ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПРЕДСЕРДНЫХ ТАХИКАРДИЙ
Аннотация Обсуждаются электрофизиологические механизмы и электрокардиографические признаки различных типов предсердных тахикардий.
Annotation Electrophysiologycal mechanisms and electrocardiografic signs of different tipes of atrial tachycardias are discussed.
Автор Кушаковский, М. С., Гришкин, Ю. Н.
Номера и рубрики ВА-N12 от 25/08/1999, стр. 67-71 /.. Гипотезы, мнения, научные факты
Версия для печати PDFs
Настоящее сообщение посвящено анализу истинно предсердных форм предсердной тахикардии, многие из которых прежде смешивались с атриовентрикулярными пароксизмальными тахикардиями (ПТ). Прежде всего нельзя не сказать о некоторых новых диагностических проблемах, возникших в наше время.
Как показано в табл. 1, в классификации представлены 6 основных классов (типов) предсердных тахикардий.
Возможность возникновения синусоузловой реципрокной или синусовой ПТ, была предсказана еще в 1943 г. P.Barker, F.Wilson, F.Johnson, но только через 27 лет O.Narula представил ее электрофизиологическую характеристику. В наших наблюдениях доля синусовой ПТ среди всех предсердных тахикардий составляла всего 1,1%, хотя некоторые другие клиницисты встречали ее в несколько раз чаще. Мы считаем полезным разделить эту форму тахикардии на вариант, возникающий у больных с СССУ, когда после прекращения приступа регистрируется длинная пауза, и вариант без СССУ. В первом случае, встречающемся более часто, не следует прибегать к бета-адреноблокаторам или к верапамилу, а показано лечение предсердным электрокардиостимулятором. Во втором случае бета-адреноблокатор или верапамил применяют без опасений и нередко с успехом.
Мы наблюдали больную 36 лет, страдающую легкой формой сахарного диабета, переносившую неустойчивые приступы синусовой тахикардии. Тахикардические зубцы P’ не отличались у больной от синусовых зубцов P; интервалы Р’-R были длиннее интервалов Р-R; регистрировались также синусовые экстрасистолы (рис.1).
Рис. 1. Синусовая реципрокная пароксизмальная тахикардия. Объяснения в тексте.
Другие наблюдения синусовой реципрокной ПТ были сделаны у мужчины 58 лет, страдавшего артериальной гипертензией. Приступы сердцебиений у него длились до 3-4 часов при частоте ритма 160-180 в 1минуту. Последний приступ тахикардии возник после внутривенной инъекции 1мл атропина сульфата, который был назначен больному по поводу синусовой паузы. На электрограмме пучка Гиса в момент тахикардии волны А были идентичны синусовым волнам А. Приступ тахикардии был легко устранен тремя электрическими стимулами с частотой около 200 в 1 мин.
Больная А. 48 лет переносила частые приступы предсердной тахикардии, хотя у больной отсутствовали явные органические изменения. При электрофизиологическом исследовании предсердный экстрастимул, нанесенный после синусового импульса (с интервалом А1-А2=390 мс вызвал приступ тахикардии. Возвратный цикл, т.е. интервал между экстрастимулом и первым тахикардическим комплексом А2-А3=440 мс. При повторном воспроизведении тахикардии интервал сцепления экстрастимула А1-А2 был укорочен до 350 мс, при этом возвратный цикл возрос до 490 мс. Следовательно, в зоне тахикардии выявились обратные соотношения между интервалами экстрастимулов и возвратными циклами, что, по мнению H.Wellens, P.Burgada (1988 ), M.Rosen (1988) характерно для re-entry (реципрокных) тахикардий. Примеры реципрокной предсердной ПТ показаны на рис. 2.а, б.
Иногда такие тахикардии приобретают возвратный или постоянно-возвратный характер, сочетаясь с одиночными или парными предсердными экстрасистолами той же формы и с такими же интервалами, что и в первых тахикардических комплексах. Эти особенности соответствуют признакам экстрасистолической тахикардии, которые описаны L. Gallavardin (1927 г.).
Очаговые предсердные тахикардии составляют III-ий класс тахикардий. На их долю приходится 10,4% всех предсердных тахикардий; у детей они встречаются в 2 раза чаще. Эти тахикардии представлены преимущественно триггерными (задержанные постдеполяризации), либо тахикардиями, формирующимися на основе анормального автоматизма. В 85% случаев очаговые тахикардии приобретают постоянно-возвратную или почти непрекращающуюся формы.
Для очаговых триггерных предсердных тахикардий характерны 3 важных электрофизиологический признака: 1) прямая зависимость между интервалами сцепления экстрастимула или последнего стимула и возвратными циклами, что отличает эти тахикардии от re-entry тахикардий; 2) прямая зависимость между частотой электрической стимуляции и частотой вызванной тахикардии; 3) более легкое воспроизведение тахикардий при частой стимуляции предсердий, чем при эстрастимуляции, в отличие от реципрокных ПТ.
Надо подчеркнуть, что в материалах Ю.Н. Гришкина (1993) триггерные механизмы очаговых тахикардий были преобладающими; их доля составила 80% от числа воспроизведенных при ЭФИ предсердных тахикардий, механизмы которых удалось воспроизвести.
На рис. 3 демонстрируется триггерная очаговая ПТ. Хорошо виден свойственный этим формам тахикардии «период охлаждения» к концу приступа. Другой пример триггерной предсердной тахикардии показан на рис. 4,а. Это левопредсердная тахикардия (зубцы P в отведении V1 формы «щит и меч»); в рисунок не попал период «разогрева» в начале приступа, характерный для этого вида тахикардий. На рис. 4,б показан период разогрева триггерной тахикардии.
Рис. 3. Нижнепредсердная очаговая тахикардия. Объяснения в тексте.
Очаговые автоматический тахикардии, в отличие от триггерных, обычно начинаются в поздней фазе диастолы синусового ритма, без экстрасистолы (рис. 5), они не воспроизводится и не устраняется с помощью электрической стимуляции или кардиоверсии предсердий.
У молодой женщины частота предсердного ритма никогда не была ниже 100 в 1 мин, при волнении она возрастала до 200 в 1 мин. На рис. 6.а регистрируется нижнепредсердная очаговая тахикардия с частотой около 150 в 1 мин., на рис. 6.б, зарегистрирована та же тахикардия, которая приобрела постоянно-возвратный характер.
Рис. 6. Очаговая автоматическая тахикардия постоянно-возвратного типа. Объяснения в тексте.
Еще один пример очаговой автоматической тахикардии демонстрируется на рис. 7. Видны различия P’-P’ и АВ блокада 2;1, 3:1, 4:9. На рис. 8 показана очаговая предсердная тахикардия (по-видимому, автоматического типа), записана чреспищеводная ЭКГ.
Рис. 7. Очаговая автоматическая тахикардия с АВ-блокадой.
Особо следует коснуться вопроса о длительно протекающих очаговых предсердных тахикардиях. По нашим наблюдениям, это, во-первых, так называемый «детский» или «быстрый» подвид очаговой тахикардии. У лиц, страдающих такой тахикардией, при картографировании предсердий нередко находят аритмогенный очаг в правом или, чаще, в левом предсердии; эти очаги кардиохирурги разрушают с помощью радиочастотного тока, либо удаляют. Если в удаленной ткани удается зарегистрировать потенциалы действия, то в них находят либо анормальную автоматическую активность, либо задержанные постдеполяризации выше пороговой амплитуды.
Мы различаем несколько электрокардиографических вариантов устойчивых, длительно текущих предсердных тахикардий. Первый из них: хроническая тахикардия в виде протяженных сплошных нефрагментированных тахикардических цепей, сохраняющаяся в течение недель или месяцев, но остро заканчивающаяся с восстановлением синусового ритма. Второй вариант: непрекращающаяся тахикардия, когда в длинных цепях имеются значительные паузы, но в них так и не появляются синусовые комплексы. Третий вариант: возвратная или постоянно-возвратная тахикардия, когда тахикардические ряды отделены один от другого одним или несколькими синусовыми комплексами.
Рис. 9. Предсердная тахикардия с АВ-блокадой.
Последний класс предсердных тахикардий представлен многофокусными или многоочаговыми тахикардиями. Они чаще возникают у больных с хроническими бронхолегочными заболеваниями. Впервые эту форму аритмии описали M.Lipson и S. Naimi (1970). По современным представлениям в основе такой тахикардии лежит триггерный механизм (рис.10).
В заключение отметим, что опытный, образованный клиницист может по ЭКГ распознать тип предсердной тахикардии в 75% случаев. Можно надеяться, что эта статья, в которой проведены электрокардиографически-электрофизиологические параллели, будет способствовать улучшению диагностики этих тахикардий.
ЛИТЕРАТУРА
7. Bouveret Z. De la tachycardie essentielle paroxystique // Rev. Med.- 1889.- V. 9.- P. 753-761.
8. Brugada P., Ferre J., Green M et al.Observations in patients with supraventricular tachycardia // Amer. Heart J.- 1984.- V. 107.- N. 3.- P. 556-570.
9. Coumel Ph, Barold S.S. Mechanisms of supraventricular tachycardia. In Narula O.S. (ed.) Yis Bandle Electrocardiography and Clinical Tlectrophysiology // Philadelphia.- F.A.Devis.- 1975.
10. Galaverdin Z. Extrasystolie ventriculare a paroxysmal tachycardia prolonges // Arch. Mal. Coeur.- 1922.- V. 15.- P. 774-782.
11. GoldreyerD.N. Darnato A.N. Essential role of atrioventricular conduction in the initiation of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Circulation.- 1971.- V. 43.- P. 679-687.
12. Narula O.S. Sinus node re-entry. A mechanism for supraventricular tachycardia // Circulation.- 1974.- V. 50.- P. 1114-1128.
13. Lown B., Levine H. Atrial arrhythmias, digitalis and potassium.- N.Y.- 1958.- 95p.
14. Lipson M.J., Naimi Sh. Multifocal atrial tachycardia // Circulation.- 1970.- V. 42.- P. 397-409.
15. Ogava S. et al. Longitudinal dissociation of Buchmans bundle as a mechanism of of paroxysmal suppraventricular tachycardia // Amer. J. Cardiol.- 1977.- V. 40.- P. 915-922.
16. Rosen M.R..The links between basic and clinical cardiac electrophysiology // Circulation.- 1988.- V. 77.- P. 251-263.
17. Wellens H.J.J., Brugada P., Bar F. Indications for use of intracardiac electrophysiologic studies for the diagnosis of site of origin and mechanism of tachycardia // Circulation.- 1987.- V. 85.- P. 100-115.
Российский Научно-Практический рецензируемый журнал ISSN 1561-8641
В большинстве случаев предсердная тахикардия имеет пароксизмальный характер, т.е. эпизод учащения сокращений предсердий внезапно начинается и так же внезапно заканчивается. Непароксизмальная предсердная тахикардия встречается значительно реже и имеет длительный или часто рецидивирующий характер.
Посмотрите пример предсердной тахикардии на ЭКГ 1.
ЭКГ 1. Эпизод пароксизмальной предсердной тахикардии
Посмотрите на схему 1.
Схема 1. Источник возбуждения сердца в предсердиях
На схеме 1 показана ситуация, когда источник импульса находится в предсердиях. Видно, что путь распространения возбуждения зависит от того места в предсердиях, в котором возникает импульс. Поэтому форма зубца P на ЭКГ может быть разной: зубец P может быть более узким, зазубренным и даже отрицательным.
ЭКГ 2. Предсердная тахикардия
На ЭКГ 2 зарегистрирована предсердная тахикардия. Синим цветом отмечены отрицательные зубцы P перед комплексами QRS.
При высокой частоте возбуждения и сокращения предсердий не все импульсы могут проводиться к желудочкам. В этом случае возникает функциональная блокада атриовентрикулярного соединения. На ЭКГ в таких случаях регистрируют меньшее число желудочковых комплексов QRS, чем предсердных зубцов P, как это показано на ЭКГ 3.
ЭКГ 3. Предсердная тахикардия с блокадой атриовентрикулярного проведения
На ЭКГ 3 предсердная тахикардия с частотой предсердных сокращений около 300 в минуту. Многие зубцы P сливаются с зубцами T предшествующих сердечных циклов. На нескольких участках зубцы P отмечены синими стрелками. Если бы при таком предсердном ритме все импульсы из предсердий проводились к желудочкам, то возник бы риск развития желудочковой тахикардии с возможным переходом в фибрилляцию желудочков.
Если импульсы возбуждения возникают в нескольких участках предсердий, то развивается многофокусная (или мультифокальная) предсердная тахикардия. На ЭКГ регистрируют зубцы Р, возникающие с непрерывно меняющейся частотой (от 100 до 250 в мин.), постоянно изменяющими свою форму (не менее 3 различных морфологических вариантов зубцов Р), отделенными друг от друга отрезками изолинии. Пример мультифокальной предсердной тахикардии приведен на ЭКГ 4.
ЭКГ 4. Мультифокальная предсердная тахикардия
Основные признаки предсердной тахикардии:
LearnECG.ru Руководство по электрокардиографии онлайн для врачей и студентов.
Данные организации. ИП Бабкин Константин Владимирович. ОГРНИП 318774600379247. ИНН 772633657143.
Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в правом предсердии (ПП), так и в левом предсердии (ЛП), в результате чего формируются дискретные зубцы Р измененной формы, следующие в ускоренном правильном ритме. Исключением является многофокусная предсердная тахикардия, которая характеризуется нерегулярным предсердным ритмом с зубцами Р разной морфологии.
Причинами являются повреждение миокарда, респираторные заболевания и поражение клапанного аппарата сердца. Часто предсердная тахикардия бывает идиопатической.
Как и при трепетании предсердий (ТП), в ряде случаев АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени. Могут быть эффективны антиаритмические средства. В трудных случаях требуется катетерная РЧА.
После 3 синусовых комплексов следует короткий эпизод предсердной тахикардии: частота сокращений предсердий внезапно увеличивается, а форма зубца Р изменяется.
Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в ПП, так и в ЛП. Она может быть устойчивой или пароксизмальной. В практическом смысле разница между предсердной тахикардией и ТП заключается в том, что в первом случае частота сокращений предсердий ниже (120-240 уд./мин). Как и при ТП, в некоторых случаях АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени.
Частота сокращений предсердий ниже, чем при ТП, а пилообразное изменение изолинии отсутствует. При отсутствии предсуществующей блокады ножки пучка Гиса или аберрантного внутрижелудочкового проведения желудочковые комплексы будут узкими. Как и при ТП, предсердная активность обычно лучше всего видна в отведении V1.
Может возникать предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1. Массаж каротидного синуса бывает полезен в постановке диагноза. Аденозин также может использоваться для диагностики, однако в ряде случаев препарат купирует предсердную тахикардию, не вызывая транзиторной АВ-блокады.
Предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Частота сокращений предсердий составляет 150 уд./мин.
При АВ-проведении 1:1 трудно отличить предсердную тахикардию от синусовой. При синусовой тахикардии интервал PR обычно короткий, поскольку катехоламины, повышающие активность синусового узла, увеличивают и скорость АВ-проведения. Таким образом, удлиненный интервал PR с большей вероятностью указывает на наличие предсердной, а не синусовой тахикардии.
Положительный зубец Р в отведении V1 или отрицательный зубец Р в отведениях I или aVL указывают на то, что источник тахикардии находится в ЛП, в то время как положительный зубец Р в отведении aVL указывает на происхождение тахикардии из ПП.
При наличии АВ-блокады высокой степени в связи с тем, что частота желудочковых сокращений относительно низка, может быть сделано ошибочное заключение о наличии полной блокады сердца. Как следствие, вероятен необоснованный вопрос о целесообразности проведения ЭКС, если должным образом не оценить высокую частоту сокращений предсердий!
Предсердная тахикардия обычно является пароксизмальной. Однако при длительном непрерывном течении она может привести к развитию сердечной недостаточности.
Многофокусная предсердная тахикардия
Многофокусная предсердная тахикардия, именуемая также хаотическим предсердным ритмом, характеризуется наличием высокочастотного неправильного ритма предсердий с зубцами Р разной морфологии. Обычно она обусловлена легочной патологией или тяжелой системной патологией, такой как сепсис.
Причины предсердной тахикардии
Этиологическими факторами предсердной тахикардии могут служить кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) ишемического генеза, ревматическая болезнь сердца, кардиохирургическое вмешательство по поводу клапанных или врожденных пороков сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и СССУ. Нередко она является идиопатической. При левопредсердной тахикардии местом ее возникновения часто является переходная зона между предсердием и легочной веной: эти тахикардии имеют такой же механизм, как и пароксизмальная ФП, и могут быть ее предвестником.
Иногда аритмия возникает после успешной аблации медленного проводящего пути, выполненной по поводу АВУРТ, причем ее источник локализуется в непосредственной близости от точки приложения радиочастотного воздействия.
Предсердная тахикардия с АВ-блокадой может быть обусловлена дигиталисной интоксикацией. Такую аритмию принято называть «пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой». Термин «пароксизмальная» неуместен, потому что тахикардия обычно носит устойчивый характер.
Лечение предсердной тахикардии
При необходимости восстановления синусового ритма выполняется кардиоверсия или частая стимуляция предсердий. Антиаритмические препараты (такие как соталол, флекаинид и амиодарон) могут быть эффективны в поддержании синусового ритма. При персистирующей предсердной тахикардии частоту сокращений желудочков можно контролировать при помощи препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу. Если пациент получает дигоксин, следует заподозрить дигиталисную интоксикацию и прекратить прием препарата.
В случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению, следует рассмотреть вопрос о проведении катетерной РЧА источника тахикардии, который часто располагается в латеральной или нижнеперегородочной области ПП либо вблизи устьев легочных вен в ЛП, или вопрос об аблации АВ-узла.
Предсердная тахикардия из правого предсердия (ПП) с АВ-проведением 1:1. Зубцы Р инвертированные в нижних отведениях и положительные в отведении aVL.Пароксизмальная предсердная тахикардия купируется после 9 комплексов. Тщательный анализ ЭКГ в отведениях V1, II и V5 позволяет обнаружить, что во время тахикардии в каждом цикле зубец Р накладывается на зубец Т предыдущего комплекса.Предсердная тахикардия (отведения II и V1) у пациента с дигиталисной интоксикацией. По отведению II можно предположить наличие ФП, однако в отведении V1 хорошо заметна предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени типа Мобитц 1.
Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Что такое тахикардия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гончарова В. Е., терапевта со стажем в 3 года.
Определение болезни. Причины заболевания
Тахикардия — это симптом, при котором частота сердечных сокращений увеличивается, начиная от 100 ударов в минуту и более.
Когда сердце начинает сокращаться слишком часто, эффективность его работы снижается, уменьшается доставка кислорода к органам, и появляются такие симптомы, как одышка, головокружение, боль в груди и потеря сознания.
Риск развития тахикардии увеличивается по мере старения человека. Это связано с возрастными изменениями сердечной ткани.
Часто склонность к тахикардии передаётся по наследству. Сама по себе тахикардия, которая не является проявлением аритмии, одинаково часто может встречаться у мужчин и женщин. Однако, если тахикардия является проявлением определенной аритмии, например, трепетания предсердий, она чаще встречается у мужчин
Причины тахикардии
Самая простая физиологическая причина тахикардии — это физическая нагрузка. Любой организм, даже тренированный, в ответ на нагрузку достаточной интенсивности пытается компенсировать затраты кислорода и увеличить его доставку к органам. При этом задействуется множество механизмов, которые включают усиление сердечного выброса (увеличение объёма крови, выбрасываемого из левого желудочка в большой круг кровообращения) и увеличение частоты дыхательных движений и сердечных сокращений, т. е. тахикардия.
Для спортсменов, чей организм привык к физическим нагрузкам, для достижения тахикардии требуются значительные усилия и время. У малотренированных людей даже при незначительных нагрузках может значительно участиться пульс.
Важной особенностью физиологической тахикардии является её быстрое исчезновение после избавления от провоцирующего стимула.
Ещё одной причиной возникновения тахикардии является стрессовое воздействие на организм. Оно вызывает активацию симпатоадреналовой системы и рефлекторное учащение сердцебиения.
Также тахикардию может спровоцировать употребление некоторых продуктов и химических веществ — кофе, крепкого чая, алкоголя, лекарств (например, препаратов для лечения бронхиальной астмы, гормонов щитовидной железы или психостимуляторов).
Тахикардия является распространённым симптомом множества заболеваний, причём в большинстве случаев она развивается сразу от нескольких причин. Так, учащение пульса характерно для:
Особенности проявления тахикардии у мужчин и женщин
Сама по себе тахикардия, которая не является проявлением аритмии, одинаково часто встречается у мужчин и женщин. Однако, если тахикардия является проявлением определённой аритмии, например трепетания предсердий, она чаще встречается у мужчин.
Тахикардия в подростковом возрасте
Тахикардия может наблюдается в подростковом возрасте, когда ребёнок активно развивается. Обычно она не требует лечения и со временем проходит. Однако учащение сердечных сокращений может возникать как в результате физиологических причин, так и при различных заболеваниях. Поэтому появление тахикардии требует тщательной диагностики в любом возрасте.
Тахикардия у беременных
Симптомы тахикардии
Основные симптомы тахикардии:
Однако часто (в 38% случаев) люди с тахикардией не предъявляют жалоб, и это состояние обнаруживается во время рутинного обследования, например, при прохождении медосмотра или во время случайного измерения частоты сердечных сокращений.
В отдельных случаях признаками тахикардии могут быть обмороки и увеличение объёма мочи.
Патогенез тахикардии
Анатомия и физиология сердца
Важным показателем работы сердца является ритм. Если он в норме, то такой ритм называют синусовым. Этот термин связан с синоатриальным узлом — группой клеток миокарда, ответственных за стимуляцию работы сердца.
Как известно, сердце состоит из мышечных волокон, способных к самопроизвольному сокращению. Ритм сокращений задаётся именно из синоатриального узла, клетки которого сокращаются с определенной частотой (в норме 55-70 в минуту).
Импульс от синоатриального узла распространяется по всему сердцу через цепи специальных клеток (так называемым проводящим путям), вызывая одновременное сокращения всех кардиомиоцитов (клеток сердечной мышцы). Таким образом, чрезмерная стимуляция клеток синоатриального узла либо нарушение его функционирования может привести к учащению ритма сердца вплоть до такихардии.
Патогенез синусовой тахикардии связан с нарушением баланса симпатических и вегетативных влияний на проводящую систему миокарда. Симпатическая нервная система отвечает за реакцию стресса и любого другого действия, мобилизуя все системы организма. Вегетативная система, наоборот, обладает некоторым тормозящим эффектом и отвечает за постоянство внутренней среды организма. Преобладание симпатического воздействия на сердце вызывает симптом тахикардии.
При заболеваниях щитовидной железы, сопровождающихся избытком продукции её гормонов, либо при передозировке препаратами гормонов щитовидной железы также часто отмечается учащение пульса. Это связано с активацией гормонами железы симпатических нервных центров.
Также вклад в развитие тахикардии вносит структурное повреждение миокарда в районе работы синусового узла (правого предсердия) в результате воспалительных изменений. Однако такой механизм встречается гораздо реже. [3]
Классификация и стадии развития тахикардии
Существует несколько видов тахикардии:
Синусовая тахикардия
Это сокращение сердца, учащённое до 100 ударов в минуту и более, идущее из синусового узла, который отвечает за нормальное сокращение миокарда. Частота сердечных сокращений при этом постепенно нарастает и также постепенно снижается. Такой вид тахикардии считается нормальной реакцией сердца на эмоциональные и физические нагрузки. В частности, она возникает как компенсаторный ответ сердечно-сосудистой системы на лихорадку, гипогликемию, шок, гипотонию, гипоксию, анемию, инфаркт миокарда, эмболию лёгочной артерии, гипертиреоз, приём некоторых лекарств и воздействие токсических веществ. [2]
Патологической является хроническая неадекватная синусовая тахикардия. От «нормальной» тахикардии она отличается тем, что возникает без воздействия явных физических или эмоциональных факторов. [11]
Синоатриальная реципрокная тахикардия — один из редких видов учащённого сердцебиения. В его основе лежит re-entry — повторный вход импульса в области синусового узла. Отличается внезапным появлением и исчезновением. Зачастую протекает бессимптомно.
Атриовентрикулярная тахикардия (АВУРТ)
АВУРТ — одна из распространённых приступообразных наджелудочковых аритмий с частотой сердечных сокращений около 140-280 ударов в минуту. Возникает в связи с повторными импульсами в АВ-узле, который разделяет пути проведения быстрых и медленных импульсов. Данная тахикардия не опасна для жизни, обычно сопровождается головокружением, обмороком, одышкой, перемежающимся сердцебиением, болью/дискомфортом в шее и груди, тревогой и увеличением объёма мочи. АВУРТ на фоне ишемической болезни сердца может привести к инфаркту миокарда. [6]
Хотя обморок является редким симптомом АВУРТ, он типичен для людей с частотой сердечных сокращений выше 170 ударов в минуту, так как меньшее заполнение желудочков приводит к снижению сердечного выброса и перфузии головного мозга (прохождению крови сквозь него). [5] [6]
Если у пациента АВУРТ имеется сердечная недостаточность или стеноз коронарной артерии, он может жаловаться на боли в груди, а также может иметь симптомы сердечной недостаточности, такие как тахипноэ, свистящее дыхание или отёк нижних конечностей при физикальном обследовании. [4] [9]
Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) — стойкая патология сердечного ритма, при котором в предсердиях возникает несколько хаотичных импульсов вместо одного. Частота сердечных сокращений при фибрилляции предсердий повышена до 350-700 ударов в минуту.
Пароксизмальная тахикардия
Пароксизмальная тахикардия — внезапное учащение сердцебиения до 150-300 ударов в минуту, которое длится несколько секунд. Такое нарушение ритма относится к жизнеугрожающим состояниям и требует диагностики и лечения в условиях стационара. [3] [7] В зависимости от места, из которого выходит импульс, может быть предсердной, узловой и желудочковой. [6] [7] [12]
Предсердная тахикардия
Предсердная тахикардия — «неопасная» аритмия, очаг которой располагается над желудочками. Как правило, возникает у пожилых людей с нарушениями сердца. Протекает в виде приступа, который иногда может длиться около недели.
Желудочковая тахикардия
Желудочковая тахикардия — это сердечный ритм, который возникает в нижних камерах сердца и обусловливает частоту сердечных сокращений не менее 120 ударов в минуту.
Тахикардия при синдромах предвозбуждения
Такие состояния вызываются преждевременными импульсами сокращения желудочков и/или предсердий, которые опережают нормальное возбуждение проводящей системы сердца. Их причина во врождённой аномалии — наличии дополнительного проводящего пути. Может угрожать жизни пациента.
Осложнения тахикардии
Все возможные осложнения тахикардии связаны с её причиной и степенью выраженности.
Чем опасна тахикардия
В целом учащение частоты сердечных сокращений приводит к нарушению доставки кислорода в саму сердечную мышцу, так как кровоток по коронарным артериям возможен только в период диастолы (расслабления сердца между сокращениями), и чем чаще сокращается сердце, тем меньше времени занимает диастола.
И хотя в большинстве случаев данное расстройство не вызывает никаких других симптомов и осложнений, учащение сердцебиения всё же может серьёзно нарушить нормальную работу сердца и повысить риск инсульта.
Тахикардия при определённых нарушениях ритма может вызывать следующие осложнения:
В норме поток крови по сосудам ламинарный (т. е. равномерный), при этом кровь движется в одном направлении, но с разными скоростями: самая высокая скорость — в середине сосуда, медленные всего — у сосудистой стенки. При тахикардии, особенно при частоте сокращений сердца более 130 ударов в минуту, большое число сердечных выбросов нарушает естественный ток крови, и он приобретает свойство турбулентности: в равномерном потоке жидкости формируются множественные локальные завихрения, что провоцирует столкновения клеток крови, иногда приводящие к их повреждению и способствующие формированию мелких сгустков-тромбов. Подобное явление может привести к закупорке тромбами мелких сосудов и формированию микроинсультов.
У людей с ишемической болезнью сердца, перенёсших инфаркт миокарда, а также с сахарным диабетом нарушение поступления кислорода в миокард может привести к обострению основного заболевания, а зачастую и к смерти.
Какой вид тахикардии опасен для жизни
Тахикардия с очень высокой частотой сокращений сердца (более 170 ударов в минуту) может привести к грозным и потенциально смертельным осложнениям:
Диагностика тахикардии
Общий визуальный осмотр
При осмотре пациента с тахикардией выявляется частое дыхание (одышка), бледность и влажность кожи, частое сокращение сонных артерий.
Аускультация сердца и измерение пульса
После внешнего осмотра при аускультации (выслушивании) сердца оценивается характер сердечных тонов, а также равномерность и частота сердечных сокращений. Она определяется подсчётом по секундомеру за 60 секунд.
Фонокардиография
Электрокардиография
Диагноз «тахикардия» устанавливается по результатам записи электрокардиографии (ЭКГ) и суточного мониторирования ЭКГ.
Суточное монитрорирование ЭКГ назначается при постоянной, непрекращающейся тахикардии, часто рецидивирующей в течение суток либо возникающей спонтанно. Так, на кардиограмме при синусовой тахикардии структура сердечного ритма сохраняется, но вместе с этим отмечается более 100 сердечных сокращений в минуту. Несинусовые тахикардии отличаются тем, что зубец Р либо не стоит перед каждым комплексом QRS, либо расстояние между зубцом P и комплексом QRS увеличено значительно больше нормы.
Для дифференциальной диагностики и выявления причины нарушения ритма необходимо:
Иногда необходим общий анализ крови. С его помощью можно подтвердить АВУРТ: при таком виде тахикардии в плазме крови повышается концентрация вторичного предсердного натрийуретического фактора, который выделяется предсердием в ответ на его растяжение.
Лечение тахикардии
Что надо делать при приступе
Если человек при внезапном приступе тахикардии находится один, необходимо глубоко дышать, а также выполнить манёвр Вальсальвы. Для этого закрывают голосовую щель и напрягают мышцы грудной клетки в течение 10-15 секунд (можно сравнить с попыткой потужиться). Детям младшего возраста можно попробовать выдохнуть шприц или соломинку для напитков. Для такой же реакции у младенцев можно приложить к лицу пакеты со льдом на несколько секунд.
Какие действия нельзя предпринимать
Без тщательной диагностики и рекомендаций лечащего врача нельзя принимать какие-либо лекарства и БАДы. При некоторых аритмических тахикардиях, которые выявляются по данным электрокардиограммы, их приём может быть опасен.
Устранение основного заболевания
Лечение длительной тахикардии начинается с устранения основного заболевания, симптомом которого она является, либо каких-то других причинных факторов. Если заболевание известно, то после соответствующего лечения купируется и тахикардия.
При феохромоцитоме (опухоли надпочечника), продуцирующей адреналин, и иногда при гипертиреозе лечением является оперативное вмешательство, после которого один из симптомов в виде тахикардии исчезает.
При заболеваниях щитовидной железы лечением является либо оперативное вмешательство, либо лекарственная терапия.
При артериальной гипертензии многие назначаемые для её лечения препараты не только снижают уровень артериального давления, но и влияют на скорость сердечных сокращений, снижая её. Если назначение таких препаратов противопоказано, то кардиологи используют лекарство, действующее только на клетки синусового узла, замедляющее исключительно пульс — ивабрадин. Препарат имеет ограниченное количество показаний и запрещён к самостоятельному применению без консультации специалиста.
При анемии восстановлению уровня гемоглобина и нормализации сердечного ритма способствует назначение препаратов железа (при железодефицитной анемии), витамина В12 или фолиевой кислоты (при В12-дефицитной и фолиеводефицитной анемии), переливание компонентов крови (при постгеморрагической либо апластической анемии), а также лечение атрофического гастрита или паразитозов (дифиллоботриоз).
Если тахикардия возникает у здорового человека и связана с низким физическим развитием, то выходом является постепенная тренировка выносливости. Она включает в себя повышение активности образа жизни, нарастание сложности физических тренировок, выполнение статичных и динамических упражнений, ходьбу в умеренном и быстром темпе, бег на различные дистанции с возрастающей сложностью, а также плавание.
Лечение наджелудочковых тахикардий
В случае диагностированой наджелудочковой тахикардии (например, предсердной тахикардии, АВУРТ или трепетания предсердий) для начала состоит оценить нестабильность артериального давления по наличию следующих признаков:
Электроимпульсная терапия
Если пациент нестабилен, то необходима немедленная кардиоверсия — стимуляция сердца разрядом электрического тока. При этом важно, чтобы дефибриллятор находился в режиме синхронизации с комплексом QRS (основными импульсами на линии ЭКГ). Этот режим позволяет дефибриллятору предотвратить передачу удара во время того, когда сердце деполяризовано (иначе кардиоверсия может привести к полиморфной желудочковой тахикардии).
Начальная энергия для синхронизированной стимуляции сердца:
Пациента со стабильным давлением нужно подготовить к химической кардиоверсии — восстановлению сердечного ритма с использованием препаратов. Для этого рекомендуется провести стимуляцию блуждающего нерва при помощи манёвра Вальсальвы и массажа сонной артерии. Эти методы стимулируют парасимпатическую систему, замедляют формирование импульса в синусовом узле и не только.
Для долгосрочного лечения рецидивирующей наджелудочковой тахикардии пациентам следует проконсультироваться о том, как самостоятельно повышать тонус блуждающего нерва.
Техника манёвра Вальсальвы: закрытие голосовой щели и напряжение мышц грудной клетки в течение 10-15 секунд (можно сравнить с попыткой потужиться). Детям младшего возраста можно попробовать выдохнуть шприц или соломинку для напитков. Для такой же реакции у младенцев можно приложить к лицу пакеты со льдом на несколько секунд.
Надавливание на глазные яблоки также может вызывать стимуляцию парасимпатической системы, однако данный метод не рекомендуется, поскольку при чрезмерном надавливании могут повредиться глаза. [4] [8]
Техника массажа сонной артерии: пациент лежит на спине, шея вытянута, в это время пальцами он надавливает на один каротидный синус в течение примерно 10 секунд. Такой массаж противопоказан людям с единственной артерией, пациентам, перенёсшим транзиторную ишемическую атаку или острое нарушение мозгового кровообращения в течение последних трёх месяцев, а также детям или младенцам. [5]
Медикаментозная терапия
Если воздействие на блуждающий нерв не дало эффекта, то для нормализации сердцебиения можно использовать аденозин. Его необходимо вводить в струйно внутривенно. Начальная доза составляет 6 мг (детская доза — 0,1 мг/кг). Если такая доза неэффективна, то можно ввести 12 мг (детям — 0,2 мг/кг). Вторая доза аденозина (12 мг) может быть введена ещё один раз, если должный эффект не достигнут. Каждую дозу аденозина необходимо быстро промыть 10–20 мл физраствора. Если на момент лечения пациент получает карбамазепин или дипиридамол, то рекомендуется снизить дозу аденозина до 3 мг. [1] [11]
В случае неверно истолкованного ритма введение аденозина может помочь замедлить частоту сердечных сокращений на длительное время. Это позволит определить, вызвана ли тахикардия другой узкой комплексной тахикардией (например, мерцательной аритмией или трепетанием предсердий).
При неэффективности аденозина можно использовать:
Если вышеуказанные препараты по-прежнему оказываются неэффективными, то стимуляция сердца с большей скоростью, чем его собственный ритм, может устранить наджелудочковую тахикардию. Однако есть риск желудочковой тахикардии или фибрилляции, поэтому её следует использовать с осторожностью и с немедленной доступностью кардиоверсии. [4]
Пациентам с рецидивирующей наджелудочковой тахикардией без синдрома предварительного возбуждения может потребоваться длительное лечение пероральными бета-адреноблокаторами или блокаторами кальциевых каналов для поддержания синусового ритма. Также может потребоваться радиочастотная (катетерная) абляция — оперативное лечение аритмии с использованием радиочастотной энергии.
Лечение АВ-узловой реципрокной тахикардии
Первичная тактика лечения АВУРТ также сводится к стимуляции блуждающего нерва и приёму аденозина, который прекращает примерно 80% аритмий. Препаратами второго ряда являются недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы или дигоксин. [8]
Хирургическое лечение
Если лечение вышеуказанными способами не увенчалось успехом, или приём медикаментов невозможен из-за побочных эффектов, то пациенты могут выбрать катетерную абляцию как одноразовое окончательное лечение. Данный метод лечения АВУРТ высокоэффективен (успешен в 95% случаев).
Хроническая медикаментозная терапия с использованием антиаритмических средств III или IC класса (флекаинид, пропафенон, амиодарон, дофетилид или соталол) может проводиться в тех случаях, когда организм не реагирует на блокаторы кальциевых каналов или бета-блокаторы, а также в случае отказа пациента от катетерной абляции. Выбор этих антиаритмиков обычно связан с сопутствующими заболеваниями и профилем побочных эффектов. [6] [10]
Лечение тахикардии народными средствами
Применение методов народной медицины часто приводит к тому, что пациент не получает своевременного квалифицированного лечения. При тахикардии это может стать причиной опасных для жизни осложнений, например инсульта и инфаркта миокарда.
Прогноз. Профилактика
В случае физиологической тахикардии, возникающей при умеренных или значительных физических нагрузках, прогноз благоприятный, так как в данном случае она является нормальной адаптационной реакцией на повышение работы организма.
Если же тахикардия развивается в стрессовой ситуации, т. е. при эмоциональном возбуждении, то часто необходима коррекция состояния, например, исключение возникновения таких ситуаций, работа с психотерапевтом (в некоторых случаях после консультации с врачом может быть назначена медикаментозная терапия).
С увеличением возраста человека и наличием одного и более заболеваний, являющихся причиной тахикардии, лечение должно быть комплексным и воздействовать на максимальное число причинных звеньев заболевания. Поэтому человек, имеющий сердечно-сосудистые, бронхо-лёгочные, гормональные, острые либо хронические воспалительные заболевания, а также заболевания нервной системы обязательно должен проконсультироваться с врачом, подробно описав свои жалобы и симптоматику заболевания, ни о чём не скрывая и не умалчивая. Открытость и взаимопонимание в общении со специалистом способствуют быстрому достижению результата лечения.
После 3 синусовых комплексов следует короткий эпизод предсердной тахикардии: частота сокращений предсердий внезапно увеличивается, а форма зубца Р изменяется.
Предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Частота сокращений предсердий составляет 150 уд./мин.
Предсердная тахикардия из правого предсердия (ПП) с АВ-проведением 1:1. 
Пароксизмальная предсердная тахикардия купируется после 9 комплексов. 
Предсердная тахикардия (отведения II и V1) у пациента с дигиталисной интоксикацией. 
