Препарат при мышечной атрофии что за 150 миллионов рублей
Лекарство за два миллиона долларов. Почему лекарство от спинальной мышечной атрофии стоит так дорого
В последнее время внимание СМИ привлекла история сбора денег на лечение мальчика со спинальной мышечной атрофией. Целевая сумма составила 168 млн рублей, что соответствует стоимости одной инъекции препарата «Золгенсма» – 2,1 млн долларов США. Популярный рэп-музыкант Алишер Моргенштерн сделал существенный вклад в сбор средств, а также активно призывал своих поклонников жертвовать деньги на лечение. В середине сентября нужная сумма была собрана. Если оставить за скобками мотивы благотворительности эпатажного рэпера, остается несколько вопросов: почему лекарственный препарат стоит так запредельно дорого, должно ли государство оплачивать лечение в таких случаях и оправданно ли это? Попробуем разобраться с возможными ответами.
Чем лечится спинальная мышечная атрофия
Спинальная мышечная атрофия (СМА) — редкое генетическое нейромышечное заболевание, приводящее к потере двигательных нейронов, прогрессирующему истощению мышц и сопутствующим проблемами с движением. Это серьезная болезнь, которая со временем усугубляется: слабость конечностей, трудности при сидении, ползании или ходьбе, подергивание или дрожание мышц (тремор), проблемы с костями и суставами (сколиоз), затрудненное глотание и дыхание вплоть до необходимости механической вентиляции легких. При этом СМА не влияет на интеллект и не приводит к нарушениям обучаемости.
СМА делят на четыре типа, первые три диагностируют у детей младше 6 месяцев, между 7 и 18 месяцами и после 18 месяцев; четвертый тип поражает взрослых и обычно вызывает только легкие проблемы. В прошлом дети с заболеванием 1 типа редко проживали дольше первых нескольких лет. Но в последние годы, благодаря ранней диагностике и лечению, результаты улучшились. Большинство детей с типом 2 доживают до взрослого возраста и могут жить долго и полноценно. Типы 3 и 4, как правило, не влияют на продолжительность жизни. Заболеваемость СМА составляет приблизительно 1 на 11 000 живорожденных, причем доминирует СМА типа 1. В США насчитывается 10–25 тыс. больных СМА, в странах ЕС — 21–25 тыс., в России — предположительно, 2–3 тыс.
Если исключить неэффективную поддерживающую терапию, то для лечения спинальной мышечной атрофии есть лишь три препарата.
«Спинраза» (нунинерсен) — первое лекарство, одобренное FDA для применения детьми и взрослыми в 2016 году. Разработчиком является американская интернациональная биотехнологическая компания Biogen Inc. «Спинраза» с 2017 года также разрешена к применению в ЕС; в России — с 2019 года (ЛП-005730-160819). Активный компонент «Спинразы» представляет собой антисмысловой олигонуклеотид, действующий на гены выживаемости двигательных нейронов (SMN2, от Survival Motor Neuron), который вводят в спинномозговую жидкость инъекционно. За первым введением должны последовать еще три инъекции — через 2, 4 и 9 недель, а затем по дозе раз в 4 месяца. Терапию продолжают до тех пор, пока пациент получает от нее пользу. Цена «Спинразы» в США составляет 133 тыс. долларов за одну инъекцию, а стоимость лечения — 750 тыс. долларов за первый год терапии и по 375 тыс. долларов ежегодно в последующие годы.
«Эврисди» (рисдиплам) — первый пероральный препарат для лечения СМА, одобренный FDA августе 2020 года для лечения пациентов старше двух месяцев. В тот же год зарегистрирован в РФ (ЛП-006602-261120). Это разработка американской биотехнологической корпорации Genentech, Inc., входящей в состав F. Hoffmann-La Roche AG. «Эврисди», в отличие от «Спинразы», — это малая гетероциклическая молекула, которая выступает модификатором сплайсинга РНК, направленного на выживание SMN2. Препарат используют ежедневно и пожизненно. Годовая стоимость начинается с менее 100 тыс. долларов, а предельная достигает 340 тыс. долларов, в зависимости от массы тела пациента.
Таким образом, болезнь можно излечить и обратить вспять патологические изменения, сделав всего одну внутривенную инфузию. «Золгенсма» — самое дорогое лекарство в мире, цена составляет 2,125 млн долларов. Эту сумму помогал собирать Моргенштерн.
Ценообразование и Big Pharma
Выяснить причину непомерной стоимости попыталось интернет-издание FactChecker, основываясь на общении с врачами и заявлениях представителей компании Novartis. В первую очередь главной проблемой называют мизерный размер потенциального рынка. СМА встречается редко, поэтому необходим узкоспециализированный препарат — чем меньше случаев заболевания, тем выше будет его цена. Кроме того, «Золгенсма» вводится однократно.
«Оптовая стоимость приобретения (WAC) препарата „Золгенсма“ составляет 2,125 млн долларов — менее 50% от десятилетней стоимости текущей стандартной терапии хронической СМА в США и находится в пределах пороговых значений экономической эффективности для редких заболеваний, используемых Институтом исследований экономической эффективности. Ожидается, что со временем препарат сэкономит расходы системы здравоохранения на лечение и уход за пациентами со СМА. Мы налаживаем гибкие партнерские отношения с плательщиками, чтобы обеспечить доступность и приемлемую стоимость», — сообщил изданию FactChecker международный представитель компании Novartis.
Также он отметил, что окончательные решения о ценообразовании и возмещении расходов принимаются на местном уровне.
Согласно исследованию, опубликованному в 2016 году в журнале Journal of Health Economics, на создание одного нового лекарства уходит около 2,6 млрд долларов и более 10 лет. Только 14% лекарств, проходящих клинические испытания, в конечном итоге получают одобрение FDA, поскольку значительная часть испытаний не завершается успехом, как показало исследование Массачусетского технологического института (MIT). Исследователи из MIT и Института онкологии Дана — Фарбера предложили финансировать покупку дорогостоящих лекарств с помощью аналога ипотеки, чтобы пациенты могли платить в рассрочку при условии, что препарат работает.
С учетом большой вероятности неудачи компаниям-разработчикам приходится полагаться на малое количество успешных препаратов для того, чтобы компенсировать расходы и иметь возможность вкладываться в новые исследования. Кроме того, выпущенные на рынок лекарства сталкиваются с продукцией конкурентов, что ведет к снижению цены. Особенно мощное влияние оказывают препараты-дженерики, массово появляющиеся после окончания срока действия патента.
Рассчитано, что после появления 5–6 дженериков цены на такие препараты снижались примерно на 95%.
Кроме того, в РФ компанией BIOCAD разрабатывается отечественный аналог «Золгенсма» — ANB-4, с аналогичным механизмом действия. Однако неизвестно, когда завершатся испытания препарата, пройдут ли они успешно и сколько будет стоить новое лекарство для конечного потребителя. По весьма оптимистичным оценкам, ANB-4 может выйти на рынок через 3–5 лет.
Обоснование высокой цены «Золгенсма» в том, что именно такую цену установила компания Novartis, поскольку лекарство «радикально изменяет жизнь пациентов, страдающих от этого разрушительного заболевания, и их семей», а также в заявленной стоимости вывода новых препаратов на рынок. Но это утверждение отчасти противоречиво.
Начальные этапы разработки «Золгенсма» финансировались за счет Национального института здравоохранения, а также рядом благотворительных организаций, ориентированных на поиск новых средств для терапии СМА, включая многие американские благотворительные фонды: Cure SMA, Sophia’s Cure, Fighting SMA, Gwendolyn Strong Foundation, Miracle for Madison и другие. Часть этих фондов собирает пожертвования родственников и близких пациентов, чтобы финансировать разработку и клинические исследования новых лекарственных препаратов.
Главный исполнительный директор компании Novartis Васант Нарасимхан вполне обоснованно считает, что генная терапия является прорывным медицинским подходом, так как она дает возможность лечить смертельные генетические заболевания однократным введением препарата. Однако в ряде случаев подходящей заменой может выступать длительная терапия, вызывающая постепенные улучшения. Альтернативой для «Золгенсма» выступает «Спинраза» — стоимость ее применения составляет 4 млн долларов за десять лет.
Относительно короткий срок годности, не более 12 месяцев, усложняет ситуацию — из-за трудностей производства и хранения практически невозможно создавать запасы лекарства.
Неблагоприятные события прошлого года, связанные с пандемией COVID-19, также вынудили швейцарскую компанию закрыть одно производственное предприятие в конце марта 2021 года, всего через 14 месяцев после открытия. Несмотря на это, «Золгенсма», даже с ценником в 2,125 млн и просевшим из-за COVID-19 спросом, показала достойные результаты в 2020 году, едва не получив статус лекарства-блокбастера, — продажи достигли 920 млн.
Очевидно, что «Золгенсма» не может быть дешевой. Но как Novartis определяет фактическую отпускную цену? Различные компании для ценообразования применяют модели, где рассчитывается стоимость исходя из количества прожитых пациентом лет и с учетом эффективности лекарства. Следовательно, необходимо определить стоимость человеческой жизни, заложив определенную маржу на инвестиции компании. О действительной стоимости вывода на рынок нового лекарства мало что известно. Однако компания Novartis не с нуля разрабатывала препарат «Золгенсма» самостоятельно — его приобрели в процессе покупки AveXis, американской компании, создавшей лекарство-кандидат AVXS-101, названное позже «Золгенсма». Сумма сделки, проведенной в 2018 году, составила 8,7 млрд долларов.
Большинство систем медицинского страхования не поддерживают лечение по такой цене, а огромная стоимость также не служит гарантией того, что препарат оправдает все ожидания. С другой стороны, как отмечено выше, Novartis проявляет некоторую гибкость и разрешает выплачивать деньги в течение пяти лет по 425 тыс. долларов в год, а также планирует частично возвращать деньги, если лечение не сработает. Семьям пациентов следует иметь в виду возможность оплаты препарата в рассрочку.
Кошелек или жизнь
168 млн рублей — много это или мало? Для сравнения, на эту сумму можно построить детский сад на 168 мест (место для одного ребенка стоит примерно 1 млн рублей). А сколько стоит жизнь человека? Во многих цивилизованных странах прокламируется, что человеческая жизнь бесценна. Но по факту это не так. Стоимость жизни — экономическая величина, которую используют для количественной оценки выгоды от предотвращения смертельного исхода. В области общественных наук это предельная стоимость предотвращения смерти при определенных обстоятельствах. Часто она включает также качество жизни, ожидаемое время оставшейся жизни и потенциальный заработок. Последнее используется для страховых выплат или компенсаций после гибели человека. Поэтому в разных странах стоимость жизни значительно отличается. Например, в США она составляет примерно 9,6 млн долларов, в Германии — 1,65 млн евро (
2 млн долларов), в Индии — 0,64 млн долларов. Что касается России, по состоянию на 2020 год, стоимость статистической жизни определяют как 4,7 млн рублей (75,9 тыс. долларов по курсу 2019 года). По другой, более оптимистичной, модели — 15,7 млн для женщин и 18,2 млн для мужчин (218 и 253 тыс. долларов соответственно).
Теперь помещаем на одну чашу весов лекарство за 2,1 млн, а на другую — десятки тысяч… Вопрос, почему даже зарегистрированные дорогостоящие лекарственные препараты неохотно предоставляются госучреждениями, отпадает сам собой. Возможно, одним из вариантов частичного решения этой проблемы могло бы стать добровольное страхование новорожденного ребенка в тех случаях, когда родители имеют генетические аномалии. Также не помешает более тщательный выбор партнеров — с предварительным скринингом на наследственные заболевания до планируемого зачатия вместо игры в орлянку с генетикой.
Почему Zolgensma так дорого стоит?
Отвечаем на самые частые вопросы о самом дорогом уколе от СМА
Спинально-мышечная атрофия (СМА) — это наследственное нервно-мышечное заболевание, которое поражает двигательные нейроны спинного мозга и приводит к слабости мышц, их атрофии, и, в итоге, обездвиживанию пациента. Первыми начинают слабеть мышцы тела, из-за чего человек теряет способность двигать руками, ногами, шеей, а затем недуг доходит до мышц, отвечающих за дыхание и глотание. При этом интеллект людей с СМА — сохранен.
Около 50 % детей с СМА первого типа (СМА-I) без лечения не доживают даже до двух лет. Заболевание проявляется в одном случае из 6–10 тысяч новорождённых — это самая частая из редких болезней.
Что такое Золгенсма и как он работает?
Золгенсма — это торговое наименование препарата швейцарской компании Novartis, который стал третьим из существующих в мире препаратов для лечения СМА и самым дорогим уколом в мире: его стоимость оценивается около 160 миллионов рублей. Золгенсма — единственный препарат для лечения спинально-мышечной атрофии, который до сих пор не зарегистрирован в России: он ожидает одобрения Минздрава РФ с июля 2020 года.
Главное его отличие от двух других лекарств от СМА — Спинразы и Рисдиплама — состоит в том, что терапия Золгенсмой подразумевает однократное введение препарата в организм, тогда как и Спинраза, и Рисдиплам принимают на протяжении всей жизни. Золгенсма заменяет отсутствующий или дефектный ген SMN1 на его здоровую копию. Это приводит к нормальной выработке белка и восстановлению работоспособности мышц.
Спинраза работает несколько иначе. Препарат увеличивает производство белка из «запасного» гена SMN2, что позволяет остановить прогрессирование заболевания, а отмирание нейронов спинного мозга прекращается. Спинраза вводится непосредственно в спинномозговую жидкость.
В первый год лечения необходимо будет сделать 6 инъекций Спинразы. После этого препарат нужно будет применять постоянно в течение всей жизни каждые 4 месяца. Один укол Спинразы стоит от 5 до 9 миллионов рублей.
Рисдиплам (или Эврисди) — это единственный препарат для терапии СМА, который можно принимать на дому. Его употребляют один раз в день в жидкой форме либо перорально (через рот), либо через зонд для энтерального питания. Он напрямую воздействует на центральную и периферическую нервные системы, увеличивая активность белков. Одна ампула Рисдиплама стоит около 1 миллиона рублей.
Почему Золгенсма так дорого стоит?
Внештатный специалист по медицинской генетике Минздрава России Сергей Куцев рассказал информагентству РИА «Новости», что одной из причин столь высокой стоимости Золгенсмы является дороговизна разработки препарата. Если доклинический этап и эксперименты могут обойтись в несколько миллионов долларов, что немного для препарата, которое может за один укол излечить потенциально смертельное заболевание, то клинические исследования обходятся в сотни миллионов и миллиарды долларов. При этом число потребителей очень мало, и, чтобы разработка окупилась, создатели Золгенсмы ставят очень высокий ценник. Также стоимость увеличивается потому, что препарат в Россию можно только привезти из-за рубежа и что курс доллара к рублю постоянно растёт.
Один угол Золгенсма стоит порядка 160 миллионов рублей. В то же время один укол Спинразы стоит от 5 до 9 миллионов, а ампула Рисдиплама — около 1 миллиона. Но применять последние два препарата людям придётся на протяжении всей жизни, в отличие от одноразовой Золгенсмы. Поэтому один дорогостоящий укол — выгоднее своих альтернатив.
А это точно не мошенничество?
Любое выделение укола Золгенсма находится под жёстким контролем компании «Novartis» на нескольких независимых уровнях: врачебном, экономическом и дистрибьюторском.
Без назначения врача и получения лицензии в клинике, которая будет вводить препарат, Золгенсма не будет предоставлен ни за какие деньги, какой бы ни была сумма. Всего четыре федеральные клиники в России имеют разрешение от производителя на ввод Золгенсма.
Помимо этого деньги, поступающие на лекарство, отслеживаются в США, а специальная комиссия изучает их происхождение. Деньги признаются легальными только при госзаказе и официальном благотворительном сборе через лицензированный Минюстом благотворительный фонд, который проходит ежегодный аудит.
Более того, поставщики, которые занимаются непосредственно доставкой лекарства, всегда по нескольку раз перепроверяют все данные. Все перечисленные факторы делают любые мошеннические схемы невозможными.
Что происходит с ребёнком после укола?
Лизе Краюхиной поставили укол Золгенсма в апреле 2020 года. После введения препарата у неё несколько дней была температура, девочка почти ничего не ела, однако уже спустя три дня родители увидели первые изменения. Ушла потливость, наладилась работа кишечника. Как сказала мама девочки, Алёна, «в глазах появилась жизнь».
Спустя девять месяцев после введения препарата Лиза уже могла держать голову прямо, мотать ей в стороны и поднимать вверх, чего до этого она никогда не делала. Назад голова уже не запрокидывалась. После занятий с родителями, у Лизы начало получаться полностью отрываться от спинки стула и держать спину прямо. Постепенно она научилась поднимать руки, сгибать их в локте и самостоятельно черпать еду ложкой.
Сейчас, в октябре 2021 года, Лиза уже уверенно держит голову, поворачивает ей, активно работает руками, пользуется ногами, поднимает их лёжа на спине.
«Чтобы нарабатывать умение Лизы владеть телом, мы ходим три раза в неделю в бассейн, один раз к реабилитологу, на массажи и электролечение. В сентябре Лизе исполнилось три года. Во время постановки прививки даже ножку поднести ко рту не могла, как это делают детки, а сейчас для неё это не проблема. Она у нас набиралась сил целый год после укола. Пока мышцы напитаются белком, пока организм перестроится — всё это не быстрый процесс. Учитывая, что ребёнок первые годы жизни находился в регрессивном состоянии, сегодня мы воспринимаем любое движение, любое действие Лизы с большой радостью», — сказала мама Алёна.
Почему отечественные учёные не могут разработать похожий препарат и спасать детей бесплатно?
Потребность в лекарствах определяет экспертный совет «Круга добра» на основании полученных из регионов заявок. Причём подать заявку на приобретение дорогостоящего препарата для лечения редких заболеваний у детей может сделать только лечащий врач по месту жительства. Медик должен передать документы в региональный Минздрав, а тот, в свою очередь, — в федеральный. Дальше заявление рассматривает экспертный совет фонда и выносит окончательное решение — какой закупать препарат.
Экспертный совет даёт добро на терапию Золгенсмы только в том случае, если другие препараты, Спинраза и Рисдиплам, «не помогают». Помимо этого потенциальный пациент, ребёнок, непременно должен быть определённого возраста. Например, пациентам со СМА первого типа назначают укол в возрасте до 6 месяцев или с течением заболевания не более двух месяцев.
При этом есть ещё одна проблема: сложность выяснения патологии. Чтобы определить, что ребёнок болеет СМА, нужно проводить генетические тесты с самого младенчества. Всех рождённых детей не тестируют в обязательном порядке, а родителям до полугода сложно самим определить, что что-то ребёнком не так.
В мае 2021 года среди родителей детей с СМА ходили слухи, что врачи вовсе не подают заявки в «Круг добра» на Золгенсму, потому что препарат не зарегистрирован в России и никто не хочет одобрять заявки на такое лекарство. После ряда общественных резонансов «Круг добра» начал закупать Золгенсму; на момент ноября 2021 года, как рассказали представители фонда, одобрено 17 заявок.
Сейчас российская компания BIOCAD занимается разработкой аналога Золгенсмы, которая также сможет за один укол избавить малышей от СМА. Генеральный директор BIOCAD Дмитрий Морозов в разговоре с корреспондентами телеканала «Санкт-Петербург» сказал, что отечественное лекарство будет значительно дешевле разработки «Novartis». Оно в любом случае не будет бесплатным, потому что разработки требуют денег.
Доклинические исследования препарата планируют завершить уже в конце 2021 года. Тогда же создатели планируют получить разрешение на клинические исследования первой фазы, но когда будет уже итоговый препарат и как он будет распределяться — неизвестно.
Куда ушли миллионы на самый дорогой укол в мире для двухлетнего Матвея
150 млн рублей собирали хором и на телешоу. Когда с родителей спросили отчет, они заявили, мол, нарвались на мошенников, и ушли со связи. 47news узнал, что выяснили в полиции.
Как выяснил 47news, вопросы появились, когда в августе пришло время оплачивать «Золгенсму», а до финальной суммы не хватило 11 миллионов из 25, который должны были быть на специальном счете отца. О приходах и расходах родители отчитывались в группах в соцсетях. Переводившие деньги обращали внимание на подозрительные транзакции: по мелочам списывалось в магазинах шаговой доступности, на оплату услуг интернет-провайдера, от 100 до 300 тысяч кочевало на карты родителей. В фонде нашли недостающую сумму, но попросили разобраться в полиции.
Что касается полицейских, то, по информации нашего издания, они уже установили причину недостачи. Отец захотел приумножить капитал. По предварительным данным, часть миллионов он раздал под проценты, другую потратил на автомобили, рассчитывая перепродать их выгодой. Сотрудники ГУ МВД выяснили и совсем уже неприятный факт – отец замечен в пристрастии к игре на спортивных тотализаторах. По словам одного из сотрудников, «отцу может прилететь дело по мошенничеству или растрате».
На страницах в соцсетях до сих пор тиражируется текст с требованием к отцу отчитаться о расходах. Там же авторы утверждают, что после претензий были заблокированы в мессенджерах.
Деньги на «Золгенсму» аккумулировались в фонде «География добра». Там 47news рассказали, что лекарство было оплачено 30 августа, а прилетело из США 1 сентября.
По словам собеседницы, в прошлом году при помощи нескольких благотворительных фондов терапию в России получили 50 детей со спинальной мышечной атрофией.
Родители Матвея на неоднократные звонки и наши сообщения в соцсетях не откликнулись.
Андрей Карлов,
47news
Укол ценой два миллиона: что происходит с лекарствами от спинальной мышечной атрофии
Wikimedia Commons contributors / CC BY-SA 4.0
В начале августа 2020 года комиссия Минздрава одобрила включение лекарства от спинальной мышечной атрофии в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Семьи пациентов начали было праздновать победу — это означало бы, что цена на препарат упадет на четверть, а российские регионы получат дополнительный аргумент, чтобы выделить на него деньги. Однако Федеральная антимонопольная служба выступила против: по ее подсчетам, на всех денег не хватит. Биотехнологии вышли на новый уровень: современные препараты не могут позволить себе не только отдельные люди, но и целые государства. В чем здесь дело: в дорогостоящих технологиях или произволе фармацевтических компаний? И какую технологию придется придумать, чтобы этот рост цен остановить?
Дьявол в цифрах
Насколько дорогими вообще могут быть лекарства? Этот вопрос вновь стал актуален в мае 2019 года, когда компания «Новартис» (Novartis) объявила цену на свой новый генотерапевтический препарат от спинальной мышечной атрофии. Возможность снабдить нейроны пациента «здоровой» копией гена SMN1 и тем самым спасти эти клетки от гибели, а хозяина — от инвалидной коляски компания продает за 2,125 миллионов долларов. Столько за дозу лекарства еще никто никогда не просил.
Прежде пальма этого первенства принадлежала другому генотерапевтическому препарату, «Глибера», который помогал людям с недостаточностью липопротеинлипазы, проще говоря — учил клетки их сосудов и мышц захватывать липиды из кровотока. Он стоил около миллиона долларов и продержался на рынке с 2012 по 2017 год. Для многих пациентов эта сумма оказалась неподъемной, и за все время существования лекарства его получили лишь три десятка пациентов, из них большинство — бесплатно, в рамках клинических испытаний. В 2017 году компания-производитель сняла это лекарство с производства — проект так и не окупился.
Тем не менее, двумя годами позже «Новартис» не побоялась запросить за свой препарат «Золгенсма» в два раза больше. И теперь в списке дорогостоящих лекарств тот лидирует с отрывом в несколько раз. Строго говоря, сложно даже подсчитать, кто должен быть в этом рейтинге дальше— прочие лекарства могут претендовать на второе место, только если сложить стоимость всех доз, которые пациенту необходимы в течение года. Но и при таком подсчете стоимость самых дорогих лекарств оказывается не больше миллиона долларов в год. Что заставляет «Новартис» задирать планку еще выше? И почему компания рассчитывает, что ее рекордсмен окупится?
Адвокат дьявола
Здесь в дело вступает жестокий стратегический расчет. Деньги, которые пациент и его семья отдают за лекарство, должны покрыть не только себестоимость производства десятка миллилитров целебной жидкости и работу медсестры, которая ставит укол. Они должны отбить стоимость разработки этой жидкости — а компания-разработчик, которую позже купила «Новартис», еще в 2017 году декларировала расходы в 360 миллионов долларов. Чтобы «отбить» только их, фармкомпании нужно продать 180 инъекций.
Кроме того, эти деньги должны возместить свои расходы на разработку всех прочих лекарств от той же самой болезни, которые не сумели преодолеть порог клинических испытаний и выйти на рынок. А подобных провальных проектов у компаний обычно немало — в сумме они составляют не меньше 80 процентов среди всех, кто вступает в гонку за одобрение.
Наконец, должно остаться что-то и на будущее: кроме спинальной мышечной атрофии, в мире немало генетических болезней, и логично ожидать, что компания, успешно справившись с одной из них, будет применять свои наработки и для лечения других. А среди них, как всегда, четыре из пяти сорвутся на полпути, не дойдя до финиша.
Создателям «Глиберы» за миллион долларов не удалось за три года продаж заработать даже на то, чтобы «отбить» разработку препарата. Это объяснимо: наследственной недостаточностью липопротеинлипазы страдает примерно 1 человек на миллион, это около семи тысяч покупателей на весь мир. Среди них не нашлось достаточного числа людей с миллионом долларов на терапию. У «Золгенсмы» число потенциальных покупателей на порядок больше: со спинальной мышечной атрофией рождается один ребенок из 10 тысяч. Однако многие из них не доживают до терапии, а у других нет денег ни на какую медицинскую помощь. И вот из этого баланса «сколько денег нужно, чтобы компания возместила свои убытки — сколько семей смогут заплатить за то, чтобы выжил ребенок» и рождается устрашающая сумма в два миллиона долларов.
Впрочем, есть и другое соображение. Производители лекарств назначают цену, потому что знают, что люди будут готовы ее заплатить. По словам представителя Института клинико-экономической экспертизы США, к моменту одобрения «Золгенсмы» страховые компании были готовы покрыть любые издержки на лечение спинальной мышечной атрофии. Можно долго рассуждать о том, откуда взялась такая решимость и стоит ли сказать спасибо благотворительным фондам, которые поднимают шум вокруг тяжелых болезней (и таким образом якобы поднимают готовность страховых корпораций платить), или научным журналистам, которые в красках рисуют тяготы разработки новых препаратов (и так показывают основания цену не снижать). Но факт налицо: пока эксперты сетуют на то, что постепенное повышение цен на лекарства варит здравоохранение заживо, как лягушку в котле, страховые компании выделяют деньги, пациенты получают свои уколы. Капитализм работает — хоть бы и сопровождаемый заголовками о семизначных суммах за один единственный укол.
Разговоры о том, может ли лекарство стоить так дорого, упираются в рассуждения о ценности человеческой жизни. Дети со спинальной мышечной атрофией первого, самого сурового, типа без лечения редко доживают до двух лет. В редких случаях, когда заболевание протекает мягко, пациентам удается дожить до зрелого возраста — но с помощью аппарата для вентиляции легких и почти полностью парализованными. В такой ситуации выигрыш от лекарства измеряется не отдельными годами, а целыми жизнями.
Стоимость человеческой жизни можно подсчитать формально, опираясь на выгоду, которую каждый гражданин в среднем приносит своей стране, а также субъективные оценки людей, то есть суммы, которые они готовы отдать за безопасность своего существования. Так, американский Институт клинико-экологической экспертизы дает цифры в 100-150 тысяч долларов за год качественной (то есть относительно здоровой и полноценной) жизни. Но поскольку никто пока не знает, сколько именно лет подарит пациентам новая терапия, то ее стоимость Институт оценил в 1,2-2,1 миллиона долларов. Таким образом, «Новартис» в некотором роде оправдал ожидания — пусть и по верхней границе разброса.
Дороже, но дешевле
Но сами пациенты не меряют свою жизнь абстрактными тысячами долларов. Они решают конкретный вопрос: оценивают, какие у них есть обходные пути, и во сколько они обойдутся. Лекарству «Новартиса» альтернатива на рынке есть — это «Спинраза» (Spinraza, она же нусинернен) компании «Биоген» (Biogen), первый в мире препарат для лечения спинальной мышечной атрофии. Он работает по другому принципу: не привносит в клетки новый ген, а корректирует процесс производства белка с гена SMN2 так, чтобы получался белок SMN1. Но поскольку действующее вещество здесь — не фрагмент ДНК, а олигонуклеотид (мы рассказывали о том, как они могут работать, в материале «Ключ от гробницы»), он со временем распадается, и инъекцию приходится повторять.
Лечение «Спинразой» ежегодно стоит 375 тысяч долларов (а в первый год терапии — в два раза больше). Таким образом, затраты на один укол «Золгенсмы» окупают примерно пять лет применения «Спинразы». Однако «Новартис» продает ровно один укол на всю жизнь, то есть фактически «починку» организма, а «Биоген» — постоянную поддерживающую терапию до конца дней пациента. Здесь стоит, конечно, оговориться: мы не знаем наверняка, насколько правдивы эти обещания. Оба препарата начали применять совсем недавно, и прошло недостаточно времени, чтобы судить о том, насколько устойчив их эффект. Но если предположить, что оба будут работать согласно инструкции, то лекарство «Новартиса» оказывается куда более выгодным вложением.
Как это ни парадоксально, самое дорогое лекарство в мире сделало лечение спинальной мышечной атрофии дешевле. И это хороший пример того, как работает конкуренция. Если бы другого способа помочь больным не существовало, «Новартис» мог бы заявить еще более высокую цену — поскольку сравнивать было бы не с чем, а пациенты в прямом смысле этого слова покупали бы у фармкомпании лекарство от смерти.
Конкуренция не оказалась смертельной ни для одного из участника гонок. Несмотря на внушительный ценник, находятся пациенты и страховые компании, которые готовы оплачивать «починку» СМА. В то же время, достаточно и тех, кто выбирает терапию «Спинразой»: она подходит большему числу пациентов (лекарство «Новартиса» назначают только детям до двух лет, пока повреждения нейронов еще в какой-то степени обратимы, а «Спинраза» одобрена для любого возраста).
Кроме того, «Спинраза» сейчас зарегистрирована в десятках стран мира — в отличие от «Золгенсмы», которая пока одобрена только в США. Россия — не исключение. «Спинраза» получила регистрацию в августе 2019-го, однако и на нее, как показывает практика, денег оказывается недостаточно. Окончательного решения о включении его в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных форм до сих пор нет. Можно ли надеяться на регистрацию и включение в Перечень для «Золгенсмы» — неясно.
Задавить количеством
Сейчас колесо конкуренции провернулось еще раз: на рынок наконец-то вышел третий препарат — «Эврисди» (Evrysdi, он же рисдиплам) от компании «Роше» (Roche). Он работает примерно так же, как и нусинернен — «корректирует» РНК, которая производится с гена SMN2 так, чтобы на выходе получился белок SMN1. Однако, в отличие от своего предшественника, новый препарат — не олигонуклеотидная цепочка, а три соединенных между собой аналога нуклеотидов. Вещество получается гораздо меньше по размеру и более стабильным, что позволяет изменить способ доставки: не вводить в спинномозговой канал (это само по себе больно, а для больных мышечной атрофией, страдающих сколиозом, особенно неприятно) — а пить сироп, что пациент может делать сам, без какого-либо участия врачей.
Какое из лекарств окажется эффективнее, покажет время. На первый взгляд результаты кажутся сопоставимыми: так, около половины детей, которым давали «Эврисди» или кололи «Золгенсму», научились сидеть без посторонней помощи. Долгосрочный прогноз у принимающих эти лекарства пациентов кажется более благоприятным — около 90 процентов выживают в течение года после начала лечения, в то время как для принимающих «Спинразу» эта цифра около 60 процентов. Впрочем, эффект терапии сильно зависит от того, насколько тяжело протекает болезнь у конкретного человека и в каком возрасте его начали лечить.
Цена «Эврисди» зависит от возраста покупателя, потому что дозировка рассчитывается на его массу. Тем не менее, у этой цены есть потолок — 340 тысяч долларов (дозировка на средний вес шестилетнего ребенка). А нижний порог гораздо демократичнее, чем у других конкурентов — всего 100 тысяч долларов в год. Кто знает, возможно, такие цифры для Федеральной антимонопольной службы окажутся более приемлемыми, и российские пациенты со спинальной мышечной атрофией станут клиентами «Роше». По крайней мере, компания уже подала заявку в Минздрав России и рассчитывает зарегистрировать свой препарат в начале 2021 года. На это время действует программа дорегистрационного доступа, по которой несколько детей уже получили свою первую порцию рисдиплама.
Список лекарств от спинальной мышечной атрофии едва ли закончится на трех позициях. Успех первой тройки подстегивает и других игроков на рынке создавать их аналоги. Так, появлялись сообщения о том, что в России разрабатывается свой вариант генной терапии, наподобие «Золгенсмы». С каждым новым препаратом на рынке цена должна падать (если производители, конечно, не договорятся, но для этого и существует ФАС). А после того, как истекает срок действия патента, появляются дженерики, каждый из которых дополнительно роняет цены. Известно, например, что нужно в среднем пять дженериков, чтобы снизить исходную цену лекарства на 95 процентов. С этой точки зрения, не нужно никаких новых технологий, чтобы сделать старые дешевле, достаточно только усердно работать по старым лекалам. Проблему супердорогих лекарств можно просто решить их количеством.