Ппр что за диагноз
Преждевременное половое развитие
Преждевременное половое развитие (ППР) — это появление вторичных половых признаков у девочки младше 8 лет или у мальчика младше 9 лет. Состояние возникает при поражении центрального звена эндокринной регуляции, чрезмерной гормональной активности гонад и надпочечников. У девочек патология проявляется ранним телархе, адренархе, менархе, у мальчиков увеличиваются яички, изменяется голос, происходит оволосение гормонозависимых зон тела. Диагностика включает физикальный осмотр, анализ на гормоны, инструментальную визуализацию эндокринных желез. В лечении используют аналоги ГнРГ, ингибиторы ароматазы, антиэстрогены.
МКБ-10
Общие сведения
В детской эндокринологии в основном встречается центральный тип преждевременного созревания. Девочки болеют намного чаще, чем мальчики. Среди больных женского пола в возрастной группе 5-8-летних детей центральная форма патологии диагностируется с частотой 5:10000, у мальчиков ее распространенность составляет 0,5:10000. Гонадотропин-независимый вариант наблюдается реже, не имеет выраженных половых различий. С учетом акселерации населения врачи утверждают, что сейчас преждевременно созревает до 10% всей детской популяции, но это редко диагностируется.
Причины
Этиологическая структура преждевременного созревания разнообразна, к тому же зачастую врачи не могут точно установить провоцирующие факторы — в таком случае диагностируют идиопатическую форму ППР. Органические причины нарушений темпов и сроков полового развития детей объединяются в следующие группы:
Патогенез
При центральной форме преждевременного развития нарушения вызваны избытком в крови гонадотропных гормонов. Они начинают стимулировать гонады, увеличивают количество андрогенов и эстрогенов. Как следствие, происходит активация волосяных фолликулов в гормонозависимых областях тела, начинают функционировать апокриновые потовые железы. У девочки увеличивается грудь, у мальчика активизируется рост яичек и полового члена.
При преждевременном развитии периферического типа характерная перестройка тела начинается под влиянием избыточного числа половых стероидов без предварительной активации гипофизарно-гипоталамического звена. В отличие от центральной формы, в этом случае возможно преждевременное гетеросексуальное развитие — появление у ребенка признаков противоположного пола.
Классификация
На основе особенностей клинической картины выделяют полное преждевременное созревание, когда у пациента до 8-9-летнего возраста начинают одновременно формироваться все вторичные признаки соответствующего пола, а также парциальную форму — телархе (развитие груди) или адренархе (появление лобковых волос, изменение запаха пота, жирность кожи).
В педиатрии большую роль играет деление синдрома по этиопатогенетическим особенностям, что необходимо для определения тактики лечения. ППР классифицируется на две большие категории:
Симптомы
Преждевременное половое развитие центрального типа
Основные признаки центрального варианта — активный рост волос на лобке и в подмышечных впадинах, появление резкого запаха пота, повышенная секреция кожного сала и возникновение угревой сыпи. Девочки начинают менструировать, у них увеличиваются молочные железы. У мальчиков растет половой член, яички увеличиваются в объеме, отмечаются изменения голоса, становится заметным кадык.
Преждевременное половое развитие периферического типа
Определяются внешние изменения, связанные с действием андрогенов: девочки и мальчики сталкиваются с повышенной активностью потовых желез, оволосением тела, акне. Поскольку отсутствует влияние ФСГ на гонады, их рост и функциональное развитие не происходит. У мальчиков размеры наружных половых органов не изменяются, у девочек не наступают менструации, хотя возможны нерегулярные кровотечения, вызванные основной патологией.
Осложнения
Ранее половое созревание провоцирует ускоренный скачок роста, однако в результате преждевременного закрытия эпифизарных ростовых зон в конечном итоге развивается низкорослость. Преждевременное адренархе в дальнейшем часто ассоциируется с формированием у девочки-подростка синдрома поликистозных яичников. Важным последствием является психологическая травма, поскольку ребенок комплексует из-за изменений тела, испытывает трудности в общении со сверстниками.
Диагностика
На первичном осмотре детский эндокринолог снимает антропометрические параметры, определяет уровень физического развития, оценивает степень полового созревания по шкале Таннера. Мальчикам измеряют объем яичек по тестикулометру Прадера, у девочки уточняют наличие и особенности менструальной функции. В план лабораторно-инструментального обследования входят:
Лечение преждевременного полового развития
Консервативная терапия
При гонадотропин-зависимом варианте заболевания эффективны препараты пролонгированных аналогов ГнРГ (трипторелин, лейпрорелин). Они используются для снижения темпов роста до возрастной нормы, замедления окостенения эпифизарных зон. При этом вторичные половые признаки также регрессируют. На курсе лечения ребенок регулярно проходит полное обследование организма. Терапию заканчивают при достижении пубертатного возраста, сроки лечения оговариваются индивидуально.
Для коррекции гонадотропин-независимых форм преждевременного полового развития назначаются глюкокортикоиды — при нарушении функции надпочечников, ингибиторы фермента ароматазы, антиандрогены, антиэстрогены — при патологии гонад. Учитывая возможную трансформацию этого варианта болезни в гонадотропин-зависимый детям регулярно делают пробу с ГнРГ.
Хирургическое лечение
При объемных церебральных новообразованиях терапия проводится совместно с детскими нейрохирургами, по показаниям ребенку выполняют оперативное удаление опухоли. При новообразованиях надпочечников всем пациентам требуется хирургическое иссечение неоплазии. Вопросы лечения кист и опухолей гонад обсуждаются с гинекологами, решение принимается в индивидуальном порядке соответственно особенностям патологии, состоянию больного и другим факторам.
Прогноз и профилактика
С помощью медикаментозной терапии врачи успешно корректируют скорость развития половых признаков, однако есть риск негативного прогноза конечного роста. Вероятность полного выздоровления определяется тяжестью основного заболевания, с которым связаны гормональные изменения. Профилактика предполагает регулярные медосмотры с оценкой антропометрических данных детей, чтобы вовремя обнаружить ускорение полового созревания.
Раннее половое созревание у девочек
Преждевременное половое созревание или сокращенно ППР – это состояние у ребенка, при котором у него начинают формироваться вторичные половые признаки раньше времени (для девочек – это возраст до 7-8 лет, а у мальчиков до 9 лет). В этой статье будет подробно рассмотрен вопрос раннего созревания у девочек, на какие симптомы стоит ориентироваться, какие причины этого явления и последствия.
Преждевременное половое развитие у девочек
Для успешного купирования раннего полового созревания у девочек необходимо четко понимать причины его повлекшие, а для того, чтобы выяснить причину, необходимо понимать процессы, которые происходят в организме ребенка на разных стадиях его развития.
Преждевременное половое созревание или сокращенно ППР – это состояние у ребенка, при котором у него начинают формироваться вторичные половые признаки раньше времени (для девочек – это возраст до 7-8 лет, а у мальчиков до 9 лет). В этой статье будет подробно рассмотрен вопрос раннего созревания у девочек, на какие симптомы стоит ориентироваться, какие причины этого явления и последствия.
Преждевременное половое развитие у девочек
Для успешного купирования раннего полового созревания у девочек необходимо четко понимать причины его повлекшие, а для того, чтобы выяснить причину, необходимо понимать процессы, которые происходят в организме ребенка на разных стадиях его развития.
За выработку большинства гормонов, оказывающих влияние на половое созревание, отвечают такие отделы мозга, как гипофиз и гипоталамус. Именно в гипоталамусе вырабатывается гонадотропин-релизинг гормон, он в свою очередь влияет на процессы, происходящие в гипофизе, и он начинает секретировать в большом количестве ЛГ и ФСГ. Лютеинизирующий и фолликулостимулируйщий гормоны запускают процесс выработки женских половых гормонов эстрогенов в яичниках. Таким образом, организм начинает меняться и готовиться к половому созреванию.
Если появляются факторы, которые начинают влиять на гипоталамус, гипофиз или яичники, то секреция гормонов может начаться раньше, запустив процесс полового созревания. Причиной этому могут быть повреждения или болезни нервной системы, наличие новообразований в головном мозге и другое.
Классификация
Основными формами преждевременного полового развития у девочек являются:
Центральная или истинная форма вызывается большой выработкой гонадотропных гормонов в гипофизе. Они стимулируют половые железы, и процесс созревания запускается. Причиной раннего их действия обычно становятся новообразования головного мозга, повреждения нервной системы или мутации генов. Очень часто выявить точную причину гонадотропин-зависимой формы не представляется возможным.
Периферическая форма возникает вследствие неправильной работы надпочечников или образования опухолей в надпочечниках и гонадах. Причинами нарушения работы надпочечников могут быть мутации генов и запущенный гипотиреоз (нехватка гормонов щитовидной железы).
Большое влияние на половые функции человека несут гонады, которые являются железами репродуктивной системы, они способны вырабатывать половые гормоны и гаметы (половые клетки).
Парциальная форма раннего созревания у девочек выражается в преждевременном созревании одного органа или звена. Например, преждевременное развитие молочных желез без других признаков полового созревания. В это случае проблема, скорее всего, кроется в избыточной выработке ФСГ из-за нарушения связи между гипофизом, гипоталамусом и гонадами. Также может наблюдаться только рост лобковых волос у девочки, это состояние связано с ранним созреванием определенных участков коры надпочечников, отвечающих за выработку гормона ДГЭА-С.
Признаки раннего полового созревания
Половое созревание характеризуется не только физическими изменениями у девочки, но и изменениями в ее эмоциональном и психологическом здоровье, поэтому родителю стоит обращать внимание на общее самочувствие и поведение своего ребенка, чтобы не пропустить изменения.
Основными физическими признаками начала полового созревания у девочки являются:
· молочные железы увеличиваются в объеме, может наблюдаться увеличение сосков, их деформация и т.п.;
· с половым созреванием у девочки начинают расти волосы на лобке и в подмышках;
· происходит формирование женского типа фигуры (округляются бедра, вырисовывается талия);
· приход первой менструации (в этот период она не обязательно должна быть ежемесячной);
· появление запаха пота;
· может наблюдаться появление угревой сыпи, как на лице, так и на других участках тела.
Важным симптомом может быть резкий скачок в росте у ребенка. Это связано с тем что в пубертатный период в организме значительно увеличивается количество гормонов, которые дают толчок для гормона роста, который способствует росту костей.
Диагностика ППР у девочек
Существует несколько основных процедур для выявления ППР у девочек до 8 лет, их назначает педиатр или детский врач-эндокринолог после осмотра ребенка и сбора анамнеза. При осмотре врач оценивает степень полового созревания и роста костей, измеряет общий рост пациента.
Основными исследования для подтверждения или опровержения диагноза становятся:
· рентген для определения костного возраста;
· ультразвуковое исследование малого таза и некоторых желез;
· в определенных случаях может быть показано проведение МРТ головного мозга (проводится чтобы оценить работу некоторых его частей, в которых вырабатываются основные гормоны, влияющие на созревание);
· анализ крови на концентрацию гонадотропных гормонов.
Выше перечислены специализированные анализы, но кроме них могут быть назначены исследования крови на половые гормоны (тестостерон, ЛГ, ФСГ, пролактин, дегидроэпиандростерон сульфата, 17-гидроксипрогестерон) и гормоны щитовидной железы, а также общий и биохимический анализ.
Лечение ППР у девочки
Лечение назначается в зависимости от причины и вида преждевременного полового созревания. Обычно, если ранний пубертатный период у девочек не отклоняется более чем на год, то никакого специального лечения не требуется, назначается лишь постоянный контроль и диагностика состояния.
Например, лечение центрального вида преждевременного созревания решается в каждом случае индивидуально. С одной стороны необходимо дать костной ткани развиваться самостоятельно, а с другой стороны необходимо учитывать состояние ребенка, его психоэмоциональное здоровье и целесообразность самого лечения. При принятии решения опытный врач будет опираться на возраст и степень полового созревания, в которой находится девочка, насколько быстро двигается процесс созревания и, что немало важно, эмоциональное состояние ребенка и его готовность к половому созреванию.
Если же принимается решение о проведении лечения, то оно состоит из приема специальных препаратов, которые будут блокировать выработку бурно секретирующихся гормонов или препаратами, которые будут уравновешивать баланс в гормональной системе.
Крайне редко, причиной ППР может быть опухоль в одном из отделов головного мозга, которая влияет на секрецию гормонов в них. В это случаи лучше провести операцию и удалить образование.
К какому врачу обратиться
При подозрении ППР у девочек лучше сразу обратиться к специалисту, а не принимать выжидающую тактику. Раннее выявление проблемы сулит ее полное и скорейшее устранение, чем запущенные случаи.
Я, Романов Георгий Никитич, являются врачом-эндокринологом. Мой опыт работы более 20 лет, а знания обширны. Я обучался не только в Беларуси и России, но и в таких европейских странах, как Великобритания и Германия. Владею классическими и современными методами лечения многих заболеваний.
Что такое половое созревание преждевременное? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Барковской А. Ю., гинеколога со стажем в 5 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Преждевременное половое созревание — это появление одного или нескольких вторичных половых признаков у девочек в возрасте до 8 лет. К таким признакам относятся рост молочных желёз, первая менструация, появление волос в подмышечных впадинах и на лобке.
Распространённость заболевания коррелирует с возрастом:
Причины появления заболевания:
Факторы риска:
Симптомы преждевременного полового созревания
Преждевременное половое развитие можно заподозрить при появлении у девочки до 8 лет одного или нескольких из следующих признаков:
Дополнительными симптомами, которые позволяют заподозрить патологию, являются:
Патогенез преждевременного полового созревания
Для понимания механизмов заболевания рассмотрим процесс полового созревания при нормальном развитии. Ключевую роль в половом созревании играет гонадотропин-рилизинг гормон. С 2-3 лет и до начала пубертатного периода гипоталамо-гипофизарная система находится в «ювенильной паузе». Далее по мере взросления кора надпочечников становится более чувствительной к воздействию АКТГ (гормону гипофиза), за счёт этого увеличивается выработка тестостерона.
Тестостерон в жировой ткани под действием ферментов трансформируется в эстроген. Растущий уровень эстрогена способствует развитию органов малого таза, наружных половых органов и молочных желёз (телархе).
Под воздействием андрогенов и эстрогенов появляются волосы в подмышечных впадинах, на половых губах, а затем на лобковом треугольнике. Происходит резкий скачок роста. Как правило, первыми развиваются молочные железы в среднем в 10,5 лет — появляются одно- или двусторонние образования в субареолярной зоне, чувствительные при пальпации. Далее эти уплотнения растут, выходят за пределы ареолы, ареолы пигментируются и формируются соски.
Далее рассмотрим патологические механизмы преждевременного полового созревания. Выделяют две формы патологии — гонадотропин-зависимую и гонадотропин-независимую.
Гонадотропин-зависимая форма. Она обусловлена преждевременной активацией гипоталамуса под воздействием неблагоприятных факторов. В следствие этого выработка гонадотропин-рилизинг гормона происходит раньше. Также с опережением гипофиз и яичники начинают продуцировать половые гормоны. Неблагоприятными факторами могут быть:
Синдром может также возникать в результате механического сдавления и нарушения работы гипофиза и гипоталамуса. К патологии приводят следующие факторы:
Гонадотропин-независимая форма. При этой форме половые гормоны вырабатываются без влияния гормонов гипоталамуса в периферических тканях. Причинами могут быть:
Также выделяют неполные формы. Для них не характерен скачок роста, изменения фигуры, увеличение костного возраста (степени зрелости костей). Патогенез неполных форм изучен недостаточно.
Классификация и стадии развития преждевременного полового созревания
Классификация полового созревания основывается на патофизиологическом механизме формирования заболевания.
Выделяют полные и неполные формы преждевременного полового созревания.
К полным формам относят:
Неполные формы:
Осложнения преждевременного полового созревания
Известно, что эстроген участвует в костном обмене кальция. При большой его концентрации закрываются зоны роста трубчатых костей. Соответственно, при синдроме преждевременного полового созревания из-за высокого содержания половых гормонов костный возраст начинает опережать биологический, вследствие чего осложнением заболевания часто становится низкорослость.
Диагностика преждевременного полового созревания
Подозрение на синдром преждевременного полового созревания возникает при появлении одного или нескольких из клинических признаков: андренархе и пубархе (появление лобковых и подмышечных волос), телархе (увеличение молочных желёз), менархе (начало менструаций) в возрасте до 8 лет.
Для диагностики синдрома используют следующие методы:
Антропометрия. Оценивается рост и вес ребенка, скорость их увеличения за последние 3-6 месяцев. Далее эти параметры сравниваются со средними значениями для данного возраста по центильным номограммам.
Сущность центильного метода оценки роста заключается в следующем — результаты измерений у большой группы детей одного пола и возраста располагают в восходящем порядке в виде упорядоченного ряда, который делят на интервалы. Средняя линия (50-я перцентиль) — это средний показатель роста для данного возраста. Нижняя линия графика (3-я перцентиль) — такой рост имеют 3 % детей данного возраста. Верхняя линия графика (97-я перцентиль) — такой рост также имеют 3 % детей данного возраста. Низкорослость как осложнение синдрома диагностируется при показателях роста ниже 3-й перцентили [1]
Оценка вторичных половых признаков по шкале Таннера. Шкала предназначена для объективной оценки степени полового развития.
Оценка менструальной функции. Регулярные менструальные кровотечения чаще всего характеризуют центральную форму преждевременного полового созревания. Ациклические кровянистые выделения свойственны периферической форме патологии.
Проведение рентгенографии кистей рук для определения костного возраста. Опережение костного возраста более чем на два года — признак синдрома преждевременного полового созревания.
МРТ головного мозга проводят при подозрении на гонадотропин-зависимую форму и/или при наличии неврологической симптоматики.
УЗИ органов малого таза. Признаками преждевременного полового созревания являются:
Лечение преждевременного полового созревания
Цель лечения — замедлить половое созревание, затормозить прогрессирование костного возраста и помочь ребёнку в психологической и социальной адаптации.
При проведении терапии проводится мониторинг следующих показателей:
Критериями эффективного лечения являются:
При недостаточном клиническом эффекте врач повышает дозировку препарата или сокращает межинъекционные интервалы.
Критериями отмены терапии могут служить:
Показанием для хирургического вмешательства является присутствие неврологической симптоматики или подозрение на злокачественное образование. Решение об операции принимается нейрохирургом. Гонадотропин-зависимая форма преждевременного полового созревания не является показанием к хирургическому лечению.
Прогноз. Профилактика
Прогноз для жизни и здоровья благоприятный. Первичная профилактика синдрома преждевременного полового развития сводится к антропометрии один раз в полгода и оценке стадии полового развития по шкале Таннера в соответствии с возрастом педиатром или родителями.
Преждевременное половое развитие: причины, диагностика, лечение
Преждевременное половое развитие является частым нарушением полового созревания у детей и по своей этиологии и патогенезу является гетерогенным заболеванием. В статье обобщены современные данные о причинах нарушения становления гипоталамо-гипофизарно-гона
Часть 2. Начало статьи читайте в № 11, 2013 г.
Ложное ППР
Под ложным или ЛГ-РГ-независимом ППР понимают развитие вторичных половых признаков, связанных с автономной избыточной продукцией стероидов надпочечниками и гонадами. Наиболее частой причиной этой формы ППР является врожденная дисфункция коры надпочечников (ВДКН). Реже — гормонально активные опухоли, исходящие из вышеназванных органов, а также опухоли, секретирующие ХГЧ (хорионэпителиомы, гепатомы, тератомы).
Врожденная дисфункция коры надпочечников — группа аутосомно-рецессивных наследственных болезней, обусловленных генетическими дефектами ферментов стероидогенеза. Главное звено патогенеза — нарушение синтеза кортизола и/или альдостерона. Постоянный дефицит кортизола по принципу отрицательной обратной связи стимулирует секрецию адренокортикотропного гормона (АКТГ), что служит причиной гиперплазии коры надпочечников, продуцирующей избыточное количество андрогенов.
В подавляющем числе случаев встречается дефицит фермента 21-гидроксилазы, в 10 раз реже — дефицит 11β-гидроксилазы. В настоящее время обнаружены многочисленные точечные мутации генов, определяющие тот или иной дефицит, коррелирующий с клиникой глюко- и минералокотикоидной недостаточностью и выраженной вирилизацией.
При рождении наружные половые органы девочек имеют гетеросексуальное строение: различная степень гипертрофии клитора, сращенные большие половые губы напоминают мошонку, образуя единое мочеполовое отверстие у основания клитора (урогенитальный синус).
Формирование наружных половых органов у мальчиков проходят по изосексуальному типу: половой член увеличен, мошонка морщиниста и пигментирована, рано появляется эрекции. В первые годы жизни, вследствие анаболического действия андрогенов, дети быстро растут, у них развивается скелетная мускулатура, грубеет голос, появляется оволосение по мужскому типу на лице, груди, животе, конечностях. У лиц обоего пола значительно ускоряется дифференцировка скелета.
При дефиците альдостерона болезнь протекает остро. Заболевание проявляется с первых недель после рождения и представляет серьезную угрозу для здоровья. Клинически это форма характеризуется рвотой, дегидратацией, снижением артериального давления (АД). В крови снижается количество натрия и повышается калий, уровень ренина высокий.
При дефиците 11β-гидроксилазы наряду с вышеописанными симптомами выявляется повышение АД, которое может осложнить течение заболевания. У девочек в препубертате и пубертате отсутствуют вторичные женские половые признаки и менструации.
В крови уровень ренина снижен, а натрия — может быть повышен.
Гормональная диагностика основывается на определении уровня 17-гидроксипрогестерона. При 21-гидроксилазной недостаточности он многократно превышает нормальные показатели. У больных с дефицитом 11β-гидроксилазы повышение 17-гидрооксипрогестерона меньше.
Основной задачей лечения является подавление избыточной продукции АКТГ. С этой целью проводят подбор глюкокортикоидов или совместно с минералкортикоидами [11].
Синдром Ван-Вика–Громбаха встречается у детей с длительно не диагностированным первичным гипотиреозом. К моменту появления симптомов ППР дети имеют классическую картину тяжелого гипотиреоза: хондродистрофическое телосложение, значительное отставание в росте, мышечную гипотонию, низкий грубый голос, задержку психомоторного развития.
Диагноз подтверждался низкими уровнями тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) и резким повышением содержания тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).
У девочек первыми признаками ППР являются увеличение молочных желез, у некоторых с лактореей, появление менархе. Адренархе (лобковое и аксиллярное оволосение) нехарактерно. У всех больных выявляются высокие показатели пролактина, что касается гонадотропинов (ЛГ и ФСГ), то они умеренно увеличивались. При ультразвуковом исследовании (УЗИ) малого таза во всех случаях визуализируется поликистоз яичников.
Особенностью клиники ППР у мальчиков с этим синдромом является умеренное увеличение тестикул со слабой андрогенизацией организма, что соответствует умеренному повышению уровня тестостерона.
У обоих полов костное созревание отставало от биологического возраста.
Заместительная терапия тиреоидными препаратами вызывает обратное развитие симптомов ППР.
Андрогенсекретирующие опухоли надпочечников (андростеромы) относятся, как правило, к адренокарциномам. У детей встречаются редко. В раннем подростковом возрасте частота адренокарцином увеличивается у детей с синдромом Видемана–Беквита (висцеромегалия, макроглоссия, гемигипертрофия) и синдромом Ли–Фраумени (множественные злокачественные новообразования).
У детей с адренокарциномами выявлена аномальная экспрессия онкомаркеров и снижение экспрессии факторов, подавляющих рост опухоли, гены которых локализованы на длинном плече 11-й хромосомы. Аномалии этой хромосомы выявляются у большинства больных с адренокарциномой.
У мальчиков наблюдается клиническая картина по типу изосексуального полового развития: увеличивается мышечная масса, скорость роста, появляется вторичное оволосение, эрекции, изменяется тембр голоса. Однако объем тестикул не увеличивается.
У девочек обнаруживаются признаки вирилизации: активизируются апокриновые железы (потовые, сальные, волосяные фолликулы), увеличивается масса тела за счет мышечной ткани, гипертрофируется клитор. У мальчиков и девочек рост ускоряется.
Эстрогенпродуцирующие опухоли надпочечников (кортикоэстромы) у детей встречаются очень редко. У девочек в этом случае они протекают по типу изосексуального ППР, а у мальчиков в клинике ведущим симптомом является гинекомастия.
При исследовании гормонального профиля характерно увеличение уровня дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С) и ювенильные уровни ЛГ и ФСГ. В некоторых случаях увеличивается концентрация тестостерона, эстрадиола. В диагностике опухоли надпочечников применяется УЗИ.
Стероидсекретирующие опухоли гонад в детском возрасте встречаются нечасто. У девочек старшего возраста обнаруживаются арренобластомы (злокачественные опухоли), располагающиеся в корковом слое или воротах яичника. Недифференцированные опухоли обладают более выраженным вирилизирующим действием, в то время как дифференцированные оказывают как слабо выраженное маскулинизирующее, так и феминизирующее влияние. Гранулезоклеточная опухоль яичников, чаще доброкачественного генеза, секретирует большое количество эстрогенов, вызывая ППР по изосексуальному типу. Избыток эстрогенов вызывает менструальный синдром — от скудных кровянистых выделений до обильных, пигментацию ареол, уплотнение железистой ткани, гипертрофию и отечность вульвы. Количество эстрадиола резко увеличено при допубертатных показателях ЛГ и ФСГ.
У мальчиков редко встречаются лейдигомы, секретирующие тестостерон. Это доброкачественная опухоль, которая поражает одно яичко. Внешне оно увеличено, бугристое, плотной консистенции. Синдром андрогенизации развивается быстро.
Сертолиома — новообразование, содержащее клетки Сертоли. В этом случае повышается выброс в кровь эстрадиола, который формирует гинекомастию у мальчиков, ускоряет рост и костное созревание.
Уровень гонадотропных гормонов при обеих опухолях тестикул соответствует возрасту детей [12].
Фолликулярные кисты яичников — частая причина ППР у девочек. Однако они обнаруживаются и у здоровых девочек в препубертатном периоде. Диаметр этих кист от 0,5 до 1,5 см. Наличие кисты в яичниках не является признаком патологии. Но в некоторых случаях кистозная ткань начинает преждевременно и избыточно продуцировать эстрадиол. Как правило, эти кисты имеют размер 3–4 см. Фолликулярные кисты могут сопровождаться нерегулярными скудными сукровичными выделениями из половых путей, гипертрофией и отечностью кожи вульвы, увеличением складчатости влагалища, умеренной пигментацией и набуханием сосков. Размеры матки и костное созревание соответствуют паспортному возрасту. Причиной, вызывающей формирование и персистенцию фолликулярных кист, может быть транзиторный подъем гонадотропинов (в основном ФСГ). Кисты яичника обнаруживаются при УЗИ малого таза. В большинстве случаев фолликулярные кисты через 1,5–2 месяца самопроизвольно регрессируют и клиника ППР исчезает. Хирургическому лечению подлежат кисты больших размеров или протекающих с осложнениями [13].
Неполные формы ППР
Преждевременное изолированное телархе (ПТ) — увеличение молочных желез у девочек — является наиболее часто встречаемым доброкачественным вариантом ППР. В большинстве случаев наблюдается в возрасте 6–24 месяцев у девочек, находящихся на грудном вскармливании, у маловесных и недоношенных. Реже обнаруживаются после достижения 3-летнего возраста.
Причиной увеличения молочных желез считается высокий уровень гонадотропных гормонов (особенно ФСГ). Пиковая концентрация ФСГ после рождения сохраняется до 6 месяцев и затем медленно начинает снижаться к 2–3 годам. В дошкольном возрасте у таких пациенток в яичниках выявляются фолликулы, достигающие размеров как у взрослых женщин. Некоторые авторы это связывают с дисфункцией гипоталамо-гипофизарной системы. ФСГ активирует фермент ароматазу, что приводит к усиленной выработке эстрогенов из тестостерона в гранулезной ткани фолликула. Другими причинами изолированного телархе могут быть периодические выбросы эстрогенов либо повышенная чувствительность рецепторного аппарата молочных желез к эстрогенам.
Увеличенные молочные железы пальпируются с одной или двух сторон. У части девочек отмечается умеренная эстрогенизация вульвы. Другие вторичные половые признаки отсутствуют.
При изолированном телархе скорость роста не нарушается (5–6 см в год), костный возраст соответствует хронологическому. Чаще всего процесс регрессирует самостоятельно и не требует медикаментозного вмешательства, но в то же время появившееся телархе может быть первым признаком истинного или ложного ППР, поэтому всех девочек с телархе необходимо повторно обследовать (не реже 2 раз в год).
Если телархе сочетается с ускорением костного возраста, но при этом нет никаких других признаков преждевременного полового развития, это состояние оценивается как промежуточная форма ППР и требует более тщательного наблюдения (ежеквартально) с контролем УЗИ яичников, костного возраста.
Преждевременное адренархе (ПА) — это появление изолированного оволосения на лобке и/или подмышками у девочек до 8 лет, а у мальчиков до 9 лет. Чаще встречается у девочек в возрасте 6–8 лет. ПА может быть вариантом нормы, учитывая, что созревание сетчатой зоны коры надпочечников начинается с 6 лет. В то время как секреция гонадолиберинов, ответственных за начало пубертата, запускается позже. Причиной пубертатного оволосения является увеличение выработки надпочечниками дегидроэпиандростерона (ДГЭА) и его ДГЭА-С, а также дельта-4-андростендиона — предшественников тестостерона, которые стимулируют лобковое и подмышечное оволосение. У девочек ПА может быть связано с избыточной периферической конверсией тестестерона в дигидротестестерон (повышенная активность ароматазы). При отсутствии других признаков андрогенизации организма — ускорение роста, созревания скелета, допубертатных размеров матки и яичников, а у мальчиков тестикул, нормальных показателей тестостерона и умеренно увеличенных ДГЭА-С, прогноз благоприятный и половое развитие не отклоняется от нормы.
Однако у некоторых детей ПА может быть спровоцировано избыточной продукцией АКТГ (гидроцефалия, менингиты и др.). Появляется все больше доказательств связи ПА с неклассическими формами врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) и, в частности, дефицита активности фермента 21-гидроксилазы и реже 3β-гидроксистероиддегидрогеназы.
При наличии вирилизирующего заболевания появляются клинические признаки андрогенизации: у девочек — гипертрофия клитора, высокая задняя спайка промежности, гирсутизм, развитие мышечной системы; у мальчиков — изменение голоса, увеличение полового члена, активация сальных и потовых желез. У таких детей наблюдается ускорение роста и костного возраста.
Девочки с преждевременным адренархе должны находиться в группе риска по развитию синдрома поликистозных яичников. Этой группе больных требуется корригирующая терапия глюкокортикоидами [14].
Дифференциальная диагностика
Первичная диагностика основывается на тщательном сборе анамнеза и оценки степени полового развития ребенка согласно классификации Таннера–Маршала. Ранний пубертат у мужчин в семье по материнской и отцовской линии характерен для тестотоксикоза. Наличие в семье братьев с ППР или сестер с симптомами вирилизации чаще встречается при ВДКН.
Из анамнеза следует выяснить время появления вторичных половых признаков, быстрота их прогрессирования. У девочек оценивается степень развития молочных желез и ареолы, состояние кожи, наружных гениталий, наличие кровянистых выделений.
У мальчиков — степень маскулинизации, наличие оволосения на лобке и подмышками, степень изменения наружных гениталий (размеры пениса, тестикул).
У обоих полов оценивают показатели роста с подсчетом коэффициента стандартного отклонения (SD).
Раннее начало заболевания и быстрое нарастание симптомов типично для тестотоксикоза и гипоталамической гамартомы. Клинические симптомы гипотиреоза, сочетающиеся с ППР, позволяют предположить синдром Ван-Вика–Громбаха.
При указании в анамнезе на врожденные аномалии ЦНС, травмы, воспаления — следует подумать о церебральной форме ППР.
Исследование костного возраста (рентгенограмма кисти), более чем другой показатель, коррелирующий со стадией полового развития ребенка, является обязательным для оценки степени ППР. Если костный возраст опережает паспортный более чем на 2 SD, это свидетельствует об избытке половых стероидов. Значительное ускорение костного созревания характерно при центральных формах ППР, а также андрогенсекретирующих опухолях надпочечников, ВДКН. При изолированных формах ППР (преждевременное телархе и адренархе) костный возраст соответствует хронологическому.
Опухолевый вариант церебрального ППР исключают с помощью компьютерной (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эти методы исследования входят в обязательный стандарт плана обследования.
УЗИ тазовых органов следует проводить всем девочкам с подозрением на ППР. Размеры яичников и матки должны быть сопоставимы с уровнем половых гормонов. Двустороннее увеличение яичников — достоверный признак центральной формы ППР.
Структура яичников, диаметр фолликулов, соотношение дна и шейки, длины матки и эндометрия являются важными оценочными параметрами, но многие эксперты считают, что они не являются определяющими в дифференциальной диагностике между ПТ и центральными формами ППР. Яичники могут быть асимметрично увеличены у девочек с периферическими формами ППР [15].
У мальчиков для выявления объемных образований надпочечников предпочтительней применение МРТ или КТ.
Для уточнения формы ППР определяют уровни гонадотропных гормонов, эстрогенов и андрогенов. Уровни ЛГ, ФСГ и эстрадиола отражают состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы, концентрация ДГЭА и ДГЭА-С — секреторную активность надпочечников.
Для дифференциальной диагностики между центральной и ложной формами ППР во всех случаях следует провести функциональную пробу с ЛГ-РГ. При истинном ППР проба с Диферелином вызывает пубертатный ответ ЛГ и ФСГ. У детей с периферическими формами ППР гонадотропины не реагируют на стимуляцию.
Повышение ДГЭА-С характерно для преждевременного адренархе. Избыток надпочечниковых андрогенов возможен при вирилизирующих формах ВДКН, опухолях надпочечников и яичников [16].
Опухолевая причина ППР требует проведения исследования на наличие АФП, бета-ХГЧ, РЭА.
Лечение
Основная цель лечения ППР — это устранение клинических симптомов заболевания, нормализация секреции стероидных гормонов, ускоряющих костное созревание и закрытие зон роста для достижения социально приемлемого роста.
Лечение истинного ППР предполагает блокирование импульсной секреции ЛГ-РГ. Показанием к назначению синтетических аналогов гонадолиберина является ранний возраст и быстрая динамика костного созревания. При медленно прогрессирующем заболевании следует осторожно подходить к данному лечению.
В России прошел клиническую апробацию препарат трипторелин. Препарат вводится внутримышечно, кратность введения 1 раз каждые 28 дней. Детям весом менее 20 кг — 1,875 мг, более 20 кг — 3,75 мг.
Нормализация уровня ФСГ отмечается через 3 недели, уменьшение размеров тестикул и матки с 6-го месяца лечения. Торможение скорости роста и скелетного созревания наблюдается к концу 1-го года лечения. Улучшается ростовой прогноз. Препарат хорошо переносится больными. В ходе лечения необходим постоянный контроль изменения костного возраста, скорости роста, коэффициент стандартного отклонения (SDS) роста [17].
Данные подтверждают целесообразность медикаментозного изолированном телархе на фоне сниженной функции щитовидной железы, при синдроме Ван-Вика–Громбаха показана заместительная гормональная терапия тиреоидными гормонами. Критерием адекватности лечения служат нормальные показания ТТГ и свободного Т4.
Тактика лечения тестотоксикоза предполагает назначение, во-первых, медроксипрогестерона (торможение синтеза тестостерона), во-вторых, кетоконазола (торможение синтеза гормонов половых желез и надпочечников) или комбинацию тестолактона и спиронолактона (ингибиция ароматазы и блокада рецепторов андрогенов). Кетоконазол назначается в дозе 30 мкг/кг в сутки per os. Применение препарата может сопровождаться надпочечниковой недостаточностью и нарушением функции печени. При позднем начале лечения, при костном возрасте, достигшем 12–13 лет, может развиваться картина истинного ППР, в этом случае проводится терапия синтетическими аналогами ЛГ-РГ [10].
Функциональные кисты яичников в большинстве случаев подвергаются самостоятельному обратному развитию в течение четырех месяцев. При образовании фолликулярных кист внутриутробно или у новорожденных девочек лечение обычно не проводится. Резекция яичника или лапароскопическое вылущивание с ушиванием стенок проводится при обнаружении кист диаметром более 8 см.
Хирургические методы лечения применяют у детей с ППР, развивающимся на фоне гормонально активных опухолей надпочечников, яичников, объемных образований ЦНС, однако у части больных удаление новообразований не приводит к регрессу ППР. Гипоталамическую гамартому удаляют только по строгим нейрохирургическим показаниям. При наличии очаговой и общемозговой симптоматики проводится соответствующее виду опухоли оперативное вмешательство или лучевая терапия. Необходимо помнить, что лучевое воздействие или хирургическое вмешательство на область дна 3-го желудочка может провоцировать ППР [10]. По этой причине такие дети должны постоянно наблюдаться у эндокринолога. В случаях, когда ведущим клиническим проявлением заболевания являются только симптомы ППР, возможно проведение только консервативного лечения.
У девочек с гетеросексуальным преждевременным половым созреванием на фоне ВДКН при необходимости проводят хирургическую коррекцию наружных половых органов. Пенисообразый или гипертрофированный клитор рекомендуют резецировать сразу после установления диагноза независимо от возраста ребенка [17].
Дальнейшее ведение больных
Всех детей с диагнозом преждевременного полового созревания следует постоянно наблюдать (не реже 1 раза в 3–6 мес) до начала и на протяжении всего периода физиологического пубертата. Лечение истинного ППР трипторелином проводят непрерывно до начала пубертата, так как прекращение введение его вызывает возобновление болезни. Исследование костного возраста контролируют с любой формой ППР один раз в год.
Литература
ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
Abstract. Precocious sexual development is the frequent violation of puberty in children and in their etiology and pathogenesis is a heterogeneous disease. The article summarizes the current data on the causes of violations of formation of the hypothalamic-pituitary-gonadal relationships cause premature sexual development. A classification of diagnosis and treatment of this pathology.