Поздняя дискинезия что это

Поздняя дискинезия что это

Неэпилептичекая миоклония имеет непрогрессирующй характер. В некоторых случаях парциальной непрерывной и ювенильной миоклонус-эпилепсии найдены ЭЭГ-корреляты.
— Миоклония действия вызывается произвольными движениями или стимулами типа громкого шума. Чаще всего она наблюдается после гипоксических поражений.
— Небная миоклония состоит в регулярных ритмических движениях неба, которые могут распространяться на горло, лицо и диафрагму. Движения наблюдаются во время сна. Поражение охватывает красные ядра, нижние оливы, зубчатые ядра (треугольник Guillain-Mollaret) и часто имеет ишемический характер. Также может наблюдаться неопластическое, воспалительное или дегенеративное повреждение.

— Сегментарная миоклония может появляться в руке или ноге вследствие травматического, инфекционного или воспалительного поражения периферической или центральной нервной системы. Она может сопровождать почечную недостаточность, полинейропатию или СПИД.
— Ночная миоклония обнаруживается вскоре после отхода ко сну или пробуждения. Она требует дифференциации с эпилептическими припадками, особенно у детей. Эту доброкачественную форму миоклонии также может быть сложно дифференцировать от инфантильных спазмов. ЭЭГ остается нормальной.
— Эпилепсия парциальная непрерывная проявляется регулярными миоклоническими подергиваниями, сочетающимися с корковыми разрядами при отсутствии изменений сознания.

— Ювенильная миоклонус-эпилепсия. Подергивания у детей могут предшествовать развитию припадка. Выявляется семейный анамнез и отклонения на ЭЭГ.

Опсоклонус-миоклония у детей

Опухоли эмбриональной закладки нервных тканей могут быть обнаружены при рентгенографии или КТ грудной клетки. В моче обнаруживается повышение уровня метаболитов катехоламина.

Опсоклонус-миоклония может представлять собой постинфекционный синдром.
Наследственная миоклонус-дистония — новый термин, применяемый для описания миоклонии, которая начинается в период первых двух декад жизни, наследуется по аутосомно-доминантному типу с различной пенетрантностью, слабо или совсем не прогрессирует, зависит от употребления алкоголя и связана с дистонией.

Это заболевание связано с местом, которое занимает ген, ответственный за D2 дофаминовый рецептор и расположенный на 11 хромосоме в некоторых семьях, однако сам ген пока не локализован. Вдобавок, в других семьях с этим синдромом не обнаружено связи с этим участком 11 хромосомы. В 8 семьях обнаружена связь с участком на хромосоме 7q. Вероятно, наследственная миоклонус-дистония является фенотипическим проявлением различных генотипов, существующих в исследуемых семьях.

Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия проявляется насильственными движениями у некоторых пациентов после проведения продолжительной нейролептической терапии.

Классификация поздней дискинезии

1. Классическая форма поздней дискинезии. Классическая поздняя дискинезия представляет собой хореоатетоидный гиперкинез лица, конечностей и туловища.

2. Различные формы поздней дискинезии
Поздняя дистония, проявляющаяся спазмами мышц, как при кривошее, блефароспазме или синдроме Мейжа.
Поздняя акатизия, проявляющаяся как устойчивое двигательное беспокойство.

Этиология поздней дискинезии

1. Позднюю дискинезию необходимо дифференцировать с другими синдромами, обусловленными применением медикаментов.
Острый экстрапирамидный синдром. Антихолинергические препараты оказывают положительный эффект при острых экстрапирамидных нарушениях, в то же время при поздней дискинезии они не оказывают эффекта или даже вызывают ухудшение.
Агонисты дофамина и леводопы могут вызывать гиперкинетические дискинезии.

2. Факторы риска поздней дискинезии
Возраст старше 65 лет.
Выраженность поздней дискинезии может быть больше при аффективных расстройствах, чем при шизофрении.
Длительный прием противорвотных препаратов, таких как прохлорперазин и метоклопрамид. d. Взаимосвязь суммарной дозы и длительности приема неясна.

Консультации специалистов при поздней дискинезии

Дистония. Для диагностики и планирования лечебных мероприятий пациенты с фокальной и генерализованной дистонией должны быть направлены к неврологу, имеющему опыт лечения двигательных расстройств.

Консультации при треморе:
— Физиологический тремор не требует неврологического обследования.
— Эссенциальный тремор может быть диагностирован при клиническом обследовании. Консультации необходимы пациентам, у которых назначение блокаторов не дает эффекта.
— Мозжечковый тремор не требует консультации.
— Тремор покоя. Лечение может быть начато врачом общей практики. Рефрактерные случаи должны быть консультированы неврологом.

Консультации при хореи:
Болезнь Хантингтона. Пациенты с предполагаемой болезнью Хантингтона для уточнения диагноза должны быть осмотрены неврологом. Результаты медико-генетического консультирования и дополнительных методов исследования должны быть интерпретированы неврологом, имеющим опыт лечения данного заболевания. Генетическое тестирование без консультирования не рекомендуется.
Другие формы хореи. Больные с хореей медикаментозного и метаболического происхождения, а также с хореей беременных могут находиться под наблюдением врача общей практики. Рефрактерные или неясные случаи должны быть консультированы у невролога.
Гемибаллизм. Диагноз гемибаллизма должен ставить опытный невролог.
Тики. Диагностика большей части тиков и лечение больных с тиками могут быть обеспечены врачами общей практики. Консультации невролога требуют неясные и рефрактерные случаи.
Миоклония. Обследование у невролога необходимо в большинстве случаев миоклоний. Опытный невролог может дифференцировать эпилептические и неэпилептические формы миоклоний.
Поздняя дискинезия. Пациенты с поздней дискинезией должны находиться под наблюдением психиатра. Для снижения вероятности развития дистонических нарушений необходимо регулировать прием антипсихотических препаратов.

Источник

Поздняя дискинезия

Поздняя дискинезия в некоторых случаях бывает необратима, поэтому в борьбе с ней главную роль играют профилактические меры.

Содержание

Факторы риска и причины

Принадлежность к той или иной группе антипсихотиков

Атипичные антипсихотики (атипичные нейролептики) — новое поколение препаратов, самое общее отличие которого от традиционных заключается в более низкой степени сродства к дофаминовым D₂-рецепторам и наличии сродства к рецепторам других типов. Этим обусловлены их фармакологические свойства, делающие их более «мягкими», в общем случае более легко переносимыми препаратами. Для атипичных нейролептиков характерно отсутствие экстрапирамидных побочных явлений (расстройств, разновидностью которых является поздняя дискинезия) или дозозависимый их эффект: возможность развития экстрапирамидных расстройств при применении препарата в высоких дозах. [5]

Высказывается также мнение, по некоторым данным, что риск возникновения дискинезии при приёме атипичных антипсихотиков сокращается значительно меньше, чем предполагалось раньше: разница, возможно, лишь в два-три раза или даже менее. Он приближается к риску дискинезии при приёме низкопотентных типичных антипсихотиков (таких, которые, в отличие от сильнодействующих, высокопотентных, обладают низким сродством к D₂-рецепторам — например,неулептил, тиоридазин). Рисперидон и его активный метаболит палиперидон (инвега) в больших дозах могут обладать высоким риском поздней дискинезии, в то же время этот риск невелик при приёме клозапина и, вероятно, кветиапина и арипипразола. [7]

Другие факторы и причины

К факторам риска развития поздней дискинезии также относятся:

Патогенез

Гипотеза дофаминовой сверхчувствительности подвергалась критике; впоследствии была выдвинута другая гипотеза: в патогенез поздней дискинезии вовлечено несколько нейротрансмиттерных систем — к ним относятся дофаминергическая, норадренергическая, ГАМК-ергическая, холинергическая, пептидная системы. Высказывается утверждение, что поздняя дискинезия может быть связана с повышенной центральной дофаминергической и норадренергической активностью и со снижением ГАМК- и холинергической активности. Вполне возможно (хотя и не доказано), что существует несколько подтипов поздней дискинезии, для которых характерны различные профили нейрохимических изменений. Интерес исследователей также сосредоточен на индуцированной нейролептиками патологии нейронов — снижении плотности нейронов в стриатуме. [10] В результате блокады дофаминовых рецепторов может усиливаться высвобождение глутамата, который в высокой дозе способен оказывать токсическое действие на клетки-мишени (в частности ГАМКергические стриарные нейроны). [3]

Предполагают также, что одним из основных факторов, которые способствуют повреждению нейронов базальных ганглиев при длительном приёме нейролептиков, является индуцируемый ими окислительный стресс — резкое увеличение продукции свободных радикалов и других активных форм кислорода, превышающее возможности антиоксидантной защиты организма. Благодаря своей липофильности нейролептики могут встраиваться в клеточные мембраны и нарушать энергетический метаболизм клеток; вызывать дисфункцию митохондрий и усиливать продукцию активных форм кислорода, запускающих структурные и функциональные изменения в нейронах. [3]

Течение заболевания

Спонтанная ремиссия более вероятна в первые 2 года после отмены препарата, однако возможна и в более отдалённые сроки — спустя 5 лет или больше. Чем короче был курс лечения, тем более вероятен регресс дискинезии. Вероятность ремиссии зависит также от возраста (у пациентов моложе 60 лет вероятность ремиссии в 3 раза выше, чем у пожилых лиц), характера дискинезии (поздняя дистония обычно имеет более стойкий характер, чем другие формы ПД), но не зависит от тяжести дискинетических симптомов. [3]

Для поздней дискинезии характерны следующие особенности:

Распространённость

По данным одного из исследований (1995 г.), заболеваемость поздней дискинезией после года, двух и трёх лет приёма «типичных» антипсихотиков у пациентов пожилого возраста достигает соответственно 26, 52 и 60%, у молодых пациентов эти показатели составляют соответственно 4, 8 и 11%. Риск развития ПД у пациентов пожилого возраста высок даже при относительно непродолжительном лечении низкими дозами «типичных» нейролептиков. [14]

Клиника

Хореиформный гиперкинез может сопровождаться блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия); в тяжёлых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания [13] (дизартрия и дисфагия), возможно развитие выраженной дыхательной недостаточности. При дисфагии нарушается питание, возникает угроза аспирации. Возможно также развитие ларингоспазма с обструкцией верхних дыхательных путей. Во многих случаях наблюдаются необычные вокализации (всхлипывания, стоны, кряхтение, пыхтение). [3]

Поздняя миоклония наблюдается редко, обычно имеет постуральный характер, вовлекает верхние конечности, иногда мышцы лица и шейные мышцы. Зачастую она возникает после отмены нейролептика и персистирует в течение нескольких месяцев. Поздний тремор тоже относится к числу редких форм поздней дискинезии, он представляет собой постурально- кинетическое дрожание или дрожание покоя (в отсутствие других признаков паркинсонизма), может вовлекать одну из конечностей, но бывает и генерализованным. Как правило, возникает на фоне приёма нейролептика, однако усиливается после его отмены. [3]

Осложнения

Развитие поздней дискинезии может сопровождаться возникновением у пациентов как физических, так и психосоциальных осложнений. К физическим осложнениям относятся [10] :

Диагностика

Критерии DSM-IV

Диагноз нейролептической поздней дискинезии устанавливают в соответствии с американской классификацией DSM-IV:

Дифференциальная диагностика

Существует множество первичных неврологических расстройств, сходных с поздней дискинезией.

Лекарственные средства и токсины, применением которых могут вызываться сходные расстройства

Важно отличать букко-лигво-мастикаторную дискинезию от схожих с ней дискинезий, вызванных приёмом антипсихотиков, — прежде всего от «синдрома кролика» и от так называемой «парадоксальной поздней дискинезии». «Синдром кролика» является разновидностью нейролептического паркинсонизма и регрессирует после отмены нейролептика и назначения холинолитика. «Парадоксальная поздняя дискинезия» проявляется орофациальными стереотипиями, хореиформным гиперкинезом в туловище и конечностях, однако, в отличие от ПД, не уменьшается, а усиливается при увеличении дозы антипсихотика. Как и ранние нейролептические осложнения, она возникает в первые дни или недели лечения, чаще всего у молодых пациентов (до 55 лет) и регрессирует в течение нескольких дней или недель после снижения дозы или отмены антипсихотика и при назначении холинолитика (в то время как истинную позднюю дискинезию назначение холинолитика усиливает). [3]

Лечение и профилактика

Следует использовать наименьшие из эффективных при лечении данного пациента дозы, особенно в пожилом возрасте. [7]

При возникновении поздней дискинезии необходимо предпринять один из следующих вариантов:

Любой из этих вариантов может вызвать медленный спонтанный регресс дискинезии на протяжении нескольких недель, месяцев или лет, однако у значительной части больных дискинезия остаётся без изменений. Чем моложе пациент и чем короче был курс лечения нейролептиком, вызвавшим дискинезию, тем выше вероятность спонтанной ремиссии. [1]

Иногда отмена препарата провоцирует усиление дискинезии. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приёма в той же дозе шансы на улучшение состояния значительно уменьшаются. [1] Следует отметить, что в целом резкая отмена антипсихотика обычно не рекомендуется: желательно постепенное снижение дозы во избежание риска синдрома отмены или обострения психической симптоматики, для терапии которой был назначен нейролептик. [20] Постепенное снижение дозы некоторые авторы рекомендуют и при поздней дискинезии. [21]

Лечение. Мнения представителей мировой медицины

Единственным одобренным препаратом для лечения поздней дискинезии в США является тетрабеназин [22] — препарат, истощающий запасы дофамина подобно резерпину. Эффективность этого препарата доказана в малых исследованиях; по итогам обзора источников высказывалось мнение, что риск возможных негативных последствий его применения перевешивает потенциальную пользу и применение тетрабеназина оправдано лишь в том случае, если исчерпаны все остальные варианты лечения. [23]

В руководстве, выпущенном Американской психиатрической ассоциацией в 2004 году, отмечается, что позднюю дискинезию пытались лечить множеством препаратов, обычно безуспешно: в небольших клинических испытаниях исследовали бензодиазепины, антихолинергические средства, антагонисты кальция, стимуляторы ГАМК-рецепторов, незаменимые жирные кислоты, эстрогены и инсулин, но ни одно из этих средств не оказало влияния на течение поздней дискинезии. [8]

По данным на 1997 год (Schizophrenia Bulletin), отмечается слабый эффект клозапина, который тем не менее, видимо, может быть эффективен при длительном лечении. У пациентов с поздней дистонией желательно применение холинолитиков и ботулинического токсина. [32] Позднее в Schizophrenia Bulletin отмечалось, что риск агранулоцитоза, смертельно опасного осложнения, характерный для клозапина, существенно ограничивает применение этого препарата в лечении ПД: он должен использоваться только при тяжёлой поздней дискинезии (в особенности — поздней дистонии). [10]

Есть данные о возможной эффективности мелатонина, высоких доз витаминов, а также различных антиоксидантов как средства профилактики и лечения поздней дискинезии. Необходимы дальнейшие исследования, однако исследования показали, что при приёме этих препаратов поздняя дискинезия у лиц, принимающих нейролептики, развивается значительно реже. [33]

Существуют данные о возможности лечения поздней дискинезии методом поведенческой психотерапии: проводились исследования такого рода, причём, в отличие от фармакологического и нейрохирургического лечения, поведенческая терапия характеризуется отсутствием риска значительных побочных эффектов. [34]

Лечение. Мнения российских медиков

Симптоматическая терапия зависит от типа гиперкинеза:

В связи с наличием у многих больных церебральной органической недостаточности российские авторы советуют включать в схему терапии препараты нейрометаболического действия (ноотропил, пикамилон, пантогам, фенибут и т. п.), методы общеукрепляющей и физиотерапии. [5] [13]

Учитывая участие окислительного стресса в патогенезе дискинезии, в комплексное лечение советуют включать антиокислительные препараты: витамин Е и другие антиоксиданты. [4] [13]

Особые трудности могут возникнуть при комбинации ПД с паркинсонизмом: антидискинетические средства (нейролептики, резерпин) могут усиливать паркинсонизм, антипаркинсонические (в частности, холинолики) — усиливать дискинезию. В этих случаях рекомендуют искать компромисс, в первую очередь воздействуя на более выраженное расстройство, приносящее пациенту наибольшие неудобства. [3]

Источник

Лекарственные экстрапирамидные расстройства

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №2 2000 ПРОФЕССОРСКИЙ ОБХОД ПРОФЕССОР В.Н. ШТОК,
ЗАВЕДУЮЩИЙ КАФЕДРОЙ НЕВРОЛОГИИ РОССИЙСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ, РУКОВОДИТЕЛЬ ЦЕНТРА ЭКСТРАПИРАМИДНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЗ РФ

О.С. ЛЕВИН,
ДОЦЕНТ КАФЕДРЫ НЕВРОЛОГИИ, КАНДИДАТ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Лекарственные экстрапирамидные расстройства часто встречаются в клинической практике. Они обычно обусловлены побочным действием лекарственных средств, нарушающих баланс нейромедиаторов, главным образом, изменяющих активность дофаминергических систем и функциональное состояние дофаминовых рецепторов [1, 10]. С применением лекарственных средств могут быть связаны различные экстрапирамидные синдромы: паркинсонизм, дистания, тремор, хорея, акатизия, тики, миоклония [2].

Лекарственный паркинсонизм

Чаще всего он развивается вследствие приема нейролептиков (неиролептический паркинсонизм), особенно сильнодействующих блокаторов дофаминовых рецепторов с низкой холинолитической активностью (галоперидол, флуфеназин, трифтазин). Значительно реже паркинсонизм могут вызывать другие антагонисты (блокаторы) дофаминовых рецепторов (метоклопрамид, флунаризин), препараты, снижающие кругооборот дофамина в синапсах (альфа-метилдофа), снижающие чувствительность постсинаптической мембраны к дофамину (препараты лития), центральные симпатолитики, истощающие запасы дофамина в нервных терминалях (например, препараты раувольфии), серотонинергичсские средства (например, флуоксетин), тормозящие активность дофаминергических нейронов черной субстанции, особенно если их применяют в комбинации с нейролептиками.

Помимо нейролептиков, паркинсонизм может быть связан с применением дипразина (пипольфен), амоксапина, антагонистов кальция (циннаризин, флунаризин, дилтиазем, амлодипин). Описаны казуистические случаи возникновения этого синдрома при приеме амиодарона, индометацина, циклоспорина, амфотерицина В, каптоприла, циметидина, клопамида, цитозин-арабинозида, диазепама, дисульфирама, альфа-интерферона, вальпроата натрия, дифенина, препаратов лития, трициклических антидепрессантов, тразодона и др. [1, 4, 6, 7].

У части больных симптоматика асимметрична и обнаруживается тенденция к прогрессированию. В этих случаях, вероятно, лекарственные средства выявляют уже существовавший, но остававшийся латентным дегенеративный процесс в черной субстанции.

Лекарственная дистония

Дистония обычно вовлекает мышцы головы и шеи, вызывая гримасничанье, тризм или открывание рта, высовывание языка, форсированное отведение глазных яблок (окулогирный криз), кривошею с поворотом или запрокидыванием головы назад, стридор. При вовлечении аксиальной туловищной мускулатуры развиваются опистотонус, поясничный гиперлордоз, торзионная установка таза. Конечности вовлекаются редко. При вовлечении мышц гортани возможны дыхательные нарушения. Генерализованная лекарственная дистония чаще встречается у детей.

Лекарственный тремор

Тремор может возникать как побочный эффект целого ряда лекарственных средств. Чаще всего дрожание вызывают бета-адреномиметики (изопротеренол, тербуталин), препараты лития, антиконвульсанты (вальпроевая кислота, дифенин, нейролептики), трициклические антидепрессанты и ингибиторы МАО, дофаминергические средства, психостимуляторы, метилксантины (кофеин, эуфиллин, теофиллин), кортикостероиды, антигистаминные и антидиабетические средства, пиндолол, новокаинамид, циметидин, холинолитики, циклоспорин А, антагонисты кальция (нифедипин, флунаризин). Лекарственные средства чаще всего вызывают усиленный физиологический тремор. Однако резерпин, нейролептики, препараты лития, антагонисты кальция (флунаризин, циннаризин), амиодарон могут вызывать тремор покоя или грубый постурально-кинетический тремор.

Иногда тремор возникает с началом приема препарата, но нередко становится заметен лишь через несколько недель лечения. После отмены препарата или уменьшения его дозы тремор обычно уменьшается или проходит. Но иногда (например, при приеме препаратов лития) стойкий тремор сохраняется длительное время после отмены препарата [20].

Лекарственная акатизия

Лекарственная хорея

Хорея, вызванная оральными контрацептивами, обычно возникает у женщин, перенесших в детстве малую хорею. Часто это происходит в первые три месяца после начала приема препарата. Гиперкинез развивается подостро, может быть асимметричным или односторонним и регрессирует при отмене гормональных средств [2, 20].

Лекарственные тики

Поздняя дискинезия чаще развивается у больных пожилого возраста, страдающих аффективными расстройствами и сахарным диабетом. Кроме того, она чаще возникает у женщин, а также у лиц, у которых ранее отмечались нейролептические экстрапирамидные синдромы. При применении тиоридазина (сонапакса) и так называемых атипичных нейролептиков (таких как клозапин, сульпирид, тиаприд), в меньшей степени влияющих на стриарные дофаминовые рецепторы, риск поздней дискинезии ниже. Добавление к нейролептикам холинолитических корректоров не только не предупреждает развитие поздней дискинезии, но и, по видимому, приближает момент ее клинического дебюта [14, 19].

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде хореиформной оро-букко-лингвальной (букко-лингво-мастикаторной) дискинезии с высовыванием языка, облизыванием губ, сосательными и жевательными движениями, открыванием рта, гримасничаньем. Иногда этот гиперкинез сопровождается также блефароспазмом, движением бровей, отведением глазных яблок [9]. При вовлечении дыхательных мышц возникают эпизоды тахипноэ, неритмичное прерывистое дыхание или необычные вокализации (респираторная дискинезия). В тяжелых случаях вовлекаются мышцы гортани и глотки с нарушением речи и глотания. Хореиформный характер гиперкинеза становится очевидным, когда он генерализуется и вовлекает мышцы конечностей и туловища. Больной может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения, иногда это сопровождается характерными движениями таза (копуляторная дискинезия). В отличие от истинной хореи, хореиформные движения имеют более стереотипный, регулярный характер. Изредка поздняя дискинезия протекает без вовлечения мышц лица [18].

Лечение. Поздняя дискинезия плохо поддается лечению. Отмена нейролептика, снижение его дозы либо замена его клозапином (лепонексом) или другим атипичным нейролептиком (рисперидон, оланзапин, сероквел) может вызвать медленный спонтанный регресс гиперкинеза в течение нескольких недель, месяцев или лет. Но у значительной части больных дискинезия после отмены препарата остается без изменений. Чем моложе больной и чем короче был курс лечения нейролептиками, тем выше вероятность спонтанной ремиссии.

Иногда отмена препарата провоцирует усиление гиперкинеза. При этом возникает искушение вновь назначить то же средство. Однако ухудшение при отмене нейролептика носит временный характер, тогда как при продолжении его приема в той же дозе шансы на спонтанное улучшение значительно снижаются, хотя оно все же возможно. Симптоматическая терапия определяется ведущим типом гиперкинеза. При наиболее часто встречающемся хореиформном гиперкинезе в первую очередь следует назначить средства, улучшающие ГАМК-ергическую передачу (клоназепам, диазепам, баклофен, вальпроат натрия, габапентин), в ряде случаев эффективны центральные симпатолитики (резерпин), сульпирид (эглонил) или оланзапин (зипрекса). В резистентных случаях можно рекомендовать прием карбамазепина, антагонистов кальция (верапамил, дилтиазем, нифедипин), малых доз агонистов дофаминовых рецепторов (бромокриптин), препаратов магния, клонидина. У отдельных больных удается также добиться улучшения с помощью средств, усиливающих холинергическую передачу: предшественников ацетилхолина (холин), антихолинэстеразных препаратов (такрин), меклофеноксата (ацефен). В то же время холинолитики при хореиформном гиперкинезе вызывают усиление дискинезии и должны быть отменены, но могут быть полезны при поздней дистонии (наряду с симпатолитиками, клоназепамом и клозапином). При поздней акатизии наиболее эффективны бета-блокаторы или резерпин. Учитывая возможную патогенетическую роль окислительного стресса в повреждении нейронов базальных ганглиев, в комплекс лечения следует включать витамин Е или другие антиоксиданты [1, 3, 13, 20].

Злокачественный нейролептический синдром

Это редкое осложнение нейролептической терапии. Генез остается невыясненным, предполагается, что в его механизме играет роль блокада дофаминовых рецепторов в полосатом теле и гипоталамусе. Это косвенно подтверждается случаями возникновения аналогичного синдрома после внезапной отмены препаратов леводопы. Не исключается врожденная предрасположенность. Синдром обычно развивается в первые дни лечения нейролептиком либо после резкого увеличения его дозы. Развитию синдрома могут способствовать интеркуррентная инфекция, нарушения водно-электролитного баланса (в частности, дегидратация или гипонатриемия), одновременное назначение препарата лития [3]. Чаще всего синдром возникает у молодых мужчин при применении нейролептиков пролонгированного действия.

Лечение состоит в немедленном прекращении приема нейролептика или другого антидофаминергического средства, лития, коррекции водно-элекролитных нарушений. При нарушении дыхания и глотания необходимы интубация и ИВЛ, введение назогастрального зонда для кормления и введения лекарств. Для уменьшения ригидности назначают амантадин (внутрь или внутривенно), бензодиазепины, иногда бромокриптин и препараты леводопы, но эффект последних непостоянен. Для предупреждения тромбоза глубоких вен голени назначают малые дозы гепарина. Для снижения температуры используют антипиретики и методы внешнего охлаждения. При острой почечной недостаточности показан гемодиализ. Возобновить лечение нейролептиком (желательно другим) можно лишь после регресса всех симптомов осложнения, начиная с малых доз.

Серотониновый синдром

Возникает при применении серотониномиметических препаратов (трициклические и тетрациклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина и др.), особенно в комбинации с препаратами, усиливающими действие серотонина (ингибиторы МАО, препараты лития, бромокриптин, пентазоцин). Как правило, серотониновый синдром развивается в течение нескольких часов или дней после начала лечения серотониномиметическим средством или увеличения его дозы. Клиническая картина включает миоклонии, тремор, ригидность, оживление рефлексов, особенно в ногах, клонус стоп, атаксию, которые обычно сопровождаются возбуждением, спутанностью сознания и вегетативными нарушениями (субфебрильной температурой, тошнотой, диареей, головной болью, гиперемией лица, ознобом, профузным потоотделением, учащением дыхания и пульса, колебаниями АД, расширением зрачков). В тяжелых случаях возможны высокая лихорадка, эпилептические припадки, опистотонус, ДВС-синдром, миоглобинурия, почечная недостаточность, кома. Симптоматика тяжелого серотонинового синдрома напоминает злокачественный нейролептический синдром (повышение активности серотонинергической системы приводит к торможению дофаминергических нейронов).

Лечение. Серотониновый синдром обычно проходит самостоятельно в течение нескольких часов или дней после отмены серотониномиметического препарата. Однако описаны случаи с летальным исходом. Лечение включает главным образом симптоматические меры. Антагонисты серотонина (метисергид, ципрогептадин) и бета-адреноблокаторы (пропранолол) способствуют более быстрому восстановлению.

ЛИТЕРАТУРА

1. Шток В.Н. Фармакотерапия в неврологии. М., Медицина, 1995.

2. Шток В.Н., Левин О.С., Федорова Н.В. Экстрапирамидные расстройства. М., 1998,с.128. 1 3. Штульман Д.Р., Левин О.С. Гиперкинезы // Справочник практического врача по неврологии. М., 1999, с. 255-259.

4. Burke R. Neuroleptic-induced tardive dyskinesia variants //In: Lang AE, WeinerWJ, eds. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 167-198.

5. Burke RE, Fahn S, Jankovic J, et al. Tardive dystonia: late-onset and persistent dystoniacaused by anti psychotic drugs // Neurology, 1982,V.32,p.l335-1346.

6. Cardoso FE, Jankovic J. Cocaine-related movement disorders // Mov. Disord., 1993, V.8, p.175-178.

7. Cornella C. Drug-induced movement disorders// In:Movement disorders in clinical practice. Ed.G.Sawlc. Oxford, 1999, p.73-92.

8. Fibiger НС, Lloyd KG. Neurobiological substrates of tardive dyskinesia: the GABA hypothesis//Trends Neurosci, 1984, V.7, p.462-464.

9. Fitzgerald PM, Jankovic J. Tardive oculogyric crises // Neurology, 1989,V.39,p.l434-1437.

11. Gimenez-Roldan S, Mateo D, Bartolome P. Tardive dystonia and severe tardive dyskinesia // Acta Psychiatr. Scand., 1985, V.71, p.488-494.

12. Gurme LM, Andren PE; An animal model for coexisting tardive dyskinesia and tardive parkinsonism: a glutamate hypothesis for, tardive dyskinesia //Clin. Neuropharmacol., 1993, V.16, p.90-95.

13. Jankovic J. Tardive syndromes and other drug-induced movement disorders//Clin. Ncuropharmacol., 1995, V.18, p.197-214.

14. Kang UJ, Burke RE, Fahn S. Natural history and treatment of tardive dystonia // Mov. Disord., 1986, V.I, p. 193-208.

15. Khot V, Egan MF, Hyde TM, Wyatt RJ. Neuroleptics and classic tardive dyskinesia. In: Lang AE, Weiner WJ, editors. Drug-induced movement disorders. Mt. Kisco: Futura, 1992, p. 121-166.

16. Klawans HL, Tanner CM, Goetz CG. Epidemiology and pathophysiology of tardive dyskinesia// Adv. Neurol., 1988, V.49, p.185-197.

18. Stacy М, Cardoso F, Jankovic J. Tardive stereotypy and other, movement disorders in tardive dyskinesias // Neurology, 1993, V.43,p.937-941.

19. Stacy М, Jankovic J. Tardive tremor// Mov. Disord., 1992, V.7, p.53-57.

20. Wojcik JD, Falk WE, Fink JS, Cole JO, Gelenberg AJ. A review of 32 cases of tardive dystonia // Am. J. Psychiatry, 1991, V.148, p.1055-1059.

Источник