Пребиотики и пробиотики в одном препарате для кишечника список лучших

Пробиотик + пребиотик: комплексная помощь кишечнику

Употреблять препарат можно взрослым женщинам и мужчинам, детям от 14 лет, особенно рекомендуется при приеме антибиотиков, угнетающих рост нормальной микрофлоры кишечника.

Пробиотики и пребиотики что это такое?

Препарат относится к классу синбиотиков, то есть содержит комбинацию полезных бактерий и веществ для их лучшего роста. Такое сочетание позволяет увеличить эффективность средства и ускорить рост бактерий в 1,5-2 раза.

Пребиотики

Пребиотики – это различные компоненты пищи, которые не перевариваются организмом, но ферментируются полезными для организма бактериями, улучшают их рост и жизнедеятельность. К ним относятся:

Растворимые органические волокна, из которых состоит большая часть пребиотиков, обеспечивают усиленный рост бифидо- и лактобактерий. Улучшают всасывание витаминов и минералов, способствуют снижению уровня сахара в крови.

Пробиотики

Пробиотики – это особые микроорганизмы, способные выделять полезные для организма биологически активные вещества.
В их число входят:

Пробиотики способствуют нормализации и восстановлению микрофлоры кишечника, улучшают переваривание пищи. Оказывают стимулирующее действие на иммунитет, улучшают липидный обмен.

Как правильно принимать Пробиотик + Пребиотик?

Рекомендуется принимать препарат по 1 капсуле 1 раз в день непосредственно перед едой. Лучше употреблять его в вечернее время, это будет способствовать лучшему развитию пробиотических микроорганизмов.

Упаковки хватает на курс приема 10 дней. Рекомендуемая продолжительность приема препарата – 1 месяц. Перед применением необходимо проконсультироваться со специалистом.

Источник

Пребиотики, пробиотики и метапребиотики

Нормальный баланс микрофлоры толстого кишечника является важным условием не только для комфортного пищеварения, но и для создания надежной иммунной защиты организма. Под влияние внешних или внутренних негативных факторов наблюдается развитие дисбактериоза (дисбиоза), который негативно отражается на общем состоянии организма. Говоря о том, в чём разница между пребиотиками и пробиотиками, необходимо ознакомиться с их функцией и характером влияния на организм человека.

Что такое пребиотики

Пребиотики по своей структуре и функциональной значимости представляют собой биологически-активные компоненты, стимулирующие рост и размножение полезной кишечной микрофлоры. Эти компоненты не подвергаются воздействию пищеварительных ферментов и не расщепляются под влиянием желудочного сока. Говоря простым языком пребиотики это вещества, создающие в просвете толстого кишечника благоприятную среду для восстановления баланса кишечной микрофлоры.

Особой ценностью эти вещества обладают для маленьких детей. С момента рождения, кишечник ребёнка стерилен. После контакта с внешней средой, слизистая оболочка толстого кишечника новорожденного заселяется микроорганизмами бактериальной природы. В течение первого года жизни, соотношение полезных и условно патогенных микроорганизмов составляет 9:1. Нередко, дети грудного возраста сталкиваются с дисбиозом, который приводит к развитию тяжелой симптоматики и расстройств пищеварения. Предупредить развитие дисбактериоза у новорожденных и эффективно лечить его помогают средства, содержащие пребиотики.

В группу пребиотиков входят такие компоненты:

Что такое пробиотики

Пробиотики представляют собой микрокультуры, формирующие микрофлору толстого кишечника. Польза пребиотиков в комбинации с пребиотиками заключается в том, что они участвуют в формировании кишечного иммунитета, расщеплении пищевых компонентов и выработку некоторых витаминов. Современная фармацевтическая промышленность выпускает лактобактерии и бифидобактерии в одном препарате, что позволяет решать проблему дисбактериоза. Кроме того, выпускаются препараты, содержащие не только полезные бактерии, но и вещества, способствующие их росту. К перечню лучших пребиотиков и пробиотиков в одном препарате для кишечника, относят:

В ходе клинических испытаний был составлен рейтинг эффективности различных препаратов при дисбиозе кишечника после длительного приёма антибиотиков. Сравнительная экспериментальная оценка эффективности проводилась в отношении таких препаратов:

Большинство перечисленных средств показали низкую эффективность, недостаточную для решения проблемы дисбаланса кишечной микрофлоры. В результатах исследования была отмечена максимальная эффективность метапребиотика Стимбифид Плюс, который за короткий промежуток времени создавал лучшие условия для быстрого размножения бифидум и лактобактерий, решая тем самым проблему дисбаланса кишечных микроорганизмов.

Отвечая на вопрос о том, что это такое метабиотики, можно сказать, что это препараты, содержащие активные метаболиты полезных микроорганизмов, обитающих в просвете толстого кишечника. Благодаря уникальному составу Стимбифид Плюс является лидером в списке препаратов метабиотиков. Кроме способности эффективно бороться с антибиотико-ассоциированным дисбактериозом, метапребиотик Стимбифид Плюс обладает такими свойствами:

Состав метапребиотика Стимбифид Плюс

Уникальное средство для борьбы с дисбактериозом и гастритом, спровоцированным бактерией Helicobacter pylory имеет двухкомпонентный состав. Препарат состоит и пребиотиков (фруктополисахариды и фруктоолигосахариды), которые представляют собой эксклюзивный питательный субстрат для бифидобактерий, находящихся по всей длине толстого кишечника. Также, в состав препарата входит метабиотик — лактат кальция. Это вещество активно стимулирует рост полезных бактерий в кишечнике, потенцируя эффект пребиотиков.

По сравнению с другими препаратами, содержащими пребиотики и пробиотики, Стимбифид Плюс обладает такими преимуществами:

Стимбифид Плюс это метапребиотик не имеющий структурных аналогов. Уникальный состав стимулирует восстановление естественной микрофлоры кишечника, популяция которой была подавлена влиянием внешних или внутренних негативных факторов.

Источник

Пробиотики и пребиотики / Всемирная гастроэнтерологическая организация (WGO). Практические рекомендации. 2008.

Авторы
Francisco Guarner (председатель, Испания)
Aamir G. Khan (Пакистан)
James Garisch (Южная Африка)
Rami Eliakim (Израиль)
Alfred Gangl (Австрия)
Alan Thomson (Канада)
Justus Krabshuis (Франция)
Ton Le Mair (Нидерланды)

Приглашенные эксперты
Pedro Kaufmann (Уругвай)
Juan Andres de Paula (Аргентина)
Richard Fedorak (Канада)
Fergus Shanahan (Ирландия)
Mary Ellen Sanders (США)
Hania Szajewska (Польша)

Содержание

1. Пробиотики – концепция

1.1 История и определения
1.2 Что такое пробиотики?
1.3 Пребиотики и синбиотики
1.4 Класс, виды и штаммы

2. Продукты, медицинская значимость и продажа

2.1 Рыночный потенциал
2.2 Медицинская значимость
2.3 Обоснованность – исследования и доказательства
2.4 Продукты: дозы и качество
2.5 Безопасность продукта

3. Пробиотики – научные данные

3.1 Микробная экосистема и иммунитет слизистой оболочки
3.2 Механизмы действия

4. Клиническое применение

4.1 Кардиоваскулярные заболевания
4.2 Рак толстой кишки
4.3 Диарея
4.4 Эрадикация Helicobacter pylori
4.5 Печеночная энцефалопатия
4.6 Иммунный ответ
4.7 Воспалительная болезнь кишечника (ВБК)
4.8 Синдром раздраженного кишечника (СРК)
4.9 Мальабсорбция лактозы
4.10 Некротический энтероколит
4.11 Неалкогольная жировая болезнь печени
4.12 Профилактика системных инфекций

5. Пробиотики и доказательства – глобальная картина

6. Поиск, рекомендуемая литература и сайты в Интернете

6.1 Автоматический поиск в PubMed
6.2 Рекомендуемая литература
6.3 Сайты в Интернете

1. Пробиотики – концепция

1.1 История и определения

Сто лет назад, Илья Мечников (русский ученый, лауреат Нобелевской премии и профессор Пастеровского института в Париже) выдвинул теорию, что бактерии молочной кислоты (БМК) способствуют улучшению здоровья и долголетию. Он предположил, что «кишечная аутоинтоксикация» и возникающие вследствие ее вещества могут быть продавлены с помощью модификации кишечных бактерий и замены протеолитических микробов, таких как клостридиум, производящих токсические вещества (включая фенолы, индолы и аммиак после переваривания белков), на полезные микроорганизмы. Он разработал диету с добавлением молока, ферментированного бактерией, которую он назвал «Болгарской палочкой».

В 1917 году, еще до открытия сэром Александром Флемингом пенициллина, германский профессор Альфред Ниссле изолировал непатогенный штамм кишечной палочки из фекалий солдата Первой мировой войны, который не вызывал развития энтероколита во время тяжелой эпидемии шигеллеза. Заболевания желудочно – кишечного тракта и ранее часто лечились жизнеспособными непатогенными бактериями для изменения или замещения кишечных микроорганизмов. Штамм кишечной палочки Ниссле 1917 – один из немногих примеров не-БМК пробиотиков.

Бифидобактерия была впервые изолирована Анри Тиссье (Пастеровский институт) от новорожденного, получавшего грудное кормление, и названа им Bacillus bifidus communis. Тиссье утверждал, что бифидобактерии могут заменить протеолитические бактерии, вызывающие диарею, и рекомендовал введение бифидобактерий новорожденным, страдающим от этого синдрома.

Термин «пробиотики» впервые был введен в 1965 г. Лилли и Стиллуэллом; в противоположность антибиотикам, пробиотики были описаны как микробные факторы, стимулирующие рост других микроорганизмов. В 1989 г. Рой Фуллер подчеркнул необходимость жизнеспособности пробиотиков и выдвинул идею о их положительных действиях для пациентов.

Рис. 1 Электронная микрография Lactobacillus salivarius 118, адгезированной к Caco-2 клеткам (источник: Neurogastroenterol Motil 2007;19:166–72)

1.2 Что такое пробиотики?

Пробиотики – это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных типов пищевых продуктов, а также лекарственные препараты и пищевые добавки. Наиболее часто используются в качестве пробиотиков штаммы лактобактерий (рис. 1) и бифидобактерий. Также для этой роли могут подходить дрожжевые грибки рода сахаромицетов — сахаромицеты Буларди и некоторые штаммы кишечной палочки. БМК, включая штаммы лактобактерий, которые использовались в течение тысячелетий для ферментации пищи, обладают двойным действием как ферментативные агенты и, дополнительно, потенциальным оздоравливающим эффектом. Тем не менее, строго говоря, термин «пробиотики» должен употребляться в отношении живых микроорганизмов, показавших в контролируемых исследования пользу для здоровья человека. Ферментация пищевых продуктов дает им характерный вкус и снижает их рН, что предотвращает заражение потенциальными патогенами. Ферментация в основном применяется в сохранении широкого спектра сельскохозяйственных продуктов (зерновые культуры, корнеплоды, клубни, фрукты и овощи, молоко, мясо, рыба и т.д.).

Бактерия молочной кислоты (БМК)

1.3 Пребиотики и синбиотики

Пребиотики – это пищевые вещества (в основном состоящие из некрахмальных полисахаридов и олигосахаридов, плохо перевариваемых человеческими ферментами), которые питают определенную группу кишечных микроорганизмов.

В отличие от пробиотиков, большинство пребиотиков используются в качестве пищевых добавок – в бисквитах, кашах, шоколаде, пастообразных и молочных продуктах. Наиболее известные пребиотики:

• Олигосахариды грудного молока

Лактулоза – это синтетический дисахарид, использующийся как препарат при лечении запоров и печеночной энцефалопатии. Пребиотическая олигофруктоза (ОФ) в естественном виде присутствует во многих пищевых продуктах, например в пшенице, луке, бананах, меде, чесноке и луке-порее. ОФ также может быть выделена из корня цикория или ферментативно синтезирована из сукрозы.

Ферментация ОФ в толстой кишке вызывает множество физиологических эффектов, включая:

• Повышение количества бифидобактерий

• Увеличение всасываемости кальция

• Увеличение объема каловых масс

• Уменьшение транзитного времени прохождения через желудочно-кишечный тракт

• Вероятно, снижение уровня липидов в крови

Увеличение количества бифидобактерий в толстой кишке обладает положительным эффектом для здоровья, посредством производства компонентов, ингибирующих потенциальные патогенны, снижением уровня аммиака в крови и производством витаминов и пищеварительных ферментов.

Синбиотики представляют собой соответствующую комбинацию пре- и пробиотиков. Синбиотический эффект совмещает эффекты тех и других.

1.4 Класс, виды и штаммы

Исследования пробиотиков дают возможность предположить о наличии у них многих положительных эффектов для здоровья человека. Тем не менее, конкретный эффект может быть приписан только исследуемому штамму (штаммам), но не видам и не целой группе БМК или другим пробиотикам.

Смысл штамм-специфичности эффектов состоит в следующем:

1. На каждый специфический штамм, перед поступления продуктов с ним в продажу, должна иметься документация, подтверждающая его положительные эффекты для здоровья.

2. Результаты исследований и обзорные статьи по специфическим штаммам не могут использоваться как доказательство эффективности неисследованных штаммов.

3. Исследования, показавшие эффективность определенного штамма в определенной дозе не могут служить доказательством его эффективности в дозе меньшей.

Пробиотический штамм классифицируется классом, видом и альфанумерологическим названием. В научном сообществе существует согласованная номенклатура микроорганизмов – например, Lactobacillus casei DN-114 001 или Lactobacillus rhamnosus GG (рис. 2).

Рис. 2. Номенклатура микроорганизмов

Маркетинг и торговые наименования не регулируются, таким образом, компании могут называть свои продукты – пробиотики по собственному желанию – например, LGG.

2. Продукты, медицинская значимость и продажа

2.1 Рыночный потенциал

Высокопрофильные, содержащие пробиотики продукты пользуются огромным спросом в Европе, Азии и с недавнего времени в других регионах. Этот маркетинговый успех продвигает потребление продуктов, их разработку и исследования.

Пробиотики часто рекомендуются диетологами и, иногда, врачами общей практики. Множество таких продуктов доступно для приобретения (рис. 3).

Рис. 3. Спектр вмешательств, которые могут влиять на здоровье и заболевание

2.2 Медицинская значимость

Пробиотики рассчитаны на помощь организму человека, естественным образом имеющим кишечную флору. Некоторые пробиотики используются для профилактики развития диареи, вызванной применением антибиотиков, или как часть комплексного лечения вызванного антибиотиками дисбиоза. В проведенных исследованиях были показаны различные эффекты пробиотиков при многих желудочно – кишечных и экстракишечных нарушениях, включая воспалительную болезнь кишечника (ВБК), синдром раздраженного кишечника (СРК), вагинальные инфекции и расстройства иммунитета. Также некоторые пробиотики были исследованы в отношении эффекта при атопической экземе, ревматоидном артрите и циррозе печени. Имеются данные о клинических доказательствах роли пробиотиков в снижении уровня холестерина, но результаты различных исследований противоречивы.

В целом, наиболее сильные доказательства эффективности пробиотиков связаны с их использованием для улучшения функционирования кишечника и стимулирования иммунной системы.

2.3 Обоснованность – исследования и доказательства

Утверждения об эффективности пробиотиков могут принимать различные формы, в зависимости от предполагаемого использования продукта. Наиболее часто заявляется о связи пробиотиков с нормальной структурой и функционированием человеческого организма, что известно под названием «поддержка структуры – функции». Часто используются «мягкие» утверждения без упоминания заболевания. Тем не менее, они также должны быть подтверждены результатами двойных слепых, плацебо – контролируемых исследований с хорошим дизайном на человеке. Исследования in vitro и на животных моделях, хотя и важны для выработки клинической стратегии, не достаточны для утверждений о пользе продукта для здоровья.

Совет по Сельскохозяйственным Наукам и Технологиям (www.cast-science.org) опубликовал статью по пробиотикам, которая описывает необходимую информацию по утверждениям об их пользе.

• Не рекомендуется использовать термин «пробиотик» для продуктов, не имеющих четко описанных характеристик или не прошедших обстоятельного контролируемого исследования на пациентах.

• Размах исследований по пробиотикам резко вырос в последние годы: в 2001 – 2005 гг. было проведено в четыре раза больше исследований по сравнению с 1996 – 2000 гг.

• Существует значительный разрыв между некоторыми продуктами, доказавшими свою эффективность в исследованиях, и продуктами, заявленными как таковые, в торговой сети.

• Имеются документированные данные о неспособности некоторых продуктов подтвердить утверждения о количестве и типе микроорганизмов, содержащихся в них, и о количестве этого продукта, необходимом для эффекта.

• Практические рекомендации для проверки научных доказательств функциональных качествах и безопасности пробиотиков в пищевых продуктах, сформулированные рабочей группой FAO/WHO в 2002 г. (http://www.fermented-foods.net/wgreport2.pdf) должны служить отправной точкой для правительственных организаций в отношении политики к новым пробиотическим штаммам, предназначенным для использования в пищу населением.

• Производителям продуктов рекомендуется указывать класс, вид и штамм каждого пробиотика, а также количество жизнеспособных клеток в каждом штамме, остающееся до срока реализации продукта.

Таблица 1. Примеры пробиотических штаммов в различных продуктах

Штамм (альтернативная направленность)

Bifidobacterium animalis подвид lactis Bb-12

Bifidobacterium breve Yakult

Bifidobacterium infantis 35624

Bifidobacterium lactis HN019 (DR10)

Morinaga Milk Industry

Lactobacillus acidophilus NCFM

Lactobacillus casei CRL431

Lactobacillus casei F19

Lactobacillus casei Shirota

Lactobacillus johnsonii Lai (Ljl)

Lactococcus lactis LI A

Lactobacillus rhamnosus LB21

Lactobacillus salivarius UCC118

Saccharomyces cerevisiae (boulardii) lyo

DiarSafe, UltraLevure и другие

Wren Laboratories, Biocodex, и другие

Исследовано как смесь: Lactobacillus acidophilus CL1285 & Lactobacillus casei Lbc80r

Bio K+ International

Исследовано как смесь: Lactobacillus rhamnosus GR-1 & Lactobacillus reuteri RC-14

Исследовано как смесь: VSL#3 (mixture of 1 strain of Streptococcus thermophilus, 4 Lactobacillus spp & 3 Bifidobacterium spp strains

Sigma-Tau Pharmaceuticals, Inc.

Исследовано как смесь: Lactobacillus acidophilus CUL60 & Bifidobacterium bifidum CUL 20

Исследовано как смесь: Lactobacillus helveticus R0052 & Lactobacillus rhamnosus R0011

A’Biotica и другие

Исследовано как смесь: Bacillus clausii strains O/C, N/R, SIN and T

2.4 Продукты: дозы и качество

Наиболее широко распространенными формами пробиотиков служат молочные продукты и продукты, усиленные пробиотиками (табл. 1).

Необходимая доза пробиотика сильно варьирует в зависимости от штамма и вида продукта. Хотя во многих продуктах, находящихся в свободной продаже, доза составляет 1 – 10 млрд КОЕ (колониеобразующих единиц), некоторые продукты эффективны в меньшей дозе, а другим требуется большая. Например, Bifidobacterium infantis показал эффективность в уменьшении симптомов СРК в дозе 100 миллионов КОЕ/сутки, в то время как в исследовании VSL#3 требовалось применение 300 – 450 млрд 2 раза в день.

Обобщенную дозу пробиотика определить не представляется возможным; все дозы основываются на результатах исследований, показавших пользу для здоровья пациента. Несмотря на существующий научный консенсус, не существует четкого определения термина «пробиотик». Минимальными критериями для пробиотических продуктов является то, что пробиотик должен быть:

• Определен по классу и штамму – исследования специфических пробиотических штаммов не могут применяться к любому продукту, заявленному как пробиотик.

• Получен в адекватной дозе к концу срока реализации (с минимальной вариабельностью между партиями товара).

• Обладать эффективностью, доказанной контролируемыми исследованиями на пациентах.

Так как стандарты содержания пробиотика и утверждений производителя не установлены повсеместно и/или не утверждены, производство (табл. 2) должно само поддерживать интеграцию в составе продукта и своих заявлений, так чтобы потребитель мог доверять категории продукта.

Таблица 2. Информация о поставщиках про- и пребиотиков.

Сайт в Интернете

Культура Lactobacillus reuteri производится в трех различных формах: заморожено-высушенный порошок, заморожено-высушенные DVS (Direct Vat Set) гранулы и замороженные шарики

Изготовитель и продовец пробиотической смеси, включающей L. acidophilus и L. casei

Производитель Enteroccoccus LAB SF 68

Отдел культур микроорганизмов производит, развивает и продает культуры, технологии, коагулянты и ферменты для сыров, молочных и других пищевых продуктов, а также поставляет пробиотические культуры для пищевых продуктов и добавок и естественные пищевые протектанты

Производитель нескольких видов ферментированных молочных продуктов, содержащих пробиотики

Линия пробиотиков The Lafti составлена для стабильности, выживаемости микроорганизмов и их концентрации, содержит L. acidophilus (Lafti L10), L. casei (Lafti L26) и Bifidobacterium (Lafti B94)

Короткоцепочечные фрукто-олигосахариды NutraFlora (scFOS) представляют собой тростниковый сахар или натуральными пребиотическими волокнами, получаемыми из сахарной свеклы

Эта канадская компания поставляет пробиотики и биодобавки в диетологическую, фармацевтическую и производящую «функциональную пищу» индустриям

Основанный на кукурузе крахмало-резистентный продукт The Hi-Maize обладает многими эффектами, включая пребиотическое действие на ЖКТ

Beneo Synergy1 – это уникальный, запатентованный обогащенный олигосахаридами инулиновый пребиотик, использовавшийся в знаменитом проекте SynCan по пребиотикам и раку толстой кишки

Эта биотехнологическая компания разрабатывает и патентут пробиотические штаммы, включая L. plantarum 299v и L. rhamnosus 271. L. plantarum 299 пока что не поступил в свободную продажу, но находится на стадии лицензирования

“Align” – это пробиотическая пищевая добавка, производимая P&G. Капсулы Align содержат Bifidobacterium infantis 35624

Производитель штаммов Bacillus clausii O/C, N/R, SIN и T, продающихся в Европе, Азии и Южной Америке под названием Enterogermina

Frutafit инулин и Frutalose фрукто-олигосахариды (FOS) – это растворимые диетические волокна с бифидогенными/пребиотическими свойствами, созданные для включение в различные продукты для обогащения, уменьшения количества калорий и замены сахара и жиров

Производитель лактулозы (Дюфалак) для лечения запоров и печеночной энцефалопатии

Пробиотик Lactobacillus rhamnosus GG наиболее широко исследованный во всем мире и недавно лицензированный Dannon для рынка йогуртов в США. Семейство Gefilus, содержащее LGG, доступно в продаже во всем мире

VSL#3 представляет собой смесь восьми штаммов с 450 миллиардами живых бактерий.

Компания продает пробиотические штаммы для разнообразных целей.

2.5 Безопасность продукта

• Некоторые штамма лактобактерий и бифидобактерий являются нормальными, или естественным образом преходящими, представителями кишечной флоры и, как таковые, не вызывают инфицирования или токсичности.

• Традиционные бактерии молочной кислоты, с давних пор ассоциируемые с ферментированием пищи, в целом считаются безопасными для употребления, как часть пищевых продуктов и добавок, здоровой популяцией.

• Во многих странах не существует специальных постановлений, регламентирующих диетические добавки, или они значительно менее строги по отношению к рецептурным лекарственным препаратам.

• В настоящее время Федеральное Агентство по лекарствам и пищевым продуктам США (FDA) не одобряет любые утверждения о возможности пробиотиков снижать риск заболевания. Утверждения о «структуре – функции» используются в основном для пробиотиков, но они не требуют подтверждения FDA.

• Диетическая добавочная продукция варьирует среди производителей и, возможно, через какое-то время у одного производителя. Эффективность и побочные эффекты, вероятно, различаются между штаммами, продуктами, брендами, или даже между различными партиями одного и того же продукта. Покупаемые продукты могут не соответствовать форме, использованной в исследовании.

• Долгосрочные эффекты большинства диетических добавок, за исключением витаминов и минералов, не известны. Также многие диетические добавки долгосрочно не используются.

• Вопрос о безопасности был поднят в недавнем времени в связи с применением изолятов бактерий в высокой дозе у пациентов с тяжелыми формами заболеваний. Использование пробиотиков для лечения больных ограничено штаммами и показаниями с доказанной эффективностью, что описано в разделе 5. Тестирование или применение пробиотиков при других заболеваниях возможно только после одобрения этическим комитетом.

• На основании превалирования лактобактерий, как естественных представителей кишечной флоры, в ферментированной пище, и считающегося низким уровня инфицированности, безопасность этих микроорганизмов была подтверждена, а их патогенный потенциал признан достаточно низким.

• Основанные на Практических рекомендациях по Оценке Пробиотиков в Пищевых Продуктах FAO/WHO сообщения совместной рабочей группы FAO/WHO гласят о необходимости мультидисциплинарного подхода в оценке патологических, генетических, токсикологических, иммунологических, гастроэнтерологических и микробиологических аспектах безопасности применения новых пробиотических штаммов. Стандартная оценка токсикологии и безопасности не может быть применена, так как пробиотики предназначены для выживания и/или роста для обеспечения эффективности для здоровья человека.

Судя по научным перспективам, утверждения о соответственном описании пробиотика должны содержать:

• Указание класса и вида в соответствии с номенклатурой с научно обоснованными в настоящее время названиями.

• Количество жизнеспособных бактерий в каждом штамме к концу периода реализации.

• Рекомендуемые условия хранения.

• Безопасность в рамках рекомендуемого использования.

• Рекомендуемую дозу, которая должна основываться на произведении физиологического эффекта.

• Точное описание физиологического эффекта, в соответствии с существующими законами.

• Контактную информацию для постмарктингового наблюдения.

3. Пробиотики – научные данные

3.1 Микробная экосистема и иммунитет слизистой оболочки

Знания о микробной составляющей желудочно – кишечной экосистемы у здоровых и больных людей в настоящее время все еще ограничены (рис. 4).

• Кишечник содержит огромное количество микроорганизмов – 100 000 миллиардов, обитающих в основном в толстой кишке, и представленных сотнями видов бактерий. Многие бактериальные клетки в анализах кала не могут быть культивированы.

• На уровне видов и штаммов различие в микробной культуре между людьми очень высоко: каждый человек обладает четкой схемой бактериальной среды, частично обусловленной генотипом хозяина и первичной инициализацией при рождении, обусловленной вертикальной передачей от матери к ребенку.

• У здорового взрослого человека состав кала во времени не меняется. Доминирующими классами бактерий в кишечнике являются Bacteroidetes, Firmicutes и, в меньшей степени Actinobacteria.

— Содержат небольшое количество микроорганизмов: 3 бактериальных клеток на грамм содержимого

— Кислота, желчь и ферменты поджелудочной железы подавляют большинство микробов, попавших с пищей

— Фазовая пропульсивная моторная активность препятствует стабильной колонизации в просвете кишечника

— Количество бактерий прогрессивно увеличивается от приблизительно 10 4 клеток в тощей кишке до 10 7 клеток на грамм содержимого в дистальных отделах подвздошной кишки.

— Значительная популяция анаэробов: 10 12 клеток на грамм содержимого кишечника

Рис. 4. Кишечная флора человека

Нормальное взаимодействие между кишечными бактериями и хозяином представляет собой симбиоз. Важным фактором воздействием флоры верхних отделов

ЖКТ на иммунную функцию служит большое количество организованных лимфоидных структур в слизистой оболочке тонкой кишки (Пейеровы бляшки). Их эпителий специализирован для захвата и отбора антигенов. Они содержат в себе зачаточные лимфоидные центры для возбуждения адаптивного иммунного ответа. В толстой кишке микроорганизмы могут пролиферировать с помощью ферментирования доступных веществ из пищи или эндогенной секреции.

Кишечник – это самый важный для иммунной функции орган человеческого тела: приблизительно 60% иммунных клеток организма находятся в его слизистой оболочке. Иммунная система контролирует ответы на:

• Белки, получаемые с пищей

— Профилактика пищевой аллергии

— Вирусы (ротавирус, полиовирус)

3.2 Механизмы действия

Пребиотики влияют на кишечную флору посредством увеличения числа полезных анаэробных бактерий и уменьшением популяции потенциально патогенных микроорганизмов (рис. 5). Пробиотики оказывают воздействие на желудочно – кишечную экосистему стимулируя иммунные механизмы слизистой оболочки и неиммунные механизмы через антагонизм/соперничество с потенциальными патогенами. Предполагается, что этот феномен вызывает положительные эффекты, включающие уменьшение частоты и тяжести диареи, и является одним из наиболее признанных действий пробиотиков. Пробиотики уменьшают риск развития рака толстой кишки на животных моделях, вероятно, за счет их роли в подавлении активности определенных бактериальных ферментов, которые могут повышать уровень прокарциногенов, но у человека этот факт не доказан. Для определения роли пробиотиков как терапевтических средств при ВБК все еще требуется проведение рандомизированных клинических исследований с хорошо разработанным дизайном.

Механизмы взамодействия пробиотик/хозяин

Симбиоз между микрофлорой и хозяином может быть оптимизирован с помощью фармакологических или диетологических вмешательств в кишечную микробную экосистему с помощью про- или пребиотиков.

— Активация локальных макрофагов для увеличения презентации антигенов B лимфоцитам и увеличения производства секреторного иммуноглобулина А (IgA) местно и системно

— Модулирование цитокиновых профилей

— Вызов гиперответа на пищевые аллергены

— Переваривание пищи и конкуренция за питательные вещества с патогенами

— Изменение локальной pH для создания невыгодного местного окружающего пространства для развития патогенов

— Производство бактериоцинов для подавления патогенов

— Устранение супероксидных радикалов

— Стимуляция продукции эпителиального муцина

— Усиление барьерной функции кишечника

— Конкуренция с патогенами за адгезию

— Модификация патогенных токсинов

Метаболические эффекты: продукция коротко-цепочечных жирных кислот, жировой метаболизм, абсорбция ионов (Ca, Fe, Mg)

Усиление иммунитета хозяина (продукция IgA, цитокиновая модуляция и т.д.)

Рис. 5 Нормальная микрофлора и пробиотики взаимодествуют с хозяином в метаболической активности и иммунной функции, а также предотвращают колонизацию оппортунистических и патогенных микроорганизмов (источник: J Intern Med 2005;257:78–92)

4. Клиническое применение

Существующие в настоящее время взгляды на клиническое использование пробиотиков или пребиотиков показаны ниже (в алфавитном порядке).

4.1 Кардиоваскулярные заболевания

• Роль пробиотиков и пребиотиков в профилактических целях и в снижении риска развития сердечно – сосудистых заболеваний до сих пор не доказаны.

4.2 Рак толстой кишки

• Исследование SYNCAN оценивало эффект олигофруктозы в сочетании с двумя пробиотическими штаммами у пациентов с риском развития рака толстой кишки. Результаты исследования позволяют предполагать, что синбиотический препарат может уменьшить экспрессию биомаркеров рака толстой кишки.

Лечение острой диареи

• Различные пробиотические штаммы (см. табл. 3), включающие L. reuteri ATCC 55730, L. rhamnosus GG, L. casei DN-114 001 и Saccharomyces cerevisidae (boulardii) доказали свою эффективность в снижении тяжести и длительности острой инфекционной диареи у детей. Оральное применение пробиотиков уменьшает длительность диарейной болезни у детей приблизительно на 1 сутки.

• Несколько опубликованных мета-анализов, показавших убедительные данные, контролируемых клинических исследований позволяют предположить, что применение пробиотиков безопасно и эффективно. Полученные данные в исследованиях вирусного гастроэнтерита более убедительны по сравнению с бактериальной или паразитарной инфекцией. Механизм действия штамм – специфичен: существуют доказательства эффективности некоторых штаммов лактобактерий (например, Lactobacillus casei и GG Lactobacillus reuteri ATCC 55730) и Saccharomyces boulardii. Важным вопросом является время применения препаратов.

Профилактика острой диареи

• Для профилактики диареи у детей и взрослых имеются доказательства об эффективности Lactobacillus GG, L. Casei DN-114 001 и Saccharomyces boulardii в определенных специфических обстоятельствах (см. табл. 3).

• При антибиотико–ассоциированной диарее единственными доказательствами эффективности являются исследования по S. boulardii или L. rhamnosus GG у взрослых и детей при применении антибиотика. Недавние исследования показали эффективность L. casei DN-114 001 при госпитализации взрослых пациентов для профилактики антибиотико–ассоциированной диареи и диареи, вызванной C. difficile.

Диарея при радиационном лечении

4.4 Эрадикация Herlicobacter pylori

• Некоторые штаммы лактобактерий и бифидобактерий, также как и Bacillus clausii, вероятно уменьшают побочные эффекты антибиотикотерапии и способствуют согласию пациента на проведение лечения. Определенные штаммы эффективны в снижении побочных действий препаратов, но не влияют на уровень эрадикации. Недавно проведенный мета-анализ 14 рандомизированных исследований позволяет предположить, что добавление некоторых пробиотиков к анти – H. pylori антибактериальному лечению может оказаться эффективным в усилении эрадикации и помочь пациентам с ее пониженным уровнем. Существуют неподтвержденные данные об эффективности монотерапии пробиотиками без сопутствующей антибиотикотерапии. В целом, данные литературы дают возможность предположить, что определенные пробиотики могут быть полезны в качестве адъювантной терапии при эрадикации H. pylori с помощью антибиотиков.

• Наиболее существенным доказательством профилактики атопического дерматита является эффективность назначение определенных пробиотиков беременным женщинам и новорожденным детям в возрасте до 6 месяцев. Тем не менее, недавно проведенное клиническое исследование не подтвердило эти данные. В отношении лечения аллергической болезни получено мало сведений об эффективности специфических пробиотических штаммов у пациентов с атопической экземой. Также мало что известно о влиянии пробиотиков на профилактику пищевой аллергии.

4.5 Печеночная энцефалопатия

• Пребиотики, такие как лактулоза, широко используются для профилактики и лечения этого осложнения цирроза печени. Минимальная печеночная энцефалопатия разрешается в 50% случаев при применении синбиотической смеси (четыре штамма пробиотиков и четыре компонента клетчатки, включающей инулин и резистентный крахмал) в течении 30 дней.

4.6 Иммунный ответ

• Существуют доказательства того, что некоторые штаммы пробиотиков и пребиотическая олигофруктоза эффективны для повышения иммунного ответа. Непрямые доказательства этого были получены в исследованиях, направленных на профилактику острых инфекционных заболеваний (внутрибольничная диарея у детей, зимняя эпидемия гриппа), а также в работах, оценивающих ответ антител на введение вакцин.

4.7 Воспалительная болезнь кишечника (ВБК)

• Есть весомые доказательства эффективности пробиотиков для профилактики первичного приступа поушита (VSL#3), а также для предотвращения рецидивов заболевания после терапии антибиотиками. Пробиотики могут быть рекомендованы пациентам с поушитом умеренной активности в ремиссии в качестве поддерживающей терапии.

• Пробиотический штамм E. coli Nessle может быть эквивалентен мезасалазину в поддержании ремиссии язвенного колита. Существуют определенные доказательства этой эффективности.

• Данные исследований эффективности пробиотиков при болезни Крона разочаровали, и недавно проведенный систематический обзор Cochrane показал, что при данном заболевании нет доказательств эффективности пробиотиков в поддержании ремиссии.

4.8 Синдром раздраженного кишечника (СРК)

• Несколько исследований продемонстрировали значительные терапевтические выгоды при применении пробиотиков по сравнению с плацебо. Уменьшение метеоризма кишечника в результате применения пробиотиков является важной находкой в опубликованных исследованиях; некоторые штаммы могут уменьшать боль и в дополнение к этому улучшать общее самочувствия (B. infantis 35624). Lactobacillus reuteri могут ослабить колики в течении недели применения, что показано в недавно проведенном исследовании, в котором участвовало 90 новорожденных, получавших грудное кормление, с инфантильными коликами. В целом, данные литературы позволяют предположить, что некоторые пробиотики уменьшают симптоматику СРК.

4.9 Мальабсорбция лактозы

• Streptococcus thermophilus и Lactobacillus delbrueckii подвид bulgaricus улучшают перевариваемость лактозы и уменьшают симптомы, относящиеся к ее непереносимости. Эти данные были подтверждены во множестве контролируемых исследований с применением йогуртов с живой культурой.

4.10 Некротический энтероколит

• Клинические исследования показали, что дополнительное применение пробиотиков снижает риск некротизирующего энтероколита у недоношенных новорожденных (менее 33 недель беременности). Системный обзор рандомизированных клинических исследований также показал снижение риска смерти в группах, получавших пробиотики. В целом, существуют существенные доказательства для применения пробиотических штаммов у недоношенных новорожденных.

4.11 Неалкогольная жировая болезнь печени

• Эффективность пробиотиков, как варианта лечения, не была достаточно доказана результатами рандомизированных клинических исследований.

4.12 Профилактика системных инфекций

• Доказательств эффективности пробиотиков и синбиотиков у критически больных взрослых пациентов в реанимационных отделениях в настоящий момент не достаточно.

5. Пробиотики и доказательства – глобальная картина

Таблица 3 приводит клинические состояния, при которых оральное применение специфических пробиотических штаммов показало эффективность и пользу для здоровья или терапевтического исхода заболевания по меньшей мере в одном правильно проведенном клиническом исследовании с хорошим дизайном. Уровень доказательности может варьировать между различными показаниями к применению. Указанные дозы рекомендованы по результатам исследований. Порядок размещения продуктов в таблице случаен и не отражает уровень эффективности. В настоящее время нет достаточных данных для сравнительной оценки уровня эффективности продуктов на основании результатов исследований.

Источник

Что такое пробиотики и пребиотики?

Пробиотики — препараты, содержащие живые бактерии. Микробные культуры способны корректировать флору кишечника, что положительно сказывается на иммунитете и, соответственно, здоровье человека. Вследствие неправильного питания, стрессов, применения антибиотиков микрофлора кишечника может постепенно потерять большинство «правильных» бактерий, и их место неизбежно займет патогенная флора. Пробиотики позволят спасти ситуацию сохранив баланс нормофлоры.

Пребиотики — вещества, которые являются пищей для полезной флоры кишечника. Как правило, пребиотики состоят из сложных углеводов, которые не усваиваются в верхних отделах кишечника, а сохраняются до попадания в толстую кишку, где и обитают полезные микроорганизмы.

Пробиотики и пребиотики играют важную роль в здоровье человека.

Применение пробиотиков и пребиотиков

Пробиотики используются для устранения дисбактериоза и последствий курса антибиотиков, укрепления иммунитета, восстановления нормального баланса флоры в кишечнике, во время и после нарушения пищеварения, при ожирении или истощении — во всех случаях, когда налицо проблемы, вызванные недостатком полезных или переизбытком вредных бактерий в кишечнике.

Как правило, применяют специальные препараты, но и в обычных продуктах содержатся пробиотики: в кисломолочных продуктах, особенно в йогуртах, в некоторых овощах (например, капусте и соленых огурцах). Однако для лечения лучше использовать специальные препараты, содержащие различные штаммы живых бифидо- и лактобактерий. При употреблении кефира, йогурта и других пробиотикосодержащих продуктов большинство полезных бактерий гибнет, не попадая в нужный отдел кишечника, тогда как в специально изготовленных пробиотиках подобная проблема решена.

Питательной средой для микрофлоры являются пищевые компоненты: инулин, полисахариды, лактулоза. Чтобы необходимые вещества попали в толстую кишку, а не переварились полностью в верхних отделах кишечника, требуется употреблять сырые фрукты и овощи, растительную клетчатку, хлеб грубого помола с отрубями — по сути, те продукты, которые мы считаем основной здорового рациона.

Побочные действия

Пробиотики содержат бактерии, которые в норме уже должны присутствовать в организме. Однако некоторые проблемы могут возникнуть, если пробиотики принимают в надежде быстро избавиться от неприятных симптомов, накапливающихся достаточно долго. Хронические заболевания, иммунодефицит, гормональные нарушения, длительное лечение антибиотиками могут создать в организме ситуацию, когда пробиотики дадут не слишком заметный эффект. В этом случае должна проводиться поэтапная терапия, включающая различные мероприятия по устранению симптомов и восстановлению микрофлоры.

Пребиотики следует с осторожностью употреблять при некоторых заболеваниях ЖКТ. Также пребиотики могут вызвать ферментативные нарушения в кишечнике и осмотический эффект в печени. При злоупотреблении пищей, содержащей пребиотики, могут возникнуть диарея, метеоризм, кишечные колики.

Польза

Пробиотики позволяют эффективно устранять дисбактериоз, помогают предотвратить возникновение кишечных инфекций и устраняют их последствия, повышают иммунитет и дают возможность приобрести собственную сопротивляемость новорожденным, в том числе недоношенным и страдающим непереносимостью лактозы. Также пробиотики используются для профилактики рецидивов бактериальных и грибковых инфекций.

Пребиотики содержат вещества питающие полезную флору, они не годятся в пищу флоре патогенной. С помощью пребиотиков можно эффективно поддерживать состояние микрофлоры кишечника.

Как выбрать пробиотик и пребиотик

Пробиотики. Важно обращать внимание на:

Продолжаются споры по поводу того, в каком виде лучше принимать пробиотики: в жидком или в капсулах с сухим порошком. Против сухого вещества говорит то, что пробиотики подвергаются дополнительной обработке, которая снижает жизнеспособность бактерий.

Что лучше выбрать

Пробиотик и пребиотик — тандем, обеспечивающий наше здоровье. Разумеется, можно употреблять в пищу продукты, содержащие пребиотики, если у вас полностью здоровая флора и нет проблем в желудочно-кишечной системе. Если же проблемы существуют, то нет смысла принимать только пробиотики, не давая бактериям пищи для размножения. Эффективным средством может стать синбиотик — комбинация пробиотиков и пребиотиков.

Источник

Пробиотики и пребиотики: в чем разница?

Все мы слышали из рекламы и от врачей о пользе пробиотиков и пребиотиков. Эти средства направлены на повышение иммунитета и нормализации микрофлоры кишечника.

Однако многие считают, что это фактически одно и то же. Это ошибочное мнение различия между пробиотиками и пребиотиками весьма значительные и существенные. Они по-разному действуют на организм, имеют разный принцип, хотя итог остается одним. В чем же разница?

Для чего нужно пребиотики и пробиотики?

В пищеварительной системе человека присутствуют различные микроорганизмы. Часть из них полезные, часть патогенные. Полезные помогают перепаривать пищу, выделяют энергию и их деятельность помогает укрепить иммунитет. Патогенные бактерии наоборот действуют на полезные бактерии подавляюще, а при достаточном размножении способны вызывать болезни.

Пробиотики и пребиотики помогают в борьбе с патогенной микрофлорой. Оба типа препаратов направлены на помощь микрофлоре и подавление размножения патогенной флоры. Получается, что назначение и пробиотиков, и пребиотиков одинаковое. Однако эти препараты имеют совершенно разный состав и механизм действия. Поэтому их необходимо различать.

Что такое пробиотики?

Пробиотик – это препарат, который содержит живые бактерии, идентичные тем, что населяют кишечник. То есть это те самые полезные бактерии, которые необходимы организму для здоровья. Они попадают в кишечник и приумножают количество имеющихся в нем изначально. В результате пищеварительная система начинает функционировать правильно. Пробиотики это следующие микроорганизмы:

Пробиотики или непосредственно полезная микрофлора, попадая в кишечник, оказывают следующие положительные эффекты:

Что такое пребиотики?

Пребиотики – это не живые микроорганизмы, а вещества, которые помогают создать максимально благоприятную для размножения полезной микрофлоры среду. В состав пребиотиков входят компоненты, которые не всасываются в кишечнике и попадают в толстый в неизмененном виде. Там они в полной мере раскрываются и создают комфортные условия для полезных бактерий. Благодаря этому полезная микрофлора начинает активно размножаться, и удается добиться все тех же результатов, как и в случае с пробиотиками.

Пребиотики представляют собой следующие вещества:

При приеме пребиотиков удается улучшить микрофлору за счет усиленного размножения «хороших» бактерий, снизить число представителей вредной флоры. Компоненты, входящие в состав пребиотиков подавляют развитие такой патогенной флоры как листерии, шигеллы, сальмонеллы и т.д. Кроме того нормализуется слизеобразование.

Если в кишечнике слишком много слизи, то в ней начинает активно размножаться патогенная флора. Слизь в кишечнике должна присутствовать, но строго ограничено.

Органические соединения в пребиотиках также способствуют устранению неприятной симптоматики, например, вздутия, метеоризма. Улучшение моторики кишечника позволяет избавиться от запоров, коликов, диареи.

Пребиотики помогают синтезировать витамины группы В и К, а также способствуют заживлению слизистой оболочки кишечника, так как создаваемые ими условия усиливают регенерацию тканей.

Подводя итог можно выделить следующие основные различия между пробиотиками и пребиотиками:

Источник

Современные бактериологические препараты: влияние на микробиоту кишечника и роль в лечении заболеваний

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Как известно, человеческий желудочно-кишечный тракт колонизирован сложной экосистемой микроорганизмов. Кишечные бактерии — это не просто комменсалы, микробиота кишечника постоянно подвергается синбиотической коэволюции со своим хозяином. Эти бактерии выполняют многочисленные важные функции: продуцируют различные питательные вещества для хозяина, предотвращают инфекции, вызванные кишечными патогенами, модулируют иммунологический ответ. Доказана связь состава кишечной микробиоты со множеством заболеваний (болезнью Крона, неспецифическим язвенным колитом, ожирением, сахарным диабетом 2 типа и др.). Установлено, что путем модифицирования микробиоты возможно эффективно влиять на состояние здоровья человека. Лекарственные препараты — пробиотики, пребиотики и синбиотики — применяются именно с такой целью. В статье приводятся современные данные об их оптимальном составе и обсуждаются механизмы влияния на микробиоту и организм человека в целом этих препаратов, а также описываются результаты исследований, подтверждающих их эффективность.

Ключевые слова: микробиота, пробиотик, пребиотик, синбиотик, бактериологические препараты, воспалительные заболевания кишечника, бифидобактерии, лактобактерии, энтерококки, олигофруктоза, инулин.

Для цитирования: Раскина К.В., Мартынова Е.Ю., Фатхутдинов И.Р., Потешкин Ю.Е. Современные бактериологические препараты: влияние на микробиоту кишечника и роль в лечении заболеваний. РМЖ. 2018;5(II):86-91.

1 Online peer-reviewed journal “Relevant endocrinology”, Moscow
2 Sechenov University, Moscow
3 LLC “Atlas Medical Center”, Moscow
4 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Human gastrointestinal tract is colonized by a complex ecosystem of microorganisms. Intestinal bacteria are not just commensals — the gut microbiota constantly undergoes the process of synbiotic co-evolution with its host. These bacteria perform numerous important functions: they produce various nutrients for the host, prevent infections caused by intestinal pathogens, and modulate the immunological response. The relationship between the composition of the intestinal microbiota and a variety of diseases (Crohn’s disease, ulcerative colitis, obesity, type 2 diabetes, etc.) has been proved. Modifying the gut microbiota creates a possibility to effectively influence human health. This is the purpose for which probiotics, prebiotics and synbiotics are used. The following review presents modern data on their optimal composition, discusses the mechanisms of influence of bacteriological agents on gut microbiota and human health, and also describes the results of studies confirming their effectiveness.

Key words: gut microbiota, probiotics, prebiotics, synbiotics, bacteriological agents, inflammatory bowel disease, Bifidobacterium, Lactobacillus, Enterococcus, oligofructose, inulin.
For citation: Raskina K.V., Martynova E.Yu., Fatkhutdinov I.R., Poteshkin Yu.E. Modern bacteriological agents: the effect on gut microbiota and the role in the treatment of diseases // RMJ. 2018. № 5(II). P. 86–91.

В статье приводятся современные данные об оптимальном составе пробиотиков, пребиотиков и синбиотикиов. Обсуждаются механизмы влияния на микробиоту и организм человека в целом этих препаратов, а также описываются результаты исследований, подтверждающих их эффективность.

Пробиотики

Согласно современному определению, сформулированному в 2002 г. экспертами ВОП (Всемирной организации по продовольствию ООН) и ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), пробиотики являются «живыми штаммами строго отобранных микроорганизмов, которые при назначении в достаточных количествах оказывают благоприятное действие на здоровье хозяина». Это определение в 2013 г. было поддержано Международной научной ассоциацией пробиотиков и пребиотиков (ISAPP) [1].
Согласно предложениям ВОЗ, ВОП и ЕАБП (Европейского агентства по безопасности продовольствия (EFSA)), пробиотические штаммы должны отвечать таким критериям, как безопасность, устойчивость и практичность (табл. 1) [2, 3].

Безопасность для здоровья — первичная и обязательная характеристика пробиотика. В США микроорганизмы, используемые в пищу, обязательно должны иметь статус GRAS (Generally Regarded As Safe — обычно считающийся безопасным), выдаваемый Управлением по контролю за продуктами и лекарствами (FDA). В Европе EFSA ввело термин QPS (Qualified Presumption of Safety — квалифицированная презумпция безопасности). Концепция QPS включает некоторые дополнительные критерии оценки безопасности бактериальных добавок, в т. ч. историю безопасного использования и отсутствие риска приобретенной резистентности к антибиотикам [4].
В частности, по мнению экспертов EFSA, в соответствии с QPS безопасными являются 5 видов бифидобактерий (Bifidobacterium spp.), 33 вида лактобактерий (Lactobacillus spp.), а также Lactoccocus lactis, Leuconostoc spp., Pediococcus spp., Propionibacterium freudenreichii и Streptococcus thermophilus [4].
Пробиотики могут содержать либо один штамм, либо смесь двух или более штаммов бактерий. Эффекты этих препаратов очень специфичны и зависят от сопутствующей терапии, состава микробиоты хозяина и заболевания, по поводу которого принимают пробиотик. В небольшом ряде исследований была показана бóльшая эффективность приема пробиотиков, в состав которых входит не один, а несколько штаммов бактерий [3, 5].

Заключение

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Современные принципы выбора пробиотиков

Опубликовано в журнале:
«ДЕТСКИЕ ИНФЕКЦИИ» 2007, № 3, с. 64-69

Е. А. КОРНИЕНКО
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

В статье представлен механизм действия пробиотиков и возможности их применения при кишечных инфекциях, антибиотикоассоциированной диарее, Н. pylori-инфекции, для лечения и профилактики пищевой аллергии, у часто и длительно болеющих детей. Ключевые слова: пробиотики, диарея, дети

MODERN PRINCIPLES OF SELECTING SUITABLE PROBIOTICS

KORNIYENKO E.A.
STATE ST.PETERSBURG ACADEMY OF PEDIATRICS

The article describes the mechanism of the influence of probiotics on the human organism and potentialities of these drugs for successfully treating frequently and long ailing infantine patients suffering from intestinal infectious diseases, antibiotic associated diarrhea, H. pylori-infectious maladies and food allergy (curing plus prophylactic precautions). Key words: probiotics, diarrhea, infants/children

Попытки воздействовать на кишечный биоценоз и через него — на здоровье человека, имеют долгую историю. Еще И. И. Мечников в 1910 г. предлагал использовать кисломолочные продукты для омоложения и продления жизни. С 30-х годов прошлого столетия ведут отсчет препараты, содержащие лактобактерии и бифидобактерии, так называемые пробиотики. Сам термин «пробиотики», буквально означающий «за жизнь», возник позднее, как альтернатива термину «антибиотики», буквально означающему «против жизни». Наиболее современное определение пробиотиков было дано рабочей группой ВОЗ в 2002 г:

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

В этом определении заложены основные требования, предъявляемые к препаратам, которые претендуют на то, чтобы быть отнесенным к пробиотикам: сохранность живых микробов, их достаточное количество и доказанная эффективность. По мнению Gorbach S. L. (2000) [1], требования должны быть более строгими.

Пробиотики:

Только доказавшие свою клиническую эффективность в плацебо-контролируемых исследованиях штаммы могут быть использованы для производства пробиотиков (табл. 1).

Таблица 1.
Виды и штаммы микроорганизмов, входящих в состав пробиотиков

Указанные микроорганизмы можно классифицировать также по происхождению:

1 группа: Кисломолочные штаммы [L acidophilus, L. plantarum, L. bulgaricum, L. casei, L. fermentum, Str. thermophylus, Enterococci L-3, B. lactis)

2 группа: Донорские штаммы [Bifidobacteriae bifidum, B. longum, B. infantis, B. adolescents, L. rhamnosus GG, L. gassed, Enterococci faecium, salivarius)

3 группа: Антагонисты [В. subtilis, S. boulardii]

При выборе пробиотического препарата возникает несколько проблемных вопросов, первый из которых выживаемость. Как указывалось выше, пробиотическими свойствами обладают только живые микробы. Более того, целым рядом работ было показано, что минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие, может считаться доза не менее 10 7 КОЕ [2]. Как обеспечить доставку пробиотиков в кишечник в достаточной дозе?

В тонкой кишке пробиотики подвергаются воздействию желчных кислот и панкреатических ферментов. Вследствие этого многие микробы, например, L. fermentum KLD, L. lactis MG1363 почти полностью погибают. Это может объясняться усилением проницаемости клеточной мембраны бактерий, которое возникает в ответ на воздействие желчных кислот. Выживание же большинства бактерий зависит от того, каким образом они принимаются: в защитной капсуле, в виде йогурта, с молоком или без всякой защиты. Так, согласно Kailasapathy К. [5], многие штаммы, например, лактобацилл из кисломолочных продуктов либо не достигают кишечника, либо выживают в нем только несколько дней. Эти данные ставят под сомнение эффективность незащищенных и не обладающих кислотоустойчивостью пробиотиков.

Исключение составляют дети первого года жизни, которые из-за недостаточной выработки соляной кислоты в желудке могут получать пробиотики в незащищенном виде, но лучше во время еды, поскольку буферные свойства молока повышают сохранность микрофлоры. Выбор содержащего бифидобактерий препарата должен проводиться в соответствии с доминированием тех или иных штаммов в данной возрастной группе. Исследование Favier с соавт. [6] показало, что первичная колонизация кишечника доношенных новорожденных В. longum spp. infantis и В. pseudocatenulatum обеспечивает в дальнейшем стабильность индигенной микробы, а В. breve и В. scardovii— нет. Butel с соавт. [7] в динамическом исследовании микробиоты кишечника недоношенных детей обнаружили, что стабильная популяция бифидобактерий (преимущественно В. longum, а также В. bifidum и В. lactis) устанавливается только после 33 недель гестации и не ранее 3 недель после рождения, что объясняется формированием гликолизированных рецепторов эпителия кишки. Поэтому при выборе пробиотика для лечения детей раннего возраста предпочтение следует отдавать В. longum (особенно spp. В. infantis) и В. bifidum, а детям старшего возраста и взрослым более показаны В. longum и В. adolescents [8]. У детей первого года жизни можно использовать адаптированные молочные смеси с пробиотиками.

Механизм действия пробиотиков и возможности применения. Действие пробиотиков не сводится к простому заселению кишечника, как это зачастую представляется. Их влияние более сложно и многопланово. Это: конкуренция с патогенной и условно-патогенной микрофлорой; адгезия к слизистой оболочке кишечника и взаимодействие с эпителиоцитами; иммуномодулирующий эффект.

Конкурентное действие пробиотиков осуществляется благодаря: способности синтезировать бактерицидные вещества (молочная кислота и КЦЖК, перекись водорода, сероводород); конкуренции за питательные вещества и факторы роста; снижению внутриполостной рН (молочная кислота); предотвращению адгезии и инвазии в слизистую оболочку патогенных микробов.

Применение пробиотиков при инфекционной диарее. Пробиотики оказывают защитное действие по отношению к чужеродной патогенной и условно-патогенной микрофлоре за счет нескольких механизмов. Они прямо конкурируют с ней за питательные вещества и сайты адгезии, вырабатывают метаболиты, подавляющие ее рост (короткоцепочечные жирные кислоты, молочную кислоту, перекись водорода, пироглютамат). Многие штаммы вырабатывают бактериоцины — антибиктериальные субстанции, которые также ингибируют рост других микробов. Этой способностью в высокой степени обладают энтерококки и лактобактерии. Многие пробиотики обладают прямым антитоксическим действием. Они способны нейтрализовать цито- и энтеротоксины вирусов и бактерий: энтеропатогенных и энтеротоксигенных эшерихий, клостридий, холеры. Так, в исследовании Czerucka D. [9] было показано снижение секреции натрия и воды и образования цАМф в кишечнике больных острой инфекционной диареей на фоне назначения S. boulardii. Resta-Lenert S., Barrett К. Е. [10] показали, что L. acidophilus и Sir. thermophilus не действуют на кишечную секрецию сами по себе, но снижают ее после стимуляции энтеротоксином. Этим объясняется быстрое устранение физиологических дисфункций кишечника на фоне назначения пробиотиков при инфекционной диарее. Наиболее сильное прямое антимикробное и антитоксическое действие было доказано у конкурентных пробиотиков S. boulardii и В. subtilis. Антитоксический эффект доказан у L. acidophilus (по отношению к rotavirus, Cl. difficile, Е col,), у L. rhamnosus GG (к rotavirus, Cl. difficile, Е. coli), у Ent. faecium SF-68 (к Cl. difficile; E. coli), у St. thermophilus (к Е. coli), у L. plantarum (к Е. coli). Бифидобактерии имеют профилактическое действие в отношении кишечных инфекций и некротического энтероколита новорожденных [7, 11], лечебный эффект доказан для некоторых штаммов, в частности В. longum BB536 [12].

Прямое антимикробное и антитоксическое действие пробиотиков позволяет с успехом применять их при лечении легких и среднетяжелых форм кишечных инфекций. Особенно эффективны пробиотики при вирусных диареях (рота-, адено-, калици-, астровирусы), энтеропатогенных эшерихиозах и антибиотикоассоциированной диарее [13].

Применение пробиотиков при антибиотикоассоциированной диарее. Широкое использование антибиотиков в клинической практике сопряжено с возможными осложнениями, одним из которых является антибиотикоассоциированная диарея (ААД). В большинстве случаев ААД связана с ростом Cl. difficile, обладающей резистентностью к большинству антибиотиков, у 20% ААД имеет рецидивирующее течение. Назначение ванкомицина и метронидазола, к которым Cl. difficile обычно чувствительна, не предотвращает рецидивов. Конкурентное действие пробиотиков, в частности, конкуренция с Cl. difficile за питательные вещества и сайты адгезии, антитоксическое их действие дают возможность применять пробиотики для профилактики и лечения ААД. Pochapin M. [14] была показана эффективность Lactobacillus GG (LGG) при лечении ААД в сравнении с плацебо. D’Souza A. L. опубликовал результаты мета-анализа применения пробиотиков при ААД в период с 1966 по 2002 г. [15], на основании результатов 9 открытых рандомизированных исследований был сделан вывод, что LGG, S. boulardii и Ent. faecium SF-68 эффективно редуцируют ААД, a LGG и S. boulardii, кроме того, достоверно устраняют ее рецидивы. В 22 исследованиях показан положительный эффект от назначения пробиотиков при ААД.

Учитывая эти данные, показанием для назначения пробиотиков можно считать не только ААД как таковую, но и антибиотикотерапию, особенно повторную и длительную, с целью профилактики ААД. При этом важным требованием к пробиотикам является антибиотикорезистентность. В то же время антибиотикорезистентность пробиотического штамма может противоречить требованиям лекарственной безопасности. Необходимо помнить, что у больных с выраженными иммунодефицитными состояниями пробиотические штаммы лактобацилл могут вызвать бактериемию [16].

Влияние пробиотиков на состояние кишечного эпителия. Важнейшим свойством пробитиков является их способность адгезироваться к кишечному эпителию. Они присоединяются к эпителию посредством гликоконъюгированных рецепторов, обеспечивая тем самым колонизационную резистентность и препятствуя адгезии и инвазии патогенов. На культуре колоноцитов Са-со-2 [17] было показано, что живые штаммы пробиотиков адгезируются к эпителию и вызывают тем самым: укрепление цитоскелета клеток кишечного эпителия (усиливается экспрессия тропомиозина ТМ-5, синтез актина и окклюзина); снижение проницаемости (повышается фосфорилирование белка межклеточных соединений); повышение синтеза муцина (стимуляция гена MUC-3); стимуляцию синтеза и активацию рецептора эпителиального фактора роста (EGF); увеличение синтеза полиаминов, являющихся гормоноподобными веществами, усиливающими процессы регенерации эпителия.

Все эти механизмы в конечном итоге способствуют повышению резистентности эпителия, усиливая его барьерные функции и защиту. Способность к адгезии in vitro отличается у разных представителей пробиотиков, она доказана у L. acidophilus и Bifidobacteriae [18]. По данным Juntunen M. с соавт. [19], она максимальна у LGG (34%), высока у В. bifidum (31%) и существенно ниже у L. acidophylus LA5 (4%), L. casei Shirota (1%), L. paracasei F-19 (3%). Способность к адгезии увеличивается при сочетании штаммов, в частности, при совместном применении LGG и В. bifidum адгезия нарастала до 39—44%. Это подтверждает наличие бактериального синергизма и делает предпочтительным применение препаратов, содержащих симбионтные штаммы пробиотиков. Способность пробиотиков оказывать воздействие на состояние кишечного эпителия позволяет рекомендовать их пациентам с хроническими заболеваниями кишечника, сопровождающимися воспалительными и строфическими изменениями его слизистой оболочки.

Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК) становятся все более частой патологией у детей. Этиология ВЗК остается не ясной, но доказан их иммунопатологический генез, предполагается нарушение взаимодействия GALT-системы и полостных антигенов. Эффективность пробиотиков при ВЗК была доказана рядом авторов [26—28], особенно для поддержания ремиссии при болезни Крона и лечения поушита [29]. В сравнении с плацебо, LGG оказались эффективны у 92 против 19%, E. coli Nissle — у 70 против 30%, S. boulardii— у 94 против 38%.

Другой растущей проблемой является пищевая аллергия. Возможности влияния пробиотиков на течение пищевой аллергии обусловлены несколькими механизмами, это: усиление барьерных функций кишечного эпителия и снижение его проницаемости; модификация аллергена за счет ферментации его микрофлорой; модуляция локального иммунного ответа.

В работах Isolauri E. (1996—2003) [30] было показано достоверное снижение проявлений атонического дерматита при длительном назначении детям LGG и В. lactis Вb12. В группе детей, получавших пробиотики, отмечено снижение СD₄-лимфоцитов в крови и нарастание TGF-β. Профилактическая эффективность пробиотиков (LGG) в отношении развития атопии была доказана рядом авторов [8, 30]. Назначение LGG беременным женщинам с проявлениями атопии в анамнезе за 2—4 недели до родов и далее в течение 6 мес. на фоне кормления ребенка позволило снизить частоту развития пищевой аллергии у детей в 2 раза по сравнению с контрольной группой.

Показания к назначению пробиотиков. Учитывая многообразие механизмов действия пробиотиков, их возможности отнюдь не ограничиваются просто коррекцией кишечного биоценоза, показания к их назначению достаточно широки:

Учитывая различия в составе препаратов пробиотиков и строгие требования, которые предъявляются сегодня к ним, можно рекомендовать к применению у детей лишь те препараты, которые соответствуют этим требованиям и доказали свою клиническую эффективность в рандомизированных исследованиях. Современный пробиотик должен иметь:

К сожалению, пробиотические штаммы, несмотря на многочисленные благоприятные эффекты, не эквивалентны собственной индигенной микрофлоре и не способны размножаться в кишечнике. Одной из причин этого может быть бионесовместимость с резидентными бактериями хозяина [31]. Даже наиболее эффективные пробиотики действуют только во время курса лечения и обнаруживаются в кале лишь в течение 3 — 7 дней после его окончания [32]. Поэтому для достижения устойчивого терапевтического эффекта, во-первых, необходим длительный или даже постоянный их прием, что практически невозможно. Во вторых, желательно, чтобы пробиотический препарат представлял собой штаммы нормобиоты, максимально совместимые с резидентными штаммами и местной иммунной системой.

ЛИТЕРАТУРА
1. Gorbach S. L. Probiotics andgastrointestinal health // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. I. — S. 2—4.
2. Saavedra J. M. Clinical applications ofprobiotic agents // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — V. 73(6). —P. 1147S— 1151S.
3. Bezkorovainy A. Probiotics: determinants of survival and growth in the gut // Am. J. Clin. Nutr. — 2001. — V. 73. — S. 2. — P. 399S-405S.
4. Madsen K. I. The use ofprobiotics in gastrointestinal disease // Can. J. Gastroenterol. — 2001. — V. 15. — S. 12. — P. 817—22.
5. Jailasapathy K. Survival and therapeutic potential ofprobiotic organisms with reference to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp. // Immunol. Cell Biol. — 2000. — V. 78. — S. 1. — P. 80—88.
6. Favier С F. Development of bacterial and bifidobacterial communities infeces ofnewborn babies / С F. Favier, W. M. De Vos, A. D. Akkermans // Anaerobe. — 2003. — V. 9. — P. 219—229.
7. Conditions of hifidobacterial colonization in preterm infants: a prospective analysis / M. J. Butel et al. // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. — 2007. — V. 44. — № 5. — P. 577 — 582.
8. Хавкин А. И. Микрофлора пищеварительного тракта. — M.: Фонд социальной педиатрии, 2006. — 415 с.
9. Alvarez-Olmos M. I. Probiotic agents and infectious diseases: a modern perspective on a traditional therapy / M. I. Alvarez-Olmos, R. A. Oberhelman // Clin. Infect. Dis. — 2001. — V. 1. — S. 32 (11). — P. 1567—1576.
10. Resta-Lenert S. Live probiotics protect intestinal epithelial cells from the effects of infection / S. Resta-Lenert, К. Е. Barren / / Gut. — 2003. — V. 52. — S. 7. — P. 988—997.
11. Saaverda J. Probiotics and infectious diarrhea // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — S. 1. — P. 16—18.
12. Нетребенко О. К. Пробиотики и пребиотики в питании детей грудного возраста // Педиатрия. — 2007. — Т. 86, № 1. — С. 80—87.
13. Alam N. Н. Treatment of infectious diarrhea in children / N. H. Alam, H. Ashraf // Paediatr. Drugs. — 2003. — V. 5. — S. 3. — P. 151—165.
14. Pochapin M. The effect ofprobiotics on Clostridium difficile diarrhea // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — S. 1. — P. 11—13.
15. Probiotics in prevention of antibiotic associated diarrhoea: metaanalysis / A. L. D’Souza, С Rajkumar, J. Cooke, С J. Bulbitt // Brit. Med. J. — 2002. — V. 8. — S. 324 (7350). — P. 1361.
16. Конев Ю. В. Дисбиозы и их коррекция // Consilium medicum. — 2005. — Т. 7, № 6. — С. 432—437.
17. Cytoskeletal proteins and resident flora / L. Biancone et al. // Dig. Liver Dis. — 2002. — V. 34. — S. 2. — P. S34 — 36.
18. Kailasapathy K. Survival and therapeutic potential ofprobiotic organisms with reference to Lactobacillus acidophilus and Bifidobacterium spp. / K. Kailasapathy, J. Chin // Immunol. Cell Biol. — 2000. — V. 78. — S. 1. — P. 80—88.
19. Adherence ofprobiotic bacteria to human intestinal mucus in healthy infants and during rotavirus infection / M. Juntunen et al. // Clin. Diagn. Lab. Immunol. — 2001. — V. 8, S. 2. — P. 293—296.
20. Probiotics and immune response / S. Cunningham-Rundles et al. // Am. J. Gastroenterol. — 2000. — V. 95. — S. 1. — P. S22—25.
21. О роли антимикробных пептидов в механизмах врожденного иммунитета кишечника человека. Редакционная статья / / Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. — 2004. — № 3. — С. 2—10.
22. Xavier R. J. How to get along friendly microbes in a hostile world / R. J. Xavier, O. K. Podolski // Science. — 2000. — V. 289. — P. 1483—1484.
23. Petrof E. О. Probiotics inhibit nuclear factor-kB and induce heat shock proteins in colonic epithelial cells trough proteasome inhibition / E. O. Petrof, K. Kojima, M. Ropeleski // J. Gastroenterol. — 2004. — V. 127. — P. 1474—1487.
24. Mayer L. Oral tolerance: new approaches, new problems // Clin. Immunol. — 2000. — V. 94. — P. 1—8.
25. Effects of the probiotic formulation VSL3 on colitis in weanling rats / L. R. Fitzpatrick et al. // J. Ped. Gastroenterol. Nutr. — 2007. — V. 44. — № 5. — P. 561—570.
26. Kamm M. A. New therapeutic possibilities in inflammatory bowel disease // Eur. J. Surg. Suppl. — 2001. — V. 586. — P. 30—33.
27. The bacterial flora in inflammatory bowel disease: current insights in pathogenesis and the influence of antibiotics and pro-hiotics / R. K. Linskens et al. // Scand. J. Gastroentercl. — 2001. — V. 234. — P. 29—40.
28. Marteau P. Inflammatory bowel disease // Endoscopy. — 2002. — V. 34. — S. 1. — P. 63—68.
29. Effect of Lactobacillus rhamnosus GG on Heal pouch inflam mation andmicrobial flora / J. Kuisma et al. // Aliment. Phar macol. Ther. — 2003. — V. 15. — S. 4. — P. 509— 515.
30. Ouwehand A. The role of the intestinal microflorafor the de velopment of the immune system in early childhood / A. Ouwehand, E. Isolauri, S. Salminen // Eur. J. Nutr. — 2002. — V. 41. — S. 1. — P. 132—137.
31. Глушанова Н. А., Блинов А. И. Биосовместимость пробиотических и резидентных лактобацилл. Гастроэнтерология Санкт-Петербурга: Мат. 7-го Славяно-Балтийского научного форума Гастро-2005 / Н. А. Глушанова, А. И. Блинов. — С. 105.
32. Катт М. A. New therapeutic possibilities in inflammatory bow el disease // Eur. J. Surg. SuppL. — 2001. — V. 586. — P. 30—33.

Источник

Роль пробиотиков и пребиотиков при болезнях ЖКТ: от биологии к клинике

Пребиотики

Пребиотики — компоненты пищи, которые не перевариваются и не усваиваются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника человека для стимуляции ее роста и жизнедеятельности. Большая часть пребиотиков является олигосахаридными углеводами. Наиболее выраженными свойствами обладают фруктозо-олигосахариды, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза и лактитол [1].

Неуглеводные олигосахариды
Некоторые соединения не классифицированы как углеводы, но все же включены в группу пребиотиков, например, флаванолы, полученные из какао. Эксперименты in vivo и in vitro показали, что флаванолы могут стимулировать молочнокислые бактерии [1].

Механизмы влияния пребиотиков на микробиоту кишечника

Пребиотики, являясь источником энергии для микробиоты кишечника, способны модулировать состав и функционирование микроорганизмов. В процессе проведения функциональной метагеномики было выяснено, что отдельные виды бактерий в ходе филогенеза передали способность метаболизировать определенный пребиотик. Например, некоторые участки метагенома микробиоты человека идентифицированы как участники метаболизма нескольких пребиотиков в ксеногенном хозяине, таком как E. coli. Клоны различных видов, таких как Actinobacteriae, Bacteroidetes и Firmicutes, могут ферментировать фруктоолигосахариды, галактоолигосахариды и ксилоолигосахариды. Важный фактор для определения видов, способных ферментировать определенный пребиотик — длина цепочки. Например, инулин (DP ≤ 60 — здесь и далее: степень полимеризации) может быть ферментирован только несколькими видами, тогда как фруктоолигосахариды могут метаболизироваться гораздо большим количеством микроорганизмов (с DP ≤ 10). Побочный продукт ферментации сложного пребиотика может быть субстратом для какого-либо микроорганизма. Например, Ruminococcus bromii может разлагать резистентный крахмал, и некоторые виды микроорганизмов могут использовать продукты ферментации этой реакции, которые, в основном, представляют собой кислоты, снижающие рН кишечника. Изменение рН кишечника с 6,5 до 5,5 может способствовать модуляции популяции кишечной микробиоты, влияя на чувствительные к кислоте виды (например, Bacteroides) и оказывать бутирогенный эффект (образование бутирата бактериями Firmicutes) [1].
.

Пробиотики

Пробиотики — это микроорганизмы, использующиеся в терапевтических целях; также к ним относятся пищевые продукты и биологически активные добавки, содержащие живые микрокультуры [2]. Пробиотики приобрели широкую популярность, при этом клинические исследования, направленные на их изучение, неоднозначны. Результаты метаанализов позволяют предположить, что пробиотики могут обеспечить преимущества при лечении некоторых состояний, таких как инфекционная диарея и диарея, развившаяся после приема антибиотиков [3].

Существуют различия между пробиотическими штаммами. Историческая концепция «устойчивости к колонизации» — один из многих механизмов действия пробиотиков — это ситуация, при которой микробиота кишечника колонизирует ткани хозяина для исключения контаминации потенциально патогенными микроорганизмами (резидентными или инвазивными). Действительно, свойства организма-хозяина и его исходного микробиома влияют на конечное проявление определенных эффектов. Возможно, в мире могут существовать такие микробиоты, которые плохо реагируют на поступающие извне пробиотические штаммы, в том числе на лекарства [4].
.

Изучение механизмов работы пробиотиков часто основывались на исследованиях in vitro или на животных. Не все механизмы были подтверждены у людей и имеются у каждого штамма. Вероятно, в одном пробиотике может сочетаться несколько механизмов, и важность конкретного зависит от многих факторов. Например, в воспаленном кишечнике самой важной будет способность к подавлению активности воспалительных медиаторов и улучшение функции эпителиального барьера, в то время как в толстой кишке для нормализации моторики особенно важно будет увеличение количества короткоцепочечных жирных кислот и гидратация [4].

Недавние исследования

Суэз (Suez) с коллегами занимались изучением восстановления микробиоты кишечника после лечения антибиотиками и обнаружили, что пробиотики быстро колонизируют кишечник, но препятствуют его повторному заселению нормальной микробиотой на срок до пяти месяцев. В группе, прошедшей трансплантацию аутологичной фекальной микробиоты, было отмечено быстрое восстановление микробиоты и ее возвращение к норме в течение нескольких дней. Также авторы показали, что колонизация происходит по индивидуальным паттернам. В ЖКТ некоторых людей пробиотики не приживались в принципе. Из этого следует, что многие люди, принимающие добавки с пробиотиками, впустую тратят свои деньги [3].

Два крупномасштабных клинических исследования, опубликованные в «New England Journal of Medicine», позволяют предположить, что ситуация с инфекционной диареей также может быть более сложной, чем считалось ранее [3].

Фридман (Fridman) и его коллеги провели рандомизированное контролируемое исследование пробиотика, содержащего Lactobacillus rhamnosus и Lactobacillus helveticus, с участием детей, поступивших в отделение неотложной помощи с гастроэнтеритом. Вопреки ожиданиям, ученые обнаружили, что пробиотик не предотвращает развитие умеренного или тяжелого гастроэнтерита в течение 14 дней после включения в исследование. В другой работе Шнаудер (Schnadower) и его коллеги получили схожие результаты в исследованиях с Lactobacillus rhamnosus штамма GG. В обоих исследованиях использовались пробиотики, отпускающиеся без рецепта в Северной Америке, и значительных отличий от плацебо в отношении продолжительности диареи, рвоты и количества незапланированных посещений врача показано не было [3].

Каждый из нас имеет уникальный кишечный микробиом, и воздействие различных бактерий — очень индивидуальный фактор. Поэтому использование пробиотиков для достижения оптимальных результатов должно быть персонализированным. Широко доступные добавки могут не содержать нужные штаммы или содержать недостаточное количество бактерий. Вместо приема биодобавок и лекарств, лучше отдавать предпочтение организации здорового и разнообразного питания. Такой подход принесет больше пользы здоровью [3].

Применение определенных пробиотических штаммов при конкретных показаниях, в свою очередь, может быть оправдано и эффективно: некротический энтероколит [5], антибиотикоассоциированная диарея у детей [6] и ее предотвращение [7], редкий стул и ощущение дискомфорта [8], детская колика [9], язвенный колит легкой и средней степени тяжести [10], синдром раздраженного кишечника [11], острая диарея [12], профилактика инфекции Clostridium difficile (связанной с диареей [13] и сепсисом у новорожденных [14]). Метаанализ, опубликованный в 2019 году, показал, что применение пробиотиков у детей может уменьшить необходимость применения антибиотиков [15]. Предложены также рекомендации по применению пробиотиков у детей, проживающих в Азиатско-Тихоокеанском регионе, кроме того недавно опубликован обзор литературы и рекомендаций, сделанный экспертами из Южной Америки [4].

В настоящее время имеются доказательства того, что профили микробиоты стула у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника отличаются от таковых у пациентов без патологии, но пока не ясно почему. Неизвестно, вызваны ли эти различия основным диагнозом или каким-либо другим фактором, например, лекарственным препаратом или изменением привычного питания [4].

Применение пребиотиков и пробиотиков обещает смягчить прогрессирование заболевания или его симптомов с помощью модуляции микробиоты. Понимание состава и функций микробиома у донора и реципиента может дать понять, насколько клинический успех зависит от этих факторов. Действительно, в некоторых клинических исследованиях отмечается важность исходного состава микробиоты у испытуемых. На характер микробиоты могут также влиять образ и условия жизни, диета, лекарства, консистенция стула, а также другие факторы, в том числе возраст. Кроме того, методология исследований и управление данными могут подвести к ложной интерпретации оценок микробиоты, что может ввести исследователей в заблуждение. Хотя при применении пребиотиков и пробиотиков наблюдаются клинические улучшения, ученые все же должны выяснить роль микробиома в этих экспериментах для того, чтобы оптимизировать данные о краткосрочных и долгосрочных результатах. Учет фенотипических и генотипических характеристик участников исследования имеет важное значение для успеха клинических испытаний. Изучение генетических характеристик может иметь значение для пациентов с микробиом-опосредованным воспалением кишечника. Наличие генов, связанных с развитием патологии, как правило, является фактором риска. Среди воспалительных заболеваний кишечника в данном аспекте чаще всего рассматривают болезнь Крона и язвенный колит. Существуют генетические мутации, ассоциированные с болезнью Крона, это в свою очередь усложняет разработку эффективных терапевтических стратегий. Данный аспект может частично объяснить, почему использование пробиотических штаммов для лечения болезни Крона, как правило, неэффективно. Неизвестно, почему после приема пробиотиков при язвенном колите легкой или средней степени тяжести состояние несколько улучшается, а при болезни Крона — нет. Для успешных манипуляций с микробиотой необходимо понимание связи между микробиомом и генетическими факторами риска для человека. Это потребует перехода от микробного геномного секвенирования к транскриптомным, метаболическим и протеомным исследованиям. Ученые продолжают изучать перспективы лечения заболеваний с помощью влияния на микробиом путем применения пробиотиков [4].

Вдохновившись результатами исследования, заинтересованные стороны часто забывают, что ассоциация каких-либо фактов не всегда является их прямой причинно-следственной связью. Например, слепое исследование 34 образцов ткани пищевода (полученных при помощи биопсии) показало, что микробиомы можно разделить на два типа. У первого типа отмечалось преобладание рода Streptococcus, ткани были фенотипически нормальными. У второго типа отмечалась большая доля грамотрицательных анаэробов и/или микроаэрофилов, что коррелировало с эзофагитом и наличием пищевода Барретта. Данное исследование не подтверждает причинно-следственную связь, так как существует множество потенциальных причин различий микробиома, включая характер питания, прием лекарств и образ жизни. Согласно одной из гипотез, применение в качестве терапии бактерий Streptococcus может уменьшить прогрессирование эзофагита и синдрома Барретта, но эта теория пока не доказана. Различие в микробиомах означает, что его модификация не обязательно приведет к улучшению состояния здоровья [4].

Для более эффективного применения пребиотиков и пробиотиков в клинике необходимо следующее [1]:

Источник

Пробиотики и пребиотики: когда они нужны детям?

В настоящее время препараты, содержащие пробиотики и пребиотики, стремительно набирают популярность. Многие родители считают их безопасными и эффективными, а потому готовы принимать сами и давать детям с целью профилактики различных заболеваний или в качестве лечения совместно с другими лекарствами.

Пробиотики и пребитики — в чем разница?

Прежде чем говорить о показаниях к применению, важно понять, чем же отличаются препараты со столь созвучными названиями.

Итак, лекарственные средства, называемые пробиотиками, содержат живые микроорганизмы, имеющие определенные особенности: сохранять жизнеспособность при прохождении по пищеварительному тракту и благотворно влиять на работу органов человека. К ним относят молочнокислые лактобактерии (Lactobacillus), бифидобактерии (Bifidobacterium), дрожжи сахаромицеты (Saccharomyces), некоторые виды кишечной палочки (E. coli) и бацилл (Bacillus).

Пребиотики в свою очередь не являются микроорганизмами. Это вещества, способные достигать толстого кишечника в неизмененном виде и там взаимодействовать с полезной микрофлорой. Иными словами, они стимулируют рост и активность собственных полезных бактерий кишечника. Большинство пребиотиков используют, в качестве компонентов пищевых продуктов, например, добавляют в печенье, каши и различные молочные продукты. Самые известные из них это: олигофруктоза, инулин, лактулоза. В настоящее время пребиотики выпускают также в виде добавок и лекарственных средств.

История изучения пробиотиков и пребиотиков

Пробиотики, в равной степени, как и пребиотики — далеко не современные препараты. История их изучения насчитывает ни один десяток лет, а количество проведенных по ним исследований, впечатляет.

Так, история изучения пробиотиков началась более века назад с заявления русского ученого Ильи Мечникова о том, что молочнокислая бактерия способна благотворно влиять на состояние здоровья человека и, более того, способствовать долголетию. Он провел ряд исследований по восстановлению микрофлоры кишечника с помощью молочнокислой палочки, получившей название болгарской, и даже разработал рецепт кисломолочного напитка, который сам успешно употреблял.

Позднее Анри Тиссье первым выделил бифидобактерии от новорожденного, находящегося на естественном вскармливании, чтобы в последующем вводить их детям, страдающим диареей. Он предположил, что таким образом можно вытеснить патогенные микроорганизмы и, соответственно, вылечить кишечный недуг. В Японии доктор Минору Широта также применял пробиотические бактерии для борьбы со вспышками диареи и выделил штамм Lactobacillus casei, который входит в состав пробиотических продуктов с 1935 года.

Исследования пребиотиков продолжаются более полувека. Все началось с описания способности лактулозы выборочно стимулировать рост бифидобактерий в кишечнике, которое сделал педиатр Ф. Петуэли в 1957 году. Однако сам термин «пребиотик» вошел в практику относительно недавно — в 1995 году.

На сегодняшний день в научной литературе опубликованы результаты порядка 1500 клинических исследований по пробиотикам и 350 по пребиотикам.

Как работают пробиотики?

Что же умеют делать пробиотики и с какой целью их применяют? Основные задачи, которые ставят перед этими препаратами: создание конкуренции и подавление вредоносных и потенциально опасных микроорганизмов в кишечнике, обеспечение иммуномодулирующего эффекта, а также усиление защитных барьерных свойств слизистой оболочки пищеварительного тракта. Все это осуществляется за счет определенных механизмов. Например, пробиотики способны синтезировать бактерицидные вещества, конкурировать за питание с вредоносными бактериями, закислять рН в полости кишечника с помощью молочной кислоты.

Помимо этого, пробиотические микроорганизмы могут действовать на патогенные микробы напрямую и нейтрализовать их токсины. Не менее важной способностью является — присутствие пробиотиков в слизи эпителия кишечника, что препятствует прикреплению вредоносных вирусов и бактерий. Эти уникальные свойства позволяют успешно применять препараты у детей и взрослых с острыми кишечными инфекциями.

Влияние пробиотиков на иммунитет

Удивительно, но пробиотические микроорганизмы способны положительно влиять на иммунную систему. Благодаря их присутствию в составе, так называемой, биопленки происходит усиление активности как врожденного, так и приобретенного иммунитета. Усиливается выработка защитных иммунноглобулинов (антител) классов А, М, G и, соответственно, усиливается ответ иммунной системы на внедрение инфекции.

Множество исследований и экспериментов указывает на то, что определенные пробиотические микроорганизмы способствуют формированию толерантности (терпимости иммунной системы) к пищевым антигенам. Такое свойство может оказаться полезным для профилактики и лечения пищевой аллергии.

Как работают пребиотики?

Положительные эффекты приема пребиотиков не менее многочисленны, причем для каждого из них характерны свои особенности, которые могут помочь в разных ситуациях. Попадая в неизмененном виде в толстый кишечник, пребиотики ферментируются полезными бактериями. В результате происходит усиление всасывания витаминов, магния и кальция, уменьшение времени прохождения каловых масс по кишечнику (профилактика запоров, тяжести и вздутия живота), увеличение количества бифидобактерий, выведение токсинов и шлаков.

Показания к назначению пробиотиков детям

Как и любые лекарственные средства, пробиотики имеют определенный перечень показаний к применению, созданный на основании позиций доказательной медицины. Что это значит? Это значит, что препарат, а в данном случае конкретный штамм микроорганизмов, участвовал в рандомизированных клинических исследованиях и доказал свою эффективность при определенных заболеваниях. Данный перечень можно найти в Глобальных практических рекомендациях Всемирной Гастроэнтерологической Организации. Показания к применению пробиотиков у взрослых несколько шире, чем у детей. Возможно, это связано с большим количеством проведенных исследований среди людей взрослого возраста. В каких же ситуациях эффективно применение пробиотиков у детей?

Во-первых, это лечение и профилактика диареи. Доказано, что прием пробиотиков снижает продолжительность жидкого стула при острой кишечной инфекции легкого и среднетяжелого течения в среднем на одни сутки. Стоит отметить, что эффект разных препаратов может отличаться. Наиболее эффективными на сегодняшний день считаются лекарства, содержащие микроорганизмы LGG и Saccharomyces boulardii. Пробиотики также рекомендуют использовать в качестве профилактики возникновения диареи во время курса антибиотикотерапии. Согласно проведенным исследованиям, L. rhamnosus и S. boulardii предотвращают появление жидкого стула за счет восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Во-вторых, функциональные расстройства кишечника, которые сопровождаются болью. Известно, что прием пробиотиков уменьшает выраженность симптомов младенческих кишечных колик у малышей в возрасте до трех месяцев, а у детей постарше — проявлений синдрома раздраженного кишечника.

В-третьих, использование пробиотических микроорганизмов в схеме лечения заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфицированием хеликобатер пилори, что описано в международных и российских рекомендациях.

Помимо указанных состояний, пробиотики зарекомендовали себя в лечении такого заболевания, как некротический энтероколит: доказано, что они значительно снижают риск развития тяжелых форм болезни.

Зачастую прием пробиотических микроорганизмов рекомендуют при различных аллергических заболеваниях, но их эффективность в этом случае, к сожалению, пока еще не подтверждена.

Учитывая, что состав разных препаратов пробиотиков отличается, можно рекомендовать лишь те из них, которые имеют достаточную доказательную базу. Наиболее изученными на сегодняшний день являются следующие пробиотические микроорганизмы: LGG, B. lactis (в комбинации с S. thermophilus TH4), E. faecium SF68, S. boulardii, L. reuteri.

Пребиотики в составе детских продуктов

Наиболее естественный путь поступления пребиотиков в организм человека — употребление натуральных продуктов питания или обогащенных продуктов.

Малыши, находящиеся на грудном вскармливании, получают олигосахариды с молоком матери. Большинство молочных смесей, используемых для искусственного вскармливания, также содержат олигосахариды.

Новым направлением является обогащение пребиотиками продуктов прикорма. Введение компонентов, способствующих нормализации кишечной микрофлоры, имеет важное значение, поскольку показано, что микрофлора ребенка выраженно реагирует на поступление твердой пищи.

В детских смесях и продуктах прикорма в качестве пробиотиков чаще всего используют галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды, лактулозу и инулин.

Несмотря на безопасность и большой потенциал использования пробиотиков и пребиотиков в лечении и профилактике самых разных заболеваний, они не заменяют основные, рекомендуемые международными документами, лекарства. Как и любой другой фармацевтический препарат, их следует давать детям исключительно после консультации со специалистом. Только врач в полной мере может оценить ситуацию, поставить диагноз и назначить пробиотические препараты или пребиотики, если к этому есть показания.

Источник

Пребиотики и синобиотики: применение и состав + полезная таблица

В прошлой публикации мы собрали воедино научно-обоснованные факты о пробиотиках и дали таблицу с составом ЛС и БАД. В этой статье разбираемся с местом пре- и синбиотиков в современной медицине

Пребиотики – этот термин используется для обозначения как пребиотиков (содержащих вещества, способствующие росту микроорганизмов), так и метабиотиков (содержащих метаболиты, продукты жизнедеятельности микрорганизмов). Самые распространённые из пребиотических компонентов: олигофруктоза, инулин, галакто-олигосахариды, лактулоза, олигосахариды грудного молока, бутират, молочная кислота и др.

Механизмы действия пребиотиков связаны с взаимодействием между микробиотой и макроорганизмом и разделяются на:

К пребиотикам предъявляются достаточно строгие требования:

Галоктоолигосахариды, олигофруктоза, фруктоолигосахариды (глюкоза, фруктоза, декстроза, мальтоза, мальтотриоза, мальтодекстрин – представлены в составе синбиотиков), лактулоза ( Дюфалак, Нормазе, Портлак, Прелакс и т.д. )

Водный субстрат продуктов обмена веществ Escherichia coli DSM 4087, Enterococcus faecalis DSM 4086, Lactobacillus acidophilus DSM 4149 и Lactobacillus helveticus DSM 4183 ( Хилак Форте )

Кальция бутират + инулин ( Закофальк )

Метаболиты бесклеточной культуральной жидкости бактерий B.subtilis штамм 3 + цеолит + ферментированный гидролизат соевой муки ( Бактистатин )

Секреторные ферменты от 16 штаммов лактобактерий, полученные путем брожения в течение 1 года на сое+лимонная кислота+молочная кислота ( Дайго )

Область применения пребиотиков: коррекция и профилактика дисбиотических состояний. [3,4]. При печеночной энцефалопатии и при функциональном запоре в качестве монотерапии рекомендована лактулоза с высоким уровнем доказательности (A-B, об уровнях доказательности читайте здесь ) [1]. В международных рекомендациях для профилактики (или профилактика рецидива) антибиотик-ассоциированной диареи (в т.ч. вызванной Clostridium difficile ) рекомендованы в комплексной терапии – олигофруктоза 4 г, три раза в день со средним уровнем доказательности [2]. При синдроме раздраженного кишечника назначение пребиотиков влияет на качество жизни (за счёт нормализации стула, уменьшения числа обострений и интенсивности абдоминального болевого синдрома),– короткоцепочечные фруктоолигосахариды 5 г/ежедневно или галакто-олигосахариды 3.5 г/ежедневно – с уровнем доказательности B-C [1].

Отметим, что в РФ фрукто- и олигосахариды представлены в только в виде комбинированных препаратов, а в рекомендуемых количествах только в составе некоторых синбиотиков, н апример, в БАД Энтеролактис, Максилак, РиоФлора. Во многих средствпх количественный состав не уточнен.

Синбиотики

Lactobacillus acidophilus CBT LA1 + Lactobacillus rhamnosus CBT LR5 + Bifidobacterium longum CBT BG7 + Bifidobacterium lactis CBT BL3 + Bifidobacterium bifidum CBT BF3 +Streptococcus thermophilus CBT ST3 + фруктоолигосахариды ( Необиотик Лактобаланс )

Lactobacillus acidophilus CBT LA14 + Lactobacillus rhamnosus CBT LR32 + Bifidobacterium lactis CBT BL4 + инулин + витамины группы В-В1,В6,В12 ( Флориоза )

Lactobacillus rhamnosus + Bifidobacterium bifidum + Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus plantarum + Lactobacillus bulgaricus +инулин+псилиум ( Фитомуцил Сорбент форте )

Lactobacillus Acidofilus LA-5 и Bifidobacterium ВВ-12 + фруктоолигосахариды + нутриоза + гидроксипропилметилцеллюлоза ( Флорок форте )

Bifidobacterium animalis subspecies lactis BS01 + инулин, мальтодекстрин ( Пробиолог транзит [H7] )

Bifidobacterium bifidum + Bifidobacterium longum + Bifidobacterium infantis + Lactobacillus rhamnosus+ микрокристаллическая целлюлоза + олигофруктоза ( Флоросан )

L.rhamnosus R049 + L.caseiR215 + L.plantarum R202 + L.acidophilus R053 + B.longum R023 + B.bifidum R071 + B.breve R070 + фруктоолигосахариды ( Флора-Дофилус )

Bifidobacterium bifidum W23 + Bifidobacterium lactis W51 + Lactobacillus acidophilus W37 + Lactobacillus acidophilus W55 + Lactobacillus paracasei W20 + Lactobacillus plantarum W62 + Lactobacillus rhamnosus W71 + Lactobacillus salivarius W24 + инулин + фруктоолигосахариды 1,2% ( РиоФлора )

Bifidobacterium longum + Bifidobacterium breve + Lactobacillus acidophilus + Lactobacillus rhamnosus + Lactobacillus plantarum + Lactobacillus casei + Lactococcus lactis + Streptococcus thermophilus + Фруктоолигосахариды 5 г + микрокристаллическая целлюлоза ( Максилак )

Lactobacillus acidophilus DDS®-1, B.bifidum UABB-10, B.longum UABL-14, B.lactis UABLA-12, рисовый мальтодекстрин, фруктоологосахариды ( ЛББ )

Синбиотики, отличаются от пробиотиков наличием пребиотических компонентов, а также более сбалансированным составом c большим количеством штаммов микроорганизмов в составе препаратов. Обычно комбинацию составляют несколько штаммов бифдо- и лактобактерий. Также синбиотики, зарегистрированные в последние несколько лет, уже имеют в составе пробиотические компоненты в рекомендуемых дозах – около 5 г фрукто-олигосахаридов.

В настоящий момент со средним и низким уровнем доказательности (B-C), ввиду недостаточного количества исследований, рекомендованы следующие комбинации:

Увеличение количества компонентов не сделало синбиотики универсальными препаратами. При разных состояниях показали свою эффективность разные комбинации микроорганизмов.

Подводим итог по всем биотикам

На данный момент все рекомендации по биотикам имеют слабую силу. Для некоторых нозоологий (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диарея, псевдомембранозный колит) назначение пробиотиков, особенно комбинаций, не рекомендуется из-за недостаточной степени изученности [1,5]. Так же есть вероятность развития сепсиса, вызванного штаммами пробиотических микроорганизмов, у групп риска – наличие иммунного дефицита, ослабленные пациенты, в т.ч. с онкологическими заболеваниями, нарушением кишечного эпителиального барьера. [6]

В настоящий момент основное место применения для про-, пре или синбиотика это профилактика дисбиотических состояний и лечение дисбиоза при конкретной патологии в составе комплексной терапии. В клинической практике продолжают использоваться пробиотики всех поколений. Эффект от пребиотика проявится быстрее, но пробиотик будет работать дольше. Выбор препарата будет обусловлен не только клиническими рекомендациями, безопасностью препарата, но также конкретной клинической ситуацией: при наличии синдрома диареи – препаратом выбора может быть пробиотик 4го поколения или синбиотик, при наличии синдрома избыточного бактериального роста – санирующие пробиотики 2-го поколения, а при запоре – лучше показали себя некоторые пребиотики. Но то, как будет работать про- или пребиотик в каждой конкретной ситуации зависит не только от самого препарата, но и от индивидуальных особенностей микробиоты человека.

Применение пробиотических и пребиотических и синбиотических препаратов продолжает оставаться перспективным для дальнейших клинических исследований. Пробиотические препараты широко используются в медицинской реабилитации и комплексе профилактических мероприятий [2]. Дальнейшие исследования будут способствовать усилению требований к данным препаратам с точки зрения безопасности и доказанной эффективности. Несмотря на большое разнообразие различных штаммов микроорганизмов и их комбинаций, остается нерешенной проблемой индивидуального подбора препаратов. Это связано с тем, что кишечный микробиом у каждого человека индивидуален, а современные методы для оценки состава кишечной микробиоты не применяются широко.

Источник

Применение новых синбиотиков в педиатрической практике

В противоположность термину «антибиотики», обозначающему препараты, угнетающие рост бактерий, предложено название «пробиотики» — категория препаратов на основе живых микроорганизмов, которые при введении в адекватном количестве оказывают положительный эфф

В противоположность термину «антибиотики», обозначающему препараты, угнетающие рост бактерий, предложено название «пробиотики» — категория препаратов на основе живых микроорганизмов, которые при введении в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье хозяина. Такие микроорганизмы называют пробиотическими [1].

Вслед за этим введены термины «пребиотики» и «синбиотики». Пребиотики — неживые, неперевариваемые ферментами человека вещества, которые оказывают положительный физиологический эффект на организм хозяина, селективно стимулируя рост или активность автохтонной кишечной микрофлоры. Термин «синбиотики» характеризует продукты, содержащие и пробиотики, и пребиотики, обладающие синергизмом.

В составе нормофлоры кишечника содержится более 90% облигатных анаэробных бактерий (бифидобактерии, эубактерии, бактероиды) и лактобактерий. Именно они чаще всего используются для коррекции нарушений в микрофлоре кишечника человека, особенно у детей. На протяжении нескольких десятилетий in vitro и in vivo установлено положительное многоплановое влияние нормальной микробиоты желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на обеспечение защитной, адаптационной и обменно-трофической функций, направленных на сохранение и поддержание гомеостаза человека.

С целью восстановления нарушенных показателей микрофлоры стремятся устранить качественно-количественные отклонения в составе и довести до соответствия с возрастными нормативами отраслевого стандарта РФ [2].

Бифидобактерии являются наиболее значимыми представителями микроорганизмов кишечника детей и взрослых. В толстой кишке они составляют основные популяции пристеночной и просветной микрофлоры. У детей их содержание достигает 90–98%, что составляет не менее чем 10 10 –10 11 микробных клеток в 1 г.

Общеизвестен факт эффективности использования бифидобактерий в педиатрической практике. В настоящее время, по крайней мере, пять из них активно используются в качестве пробиотических штаммов: Bifidobacterium bifidum, B. longum, B. infantis, B. breve, B. adolescentis.

Изучение микробного пейзажа кишечника показало, что вид B. bifidum присутствует у всех здоровых людей, но в большей степени представлен у младенцев на грудном вскармливании — до 70%, у детей 4–6 лет — до 40%, у взрослых — 1–5–20%. Вид B. longum также характерен для детей и взрослых, он составляет 40–60% в микробиоценозе детей первого года, у более старших возрастов — до 70–75%. Вид B. adolescentis свойственен взрослым лицам и детям старшего возраста и становится доминирующим у пожилых людей (до 85%). Виды B. infantis и B. breve обнаруживаются только у детей грудного возраста, первый из них отмечен как преобладающий вид, а B. breve определен вторым по частоте встречаемости [3].

Существует коррелятивная связь между становлением биотопа кишечника и возрастными физиологическими изменениями в организме. Формирование микробиоценоза определяется присутствием доминантных видов бифидофлоры. По мере взросления ребенка в видовом сообществе микроорганизмов происходит вытеснение одних видов другими вследствие их биоэкологических преимуществ. У детей отмечается закономерная последовательная смена биоценозов в определенные возрастные промежутки, обусловленная рядом естественных физиологических факторов.

Биологическое равновесие нормо­флоры легко нарушается под воздействием самых различных причин — лечение антибиотиками, изменения характера питания, перистальтики, наличие воспалительных заболеваний и продолжительных дисфункций ЖКТ, желчевыделительной, ферментативной, эндокринной, нервной и других систем и органов.

Коллектив исследователей МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского впервые в отечественной практике предложил БАД-синбиотики, созданные на основе консорциумов бифидобактерий с учетом возрастного доминирования отдельных их видов.

На основе совместного культивирования симбиотических ассоциаций высокотехнологичных и высокоэффективных видов бифидобактерий (выделенных от человека, т. е. видоспецифичных) созданы нелекарственные препараты-синбиотики на основе устойчивых консорциумов раздельно для детей от 0 до 3 лет — Бифидум-Мульти-1, детей от 3 лет до 14 — Бифидум-Мульти-2 и для подростков и взрослых лиц — Бифидум-Мульти-3.

Соответственно возрасту консорциум Бифидум-Мульти-1 содержит виды В. infantis, В. breve, В. bifidum, В. longum. Бифидум-Мульти-2 включает в себя: В. longum, В. breve, В. bifidum, а Бифидум-Мульти-3 состоит из В. bifidum, В. longum, В. adolescentis.

В лабораторных условиях показано, что консорциум обладал антагонистической активностью в отношении Shigella sonnei, Sh. flexnery, Escherichia coli, Proteus vulgaris в 2–3 раза большей, чем штаммы, входящие в него, но выращенные раздельно.

Введение в состав рецептуры пребиотиков также осуществлялось с учетом возрастных особенностей. Для младшей возрастной группы (Бифидум-Мульти-1) — это был мальтодекстрин, рекомендованный диетологами для введения в рацион питания детям младшего возраста, а в Бифидум-Мульти-2 и Бифидум-Мульти-3 для детей старших возрастных групп и взрослых в капсулу включены пектин яблочный, инулин и олигофруктоза (с увеличением дозировки по мере увеличения возраста).

Клинико-лабораторные наблюдения, проведенные у новорожденных и детей первых месяцев жизни, подтвердили преимущество использования Бифидум-Мульти-1, разработанного с учетом возрастного преобладания популяций определенных представителей бифидофлоры у младенцев, по сравнению с приемом одноштаммового коммерческого препарата из бифидобактерий [4].

Исследования, выполненные в Центре акушерства и гинекологии РАМН у контингента новорожденных с угрозой реализации внутриутробного инфицирования, свидетельствовали о достоверно более быстром формировании бифидо- и лактофлоры с высоким содержанием (соответственно 109–1010 и 109), происходившем на третьи сутки жизни. Данная тенденция сохранялась и далее, на 5–6 день при выписке. Одновременно выявлялись различия в более редком заселении кишечника гемолизинпродуцирующими эшерихиями и фекальными энтерококками, отсутствии роста культур золотистого стафилококка и вульгарного протея. Показаны достоверные различия по всем представленным показателям с одноштаммовым препаратом бифидобактерий в пользу Бифидум-Мульти-1, представляющем консорциум видов В. infantis, В. breve, В. bifidum, В. longum.

Следующая работа выполнена в детской поликлинике. Под наблюдением находились младенцы первых месяцев жизни, матери которых отмечали беспокойство детей, периодические срыгивания и изменение характера испражнений (понос, запор или перемежающийся стул), что вместе с тем не требовало стационарного лечения. При лабораторном обследовании у всех детей было отмечено сниженное содержание бифидобактерий — не более 8–9 lg КОЕ/г. Референсные значения лактобацилл имели только 25% обследованных детей. У 30% детей было снижено общее количество кишечной палочки. В группе детей, имевших диспепсические и кишечные расстройства, с достоверно большей частотой (92,9% против 42,9%) были обнаружены гемолизирующие эшерихии.

После 2–3-недельного приема Бифидум-Мульти-1 отметили заметное клиническое улучшение и исчезновение жалоб, которые отмечались накануне приема синбиотика. Бактериологический анализ кала показал, что количество бифидобактерий достигло референсных значений, достоверно повысился средний уровень лактобацилл, а у детей, у которых до приема препарата отмечалось высокое содержание грамотрицательных энтеробактерий и золотистого стафилококка, произошла элиминация микробов.

Следующая серия наблюдений по оценке синбиотика Бифидум-Мульти-2 была проведена в детских дошкольных учреждениях г. Москва.

Клинические наблюдения за детьми, получавшими синбиотик Бифидум-Мульти-2, проводились сотрудниками детского инфекционного отделения МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского; микробиологические исследования выполнены в лабораториях МНИИЭМ им. Г. Н. Габричевского.

Общими критериями для включения детей в исследование были:

В каждом коллективе формировались две группы — получающих и не принимающих синбиотики. Синбиотик давали 3-недельным курсом (с 2-дневным перерывом на каждой неделе — суббота, воскресенье) дважды в день — перед завтраком и обедом.

Перед началом исследования всем детям проводили забор мазков со слизистых оболочек ротоглотки и проб фекалий для лабораторного анализа.

Повторный анализ мазка из ротоглотки и пробы кала проводили через десять дней после курса пробиотика. То же лабораторное исследование проводили детям, не принимавшим Бифидум-Мульти-2.

При выполнении сравнительного анализа учитывали число дней, пропущенных по болезни, осложненное течение ОРВИ, интеркуррентные заболевания, прием антибактериальных средств, результаты микробиологических исследований.

В группе детей, получавших Бифидум-Мульти-2, эпизоды ОРЗ отмечены в 42,8% со средним числом пропущенных по болезни дней — 7,3 ± 0,8. Осложнения, интеркуррентные заболевания не возникали, антибактериальная терапия не назначалась. В группе сравнения эти значения составили соответственно 61,9% и 16,8 ± 0,7 дня. Наряду с отмеченными различиями обращали на себя внимание такие данные, как регистрация пневмонии (1), отита (2), возникновение ветряной оспы (1), острой кишечной инфекции (2). Пяти детям из этой группы были назначены антибиотики.

Более существенными были нарушения микрофлоры кишечника, в числе которых следует отметить снижение уровня облигатных микроорганизмов: уменьшение общего количества кишечной палочки — у 17,2%, лактобацилл у 22,5%, бифидобактерий у 6,8%.

У 26,6% обследованных детей выделялась кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью, а у 27,2% — гемолизинпродуцирующая. Отмечен избыточный рост грибов рода Candida у 8,2%; грамотрицательные энтеробактерии высевались изолированно или в ассоциациях у 11,2% детей.

Статистический анализ ряда клинико-анамнестических показателей не выявил связи между глубиной микробиологических сдвигов и наличием патологии беременности и родов у матерей, ранним неонатальным развитием ребенка, принадлежностью к III группе здоровья.

Избыточное содержание золотистого стафилококка чаще обнаруживали у детей с установленным диагнозом «тонзиллит», «аденоидит». Тем не менее, его этиологическую значимость не удалось определить. После приема синбиотика Бифидум-Мульти-2 и восстановления содержания облигатных микроорганизмов количество золотистого стафилококка снизилось. Данный факт подвергает сомнению рекомендации ряда исследователей о необходимости использования антибиотиков только по данным лабораторного обнаружения этого микроба.

Сравнение микробиологических нарушений, выявленных в обоих биотопах, позволяет также высказаться о том, что для каждого биотопа в отдельности присущи свои изменения. Не обнаружено совпадений в частоте одновременного обнаружения определенных родов условно-патогенных микроорганизмов — стафилококков, энтеробактерий и грибов. Вместе с тем было отмечено, что если в анамнезе в течение 15–30 дней до исследования были указания о перенесенном ОРЗ, отмечалось резкое снижение уровня кишечной палочки и лактобацилл. После приема синбиотика уровень кишечной палочки увеличился с lg 6,07 ± 0,17 до lg 8,09 ± 0,11 КОЕ/г (p

Л. В. Феклисова, доктор медицинских наук, профессор

ГУ МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского, Москва

Источник

Эволюция терапии пробиотиками в клинике внутренних болезней

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: микробиота, нарушение микробиоценоза кишечника, пробиотики, современные требования, двойная оболочка пробиотика, клинические эффекты.

Для цитирования: Казюлин А.Н., Гончаренко А.Ю., Павлеева Е.Е., Калягин И.Е. Эволюция терапии пробиотиками в клинике внутренних болезней. РМЖ. 2019;12:89-96.

Probiotic therapy evolution in the clinical practice of internal medicine

A.N. Kazyulin, A.Yu. Goncharenko, E.E. Pavleyeva, I.E. Kalyagin

Moscow State University of Medicine and Dentistry

Keywords: microbiota, intestinal microbiocenosis disorder, probiotics, modern requirements, double-coated probiotics, clinical effects.

For citation: Kazyulin A.N., Goncharenko A.Yu., Pavleyeva E.E., Kalyagin I.E. Probiotic therapy evolution in the clinical practice of internal medicine. RMJ. 2019;12:89–96.

Вначале XX в. лауреат Нобелевской премии в области физиологии и медицины (1908) И.И.Мечников выдвинул положение о связи ряда соматических заболеваний с деятельностью кишечных микроорганизмов:

«. Со временем, вероятно, удастся открыть участие микроорганизмов не только при болезнях типично инфекционного характера, но и при болезнях совершенно другого рода» [1], которое оказалось провидческим. Так, на сегодняшний день микробиоту расценивают как высокоорганизованную систему, реагирующую качественными и количественными сдвигами на разные состояния организма и обладающую чрезвычайно высоким метаболическим потенциалом. Она играет значимую роль в развитии ряда заболеваний человека [2–4]. Общая численность микроорганизмов, обитающих в кишечнике, составляет около 100 трлн — в 10 раз больше, чем общее количество клеток макроорганизма. Эта группа включает в себя более 1000 различных видов бактерий, причем около 100 видов составляет до 99% от общей популяции [5, 6]. Было установлено, что связанная с человеком микробиота состоит из примерно 40 тыс. бактериальных штаммов 1800 родов, которые содержат до 10 млн отличающихся от человека генов [7].

Микробиота кишки способствует созданию и сохранению иммунитета, обеспечению колонизационной резистентности, выделяет бактериоцины, способствует синтезу иммуноглобулинов, созреванию и функционированию иммунокомпетентных комплексов, препятствует колонизации патогенной и подавляет размножение условно-патогенной флоры и пр. Микробиота регулирует моторику кишки (время транзита, объем, консистенцию и частоту стула), обеспечивая продвижение по кишке химуса и поэтапное разложение, а затем всасывание и синтез необходимых организму молекул (короткоцепочечных жирных кислот, витаминов, бактерицидов, антиоксидантов, стероидов, газов, нейротрансмиттеров и т. д.). Микрофлора кишки (ось «печень — кишка»), взаимодействующая с энтероцитами, представляет собой единый целостный орган, управляющий жизнедеятельностью макроорганизма [10, 12–14].

Кишечная микробиота создает биологический барьер, предотвращает проникновение экзогенной патогенной и условно-патогенной микрофлоры и токсинов в организм человека. Резидентная микрофлора также увеличивает резистентность кишечного эпителиального барьера, модулируя проницаемость плотных контактов энтероцитов. Так, отправной точкой для развития эндотоксемии являются взаимно усугубляющиеся нарушения в оси «кишечник — печень» [1, 15–17]. Синтезируемые кишечной микробиотой короткоцепочечные жирные кислоты благоприятно влияют на процессы пролиферации и дифференцировки энтероцитов слизистой оболочки кишечника, а также оказывают бактериостатическое действие по отношению к патогенным бактериям [1, 16, 18].

Функциями микробиоты являются [8, 15, 17–28]:

трофическое и энергетическое обеспечение макроорганизма;

активация локальных макрофагов и стимуляция продукции IgA как локально, так и системно;

регулирование перистальтики кишечника;

регуляция дифференцировки и регенерации эпителиальных тканей;

детоксикация и выведение эндо- и экзоксенобиотиков, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений;

образование сигнальных молекул, в т. ч. нейротрансмиттеров;

поддержание ионного гомеостаза организма и физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны;

повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам);

ингибирование роста патогенов и их адгезии к эпителию;

перехват и выведение вирусов;

регуляция газового состава полостей;

поставка субстратов глюконеогенеза и липогенеза;

участие в метаболизме белков в энтерогепатической циркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул;

синтез витаминов группы В, пантотеновой кислоты и др.;

хранение микробных плазмидных и хромосомных генов;

модулирование цитокинового ответа;

индукция толерантности к пищевым антигенам;

продукция бактериоцинов для подавления роста патогенных бактерий;

удаление супероксидных радикалов;

стимуляция продукции эпителиальных муцинов;

повышение функции кишечного барьера;

конкуренция с патогенными микробами за рецепторы адгезии.

При внутриклеточных взаимодействиях достигается эффект обмена клеточным материалом. В результате этого микробиота приобретает рецепторы и другие антигены, присущие организму-«хозяину» и делающие ее «своей» для иммунной системы макроорганизма. В то же время эпителиальные клетки в результате такого обмена приобретают бактериальные антигены [21].

Некоторые метаболиты и компоненты клеток микробиоты играют роль регуляторов, медиаторов и т. д. («сигнальные молекулы»): гамма-аминомасляная кислота, гистамин, тирамин, серотонин, путресцин, агматин, кадаверин, глутамин, глутаминовая кислота, холин, алкилхолины, фосфорилхолин, цАМФ, цГМФ, короткоцепочечные жирные кислоты, стероиды, деконъюгированные и подвергшиеся вторичному бактериальному метаболизму производные желчных кислот, N-ацетилгексапептиды, пептиды, подобные нейротензину, соматостатину, кальцитонину, инсулиноподобные белки, белки, подобные гонадотропным гормонам и пролактину, бактериоцины, микроцины, токсины, нуклеиновые кислоты, прежде всего ДНК бактериальных хромосом, перемещающиеся элементы (транспозоны), плазмиды [21]. Данные «сигнальные молекулы» обеспечивают дистанционные взаимодействия между микрофлорой и макроорганизмом, т. е. ось «микробиота — кишечник — печень — мозг» [29, 30].

Термин «нормофлора» применим по отношению к такому качественному и количественному составу микробиоты, который поддерживает биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие организма. Способность кишечной микробиоты к активному сопротивлению внешним воздействиям и ее быстрое восстановление после нанесенного ей повреждения (гибкость микробиоты) считается одним из показателей здоровья человека [12, 13, 21].

Многочисленные клинические и экспериментальные данные подтверждают связь нарушений микробиоты с различными заболеваниями человека. При астме и атопических состояниях наблюдаются врожденные нарушения иммунного ответа, снижение количества бифидобактерий и увеличение содержания клостридий; при воспалительных заболеваниях кишечника — снижение разнообразия микрофлоры, синдром избыточного бактериального роста; при метаболических нарушениях — снижение количества Bacteroides, повышение Actinobacteria. В патогенезе рака кишечника играет роль повышение содержания 7а-дегидроксилирующих и снижение количества H₂S-метаболизирующих бактерий. Выявлена корреляция изменений микробного состава ЖКТ с гипертонической болезнью, ИБС, заболеваниями периферических сосудов, алкоголизмом, алкогольной болезнью и циррозом, первичным склерозирующим холангитом, первичным билиарным циррозом печени, ожирением, сахарным диабетом 2 типа, неалкогольной жировой болезнью печени, болезнью Крона и неспецифическим язвенным колитом, синдромом раздраженного кишечника, антибиотик-ассоциированной диареей, гастро- и энтеропатиями, колоректальным раком, гепатоцеллюлярной карциномой, различными неврологическими (болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера) и психиатрическими (шизофрения, расстройства аутистического спектра, депрессия) заболеваниями и др. [12, 14, 17, 31–36].

К наиболее значимым факторам, приводящим к нарушению микробиоценоза, относятся [20–22, 26, 27, 37–39]:

Ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, гормонотерапия, прием ингибиторов протонной помпы, слабительных средств, метформина, селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, лечение цитостатиками, лучевая терапия, оперативные вмешательства).

Характер питания (дефицит пищевых волокон; потребление пищи, содержащей антибактериальные компоненты, консерванты, красители и другие ксенобиотики; несбалансированное по составу нутриентов и минорных компонентов питание; нерегулярное питание; резкая смена рациона и режима питания).

Острые инфекционные заболевания ЖКТ.

Снижение иммунного статуса различного генеза.

Эндо- и экзоксенобиотики.

Нарушение биоритмов, дальние поездки.

Заболевания внутренних органов, прежде всего органов ЖКТ.

Функциональные нарушения моторики кишечника.

Для профилактики и лечения многих заболеваний необходима адекватная коррекция и поддержание микробиоценоза с помощью препаратов, обладающих пробиотической активностью. Термин «пробиотики» введен в 1954 г. F. Vergio, который сравнивал соединения, обладающие различным действием на кишечную микрофлору. В последующем D.M. Lilly и R.H. Stilvell (1965) под термином «пробиотики» предложили понимать «вещества, продуцируемые одними микроорганизмами для стимуляции роста других». В настоящее время принято более точное определение: «пробиотики — живые микроорганизмы, которые при назначении в адекватных количествах оказывают благотворное влияние на здоровье макроорганизма путем изменения свойств нормальной микрофлоры» [23, 33, 40–43].

По ГОСТ Р 52349–2005 пробиотические микроорганизмы — живые непатогенные, нетоксигенные микроорганизмы, поступающие в кишечник человека с пищей, благотворно воздействующие на организм человека и нормализующие состав и биологическую активность микрофлоры пищеварительного тракта (микроорганизмы родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Propionibacterium, а также используемые в ассоциациях с ними бактерии рода Lactococcus, вида Streptococcus thermophilus) [44].

К пробиотическим штаммам предъявляются требования по безопасности, такие как данные об антимикробной резистентности, метаболической активности, нежелательных явлениях во время клинических исследований, продукции токсинов и отсутствии осложнений в виде проявления пробиотическими штаммами патогенных свойств в исследованиях на животных [31, 45].

Согласно рекомендациям FAO/WHO для поддержания здоровья человека пробиотики оцениваются по четырем главным факторам:

Толерантность к соляной кислоте и желчным кислотам. При низкой толерантности бактерии погибнут под действием соляной кислоты, и в кишечник поступит недостаточное их количество.

Своевременное высвобождение. Когда инкапсулированные, защищенные от соляной кислоты бактерии попадают в кишечник, они должны своевременно и полностью освободиться из инкапсулирующего материала, иначе клинический эффект достигнут не будет.

Колонизационный потенциал. Бактерии должны задерживаться в кишечнике и пролиферировать в слизистую оболочку кишки. В противном случае они элиминируются из организма и не оказывают терапевтическое действие.

Происхождение. Бактерии из человеческого организма более приспособлены к условиям в кишечнике человека [46]. На момент продажи в препарате должно содержаться не менее 1 млрд бактериальных клеток, в препарате не должны содержаться вещества, не указанные на этикетке, капсула или оболочка таблетки должна обеспечивать доставку бактериальных клеток в кишечник [18, 45].

Современные пробиотики должны соответствовать следующим критериям [19, 22, 23, 47]:

Иметь натуральное происхождение.

Содержать микроорганизмы, пробиотический эффект которых доказан в рандомизированных контролируемых исследованиях.

Обладать стабильной клинической эффективностью.

Быть непатогенными и нетоксичными, не вызывать побочных эффектов при длительном применении.

Увеличивать резистентность макроорганизма к инфекциям.

Обладать колонизационным потенциалом, т. е. сохраняться в ЖКТ до достижения максимального положительного эффекта (быть устойчивыми к высокой кислотности, органическим и желчным кислотам, антимикробным токсинам и ферментам, продуцируемым патогенной микрофлорой).

Быть кислотоустойчивыми или заключенными в кислотоустойчивую капсулу.

Быть стабильными и сохранять жизнеспособные бактерии при длительном сроке хранения.

Входящие в состав пробиотика микроорганизмы должны быть выделены от здоровых доноров и быть гено- и фенотипически классифицируемыми; иметь генетический паспорт; обладать широким спектром антагонистической активности в отношении патогенных и условно-патогенных микроорганизмов; не должны угнетать нормальный микробиоценоз; производственные штаммы должны быть стабильными по биологической активности и удовлетворять технологическим требованиям [23].

Основные пробиотики содержат продуценты молочной кислоты (бифидобактерии и лактобактерии), относящиеся к наиболее типичным представителям нормальной микрофлоры человека. Лактобактерии являются факультативными анаэробами, бифидобактерии — облигатными анаэробами.

Современные данные об эффективности клинического применения различных пробиотиков или пребиотиков обобщены в руководстве Всемирной гастроэнтерологической организации (WGO).

Пробиотики вводятся перорально и доступны в различных формах, таких как пищевые продукты, капсулы, саше или таблетки. Принимаемые внутрь пробиотики должны выдерживать неблагоприятные условия, такие как низкий уровень рН, высокое содержание протеазы и воздействие солей желчных кислот в процессе их прохождения через ЖКТ, чтобы иметь возможность влиять на микрофлору кишечника человека [46, 49, 50]. Однако некоторые пробиотические бактерии чувствительны к воздействию кислорода, и многим для обеспечения роста необходимо содержание определенных ингредиентов или создание модифицированных условий газовой среды [50–53]. Соответственно, выживаемость пробиотических бактерий в продуктах, содержащих свободные клетки пробиотических бактерий, недостаточна [54]. Поэтому в пищевой промышленности для защиты живых клеток были разработаны различные технологии инкапсуляции, такие как эмульгирование, сушка распылением, распылительное охлаждение и сублимационная сушка [49, 54]. Было обнаружено, что данные технологии инкапсуляции улучшали жизнеспособность пробиотических бактерий в ЖКТ [50].

Рекомендации по назначениию пре- и пробиотиков для профилактики и лечения с уровнями доказательности [28, 33]:

У взрослых: колоректальный рак — уровень доказательности 2–3; лечение острой диареи — 2–3; антибиотик-ассоциированная диарея — 1; диарея, вызванная Clostridium difficilе, — 2–3; диарея путешественников — 2; эрадикация Helicobacter pylori — 2; печеночная энцефалопатия — 1–2; неалкогольная жировая болезнь печени — 2–3; неалкогольный стеатогепатит — 2–3; дислипидемия — 2–3; воспалительные заболевания кишечника — 2–3; паучит — 2; синдром раздраженного кишечника — 2–3; нарушение всасываемости лактозы — 1; некротический энтероколит — 3; профилактика системных инфекций — 3; функциональный запор — 3; дивертикулярная болезнь — 2–3; послеоперационный сепсис — 1; повреждения тонкой кишки, вызванные НПВП, — 3.

У детей: лечение острой диареи — 1–3; антибиотик-ассоциированная диарея — 1; диарея, вызванная Clostridium difficilе, — 1–2; диарея путешественников — 2; внутрибольничная диарея — 1–2; эрадикация Helicobacter pylori — 2; атопические заболевания у детей — 1–3; воспалительные заболевания кишечника — 2; синдром раздраженного кишечника — 3; кишечные колики —1; нарушение всасываемости лактозы — 1; профилактика системных инфекций — 2; инфекции у детей, посещающих детские сады, — 1–2; функциональные гастроэнтерологические расстройства, связанные с абдоминальной болью, — 1–3.

Наиболее распространенные штаммы лактобацилл и бифидобактерий, используемые в России для производства пробиотиков и продуктов функционального питания: L. acidophilus 100АШ; NK1; K3Ш24; Ер317/402; L. fermentum 90-TC-4; L. plantarum 8RA-3; B. bifidum 1; 791; ЛВА-3; B. longum B379M; B. breve 79119; 79–88; B. infantis
Г73–15; 79–43; B. adolescentis 7513; MC-42; Г013 [23].

Пробиотики I поколения

Выделяют четыре поколения пробиотиков [21, 23, 55, 56]. К I поколению относят монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бактерий (бактерии кишечной палочки, бифидобактерии бифидум, лактобактерии). Пробиотические лекарственные средства I поколения применяют в основном для лечения дисбактериозных состояний I степени. Коррекция микрофлоры с их помощью будет весьма локальна, направлена только на один определенный штамм бактерий, а потому назначаться они могут только после специального анализа. Чаще всего монокомпонентные пробиотики предлагаются в виде сухого лиофилизированного порошка, который нужно разводить в теплой кипяченой воде и принимать в соответствующих дозах в зависимости от возраста и веса больного.

Необходимо отметить, что данное поколение обладает низкой колонизационной способностью и, соответственно, низкой терапевтической эффективностью в силу ряда причин. Процесс лиофилизации негативно влияет на терапевтическую эффективность и жизнеспособность бактерий. В сухих формах микробы находятся в состоянии анабиоза, поэтому им необходимо до 8–10 ч для перехода в активное состояние. К этому времени их большая часть элиминирует из кишечника (в особенности у пациентов с усиленной моторикой кишечника). После процесса лиофильной сушки микробные клетки утрачивают часть специфических рецепторов, помогающих им надежно прикрепиться к слизистой оболочке кишечника. У таких микроорганизмов снижается антагонистическая активность. Кроме того, 90% неинкапсулированных бактерий погибает в кислой среде желудка, оставшиеся подвергаются воздействию щелочной среды, желчных кислот и панкреатических ферментов в двенадцатиперстной кишке, из-за чего растворяются бактериальные оболочки и еще больше страдает сорбционная способность микроорганизмов, позволяющая им фиксироваться на ворсинках кишечника. Но даже достигшие кишечника и активировавшиеся в нем бактерии не всегда способны к дальнейшей колонизации кишечной слизистой оболочки. Более того, они могут быть чужеродными для микробиоценоза пациента. Объективный анализ показывает, что всего 1–3% микроорганизмов, попавших в кишечник в составе сухого пробиотика, «доживают» до того момента, когда они могут оказывать ощутимое действие на микрофлору. Еще одним существенным недостатком пробиотиков этой группы являются исходно низкие титры содержащихся в них микроорганизмов. Поэтому для большинства сухих форм пробиотиков характерен «отсроченный» эффект их лечебной активности (20–30 дней
и более), зачастую он носит временный характер, и после прекращения поддерживающей терапии искусственно введенные штаммы быстро исчезают из кишечника и замещаются случайной микрофлорой. Повышение доз монопрепаратов лакто-, бифидобактерий в 1,5–3 раза курсом в течение 2 нед. таит опасность сенсибилизации. Дело в том, что лабораторные штаммы бактерий, особенно при завышенных дозах, часто являются потенциальными аллергенами. Кроме того, они могут спровоцировать развитие диареи у лиц с субкомпенсированной лактазной недостаточностью. Сухие препараты, содержащие кишечную палочку, могут способствовать развитию не только аллергических, но и аутоиммунных реакций [23, 57–59].

Пробиотики II поколения

Пробиотики II поколения состоят из споровых бацилл (Bacillus subtilis, Bacillus licheniformis, Bacillus cereus, Bacillus clausii) и дрожжеподобных грибов Saccharomyces boulardii. Споровые препараты содержат штамм IP-5832, или сенную палочку в виде штаммов 3Н и 534, или в сочетании с лихиениформными бациллами. Эти пробиотики не относятся к облигатной микрофлоре человека. Попадая в ЖКТ, они конкурентно вытесняют патогенные и условно-патогенные бактерии, но сами потом кишечник не колонизируют. Эти препараты, содержащие самоэлиминирующиеся антагонисты патогенов, назначают при легких и среднетяжелых формах острых кишечных инфекций, острых неинфекционных диареях, субкомпенсированных дисбактериозах, обычно коротким курсом 5–7 дней, т. к. они генетически и фенотипически чужеродны пациенту и могут обладать конкурентным антагонизмом к его нормальной микрофлоре. В последующем рекомендуется долечивание пробиотиками, содержащими штаммы нормальной микрофлоры. Препарат, содержащий лиофилизат Saccharomyces boulardii, рекомендуется также для лечения антибиотик-ассоциированных диарей, т. к. доказана его антагонистическая активность в отношении клостридий [23, 57, 60].

Пробиотики III поколения

Препараты III поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного или разных видов с взаимоусиливающим действием в сочетании с дополнительными веществами с функцией повышения активной жизнедеятельности. От препаратов I поколения они отличаются более сбалансированным составом [23, 56, 57, 60].

Пробиотики IV поколения

К IV поколению относятся препараты иммобилизованных на сорбенте бактерий. Сорбированные бактерии эффективно колонизируют слизистую оболочку кишечника, оказывая более выраженное протективное действие, чем несорбированные аналоги [21, 23]. Десорбция микроорганизмов происходит уже в кишечнике, где они и реализуют свое действие. Благодаря такому строению, за счет химических и электростатических сил увеличивается взаимодействие бактерий с пристеночным слоем слизистой оболочки кишечника и возрастает их антагонистическая активность. Повышается выживаемость при прохождении бактерий через кислую среду желудка, создаются высокие локальные концентрации на поверхности слизистой кишечника. Сорбенты-носители адсорбируют и выводят из организма эндо- и экзотоксины, патогенные бактерии и продукты их метаболизма, что способствует ускорению репаративного процесса в слизистой оболочке кишечника. Перечисленные особенности сорбционных форм способствуют более быстрому заселению кишечника содержащимися в них бактериями по сравнению с сухими лиофилизированными формами пробиотиков [23, 56, 57, 60].

Необходимо отметить, что современные пробиотики должны содержаться в энтеросолюбильных капсулах. Капсулы таких препаратов покрыты специальной, устойчивой к действию соляной кислоты энтеросолюбильной оболочкой, которая защищает содержащиеся в лекарстве бактерии от разрушения при прохождении через желудок. Эта капсула растворяется в тонкой кишке, где содержащиеся в препаратах микроорганизмы высвобождаются в неизмененном виде без снижения их изначального титра [57].

Перечисленным требованиям в полной мере соответствует уникальная революционная система двойного покрытия бактерий, запатентованная компанией Cell Biotech в Корее (патент № 0429495), Японии (патент № 3720780) и Европе (патент № 1514553B). Пробиотик, произведенный по данной технологии, имеет уникальную формулу и содержит 5 млрд подобранных компанией штаммов живых молочнокислых бактерий (Lactobacillus acidophilus CBT LA1, Lactobacillus rhamnosus CBT LR5, Bifidobacterium longum CBT BG7, Bifidobacterium lactis CBT BL3, Bifidobacterium bifidum CBT BF3, Streptococcus thermophilus CBT ST3), фруктоолигосахариды в качестве пребиотика, покрытые пептидами (1-й слой оболочки) и полисахаридами (2-й слой оболочки). Оптимальные штаммы зарегистрированы и хранятся в международных банках культур клеток в Германии и Корее [49–51]. Необходимо отметить, что количество бактериальных клеток в данном пробиотике существенно выше минимального критерия эффективности пробиотика, который составляет 1 млрд бактериальных клеток [18, 45].

Первый слой оболочки — матрица из белков и пептидов, защищает молочнокислые бактерии от желудочного сока и желчных солей в желудке и двенадцатиперстной кишке, таким образом, обеспечивая их безопасную доставку в тонкий кишечник. Прохождение через желудок и двенадцатиперстную кишку занимает в среднем 1–2 ч, и в течение этого времени система двойного покрытия бактерий защищает микроорганизмы. Некоторые штаммы имеют лучшую сопротивляемость кислоте, чем другие, но именно двойное покрытие бактерий обеспечивает выживание штаммов с низкой толерантностью к желудочной и желчной кислоте и их размножение после попадания в кишечник. Это важно, поскольку препарат с системой двойного покрытия содержит многовидовые композиции, которые должны обеспечить оптимальную эффективность.

Как только бактерии попадают в тонкую кишку, где среда нейтральная, запускается механизм выпуска, чувствительный к рН, и бактерии-пробиотики высвобождаются, чтобы адгезироваться к кишечному эпителию, создавать колонии, способствовать восстановлению кишечной микробиоты.

Второй слой оболочки защищает молочнокислые бактерии от окружающей среды. Полисахаридная матрица запечатывает молочнокислые бактерии, предотвращая их взаимодействие с окружающей средой в процессе производства (от влажности, тепла), и позволяет молочнокислым бактериям дольше храниться (рис. 1).

Экспериментальные исследования свидетельствуют, что даже после 2 ч воздействия нет заметных изменений в числе жизнеспособных бактерий, покрытых двойной оболочкой, в то время как почти все не покрытые оболочкой бактерии погибают через 120 мин, т. е. только незначительное число не покрытых оболочкой бактерий выживает при прохождении через желудок. В то же время система двойного покрытия бактерий, разработанная Cell Biotech, сохраняет кислотоустойчивость в течение 8 ч. В этих исследованиях также показано, что после 2-часового воздействия желчной кислоты наблюдается только незначительное снижение числа укрытых жизнеспособных бактерий, в то время как число непокрытых бактерий катастрофически снижается [49–51].

Для измерения термостойкости пробиотики, не покрытые оболочкой или покрытые двухслойной оболочкой, хранили при температуре 40 °С в течение 14 дней. Количество жизнеспособных клеток в пробиотике, не покрытом оболочкой, снизилось примерно на 44%. Напротив, пробиотик, покрытый двухслойной оболочкой, показал небольшое снижение данного показателя. Количество живых клеток составляло 10,10±0,02 log-КОЕ/мл через 1 день и 9,31±0,11 log-КОЕ/мл через 2 нед. [49–51].

Препарат способствовал купированию колита, индуцированного декстрансульфатом натрия у мышей. Отмечено противовоспалительное действие препарата, проявивше­еся в значительном увеличении длины толстой кишки, массы тела, снижении количества микроскопических повреждений и восстановлении нормальной структуры толстой кишки, значительном снижении уровня провоспалительного цитокина IL-6 в тканях толстой кишки и сыворотке крови у мышей, получавших препарат, по сравнению с контрольной группой [61].

В другом экспериментальном исследовании на модели энтеропатии, вызванной индометацином, данная пробиотическая комбинация способствовала существенному уменьшению морфологических проявлений заболевания, выраженному снижению количества гемоглобина в содержимом кишечника, снижению экспрессии провоспалительных цитокинов IL-1β, IL-6 и ФНО-α, повышению уровня противовоспалительного цитокина IL-10. В то же время эффект ингибитора протонной помпы s-пантопразола и цитопротекторного комплекса карнозина с цинком был слабо выражен в отношении большинства показателей. Данные различия эффекта нашли отражение в уровне выживаемости (0%) в группах, получавших только индометацин и индометацин в сочетании с s-пантопразолом и комплекс карнозина с цинком, в то время как при сочетании индометацина и пробиотиков показатель составлял 50% [62].

В экспериментальном исследовании in vitro и in vivo на модели атопического дерматита у мышей выявлена выраженная иммуномодулирующая способность препарата молочнокислых бактерий с двойным покрытием. При воздействии препарата существенно повысилась экспрессия противовоспалительных цитокинов IL-10 и TGF-бета, уровень Т-регуляторных клеток. Значительно уменьшились симптомы атопического дерматита, гистологические показатели и уровни IgE в сыворотке крови. Полученные данные позволили авторам сделать вывод, что пробиотик с двойным покрытием бактерий представляет собой потенциальный профилактический агент в отношении атопического дерматита и может служить эффективным иммуномодулятором у больных [63].

В другом экспериментальном исследовании на модели ожирения у крыс добавление к диете пробиотического препарата с двойным покрытием бактерий эффективно снижало массу тела и модулировало морфометрические и метаболические параметры. Количественный анализ фекальной микробиоты продемонстрировал значительное повышение уровня бактероидов, лактобацилл и бифидобактерий при значительном снижении уровня фирмикутов. Сывороточные уровни противовоспалительных цитокинов и хемокинов также снизились. Отмечена существенная модуляция уровней жирных кислот, лизофосфатидилхолина, лизофосфатидилэтаноламина, фосфатидилхолина и триацилглицерина в сыворотке крови [64].

В двойном слепом контролируемом исследовании наблюдались 40 пожилых пациентов с функциональным запором, получавших либо пробиотик с двойным покрытием бактерий (2,5 х 10 8 живых клеток/капсула) (группа DC), либо 2 капсулы, содержащие аналогичные штаммы бактерий, но без покрытия (5,0 х 10 8 живых клеток/день) (группа OK) в течение 2 нед. После 2-недельного приема в группе ОК отмечено уменьшение проявлений запора. В то же время у пациентов группы DC отмечено уменьшение необходимости натуживания при опорожнении кишечника и ощущения аноректальной обструкции, а также увеличение частоты дефекаций. Количественный анализ фекальных бактерий показал, что в группе DC общие уровни бактерий были примерно в 100 или более раз выше, чем в группе ОК. Следовательно, улучшение симптомов, по-видимому, тесно связано с позитивной динамикой состояния микробиоты за счет употребления пробиотика с двухслойной оболочкой [65].

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании приняли участие 49 пациентов с синдромом раздраженного кишечника (СРК) (группа пробиотиков — 25 человек, группа плацебо — 24 человека). Пациенты были случайным образом распределены в 2 группы: для приема либо пробиотика (смесь Bifidobacterium longum, B. bifidum, B. lactis, Lactobacillus acidophilus, L. rhamnosus и Streptococcus thermophilus) с двойной оболочкой 2 р./сут в течение 4 нед., либо плацебо 2 р./сут в течение 4 нед. К концу 4-й нед. интенсивность абдоминального болевого синдрома по 10-балльной шкале значительно снизилась в группе пробиотиков (с 3,2±1,7 до 2,0±1,9, p ® с двойным покрытием бактерий имеет высокий потенциал для лечения различных заболеваний как в виде монотерапии, так и в составе комплексного лечения. Для определения всех возможных клинических эффектов препарата в отношении различных нозологий необходимо дальнейшее проведение клинических исследований с позиций доказательной медицины.

Компания «Юнифарм» поддерживала техническую редакцию статьи и обеспечивала взаимодействие между авторами настоящей публикации.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Пребиотики и пробиотики в одном препарате для кишечника список лучших

Количество исследований и публикаций, посвященных вопросам использования пробиотиков, неуклонно растет. Показана эффективность различных пробиотических штаммов микроорганизмов при заболеваниях и состояниях, связанных с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, дислипидемия, ожирение), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишечника, запор, антибиотико-ассоциированная диарея, Clostridium difficile-ассоциированное заболевание, синдром раздраженной кишки), атопических заболеваниях (пищевая аллергия, ринит), заболеваниях печени (цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени, печеночная энцефалопатия) и др. Назначение пробиотиков в реальной клинической практике сопряжено с некоторыми трудностями, связанными с огромным разнообразием пробиотических препаратов, отсутствием единых стандартов их производства, недостаточной доказательной базой в отношении наиболее эффективных дозировок и форм выпуска и прочее. Тем не менее на сегодняшний день с той или иной степенью доказательности определены конкретные штаммы пробиотиков, наиболее эффективные при каждой конкретной нозологии, опубликованы рекомендации, регламентирующие дифференцированный подход к выбору пробиотика в зависимости от основного заболевания.

ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова», Москва, Россия;
ГБУЗ «Городская клиническая больница №31», Москва, Россия

ФГБУ «Поликлиника №1» Управления делами Президента РФ

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), пробиотики (от греч. pro — «для», bios — «жизнь») — это живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье организма-хозяина [1]. В 2013 г. Международной научной ассоциацией пробиотиков и пребиотиков (International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics, ISAPP) в данное определение внесены уточнения, согласно которым название «пробиотик» может быть применено только к тем препаратам, которые отвечают следующим требованиям: есть точная информация о входящих в их состав микроорганизмах с указанием штаммов; сохраняется достаточное число жизнеспособных бактерий к концу срока годности; проведены исследования, подтвердившие безопасность и эффективность включенных штаммов. Таким образом, ферментированные пищевые продукты, содержащие живые микроорганизмы без указания их видового и штаммового состава, а также фекальные трансплантаты исключены из группы пробиотиков [1].

Применение пробиотиков с каждым годом растет колоссальными темпами. Известно, например, что доход от продажи пробиотиков в США составляет около 35 млрд долларов ежегодно, однако только 12% пациентов получают рекомендации врача о конкретных пробиотиках, а примерно 40% врачей в США сообщают, что не дают четких назначений, оставляя выбор пробиотика за пациентом [2—5]. Более того, даже международные консенсусы (по инфекционным болезням, педиатрические) часто противоречат друг другу в отношении рекомендаций о необходимости и целесообразности применения того или иного штамма пробиотика при различных заболеваниях, что делает принятие решения о назначении данной группы препаратов крайне затруднительным для врача [6—9].

Пробиотики обычно выпускаются производителями в качестве биологически активных добавок, пищевых добавок или безрецептурных лекарственных средств, эффективность многих из них не изучена в клинических исследованиях, а стандарты производства не установлены [2]. По сей день существуют крайне противоречивые точки зрения относительно эффективности и безопасности пробиотиков, целесообразности их применения в период антибиотикотерапии, выживаемости в кислой среде желудка, способности к колонизации желудочно-кишечного тракта организма-хозяина, возможности интеграции пробиотических штаммов с облигатной микрофлорой толстой кишки.

Количество исследований и публикаций, посвященных проблеме использования пробиотиков при различных заболеваниях, неуклонно растет. На сегодняшний день опубликованы результаты многих метаанализов и систематических обзоров, оценивающих эффективность пробиотических штаммов с позиций доказательной медицины при заболеваниях и состояниях, связанных с нарушениями обмена веществ (сахарный диабет, дислипидемия, ожирение), заболеваниях желудочно-кишечного тракта (воспалительные заболевания кишки, запор, антибиотико-ассоциированная диарея, Clostridium difficile-ассоциированное заболевание, синдром раздраженной кишки), атопических заболеваниях (пищевая аллергия, ринит), заболеваниях печени (цирроз, неалкогольная жировая болезнь печени, печеночная энцефалопатия), заболеваниях поджелудочной железы (острый панкреатит) и др. [10—12].

Тем не менее данные, озвученные в научных публикациях и клинических исследованиях, очень трудно использовать в реальной клинической практике в связи с отсутствием единых стандартов и огромным разнообразием пробиотических продуктов. Зачастую пробиотики назначаются пациентам без строгого указания дозы, названия штамма, длительности и кратности применения.

Происходит это в том числе из-за низкой осведомленности лечащих врачей о видах и штаммах, входящих в состав конкретных пробиотических продуктов, а также отсутствия представлений о необходимости дифференцированного выбора пробиотика в зависимости от нозологии.

Требования к пробиотикам

Согласно современным требованиям ВОЗ и международной научной ассоциации пробиотиков и пребиотиков, в названии пробиотика должен быть указан род (например, Lactobacillus), вид (например, Acidophilus), подвид (если применимо) и буквенно-цифровое обозначение специфического штамма (например, NCFM) микроорганизмов, входящих в его состав [1, 13]. Кроме того, производители пробиотиков должны регистрировать свои штаммы в международном депозитарии микроорганизмов, который присваивает им дополнительные обозначения. На сегодняшний день существует несколько международных депозиториев: American Type Culture Collection (ATCC) — в США, Centraal Bureau voor Schimmelcultures (CBS) — в Нидерландах, Collection Nationale de Cultures de Microorganismes de l’Institut Pasteur (CNCM) — во Франции, Deutsche Sammlung von Mikroorganismen (DSM) — в Германии.

Бактерии, входящие в состав пробиотиков, необходимо идентифицировать валидизированными методами с обязательным определением их функциональной активности. Безопасность пробиотических штаммов должна быть подтверждена в исследованиях in vitro, in vivo на животных и в 1-й фазе клинических исследований [12]. Только штамм с расшифрованным механизмом действия, эффективность которого доказана, по меньшей мере, в одном рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ), может быть отнесен к группе пробиотиков. Кроме того, требования к пробиотическим штаммам включают устойчивость к низкому рН желудочного сока и желчным кислотам, антагонизм по отношению к условно-патогенной и патогенной флоре, стабильность при хранении (сохранение жизнеспособности бактерий при длительном сроке хранения).

К сожалению, анализ пробиотиков, представленных на фармацевтическом рынке, показывает, что данные, указанные на упаковках пробиотиков, зачастую не соответствуют действительности. Так, при анализе пробиотических продуктов в Канаде оказалось, что более 40% из них содержали микроорганизмы, не указанные в описании. Аналогичное исследование в Италии показало, что 17% пробиотиков содержат нежизнеспособные бактерии, а 8% контаминированы Enterococcus faecium [14].

В связи с этим Всемирной гастроэнтерологической организацией (ВГО) выпущено постановление, согласно которому описание пробиотического продукта обязательно должно включать следующие пункты [13]:

— название всех содержащихся в продукте микроорганизмов с указанием рода, вида, штамма;

— число жизнеспособных бактерий каждого штамма к концу срока годности пробиотика;

— рекомендованные условия хранения;

— сведения о безопасности продукта;

— описание механизмов действия пробиотических штаммов;

— контактная информация производителя.

К сожалению, по сей день на упаковках продуктов, позиционируемых как пробиотики, производителями зачастую указываются только род и вид микроорганизмов (без указания штаммов), в то время как клинический эффект и функциональная активность бактерий одного вида, но разных штаммов могут кардинальным образом отличаться. Ярким тому примером является вид бактерий Escherichia coli (E. coli). Так, инфицирование штаммом E. coli 0157:H7 может служить причиной развития геморрагической диареи, почечной недостаточности и даже смерти. В то же время другой штамм данного вида — E. coli Nissle 1917 — обладает выраженной пробиотической активностью.

Дополнительную неопределенность вносит смешение в составе одного пробиотического продукта нескольких видов или штаммов бактерий. Не вполне понятно также, должна ли зависеть назначаемая пациенту доза пробиотического препарата (число колониеобразующих единиц (КОЕ) в сутки) от штамма, вида и нозологии. Кроме того, активность и количество жизнеспособных бактерий в составе пробиотика зависят от срока годности и длительности хранения препарата к моменту использования.

Все вышеперечисленные факторы делают использование методов доказательной медицины в изучении эффективности пробиотиков крайне затруднительными.

Факторы, влияющие на эффективность пробиотиков

Назначая пробиотик, необходимо помнить, что не существует универсального штамма бактерий, эффективного для лечения и профилактики всех заболеваний, связанных с нарушением состава микробиоты. В связи с этим важно дифференцированно подходить к выбору пробиотического штамма в зависимости от нозологии. Примером избирательного действия пробиотиков является штамм L. rhamnosus GG, демонстрирующий крайне высокую активность в предотвращении антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) у детей (ОР=0,44, 95% ДИ 0,21—0,96), однако не показывающий сколько-нибудь значительного эффекта в лечении болезни Крона, Clostridium difficile-ассоциированной болезни, нозокомиальных инфекций и диареи путешественников. Следует также учитывать, что результаты изучения одного штамма, доказавшего свою эффективность при конкретной нозологии, не могут использоваться как доказательство эффективности других штаммов этого вида бактерий [11, 13]. Определенный эффект может быть приписан только исследуемому штамму (штаммам), но не виду.

Важным является также вопрос дозы и кратности приема пробиотических препаратов. При назначении пробиотиков необходимо указывать рекомендованную дозу, эффективность которой доказана в клинических исследованиях. При этом следует помнить, что подтверждение эффективности штамма в определенной дозе не может служить доказательством его эффективности в меньшей дозе [11, 13].

Таким образом, для получения ожидаемого эффекта от приема пробиотиков важно выбирать строго определенный штамм (штаммы) при каждой конкретной нозологии, при этом обязательно соблюдая рекомендованную суточную дозу (см. таблицу).

Эффективность пробиотических штаммов при различных заболеваниях с позиции доказательной медицины [2] Примечание. B. — Bifidobacterium; Bac. — Bacillus; C. — Clostridium; E. — Enterococcus; H. — Helicobacter; LaLcLr mix: L. acidophilus CL1285 + L. casei Lbc80r + L. rhamnosus CLR2 (Bio-K+); LhLr mix: L. helveticus R52 (CNCM I-1722) + L. rhamnosus R11 (CNCM I-1720), Lacidofil; S. — Saccharomyces; Синбиотик PpLmLpLp: Pediococcus pentosaceus 5–33:3, Leuconostoc mesenteroides 77:1, L. paracasei ssp. paracasei F19, L. plantarum 2362 и пищевые волокна (инулин, овсяные отруби, пектин, крахмал); 8-штаммовая смесь (Bifido.l ongum BL03, Bifido. infantis subsp. lactis BI04, Bifido. breve BB02, L. acidophilus BA05, L. plantarum BP06, L. paracasei BP07, L. helveticus BD08, Strept thermophiles BT01, VSL#3).

Форма выпуска пробиотика

Пробиотики на фармацевтическом рынке представлены широким многообразием форм выпуска (порошки в саше, капсулы с лиофилизатами бактерий, таблетки, жидкие формы и прочее). Исследований, которые бы сравнивали эффективность одних и тех же штаммов пробиотиков в зависимости от формы выпуска и способа производства, крайне мало.

В то же время известны некоторые преимущества одних форм над другими. Так, например, капсулы с лиофилизатами бактерий сохраняют наибольшую концентрацию жизнеспособных бактерий к концу срока годности (по сравнению с молочными продуктами), капсулы с кишечнорастворимой оболочкой демонстрируют наибольшую выживаемость штаммов в желудочно-кишечном тракте [14].

Суточная доза

В определении понятия «пробиотики» указано, что они оказывают положительное влияние на организм человека в случае применения в адекватной дозе. Однако большинство современных рекомендаций по пробиотикам не дает четких предписаний относительно суточных доз [1]. Кроме того, не вполне понятно, существует ли зависимость между увеличением суточной дозы пробиотика и оказываемым им клиническим эффектом. Так, например, метаанализ 20 РКИ, посвященный профилактике ААД у детей, показал, что ААД реже развивалась у детей, получавших пробиотики, по сравнению с группой плацебо (8 и 17% соответственно), однако данный эффект не зависел от дозы (доза перорального пробиотика варьировала от 6·10 6 до 3·10 10 КОЕ/сут) [15].

В метаанализе J. Goldenberg и соавт., включавшем 22 РКИ и посвященном профилактике ААД у детей, показано, что эффективность пробиотиков увеличивалась при приеме высокой дозы (5·10 9 КОЕ/сут) [16]. В целом данные систематических обзоров и метаанализов свидетельствуют о повышении клинической эффективности пробиотиков при увеличении числа КОЕ в препарате (>10 10 КОЕ), однако данная корреляция характерна только в отношении ААД. В профилактике инфекции C. difficile, некротизирующего энтероколита, атопического дерматита, рака толстой кишки, лечения синдрома раздраженной кишки (СРК) повышение дозы пробиотиков не имело клинического значения [2].

В исследованиях по фармакокинетике пробиотиков показана прямая зависимость дозы бактерий, принимаемых перорально, и числа выживших бактерий, обнаруживаемых в кале, однако влияет ли это на клиническую эффективность, неизвестно[17].

Предполагают, что отсутствие связи между эффективностью пробиотика и его дозой обусловлено тем, что в РКИ не используются дозы менее 6 КОЕ/сут [2]. В целом при применении пробиотиков с лечебной целью рекомендуются дозы не менее 1—2·10 10 КОЕ/сут [2, 17].

Безопасность

Большинство клинических исследований, посвященных изучению безопасности пробиотиков, свидетельствует об отсутствии побочных эффектов от их применения в популяции в целом. В некоторых исследованиях можно найти указания на умеренный дискомфорт со стороны желудочно-кишечного тракта (вздутие, распирание, тошнота, изменения вкусовых ощущений) [18—20].

В обзоре, посвященном изучению безопасности пробиотиков у скомпрометированной группы населения (дети, беременные женщины, пожилые, больные воспалительными заболеваниями кишечника, пациенты с иммунодефицитным состоянием, недоношенные новорожденные), зафиксированы 2 случая тяжелых побочных эффектов, развившихся в связи с приемом пробиотиков.

На сегодняшний день, согласно требованиям ВОЗ, безопасность каждого нового штамма пробиотика должена быть доказана в исследованиях, изучающих его антибиотикорезистентность, токсигенность, гемолитическую и метаболическую активность (например, способность продуцировать D-лактат, деконъюгировать желчные кислоты) [13]. Применение пробиотиков теоретически может привести к следующим побочным эффектам: развитие системных инфекций, активизация потенциально опасных метаболических путей (например, чрезмерный синтез D-лактата), гиперстимуляция иммунной системы с развитием аутоиммунных заболеваний, передача генов патогенным бактериям, например генов антибиотикорезистентности.

Штаммы, безопасность которых подтверждена, получают статус GRAS (Generally Recognized As Safe — в целом признаны безопасными), утверждаемый управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) в США, или статус QPS (Qualified Presumption of Safety — квалифицированная презумпция безопасности), утверждаемый Европейским агентством по безопасности продуктов питания. В случае, если производитель решит использовать в составе своих продуктов штаммы, уже получившие статус безопасности, дополнительных исследований, доказывающих безопасность продукта, не потребуется.

Столь требовательное отношение к безопасности пробиотических продуктов связано с тем, что на сегодняшний день уже описано 33 случая развития фунгемии, вызванной Saccharomyces cerevisiae или Saccharomyces boulardii, у пациентов, принимавших S. boulardii [21]. Известно как минимум о 8 случаях бактериемии, ассоциированных с приемом пробиотиков, содержащих лактобактерии. Кроме развития системных инфекций, прием пробиотиков может быть потенциально опасен развитием ацидоза в связи с чрезмерным образованием D-лактата бактериальными ферментами. Клетки человека плохо метаболизируют D-лактат, поэтому его активная продукция может приводить к развитию метаболического ацидоза, особенно у новорожденных и детей с синдромом короткой кишки, в связи со сниженной экскреторной функцией почек и повышением кишечной проницаемости [22, 23]. Факт влияния пробиотиков на функционирование иммунной системы хозяина заставляет предположить возможность чрезмерной стимуляции иммунного ответа и развития аутоиммунных или воспалительных реакций в ответ на прием пробиотических бактерий. И хотя в клинической практике такие случаи не зафиксированы, опасения на этот счет остаются [24].

Известно, что многие пробиотические штаммы бактерий наделены плазмидами, предопределяющими их резистентность к антибиотикам. Теоретически существует опасность передачи плазмид антибиотикорезистентности от пробиотических бактерий другим микроорганизмам, населяющим кишечник человека. Тем не менее, доказательств развития клинически значимой антибиотикорезистентности на фоне приема пробиотиков пока не получено [25].

Таким образом, несмотря на то, что применение пробиотиков в большинстве случаев не ассоциировано с развитием побочных эффектов, они не рекомендованы пациентам, находящимся в стационаре в тяжелом состоянии (с центральным венозным катетером), больным с иммунодефицитными состояниями, недоношенным новорожденным, больным с синдромом короткой кишки, больным с поражениями клапанного аппарата сердца [21—24].

Применение пробиотиков при некоторых заболеваниях

Антибиотик-ассоциированная диарея

ААД — заболевание, характеризующееся тремя эпизодами жидкого стула или более в течение 2 последовательных дней или более, развившееся в период антибактериальной терапии и вплоть до 4—8 нед после ее отмены [2].

Терапия антибиотиками провоцирует развитие ААД у 5—50% пациентов. Считается, что возникновение диареи связано с нарушением состава кишечного микробиоценоза и его последствиями, такими как изменение спектра продукции короткоцепочечных жирных кислот (КЦЖК), нарушение микробного метаболизма углеводов и желчных кислот [11].

Систематический обзор данных 59 РКИ, оценивающих влияние пробиотиков на предотвращение ААД, позволил выделить несколько пробиотических продуктов, эффективность которых при ААД доказана не менее чем в 2 РКИ. Это S. boulardii I-745, пробиотик из смеси 3 штаммов лактобактерий (L.acidophilus CL1285 + L. casei Lbc80r + L. rhamnosus CLR2) и пробиотик на основе штамма L. casei DN114001 (см. таблицу). Данные пробиотические продукты в дозе 10 7 —10 10 КОЕ/сут оказывали превентивное действие в случае их приема с 1—2-го дня антибиотикотерапии и далее в течение 1—4 нед после окончания антибиотикотерапии.

Согласно рекомендациям ВГО от 2017 г., применение пробиотиков предотвращает развитие ААД у детей и взрослых, уровень доказательности высокий [13]. Среди бактерий, показавших свою эффективность, ВГО выделяет несколько штаммов Lactobacillus acidophilus (CL1285, NCFM), йогурт, содержащий Lactobacillus casei DN114, L. Bulgaricus и Streptococcus thermophilus, Saccharomyces boulardii CNCM I-745, Lactobacillus rhamnosus GG, Lactobacillus reuteri DSM 17938 и др. [13].

Примерно в 1/3 случаев причиной возникновения ААД является инфекция Clostridium difficile, при тяжелом течении которой возможно развитие псевдомембранозного колита, токсической мегаколон. Известно, что C.difficile может обнаруживаться и в кишечнике здоровых лиц, однако на фоне приема антибиотиков и снижения микробного разнообразия толстой кишки данная бактерия приобретает способность синтезировать крайне агрессивные токсины (А и В), вызывающие воспаление кишечной стенки (вследствие нарушения эпителиального барьера, индукции провоспалительных цитокинов, апоптоза и некроза эпителиоцитов).

Проблема целесообразности применения пробиотиков в предотвращении Clostridium difficile-ассоциированной болезни изучена в 23 РКИ [2], по результатам некоторых из них сделан вывод об эффективности S. boulardii CNCM I-745, L. casei DN114001, L. rhamnosus GG и пробиотика, состоящего из смеси 3 штаммов Lactobacillus acidophilus CL1285, L. casei LBC80R и L. rhamnosus CLR2 [26—31] (см. таблицу). В то же время более чем в 50% исследований не обнаружена польза от приема пробиотиков, содержащих вышеперечисленные штаммы [2].

Пробиотики часто используются не только для профилактики, но и в схемах лечения инфекции Clostridium difficile, как дополнение к антибиотикотерапии (ванкомицин и метронидазол) с целью предотвращения рецидивов заболевания [32]. На сегодняшний день доступны данные двух РКИ (см. таблицу), показывающих, что применение S. boulardii I-745 снижает вероятность развития рецидива инфекции. В то же время в двух других исследованиях, включавших в качестве пробиотика штамм L. rhamnosus GG, не получены доказательства влияния данного штамма на снижение частоты рецидивов инфекции Clostridium difficile [33—36].

Согласно рекомендациям ВГО, целесообразность применения пробиотиков для профилактики инфекции Clostridium difficile и ее рецидивов нуждается в дальнейшем изучении, поскольку уровень доказательности большинства из них не внушает доверия [13].

Известно, что эрадикационная терапия, проводимая комбинацией 2—3 антибиотиков совместно с ингибиторами протонной помпы, зачастую сопровождается развитием широкого спектра побочных эффектов и нежелательных явлений (диарея, тошнота, рвота, боль в животе), связанных в том числе с влиянием на микробный состав желудочно-кишечного тракта. Как показали данные РКИ (см. таблицу), S. boulardii I- 745, L. rhamnosus GG, а также комбинация 2 штаммов лактобактерий L. helveticus R52 + L. rhamnosus R11, применяемые во время эрадикации, могут улучшать переносимость терапии, снижая выраженность побочных эффектов [2].

Кроме того, согласно данным метаанализа, выполненного L. McFarland и соавт.[37], добавление пробиотика, содержащего S. boulardii CNCM I-745, в схемы эрадикационной терапии, повышает эффективность эрадикации (ОР=1,11, 95% ДИ 1,07—1,16; p 9 и 2,5·10 9 КОЕ в 1 капсуле соответственно.

LA-5 (Lactobacillus acidophilus) и ВВ-12 ® (Bifidobacterium) являются одними из наиболее изученных штаммов лакто- и бифидобактерий в мире, используются в пищевой и медицинской промышленности с 1979 и 1985 г. соответственно, что позволяет не сомневаться в их безопасности, подтвержденной статусами GRAS (FDA, США) и QPS (Европейское агентство по безопасности продуктов питания).

Пробиолог отличается оригинальной технологией производства, позволяющей максимально сохранить жизнеспособность и функциональную активность штаммов.

Штаммы живых бактерий LA-5 и ВВ-12 заключены в кислотоустойчивую полисахаридную оболочку, которая при попадании в жидкость превращается в нерастворимый гель, устойчивый к действию кислоты. Благодаря этому, доля выживаемости бифидо- и лактобактерий (согласно исследованию in vitro) составляет 73%. Пробиолог рекомендуется взрослым и детям старше 7 лет по 1—2 капсулы в день во время еды, запивать водой. Продолжительность приема составляет 10—30 дней.

Согласно данным систематического обзора J. Sniffen и соавт.[2], в профилактике диареи путешественников, которая, по самым приблизительным оценкам, поражает 24—40 млн человек в год, оказались эффективными штаммы S. boulardii I-745. Начинать прием пробиотиков необходимо за несколько дней до путешествия, продолжая его во время поездки и в течение 5 дней после возвращения. Рекомендованная доза 2—5·10 9 КОЕ/сут.

На сегодняшний день опубликовано большое количество результатов исследований, изучавших влияние пробиотиков на течение воспалительных заболеваний кишечника. При поддержании ремиссии у больных язвенным колитом оказался эффективным в комбинации с базисной терапией пробиотик VSL#3 (смесь 8 штаммов: Bifido. longum BL03, Bifido. infantis subsp. lactis BI04, Bifido. breve BB02, L. acidophilus BA05, L. plantarum BP06, L. paracasei BP07, L. helveticus BD08, Streptococcus thermophiles BT01).

Применение пробиотика S. boulardii I-745 у больных язвенным колитом с низким и умеренным уровнем активности также способствовало более длительному поддержанию ремиссии. Эффект пробиотиков, содержащих L. rhamnosus GG и E. coli Nissle, при воспалительных заболеваниях кишечника не доказан [2]. Не подтверждена эффективность пробиотиков при болезни Крона [39].

Данные, опубликованные в систематическом обзоре J. Sniffen и соавт. [2], полученные на основании анализа более 20 РКИ, свидетельствуют о снижении выраженности симптомов и улучшении качества жизни больных с СРК при применении пробиотиков, содержащих штаммы L. plantarum 299v и B. infantis 35624 (уровень доказательности высокий). Штаммы L. rhamnosus GG, S. boulardii CNCM I-745, B. lactis 173010 и пробиотик VSL#3 не показали однозначной эффективности в облегчении симптомов СРК, в связи с чем целесообразность их назначения при СРК сомнительна [2, 39].

ВГО также подчеркивает возможность применения пробиотиков у больных с СРК с целью снижения выраженности абдоминальной боли, вздутия, распирания, улучшения качества жизни [13]. В качестве штаммов, доказавших эффективность при СРК, ВГО указывает на Lactobacillus plantarum 299v, Lactobacillus rhamnosus NCIMB 30174, L. plantarum NCIMB 30173, L. acidophilus NCIMB 30175, Enterococcus faecium NCIMB 30176, а также комбинацию 3 штаммов: Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484, L. plantarum CECT 7485 и другие [13].

На российском фармацевтическом рынке лекарство, содержащее вышеупомянутую комбинацию штаммов (Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484, L. plantarum CECT 7485), представлен препаратом Пробиолог СРК («Майоли Спиндлер», Франция), содержащим не менее 3·10 9 КОЕ жизнеспособных бактерий в каждой капсуле. Штаммы, входящие в состав препарата Пробиолог СРК, являются факультативными аэробами/анаэробами, что, с одной стороны, позволяет им сохранять жизнеспособность в составе капсул и не погибнуть в желудке и тонкой кишке, с другой — колонизировать толстую кишку. Кроме того, данные штаммы демонстрируют высокую выживаемость в кислой среде. Так, при сравнении жизнеспособности штамма L. rhamnosus GG1 и штаммов, входящих в состав Пробиолога СРК, оказалось, что последние значительно более устойчивы к действию кислой среды с рН 2,3 [40].

При изучении механизмов действия штаммов, входящих в Пробиолог СРК, показана их высокая активность в продукции КЦЖК (главным образом ацетата), ацетилхолина, полифосфатных гранул и других важных метаболитов. В совокупности действие данных метаболитов приводит к уменьшению выраженности микровоспаления в слизистой оболочке кишки, снижает ее проницаемость, повышает продукцию муцина, способствует дифференцировке иммунокомпетентных клеток, угнетает активацию тучных клеток, блокирует синтез эндотоксинов и сероводорода условно-патогенными бактериями Enterobacteriaceae и Pseudomonas [41, 42].

Клиническая эффективность комбинации штаммов, входящих в состав Пробиолога СРК, изучена в многоцентровом рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом интервенционном клиническом исследовании. В ходе данного исследования 84 пациента, страдающие СРК с диареей, разделены на три группы, принимавшие в течение 6 нед плацебо, низкую (3—6·10 9 КОЕ/сут) или высокую (1—3·10 10 КОЕ/сут) дозу пробиотика (комбинация штаммов Pediococcus acidilactici CECT 7483, Lactobacillus plantarum CECT 7484, L. plantarum CECT 7485). Результат оценивали через 3 и 6 нед терапии путем заполнения валидизированных опросников для оценки качества жизни при СРК (IBSQoL), индекса висцеральной чувствительности (VSI). На 21-й день исследования у пациентов, принимавших пробиотик в терапевтической дозе (3—6·10 9 КОЕ/сут), наблюдалось статистически значимое улучшение качества жизни по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Более того, согласно результатам опросника, качество жизни пациентов, принимавших пробиотики, улучшилось в 2 раза по сравнению с принимавшими плацебо. После 6 нед терапии пробиотиками удалось показать, что тревога, связанная с состоянием кишечника, оцениваемая по индексу висцеральной чувствительности, статистически значимо уменьшилась по сравнению с пациентами группы плацебо. Важно, что у больных СРК, принимавших высокую дозу пробиотика (1—3·10 10 КОЕ/сут) за время терапии не зафиксировано побочных эффектов или нежелательных явлений, что может свидетельствовать о безупречном профиле безопасности препарата [43].

Учитывая высокое содержание бактерий в 1 капсуле Пробиолога СРК, а также выживаемость штаммов в кислой среде желудка, препарат достаточно принимать 1 раз в сутки. Для достижения стойкого клинического эффекта при СРК курс лечения Пробиологом СРК должен составлять не менее 3 нед, оптимально — 6 нед.

Причинами острой диареи у детей могут быть как бактериальные, так и вирусные инфекции. В исследованиях, посвященных изучению эффективности применения пробиотиков для лечения острой диареи у детей, показано, что прием S. boulardii способствует сокращению продолжительности диареи по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо (–1,1 дня, p=0,04). Применение S. boulardii совместно с L. acidophilus, L. rhamnosus и бифидобактериями показало несколько худшие результаты (–1 день, p=0,06) [44]. Метаанализ S. Feizizadeh и соавт. [18], анализировавших данные 22 РКИ, также показал укорочение диарейного периода в среднем на 19,7 ч на фоне приема S. boulardii. В другом метаанализе H. Szajewska и соавт. [45] обратили внимание на снижение продолжительности диареи на фоне приема L. acidophilus LB (на 21,6 ч).

По данным систематического обзора, выполненного J. Sniffen и соавт. [2] и включавшего данные 61 РКИ, пробиотики на основе S. boulardii I-745, L. rhamnosus GG, L. reuteri 17938, L. acidophilus LB, L. casei DN114001, смесь 4 штаммов Bac. clausii mix (O/C, N/R84, T84, Sin8), а также VSL#3 значительно улучшали результаты лечения острой диареи у детей.

Согласно рекомендациям ВГО, применение пробиотиков при острой диарее безопасно, способствует снижению ее тяжести и продолжительности как минимум на 1 день. Однако данный эффект является штамм-специфичным. Следует отметить, что штаммы, эффективные при диарее у детей и взрослых, различны [13].

Таким образом, с позиций доказательной медицины, на сегодняшний день оправдано применение пробиотиков для лечения и профилактики следующих нозологий: антибиотико-ассоциированной диареи у взрослых и детей, диареи, ассоциированной с Clostridium difficile, острой инфекционной диареи у детей и взрослых, эрадикационной терапии, язвенного колита, синдрома раздраженной кишки. Выбор пробиотического продукта должен базироваться на нозологии, в связи с этим в его состав должны входить штаммы с доказанной эффективностью при данном заболевании. Следует выбирать оптимальную форму выпуска препарата (лиофилизат, капсулы с кишечно-растворимой оболочкой). Кроме того, необходимо учитывать правильное оформление упаковки, которая обязательно должна содержать информацию о роде, виде, штамме бактерий, входящих в состав пробиотика, адекватной дозировке (оптимально 10 9 —10 10 КОЕ).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Источник

Что такое пробиотики, пребиотики, синбиотики, симбиотики и постбиотики?

Человек живет в сообществе с многочисленными видами микробных организмов, количество которых, по разным оценкам, как минимум на порядок превышает количество клеток самого человека. То есть не более 10% клеток, которые входят в состав биоценоза нашего организма, являются собственно человеческими. Остальные 90% клеток принадлежат микроорганизмам, населяющим различные «экологические ниши» тела человека (кожу, потовую полость и кишечник, дыхательные пути и др). Состояние организма человека, его здоровье, питание и окружающая среда в значительной степени сказываются на микробиоценозе. В свою очередь, микробные сообщества определяют иммунитет и устойчивость к патогенным факторам и влияют на здоровье человека.

Под термином симбиотики (дословно – «живущие совместно») подразумеваются микроорганизмы, составляющие естественный микробиоценоз человека.

Термин «пробиотики», буквально означающий «за жизнь», возник как альтернатива термину «антибиотики», буквально означающему «против жизни».

В 2001г рабочей группой ВОЗ было дано современное определение пробиотиков, которое сохраняет свою актуальность: Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина.

Большинство пробиотиков — это микроорганизмы, продуцирующие молочную кислоту и относящиеся к типичным представителям нормальной микробиоты человека.

При отборе пробиотических штаммов используются четкие критерии, в соответствии с которыми штаммы должны быть безопасными, то есть не могут обладать патогенными свойствами, должны быть кислотоустойчивыми – то есть сохраняться под воздействием желудочного сока (или бактерии должны быть заключены в кислотоустойчивую капсулу), должна проявляться способность выживать в просвете кишечника.

Пребиотики по сути являются пищевым субстратом для полезных бактерий.

Более точно — согласно определению, пребиотики: селективно ферментируемый ингредиент, который вызывает специфические изменения, как в составе, так и в функциональной активности микробиоты желудочно-кишечного тракта, оказывающие положительное влияние на здоровье организма хозяина.

Синбиотики – сочетание или комплекс про- и пребиотиков. Синбиотики обычно используются в составе препаратов (БАД) или продуктов. Поскольку в результате полезные бактерии поставляются в организм сразу с «питанием» для них, такое сочетание позволяет пробиотику более быстро и полноценно оказывать полезный эффект.

В последние несколько лет в практику введен термин «постбиотик».

Постбиотики – это неживые бактериальные продукты или продукты метаболизма пробиотических микроорганизмов, которые обладают биологической активностью в отношении организма-хозяина.

Постбиотики вырабатываются в процессе жизнедеятельности полезных микроорганизмов. При поступлении в организм постбиотики имитируют полезный эффект пробиотиков. Использование метаболитов бактерий рассматривается как новое направление воздействия на кишечную микробиоту. Однако, по сути, это «хорошо известно старое» — такого рода метаболиты в большом количестве накапливаются в кисломолочных продуктах в процессе брожения, что и определяет во многом их полезные эффекты. А такие продукты традиционно популярны в России и известны как продукты здорового питания.

Автор Макарова С.Г.

Источник

Пребиотики и пробиотики — в чем разница

Хотя оба продукта полезны для здоровья, разница между пребиотиками и пробиотиками в основном заключается в их функциях и в том, где их можно получить. В клетках нашего тела обитают миллионы микробов: это так называемый микробиом. Многие из них живут в пищеварительном тракте и известны как кишечная флора. Эти кишечные бактерии можно разделить на два типа: полезные и вредные.

Последние могут вызвать диарею, инфекции и гниение кишечника. С другой стороны, полезные бактерии помогают контролировать вредные, стимулируют иммунную систему, уменьшают газообразование и улучшают пищеварение. Они нужны человеческому организму для синтеза определенных витаминов и поглощения определенных питательных веществ.

Поэтому, если вы хотите наслаждаться хорошим настроением и здоровьем, вам необходимо поддерживать здоровую и сбалансированную кишечную флору. Какую роль в этом играют пребиотики и пробиотики?

Основное отличие пребиотиков от пробиотиков

Чтобы поддерживать микрофлору кишечника в хорошем состоянии, вам нужно сделать две вещи:

В этих двух линиях заключается основное различие между пребиотиками и пробиотиками. Пребиотики — «пища» для кишечной флоры. Пребиотики — это неперевариваемые ингредиенты в продуктах питания, попадающих в толстую кишку. Там они становятся пищей для кишечных бактерий, у которых есть нужные ферменты, которые их расщепляют. Став пищей для кишечных бактерий, они стимулируют их рост и активность, за счет чего улучшают здоровье хозяина (людей).

Чтобы пищевой ингредиент считался пребиотиком, он должен соответствовать трем условиям:

Наиболее изученными пребиотиками являются различные типы клетчатки в растительной пище. В основном фруктоолигосахариды (ФОС),

галактоолигосахариды (ГОС) и инулин.

Тем не менее, вы можете получать вещества, полезные для кишечной флоры, из многих других продуктов:

Что такое пробиотики?

Вы уже знаете больше о пребиотиках, поэтому мы сосредоточимся на пробиотиках, чтобы полностью понять разницу между ними. Термин «пробиотик» означает «за жизнь». Наиболее широко принятое определение пробиотиков было сформулировано Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и Продовольственной и сельскохозяйственной организацией Объединенных Наций (ФАО). По данным этих организаций, пробиотики: «Живые микроорганизмы, взятые в нужном количестве, полезны для своего хозяина». Речь идет не о том, чтобы обеспечить пищу бактериям в нашем организме, а о том, чтобы принимать бактерии. Большинство пробиотиков производятся при ферментации пищи. Наиболее изученными такими примерами являются бактерии Lactobacillus и Bifidobacterium. Вы можете получать пробиотики с пищей или в виде добавок.

Основные продукты питания — источники пробиотиков.

Цельный йогурт — самая популярная и доступная еда, богатая пробиотиками. Вы также можете найти эти бактерии в других продуктах питания и добавках. Можно сказать, что одним из самых доступных продуктов, богатых пробиотиками, является йогурт. Кефир также является примером пищи, содержащей большое количество различных типов полезных бактерий. Еще одним источником пробиотиков являются ферментированные овощи, такие как квашеная капуста и соленые огурцы. Мисо (паста из ферментированных соевых бобов) и темпе (ферментированная соя) используются в азиатской кухне. Наконец, нельзя не упомянуть чайный гриб — слабогазированный напиток, который в последние годы стал очень популярным.

Недавние замечания о разнице между пребиотиками и пробиотиками

Лучший способ обобщить разницу между пребиотиками и пробиотиками — это подчеркнуть, что эти два продукта обладают разными, но взаимодополняющими эффектами. Следовательно, вы не поможете своему организму, если будете просто принимать пробиотики и не будете получать пребиотики. Мы советуем вам следить за этой темой, поскольку наука постоянно делает новые открытия в области пребиотиков и пробиотиков, и вы можете узнать о них новые полезные вещи.

Источник

БАДы: пробиотики или пребиотики?

Наш кишечник самый большой орган иммунной системы. Необходимость его слаженной и полноценной работы сложно переоценить. Основные функции, выполняемые различными отделами кишечника это: переваривание пищи, всасывание микро и макроэлементов, питательных веществ. Также в кишечнике живут популяции микроорганизмов необходимых для поддержания биохимического, метаболического и иммунного равновесия. Здоровый баланс всех микроорганизмов называется нормофлорой, а находящийся именно в кишечнике микробиотой оргазма.

Микрофлора

Микрофлора кишечника состоит из:

Остановимся на самой главной части, включающей в себя бифидобактерии- они заселяют кишечник на всем его протяжении, а так же присутствуют в вагинальной микрофлоре. Они взяли на себя ряд очень важных функций:

Также в состав облигатной микрофлоры входят лактобактерии выполняющие очень важную защитную роль, а защищают они организм от попадания в организм возбудителей острых кишечных инфекций. Без лактобактерий невозможен полноценный баланс с факультативной микрофлорой, так как она сдерживает рост ряда условно-патогенных бактерий. Защитная функция осуществляется за счет выработки в процессе метаболизма молочной кислоты, перекиси водорода, лизоцима и других веществ, обладающих противомикробной активностью. Так же такой активностью обладают пропионобактерии.

Следующий представитель, это кишечные палочки помогающие переваривать лактозу, синтезировать витамины: К, группы В, а также вырабатывающие антибиотикоподобные вещества не дающие расти патогенным бактериям. Очень важной функцией является стимуляция образования антител.

Пептострептококки необходимы для поддержания pH не выше чем 5,5. Последними, но немаловажными представителями являются энтерококки необходимые для сбраживания углеводов с образованием молочной кислоты, находятся в равновесии с кишечными палочками.

Причины нарушений

Данное равновесие достаточно легко разрушается как внешними так и внутренними факторами.

У новорожденных это:

Грудной и детский возраст:

Дошкольный, юношеский возраст:

Средний возраст это профессиональные вредности, а в пожилом возрасте это изменение состава микрофлоры. Также существуют объективные факторы не зависящие от возраста:

На что стоит обратить пристальное внимание и при необходимости обратиться к врачу и понять, что возникли нарушения микробиоты :

Не стоит самостоятельно пытаться поставить себе диагноз и заниматься самолечением.

Питание

Профилактикой является отлаженное сбалансированное питание и обязательным присутствием в нем продуктов имеющих в составе пробиотические культуры (кефир, творог, сметана, простокваша, йогурт). Так же питание должно быть богато клетчаткой. Применение пробиотиков и синбиотиков параллельно с приемом антибактериальных препаратов.

Профилактикой является отлаженное сбалансированное питание

Препараты

Стоит рассмотреть более подробно какие на данным момент существуют варианты коррекции состояния дисбактериоза с помощью лекарственных препаратов и БАДов. Выделяют следующие группы группы:

По составу они бывают:

Комплексные препараты в эту группу входят все виды бактериофагов.

Клинический протокол по лечению дисбактериоза кишечника 2003 год

«Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология» Статья Дисбиоз кишечника: современное состояние проблемы, комплексная диагностика и лечебная диагностика и лечение. 2015 года

Источник

Пребиотики как основа микробиоценоз-ориентированной терапии

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что коррекция микробиоценоза кишечника должна являться базисной составляющей терапии абсолютного большинства заболеваний человека.

В настоящее время не вызывает сомнения тот факт, что коррекция микробиоценоза кишечника должна являться базисной составляющей терапии абсолютного большинства заболеваний человека (Шендеров, 1998; Ардатская М. Д., 2001; Осипов Г. А., 2003; Минушкин О. Н., 2007; Гриневич В. Б. и соавт., 2008). Детализируя собственно воздействие на кишечный микробиоценоз (про-, пре-, син-, симбиотическая терапия), следует отчетливо представлять главенствующую роль пребиотической терапии.

Микрофлора каждого организма строго индивидуальна и неповторима. Она способна нивелировать в широких пределах любые внешние воздействия, в том числе связанные с поступлением чужеродных микроорганизмов, и обладает максимальным влиянием на формирование и поддержание гомеостаза человека в целом. Во взаимоотношениях макроорганизма и микробиоценозов, а также между самими микроорганизмами доминируют естественные (общебиологические) принципы взаимодействий, реализуемые на уровне микробно-тканевого комплекса кишечника. Основными факторами влияния на микробиоценозы человека были и остаются алиментарный и физиологический (в т.ч. неспецифические и специфические механизмы резистентности), а во взаимоотношениях между микроорганизмами— микробный антагонизм и синергизм. Следует признать как общебиологическую целесообразность, так и клиническую значимость потребления человеком адекватного количества и состава пищевых компонентов, являющихся основным источником пребиотических субстанций. В частности, в суточном рационе взрослого человека должно содержаться не менее 30–45 г пребиотических веществ (пищевых волокон, сложных углеводов и т. д.), тогда как в нашей стране суточная потребность населения в клетчатке и пектине удовлетворяется лишь на 1/3.

Первое научное определение пребиотиков дано G. R. Gibson (1995) [1]. Под пребиотиком он предложил понимать неперевариваемый пищевой ингредиент, способный улучшать состояние здоровья человека посредством избирательной стимуляции роста и/или активности одного или ограниченного количества видов бактерий в толстой кишке. В дальнейшем концепция пребиотиков претерпела некоторые изменения. Так, M. B. Roberfroid (2007) дополнил это понятие, определив пребиотики как избирательно ферментируемые кишечными микроорганизмами ингредиенты пищи, специфически меняющие состав и/или активность микрофлоры, что ведет к улучшению самочувствия и здоровья человека [2]. Однако данный подход существенно сужает предусмотренные природой естественные механизмы функционирования микробно-тканевого комплекса кишечника в целом до определяющей роли бифидо- и лактобактерий.

В соответствии с существующими критериями [1, 3], к пребиотикам могут быть отнесены вещества, обладающие устойчивостью к желудочному соку, неперевариваемые ферментами желудочно-кишечного тракта и не всасывающиеся в нем, а также ферментируемые ферментными системами нормальной микрофлоры и избирательно стимулирующие ее размножение и/или меняющие ее функциональную активность, вследствие чего отмечается улучшение самочувствия и состояния здоровья человека [4]. В настоящее время с точки зрения двух принципиально важных моментов— специфической ферментации только бактериальным пулом и изменения активности/численности строго определенных полезных популяций микроорганизмов (преимущественно бифидо- и лактобактерий)— собственно пребиотиками могут считаться фруктоолигосахариды и галактоолигосахариды. По мнению Roberfroid M. B. (2007) в наибольшей степени этим критериям удовлетворяют инулин и транс-галактоолигосахариды. Однако следует признать, что такой подход также неоправданно сужает спектр пребиотических субстанций и не может в полной мере объяснить широкий спектр клинических эффектов собственно пребиотической терапии, связанной с применением иных натуральных пребиотических веществ и комплексов.

В связи с этим в качестве не пребиотиков, но веществ, обладающих пребиотической активностью, рассматриваются глюкоолигосахариды, изомальтоолигосахариды, лактосахароза, полидекстроза, соеолигосахариды, ксилоолигосахариды, олигодекстраны, глюконовая кислота, гентиоолигосахариды, пектиновые олигосахариды, маннаноолигосахариды, лактоза, глютамин, богатые гемицеллюлозой субстраты, неусваиваемая клетчатка и ее дериваты, олигосахариды мелибозы (галактоза + глюкоза), производные лактоферрина и N-ацетилхитоолигосахариды, арабиноксилан, агароолигосахариды, циклодекстрины, рафиноза, стахиоза и другие.

Следующим важнейшим положением ныне существующей концепции пребиотической терапии является избирательность воздействия на ограниченный спектр микроорганизмов (бифидо- и лактофлоры), колонизирующих именно толстую кишку. Вместе с тем в последние годы убедительно продемонстрировано существенное разнообразие микрофлоры всех отделов ЖКТ (метагенномные, метаболомные исследования), что неизбежно привело к изменению наших представлений о роли и других микроорганизмов (эубактерии, бактероиды, метанпродуцирующие бактерии, вейлонеллы, клостридии и др.). В связи с этим положение об избирательности воздействия также требует пересмотра. Так, например, кластер Clostridium coccoides— Eubacterium rectal, включающий бактерии, продуцирующие бутират, обладает антиканцерогенной активностью [5].

Таким образом, следует признать, что ясности и однозначности в концепции пребиотиков в настоящее время нет. Вместе с тем практикующие врачи активно применяют представленные на отечественном рынке пребиотики и препараты, обладающие пребиотической активностью. К ним относятся препараты, содержащие инулин (Стимбифид, Инулин Форте), лактулозу (Дюфалак, Нормазе, Лактусан), пищевые волокна (Фервитал, Рекицен-РД, Пробаланс) и пребиотические комплексы (Эубикор).

В свете обсуждаемой проблемы хотелось бы обратить внимание специалистов на клинические эффекты пребиотиков и механизмы, благодаря которым они достигаются. Исходя из предлагаемого расширения концепции пребиотиков, максимально широкий спектр обсуждаемых эффектов может быть получен при применении, в первую очередь, пребиотических комплексов.

Так, пребиотический комплекс «Эубикор» обеспечивает возможность реализации сложного каскада метаболических, иммунобиологических, антитоксических и других свойств, присущих нормально функционирующему микробно-тканевому комплексу кишечника. Результаты микробиологического исследования содержимого толстой кишки показали, что на фоне приема препарата происходит статистически значимое увеличение не только бифидо- и лактобактерий, но и бактероидов, эубактерий, полноценной кишечной палочки и уменьшение содержания условно-патогенных микроорганизмов (лактозоотрицательных и гемолизирующих кишечных палочек, условно патогенных энтеробактерий, стафилококков, грибов рода Candida). Выраженный пребиотический эффект комплекса обусловлен входящими в состав препарата субстратами, получаемыми из специальным образом обработанных пищевых волокон, а также широким спектром биологически активных веществ, продуцируемых сахаромицетами в процессе культивирования. Клинические исследования продемонстрировали высокую эффективность Эубикора при лечении аллергодерматозов. Уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания достигнуто при общем снижении суммарного количества антигистаминных препаратов и при сохранении максимального разнообразия потребляемых продуктов. Данный эффект во многом реализуется за счет высокой сорбционной емкости препарата и обусловлен не только экструдированными пищевыми волокнами, но и сохраненными цитоскелетами инактивированных клеток винных дрожжей (Ребреева Л. В., Набиева Н. Н., 2005). Преимуществом такого пребиотического комплекса является ранее положительное воздействие не только на микробиоценоз, но и на микробно-тканевой комплекс в целом.

Центральным звеном концепции пребиотиков является достижение положительного влияния на функционирование макроорганизма в условиях здоровья и болезни. Клинический опыт применения Эубикора полностью подтверждает данное положение. Как уже указывалось [6], по данным мультицентровых исследований высокая клиническая эффективность Эубикора была подтверждена для пациентов различных возрастных категорий с хроническим панкреатитом, заболеваниями билиарной системы, хроническим, в т.ч. вирусным, гепатитом, циррозом печени, язвенной болезнью, синдромом раздраженного кишечника, внебольничными пневмониями, туберкулезом легких, сахарным диабетом и др. Такой подход к терапии указанных заболеваний позволяет в более ранние сроки добиться снижения выраженности клинических симптомов, частоты их рецидивирования, повышения показателей качества жизни пациентов. Кроме того, на примере комплексной терапии туберкулеза органов дыхания было показано, что использование пребиотического комплекса позволяет не только улучшить клинические исходы основного заболевания, но и существенно снизить частоту и выраженность обострения сопутствующих заболеваний органов пищеварения [7]. Аналогичные данные были получены при комплексном лечении больных внебольничной пневмонией (Крюков А. Е., 2006).

Наиболее ярко метаболические эффекты пребиотического комплекса «Эубикор» проявляются на примере коррекции углеводного и липидного обмена у пациентов с эндокринной патологией. Так, у больных сахарным диабетом 2-го типа легкой и средней степени тяжести продемонстрирован существенный гипогликемический эффект препарата: снижение уровня глюкозы крови натощак на 20–25% от исходного уровня по результатам шестинедельного курса лечения. Столь выраженная гипогликемическая активность обусловлена прежде всего уменьшением инсулинорезистентности и, вероятно, восстановлением чувствительности рецепторного аппарата клеток к действию инсулина, что подтверждалось снижением коэффициента HOMA-IR с 7,8±0,8 до 5,6±0,6 (р

В. Б. Гриневич, доктор медицинских наук, профессор С. М. Захаренко, кандидат медицинских наук Е. И. Сас, доктор медицинских наук ВМА им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Источник