Премаксиллярная зона что это

Премаксиллярная зона что это

а) Терминология:
• Определение перелома скуло-верхнечелюстного комплекса: сложный перелом, линии перелома пересекают скуловую дугу, латеральную стенку глазницы, переднюю и латеральную стенки верхнечелюстной пазухи и нижнюю стенку глазницы
о Прежние названия: трехскуловой перелом или перелом по типу треножника; но термин «перелом скуло-верхнечелюстного комплекса» точнее, так как описывает также и перелом наружной стенки глазницы вдоль скуло-клиновидного шва

б) Визуализация:
• Линия перелома идет по швам скуловой кости или возле них
• Диагностическая методика выбора: КТ в костном режиме тонкими срезами в аксиальной плоскости:
о Возможно последующее реформатирование в корональной проекции
о 3D реформатированные изображения очень информативны при оценке степени и направления смещения отломков при планировании оперативного вмешательства

(Слева) При КТ в костном режиме в аксиальной проекции определяется типичный перелом скуло-верхнечелюстного комплекса: оскольчатый перелом левой скуловой дуги и перелом наружной стенки верхнечелюстной пазухи, вызвавший деформацию последней. Перелом передней стенки трудноразличим.
(Справа) При КТ в аксиальной проекции у этого же пациента определяется перелом и смещение латеральной стенки глазницы. Костные фрагменты пролабируют в жировую клетчатку глазницы возле наружной прямой мышцы за пределами мышечного конуса. (Слева) При КТ в аксиальной проекции визуализируется перелом правого скуло-верхнечелюстного комплекса. Наблюдается отек мягких тканей премаксиллярной области. Кроме перелома правой скуловой дуги визуализируются переломы передней и наружной стенок правой верхнечелюаной пазухи.
(Справа) На 3D реформатированном изображении определяются классические признаки перелома скуло-верхнечелюстного комплекса. Визуализируются переломы стенок левой верхнечелюстной пазухи, левой скуловой дуги и наружной стенки глазницы. У пациента также имеется травма спинки носа.

в) Дифференциальная диагностика:
• Сложный перелом средней зоны лица
• Трансфациальные переломы (по Ле Фор)
• Перелом скуловой дуги

д) Клинические особенности:
• Подростки или молодые люди, чаще всего мужчины
• Жалобы и симптомы:
о Исчезновение щечного выступа и увеличение ширины лица
о Нарушение чувствительности или анестезия щеки/верхней губы:
— Повреждение подглазничного нерва
о Тризм:
— Смещенная книзу скуловая дуга сдавливает височную мышцу или упирается в венечный отросток нижней челюсти
• После хирургической репозиции косметический прогноз благоприятный

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 6.3.2021

Источник

Распознать болезнь

О тонкостях применения метода эндоузи в гастроэнтерологии

Сегодня медицина может многое. Чего стоят высокотехнологичные операции, доступные в большинстве российских клиник. Но есть недуги человеческого организма, которые с трудом поддаются диагностике. И среди них – лечение заболеваний поджелудочной железы. Нужен прорыв в диагностике. И выполнение эндоскопических ультразвуковых исследований может помочь его совершить. О развитии этого направления исследований рассказывает заведующий отделением диагностической и лечебной эндоскопии Университетской клинической больницы № 2 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова кандидат медицинских наук Павел ПАВЛОВ.

– В Шанхае недавно прошла XXI конференция по эндоузи. Так получилось, что я был одним из немногих иностранных лекторов, выступившим с сообщением о различных аспектах эндоскопического ультразвука в современной клинической практике. А ещё в Шанхайском пульмонологическом госпитале показал мастер-класс по эндоузи с пункцией опухоли поджелудочной железы.

Внешне оно напоминает обычный гастроскоп. То же тело эндоскопа, та же рукоятка. Кардинальное отличие – на кончике подобного прибора находится ультразвуковой датчик, который вводится в организм человека. Плюс ко всему обязательно наличие ультразвукового процессора-комбайна. Всё это стоит немалых денег. По этой причине, увы, не каждая больница может внедрить названный метод в повседневную практику. Конечно, не способствуют его распространению и недостаточные знания об эндоузи среди российских врачей, нехватка опыта и знаний у специалистов.

Между тем на Западе этот метод чрезвычайно распространён. В Нидерландах, где я обучался в течение двух недель эндоскопическому ультразвуку у профессора Марка Бруно в Медицинском центре Университета Эразмусь (Роттердам) в Департаменте гастроэнтерологии, подобные исследования ведутся ежедневно, иногда делается по 10 эндоузи. Почему так много? В Нидерландах в клиническую практику внедрён скрининг рака поджелудочной железы. Это единственная страна, если не ошибаюсь, где доступны подобные обследования. В этом государстве все граждане при прохождении диспансеризации сдают анализ на специфические онкомаркёры. Доказано, что их уровень серьёзно повышается при раке молочной железы и при проблемах с поджелудочной.

В случае если титр онкомаркёра повышен, такой пациент направляется на эндоузи. Стоит особо отметить, что чем меньше опухоль, тем точнее эндоузи определяет эти изменения в ткани поджелудочной железы по сравнению с КТ (или МРТ) с использованием контрастного вещества. В России чаще всего на подобное исследование направляют хирурги-онкологи с подозрением на новообразования поджелудочной железы, а также по поводу болей, резкой потери веса, гепатита. Всем пациентам на первом этапе выполняется МРТ или КТ, и только после визуализирования неких новообразований, теней, дополнительных включений в паренхиму поджелудочной железы им назначают эндоузи.

Такое исследование является и диагностическим, и хирургическим одновременно. Мы можем не только посмотреть, но и пропунктировать тонкой иглой новообразование и получить из него те клетки, которые попадают на анализ посредством аспирации вакуумным шприцем. Это могут быть и столбики тканей, и отпечатки. Дальше следует гистологическое исследование. В результате диагноз не просто предположительно подтверждается, а чётко фиксируется патоморфологом.

Увы, пока эндоузи в России ни не входит в один медико-экономический стандарт ОМС. И поэтому исследование может быть проведено только платно. А его стоимость сильно варьируется от клиники к клинике в зависимости от того, какие расчёты утвердила администрация. Существует несколько типов эндосонографий. Если проанализировать их среднюю стоимость, то получится, что исследование стенки гастростромальной диагностики опухолей, лимфом, липом стоит около 4 тыс. руб. Это самое недорогое обследование. Эндосонография панкреатобилиарной зоны наиболее сложная, она может длиться больше часа и стоит 8 тыс.

К сожалению, не во всех даже онкологических медучреждениях делают эндоузи. Может быть, десяток больниц наберётся в столице, которые активно применяют этот метод. О маленьких городах и райцентрах нашей страны вообще не приходится говорить.

Как специалист, проработавший 10 лет в Московском научно-ис-следовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена, не могу представить современную онкологию без эндоузи. При недешёвой стоимости самой процедуры (как всегда это бывает, высокие технологии стоят дорого), они в конечном итоге оказываются дешевле, безболезненнее и эффективнее низкотехнологичных манипуляций. Взять хотя бы пункции опухолевых изменений, предположим, поджелудочной железы. У пациента изменился цвет кожи, а после обычного УЗИ подозревают рак головки поджелудочной железы. Чтобы дать человеку квоту на проведение операции по ВМП, надо гистологически подтвердить диагноз – такой порядок действует в России. Значит, пациента надо пунктировать.

Как происходит пункция? Если используется эндоузи, то мы заходим в двенадцатиперстную кишку (головка находится в непосредственном соприкосновении со стенкой), между ультразвуковым датчиком и опухолью ничего кроме тонкой стенки кишки нет. Вид – идеальный. Что это даёт? Какие плюсы? Мы не можем промахнуться, потому что это очень близко. И после того, как выполним пункцию, совершив много движений, веерообразно расходящихся по всей опухоли, наберём клеточного материала в просвет иглы, вытаскиваем иглу. Даже если на её кончике есть какие-то остатки опухолевой ткани, то они останутся в стенке двенадцатиперстной кишки, не добавят проблем со здоровьем пациенту. Во время операции панкреатодуоденальной резекции двенадцатиперстная кишка будет удалена. Поэтому даже если мы теоретически обсеменим этот тонюсенький (всего 2-3 мл) канал – это не проблема, так как этот орган всё равно уходит в материал. Но если опухоль головки поджелудочной железы исследуется через кожу, то какие ткани «протыкает» иголка? Кожа, подкожная клетчатка, жир, мышцы, брюшина и – не дай бог – ещё кишка, сальник.

Большое расстояние, плохая видимость, поэтому тяжело попасть (поджелудочная железа – небольшой орган) в головку. А при выведении иглы неизбежно часть поражённых болезнью клеток будет находиться на её кончике, их оттуда никак нельзя убрать. Если данные опухолевые клетки не погибнут, а реализуются, то это будет называться имплантационный метастаз. Такие случаи в онкологии встречаются очень часто. Соответственно, вся огромная работа, которая была проведена не только бригадой врачей, но и самим пациентом, пережившим такую сложную операцию, может пойти насмарку.

В Европе метод эндоузи, как говорилось, применяется часто. Другое дело – страны Дальнего Востока и Азия. В ходе конференции в Шанхае стало ясно, что в Китае, как и в России, эндоузи не имеет широкого распространения, поэтому развитие данного направления и у нас, и в Китае станет прорывом в диагностике заболеваний поджелудочной железы. Тысячи, а может быть и сотни тысяч жизней будут спасены.

Что касается привлечения на данном этапе иностранных пациентов к нам, то трудно поверить, что, например, те же голландцы проигнорируют своих специалистов и приедут в Москву. Хотя у меня есть постоянные пациенты из стран дальнего зарубежья – из Новой Зеландии и США.

Эндоузи (во всяком случае в нашем отделении клиники) – это «вишенка на торте». Всё больше и больше людей узнают из разных источников про этот эффективный метод. Некоторые приходят на профилактические осмотры, когда не имеют жалоб, по сути дела, включают это исследование в диспансеризацию. И это правильно – потому что диагностика рака поджелудочной железы возможна только эндоскопическим ультразвуком. На первых этапах при становлении этой методики часто привлекались врачи ультразвуковой диагностики. Но несмотря на опыт и отличную школу, для них зачастую это сложный процесс – они видят ультразвуковую анатомию совершенно по-другому, с другого ракурса, не как мы – с обратной стороны, со стороны брюшной полости. В результате перед ними предстаёт, если так можно выразиться, совершенно другая анатомия. Я их приглашаю иногда, чтобы они познакомились с методом. Есть специальные курсы по эндоузи и в России, и за рубежом. Мы, кстати, также проводим подобные семинары. Ближайший планируем провести весной. Хотим сделать базовый курс, который будет отличаться от других аналогичных мероприятий, проходящих в Москве. Мы не только проведём лекции курсантам, а также покажем на практике, как выполняется эндоузи. Курсантам дадим эндоскопический аппарат и предложим пунктировать животных – медицинских свинок, которых вводят в наркоз и на них учатся. Это очень полезные занятия. Сам их прошёл, когда учился делать диссекции при раннем раке на поросячьем желудке.

Алексей ПИМШИН, Медицинская газета №5 от 6.02.2019

Источник

ПУБЛИКАЦИИ

Коррекция поднижнечелюстной области с помощью мезонитей из полидиоксанона

Статья, 23 ноября 2017

Старкова Елена Юрьевна

пластический хирург, главный врач BEAUTY EXPERT ACADEMY, тренер-методист международного класса

Появление второго подбородка, «брылей», дряблости в области шеи – один из самых распространенных косметических недостатков.

Именно субментальная зона и шея с выраженными признаками инволюционных изменений зачастую выдают возраст в портрете лица пациента, преображённого с помощью самых современных методов омоложения. Шея отграничивается от головы линией, проходящей по краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. Поднижнечелюстная или субментальная (субмандибулярная) зона простирается как часть шеи до шейно-подбородочного угла.

В этой статье представлены предложения по усовершенствованию техник работы мезонитями в субментальной зоне. Данная зона входит в область шеи и, в свою очередь, делится на три треугольника. Один – подподбородочный и два – поднижнечелюстных.

Анатомо-морфологические особенности области шеи

При проведении коррекции возрастных изменений нужно учитывать, что особое значение здесь приобретает форма и тонус платизмы и что на фоне повышенного тонуса этой мышцы происходит формирование морщин, усугубляется гравитационный птоз мягких тканей нижней трети лица и субментальной области. Также большое значение имеет состояние подкожного и подплатизмального слоев жировой клетчатки: они имеют разную степень выраженности.

Необходимо учитывать, что кожа данной области тонкая, с малым количеством придатков кожи, подвижная, в целом вместе с подкожной клетчаткой и поверхностным листком шейной фасции образует футляр для подкожной мышцы шеи.

Возрастные изменения субментальной области

Изменения происходят во всех мягкотканых структурах шеи и субментальной области и носят гетерохронный характер, т. е. наступают неодновременно. В зависимости от преобладания тех или иных симптомов выделяют несколько вариантов возрастных изменений шеи (по Bazin):

1. Снижение тургора и эластичности кожи шеи и подподбородочной зоны при нормальном тонусе платизмы, без избытка ПЖК;

2. Небольшой избыток ПЖК, морщинистость кожи, начальные проявления птоза;

3. Выраженные горизонтальные складки на шее, гипертрофия подкожного жира, сглаживание шейно-подбородочного угла;

4. Деформационные изменения, значительный избыток кожи, выраженные складки, гипертрофированные тяжи платизмы с нормо- или гипертрофией жировой ткани.

Особенности клинической картины определяют предпочтение способа коррекции. Практика показывает, что ТРЕДЛИФТИНГ будет методом выбора в первых двух случаях, а иные потребуют радиоволнового, ультразвукового лифтинга, пилингов, инъекций ГК и БТА, или хирургического вмешательства – липосакция, различные виды платизмопластики и др..

Выбор же модификации и количества мезонитей будет зависеть от конфигурации второго подбородка, площади предполагаемой коррекции, опыта и индивидуальных предпочтений специалиста.

В качестве основного инструмента используем имплантацию мезонитей. Существует две основных группы мезонитей (деление по преобладающему эффекту):

· Нити, улучшающие качество кожи. К ним относятся линейные (basic) нити и спиральные (screw) мезонити. Результатом их имплантации становятся уплотнение и разглаживание кожи, а также сокращение ее площади, что дает опосредованный лифтинг данной зоны. Эффект наступает спустя 1,5 – 2 месяца и может сохраняться в течение 1-2 лет.

· Нити, способные перемещать мягкие ткани субментальной области. Они носят название армирующих, так как для истинного лифтингового эффекта необходимо иметь точку крепления, а в случае применения армирующих нитей последняя отсутствует. Существует лишь перемещение тканей и фиксация их в наилучшем положении. Это дает возможность улучшить форму второго подбородка и эстетический эффект будет сохраняться около полугода.

Возможности эстетической коррекции шеи мезонитями Lead Fine Lift

Рис. 1. Имплантация спиральных мезонитей Lead Fine Lift вертикально от края нижней челюсти.

Рис. 2. Имплантация спиральных мезонитей Lead Fine Lift «веером».

Рис. 3. Имплантация линейных мезонитей Lead Fine Lift. Схема «сетка».

Однако не только атрофия кожи, но и процессы накопления и неравномерного распределения подкожно-жировой клетчатки являются признаками старения: при сохраненном тургоре кожи наблюдается формирование второго подбородка и сглаживание шейно-нижнечелюстного угла. В этих случаях уместно применить имплантацию армирующих нитей или сочетание их с биостимулирующими нитями (рис. 4, 5, 6, 7-9).

Рис. 4. Традиционная имплантация армирующих нитей Lead Fine Lift Double Lift в субментальную зону при наличии незначительного избытка равномерно распределенной ПЖК и нормального тургора кожи.

Рис. 5. Имплантация нитей Lead Fine Lift с перекрестом при наличии провисания мягких тканей в центральной части субментальной зоны.

Рис. 6. Субментальная зона пациентки до процедуры.

Рис. 7-9. Имплантация нитей в поднижнечелюстную зону при наличии гипертрофированных тяжей платизмы и неравномерного распределения ПЖК.

Используются две разновидности армирующих нитей. Нити Lead Fine Lift Double Lift вводятся подкожно по траектории «зигзаг» в проекции тяжей. Нелинейная траектория постановки дает возможность нити не терять интеграции с кожей при движениях в данной зоне.
Целесообразно предварительно или в день имплантации провести ботулинотерапию гипертрофированных тяжей платизмы.
Нити Lead Fine Lift имплантируются горизонтально, равномерно растягивая мягкие ткани от центра в сторону. Конструкция армирующих нитей Lead Fine Lift обеспечивает возможность постановки как от центра субментальной зоны в сторону сосцевидного отростка, так и от периферии к центру по заданной траектории. Важно в процессе постановки перемещать мягкие ткани от центра в бок вдоль канюли или иглы перед извлечением собственно носителя (рис. 10-15).

Рис. 10-15. Постановка нитей Lead Fine Lift в субментальной зоне.

Рис. 16. Результат коррекции.

Рис. 17. Имплантация нитей Lead Fine Lift с целью поддержки мягких тканей субментальной зоны и придания четкости шейно-подбородочному углу.

Рис. 18. Имплантация нитей Lead Fine Lift производится по траектории «зигзаг», обеспечивая нежесткую фиксацию тканей, а также в проекции шейно-подбородочного угла, заостряя его и улучшая его форму.

Рис. 19. Сразу после процедуры

Редкими побочными эффектами нитевых вмешательств бывают асимметрия, гиперкоррекция, визуализация нитей. Косметологи, прошедшие специальное обучение, как правило, знают, как с ними справляться и как их предупредить. Перечислим иные практически единичные осложнения и ошибки, встретившиеся в нашей практике в течение последнего года.

1. Ошибка заключается в неправильном отборе пациента. Женщина 72-х лет, к косметологам и хирургам практически не обращалась. Локально: выраженное снижение тургора и эластичности кожи, избыток кожи, горизонтальные складки на шее, избыточные локальные жировые отложения, сглаженный шейно-подбородочный угол (рис. 20).

Рис. 20. Субментальная зона пациентки до процедуры.

Такая картина является показанием к хирургическому вмешательству (липосакция, платизмопластика, лифтинг шеи, субментопластика). Имплантация армирующих нитей в целом не улучшила вид субментальной зоны и формы овала лица (рис. 21).

Рис. 21. Субментальная зона пациентки после процедуры постановки нитей.

По причине значительных деформаций рельефа и недовольства пациентки результатом процедуры натяжение нитей пришлось ослабить, что практически свело к нулю результат вмешательства (рис. 22).

Рис. 22. Субментальная зона пациентки после ослабления натяжения нитей.

Рис. 23. Видимые деформации в зоне постановки нитей.

3.Ошибка заключается в срезании армирующей нити выше поверхности кожи, когда обрезанный кончик нити не погружается под кожу полностью. В таком случае возможны контурирование кончика нити и приподнимание кожи, а также выход нити наружу (рис. 24-26). В данном случае нить была извлечена, хотя, если не началось воспаление, возможно и просто извлечение конца нити, его подтягивание и подрезание с назначением противовоспалительной терапии.

Рис. 24-26. Пример контурирования нити и ее извлечение.

Источник

Премаксиллярная зона что это

В стоматологические клиники все чаще обращаются больные с краниомандибулярной дисфункцией, с жалобами на головные и лицевые боли, звуковые явления в височно-нижнечелюстном суставе, заложенность ушей, затруднение движения нижней челюсти. Это больные, у которых помимо стоматологической патологии отмечаются неврологические, психосоматические, а также постуральные нарушения, требующие как комплексной диагностики, так и междисциплинарного подхода в тактике лечения. К основным диагностическим методам относится конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ). Однако доступные нам анализы являются узконаправленными и не позволяют интегрально оценить превалирующий морфофункциональный фактор. Соответственно, несмотря на обилие методов, все еще требуется совершенствование подходов к интерпретации данных КЛКТ, что и явилось целью разработки протокола, включающего оценку не только зубоальвеолярных и скелетных нарушений, но и структур краниовертебральной зоны. В этот протокол включены диагностика краниальных паттернов (краниоцервикальный цефалометрический анализ по M. Rocabado, данные цефалометрической диагностики по Sassouni PLUS), анализ трансверзальных размеров челюстей (Penn анализ), а также измерение объема дыхательных путей для скрининга обструктивного апноэ.

Материал и методы

Обзор литературы проведен с использованием поисковой системы PubMed в электронных базах данных Scopus и Medline с глубиной поиска по апрель 2020 г.

Описание протокола анализа КЛКТ

В данной статье описан анализ данных КЛКТ с использованием КЛКТ и панорамной стоматологической визуализации Gendex CB 500 (США), программное обеспечение InVivo 5 Anatomage.

Физико-технические условия сканирования

Параметры сканирования на 1 оборот консоли (всего 2 оборота):

— напряжение на рентгеновской трубке — 120 кВ;

— экспозиция — 23 с 3 импульса/кванта за каждые 6 с вращения;

— полный оборот вокруг объекта сканирования — 360°;

— фокусное пятно — до 5 мм;

— размер воксела — 0,25;

— диаметр цилиндра — 14 см, высота — 8,5 см;

— коллиматор механический с автоматическими шторками и диафрагмой, что позволяет получить пучок рентгеновского излучения в виде конуса с полной экспозицией;

— приемник-детектор ослабленного пучка рентгеновского излучения после прохождения через объект сканирования — ПЗС-матрица преобразования квантов в электрические импульсы на основе аморфных фосфора и кремния.

Алгоритм итеративной реконструкции изображений высокого разрешения с изотропным вокселем в аксиальной, корональной и сагиттальной плоскостях, с функцией косого сечения и произвольных глубины и ширины выделенного слоя. Объемные реконструкции VR. Дополнительные реформации MPR, MIP, VR оттененных поверхностей, комбинированные панорамные реформации и височно-нижнечелюстного сустава.

Методика

Два сканирования челюстно-лицевой области, время — по 23 с, высота FOV — 8,5 см, диаметр — 14 см, сшивка (stitching), размер воксела — 0,25. Позиционирование головы — естественное (natural head position), в привычной окклюзии. Автоматическое репозиционирование рендеринга при проведении программного 3D-цефалометрического анализа. Проводили двумерные измерения 3D исследуемого объекта. Анализ данных КЛКТ у пациентов с краниомандибулярной дисфункцией, применяемый в нашей практике, разделен на несколько блоков.

I. Оценка пропорций скелета

1. Оценка развития премаксиллярной зоны верхней челюсти (цефалометрический анализ по Sassouni PLUS). Для измерения премаксиллярной зоны верхней челюсти необходимо построить плоскость твердого неба, проведя линию из точки ANS (передняя носовая ость) к точке PNS (задняя носовая ость), а также продольную ось верхнего центрального резца — U1. Данная ось делит верхнюю челюсть на premaxilla (передняя часть верхней челюсти) и дистальную часть верхней челюсти. В норме длина премаксиллярной области (расстояние от ANS до пересечения оси верхнего резца и небной плоскости) составляет 12—15 мм. Расстояние менее 12 мм свидетельствует о недоразвитии верхней челюсти, а именно передней ее части (рис. 1, а).

Рис. 1. Измерения в программе InVivo 5 Anatomage.

а — премаксиллярной зоны верхней челюсти (9,53 мм); б — длины мыщелковой ветви нижней челюсти (61,32 мм).

2. Измерение длины мыщелковых отростков ветвей нижней челюсти. Для того чтобы исключить скелетную природу асимметрии, обусловленную короткой ветвью нижней челюсти, необходимо провести измерение как мыщелковых отростков челюстей, так и мыщелков. Измерение мыщелковых отростков проводят параллельно касательной заднего края ветви между наиболее верхней точкой головки нижней челюсти Co (Condylion) и точкой Go (Gonion — нижняя точка угла нижней челюсти) (рис. 1, б) [1]. Для исключения наличия кондилярной деформации (гиперплазии или аплазии мыщелка) измеряют расстояние от точки Co (Condylion) до нижней точки нижнечелюстной вырезки (incisura mandibulae).

3. Анализ трансверзальных размеров челюстей. Трансверзальный размер челюстей проводят согласно Penn анализу, который впервые был предложен профессором Robert Vannarsdall в Пенсильванском университете для оценки скелетного несоответствия челюстей [2]. Измеряют межмолярное расстояние на нижней челюсти, ориентируясь на вестибулярную кортикальную пластинку на уровне бифуркации нижних моляров, затем трансверзальный размер верхней челюсти измеряется между нижними точками скулоальвеолярного гребня. Верхняя челюсть в норме шире нижней на 5 мм. Если разница составляет 2—5 мм, возможна ортодонтическая коррекция за счет изменения инклинации боковой группы зубов при условии возможности достижения оптимальной окклюзии; до 2 мм — хирургически ассистированное расширение верхней челюсти (рис. 2) [3].

Рис. 2. Измерение трансверзальных размеров челюстей. Ширина верхней челюсти 53,20 мм, нижней — 53,53 мм.

4. Оценка центральной линии. Несоответствие центральных линий челюстей возможно из-за смещения нижней челюсти в правую или левую сторону. На реформатах КЛКТ в окне цефалометрического анализа необходимо оценить показатель MLD (mandibular lateral displacement), который характеризуется образовавшимся углом между срединно-сагиттальной линией MRS, проходящей через точки Gl (Glabella — наиболее выступающая вперед в медиально-сагиттальном сечении точка на носовом отростке лобной кости, где лобная кость образует более или менее выраженную выпуклость), ANS — передняя носовая ость и Me (Menton — самая нижняя точка подбородочного симфиза — центр подбородка (рис. 3) [4].

Рис. 3. Оценка MLD нижней челюсти.

а — смещение влево [4]; б — смещение вправо.

Кроме того, необходимо обращать внимание на симметричность расположения височных ямок при ориентации черепа по срединно-небному шву в корональной проекции, так как если они находятся на разных уровнях, то клинически врач увидит наклон нижней челюсти, что может свидетельствовать о скелетной ротации сфенобазилярного синхондроза — краниальный ROLL (рис. 4).

Рис. 4. Оценка симметричности височных ямок.

II. Оценка положения головок нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе (ВНЧС). По КЛКТ можно приблизительно оценить положение головок нижней челюсти в суставных ямках: центральное соотношение, мезиальное или дистальное смещение. Данный метод, бесспорно, ценен для оценки структур ВНЧС, но для оценки внутрисуставной патологии рекомендуется использовать магнитно-резонансную компьютерную томографию [5, 6].

Японские ученые K. Ikeda, A. Kawamura и R. в 2011 г. [7] обследовали 22 человек и получили следующие средние размеры суставной щели: 1,3±0,2 мм — переднее суставное пространство, 2,5±0,5 мм — верхнее суставное пространство и 2,1±0,3 мм — заднее суставное пространство. В норме в трансверзальной плоскости медиальный полюс должен располагаться как можно ближе к стенке суставной ямки [8]. Если расстояние между медиальным полюсом и стенкой суставной ямки сильно различается между двумя суставами, это свидетельствует о смещении нижней челюсти в трансверзальном направлении. КЛКТ является отличным инструментом для анализа анатомической структуры суставных головок (рис. 5) [9].

Рис. 5. Ориентиры для измерения суставной щели [7].

а — размеры суставных щелей в кососагиттальном срезе; б — размеры суставных щелей в корональном срезе.

III. Анализ краниомандибулярных нарушений (необходим при планировании комплексного лечения совместно с миофункциональным терапевтом) и оценка объема дыхательных путей для исключения синдрома обструктивного апноэ. Оценка положения подъязычной кости (краниоцервикальный цефалометрический анализ по M. Rocabado) и языка. Измерение проводится следующим образом: необходимо провести линию от передненижнего угла тела III шейного позвонка к наиболее нижней точке подбородочного симфиза Me (Menton), далее к начерченной линии проводят перпендикуляр от наиболее передней и верхней точки подъязычной кости. В норме длина перпендикуляра должна составлять 5,0±2,0 мм (рис. 6).

Рис. 6. Подъязычный треугольник по M. Rocabado (а) и оценка положения подъязычной кости к основанию тела нижней челюсти (0,09 мм) (б).

Рис. 7. Сужение дыхательных путей. Минимальная площадь поперечного сечения 26,1 мм 2 (норма 110—140 мм 2 ).

В норме язык должен занимать весь свод твердого неба; если на КЛКТ прослеживается пространство между языком и твердым небом, то это свидетельствует о неправильном его положении и функции, из-за чего происходит сужение дыхательных путей на уровне ротоглотки [11].

В случае удлинения расстояния между подъязычной костью и основанием нижней челюсти и сужения верхних дыхательных путей, а также неправильного положения языка в полости рта врач-ортодонт может сделать предположение о наличии синдрома обструктивного апноэ у пациента и направить на дальнейшее инструментальное обследование к врачу-сомнологу для подтверждения диагноза — полисомнографию [12, 13].

3. Оценка положения шейных позвонков (краниовертебральные функциональные пространства по M. Rocabado). В норме расстояние между C₀—C_I (затылочная кость и I шейный позвонок) и C_I—C_II (остистыми отростками I и II шейных позвонков) — 6,5±1—2,5 мм (рис. 8) [14].

4. Краниовертебральное центральное соотношение по M. Rocabado. На КЛКТ также есть возможность анализа ротаций первого и второго шейных позвонков. Измерение проводят от заднего бугорка первого шейного позвонка к зубу второго шейного позвонка, при этом большее расстояние свидетельствует о ротации C_I в данную сторону (рис. 9).

Рис. 9. Ротация первого шейного позвонка (C_I) вправо, так как расстояние между C_I и зубом C_II больше с правой стороны — 5,09 мм; слева — 3,43 мм.

Ротации шейных позвонков, уменьшение функциональных пространств служат причиной головных болей напряжения и лицевых болей, поэтому при обнаружении данных патологий необходим комплексный подход в лечении.

При анализе КЛКТ также можно обнаружить увеличенный шиловидный отросток вследствие оссификации шилоподъязычной связки (в норме его длина составляет 2,5—3 см, осложнение — боли при глотании, иррадиирующие в миндалины, боли в области лица, ограничение подвижности шеи, головокружение, пресинкопальные состояния, обмороки) и наличие аномалии Kimmerle (оссификация косой атланто-затылочной связки, проходящей над бороздой позвоночной артерии I шейного позвонка, осложнение — компрессия позвоночной артерии и нарушение мозгового кровообращения), что, возможно, свидетельствует о краниомандибулярных нарушениях у обследуемого. Таким образом, стоматолог может констатировать наличие шилоподъязычного синдрома и других тяжелых осложнений, ухудшающих качество жизни человека (рис.10) [15, 16].

Рис. 10. Удлиненный шиловидный отросток (а) и аномалия Kimmerle (б).

Заключение

Представленный протокол дополняет классический анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии, что позволяет получить более полный объем информации при планировании лечения пациентов, имеющих краниомандибулярную дисфункцию. Кроме того, анализ скелетных пропорций челюстей (трансверзальных размеров, развитие премаксиллярной зоны, длины ветвей и мыщелков нижней челюсти) способствует выбору наиболее корректного плана лечения с учетом анатомических особенностей скелетных структур.

Комплексная оценка височно-нижнечелюстных суставов позволяет оценить форму головок, состояние кости, размеры суставных щелей в различных отделах.

Измерение объема дыхательных путей, оценка расположения подъязычной кости и языка, шейных позвонков, скрининговое обследование обструктивного апноэ дает возможность врачу-стоматологу более комплексно подходить к диагностике и лечению с целью улучшения качества и продолжительности жизни человека.

Безусловно, данный анализ требует доработки и является лишь дополнением к стандартным методам цефалометрического анализа и результатов конусно-лучевой компьютерной томографии.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник