Предуктал или тримектал что лучше мнение эксперта
Сравнительное изучение эффективности и переносимости воспроизведенного и оригинального препаратов триметазидина у пациентов с ишемической болезнью сер
Изучение терапевтической эффективности и переносимости двух препаратов триметазидина у пациентов со стабильной стенокардией показало, что клиническая эффективность воспроизведенного триметазидина сопоставима по основным фармакодинамическим эффектам с ориг
The study of therapeutic effectiveness and tolerance of two trimetazidine preparations with patients with stable angina has shown that clinical effectiveness of reproduced trimetazidine is comparable with original trimetazidine by main pharmacodynamical effects.
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) играют решающую роль в эволюции общей смертности в России. В 2009 г. смертность от болезней системы кровообращения в РФ составила 56,5% в общей структуре смертности. Из них около половины приходится на смертность от ИБС.
В странах Западной Европы, США, Канаде, Австралии в течение последних десятилетий происходит устойчивое снижение смертности от ИБС. В России показатели сердечно-сосудистой смертности значительно выше, однако последние 2–3 года наметилась тенденция к их стабилизации.
Основным клиническим проявлением ИБС является стенокардия. Частота стенокардии значительно увеличивается с возрастом: у женщин с 0,1–1% в возрасте 45–54 лет до 10–15% в возрасте 65–74 лет; у мужчин с 2–5% в возрасте 45–54 лет до 10–20% в возрасте 65–74 лет.
В большинстве европейских стран распространенность стенокардии составляет 20–40 тыс. на 1 млн населения [1].
Данные доказательной медицины предоставляют врачу огромные возможности в отношении лечения и профилактики ССЗ. В многочисленных контролируемых клинических исследованиях продемонстрирована способность целого ряда лекарственных препаратов оказывать эффективное и безопасное терапевтическое действие, продлевая жизнь больных с ССЗ и улучшая качество их жизни [2–5].
Однако не следует забывать о том, что все результаты этих исследований были получены с использованием оригинальных препаратов.
Как известно, на рынке существуют оригинальные лекарства и воспроизведенные препараты (генерики). По официальным источникам соотношение оригинальных и воспроизведенных препаратов в России определяется как 1:4 (Рекомендации по рациональной фармакотерапии больных ССЗ 2009 г.).
Отличительной особенностью оригинальных препаратов является их высокая стоимость, в связи с чем ограничено их широкое применение [6].
Генерики с доказанной терапевтической эффективностью могут применяться в клинической практике, и только при назначении таких генериков мы сможем ожидать результатов, сопоставимых с теми, что были получены в контролируемых рандомизированных исследованиях с оригинальными препаратами [7–9].
Целью настоящей работы являлось изучение терапевтической эффективности и переносимости двух препаратов триметазидина и фармакоэкономической целесообразности их применения у пациентов со стабильной стенокардией II–III ФК.
Материал и методы
Характеристика материала
В исследование было включено 40 пациентов (17 мужчин и 23 женщины) в возрасте от 35 до 75 лет (средний возраст — 53 года), находящихся на стационарном или амбулаторном лечении с диагнозом «ИБС, стабильная стенокардия II–III ФК».
Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом. Все пациенты до включения в исследование подписали добровольное информированное согласие.
Все включенные в исследование пациенты исходно и через 3 месяца терапии проходили комплексное клинико-лабораторно-инструментальное обследование, включавшее выяснение жалоб и анамнеза, физикальное обследование, клинический и биохимический анализы крови. В динамике учитывали количество приступов стенокардии за сутки.
Для оценки качества жизни больных в исследовании использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и визуальную аналоговую шкалу (ВАШ).
Уровень толерантности к физической нагрузке у больных контролировали с помощью тредмил-теста по протоколу R. Bruce.
Холтеровское мониторирование ЭКГ проводили на приборе KENZ, оценивали общую продолжительность ишемической депрессии ST > 1 мм, количество эпизодов ишемической депрессии ST в течение суток.
Пациенты, включенные в исследование, прошли обследование с учетом данных анамнеза. Учитывались следующие показатели: возраст, пол, вес, рост, наличие факторов риска (ФР) развития ССЗ, длительность заболевания, предшествующая терапия, сопутствующие заболевания и сопутствующая терапия, уровень артериального давления (АД) и частота сердечных сокращений (ЧСС).
Из биохимических показателей контролировался уровень калия, креатинина, глюкозы, показатели липидного обмена, а также уровни ферментов аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и билирубин.
Протокол исследования
В исследование было включено 40 пациентов, которые были распределены на две группы по 20 человек и получили по 1 курсу терапии длительностью 3 месяца воспроизведенным триметазидином Антистен МВ (ООО «Озон», Россия) или оригинальным препаратом Предуктал МВ (Servier, Франция).
Разделение пациентов на группы проводилось путем рандомизации «методом конвертов». Общая длительность исследования для каждого пациента составила 3 месяца.
Всем пациентам, включенным в исследование, проводились рутинные лабораторные методы исследования, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭХО-КГ), суточное холтеровское мониторирование ЭКГ (ХМ-ЭКГ), ВЭМ, использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и шкалу ВАШ. Через 3 месяца лечения проводилось контрольные исследования ЭКГ, ЭХО-КГ, суточное ХМ-ЭКГ, ВЭМ, использовали опросник SF-36 (оценка качества жизни) и шкалу ВАШ.
На протяжении всего исследования проводилась оценка общей переносимости препаратов и частота приступов стенокардии, проводился контроль АД и ЧСС.
Статистический анализ данных включал элементы описательной статистики (количество больных, средние и стандартные ошибки и др.).
Была оценена эффективность препаратов и проведена оценка нежелательных лекарственных явлений на фоне приема препаратов. Достоверность различий оценивали с использованием парного t-критерия Стъюдента. Различия считали достоверными при p 0,05).
Всего из исследования выбыло 4 человека: 1 женщина на фоне приема Антистен МВ через 1,5 недели в связи с жалобами на головокружение и 2 женщины на фоне приема Предуктал МВ из-за тошноты, возникшей у одной на 4-й день, а у другой на 7-й день. Нежелательные лекарственные реакции не носили характера серьезных, но потребовали отмены препарата. 1 мужчина из группы «Антистен МВ» отказался от дальнейшего участия в исследовании на втором визите по причинам, не связанным с переносимостью препарата.
Полностью 3-месячный курс лечения препаратами Антистен МВ и Предуктал МВ завершили 36 человек. Зарегистрированные нежелательные лекарственные реакции были типичные для этого класса препаратов и неоднократно описаны другими исследователями [10, 11].
В итоге по завершении исследования в обеих группах отмечались положительные изменения на ЭКГ, повышение толерантности к физической нагрузке и уменьшение частоты приступов стенокардии, что свидетельствует о целесообразности назначения триметазидина в дополнение к базисной терапии пациентов с диагнозом ИБС, стабильная стенокардия II-III ФК [12, 13].
Заключение
Таким образом, в исследовании достоверно показана клиническая эффективность воспроизведенного триметазидина Антистен МВ («Озон», Россия), сопоставимая по основным фармакодинамическим эффектам с оригинальным триметазидином Предуктал МВ (Servier, Франция).
Однако при назначении как Антистена МВ, так и других метаболических препаратов следует использовать принципы персонализированной медицины.
Литература
* ГБУЗ ГКБ №23 им. «МЕДСАНТРУД» ДЗМ, Москва
** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
*** ГБУЗ ГКБ № 3 ДЗМ, Москва
**** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Предуктал од : инструкция по применению
Что такое Предуктал® ОД 80 мг и в каких случаях он применяется
Этот лекарственный препарат предназначен для применения у взрослых в сочетании с другими препаратами для лечения стенокардии (боль в груди, вызванная ишемической болезнью сердца).
Что необходимо знать перед тем, как начать прием
В каких случаях не следует принимать
если у вас имеется аллергия на триметазидин или другой компонент этого препарата (компоненты перечислены в разделе 6),
если вы страдаете болезнью Паркинсона: поражение головного мозга, вызывающее двигательные нарушения (тремор, ригидность, замедленные движения и шаркающая неустойчивая походка),
если у вас имеются тяжелые нарушения функции почек.
Предупреждения и меры предосторожности
Проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом, прежде чем начать прием ПРЕДУКТАЛА® ОД 80 мг.
Этот препарат не предназначен для лечения приступов стенокардии и для начальной терапии нестабильной стенокардии. Он также не показан для лечения инфаркта миокарда.
В случае развития приступа стенокардии сообщите об этом лечащему врачу. Может потребоваться обследование и изменение терапии.
Данный препарат может вызвать или усилить такие симптомы как тремор, ригидность, замедленные движения и шаркающая неустойчивая походка, особенно у пожилых пациентов. Эти симптомы должны быть приняты во внимание; о них следует сообщать лечащему врачу, который сможет изменить назначенную терапию.
Возможны падения в результате резкого снижения артериального давления или потери равновесия (см. описание побочных эффектов).
ПРЕДУКТАЛ® ОД 80 мг не рекомендован для приема детьми младше 18 лет.
Другие препараты и Предуктал® ОД 80 мг
Лекарственного взаимодействия выявлено не было.
Если вы принимаете, недавно принимали или должны принимать другие лекарственные препараты, сообщите об этом лечащему врачу или фармацевту.
Прием Предуктала® ОД 80 мг с едой и напитками
ПРЕДУКТАЛ® ОД 80 мг может приниматься с едой и напитками.
Беременность и кормление грудью
Препарат не рекомендуется принимать в период беременности. Если в ходе терапии этим препаратом вы обнаружите, что беременны, проконсультируйтесь с лечащим врачом, так как только он может судить о необходимости продолжения терапии.
В связи с отсутствием данных о выделении препарата в грудное молоко не следует принимать ПРЕДУКТАЛ® ОД 80 мг в период кормления грудью.
Если вы беременны или кормите грудью, предполагаете или планируете беременность, проконсультируйтесь с лечащим врачом или фармацевтом перед тем, как принимать этот препарат.
Вождение автотранспорта и управление механизмами
Этот препарат может вызвать головокружение или сонливость, что может повлиять на вашу способность водить автотранспорт или управлять механизмами.
Предуктал® 80 мг содержит сахарозу
Если врач сказал вам, что у вас имеется непереносимость некоторых видов сахаров, посоветуйтесь с ним до начала приема этого препарата.
При приеме этого препарата всегда строго соблюдайте указания врача. Если вы сомневаетесь в правильности приема препарата, вы должны посоветоваться с врачом или фармацевтом.
ПРЕДУКТАЛ® ОД 80 мг предназначен для перорального приема. Капсулы следует глотать, не вскрывая и запивая водой, во время завтрака.
Если вы приняли больше Предуктала® ОД 80 мг, чем вам рекомендовано
Если вы приняли больше капсул, чем вам назначено, немедленно обратитесь к врачу или к фармацевту.
Если вы забыли принять
Если вы забыли принять дозу препарата, просто примните следующую дозу в обычное время. Не удваивайте последующую дозу.
Если вы должны прекратить прием
Ваш врач сообщит вам о продолжительности терапии. Перед тем как прекратить прием этого лекарственного препарата, вы должны посоветоваться с врачом.
Если у вас возникли вопросы по применению препарата, обратитесь к лечащему врачу или фармацевту.
Возможное побочное действие
Как и все остальные лекарственные препараты, этот препарат, хотя и не у каждого пациента, может вызывать побочные эффекты.
Распространенные (поражают до 1 из 10 пациентов):
Головокружение, головная боль, боль в животе, диарея, нарушение пищеварения, тошнота, рвота, сыпь, зуд, крапивница и чувство слабости.
Редкие (поражают до 1 из 1000 пациентов):
Быстрое или нерегулярное сердцебиение (учащенное сердцебиение), экстрасистолия, частое сердцебиение, падение артериального давления при вставании, что может вызвать головокружение или обморок, недомогание (общее ухудшение самочувствия), падение, покраснение.
Экстрапирамидные симптомы (аномальные движения, включая дрожание и встряхивание рук и пальцев, скручивающие движения вокруг вертикальной оси тела, шаркающая походка и ригидность рук и ног), как правило, обратимые после прекращения терапии. Нарушения сна (затруднение засыпания, сонливость), запор, тяжелая форма генерализованных красных высыпаний на коже с образованием пузырей, отек лица, губ, ротовой полости, языка или горла, что может вызвать затруднения глотания или дыхания.
Ощущение вращения (вертиго).
Резкое сокращение количества лейкоцитов, что увеличивает вероятность инфицирования, сокращение количества тромбоцитов, что повышает риск кровотечения или появления кровоподтеков.
Заболевание печени (тошнота, рвота, потеря аппетита, общее плохое самочувствие, лихорадочное состояние, зуд, пожелтение кожи и белков глаз, светлоокрашенный стул, моча темного цвета).
Если у вас появляются какие-либо побочные эффекты, обратитесь к лечащему врачу или фармацевту. Это также касается появления любых побочных эффектов, не перечисленных в этом листке-вкладыше.
Хранить препарат вне видимости и в недоступном для детей месте.
Не принимать препарат по истечении срока годности, указанного на картонной и ячейковой упаковке после «ЕХР». При указании срока годности имеется в виду последний день указанного месяца.
Хранить при температуре не выше 30°С.
Не спускать лекарства в канализацию и не выбрасывать в бытовые отходы. Спросите у фармацевта, как избавиться от лекарств, прием которых закончен. Эти меры направлены на защиту окружающей среды.
Содержимое упаковки и другая информация
Что содержит Предуктал® ОД 80 мг
Одна капсула с пролонгированным высвобождением содержит 80 мг триметазидина дигидрохлорида.
Сахарные сферы, содержащие сахарозу и кукурузный крахмал
Дискуссия, ответы на вопросы
Профессор Гиляревский С.Р.: – Вопрос: «Насколько эффективны специальные витаминные комплексы для больных с ишемической болезнью сердца?»
Мы уже вчера представляли исследование Physicians’ Health Study II, где было показано, что прием витаминов с течение 10 лет не эффективен для профилактики осложнений.
При безболевой ишемии миокарда все равно препаратами первого ряда остаются бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция. Это не мое мнение, а мнение, которое сейчас витает, что длительный прием нитратов, постоянный, может отрицательно влиять на функцию эндотелия и на прогрессирование атеросклероза, поэтому постоянный прием нитратов, если без особых клинических показаний. Конечно, препарат триметазидин в данном случае может быть очень полезен.
Какие отрицательные моменты приема триметазидина?
Не так давно было собрано, описано определенное число случаев развития паркинсонизма у больных, которые получали триметазидин. В ходе выполнения исследований таких данных получено не было, но по сообщениям из реальной практики такие случаи были описаны, поэтому теперь во вкладыше для больного указывается, что в редких случаях такое вероятно возможно. Хотя это не строгое доказательство, но, как вы знаете, во вкладыше указываются даже очень редкие побочные эффекты. Поэтому, конечно, в таких условиях больному с паркинсонизмом не следует назначать триметазидин, а в остальных ситуациях это, наверное, не имеет такого большого клинического значения.
Вместо непереносимости бета-блокаторов при ишемической болезни сердца используется дилтиазем?
Дилтиазем находится между верапанилом и дигидропиридиновыми препаратами, доказательная база у него отсутствует, поэтому лучше в таких ситуациях, если есть противопоказания для бета-блокаторов, принимать ивабрадин, который уменьшает частоту сердечных сокращений.
Каковы показания к усиленной наружной контрпульсации, насколько она эффективна?
Этот метод эффективен, и в институте Бакулева, в институте Склифосовского метод применяется у тяжелых больных, у которых имеются противопоказания к реваскуляризации миокарда или они отказываются. Он точно приводит к уменьшению частоты приступов стенокардии. Единственное, что он очень трудоемкий, надо 30 процедур ежедневно.
Осталась ли ниша для назначения атенолола при ишемической болезни сердца?
Так сложилось, что для атенолола были получены данные о его недостаточно высокой эффективности. Атенолол нельзя как водорастворимый препарат применять у больных, перенесших инфаркт миокарда, поскольку он не снижает риск внезапной смерти. С формальной точки зрения, при лечении больных со стабильной стенокардией применение атенолола вполне допустимо, но, наверное, на сегодняшний день лучше использовать более современные препараты, которые хотя бы где-нибудь улучшали бы прогноз – это бисопролол, карведилол и метопролола сукцинат, препарат с пролонгированным действием. Хотя формально, и есть исследования старые с атенололом…
При противопоказании к бета-блокатору и верапамилу (нарушения проводимости) что остается?
Остается, опять же, ивабрадин, триметазидин. Дело в том, что дигидропиридиновые антагонисты кальция нельзя назначать без бета-адреноблокаторов, поскольку они все-таки повышают активность симпатической нервной системы, поэтому во всех рекомендациях так сказано. Поэтому здесь препарат с негемодинамическим действием в первую очередь, и триметазидин в том числе.
Какой триметазидин из огромного числа существующих – предуктал, ремикор, ангиозил, предизин – рекомендовать больным?
Действующее вещество. Мне кажется, здесь алгоритм такой. Конечно, если можно назначить оригинальный препарат, всегда отдается предпочтение оригинальным препаратам, поскольку для них больше доказательной базы, и это очевидно. Но поскольку существует биоэквивалентность препарата, то можно предполагать, что все свойства оригинального препарата должны проявляться и в дженерике. Поэтому, если человек не может заплатить или есть какие-то ограничения, то используется дженерик. Причем применение дженериков прописано даже в современных клинических рекомендациях, в частности, в английских рекомендациях по выбору ингибитора АПФ или сартана у молодых больных с изолированной гипертонией без сопутствующих осложнений сказано: «Либо ингибитор АПФ, либо менее дорогостоящий сартан».
Предуктал или тримектал что лучше мнение эксперта
Желудочковые нарушения ритма сердца являются ведущими предикторами внезапной аритмической смерти и поэтому совершенно обоснованно требуют активного лечения (Белоусов Ю.Б., 2000; Мазур Н.А. и др., 2003; Сулимов В.А., 2004). Результаты исследования CAST, завершенного в 1989 г. и других исследований, последовавших за ним, продемонстрировали, что большинство антиаритмических препаратов (IА, IВ, IC класс, β-блокаторы с адреномиметической активностью, блокаторы медленных кальциевых каналов) могут увеличивать риск внезапной смерти при применении их пациентами после инфаркта миокарда и/или систолической дисфункцией левого желудочка (Голицын С.П., 2002). Относительную безопасность продемонстрировали β-адреноблокаторы без адреномиметической активности и препараты III класса (амиодарон, соталол).
Одним из методов совершенствования противоаритмической терапии может быть включение в схему лечения препаратов, улучшающих метаболизм кардиомиоцитов. Патогенетически это кажется вполне обоснованным, так как возникновение аритмий обусловлено изменением электрофизиологических свойств клеточной мембраны на фоне патологического процесса в миокарде (Вахляев В.Д. и др., 2000). Поэтому применение средств, оказывающих мембранопротекторное действие, может позволить увеличить эффективность и безопасность антиаритмических средств. Фармакокомитетом России разрешено применение таких препаратов как эмоксипин и предуктал при хронической ишемической болезни сердца в качестве препаратов, улучшающих метаболизм миокарда. Однако остаётся неясным насколько целесообразно использование метаболических средств у пациентов с ИБС, осложнившейся нарушением ритма сердца.
Цель: изучить влияние эмоксипина и предуктала на эффективность лечения желудочковых нарушений ритма у больных ИБС.
Материалы и методы
Изучались следующие параметры:
Всем больным перечисленные показатели регистрировались при поступлении в стационар для диагностики вида нарушений сердечного ритма и отбора для дальнейшего наблюдения. При необходимости проводилась коррекция общепринятой терапии ИБС, включающей нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция дигидропиридинового ряда, антиагреганты. С целью купирования желудочковых нарушений ритма назначался один из антиаритмических препаратов. В качестве антиаритмиков использовались: атенолол (100 мг/сут, n=11), этацизин (150 мг/сут, n=7), аллапинин (75 мг/сут, n=11), кордарон (600 мг/сут, n=10), ритмонорм (300 мг/сут, n=3), верапамил (240 мг/сут, n=3). Все антиаритмические препараты кроме кордарона назначались пациентам в течение 5 дней. Кордарон, учитывая его фармакокинетику, назначали более длительно. В среднем 10-12 дней до появления признаков насыщения (снижение ЧСС менее 60 в минуту или удлинение интервала Q-T на ЭКГ. Больным с сохраняющимися желудочковыми нарушениями ритма к получаемой терапии дополнительно назначался предуктал в суточной дозе 60 мг внутрь или эмоксипин в суточной дозе 60 мг внутривенно. Контрольное исследование проводилось через 5 дней комбинированного приема антиаритмика с метаболическим препаратом.
Результаты и обсуждение
Большинство ААП оказывают отрицательное хронотропное действие. При тахиаритмиях такое влияние необходимо, но если нарушения ритма возникают на фоне нормального или сниженного автоматизма синусового узла, применение ААП может ухудшить течение заболевания.
Предуктал достоверно в отличие от эмоксипина увеличивает минимальную ЧСС в комбинации с атенололом и кордароном, т.е. ослабляет отрицательный хронотропный эффект указанных антиаритмиков. Метаболические средства не изменяют влияние ААП на максимальную ЧСС.
При использовании предуктала и эмоксипина в комбинации с этацизином и аллапинином не выявлено влияния метаболических средств на хронотропный эффект антиаритмиков ни по уровню минимальной, ни максимальной ЧСС.
Наджелудочковые нарушения ритма сердца (ННРС) являются независимым фактором повышения риска смерти у различных категорий кардиологических больных. Они были зарегистрированы во всех группах больных. Объективными критериями противоаритмической активности препаратов считали как абсолютное уменьшение количества наджелудочковых НРС, так и количества больных у которых зарегистрировано уменьшение числа наджелудочковых экстрасистол (НЖЭ) на 70% и более по сравнению с исходным уровнем.
В проведённом исследовании выявлено потенцирующее влияние эмоксипина на противоаритмическую активность всех изучаемых препаратов при НЖЭ, в большей мере кордарона и аллапинина. Предуктал усиливал антиаритмическую активность только кордарона и аллапинина. Достоверного различия во влиянии эмоксипина и предуктала на активность ААП не выявлено (табл. 1).
Таблица 1. Антиаритмический эффект ААП и их комбинаций с метаболическими средствами при наджелудочковой экстрасистолии
Число больных с НЖЭ
Количество больных с 70% антиаритмическим эффектом
Эффективность коррекции Тримекталом множественных ишемических синдромов, связанных с атеросклерозом. Результаты многоцентрового исследования ТРИМИ
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Самой частой причиной болезней и смерти людей в современном мире является атеросклероз. Его прогрессирование приводит к поражению все новых сосудистых бассейнов – артерий сердца, мозга, нижних конечностей, внутренних органов. Наряду с внезапными осложнениями (острые коронарные синдромы и инфаркты миокарда, транзиторные ишемические мозговые атаки и церебральные инсульты, острые окклюзии артерий конечностей и т.д.), важнейшими проявлениями патологического процесса являются хронические ишемические синдромы (стенокардия, сердечная недостаточность ишемического генеза, перемежающаяся хромота, ишемическая энцефалопатия). Они негативно влияют и на продолжительность, и особенно на качество жизни больных [Mozaffarian D. и соавт., 2003].
Основным методом лечения в подобных случаях остается лекарственная терапия, однако ее эффективность явно недостаточна. Это относится к гиполипидемическим и антиагрегантным средствам, к лекарствам, традиционно применяемым с целью улучшения мозгового и периферического артериального кровотока. Антиангинальные препараты гемодинамического действия (b–адреноблокаторы, нитраты, антагонисты медленных кальциевых каналов) тоже не вполне действенны. Даже если в дополнение к ним применяются методы реваскуляризации, у значительной части больных стенокардией результат остается неудовлетворительным [Wiest F.C. и соавт., 2004].
Сказываются и возможные побочные эффекты, противопоказания к назначению лекарств или ограничения в используемых дозах, особенно при множественных ишемических расстройствах. К примеру, лечение b–адреноблокаторами больных стенокардией проблематично, если у них имеется перемежающаяся хромота. Ингибиторы АПФ опасно назначать пациентам с вероятной ишемической болезнью почек. Нитраты и другие вазодилататоры могут плохо переноситься больными с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и ортостатической недостаточностью и т.д.
В связи с этим определенные надежды в лечении больных с ишемическими расстройствами, особенно если они затрагивают несколько сосудистых бассейнов, связаны с применением собственно антиишемических средств, действующих на уровне тканей, хотя и не влияющих непосредственно на их кровоснабжение, в частности, триметазидина (Тримектала).
Дизайн и методы исследования
Пилотное многоцентровое открытое исследование ТРИМИ (ТРИмектал в лечении больных Множественной Ишемической патологией) выполнено с целью выяснения, приведет ли включение препарата Тримектал (триметазидин) в терапию больных с множественной ишемией (в сердце, мозге, нижних конечностях) к быстрому уменьшению ишемических симптомов и вызовет ли такое лечение улучшение качества жизни. В исследование включались мужчины и женщины в возрасте 40–75 лет, страдавшие как минимум тремя из четырех проявлений ишемии, связанной с атеросклерозом магистральных артерий, снабжающих сердце, нижние конечности, мозг. Такими проявлениями считали стабильную стенокардию напряжения (СТ) II–III функциональных классов (ф. кл.) согласно классификации Канадской ассоциации кардиологов, сердечную недостаточность (СН) II–III ф. кл. согласно классификации Нью–Йоркской кардиологической ассоциации, перемежающуюся хромоту (ПХ) в форме 2А или 2Б стадий (ст.) артериальной недостаточности нижних конечностей по Фонтэн, дисциркуляторную энцефалопатию (ДЭ) 1–3 стадии [Дамулин И.В. и соавт., 2003]. Обязательным условием включения больного в исследование при этом было наличие у него стенокардии (не ниже II ф. кл.) и сердечной недостаточности (не ниже II ф. кл.), несмотря на адекватное лечение.
Больные не включались в исследование в следующих случаях: инфаркт миокарда на протяжении предшествующих 6 месяцев; нестабильная стенокардия на протяжении 3 последних месяцев; прогрессирующая сердечная недостаточность; нестабильная артериальная гипертензия и наклонность к гипертоническим кризам; выраженные психические расстройства; симптомы ишемии конечности в покое, ишемические язвы конечности; паркинсонизм; прием триметазидина по меньшей мере в течение последних двух недель до включения в исследование.
После предварительного обследования больным, у которых стандартная антиангинальная терапия была недостаточно эффективной, предлагалось принять участие в предстоящем испытании. После получения письменного согласия на участие в нем к ранее проводившемуся лечению открыто добавлялся Тримектал (триметазидин – по 20 мг трижды в сутки). После этого больной на протяжении 6 недель наблюдался не менее двух раз (через 2 недели от начала лечения Тримекталом и спустя еще 4 недели). Лечение Тримекталом могло быть прекращено в случае возникновения серьезных осложнений.
По прошествии 6 недель лечения Тримекталом оценивались первичные и вторичные показатели (конечные точки). Первичными оцениваемыми показателями были: доля больных с уменьшением выраженности совокупности (одного или нескольких) ишемических расстройств (стенокардии, сердечной недостаточности, дисциркуляторной энцефалопатии и перемежающейся хромоты) или исчезновением их, а также доля больных с улучшением качества жизни в результате проведенного лечения. Вторичными оцениваемыми показателями были: доля больных с уменьшением выраженности отдельных форм ишемических расстройств (стенокардии, сердечной недостаточности, ишемической энцефалопатии или перемежающейся хромоты) или исчезновением их, а также доля больных с улучшением качества жизни за счет коррекции частных форм ишемических расстройств в результате лечения.
Использовали специальные анкеты систематизированной оценки выраженности и динамики стенокардии, сердечной недостаточности [Spertus J.A. и соавт., 1995], дисциркуляторной энцефалопатии (опросник Sandoz) и перемежающейся хромоты [Coyne K.S. и соавт., 2003]. Повторно проводили тесты с 6–минутной ходьбой, отмечали дистанцию и время ходьбы до появления перемежающейся хромоты. Оценивали динамику качества жизни больного (опросник SF–36).
Результаты
Обследовано 47 больных (28 мужчин и 19 женщин), возраст которых составил в среднем 62±8 лет. Все они страдали распространенными формами атеросклероза, который проявился четырьмя хроническими ишемическими синдромами (СТ, СН, ДЭ и ПХ) в 16 случаях (34%), тремя синдромами – в оставшихся 2/3 случаев: стенокардия (СТ) и сердечная недостаточность ишемического генеза (СН) сочетались с дисциркуляторной энцефалопатией (ДЭ) I стадии у 24 больных (51% от общего числа случаев), или с перемежающейся хромотой (ПХ) – у 7 пациентов (15%).
Наряду с атеросклерозом, у наблюдавшихся пациентов имелись сопутствующие заболевания и факторы риска. Каждый третий больной курил, 83% страдали артериальной гипертензией, причем она зачастую оставалась не вполне скорректированной. Артериальное давление в среднем по группе к моменту начала исследования составило 138/86±16/8 мм рт.ст. У 90% пациентов ритм был синусовым, у оставшихся 10% имелась постоянная форма фибрилляции предсердий. Исходно частота сердечных сокращений составила 71±9 в мин. Диагноз ожирения установлен у 25 больных (53%), а индекс массы тела в среднем по группе составил 28±4. Гиперхолестеринемия была выявлена у 41 пациента, то есть в 89% случаев. Сахарный диабет имел место у 7 больных, причем у шести из них он был 2–го типа. Кроме того, у 4 пациентов были выявлены нарушения толерантности к глюкозе. Почти треть больных ранее перенесла инфаркт миокарда.
В связи с имеющейся патологией все больные к моменту включения в исследование длительное время получали стандартную лекарственную терапию (табл. 1), состоявшую, как правило, из 3 и более препаратов.
Лечение Тримекталом на протяжении 6 недель хорошо переносилось больными. Лишь у одной пациентки была отмечена аллергическая реакция, в связи с чем дальнейший прием Тримектала был прекращен. Других побочных эффектов в ходе настоящего исследования не выявлено.
Стенокардия напряжения исходно имела место у всех 46 завершивших обследование больных, причем ее тяжесть соответствовала II–III ф. кл., а в среднем по группе составляла 2,5±0,5 ф. кл. К концу 6–й недели лечения Тримекталом тяжесть СТ уменьшилась недостоверно – до 2,3±0,6 (I–III) ф. кл., тем не менее дисперcионный анализ (F=0,02) свидетельствовал о положительном эффекте лечения в целом по группе в сравнении с исходным состоянием (рис. 1). Кроме того, итоговое мнение и врачей, и больных, основанное на систематизированной оценке динамики стенокардии и выраженные полуколичественно индексом (1 – ухудшение; 2 – без динамики, 3 – улучшение, 4 – исчезновение), свидетельствовало о позитивном влиянии Тримектала на течение стенокардии напряжения. Индексы динамики стенокардии составили, по мнению врачей, в среднем: 2,8±0,5 (в отдельных случаях от 1 до 3), а по оценке пациента – 2,8±0,4 (от 2 до 3) соответственно.
Сердечная недостаточность была диагностирована у всех больных, причем ее тяжесть была в пределах I–IV ф. кл., в среднем в группе – 2,4±0,6 ф. кл. Вначале пациенты в среднем проходили за 6 мин. расстояние в 257±75 м. К концу 6–й недели терапии триметазидином выраженность СН уменьшилась. Об этом свидетельствовало снижение ее функционального класса – в среднем до 2,0±0,5 (0–III) (pu 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.