Комбинированная терапия – не только повышение эффективности антигипертензивной терапии, но и удобство для пациентов

Проблема эффективного лечения гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии — АГ) продолжает оставаться актуальной, несмотря на появление высокоэффективных антигипертензивных препаратов. Необходимость снижения артериального давления (АД)

Проблема эффективного лечения гипертонической болезни (эссенциальной артериальной гипертонии — АГ) продолжает оставаться актуальной, несмотря на появление высокоэффективных антигипертензивных препаратов. Необходимость снижения артериального давления (АД) до целевых величин была известна давно. Еще в достаточно раннем исследовании HDFP [1] при 5-летнем наблюдении за 10940 больными (в возрасте 30–69 лет) с диастолическим АД (ДАД) > 90 мм рт. ст., получавшими «систематическое» лечение «старыми» препаратами по так называемой «ступенчатой» схеме (хлорталидон или триамтерен, резерпин или метилдопа, гидралазин, гуанетидин) было показано снижение смертности от всех сердечно-сосудистых заболеваний на 17% по сравнению с больными, леченными «обычным» методом. Повторное обследование спустя 12 лет показало, что в группе «систематически» леченных гипертрофия левого желудочка была менее выраженной.

Однако количество «респондеров» (лиц, у которых были получены целевые величины АД) в различных исследованиях, получавших один антигипертензивный препарат, было весьма невелико. Так, в работе [2] было показано, что среди больных АГ, получавших один препарат, адекватное снижение диастолического давления было достигнуто лишь в 37% случаев. Авторы полагают, что одной из причин неудовлетворительного результата явилась именно монотерапия, не позволяющая «блокировать» различные механизмы, ответственные за подъем АД. Подобное заключение еще раз ставит перед лечащим врачом ряд вопросов: следует ли все же отдать предпочтение монотерапии или же комбинировать препараты различных групп друг с другом. Следует подчеркнуть, что «удобство» лечения играет не последнюю роль в неукоснительном следовании больного предписаниям врача. Все еще бытующая среди практических врачей тенденция к «монотерапии» АГ с помощью препаратов пролонгированного действия могла бы быть полностью принята, если бы не два обстоятельства: одно из них уже упомянуто выше; а другое заключается в том, что у части больных полная доза того или иного препарата (назначаемая при невысоком эффекте при средних дозах) вызывает появление побочных действий, что также не способствует следованию больного рекомендациям врача. С другой стороны, сами врачи (учитывая необязательную вероятность появления побочных действий при назначении полной дозы антигипертензивного препарата) проводят так называемую «субоптимальную» терапию малыми дозами, не обеспечивающими нормализацию АД. Наконец, у ряда больных после нескольких месяцев лечения (а иногда и раньше) возникает «эффект ускользания», выражающийся в постепенном снижении эффективности применяемого лечения. Все это объясняет тот факт, что при наблюдении за 1292 больными гипертонической болезнью (мужчинами), с исходным диастолическим давлением 95–109 мм рт. ст., получавшими монотерапию в течение 1 года [3], величины этого показателя ниже 90 мм были получены лишь у 40–60% больных. Последнее обстоятельство особенно важно и, по-видимому, может быть объяснено тем, что в ответ на прием одного антигипертензивного средства у больных гипертонической болезнью происходит «запуск» (или усиление активности) механизмов, противодействующих понижению АД.

В настоящее время приоритет принадлежит комбинированной терапии. Основные принципы комбинированной терапии были сформулированы еще в 1988 г. (M. Epstein и J. Oster) и заключались в следующем:

Эти принципы оказались весьма жизнеспособными и способствовали не только укреплению позиций концепции комбинированной терапии, но также привели к появлению на фармацевтическом рынке самых различных сочетаний лекарственных препаратов.

В настоящее время имеется достаточно много комбинаций антигипертензивных препаратов (два препарата в одной таблетке). Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве комбинаций присутствует тиазидный или тиазидоподобный диуретик, что, вероятно, связано с тем, что добавление этого препарата не только усиливает действие первого препарата (к которому добавляется диуретик), но и позволяет более быстро получить антигипертензивный эффект.

Среди таких комбинаций присутствует сочетание b-адреноблокатора и тиазидного диуретика: атенолол + хлорталидон — 50/100 мг + 12,5/25 мг, метопролол + гидрохлоротиазид (ГХТЗ) — 50/100 мг + 25/50 мг, бисопролол + ГХТЗ — 2,5/5/10 мг + 12,5–25,0 мг. Комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ) и диуретика также пользуется большой популярностью, среди них наиболее распространены следующие комбинации: каптоприл 25, 50 мг + ГХТЗ 12,5 мг, цилазаприл 5 мг + ГХТЗ 12,5 мг; эналаприл 10, 20 мг + ГХТЗ 12,5, 25 мг; лизиноприл 10/20 мг + ГХТЗ 12,5/25 мг; рамиприл 5 мг + фуросемид 20 мг; периндоприл 2/4 мг + индапамид 0,625/1,25 мг. Комбинации блокатора рецепторов к ангиотензину II с диуретиком также присутствуют на фармацевтическом рынке, это комбинация лозартана и ГХТЗ, валсартана с ГХТЗ, ирбесартана и ГХТЗ.

Многочисленные рандомизированные клинические исследования и опыт реальной клинической практики показали все преимущества комбинированной терапии, которые могут быть суммированы следующим образом:

Таким образом, все пациенты, принимавшие участие в исследовании, хорошо реагировали на прием препаратов, у большинства больных АД нормализовалось или существенно снизилось. Эффективность в группе комбинированной терапии во время ожидаемого максимального эффекта превосходила аналогичные показатели в группах монотерапии. Весьма существенно, что данное исследование доказало большую эффективность в снижении САД по сравнению с монотерапией. Общеизвестно, что САД находится в более тесной связи с развитием различных осложнений, наблюдаемых у больных АГ, нежели ДАД, к тому же эффективность различных препаратов в снижении САД менее выражена, чем при снижении ДАД. Практические врачи знают, как сложно снизить САД менее 140 мм рт. ст., особенно у пациентов старшей возрастной группы.

В отечественном исследовании [6] 42 больных АГ со 2-й степенью повышения АД были разделены на три группы, одна из которых получала монотерапию амлодипином (Нормодипином) в среднем 8,9 ± 0,6 мг/сут, другая — монотерапию лизиноприлом (Диротоном) в средней дозе 17,5 ± 1,4 мг/сут, третья — комбинацию Нормодипина (6,8 ± 0,7 мг/сут) и Диротона (8,7 мг/сут). Спустя 12 недель комбинированная терапия Нормодипином и Диротоном привела к достоверно большему снижению АД, нежели в группах больных, получавших монотерапию. Существенно, что у больных, получавших комбинацию препаратов, был больший индекс Е/А, показатели эндотелий-зависимой вазодилатации (ЭЗВД) также были большими у больных, получавших комбинацию Нормодипина и Диротона.

В другом исследовании [7] лечение 40 больных с рефрактерной АГ (ранее получавших не менее трех препаратов) комбинацией Нормодипина (10 мг) и Диротона (20 мг) привело к снижению АД менее 140/90 мм рт. ст. в 92% случаев. Добавление небольшой дозы гидрохлоротиазида (12,5 мг) привело к нормализации АД у всех больных.

Таким образом, комбинация лизиноприла (Диротона) и амлодипина (Нормодипина) весьма благоприятна в силу следующих обстоятельств:

Таким образом, комбинированная терапия с помощью препаратов с фиксированными дозами (два препарата в одной таблетке) имеет ряд преимуществ для больного: простота дозирования, удобство однократного приема. Для врача также имеется ряд положительных сторон в виде уверенности в желании больного следовать предписанным рекомендациям (compliance), возможности обходиться меньшими дозами входящих в состав таблетки препаратов и меньшей вероятности появления дозозависимых побочных эффектов. На современном этапе воззрений на терапию артериальной гипертонии (гипертонической болезни) принцип комбинированной терапии следует признать приоритетным, при этом комбинация двух препаратов в одной таблетке является весьма удобной для больных, что увеличивает приверженность пациентов к постоянному лечению. Это убедительно подтверждается как зарубежными [8, 9], так и отечественными исследованиями [10].

Литература

В. И. Маколкин, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Гипотензивное действие: что это такое

Гипотензивный эффект – что это такое? Этим вопросом задаются женщины и мужчины, впервые столкнувшиеся с проблемой повышения артериального давления или гипертонической болезнью и не имеющие представления, что значит гипотензивное действие препаратов, назначаемых им лечащим врачом. Гипотензивное действие – это снижение артериального давления под влиянием определенного препарата.

Опытные профессиональные врачи-терапевты высшей категории клиники терапии Юсуповской больницы, владеющие передовыми методиками лечения и диагностики, окажут квалифицированную помощь больным артериальной гипертензией, подберут эффективную схему лечения, исключающую развитие негативных последствий.

Гипотензивный синдром

Гипотензивный синдром представляет собой целый симптомокомплекс, отображающий стойкое понижение внутричерепного давления у женщин. Возникает он только у беременных в возрасте от 25-ти до 29-ти лет. Данный синдром в значительной степени снижает качество жизни будущей мамочки и требует квалифицированной медицинской помощи.

Причины

Причинами данной патологии выступают следующие факторы:

Каждая беременная женщина должна быть вдвойне внимательней к своему здоровью, поскольку на ней лежит ответственность еще и за жизнь ребенка. Любые изменения самочувствия должны быть поводом для консультации с врачом. Доктора Юсуповской больницы в любое время готовы ответить на все вопросы своих пациентов на приеме лично либо по телефону.

Симптомами гипотензивного синдрома у беременных являются:

Безусловно, многие из вышеперечисленных симптомов возникают у беременных и являются следствием изменения работы всех органов и систем в период вынашивания малыша. Никакого отношения к гипотензивному синдрому они могут и не иметь.

Но в любом случае, при ухудшении самочувствия будущей маме обязательно нужно сообщить об этом доктору. Осторожность и внимательность к своему здоровью позволят избежать развития осложнений, выявить гипотензивный синдром и пройти эффективный курс терапии.

Диагностика

Если при беременности появились симптомы недуга, необходимо пройти осмотры у гинеколога, невропатолога и нейрохирурга. Доктора проводят обследования, анализируют все жалобы пациентки и ставят предварительный диагноз. Чтобы его подтвердить или опровергнуть, беременной назначают ряд диагностических мероприятий, а именно:

В Юсуповской больнице все диагностические процедуры проводят на современной медицинской аппаратуре, позволяющей получить точные данные и оперативно приступить к лечению.

Гипотензивная терапия при сахарном диабете

Сахарный диабет является хроническим заболеванием, развитие которого связано с абсолютным либо относительным дефицитом гормона – инсулина. Недостаток инсулина либо отсутствие чувствительности к нему приводит к повышению в крови уровня глюкозы. Данное состояние оказывает негативное влияние на все системы и органы человеческого организма, в том числе и на сердечно-сосудистую систему.

Практически все больные, страдающие сахарным диабетом, жалуются на повышенное артериальное давление, снизить которое без помощи врача удается с большим трудом.

Гипертония и сахарный диабет

Гипертония у больных сахарным диабетом является неотъемлемой и очень опасной составляющей, которая может в несколько раз увеличивать риск развития следующих заболеваний:

Если показатели артериального давления превышают значения 140/90, не нужно медлить с обращением к специалисту, так как гипертония, возникающая на фоне сахарного диабета может привести к развитию необратимых последствий, зачастую не совместимых с жизнью.

Гипертония при сахарном диабете 1 типа

Основная и самая опасная причина артериальной гипертензии при сахарном диабете 1 типа заключается в наличии диабетической нефропатии у больных с данным недугом. Развитие этого осложнения наблюдается почти у 40% лиц, страдающих диабетом 1 типа. Повышение артериального давления напрямую связано с количеством белка, выделяемого с мочой.

Гипертензия, обусловленная почечной недостаточностью, развивается также вследствие слабого выведения натрия с мочой. При увеличении натрия в крови происходит накопление жидкости, необходимой для его разбавления. Ввиду увеличения объема циркулирующей крови повышается АД. Данный процесс может быть связан также с повышением концентрации глюкозы, что происходит при сахарном диабете. В результате, для снижения густоты крови в организме вырабатывается еще большее количество жидкости и объем циркулирующей крови дополнительно увеличивается и по этой причине.

Гипертония при сахарном диабете 2 типа

Одним из факторов, провоцирующих развитие сахарного диабета 2 типа, является инсулинорезистентность, т.е. снижение чувствительности тканей к действию инсулина.

Для компенсации инсулинорезистентности в крови циркулирует чрезмерное количество инсулина, что само по себе вызывает повышение артериального давления. Со временем происходит сужение просвета кровеносных сосудов, вызванное атеросклерозом, что также способствует возникновению гипертонической болезни. Параллельно у больных отмечается развитие абдоминального ожирения, а, как известно, именно из жировой ткани в кровь выделяются вещества, повышающие артериальное давление.

Гипертония при диабете: особенности

У больных сахарном диабетом наблюдается нарушение естественного суточного ритма колебаний АД. У здорового человека в утреннее и ночное время показатели артериального давления, как правило, ниже, чем в дневные часы на 10-20%. У больных сахарным диабетом снижения давления ночью не отмечается. Более того, ночные показатели давления у них могут быть даже выше, чем дневные. По мнению специалистов, данное явление обусловлено диабетической нейропатией. Повышенная концентрация сахара в крови приводит к поражению автономной нервной системы, которая отвечает за регуляцию жизнедеятельности организма. Происходит ухудшение способности сосудов к регуляции своего тонуса – сужению и расслаблению в зависимости от нагрузок.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете

На сегодняшний день известны восемь групп гипотензивных препаратов, из них пять считаются основными, а три – дополнительными. Гипотензивная терапия при сахарном диабете представляет собой прием следующих средств:

Лекарственные средства, которые составляют дополнительные группы, назначаются, чаще всего, в качестве компонентов комбинированного лечения.

Гипотензивная терапия: общие правила

Как симптоматическая гипертония, так и гипертоническая болезнь требует коррекции с помощью препаратов, обладающих гипотензивным действием. Гипотензивная терапия может проводиться лекарственными средствами, отличающимися механизмом действия: антиадренергическими средствами, вазодилаторами, антагонистами кальция, антагонистами ангиотензина, а также диуретиками.

Получить информацию, что такое гипотензивное действие препарата, какие лекарства принимать при повышенном давлении можно не только у лечащего врача, но и у фармацевта.

Артериальная гипертензия является хроническим заболеванием, при котором необходима постоянная лекарственная поддержка, ежедневный контроль и регулярный прием назначенных медикаментов. От соблюдения этих правил зависит не только состояние здоровья, но и жизнь человека.

Несмотря на общедоступность правил терапии для снижения давления, многим больным приходится напоминать, как должна выглядеть схема лечения гипертонии:

Гипотензивная терапия: препараты для снижения давления

В ходе гипотензивной терапии на сегодняшний день используют несколько основных групп препаратов, способствующих снижению артериального давления:

Все вышеперечисленные группы обладают сопоставимой эффективностью и своими особенностями, определяющими их использование в той или иной ситуации.

Бета-адреноблокаторы

Препараты данной группы обеспечивают снижение вероятности развития коронарных осложнений у больных, страдающих стенокардией, предупреждают сердечно-сосудистые катастрофы у пациентов с перенесенным инфарктом миокарда, тахиаритмией, используются у больных, имеющих хроническую сердечную недостаточность. Бета-адреноблокаторы не рекомендуется принимать пациентам с сахарным диабетом, нарушением липидного обмена и метаболическим синдромом.

Ингибиторы АПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют выраженные гипотензивные свойства, они оказывают органопротективные эффекты: их применение обеспечивает снижение риска возникновения осложнений атеросклероза, уменьшение гипертрофии левого желудочка сердца, замедленное снижение функции почек. Ингибиторы АПФ отличаются хорошей переносимостью, отсутствием негативных воздействий на липидный обмен и уровень глюкозы.

Антагонисты кальция

Помимо гипотензивных свойств, препараты данной группы обладают антиангинальным и органопротекторным действием, способствуют снижению риска развития инсультов, атеросклеротического поражения сонных артерий и гипертрофии левого желудочка. Антагонисты кальция могут использоваться отдельно или в комбинации с другими препаратами, обладающими гипотензивными свойствами.

Диуретики

Препараты мочегонного действия, как правило, применяются на фоне приема других гипотензивных препаратов для того, чтобы усилить терапевтический эффект.

Диуретики назначают также лицам, страдающим такими патологиями, как рефрактерная гипертензия и хроническая сердечная недостаточность. Во избежание развития побочных действий, при постоянном приеме данных препаратов назначаются минимальные дозировки.

Блокаторы рецепторов ангиотензина II

Препараты этой группы, обладающие нейро- и кардиопротекторным эффектом, применяются в целях улучшения контроля показателей глюкозы в крови. Они позволяют увеличить продолжительность жизни больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью. Гипотензивная терапия с использованием блокаторов рецепторов ангиотензина II может назначаться пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, страдающих почечной недостаточностью, подагрой, метаболическим синдромом и сахарным диабетом.

Гипотензивная терапия при гипертоническом кризе

Даже несмотря на постоянную гипотензивную терапию периодически может возникать внезапное повышение артериального давления до достаточно высоких показателей (признаки поражения органов-мишеней при этом отсутствуют). Развитие неосложненного гипертонического криза может быть обусловлено непривычными физическими нагрузками, эмоциональными стрессами, употреблением алкоголя либо соленой, жирной пищи. Подобное состояние не является опасным для жизни, однако угрожает развитием негативных последствий, поэтому требует своевременного лечения.

Слишком быстрое снижение артериального давления нежелательно. Оптимально, если в первые два часа после приема лекарственного средства давление понижается не более, чем на 25% от исходных показателей. Нормальные значения АД, как правило, восстанавливаются в течение суток.

Восстановить контроль артериального давления помогают препараты быстрого действия, благодаря которым обеспечивается практически моментальный гипотензивный эффект. Каждый из препаратов для быстрого снижения АД имеет свои противопоказания, поэтому подбирать их должен врач.

Через 30 минут после приема гипотензивного средства необходимо измерить уровень артериального давления для оценки эффективности терапии. В случае необходимости, для того чтобы восстановить нормальный уровень АД, через полчаса-час можно принять дополнительную таблетку (перорально или сублингвально). При отсутствии улучшений (снижении давления менее чем на 25% либо его прежних чрезмерно высоких показателях) следует немедленно обратиться за помощью врача.

Клиника располагает новейшим современным диагностическим и лечебным оборудованием от мировых лидеров – производителей медицинской техники, что позволяет выявить первые проявления гипертонии на самом раннем диагностическом уровне и подобрать максимально эффективные методы лечения недуга. При составлении схемы лечения учитывается возраст, состояние больного и другие индивидуальные факторы.

Консервативная терапия в Юсуповской больнице предполагает применение препаратов последнего поколения, обладающих минимальным количеством побочных эффектов. Консультации проводят высококвалифицированные врачи-терапевты, владеющие огромным опытом лечения гипертонической болезни и её последствий, в том числе и инсульта.

Записаться на консультацию к ведущим специалистам клиники можно по телефону или на сайте Юсуповской больницы через форму обратной связи.

Источник

Комбинированная терапия артериальной гипертензии

Снижение артериального давления (АД) и поддержание его на должном уровне как цель терапии пациентов с артериальной гипертензией (АГ). Схема подбора лекарственного режима. Преимущества комбинированной терапии больных АГ. Выбор лекарственных форм.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru

Комбинированная терапия артериальной гипертензии

В рекомендациях ВОЗ (1999 г.) по диагностике и лечению АГ одним из основных принципов лечения пациентов с повышенным АД является применение комбинации антигипертензивных препаратов.

Комбинированная антигипертензивная терапия имеет целый ряд неоспоримых преимуществ. Прежде всего при назначении рациональных комбинаций происходит не механическое сложение эффективности назначаемых совместно препаратов, а потенцирование их действия. Это обусловлено тем, что различные классы гипотензивных лекарственных средств действуют на различные звенья патогенеза АГ, тем самым дополняя эффект друг друга. Рациональная комбинированная терапия приводит к компенсации контррегуляторных механизмов, которые запускаются на начальном этапе назначения гипотензивных препаратов. Установлено, что эти механизмы включаются практически всегда при назначении препаратов, снижающих АД, и приводят к уменьшению их эффективности.

Еще одним достоинством комбинированной антигипертензивной терапии является уменьшение числа побочных эффектов и улучшение переносимости лечения. Хорошо известно, что с увеличением дозы препарата происходит усиление не только его терапевтического, но и токсического действия. Поэтому лекарственное средство, назначенное в низких дозировках, значительно реже вызывает нежелательные побочные реакции, чем назначаемое в субмаксимальных и максимальных дозах. Кроме того, снижение числа побочных эффектов при грамотном подборе препаратов для совместного применения происходит из-за того, что одно из лекарств в комбинации «противостоит» побочным эффектам другого и наоборот.

И наконец, признанным считается факт, что комбинированная терапия наиболее эффективно предотвращает поражение органов-мишеней и приводит к уменьшению числа ССО у пациентов с АГ. Это показано в целом ряде работ. Например, в упоминавшемся уже исследовании НОТ фактически достигнутый уровень диастолического АД не различался между группами, составив 81,1, 83,2 и 85,2 мм рт. ст. для групп с целевым уровнем диастолического АД менее 80, менее 85 и менее 90 мм рт. ст. соответственно. Несмотря на это, наименьшая частота ССО отмечена в группе с наиболее низким целевым уровнем снижения АД, в которой, как уже было сказано, число пациентов, находившихся на приеме двух и более препаратов, было достоверно более высоким (74%).

В исследовании FACET наименьшее число ССО отмечено в группе пациентов, находившихся на комбинированной терапии амлодипином и фозиноприлом (3,7%), в то время как у пациентов, принимавших эти препараты в качестве монотерапии, ССО отмечались значительно чаще.

Таким образом, рациональная комбинированная антигипертензивная терапия позволяет достичь хорошего гипотензивного эффекта, который сочетается с отличной переносимостью и практически абсолютной безопасностью лечения.

В связи с тем что комбинированная терапия АГ становится одним из основных направлений в терапии больных с АГ, широкое распространение получили низкодозовые фиксированные комбинации гипотензивных препаратов, содержащие в одной таблетке два лекарственных средства.

К преимуществам таких лекарственных форм относятся:

простота назначения и процесса титрования дозы, повышающая приверженность пациентов лечению;

потенцирование антигипертензивного эффекта препаратов, входящих в данную комбинированную лекарственную форму;

увеличение процента пациентов, «отвечающих» на назначение лекарственной формы, за счет разнонаправленности антигипертензивного эффекта входящих в нее компонентов;

уменьшение частоты побочных эффектов как за счет того, что дозы входящих в состав таблетки препаратов невелики, так и за счет их взаимной нейтрализации;

уменьшение стоимости лечения за счет того, что цена комбинированных препаратов меньше, чем стоимость компонентов, выписываемых отдельно.

Как уже было сказано выше, монотерапия эффективна лишь у части пациентов с мягкой и умеренной АГ, а при более тяжелом течении болезни, очевидно, лишь назначение двух и более препаратов может быть эффективным. Поэтому у таких пациентов назначение фиксированных комбинированных препаратов можно рекомендовать уже на первом этапе медикаментозного лечения. По мнению В. Materson (2001), комбинированная антигипертензивная терапия на начальном этапе лечения может быть предложена следующим категориям больных с АГ:

со второй стадией АГ и выше (по классификации ВОЗ от 1999 г.);

при наличии протеинурии;

при сахарном диабете;

при почечной недостаточности.

Диуретики и b-блокаторы

Существуют фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие b-блокатор и диуретик. Это:

Диуретики и ИАПФ

артериальное давление гипертензия терапия

Применение ИАПФ предотвращает развитие гипокалиемии, сопровождающей применение диуретиков. Кроме того, ИАПФ нейтрально влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмен, что ослабляет неблагоприятное влияние на эти виды обмена мочегонных препаратов.

Данная комбинация антигипертензивных препаратов предназначена в первую очередь пациентам с сердечной недостаточностью, наличием гипертрофии левого желудочка, при диабетической нефропатии. Она также очень эффективна у пациентов с тяжелой АГ, у пожилых пациентов при неэффективности монотерапии ИАПФ.

ИАПФ в сочетании с небольшими дозами диуретиков выпускаются в виде фиксированных комбинированных лекарственных форм. К наиболее популярным из них относятся:

Последняя лекарственная форма содержит препараты в субтерапевтических дозах, что определяет ее отличную переносимость в сочетании с достаточно высокой эффективностью. Поэтому нолипрел может применяться в качестве средства для начальной терапии АГ.

Диуретики и антагонисты рецепторов ангиотензина II

По механизму антигипертензивного действия антагонисты рецепторов ангиотензина II близки к ИАПФ. Поэтому их комбинация с мочегонными средствами обладает практически теми же преимуществами, что и комбинация ИАПФ с диуретиками. Доказано, что совместное применение антагонистов рецепторов ангиотензина II и мочегонных приводит к заметному снижению АД у пациентов как с высоким, так и с низким уровнем ренина, и «ответ» на данную комбинированную терапию составляет около 80% и выше.

Фиксированные комбинированные лекарственные формы, содержащие антагонист рецепторов ангиотензина II и диуретик:

Как ИАПФ, так и антагонисты кальция снижают АД за счет вазодилатации; оба класса этих антигипертензивных средств обладают и натрийуретическим действием. При этом пути, с помощью которых осуществляется гипотензивное действие ИАПФ и антагонистов кальция, кардинально различаются. Это определяет потенцирование действия препаратов данных классов при их совместном применении у больных АГ. Подобная комбинация эффективна у самого широкого круга пациентов как с высоко-, так и с низкорениновыми формами АГ. Совместное применение ИАПФ и антагонистов кальция позволяет «нейтрализовать» контррегуляторные механизмы, снижающие эффективность препаратов. Например, ИАПФ подавляют активность ренин-ангиотензиновой и симпатоадреналовой систем, активация которых снижает действенность кальциевых антагонистов. В свою очередь отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, усиливает антигипертензивную эффективность ИАПФ.

Кроме того, комбинированное назначение препаратов этих классов позволяет значительно уменьшить число побочных эффектов терапии. Показано, что такой неприятный побочный эффект дигидропиридинов, как отеки лодыжек при присоединении к лечению ИАПФ, исчезает или выраженность его значительно уменьшается, а назначение антагонистов кальция позволяет уменьшить частоту возникновения сухого кашля, который относится к наиболее частым побочным эффектам лечения ИАПФ.

Наиболее заметным ренопротективным эффектом обладает комбинация ИАПФ и недигидропиридиновых антагонистов кальция. Например, при назначении комбинации ИАПФ трандолаприла и антагониста кальция верапамила SR в течение года у пациентов с диабетической нефропатией отмечалось достоверно большее уменьшение экскреции альбумина, чем при назначении каждого препарата в качестве монотерапии (G. Bakris и соавт., 1998). В другом исследовании больных гипертонией с сахарным диабетом I типа лечили ИАПФ цилазаприлом в сочетании с верапамилом. На фоне этой комбинированной терапии было отмечено более выраженное уменьшение экскреции альбумина, чем при назначении каждого препарата раздельно, несмотря на одинаковый антигипертензивный эффект комбинированного лечения и монотерапии (E. Kushnir и соавт., 1996).

Следует отметить, что ИАПФ и антагонисты кальция относятся к «метаболически нейтральным» антигипертензивным препаратам, что делает эту комбинацию еще более привлекательной у пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом.

К фиксированным комбинированным лекарственным формам, содержащим ИАПФ и антагонист кальция, относятся:

Комбинация b-блокаторов и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда показана в первую очередь больным гипертонией с ИБС, так как оба компонента данной комбинации обладают выраженными антиангинальными и антиишемическими свойствми. Кроме того, она может быть рекомендована пациентам с тяжелой АГ, рефрактерной к монотерапии.

Фиксированная комбинация, содержащая b-блокатор и антагонист кальция:

Компоненты логимакса объединены в новую уникальную систему высвобождения активного вещества, обеспечивающую 24-часовую эффективность и снижающую вероятность зависимых от максимальной концентрации препарата в плазме побочных эффектов. Во всех исследованиях по оценке логимакса измерения артериального давления проводили через 24 часа после приема препарата. Эти измерения показывают, что логимакс, принимаемый один раз в день, сохраняет свою эффективность в интервале между приемами препарата.

В 3 исследованиях (В. Dahlof и соавт.) пациенты наблюдались в течение 1-2 лет. Данные этих наблюдений показали, что оптимальный антигипертензивный эффект терапии фелодипином/метопрололом обычно достигается на первом месяце лечения и процент пациентов, у которых удалось добиться регуляции АД, превышал 90%.

Логимакс продемонстрировал эффективность и хорошую переносимость в качестве препарата первой линии у больных с мягкой АГ в рекомендуемых начальных дозах по одной таблетке (5/50 мг) в день. При необходимости дозу можно удваивать.

Следует подчеркнуть, что использование сочетания b-блокаторов с антагонистами кальция типа верапамила чревато развитием тяжелых нарушений проводимости, особенно у пациентов с АГ и сопутствующей ИБС. В меньшей степени это присуще комбинации b-блокаторов с дилтиаземом, но и она относится к числу крайне нежелательных.

Другие комбинации гипотензивных препаратов

Комбинация антагонистов кальция разных классов изредка применяется для усиления гипотензивного эффекта. Сторонники подобного сочетания указывают на гетерогенность препаратов, входящих в группу антагонистов кальция, и рекомендуют сочетать кальциевые антагонисты, обладающие брадикардитическим эффектом, такие как верапамил и дилтиазем, с препаратами этой группы, не оказывающими отрицательного инотропного действия, например амлодипином или фелодипином. К сожалению, крупных исследований, в которых оценивалась бы эффективность данной комбинации, не проводилось. Тем не менее первый опыт подобной комбинированной терапии говорит о ее хорошей переносимости и высокой эффективности.

К сожалению, крупных клинических исследований, изучавших эффективность комбинации b-блокатора и ИАПФ не проводилось. Результаты же скромных по объему работ противоречивы. Staessen и соавт. (1981) изучали эффективность сочетания каптоприла (200 мг 3 раза в день) с пропранололом (80 мг 3 раза в день) или плацебо. При монотерапии каптоприлом диастолическое АД оставалось повышенным (90-114 мм рт. ст.), а дополнительное назначение пропранолола приводило к достоверному (около 10 мм рт. ст.) снижению АД, которое сочеталось со снижением частоты сердечных сокращений. В исследовании Pickering и соавт. (1982) эти результаты были подтверждены. Авторы обнаружили снижение диастолического АД в среднем на 11 мм рт. ст. при лечении каптоприлом (350 мг в день), на 9 мм рт. ст. при назначении пропранолола (144 мг в день в среднем по группе) и на 17 мм рт. ст. при комбинированном назначении препаратов.

В то же время MacGregor и соавт. (1983) не наблюдали выраженного антигипертензивного эффекта при присоединении каптоприла (150 мг 3 раза в день) к пропранололу (20-80 мг 3 раза в день). Ferguson и соавт. (1983) также не обнаружили аддитивного эффекта при назначении комбинации каптоприла с пропранололом. Совместное применение препаратов вызывало гипотензивное действие, такое же как при лечении одним пропранололом. Таким образом, если у пациентов с застойной сердечной недостаточностью необходимость применения ИАПФ в сочетании с b-блокаторами не вызывает сомнения, у больных с АГ эта комбинация не может считаться наиболее приемлемой.

Комбинация ИАПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II используется в клинической практике крайне редко. Сторонники ее применения ссылаются на то, что назначение только ИАПФ не может обеспечить полной блокады ренин-ангиотензиновой системы, в то время как присоединение антагонистов рецепторов ангиотензина II позволяет более значимо снизить ее активность. Опыт применения данной комбинации ограничен, и первые результаты весьма неоднозначны. Кроме того, высокая цена подобной комбинации гипотензивных лекарств вряд ли будет способствовать ее широкому распространению.

К комбинациям нерациональным, при которых не происходит потенцирования антигипертензивного эффекта препаратов и/или усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся сочетания антагониста кальция и диуретика, антагониста кальция и a-блокатора, b-блокатора и препарата центрального действия.

Размещено на Allbest.ru

Подобные документы

Современные проблемы лечения артериальной гипертензии. Комбинированная терапия при лечении больных артериальной гипертензией. Фармакодинамические свойства. Фармакокинетические свойства: Фелодипин ER, метопролол CR/ZOK. Дозирование и прием логимакса.

методичка [119,8 K], добавлен 12.11.2005

Изучение суточного ритма артериальной гипертензии у пациентов. Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета как основная причина смертности пациентов от сердечно-сосудистых осложнений. Характер суточного мониторирования артериального давления.

отчет по практике [54,9 K], добавлен 02.10.2014

Распространенность артериальной гипертонии, главные цели ее лечения. Целевые уровни артериального давления. Рекомендации по изменению образа жизни больных. Коррекция сопутствующих заболеванию факторов риска. Основные правила антигипертензивной терапии.

презентация [1,1 M], добавлен 08.12.2011

Максимальное снижение риска развития осложнений артериальной гипертензии и смертности больных как основная цель лечения больных. Немедикаментозное лечение, принципы медикаментозной терапии. Побочные эффекты и противопоказания при лечении препаратами.

презентация [2,4 M], добавлен 12.02.2013

Этиология и основные патологические моменты артериальной гипертензии как стойкого повышения артериального давления. Классификация, профилактика и лечение гипотонической болезни. Исследование уровня комплаенса при терапии больных гипертонической болезнью.

курсовая работа [51,8 K], добавлен 06.07.2015

практическая работа [36,1 K], добавлен 02.03.2009

Особенности лечения артериальной гипертензии в детском возрасте: случаи применения монотерапии и комбинированной гипотензивной терапии. Краткая характеристика групп препаратов, применяющихся при комбинированном лечении. Лечение гипертонического криза.

статья [15,4 K], добавлен 12.06.2011

Источник