Предсердная тахикардия что это

Предсердная тахикардия что это

Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в правом предсердии (ПП), так и в левом предсердии (ЛП), в результате чего формируются дискретные зубцы Р измененной формы, следующие в ускоренном правильном ритме. Исключением является многофокусная предсердная тахикардия, которая характеризуется нерегулярным предсердным ритмом с зубцами Р разной морфологии.

Причинами являются повреждение миокарда, респираторные заболевания и поражение клапанного аппарата сердца. Часто предсердная тахикардия бывает идиопатической.

Как и при трепетании предсердий (ТП), в ряде случаев АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени. Могут быть эффективны антиаритмические средства. В трудных случаях требуется катетерная РЧА.

После 3 синусовых комплексов следует короткий эпизод предсердной тахикардии: частота сокращений предсердий внезапно увеличивается, а форма зубца Р изменяется.

Источником предсердной тахикардии могут служить фокусы, расположенные как в ПП, так и в ЛП. Она может быть устойчивой или пароксизмальной. В практическом смысле разница между предсердной тахикардией и ТП заключается в том, что в первом случае частота сокращений предсердий ниже (120-240 уд./мин). Как и при ТП, в некоторых случаях АВ-узел может проводить на желудочки все предсердные импульсы, но нередко наблюдается АВ-блокада различной степени.

Частота сокращений предсердий ниже, чем при ТП, а пилообразное изменение изолинии отсутствует. При отсутствии предсуществующей блокады ножки пучка Гиса или аберрантного внутрижелудочкового проведения желудочковые комплексы будут узкими. Как и при ТП, предсердная активность обычно лучше всего видна в отведении V1.

Может возникать предсердная тахикардия с АВ-проведением 1:1. Массаж каротидного синуса бывает полезен в постановке диагноза. Аденозин также может использоваться для диагностики, однако в ряде случаев препарат купирует предсердную тахикардию, не вызывая транзиторной АВ-блокады.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой. Частота сокращений предсердий составляет 150 уд./мин.

При АВ-проведении 1:1 трудно отличить предсердную тахикардию от синусовой. При синусовой тахикардии интервал PR обычно короткий, поскольку катехоламины, повышающие активность синусового узла, увеличивают и скорость АВ-проведения. Таким образом, удлиненный интервал PR с большей вероятностью указывает на наличие предсердной, а не синусовой тахикардии.

Положительный зубец Р в отведении V1 или отрицательный зубец Р в отведениях I или aVL указывают на то, что источник тахикардии находится в ЛП, в то время как положительный зубец Р в отведении aVL указывает на происхождение тахикардии из ПП.

При наличии АВ-блокады высокой степени в связи с тем, что частота желудочковых сокращений относительно низка, может быть сделано ошибочное заключение о наличии полной блокады сердца. Как следствие, вероятен необоснованный вопрос о целесообразности проведения ЭКС, если должным образом не оценить высокую частоту сокращений предсердий!

Предсердная тахикардия обычно является пароксизмальной. Однако при длительном непрерывном течении она может привести к развитию сердечной недостаточности.

Многофокусная предсердная тахикардия

Многофокусная предсердная тахикардия, именуемая также хаотическим предсердным ритмом, характеризуется наличием высокочастотного неправильного ритма предсердий с зубцами Р разной морфологии. Обычно она обусловлена легочной патологией или тяжелой системной патологией, такой как сепсис.

Причины предсердной тахикардии

Этиологическими факторами предсердной тахикардии могут служить кардиомиопатия, дисфункция левого желудочка (ЛЖ) ишемического генеза, ревматическая болезнь сердца, кардиохирургическое вмешательство по поводу клапанных или врожденных пороков сердца, хроническая обструктивная болезнь легких и СССУ. Нередко она является идиопатической. При левопредсердной тахикардии местом ее возникновения часто является переходная зона между предсердием и легочной веной: эти тахикардии имеют такой же механизм, как и пароксизмальная ФП, и могут быть ее предвестником.

Иногда аритмия возникает после успешной аблации медленного проводящего пути, выполненной по поводу АВУРТ, причем ее источник локализуется в непосредственной близости от точки приложения радиочастотного воздействия.

Предсердная тахикардия с АВ-блокадой может быть обусловлена дигиталисной интоксикацией. Такую аритмию принято называть «пароксизмальной предсердной тахикардией с блокадой». Термин «пароксизмальная» неуместен, потому что тахикардия обычно носит устойчивый характер.

Лечение предсердной тахикардии

При необходимости восстановления синусового ритма выполняется кардиоверсия или частая стимуляция предсердий. Антиаритмические препараты (такие как соталол, флекаинид и амиодарон) могут быть эффективны в поддержании синусового ритма. При персистирующей предсердной тахикардии частоту сокращений желудочков можно контролировать при помощи препаратов, блокирующих проведение по АВ-узлу. Если пациент получает дигоксин, следует заподозрить дигиталисную интоксикацию и прекратить прием препарата.

В случаях, рефрактерных к медикаментозному лечению, следует рассмотреть вопрос о проведении катетерной РЧА источника тахикардии, который часто располагается в латеральной или нижнеперегородочной области ПП либо вблизи устьев легочных вен в ЛП, или вопрос об аблации АВ-узла.

Предсердная тахикардия из правого предсердия (ПП) с АВ-проведением 1:1.
Зубцы Р инвертированные в нижних отведениях и положительные в отведении aVL. Пароксизмальная предсердная тахикардия купируется после 9 комплексов.
Тщательный анализ ЭКГ в отведениях V1, II и V5 позволяет обнаружить, что во время тахикардии в каждом цикле зубец Р накладывается на зубец Т предыдущего комплекса. Предсердная тахикардия (отведения II и V1) у пациента с дигиталисной интоксикацией.
По отведению II можно предположить наличие ФП, однако в отведении V1 хорошо заметна предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени типа Мобитц 1.

Учебное видео ЭКГ при суправентрикулярной тахикардии (синусовой тахикардии, фибрилляции предсердий, трепетании предсердий)

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Предсердная тахикардия причины, классификация

\u041f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u043d\u0430\u044f \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u044f \u2014 \u0440\u0435\u0434\u043a\u0430\u044f \u0444\u043e\u0440\u043c\u0430 \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u0438. \u0412\u043e\u0437\u043d\u0438\u043a\u0430\u0435\u0442 \u043d\u0430 \u043b\u044e\u0431\u043e\u043c \u043d\u0435\u0431\u043e\u043b\u044c\u0448\u043e\u043c \u0443\u0447\u0430\u0441\u0442\u043a\u0435 \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u0438\u0439 \u0438 \u0445\u0430\u0440\u0430\u043a\u0442\u0435\u0440\u0438\u0437\u0443\u0435\u0442\u0441\u044f \u043d\u0430\u043b\u0438\u0447\u0438\u0435\u043c \u043b\u043e\u043a\u0430\u043b\u044c\u043d\u043e\u0433\u043e \u043e\u0447\u0430\u0433\u0430 \u0430\u0440\u0438\u0442\u043c\u0438\u0438, \u043a\u043e\u0442\u043e\u0440\u044b\u0439 \u043c\u043e\u0436\u0435\u0442 \u0431\u044b\u0442\u044c \u043e\u0431\u0443\u0441\u043b\u043e\u0432\u043b\u0435\u043d \u043c\u0438\u043a\u0440\u043e re-entry \u0438\u043b\u0438 \u044d\u043a\u0442\u043e\u043f\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u043e\u0439 \u0430\u043a\u0442\u0438\u0432\u043d\u043e\u0441\u0442\u044c\u044e.\r\n\t\t\t\t\t\t \r\n\t\t\t\t\t \r\n\r\n\t\t\t\t\t

\u041e\u0447\u0430\u0433 \u0430\u0440\u0438\u0442\u043c\u0438\u0438 \u043c\u043e\u0436\u0435\u0442 \u0440\u0430\u0441\u043f\u043e\u043b\u0430\u0433\u0430\u0442\u044c\u0441\u044f \u0432 \u0440\u0430\u0437\u043b\u0438\u0447\u043d\u044b\u0445 \u043e\u0431\u043b\u0430\u0441\u0442\u044f\u0445 \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u0438\u0439, \u043d\u043e \u0447\u0430\u0449\u0435 \u0432\u0441\u0435\u0433\u043e \u043d\u0430\u0445\u043e\u0434\u0438\u0442\u0441\u044f \u0432 \u043e\u0431\u043b\u0430\u0441\u0442\u0438 \u0443\u0441\u0442\u044c\u0435\u0432 \u043b\u0435\u0433\u043e\u0447\u043d\u044b\u0445 \u0432\u0435\u043d \u0432 \u043b\u0435\u0432\u043e\u043c \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u0438\u0438 \u0438 \u0432\u0434\u043e\u043b\u044c \u043f\u043e\u0433\u0440\u0430\u043d\u0438\u0447\u043d\u043e\u0433\u043e \u0433\u0440\u0435\u0431\u043d\u044f \u0432 \u043f\u0440\u0430\u0432\u043e\u043c \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u0438\u0438. \u0423 \u043f\u043e\u0436\u0438\u043b\u044b\u0445 \u043f\u0430\u0446\u0438\u0435\u043d\u0442\u043e\u0432, \u0441\u0442\u0440\u0430\u0434\u0430\u044e\u0449\u0438\u0445 \u0441\u0435\u0440\u044c\u0435\u0437\u043d\u044b\u043c\u0438 \u0444\u043e\u0440\u043c\u0430\u043c\u0438 \u0441\u0435\u0440\u0434\u0435\u0447\u043d\u043e\u0439 \u043d\u0435\u0434\u043e\u0441\u0442\u0430\u0442\u043e\u0447\u043d\u043e\u0441\u0442\u0438, \u043c\u043e\u0436\u0435\u0442 \u0432\u043e\u0437\u043d\u0438\u043a\u043d\u0443\u0442\u044c \u043d\u0435\u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u043e \u043f\u0430\u0442\u043e\u043b\u043e\u0433\u0438\u0447\u0435\u0441\u043a\u0438\u0445 \u043e\u0447\u0430\u0433\u043e\u0432.\r\n\u041f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u043d\u0430\u044f \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u044f \u043c\u043e\u0436\u0435\u0442 \u043f\u0440\u043e\u0442\u0435\u043a\u0430\u0442\u044c \u0431\u0435\u0441\u0441\u0438\u043c\u043f\u0442\u043e\u043c\u043d\u043e \u0438\u043b\u0438 \u043f\u0430\u0446\u0438\u0435\u043d\u0442\u044b \u043e\u0449\u0443\u0449\u0430\u044e\u0442 \u043b\u0438\u0448\u044c \u0441\u0438\u043b\u044c\u043d\u043e\u0435 \u0441\u0435\u0440\u0434\u0446\u0435\u0431\u0438\u0435\u043d\u0438\u0435. \u041e\u043d\u0438 \u0447\u0443\u0432\u0441\u0442\u0432\u0443\u044e\u0442 \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u044e \u043a\u0430\u043a \u043d\u0435\u043c\u043e\u0442\u0438\u0432\u0438\u0440\u043e\u0432\u0430\u043d\u043d\u043e\u0435 \u043a\u0430\u043a\u043e\u0439-\u043b\u0438\u0431\u043e \u043d\u0430\u0433\u0440\u0443\u0437\u043a\u043e\u0439 \u0441\u0435\u0440\u0434\u0446\u0435\u0431\u0438\u0435\u043d\u0438\u0435.\r\n\t\t\t\t\t \r\n\r\n\t\t\t\t\t

\u0414\u0430\u043d\u043d\u044b\u0439 \u0432\u0438\u0434 \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u0438 \u043e\u0447\u0435\u043d\u044c \u0447\u0430\u0441\u0442\u043e \u043f\u0440\u043e\u0442\u0435\u043a\u0430\u0435\u0442 \u0441 \u0440\u0430\u0437\u043d\u043e\u0439 \u0447\u0430\u0441\u0442\u043e\u0442\u043e\u0439 \u0441\u0435\u0440\u0434\u0435\u0447\u043d\u044b\u0445 \u0441\u043e\u043a\u0440\u0430\u0449\u0435\u043d\u0438\u0439 (\u0427\u0421\u0421), \u0430 \u0442\u0430\u043a\u0436\u0435 \u0438\u043c\u0435\u0435\u0442 \u043f\u0435\u0440\u0438\u043e\u0434 \u00ab\u0440\u0430\u0437\u043e\u0433\u0440\u0435\u0432\u0430\u00bb \u0438 \u00ab\u043e\u0441\u0442\u044b\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f\u00bb. \u0412 \u043d\u0435\u043a\u043e\u0442\u043e\u0440\u044b\u0445 \u0441\u043b\u0443\u0447\u0430\u044f\u0445 \u043d\u0430\u0431\u043b\u044e\u0434\u0430\u044e\u0442\u0441\u044f \u0433\u043e\u043b\u043e\u0432\u043e\u043a\u0440\u0443\u0436\u0435\u043d\u0438\u0435, \u043e\u0434\u044b\u0448\u043a\u0430, \u0431\u043e\u043b\u0438 \u0432 \u0433\u0440\u0443\u0434\u0438. \u041b\u044e\u0434\u0438 \u0441\u0442\u0430\u0440\u0448\u0435\u0433\u043e \u0432\u043e\u0437\u0440\u0430\u0441\u0442\u0430 \u043c\u043e\u0433\u0443\u0442 \u043d\u0435 \u043e\u0431\u0440\u0430\u0442\u0438\u0442\u044c \u0432\u043d\u0438\u043c\u0430\u043d\u0438\u0435 \u043d\u0430 \u043d\u0435\u0437\u043d\u0430\u0447\u0438\u0442\u0435\u043b\u044c\u043d\u043e\u0435 \u0443\u0432\u0435\u043b\u0438\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435 \u0427\u0421\u0421. \u041c\u043e\u0436\u0435\u0442 \u043f\u0440\u043e\u044f\u0432\u043b\u044f\u0442\u044c\u0441\u044f \u0432\u0440\u0435\u043c\u044f \u043e\u0442 \u0432\u0440\u0435\u043c\u0435\u043d\u0438 \u0438\u043b\u0438 \u0434\u043b\u0438\u0442\u044c\u0441\u044f \u043d\u0430 \u043f\u0440\u043e\u0442\u044f\u0436\u0435\u043d\u0438\u0438 \u043d\u0435\u0441\u043a\u043e\u043b\u044c\u043a\u0438\u0445 \u0434\u043d\u0435\u0439, \u043c\u0435\u0441\u044f\u0446\u0435\u0432. \u0422\u0430\u043a \u043a\u0430\u043a \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u043d\u0430\u044f \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u044f \u043d\u0435 \u044f\u0432\u043b\u044f\u0435\u0442\u0441\u044f \u043e\u043f\u0430\u0441\u043d\u043e\u0439 \u0438 \u0432\u043e \u043c\u043d\u043e\u0433\u0438\u0445 \u0441\u043b\u0443\u0447\u0430\u044f\u0445 \u043e\u043d\u0430 \u0432\u0442\u043e\u0440\u0438\u0447\u043d\u0430, \u0442\u043e \u043b\u0435\u0447\u0435\u043d\u0438\u0435 \u0432 \u043f\u0435\u0440\u0432\u0443\u044e \u043e\u0447\u0435\u0440\u0435\u0434\u044c \u043d\u0430\u043f\u0440\u0430\u0432\u043b\u0435\u043d\u043e \u043d\u0430 \u0443\u0441\u0442\u0440\u0430\u043d\u0435\u043d\u0438\u0435\/\u043a\u043e\u0440\u0440\u0435\u043a\u0446\u0438\u044e \u0437\u0430\u0431\u043e\u043b\u0435\u0432\u0430\u043d\u0438\u044f, \u043a\u043e\u0442\u043e\u0440\u043e\u0435 \u043f\u0440\u0438\u0432\u0435\u043b\u043e \u043a \u043d\u0430\u0440\u0443\u0448\u0435\u043d\u0438\u044e \u0440\u0438\u0442\u043c\u0430 \u0441\u0435\u0440\u0434\u0446\u0430 \u0438 \u043d\u0430 \u0443\u0441\u0442\u0440\u0430\u043d\u0435\u043d\u0438\u0435 \u0438\u043b\u0438 \u0443\u043c\u0435\u043d\u044c\u0448\u0435\u043d\u0438\u0435 \u0441\u0438\u043c\u043f\u0442\u043e\u043c\u043e\u0432. \u041a\u0430\u0442\u0435\u0442\u0435\u0440\u043d\u0430\u044f \u0430\u0431\u043b\u0430\u0446\u0438\u044f \u043f\u043e\u043a\u0430\u0437\u0430\u043d\u0430 \u043f\u0430\u0446\u0438\u0435\u043d\u0442\u0430\u043c \u0441 \u043f\u0430\u0440\u043e\u043a\u0441\u0438\u0437\u043c\u0430\u043b\u044c\u043d\u044b\u043c\u0438 \u043f\u0440\u0435\u0434\u0441\u0435\u0440\u0434\u043d\u044b\u043c\u0438 \u0442\u0430\u0445\u0438\u043a\u0430\u0440\u0434\u0438\u044f\u043c\u0438, \u0435\u0441\u043b\u0438 \u043c\u0435\u0434\u0438\u043a\u0430\u043c\u0435\u043d\u0442\u043e\u0437\u043d\u0430\u044f \u0442\u0435\u0440\u0430\u043f\u0438\u044f \u043d\u0435\u044d\u0444\u0444\u0435\u043a\u0442\u0438\u0432\u043d\u0430. \r\n\t\t\t\t\t\t\t \r\n\t\t\t\t\t\t \r\n\t\t\t\t\t\t

Что такое предсердная тахикардия?

Предсердная тахикардия — редкая форма тахикардии. Возникает на любом небольшом участке предсердий и характеризуется наличием локального очага аритмии, который может быть обусловлен микро re-entry или эктопической активностью.

Очаг аритмии может располагаться в различных областях предсердий, но чаще всего находится в области устьев легочных вен в левом предсердии и вдоль пограничного гребня в правом предсердии. У пожилых пациентов, страдающих серьезными формами сердечной недостаточности, может возникнуть несколько патологических очагов. Предсердная тахикардия может протекать бессимптомно или пациенты ощущают лишь сильное сердцебиение. Они чувствуют тахикардию как немотивированное какой-либо нагрузкой сердцебиение.

Данный вид тахикардии очень часто протекает с разной частотой сердечных сокращений (ЧСС), а также имеет период «разогрева» и «остывания». В некоторых случаях наблюдаются головокружение, одышка, боли в груди. Люди старшего возраста могут не обратить внимание на незначительное увеличение ЧСС. Может проявляться время от времени или длиться на протяжении нескольких дней, месяцев. Так как предсердная тахикардия не является опасной и во многих случаях она вторична, то лечение в первую очередь направлено на устранение/коррекцию заболевания, которое привело к нарушению ритма сердца и на устранение или уменьшение симптомов. Катетерная аблация показана пациентам с пароксизмальными предсердными тахикардиями, если медикаментозная терапия неэффективна.

Среднее время прочтения — 1 минута.

Источник

Наджелудочковая тахикардия (I47.1)

Версия: Справочник заболеваний MedElement

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Различают несколько типов наджелудочковой тахикардии, в зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения (re-entry):

Предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ)

Существуют следующие виды предсердной пароксизмальной тахикардии, отличающиеся локализацией аритмогенного очага, а также механизмами развития:
1. Синоатриальная (синусовая) реципрокная пароксизмальная тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в синоатриальной зоне.
2. Реципрокная предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), обусловленная механизмом re-entry в миокарде предсердий.
3. Очаговая (фокусная, эктопическая) предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), в основе которой лежит аномальный автоматизм предсердных волокон.
4. Многофокусная (“хаотическая”) предсердная пароксизмальная тахикардия (ПТ), которая характеризуется наличием нескольких очагов эктопической активности в предсердиях.

Необходимо отметить, что до настоящего времени имеются расхождения в классификации и терминологии пароксизмальных тахикардий (ПТ) у разных авторов. Учитывая сложность диагностирования пароксизмальных нарушений ритма, все тахиаритмии разделяются на два типа, согласно международным рекомендациям:
— тахикардия с узким комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычно это суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия;
— тахикардия с широким комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь); требует экстренной дифференциальной диагностики между различными наджелудочковыми и желудочковыми тахикардиями (ЖТ), причем при невозможности полностью исключить желудочковые тахикардии (ЖТ) лечение проводится так же, как при доказанном пароксизме желудочковых тахикардий (ЖТ) («по максимуму»); при нестабильных гемодинамических показателях показана немедленная кардиоверсия.

В зависимости от локализации эктопического центра повышенного автоматизма или постоянно циркулирующей волны возбуждения (reentry) различают:

В зависимости от локализации аритмогенного очага и механизмов развития различают:

Следует отметить, что до настоящего времени присутствуют расхождения в классификации и терминологии описания пароксизмальных тахикардий (ПТ) у разных авторов. Учитывая сложности диагностики пароксизмальных нарушений ритма, согласно международным рекомендациям все тахиаритмии разделяются на два типа:

Этиология и патогенез

Нередко у детей, подростков и лиц молодого возраста не удается выявить заболевание, которое могло бы служить причиной предсердной или атриовентрикулярной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ). В подобных случаях нарушение ритма сердца обычно расценивают как эссенциальное, или идиопатическое, хотя скорее всего причиной аритмии у этих больных являются минимальные, не выявляемые клиническими и инструментальными методами дистрофические поражения миокарда.

Во всех случаях пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) необходимо определение уровня гормонов щитовидной железы; хотя тиреотоксикоз редко является единственной причиной ПНТ, он создает дополнительные трудности в подборе антиаритмической терапии.

Основными механизмами пароксизмальных тахикардий (ПТ) являются:

Эпидемиология

Признак распространенности: Распространено

Соотношение полов(м/ж): 0.5

Распространенность пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии в популяции составляет 2,29 на 1000 человек. У женщин она регистрируется в два раза чаще, чем у мужчин. Риск её развития более чем в 5 раз выше у лиц старше 65 лет.

При этом предсердные тахикардии составляют 15-20%, предсердно-желудочковые – 80-85% случаев.

Клиническая картина

Клинические критерии диагностики

Cимптомы, течение

Субъективная переносимость пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) во многом зависит от выраженности тахикардии: при частоте сердечных сокращений (ЧСС) более 130-140 уд/мин пароксизм редко остается бессимптомным. Однако иногда больные не ощущают пароксизма тахикардии, особенно если частота сердечных сокращений во время приступа невелика, приступ непродолжителен, а миокард интактен. Некоторые больные воспринимают сердцебиение как умеренное, однако ощущают во время приступа слабость, головокружение и тошноту. Генерализованные проявления вегетативной дисфункции (дрожь, озноб, потливость, полиурия и др.) при ПНТ выражены в меньшей степени, чем при приступах синусовой тахикардии.

Клиническая картина в некоторой степени зависит от конкретного вида аритмии, однако общим для всех ПНТ являются жалобы на совершенно внезапное возникновение приступа резкого сердцебиения. Темп сердечных сокращений как бы мгновенно переключается с обычного на очень быстрый, чему иногда предшествует более или менее длительный период ощущения перебоев в работе сердца (экстрасистолия). Окончание приступа ПНТ носит столь же внезапный характер, как и его начало, независимо от того, прекратился ли приступ самостоятельно или под влиянием лекарственных средств.

При очень продолжительных приступах в большинстве случаев развивается сердечно-сосудистая недостаточность.

Однако аускультация не позволяет выяснить источник тахикардии, а иногда и отличить синусовую тахикардию от пароксизмальной.

Пульс частый (нередко его не удается сосчитать), мягкий, слабого наполнения.

Изредка, например при сочетании пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) и атриовентрикулярной блокады II степени с периодами Самойлова – Венкебаха или при хаотической (многофокусной) предсердной тахикардии, регулярность ритма нарушается; при этом дифференциальный диагноз с мерцательной аритмией возможен только по ЭКГ.

Артериальное давление, как правило, понижается. Иногда приступ сопровождается острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма, отек легких).

Диагностика

— Стабильный правильный ритм с ЧСС от 140-150 до 220уд/мин. При ЧСС менее 150 уд/мин более вероятна синусовая непароксизмальная тахикардия. При очень большой частоте суправентрикулярной тахикардии или латентном нарушении предсердно-желудочковой проводимости во время приступа часто развивается атриовентрикулярная блокада II степени с периодами Самойлова — Венкебаха или выпадением каждого второго желудочкового сокращения.

— Желудочковые комплексы тем или иным образом связаны с предсердными зубцами Р. Связь комплексов QRS с предсердными зубцами Р может быть различной: зубец Р может предшествовать желудочковому комплексу (причем интервал PQ всегда больше или меньше, чем при синусовом ритме), может сливаться с комплексом QRS или следовать за ним. Зубец Р необходимо активно искать (он может накладываться на комплекс QRS или зубец Т, деформируя их). Иногда он не дифференцируется, полностью сливаясь с зубцом Т предшествующего желудочкового комплекса или накладываясь на следующий за комплексом QRS зубец Т (в результате замедления ретроградного проведения при АВ-блокаде). Отсутствие зубца Р возможно при реципрокной АВ-тахикардии (Р «скрывается» в комплексе QRS) и не исключает диагноз ПНТ.

— Зубцы Р во время приступа отличаются по форме, амплитуде, а нередко и по полярности от регистрируемых у данного больного на фоне синусового ритма. Инверсия зубца Р во время приступа чаще всего свидетельствует об атриовентрикулярном генезе тахикардии.

Нагрузочные ЭКГ-пробы
Для диагностики ПНТ обычно не используются – возможна провокация пароксизма. При необходимости диагностики ИБС у пациента с синкопе в анамнезе предпочтительнее использовать чреспищеводную стимуляцию сердца (ЧПСС).

Чреспищеводная стимуляция сердца (ЧПСС)
Может использоваться даже у больных с плохой переносимостью ПНТ, так как она хорошо купируется экстрастимулами. Показана для:
— Уточнения механизма тахикардии.
— Выявления ПНТ у больных с редкими приступами, которые не удается «поймать» на ЭКГ.

Внутрисердечное электрофизиологическое исследование (ЭФИ)
Позволяет точно определить механизм ПНТ и показания к хирургическому лечению.

Дифференциальный диагноз

При видимом отсутствии органической патологии сердца у больных с ПНТ должны исключаться следующие состояния:

Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии

Должна проводиться со следующими нарушениями ритма

Дифференциальная диагностика ПНТ с широкими комплексами и желудочковой тахикардии представляет значительные трудности; целесообразно ориентироваться по признакам, приведенным в табл.

При стабильной гемодинамике и относительно невысокой частоте сердечных сокращений (ЧСС) для дифференциальной диагностики ПНТ и ЖТ могут быть также использованы вагусные пробы, а также проба с в/в введением АТФ (противопоказаны при наличии бронхиальной астмы, а также установленных ранее нарушениях проводимости), которые интерпретируются следующим образом:

Отсутствие изменений – неадекватная доза АТФ или ЖТ.

Табл.Дифференциальная диагностика различных вариантов пароксизмальных наджелудочковых тахикардий (ПНТ) (А.В. Недоступ, О.В. Благова, 2006)

Осложнения

Лечение

При пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) с узкими комплексами QRS

Во время выполнения вагусных приемов или введения препаратов необходима регистрация ЭКГ; реакция на них может помочь в диагностике, даже если аритмия не прекратилась. После введения антиаритмика, которое не осложнилось развитием брадикардии или остановки синусового узла, имеет смысл повторение вагусных приемов.

Ориентировочная кратность и последовательность введения препаратов:

Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение:

Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!):

Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения.

После испытания 1-2 препаратов дальнейшие попытки фармакологического купирования приступа следует прекратить и перейти к ЧПСС либо (при отсутствии технической возможности или неэффективности) – к ЭИТ.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение показано больным с тяжелым и рефрактерным к лекарственной терапии течением ПНТ; при WPW-синдроме имеются дополнительные показания к операции

Применяют два принципиально различных хирургических подхода:

Прогноз

Прогноз определяется типом пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ), вызвавшим ее заболеванием, частотой и длительностью приступов, наличием или отсутствием осложнений во время приступа, состоянием сократительного миокарда (тяжелые поражения миокарда предрасполагают к развитию острой сердечной или сердечно-сосудистой недостаточности, внезапной аритмической смерти, ишемии миокарда и т.п.).

Прогноз у больных с «эссенциальной» ПНТ обычно благоприятен: большинство больных в течение многих лет или десятилетий сохраняют полную или частичную трудоспособность, хотя полное спонтанное излечение наблюдается редко.

Если суправентрикулярная тахикардия возникла вследствие заболевания миокарда, прогноз во многом зависит от темпов развития и эффективности лечения этого заболевания.

Госпитализация

Срочная госпитализация необходима при приступе суправентрикулярной тахикардии, если его не удается купировать вне стационара или он сопровождается острой сердечно-сосудистой либо сердечной недостаточностью.

Плановая госпитализация показана больным с частыми (более 2 раз в месяц) приступами тахикардии для углубленного диагностического обследования и определения тактики лечения больного, включая показания к хирургическому лечению.

Профилактика

Профилактика эссенциальной пароксизмальной наджелудочковой тахикардии (ПНТ) неизвестна; для ПНТ при заболеваниях сердца первичная профилактика совпадает с профилактикой основного заболевания. Как вторичную профилактику следует рассматривать лечение основного заболевания, постоянную лекарственную противоаритмическую терапию и хирургическое лечение.

Поддерживающая антиаритмическая терапия при ПНТ

Постоянная противорецидивная терапия показана больным, у которых приступы возникают два раза в месяц или чаще, причем для их купирования необходима врачебная помощь.

Международные рекомендации Американской и Европейской кардиологических ассоциаций по лечению пациентов с наджелудочковыми аритмиями представлены в таблице.

Источник