Препарат гидроксихлорохин что это

Гидроксихлорохин (Hydroxychloroquine)

Владелец регистрационного удостоверения:

Произведено:

Лекарственная форма

Форма выпуска, упаковка и состав препарата Гидроксихлорохин

Фармакологическое действие

Гидроксихлорохин обладает противомалярийными свойствами, и также оказывает противовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или системной красной волчанке (СКВ), остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Механизм его действия при малярии, красной волчанке и ревматоидном артрите до конца неизвестен.

Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренного иммуносупрессора, подавляя синтез ревматоидного фактора и компонентов реакции острой фазы. Он также накапливается в лейкоцитах, стабилизируя лизосомальные мембраны, и подавляет активность многих ферментов, в т.ч. коллагеназы и протеаз, которые вызывают распад хряща.

Эффективность при СКВ и РА связывается со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина: повышение внутриклеточного pH приводит к замедлению антигенного ответа и уменьшает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ). Меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки, что приводит к снижению аутоиммунного ответа; снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях, лизосомальных ферментов; снижение концентраций цитокинов ИЛ-1 и ИЛ-6, ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа. Так как отсутствует нарушение синтеза интерферона гамма, эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины; ингибирование пре- и/или пост- транскрипции ДНК и РНК.

Гидроксихлорохин активно подавляет бесполые эритроцитарные формы, а также гаметы Р. vivax и Р. malariae, которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Гидроксихлорохин не действует на гаметы Р. falciparum. Гидроксихлорохин неэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Р. falciparum, а также неактивен в отношении внеэритроцитарных форм Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale, и поэтому не может предупредить заражение этими микроорганизмами при его назначении в профилактических целях, а также не может предотвратить рецидив заболевания, вызванного этими возбудителями.

Фармакокинетика

Показания активных веществ препарата Гидроксихлорохин

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных штаммов Р. falciparum): профилактика и купирование острых приступов малярии, вызванной Plasmodium vivax, Р. ovale и Р. malariae,а также чувствительными штаммами Р. falciparum; радикальное лечение малярии, вызванной чувствительными штаммами Р. falciparum; ревматоидный артрит; ювенильный ревматоидный артрит; красная волчанка (системная и дискоидная); фотодерматит.

Открыть список кодов МКБ-10

Режим дозирования

Следует применять только минимальные эффективные дозы.

Доза не должна превышать 6.5 мг/кг/сут (рассчитывается по «идеальной» массе тела, а не по реальной массе тела) и может составлять 200 или 400 мг/сут.

Схему применения, длительность терапии определяют индивидуально, в зависимости от показаний, клинической ситуации и возраста пациента.

Побочное действие

Противопоказания к применению

Повышенная чувствительность к гидроксихлорохину и к производным 4-аминохинолина; ретинопатия (в т.ч. макулопатия в анамнезе); детский возраст при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов); детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с «идеальной» массой тела менее 31 кг); беременность.

С осторожностью: при зрительных расстройствах (снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения), при одновременном приеме препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительных расстройств). При гематологических заболеваниях (в т.ч. в анамнезе). При неврологических заболеваниях, психозах (в т.ч. в анамнезе). При поздней кожной порфирии (риск обострения), псориазе (риск усиления кожных проявлений заболевания), при одновременном приеме препаратов, способных вызывать кожные реакции. При почечной и/или печеночной недостаточности, гепатите, при одновременном приеме препаратов, способных неблагоприятно влиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушениях функции почек или печени дозу следует подбирать под контролем плазменных концентраций гидроксихлорохина). При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. При желудочно-кишечных заболеваниях. При гиперчувствительности к хинину (возможность перекрестных аллергических реакций). При нарушении проводимости сердца (блокада ножек пучка Гиса/AV-блокада) и при гипертрофии обоих желудочков. При кардиомиопатии. При врожденном или приобретенном удлинении интервала QT и (или) следующих факторах риска удлинения интервала QT в анамнезе: заболевания сердца (например, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда); проаритмические состояния (например, брадикардия с ЧСС менее 50 уд./мин); желудочковые нарушения ритма; нескорректированная гипокалиемия и (или) гипомагниемия; одновременное применение лекарственных средств, удлиняющих интервал QT (повышение риска развития желудочковых нарушений ритма. Из-за риска развития гипогликемии гидроксихлорохин следует назначать с осторожностью пациентам как принимающим, так и не принимающим гипогликемические препараты.

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказан к применению при беременности.

При необходимости применения в период грудного вскармливания следует тщательно оценить соотношение ожидаемой пользы терапии для матери и потенциального риска для грудного ребенка, принимая во внимание показания к применению и продолжительность терапии.

Применение при нарушениях функции печени

Применение при нарушениях функции почек

Применение у детей

Противопоказан к применению у детей при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов).

Противопоказан к применению у детей в возрасте до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с «идеальной» массой тела менее 31 кг).

Применение у пожилых пациентов

Особые указания

Токсическое воздействие гидроксихлорохина на сетчатку является в значительной степени дозозависимым. Частота возникновения ретинопатии при применении доз до 6.5 мг/кг «идеальной» массы тела является небольшой. Превышение рекомендованной суточной дозы резко увеличивает риск развития ретинопатии.

Перед началом длительного курса лечения гидроксихлорохином следует провести тщательное обследование обоих глаз. Обследование должно включать определение остроты зрения, осмотр глазного дна, оценку цветового зрения и полей зрения. Во время терапии такое обследование следует проводить не реже 1 раза в 6 мес.

Обследование следует проводить более часто в следующих ситуациях: при суточной дозе, превышающей 6.5 мг/кг «идеальной» массы тела (у пациентов с повышенной массой тела использование абсолютной массы тела для расчета дозы может привести к передозировке); при почечной недостаточности; при суммарной дозе свыше 200 г; у лиц пожилого возраста; при наличии у пациента до начала лечения снижения остроты зрения любой степени тяжести.

При возникновении любых зрительных расстройств (снижение остроты зрения, изменение цветового зрения) гидроксихлорохин следует немедленно отменить и вести тщательное наблюдение за состоянием зрения пациента, так как изменения сетчатки (и зрительные расстройства) могут прогрессировать даже после отмены гидроксихлорохина.

У пациентов при приеме гидроксихлорохина были отмечены случаи кардиомиопатии, приводящие к сердечной недостаточности. Было показано, что гидроксихлорохин может вызывать развитие тяжелой гипогликемии (включая потерю сознания), которая может угрожать жизни пациентов, как принимающих, так и не принимающих гипогликемические препараты. Пациенты, принимающие гидроксихлорохин, должны быть предупреждены о риске развития гипогликемии и связанных с ней клинических признаках и симптомах. У пациентов, у которых во время лечения гидроксихлорохином отмечаются клинические симптомы, свидетельствующие о развитии гипогликемии, следует определить концентрацию глюкозы в крови и, при необходимости, пересмотреть терапию.

Рекомендуется соблюдать осторожность при применении гидроксихлорохина у пациентов с заболеваниями печени и почек, у которых может потребоваться снижение его доз, а также у пациентов, принимающих лекарственные препараты, способные вызывать неблагоприятное воздействие на эти органы.

У пациентов, длительно принимающих гидроксихлорохин, периодически следует проводить полный анализ крови (при возникновении гематологических нарушений гидроксихлорохин следует отменить).

Дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов, поэтому следует тщательно следить за тем, чтобы гидроксихлорохин хранился в местах, недоступных для детей.

Всем пациентам, длительно принимающим гидроксихлорохин, следует периодически обследоваться у невропатолога в отношении функций скелетных мышц и выраженности сухожильных рефлексов. При возникновении слабости в мышцах гидроксихлорохин следует отменить.

В очень редких случаях сообщалось о суицидальном поведении у пациентов, принимавших гидроксихлорохин. При применении гидроксихлорохина возможно развитие экстрапирамидных расстройств.

Гидроксихлорохин не эффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Р. falciparum, а также не активен в отношении внеэритроцитарных форм Р. vivax, Р. malariae и Р. ovale, и поэтому он не может предупредить заражение этими микроорганизмами при его применении в профилактических целях, а также не может предотвратить рецидива заболевания, вызванного этими возбудителями.

Влияние на способность к управлению транспортными средствами и механизмами

В период лечения гидроксихлорохином следует соблюдать осторожность при выполнении потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенной концентрации внимания и быстроты психомоторных реакций.

Лекарственное взаимодействие

Следует соблюдать осторожность при назначении гидроксихлорохина пациентам, получающим лекарственные препараты, удлиняющие интервал QT (например, антиаритмические средства IA и III классов, трициклические антидепрессанты, антипсихотические препараты, некоторые противомикробные средства [например, моксифлоксацин]), из-за повышенного риска развития желудочковых нарушений ритма.

Гидроксихлорохин может усиливать эффекты инсулина и пероральных гипогликемических средств, может потребоваться уменьшение доз этих препаратов в начале приема гидроксихлорохина.

Антациды могут уменьшать абсорбцию гидроксихлорохина. Поэтому при одновременном применении антацидов и гидроксихлорохина интервал между их приемом должен составлять не менее 4 ч.

У гидроксихлорохина также нельзя исключить перечисленные ниже взаимодействия с другими лекарственными средствами, которые были описаны для хлорохина, но пока не наблюдались при приеме гидроксихлорохина.

Галофантрин удлиняет интервал QTи в сочетании с хлорохином может вызывать аритмии (данная комбинация не рекомендуется).

Источник

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Торговое наименование препарата

Международное непатентованное наименование

Лекарственная форма

таблетки покрытые пленочной оболочкой

Состав

1 таблетка содержит:

Описание

Фармакотерапевтическая группа

Код АТХ

Фармакодинамика:

Гидроксихлорохин обладает противомалярийными свойствами и также оказывает проти­вовоспалительное и иммунодепрессивное действие при хронической дискоидной или сис­темной красной волчанке (СКВ) остром и хроническом ревматоидном артрите (РА). Ме­ханизм его действия при малярии красной волчанке и ревматоидном артрите до конца неизвестен.

Гидроксихлорохин обладает свойствами умеренного иммуносупрессора подавляя синтез ревматоидного фактора и компонентов реакции острой фазы. Он также накапливается в лейкоцитах стабилизируя лизосомальные мембраны и подавляет активность многих ферментов в том числе коллагеназы и протеаз которые вызывают распад хряща.

Эффективность при СКВ и РА связывается со следующими противовоспалительными и иммуномодулирующими эффектами гидроксихлорохина:

— повышение внутриклеточного pH приводит к замедлению антигенного ответа и умень­шает связывание пептидов рецепторов главного комплекса гистосовместимости (ПСГ). Меньшее количество рецепторов антиген-ГКГ достигает поверхности клетки что приво­дит к снижению аутоиммунного ответа;

— снижение активности фосфолипазы А2 при высоких концентрациях лизосомальных ферментов;

— снижение концентраций цитокинов IL-1 и IL-6 ведущее к уменьшению клинических и лабораторных показателей аутоиммунного ответа. Так как отсутствует нарушение синте­за интерферона гамма эти эффекты могут быть связаны с селективным воздействием на цитокины;

— ингибирование пре- и/или пост- транскрипции ДНК и РНК.

Препарат активно подавляет бесполые эритроцитарные формы а также гаметы Р. vivax и Р. malariae которые исчезают из крови почти одновременно с бесполыми формами. Гидроксихлорохин не действует на гаметы Р. falciparum. Гидроксихлорохин неэффективен в отношении резистентных к хлорохину штаммов Р. falciparum а также неактивен в отно­шении внеэритроцитарных форм Р. vivax Р. malariae и Р. ovale и поэтому не может преду­предить заражение этими микроорганизмами при его назначении в профилактических це­лях а также не может предотвратить рецидив заболевания вызванного этими возбудите­лями.

Фармакокинетика:

Гидроксихлорохин проникает через плацентарный барьер и в незначительных количест­вах обнаруживается в грудном молоке.

Показания:

Малярия (за исключением хлорохин-резистентных штаммов Р. falciparum): профилактика и купирование острых приступов малярии вызванной PlasmodiumvivaxР. ovale и Р. malariae а также чувствительными штаммами Р. falciparum; радикальное лечение маля­рии вызванной чувствительными штаммами Р. Falciparum; ревматоидный артрит; юве­нильный ревматоидный артрит; красная волчанка (системная и дискоидная); фотодерма­тит.

Противопоказания:

Гиперчувствительность к гидроксихлорохину и к производным 4-аминохинолина или к другим компонентам препарата.

Ретинопатия (в том числе макулопатия в анамнезе).

Детский возраст при необходимости длительной терапии (у детей имеется повышенный риск развития токсических эффектов).

Детский возраст до 6 лет (таблетки по 200 мг не предназначены для детей с «идеальной» массой тела менее 31 кг).

Беременность (см. «Беременность и лактация»).

С осторожностью:

При зрительных расстройствах (снижение остроты зрения нарушение цветового зре­ния сужение полей зрения) одновременном приеме препаратов способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретино­патии и зрительных расстройств).

При гематологических заболеваниях (в том числе и в анамнезе).

При неврологических заболеваниях психозах (в том числе и в анамнезе).

При поздней кожной порфирии (риск обострения) псориазе (риск усиления кожных проявлений заболевания) одновременном приеме препаратов способных вызывать кожные реакции.

При почечной недостаточности и/или печеночной недостаточности гепатите одно­временном приеме препаратов способных неблагоприятно влиять на функцию печени и/или почек (при тяжелых нарушениях функции почек или печени доза должна под­бираться под контролем плазменных концентраций гидроксихлорохина).

При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.

При желудочно-кишечных заболеваниях.

При гиперчувствительности к хинину (возможность перекрестных аллергических ре­акций).

При нарушении проводимости сердца (блокада ножек пучка Гиса/атриовентрикулярная блокада) и при гипертрофии обоих желудочков.

Из-за риска развития гипогликемии препарат следует назначать с осторожностью па­циентам как принимающим так и не принимающим гипогликемические препараты (см. разделы «Побочное действие» «Взаимодействие с другими лекарственными средствами» «Особые указания»).

Беременность и лактация:

Гидроксихлорохин проникает через плаценту. В отношении его применения во время бе­ременности данные ограничены. Следует отметить что 4-аминохинолины в терапевтиче­ских дозах могут вызывать внутриутробные повреждения центральной нервной системы в том числе слухового нерва (нарушения со стороны слуха и вестибулярного аппарата врожденная глухота) кровоизлияния в сетчатку глаза и аномальную пигментацию сетчат­ки.

Следует тщательно взвешивать необходимость применения препарата во время кормления грудью так как показано что он в небольших количествах выделяется в материнское мо­локо а маленькие дети особенно чувствительны к токсическим эффектам 4-аминохинолинов.

Способ применения и дозы:

Препарат принимается только внутрь. Каждую дозу необходимо принимать во время еды или запивать стаканом молока.

Лечение малярии

Профилактика острых приступов малярии вызванных Р. malariae и чувствительными штаммами Р. Falciparum

Для детей еженедельная доза составляет 65 мг/кг массы тела (для расчета берется «иде­альная» масса тела) однако вне зависимости от массы тела она не должна превышать до­зу для взрослых.

Лечение острых приступов малярии

Для взрослых за начальной дозой 800 мг следует доза 400 мг через шесть или восемь ча­сов а затем по 400 мг в два последующих дня (в общей сложности 2 г гидроксихлорохина сульфата).

Альтернативный способ лечения: доказана эффективность однократного приема 800 мг. Дозы для взрослых могут быть также рассчитаны по «идеальной» массе тела аналогично расчету доз у детей (см. ниже).

Для детей суммарная доза 32 мг/кг «идеальной» массы тела (но не выше 2 г) назначается в течение трех дней следующим образом:

первая доза: 129 мг/кг массы тела (однократный прием не более 800 мг); вторая доза: 65 мг/кг массы тела (не более 400 мг) через 6 часов после первой; третья доза: 65 мг/кг (не более 400 мг) через 18 часов после второй дозы; четвертая доза: 65 мг/кг (не более 400 мг) через 24 часа после третьей дозы.

Радикальное лечение малярии вызванной Р. malariaeи Р. vivax

Для радикального лечения малярии вызванной Р. malariae и Р. vivax необходим одновре­менный прием производных 8-аминохинолона.

Лечение РА

Гидроксихлорохин обладает кумулятивной активностью. Для проявления его терапевти­ческого действия необходимо несколько недель приема препарата в то время как побоч­ные эффекты могут проявляться относительно рано. Необходимый терапевтический эф­фект развивается после нескольких месяцев приема препарата. В случае отсутствия объ­ективного улучшения в состоянии больного в течение 6 месяцев приема гидроксихлоро­хина применение препарата следует прекратить.

Взрослые (включая лиц пожилого возраста)

Следует принимать минимальные эффективные дозы. Они не должны превышать 65 мг/кг массы тела/сутки (рассчитывается по «идеальной» массе тела а не по реальной массе тела) и могут составлять или 200 или 400 мг в сутки.

У пациентов способных принимать 400 мг ежедневно

Первоначально по 400 мг ежедневно разделенные на несколько приемов. При достиже­нии очевидного улучшения состояния доза может быть снижена до 200 мг. При уменьше­нии эффекта поддерживающая доза может быть увеличена до 400 мг.

Дети старше 6 лет и массой тела более 31 кг

Следует использовать минимальную эффективную дозу. Доза не должна превышать 65 мг/кг массы тела (исходя из «идеальной» массы тела). Поэтому таблетки 200 мг не подходят для детей с массой тела менее 31 кг.

Использование препарата Гидроксихлорохин для комбинированной терапии РА

Лечение СКВ

Первоначальная средняя доза у взрослых составляет 400 мг 1 или 2 раза в сутки. Гидро­ксихлорохин должен назначаться в течение нескольких недель или месяцев в зависимости от реакции пациента. Для продолжительной поддерживающей терапии достаточно приме­нения препарата в меньшей дозе от 200 до 400 мг.

Лечение фотодерматита: до 400 мг/сут. Лечение должно быть ограничено периодами максимальной солнечной экспозиции.

Побочные эффекты:

Частота нежелательных реакций представлена в соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): очень часто (> 1/10) часто (≥ 1/100 и

Источник

Применение гидроксихлорохина в ревматологии

Общая информация

Краткое описание

Общероссийская общественная организация Ассоциация ревматологов России

Федеральное государственное бюджетное научное учреждение «Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой»

Рекомендации для практикующих врачей по применению гидроксихлорохина в ревматологии

Фармакокинетические исследования показали, что выраженность клинического эффекта не всегда коррелирует с сывороточной концентрацией
ГК. [3] Распределение ГХ в тканях и органах не равнозначно. Наиболее высокое накопление препарата отмечено в меланин-содержащих клетках, входящих в состав кожи и сетчатки глаза.

Позитивная роль ГХ в развитии сердечно-сосудистой патологии при РЗ может быть связана с улучшением функции эндотелия, что было показано на
мышах NZB/W F1-модели СКВ [16], антитромботическим действием[17] и подтверждено клиническими исследованиями, в которых показано, что среди пациентов РА получавших ГХ на 72% был меньше риск развития кардио-васкулярных событий, чем не получавших эту терапию. [18]

Антидиабетическое действие ГХ также представляет интерес для ревматологов. В проспективном мультицентровом исследовании на большой когорте больных РА диабет был выявлен у 2,9% пациентов длительно получавших ГХ против 5,5% никогда его не принимавших. Риск развития диабета был особенно низким при длительном приеме ГХ– более 4 лет.[19]

Ниже был уровень глюкозы у больных РА и СКВ на терапии ГХ. За счет контроля за гликемией отмечено снижение риска кардио-васкулярных осложнений.[20] При сравнении влияния ГХ и МТ на уровень гликилированного гемоглобина выявлено преимущество ГХ.[21] Более низкий риск развития диабета был выявлен у больных РА, получавших терапию ингибиторами ФНО альфа или ГХ в сравнении с монотерапией МТ или другими БПВП.[22] В коротком (8 недель) исследовании больных РА без диабета не было выявлено значительных изменений инсулин-резистентности, но получено статистически значимое улучшение липидного профиля на ГХ в сравнении с плацебо.[23] Среди 8628 больных СКВ, наблюдавшихся с 2001 по 2010гг, повышенный риск развития диабета был при приеме преднизолона более 10 мг/день. При кумулятивной дозе ГХ > 129г риск развития диабета был статистически значимо ниже, чем у не принимавших препарат [24]

Представленные данные свидетельствуют о наличии у ГХ противовоспалительного, иммуномодулирующего, антиоксидантного, антиагрегантного, гиполипидемического, гипогликемического действия, что определяет его широкий спектр терапевтического эффекта при РЗ.

Лечение

Для РА характерна стадийность заболевания. На ранней стадии, когда клиническая картина полностью не сформирована, пациенты проходят стадию недифференцированного артрита (НДА). В этот период возможно наиболее эффективно воздействовать на исход болезни вплоть до достижения обратимости процесса. В дальнейшем формируется типичная картина РА с развитием хронического аутоиммунного воспаления с выявлением ревматоидного фактора (РФ), антител к цитруллинированному протеину ( АЦЦП), развитием характерного для РА эрозивного артрита, системных проявлений и осложнений.

Работы прошлого столетия по применению АХП препаратов показали их клиническую эффективность. Однако терапия ГХ не замедляла прогрессирование деструктивных процессов в суставах: прирост числа эрозий к 24 неделе было 2,5 на сульфасалазине (Сульф) и 10 на ГХ [28]

Общие принципы этой стратегии включают несколько положений, одним из которых является совместное решение врача и пациента в выборе препарата. Основной целью лечения является улучшение качества жизни больного за счет подавления воспаления путем контроля симптомов болезни с использованием стандартизованных индексов активности.(Приложение 2)

В 2013г. группой экспертов Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России» был подготовлен проект Национальных рекомендаций по лечению РА с учетом рекомендаций EULAR и рекомендаций ассоциаций ревматологов других стран [43](Приложение 3)

Лечение РА основано на рациональном применении медикаментозной терапии, включающей нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), БПВП и ГИБП.

НПВП оказывают лишь симптоматический (анальгетический) эффект и не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз болезни. Следует учитывать возможность развития НР при их приеме.

Основу лечения РА составляют БПВП, которые должны назначаться всем пациентам, в том числе при высокой вероятности развития РА, и как можно раньше – не позднее 3-6 мес. от начала клинических проявлений болезни.
Раннее назначение БПВП позволяет быстрее достичь ремиссии и прогнозировать эффективность дальнейшей терапии.

Препаратом первой линии является МТ, который рекомендуется назначать всем пациентам с РА и даже с НДА при высокой вероятности развития РА. Лечение следует начинать с дозы 10-15 мг в неделю с быстрым наращиванием дозы каждые 2-4 недели до 25-30 мг/нед. под контролем эффективности и переносимости. Обязателен прием фолиевой кислоты, что позволяет улучшить переносимость МТ и снизить риск нежелательных НР. Убедительно доказано, что МТ замедляет прогрессирование деструкции суставов, замедляет трансформацию НДА в РА, удлиняет продолжительность жизни пациентов. При недостаточном эффекте перорального МТ необходимо переключение на подкожную форму препарата, обладающую более высокой биодоступностью. Выбор МТ в качестве первого БПВП объясняется и возможностью его сочетания с другими БПВП и ГИБП.

Глюкокортикоиды (ГК) следует использовать в низких/средних дозах в комбинации с МТ или другими БПВП только в течение времени необходимого для развития эффекта БПВП. Показано, что развитие НР четко ассоциируется с кумулятивной дозой ГК.

Лечение ГИБП рекомендуется инициировать при отсутствии эффекта (через 3 мес ) или при невозможности достичь ремиссии (через 6 мес) на фоне лечения МТ в виде моно- или комбинированной терапии БПВП. Все ГИБП более эффективны в сочетании с МТ или другими БПВП.

Предпочтение комбинации МТ с ГХ обусловлено несколькими причинами: различием механизма действия и сроков развития эффекта, спектра НР; комбинированный прием МТ и ГХ снижает частоту гепатотоксических реакций за счет стабилизации лизосомальных ферментов последним.

В комментариях дается пояснение: «терапию… ГХ следует рекомендовать при наличии инфицированности вирусом гепатитов В,С и ВИЧ и в период беременности».

Проведенное открытое клиническое исследование эффективности ГХ (Иммард) на 30 пациентах с РА показало, что комбинированная терапия МТ и Иммардом оказалась более эффективна, чем монотерапия Иммардом ( DAS 28 на монотерапии 4,8 vs 4,5 р =0,37, на комбинированной терапии- 5,1 vs 4,1 р=0,01) [44]

Комбинированная терапия ГХ с МТ, что повышает клиническую эффективность последнего.

Показанием для двойной комбинации (МТ+ ГХ) является:

Тройная комбинированная терапия (МТ+Сульф+ГХ) эффективнее монотерапии МТ и комбинации ГХ с Сульф по сравнению с комбинацией
МТ +ГХ и МТ +Сульф.

Показанием для тройной комбинации (МТ+Сульф+ГХ) является:

— любая длительность РА,
— высокая активность,
— наличие факторов неблагоприятного прогноза.

Комбинированная терапия БПВП эффективнее монотерапии каждого из этих препаратов при раннем РА.

Применение ГХ при системной красной волчанке

Основополагающие принципы лечения СКВ: (Treat to Target)
1. Лечение СКВ должно базироваться на совместном решении информированного пациента и лечащего врача.
2. Лечение СКВ должно быть направлено на достижение долгосрочной выживаемости, предупреждения необратимых органных повреждений, улучшения качества жизни, связанного со здоровьем (КЖСЗ), за счет контроля активности заболевания, минимизации проявлений сопутствующих заболеваний и лекарственной токсичности.
3. Лечение СКВ требует понимания множества аспектов и проявлений заболевания, которые могут обусловливать необходимость мультидисциплинарного подхода.
4. Пациенты с СКВ нуждаются в долгосрочном мониторинге и периодическом пересмотре и/или коррекции терапии.

Основные рекомендации:
1. Целью лечения СКВ должно быть достижение ремиссии или минимально возможной активности, оцениваемой на основании официально утвержденных индексов СКВ и/или органоспецифических маркеров.
2. Терапевтической целью должно быть предупреждение обострений заболевания (особенно тяжелых), что является реалистической целью лечения СКВ.
3. При отсутствии клинических симптомов заболевания не рекомендуется усиление терапии только на основании стабильной или персистирующей серологической активности.
4. Значимой целью лечения СКВ должно быть предупреждение развития необратимых органных повреждений, поскольку они являются предикторами дальнейшего прогрессирования заболевания и смерти.
5. Помимо контроля активности заболевания и предупреждения развития необратимых органных повреждений, лечение должно быть направлено на устранение факторов, отрицательно влияющих на КЖСЗ, таких как утомляемость, боль и депрессия.
6. У больных СКВ следует как можно раньше диагностировать и проводить адекватное лечение поражения почек.
7. После индукционной терапии люпус-нефрита для улучшения исхода рекомендуется иммуносупрессивное лечение не менее 3 лет.
8. Поддерживающая терапия СКВ должна быть направлена на достижение минимальной дозировки глюкокортикоидов (ГК), необходимой для контроля заболевания; при возможности ГК должны быть полностью отменены.
9. Целью лечения СКВ должны быть профилактика и лечение нарушений, связанных с антифосфолипидным синдромом (АФС).
10. Независимо от применения других методов лечения, серьезное внимание следует уделить возможности назначения аминохинолиновых препаратов.
11. Для достижения контроля за сопутствующими заболеваниями следует рассмотреть возможность назначения соответствующих препаратов в дополнение к иммуномодулирующей терапии.

Обоснованность применения ГХ при СКВ основана на многочисленных исследованиях, свидетельствующих о влиянии их на активность болезни, возможности предупреждения прогрессирования органных повреждений и сопутствующих заболеваний, а также низкой по сравнению с другими противоревматическими препаратами токсичностью.

Информация

Источники и литература

Информация

Приложение 1.
Классификация РА

1. Основной диагноз
Серопозитивный ревматоидный артрит (М05.8)
Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0)
Особые клинические формы ревматоидного артрита:
Синдром Фелти (М05.0)
Болезнь Стилла, развившаяся у взрослых (М06.1)
Вероятный ревматоидный артрит (М05.9, М06.4, М06.9)

2. Клиническая стадия
Очень ранняя стадия (длительность болезни 1 года при наличии типичной симптоматики ревматоидного артрита)
Поздняя стадия (длительность болезни более 2 лет при наличии выраженной деструкции мелких и крупных суставов, наличии осложнений)

3. Степень активности болезни
0 = ремиссия (DAS28 5,1)

4. Внесуставные (системные) признаки
Ревматоидные узлы
Кожный васкулит (язвенно-некротический васкулит, инфаркты ногтевого ложа, дигитальный артериит, ливедо-ангиит)
Нейропатия (мононеврит, полинейропатия)
Плеврит (сухой, выпотной). Перикардит (сухой, выпотной)
Сухой синдром (ксеростомия, ксерофталмия)
Поражение глаз (склерит, эписклерит, васкулит сетчатки)

5. Инструментальная характеристика
Наличие или отсутствие эрозий (по данным рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования)
— неэрозивный
— эрозивный

6. Имммунологическая характеристика
РФ присутствует (+) или отсутствует (-)
Анти ЦЦП присутствуют (+) или отсутствуют (-)

8. Осложнения
Вторичный системный амилоидоз
Вторичный артроз
Остеопороз (системный)
Остеонекроз
Туннельные синдромы (карпального канала, сдавления локтевого, большеберцового нервов)
Подвывих в атланто-аксиальном суставе, в т.ч. с миелопатией, нестабильность шейного отдела позвоночника
Атеросклероз

Приложение 2
Оценка активности РА

Индекс активности болезни (Disease Activity Score-DAS) вычисляется по специальной формуле : DAS 28= 0,56 х√ (ЧБС из 28)+0,28 х (ЧПС из 28)+ 0,70 х log СОЭ +0,014 х ОСЗ,
где ЧБС-число болезненных суставов, ЧПС- число припухших суставов, СОЭ- скорость оседания эритроцитов, ОСЗ- общее состояние здоровья по миллиметровой визуальной аналоговой шкале –ВАШ.

Простой индекс оценки активности (a simplified disease activity index –SDAI) включает:
ЧПС(0-28),ЧБС (0-28), оценку активности РА пациентов по ВАШ (см), оценку активности РА врачом поВАШ (см), С-реактивный белок (mg/dl).
Клинический индекс активности (a clinical disease activity index – CDAI) включает:
ЧПС (0-28), ЧБС (0-28), оценку активности РА по ВАШ (см) ), оценку активности РА врачом по ВАШ (см).

Оценка эффективности терапии по критерия ACR основана на снижении на 20%,50% или 70% следующих параметров:
ЧБС, ЧПС и 3 из 5 показателей (оценки активности РА врачом, оценки активности РА пациентом, выраженности боли по ВАШ, СОЭ,СРБ, HAQ)

Приложение 3
Классификационные критерии РА ACR/EULAR 2010 г.

Примечание:
а) следует набрать 6 баллов из 10 для постановки диагноза РА.
б) не учитываются дистальные межфаланговые суставы, первые запястно-пястные и первые плюснефаланговые.

Приложение 4
Критерии АКР для диагностики СКВ.

Диагноз СКВ устанавливается при наличии 4 из 11 критериев.

Приложение 5
Классификационные критерии СКВ SLICC, 2012г.

Клинические критерии.
1. Острое,активное поражение кожи:
— Сыпь на скулах (не учитываются дискоидные высыпания)
— Буллезные высыпания
— Токсический эпидермальный некроз как вариант СКВ
— Макулопапулезная сыпь
— Фотосенсибилизация:кожная сыпь,возникающая в результате реакции на солнечный свет
— Или подострая кожная волчанка (неиндурированные псориазоформные и/или
круговые полициклические повреждения, которые проходят без образования рубцов, но с возможной поствоспалительной депигментацией или телеангиоэктазиями)
2. Хроническая кожная волчанка
— Классическая дискоидная сыпь: локализованная (выше шеи); генерализованная (выше и ниже шеи)
— Гипертрофические (бородавчатые) поражения кожи
— Панникулит
— Поражение слизистой оболочки
— Отечные эритематозные бляшки на туловище
— Капиллярит (красная волчанка обморожения, Гатчинсона, проявляющаяся поражением кончиков пальцев, ушных раковин, пяточных и икроножных областей)
— Дискоидная красная волчанка по типу красного плоского лишая или overlap
3. Язвы слизистой оболочки: (в отсутствии следующих причин, таких как: васкулит, синдром Бехчета, инфекция, вызванная вирусом герпеса, воспалительные заболевания кишечника, реактивный артрит и употребление кислых пищевых продуктов)
— Ротовой полости: неба, щек, языка
— Носовой полости
4. Нерубцовая алопеция : диффузное истончение волос или повышенная хрупкость волос с видимыми обломанными участками ( в отсутствии следующих причин, таких как: очаговая алопеция, лекарственная, вследствие дефицита железа, андрогенная)
5. Артрит:
— Синовит с участием ≥ 2 суставов, характеризующийся отеком или выпотом
или
— Болезненность ≥ 2 суставов и утренняя скованность по крайней мере 30 мин
6. Серозит:
— Типичный плеврит в течение более 1 дня или шум трения плевры
— Типичная перикардиальная
— Типичная перикардиальная боль в положении лежа, купирующаяся при положении сидя с наклоном вперед) в течение более 1 дня или
— Перикадиальный выпот или
— Шум трения перикарда или
— Электрокардиографические признаки перикардита (в отсутствии таких причин как: инфекция, уремия, перикардит Дресслера)
7. Поражение почек:
— Соотношение уровня белок/креатинин (или суточная протеинурия) в моче, более 500 мг белка за 24 часа или
— Эритроциты в моче ≥5 или цилиндры в моче ≥5
8. Нейропсихические поражения:
— Эпилептический приступ
— Психоз
— Моно-/полиневрит ( в отсутствии таких причин как первичный васкулит)
— Миелит
— Патология черепно-мозговых нервов/ периферическая нейропатия ( в отсутствии других причин: первичный васкулит, инфекция, сахарный диабет)
— Острое нарушение сознания ( в отсутствии других причин: токсических/метаболических, уремии, лекарственных)
9. Гемолитическая анемия
10. Лейкопения (

Источник