Принцип черного ящика о чем книга
Принцип «черного ящика». Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
Те, кто искали эту книгу – читают
Эта и ещё 2 книги за 299 ₽
В современной культуре принято сосредоточиваться на достижениях и игнорировать провалы. Ошибки воспринимаются либо как цепь случайностей и незначительное отклонение от нормы, либо, напротив, они переоцениваются – тогда человек, принявший неверное решение, обвиняется в некомпетентности и клеймится позором. Британский журналист Мэтью Сайед утверждает, что такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов, сделать соответствующие выводы и изменить то, что послужило причиной неудачи. Он рассматривает две системы – здравоохранение, в котором принято скрывать ошибки, и авиацию, в которой всегда обнародуются причины катастроф. Мэтью Сайед показывает, к чему в долгосрочном плане приводит то или иное отношение к неудаче, как оно влияет на развитие системы, на людей, работающих в этой системе, и на конечных потребителей – нас с вами.
Сайед исследует истоки и последствия ошибок в науке, технике, юриспруденции, спорте, вскрывает психологические механизмы, стоящие за сокрытием неудач, и показывает путь, который может пройти каждый, чтобы изменить свое отношение к ошибкам и положить их в основу будущего успеха.
Как говорил великий британский экономист Джон Мейнард Кейнс: «Получив новую информацию, я меняю свои выводы. Что делаете вы, сэр?»
Как говорил великий британский экономист Джон Мейнард Кейнс: «Получив новую информацию, я меняю свои выводы. Что делаете вы, сэр?»
Великий баскетболист Майкл Джордан – яркий тому пример. В знаменитой рекламе Nike он говорит: «Я промазал свыше девяти тысяч раз. Я проиграл почти в трехстах матчах. Двадцать шесть раз мне доверяли сделать решающий бросок – и я мазал». Многих этот рекламный ролик смутил. К чему хвастать своими ошибками? Но сам Джордан знал, о чем говорил. «Душевная стойкость и сердце гораздо важнее любых физических качеств, которые у вас есть, – продолжал он. – Я всегда это говорил – и всегда в это верил».
Великий баскетболист Майкл Джордан – яркий тому пример. В знаменитой рекламе Nike он говорит: «Я промазал свыше девяти тысяч раз. Я проиграл почти в трехстах матчах. Двадцать шесть раз мне доверяли сделать решающий бросок – и я мазал». Многих этот рекламный ролик смутил. К чему хвастать своими ошибками? Но сам Джордан знал, о чем говорил. «Душевная стойкость и сердце гораздо важнее любых физических качеств, которые у вас есть, – продолжал он. – Я всегда это говорил – и всегда в это верил».
Воображение вовсе не хрупко. Оно питается ошибками, трудностями и проблемами. Отгораживаться от неудач – через правила мозгового штурма, традиционное культурное табу на критику или когнитивный диссонанс[48] – значит лишать себя ценнейшего ментального топлива. «Инновация всегда начинается с проблемы, – говорит Дайсон. – Я ненавидел пылесосы двадцать лет, а сушилки для рук я ненавидел еще дольше. Если бы они работали идеально, у меня не было бы стимула конструировать еще одну сушилку. И, что еще важнее, не было бы контекста, в котором я мог предложить творческое решение. Неудачи питают воображение. Одно без другого не существует».
Воображение вовсе не хрупко. Оно питается ошибками, трудностями и проблемами. Отгораживаться от неудач – через правила мозгового штурма, традиционное культурное табу на критику или когнитивный диссонанс[48] – значит лишать себя ценнейшего ментального топлива. «Инновация всегда начинается с проблемы, – говорит Дайсон. – Я ненавидел пылесосы двадцать лет, а сушилки для рук я ненавидел еще дольше. Если бы они работали идеально, у меня не было бы стимула конструировать еще одну сушилку. И, что еще важнее, не было бы контекста, в котором я мог предложить творческое решение. Неудачи питают воображение. Одно без другого не существует».
бизнесмены создавали блог-платформы, которые не были ни совершенны, ни технологически продвинуты. Разница была в том, что они быстро выпускали свои ущербные сервисы на рынок. При этом они получали обратную связь, благодаря которой совершенствовали сервисы и зарабатывали миллионы долларов [162]. Стремление к идеалу зиждется на двух заблуждениях. Первое коренится в ошибочном убеждении, будто вы можете создать оптимальное решение, сидя в спальне или в башне из слоновой кости и размышляя о чем-то, вместо того чтобы выйти в реальный мир, испытать ваши выводы на прочность – и понять, где вы ошибаетесь. Проблема возникает, если вы считаете, что управлять процессом сверху лучше, чем познавать его снизу. Второе заблуждение – страх потерпеть неудачу. Мы уже разбирали ситуации, в которых люди ошибаются и затем либо закрывают на неудачи глаза, либо скрывают свои ошибки. Перфекционизм чреват куда худшими последствиями. Вы так долго продумываете концепцию и разрабатываете стратегию, что не разрешаете себе потерпеть неудачу в принципе – до тех пор, пока не становится поздно что-либо менять. Это поведение по принципу заранее замкнутого цикла. Перспектива провала пугает вас так, что вы не решаетесь стать активным игроком.
бизнесмены создавали блог-платформы, которые не были ни совершенны, ни технологически продвинуты. Разница была в том, что они быстро выпускали свои ущербные сервисы на рынок. При этом они получали обратную связь, благодаря которой совершенствовали сервисы и зарабатывали миллионы долларов [162]. Стремление к идеалу зиждется на двух заблуждениях. Первое коренится в ошибочном убеждении, будто вы можете создать оптимальное решение, сидя в спальне или в башне из слоновой кости и размышляя о чем-то, вместо того чтобы выйти в реальный мир, испытать ваши выводы на прочность – и понять, где вы ошибаетесь. Проблема возникает, если вы считаете, что управлять процессом сверху лучше, чем познавать его снизу. Второе заблуждение – страх потерпеть неудачу. Мы уже разбирали ситуации, в которых люди ошибаются и затем либо закрывают на неудачи глаза, либо скрывают свои ошибки. Перфекционизм чреват куда худшими последствиями. Вы так долго продумываете концепцию и разрабатываете стратегию, что не разрешаете себе потерпеть неудачу в принципе – до тех пор, пока не становится поздно что-либо менять. Это поведение по принципу заранее замкнутого цикла. Перспектива провала пугает вас так, что вы не решаетесь стать активным игроком.
Ключевые идеи книги: Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок. Мэтью Сайед
Этот текст – сокращенная версия книги Мэтью Сайеда «Принцип „черного ящика“. Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок». Только самые ценные мысли, идеи, кейсы, примеры. О книге В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50 %). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007 %). В том же 2013-м из-за ошибок в диагностике, назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций погибли более 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов. В чем причина такой разницы в сферах, близких по степени риска и ответственности перед людьми? Ответ на этот вопрос дает британский журналист Мэтью Сайед в своей книге «Принцип „черного ящика“. Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок». Если коротко – причина в разном подходе к ошибкам. Если в авиации принято воспринимать неудачи как неизбежную часть процесса развития, оперативно их анализировать, делать выводы и менять подходы, то в медицине ситуация кардинально иная. Как и в судебной системе. «Принцип „черного ящика“» – книга о том, как относиться к ошибкам, чтобы эффект был как у летчиков. Ошибки и неудачи – очень ценная часть обучения и прогресса. Те, кто их «не совершает», раз за разом наступают на те же грабли. Реальные истории опыта конструктивного использования (и неиспользования) потенциала ошибок в этой книге настолько потрясающи, что после ее прочтения уже никогда не захочется быть «безгрешным». Зачем читать • получить принципиально новый подход к ошибкам и право их совершать; • обрести стойкость в преодолении неудач и перестать их бояться; • освоить надежные инструменты для превращения промахов в этапы развития. Об авторе Мэтью Сайед – известный британский журналист, колумнист The Times, ведущий теле- и радиопрограмм BBC, лектор TED, приглашенный спикер в Goldman Sachs, BP, Rolls Royce и Оксфордском университете. Сайед с отличием окончил Оксфорд со специализацией в области социальных наук и более десяти лет представлял Великобританию в спорте, став трехкратным обладателем Кубка Содружества и дважды участником Олимпийских игр в качестве игрока в настольный теннис. Сайед – обладатель множества наград за журналистскую деятельность, один из самых влиятельных экспертов по развитию сложных социально-экономических систем, автор ряда книжных бестселлеров.
Оглавление
Приведённый ознакомительный фрагмент книги Ключевые идеи книги: Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок. Мэтью Сайед предоставлен нашим книжным партнёром — компанией ЛитРес.
Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок
О книге
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50%). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007%). В том же 2013-м из-за ошибок в диагностике, назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций погибли более 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов.
В чем причина такой разницы в сферах, близких по степени риска и ответственности перед людьми? Ответ на этот вопрос дает британский журналист Мэтью Сайед в своей книге «Принцип “черного ящика”. Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок». Если коротко — причина в разном подходе к ошибкам. Если в авиации принято воспринимать неудачи как неизбежную часть процесса развития, оперативно их анализировать, делать выводы и менять подходы, то в медицине ситуация кардинально иная. Как и в судебной системе.
«Принцип “черного ящика”» — книга о том, как относиться к ошибкам, чтобы эффект был как у летчиков. Ошибки и неудачи — очень ценная часть обучения и прогресса. Те, кто их «не совершает», раз за разом наступают на те же грабли. Реальные истории опыта конструктивного использования (и неиспользования) потенциала ошибок в этой книге настолько потрясающи, что после ее прочтения уже никогда не захочется быть «безгрешным».
Об авторе
Мэтью Сайед — известный британский журналист, колумнист The Times, ведущий теле- и радиопрограмм BBC, лектор TED, приглашенный спикер в Goldman Sachs, BP, Rolls Royce и Оксфордском университете. Сайед с отличием окончил Оксфорд со специализацией в области социальных наук и более десяти лет представлял Великобританию в спорте, став трехкратным обладателем Кубка Содружества и дважды участником Олимпийских игр в качестве игрока в настольный теннис. Сайед — обладатель множества наград за журналистскую деятельность, один из самых влиятельных экспертов по развитию сложных социально-экономических систем, автор ряда книжных бестселлеров.
Ключевые идеи книги: Принцип «черного ящика». Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок. Мэтью Сайед
Посоветуйте книгу друзьям! Друзьям – скидка 10%, вам – рубли
Эта и ещё 2 книги за 299 ₽
Этот текст – сокращенная версия книги Мэтью Сайеда «Принцип „черного ящика“. Как снизить риск неудач и непоправимых ошибок». Только самые ценные мысли, идеи, кейсы, примеры.
В 1912 году в армии США было всего 14 пилотов, и в течение года восемь из них погибли в авариях (смертность выше 50%). Век спустя, в 2013 году, из 3 млрд людей, которые воспользовались услугами пассажирского авиасообщения, погибли 210 человек (смертность 0,000007%). В том же 2013-м из-за ошибок в диагностике, назначении и введении лекарств, при операциях, послеоперационном уходе и проведении манипуляций погибли более 400 тысяч человек. Это эквивалентно ежедневным катастрофам двух больших аэробусов.
В чем причина такой разницы в сферах, близких по степени риска и ответственности перед людьми? Ответ на этот вопрос дает британский журналист Мэтью Сайед в своей книге «Принцип “черного ящика”. Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок». Если коротко – причина в разном подходе к ошибкам. Если в авиации принято воспринимать неудачи как неизбежную часть процесса развития, оперативно их анализировать, делать выводы и менять подходы, то в медицине ситуация кардинально иная. Как и в судебной системе.
«Принцип “черного ящика”» – книга о том, как относиться к ошибкам, чтобы эффект был как у летчиков. Ошибки и неудачи – очень ценная часть обучения и прогресса. Те, кто их «не совершает», раз за разом наступают на те же грабли. Реальные истории опыта конструктивного использования (и неиспользования) потенциала ошибок в этой книге настолько потрясающи, что после ее прочтения уже никогда не захочется быть «безгрешным».
• получить принципиально новый подход к ошибкам и право их совершать;
• обрести стойкость в преодолении неудач и перестать их бояться;
• освоить надежные инструменты для превращения промахов в этапы развития.
Мэтью Сайед – известный британский журналист, колумнист The Times, ведущий теле- и радиопрограмм BBC, лектор TED, приглашенный спикер в Goldman Sachs, BP, Rolls Royce и Оксфордском университете. Сайед с отличием окончил Оксфорд со специализацией в области социальных наук и более десяти лет представлял Великобританию в спорте, став трехкратным обладателем Кубка Содружества и дважды участником Олимпийских игр в качестве игрока в настольный теннис. Сайед – обладатель множества наград за журналистскую деятельность, один из самых влиятельных экспертов по развитию сложных социально-экономических систем, автор ряда книжных бестселлеров.
Принцип черного ящика
В современной культуре принято сосредоточиваться на достижениях и игнорировать провалы. Ошибки воспринимаются либо как цепь случайностей и незначительное отклонение от нормы, либо, напротив, они переоцениваются – тогда человек, принявший неверное решение, обвиняется в некомпетентности и клеймится позором. Британский журналист Мэтью Сайед утверждает, что такое отношение к ошибкам отнимает у людей и организаций возможность извлечь пользу из провалов, сделать соответствующие выводы и изменить то, что послужило причиной неудачи. Он рассматривает две системы – здравоохранение, в котором принято скрывать ошибки, и авиацию, в которой всегда обнародуются причины катастроф. Мэтью Сайед показывает, к чему в долгосрочном плане приводит то или иное отношение к неудаче, как оно влияет на развитие системы, на людей, работающих в этой системе, и на конечных потребителей – нас с вами.
Сайед исследует истоки и последствия ошибок в науке, технике, юриспруденции, спорте, вскрывает психологические механизмы, стоящие за сокрытием неудач, и показывает путь, который может пройти каждый, чтобы изменить свое отношение к ошибкам и положить их в основу будущего успеха.
Кода. Картина мира 64
Мэтью Сайед
Принцип «черного ящика»
Как превратить неудачи в успех и снизить риск непоправимых ошибок
© Караев Н., перевод на русский язык, 2016
© Издание на русском языке, оформление.
ООО «Издательская Группа «Азбука-Аттикус», 2016
Часть 1
Логика поражения
I
Рутинная операция
29 марта 2005 г. Мартин Бромили проснулся в четверть седьмого и пошел будить детей, Викторию и Адама, чтобы собрать их в школу. Весеннее утро выдалось дождливым. До Пасхи оставалось всего ничего. Спускаясь к завтраку, дети возбужденно галдели. Через пару минут к ним присоединилась их мама Илэйн, которая сегодня нежилась в постели чуть дольше обычного.
Прежде чем посвятить себя детям, Илэйн, жизнерадостная женщина 37 лет, работала в туристическом бизнесе. Сегодня ее ждал непростой день – она отправлялась в больницу. Илэйн два года мучили проблемы с околоносовыми пазухами, и недавно ей порекомендовали лечь на операцию, чтобы решить проблему раз и навсегда. «Не беспокойтесь, – сказал ей врач, – риск тут невелик. Это рутинная операция» [1].
Илэйн и Мартин были женаты 15 лет. Они встретились на деревенских танцах благодаря общему знакомому, полюбили друг друга и в итоге поселились вместе в домике в Норт-Мэрстоне, тихой деревне в сердце сельского Бакингемшира, в 50 км к северо-западу от Лондона. В 1999 г. у них родилась Виктория, двумя годами позже появился на свет Адам.
Жизнь Бромили, как и многих молодых семей, была непростой, но веселой. В прошлый четверг они впервые всей семьей летали на самолете, а в субботу ходили на свадьбу подруги. Илэйн хотела быстрее покончить с операцией – потом она могла бы несколько дней отдохнуть.
В 7:15 Бромили выехали из дома. До больницы семья добралась быстро. Всю дорогу дети болтали на заднем сиденье. Мартин и Илэйн не волновались по поводу предстоящей операции. Хирург-отоларинголог доктор Эдвардс был специалистом с огромным опытом – он работал врачом больше 30 лет и пользовался хорошей репутацией. Анестезиолог доктор Андертон работал в своей области 16 лет. Опасаться было нечего.
В больнице их проводили в комнату, где Илэйн переоделась перед операцией в синюю робу. «Ну как, мне идет?» – спросила она Адама, тот хихикнул. Виктория забралась на кровать, чтобы мама почитала ей сказку. Мартин улыбался – он слушал эту сказочную историю уже во второй раз. Адам играл с машинками на подоконнике.
В какой-то момент заглянул доктор Андертон, чтобы задать супругам стандартные вопросы. Он шутил и был в хорошем настроении. Как и все хорошие врачи, он понимал, что перед операцией важно унять волнение пациента.
За минуту до половины девятого пришла старшая медсестра Джейн, чтобы увезти Илэйн на каталке в операционную. «Вы готовы?» – спросила она с улыбкой.
Виктория и Адам шли рядом с каталкой по коридору. Дети говорили маме, как рады будут увидеть ее через несколько часов – после операции. На пересечении коридоров их пути разошлись: Мартин увел детей налево, а медсестра повезла Илэйн направо.
Илэйн привстала и бодро сказала: «Пока!»
Пока Мартин с детьми шли к парковке – они хотели съездить в супермаркет, запастись продуктами на неделю и купить что-нибудь вкусненькое для Илэйн, например печенье, – каталку Илэйн вкатили в предоперационный покой. В этом помещении, смежном с операционной, делаются последние проверки и проводится общая анестезия.
С Илэйн был доктор Андертон – знакомое, ободряющее лицо. Он ввел в вену на тыльной стороне кисти Илэйн похожую на тростинку трубочку – канюлю, через которую анестетик попадает прямо в кровеносную систему.
«Мягко и нежно, – сказал доктор Андертон. – Вот так… и вы засыпаете». На часах было 8:35.
Анестетики – мощные лекарства. Они не только погружают пациента в сон, но и блокируют многие жизненно важные функции организма, которые необходимо поддерживать искусственно. Дыханию часто помогает ларингеальная маска – раздуваемая манжета, которую вводят через рот и размещают над дыхательными путями. Кислород закачивается в дыхательные пути и попадает в легкие.
Тут, однако, возникла проблема. Доктор Андертон не смог поместить манжету в рот Илэйн: ее челюстные мышцы свело – при анестезии такое бывает. Доктор Андертон ввел дополнительную дозу лекарств, чтобы расслабить мышцы, после чего попытался вставить в рот пару ларингеальных масок поменьше, но у него не получилось.
В 8:37, через две минуты после введения в наркоз, Илэйн стала синеть. Уровень кислорода в ее крови упал до 75 % (порог в 90 % считается «довольно низким»). В 8:39 доктор Андертон попытался надеть пациентке кислородную лицевую маску, которая закрывает рот и нос. Он по-прежнему не мог закачать воздух в легкие пациентки.
В 8:41 он решился применить отлаженную процедуру интубации трахеи – стандартный метод, который применяют в случаях, когда кислородная маска бесполезна. Доктор Андертон начал с того, что ввел в кровь Илэйн паралитическое вещество, полностью расслабившее челюстные мышцы и позволившее раскрыть рот пациентки. Затем он использовал ларингоскоп, чтобы осветить гортань и ввести трубку прямо в воздухоносные пути.
Тут доктор Андертон столкнулся с новым препятствием: он не видел входа в трахею. Обычно это хорошо различимое треугольное отверстие, по обе стороны которого расположены голосовые связки. Как правило, протолкнуть трубку в дыхательные пути и заставить пациента дышать не составляет труда. Однако у некоторых пациентов вход в трахею закрыт мягким нёбом. В таком случае его просто не разглядеть. Доктор Андертон проталкивал трубку снова и снова, надеясь найти цель, но так и не смог это сделать.
В 8:43 уровень кислорода в крови Илэйн упал до 40 %. Это настолько низкий показатель, что шкала измерительного прибора им заканчивается. Опасность заключалась в том, что отсутствие кислорода приводит к отеку головного мозга, чреватому очень печальными последствиями. Пульс Илэйн также замедлился – сначала до 69 ударов в минуту, потом до 50. Это означало, что кислорода не хватает и сердцу.
Положение стало критическим. Доктор Баннистер, анестезиолог из смежной операционной, примчался, чтобы помочь коллеге. Вскоре к ним присоединился и доктор Эдвардс, хирург-отоларинголог. Им помогали три медсестры. Катастрофы пока не произошло, но к ней могла привести любая ошибка. Всякое решение было буквально вопросом жизни и смерти.
К счастью, существует процедура, которую можно применить именно в такой ситуации: трахеостомия. До сих пор все попытки добраться до дыхательных путей Илэйн через рот проваливались. У трахеостомии есть огромное преимущество: она не задействует ротовое отверстие. Вместо этого врач проделывает дырку прямо в горле, и через нее в трахею вставляется трубка.
Это рискованная мера, поэтому ее используют, когда все прочие возможности исчерпаны. Здесь был именно такой случай. Трахеостомия отделяла пациентку от повреждения мозга, угрожавшего ее жизни.
В 8:47 медсестры поняли, каким будет решение врачей. Джейн, самая опытная из медсестер, побежала за набором для трахеостомии. Вернувшись, она сказала трем врачам, пытавшимся помочь Илэйн, что набор готов к использованию.
Врачи мельком взглянули на Джейн, но ничего не ответили. Они все еще пытались протолкнуть трубку в закрытые нёбом дыхательные пути Илэйн через гортань. Врачи были поглощены этим занятием; вытянув шеи, они торопливо переговаривались.