Посттромботическая ретинопатия что это
Посттромботическая ретинопатия сетчатки
В офтальмологии отдельную (и особую) группу заболеваний составляют так называемые ретинопатии – органические дегенеративные поражения сетчатки, обусловленные острым или хроническим дефицитом ее кровоснабжения. Соответственно, ретинопатии классифицируются по этиопатогенетическому критерию, т.е. в зависимости от причин и механизмов, приводящих к несостоятельности питающей сетчатку сосудистой оболочки.
Так, выделяют диабетическую, гипертоническую, травматическую и некоторые другие формы ретинопатии.
Посттромботическая ретинопатия, как видно из названия, неразрывно связана с тромбозом внутриглазных кровеносных сосудов; в большинстве случаев это тромб в центральной вене сетчатки или в одном из ее ответвлений. Посттромботическую разновидность ретинопатии рассматривают именно в этом контексте – не как самостоятельную, автономно возникающую болезнь, а как вторичную патологию, которая является осложнением и следствием тромбоза.
Основные причины
К наиболее вероятным причинам тромбирования в бассейне ретинальных вен относятся:
Категорией населения, которая наиболее подвержена тромбозу ретинальных сосудов, являются лица в возрасте после 40 лет, – в особенности те, кто страдает сахарным диабетом и/или предрасположены к гипертонии.
Симптоматика острого тромбоза ретинальных сосудов
На ранних стадиях процесс тромбообразования прогрессирует достаточно медленно и бессимптомно. Затем патология ускоряется, в определенный момент манифестируя выраженной клинической картиной: резко падает острота и четкость зрения, возникает ощущение инородного тела в глазу (этот симптом нельзя считать специфическим, поскольку он присущ практически любой офтальмологической патологии). Многие пациенты жалуются на двоение или пелену в пораженном глазу; из-за резкого повышения давления в тромбированной сосудистой ветви вероятны ретинальные кровоизлияния той или иной интенсивности, либо общий гемофтальм.
Механизмы органической дегенерации ретинальной ткани в случае острой ишемии (прекращения кровоснабжения) сродни процессам, имеющим место при инфаркте или ишемическом инсульте, – и столь же катастрофичны. В данном случае ситуация осложняется тем, что ткань сетчатки представляет собой узкоспециализированное и очень уязвимое образование из нескольких микроскопических клеточных слоев (известные еще со школы фоточувствительные палочки и колбочки). Исходом дистрофии/атрофии сетчатки является ее отслоение, — необратимая слепота в итоге, — причем ни трансплантация донорской сетчатки, ни имплантация искусственной на сегодняшний день не входят в число отработанных и практикуемых в офтальмологии методик: в последние 3-4 года сообщается лишь о первых относительно удачных экспериментах в этой области.
Поэтому чрезвычайно важными являются:
Особо следует подчеркнуть, что состояния острого тромбоза и окклюзии центральной ретинальной вены подлежат лечению в стационарных условиях; период постоянного наблюдения, интенсивного лечения и контроля динамики занимает обычно не менее 8-10 дней.
Механизмы развития и клиническая картина
Как правило, при неблагоприятном протекании тромбирующих процессов на протяжении приблизительно 3 мес в сетчатке развиваются множественные изменения: разного рода аневризмы (сосудистые локальные выпячивания), скопления экссудата, гиперпигментация, сращивания по типу стяжек, отечность, клеточная дегенерация. При обширном и длительном блокировании кровоснабжения может начаться процесс неоваскуляризации – разрастания новой сети кровеносных сосудов, с помощью которой организм пытается компенсировать ретинальную ишемию (однако новообразованные сосуды прорастают в стекловидное тело, давят на окружающие ткани и т.д., то есть в конечном счете ситуация лишь отягощается). Все более усугубляется снижение зрительных функций; результатом отслоения сетчатки является необратимая утрата зрения.
Обращаясь в наш офтальмологический центр пациент получает самое эффективное лечение посттроботической ретинопатии и с использованием современных методов у признанных врачей. Все это служит гарантией высокого результата лечения и сохранение зрения!
Лечение и прогноз
Важнейшим терапевтическим и профилактическим фактором является постоянный и эффективный контроль основного заболевания, будь то диабет, артериальная гипертензия или атеросклероз. Далее, решающее значение имеет по возможности быстрое купирование симптоматики острого тромбоза. С этой целью назначаются гипотензивные препараты, фибринолитики и антикоагулянты (для предотвращения дальнейшего тромбообразования), ангиопротекторы, витаминные комплексы, в некоторых случаях гормональная терапия.
Лечение собственно посттромботической ретинопатии, развившейся через определенное время после острого состояния, может оказаться достаточно длительным и включать как консервативные схемы, так и лазерную терапию и/или офтальмохирургическое вмешательство. Терапевтическая стратегия полностью определяется стадией процесса, преимущественным характером и выраженностью органических изменений в ткани сетчатки, поэтому сложно говорить о каких-либо общих рекомендациях (за исключением обязательного наблюдения у квалифицированного офтальмолога, без чего риск утратить зрение становится вполне реальным). Так, при угрозе отслоения сетчатки, а также для профилактики такого отслоения широко и успешно применяется лазерная коагуляция; в более тяжелых и запущенных случаях, когда поражение распространяется на стекловидное тело и другие структуры глаза, приходится прибегать к офтальмохирургическому вмешательству (витрэктомия) в сочетании с прочими видами лечения.
Прогноз относительно благоприятен в тех случаях, когда лечение начинается незамедлительно, на самых ранних стадиях тромбоза, и продолжается в полном назначенном объеме до стабилизации состояния сетчатки и питающей ее сосудистой оболочки. Случаи, когда органические изменения в тканях глазного дна зашли далеко, имеет место неоваскуляризация, постоянные геморрагии, экссудативные очаги, отечность, тенденция к атрофии зрительного нерва и отслоению сетчатки – в прогностическом плане значительно менее оптимистичны.
Посттромботическая ретинопатия
Тромбоз Центральной Вены Сетчатки (ЦВС) начинается внезапно и сопровождается резким снижением зрения. Характерную картину тромбоза ЦВС создают множественные кровоизлияния в виде «языков» пламени.
Посттромботическая ретинопатия – заболевание сетчатки, которое развивается спустя некоторое время после тромбоза центральной вены сетчатки или ее основных ветвей.
Лечение посттромботической ретинопатии
Диагностика перед лечением
Пациентам с посттромботической ретинопатией проводится лечение в несколько этапов:
Методика лечения посттромботической ретинопатии
Интравитреальное введение лекарственных препаратов (ИВВЛП)
Уникальный препарат Луцентис открыл новую эру в лечении патологии сетчатки и стал общепризнанным стандартом антиангиогенной терапии в офтальмологии. Клинические исследования доказали, что ежемесячные инъекции Луцентиса не только стабилизируют зрение, но и улучшают его.
Препарат вводится непосредственно в глаз, уменьшает отек сетчатки и предотвращает появление новообразованных сосудов, что предотвращает дальнейшее ухудшение состояния и сохраняет зрение пациента.
Панретинальная Лазерная Коагуляция (ПРЛК)
Лазеркоагуляция сетчатки при тромбозе ЦВС направлена на выключение зон ретинальной ишемии, подавление неоваскуляризации и на облитерацию сосудов с повышенной проницаемостью, а также на образование хориоретинальных сращений, которые снижают риск тракционной отслойки сетчатки.
В пораженных отделах сетчатой оболочки происходит выработка особого фактора, стимулирующего пролиферацию сосудов. Использование ПРЛК с целью воздействия на зоны ишемии сетчатой оболочки ведет к регрессу новообразованных сосудов.
ПРЛК проводится в несколько этапов (в основном 3). После проведения ПРЛК рекомендовано ограничить физические нагрузки, также противопоказаны тепловые процедуры (сауна, горячие ванны), прием алкогольных напитков в течение 2-3 недель, острой и соленой пищи. Через месяц (когда лазеркоагуляты «созреют») проводится осмотр глазного дна. В дальнейшем необходимы периодические осмотры периферии сетчатки 1 раз в год.
Барраж макулярной области
Лечебная амбулаторная лазерная операция, при которой с помощью лазера наносятся дозированные ожоги на сетчатку в ее центральной зоне с целью уменьшения отека в макулярной области при отеках различного генеза.
После этой процедуры отек сетчатки проходит, с частичным или полным восстановлением зрительных функций.
Получите бесплатную консультацию по телефону: 8-800-500-70-27
Лопатько З.И.
Выражаем особую благодарность всему коллективу клиники «Ленар». Здоровья, счастья, удачи.
Шходенко Т.П.
Уважаемый коллектив клиники «Ленар», сердечно благодарю Всех Вас за профессионализм и доброе и сердечное отношение к пациентам. Желаю Вам процветания, БЛАГОПОЛУЧИЯ, успехов. Пусть Вас Благословит Бог за Ваш не легкий труд! СПАСИБО Вам ОГРОМНОЕ!
Елена Тупикина
Спасибо большое коллективу клиники «ЛЕНАР» за чуткое отношение к пациентам! Внимательные и доброжелательные девушки администраторы. Всем счастья и процветания!
Чечмарева Надежда Ивановна
Услугой клиники «ЛЕНАР» я пользуюсь более 5 лет. Всем сотрудникам большое спасибо. Все, без исключения вежливы и внимательны. Всем вам, здоровья, благополучия и всего самого доброго!
Кудинова М.М.
Клиника набирает силы, не ожидала, была в прошлом году в Ессентуках, но здесь мне понравилось больше. Прекрасное обслуживание, врачи с золотыми руками, Людмила Юрьевна – дай бог ей здоровья, сколько делает добра.
Прием ведут
Дмитриева
Тамара Сергеевна
Врач-офтальмолог, хирург
Жгенти
Ирина Николаевна
Врач-офтальмолог, лазерный хирург
Халикова
Надежда Федоровна
Врач-офтальмолог,
рефракционный хирург
Дулаева
Регина Джерихановна
Врач-офтальмолог, лазерный хирург
Социальная программа
Специальные ценовые условия на диагностику зрения пенсионерам, ветеранам ВОВ и и пациентам на групповой прием
Стационарное лечение
Услуга стационара для операционных больных (в т.ч. по полису ОМС).
Питание
Трехразовое питание (только в г. Пятигорске);
Сервис
Администраторы клиники помогут вызвать такси.
Причины возникновения тромбоза центральной вены сетчатки
Часто тромбоз возникает на фоне воспалительных заболеваний, опухолей, травмы глаза, глаукомы.
При венозной окклюзии часто возникает отек макулярной зоны, что является основной причиной снижения центрального зрения.
Адекватный кровоток может восстановиться или при реканализации тромбированных сосудов, или при развитии коллатерального кровотока и шунтов. Если кровоток в пораженном сосуде не восстанавливается или восстанавливается частично и развития коллатералий недостаточно для обеспечения нормальной циркуляции крови, то в пораженной области сетчатки образуются ишемические зоны, являющиеся инициаторами неоваскуляризации, ведущей к образованию фиброзированных мембран на глазном дне.
Когда развивается посттромботическая ретинопатия, выявляют «старые» кровоизлияния, изменения в макуле (часто – макулярный отек), образование новых патологических сосудов, а на месте старых появляются твердые экссудаты и микроаневризмы.
По показаниям проводится флюоресцентная ангиография – детальный осмотр и фотографирование в режиме реального времени процесса заполнения сосудов сетчатки и сосудистой оболочки контрастным веществом, которое предварительно вводится в локтевую вену. Этот метод позволяет оценить не только анатомические, но и функциональные особенности сосудов глазного дна, и уточнить диагноз и стадию развития заболевания.
Также в комплекс исследований входят:
ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ. НЕОБХОДИМА КОНСУЛЬТАЦИЯ СПЕЦИАЛИСТА.
Что такое тромбоз вен сетчатки (центральной вены и её ветвей)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Гилязев А. Р., офтальмолога-хирурга со стажем в 9 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Причины тромбоза вен сетчатки
Может возникать из-за повышенного тромбообразования и отрыва тромба при тромбофлебите ног. Иногда маленький кровяной сгусток может оторваться и перекрыть кровоток в венах сетчатки во время операции по удалению тромба (тромбэктомии).
Факторы риска:
Симптомы тромбоза вен сетчатки
При заболевании зрение снижается резко, но безболезненно. Обычно процесс затрагивает только один глаз. Как правило, это происходит за несколько часов, реже — дней. От того, насколько снизился кровоток, зависит степень ухудшения зрения: от небольшой до полной слепоты. При этом могут искажаться предметы и линии, а также появляться тёмное пятно — скотома.
Патогенез тромбоза вен сетчатки
Тромбоз центральной вены сетчатки возникает из-за следующих факторов (триада Вирхова):
Чаще всего тромбы образуются в венах ног, однако могут возникать и в других частях тела. Небольшие фрагменты тромба могут оторваться от большого сгустка при физических нагрузках, перенапряжении или во время операции.
Если размер тромба и вены совпадает, то сосуд закупоривается. В дальнейшем давление в вене растёт, она разрывается, из-за чего нарушается кровообращение и питание сетчатки кислородом.
Центральная вена и артерия сетчатки имеют общую соединительную оболочку, поэтому при атеросклерозе артерии повышается давление на вену, что тоже провоцирует её тромбоз.
Классификация и стадии развития тромбоза вен сетчатки
По стадии и локализации процесса:
I. Претромбоз (симптомы незаметны, хотя кровоток в сетчатке уже замедлился):
II. Тромбоз или ретромбоз (резко снижается зрение):
По течению:
Тромбоз центральной вены сетчатки бывает ишемическим и неишемическим. При неишемическом тромбозе зрение снижено незначительно, пациент хуже видит сразу после сна. При ишемической форме зрение ухудшается сильно и внезапно.
При осмотре глазного дна выражена извитость и расширение всех ветвей центральной вены сетчатки, микрогеморрагии (кровоизлияния) в форме языков пламени по всем четырём квадрантам и в большем количестве на периферии.
Также наблюдается выраженный отёк диска зрительного нерва и макулы. У пациентов с гипертензией встречаются ватообразные очаги.
Через 6–12 месяцев острые признаки пропадают и формируются сосудистые коллатерали — дополнительные соединения между сосудами вместо старых, перекрытых.
При ишемической форме быстро нарастает непроходимость вен, из-за чего нарушается питание сетчатки, перекрываются капилляры и к тканям поступает недостаточно кислорода. У пациентов, как правило, резко снижается зрение: его острота становится менее 10 %.
При ишемическом тромбозе с вовлечением большой площади сетчатки часто встречается симптом Маркуса — Гунна, или относительный афферентный зрачковый дефект. Для него характерно:
Осложнения тромбоза вен сетчатки
Диагностика тромбоза вен сетчатки
1. Визометрия — это оценка остроты зрения с помощью специальных таблиц с чёрными знаками на белом фоне. Для взрослых это изображение букв, цифр и колец с разрывами, для детей — картинки.
2. Периметрия — проверка полей зрения. При тромбозе вен сетчатки может появиться скотома (тёмное пятно).
3. Биомикроскопия — оценка структуры передних отделов глаза с помощью щелевой лампы. Для заболевания характерно помутнение стекловидного тела.
4. Офтальмоскопия — осмотр глазного дна. При тромбозе вен сетчатки возникают симптом «раздавленного помидора», микрокровоизлияния, ватообразные очаги и отёк диска зрительного нерва и/или макулы.
5. Тонометрия — оценка внутриглазного давления. При тромбозе вен сетчатки оно может быть нормальным или повышенным.
6. Флюоресцентная ангиография (ФАГ) — процедура, при которой в кровеносные сосуды вводят флуоресцентный краситель. ФАГ позволяет оценить:
7. Оптическая когерентная томография сетчатки (ОКТ) — бесконтактное исследование сетчатки с помощью томографа. Метод позволяет определить:
ОКТ-ангиография позволяет выявить начальные признаки ишемической макулопатии (I степень нарушения перфузии макулы) при окклюзии вен сетчатки.
8. Лабораторные исследования: общие анализы крови и мочи, сахар в крови, коагулограмма, уровень холестерина, липидов и белковых фракций. У пациентов с тромбозом вен сетчатки часто выявляют высокий уровень холестерина, повышенную свёртываемость и «загущение» крови.
9. Измерение артериального давления — при тромбозе вен сетчатки оно часто повышено.
10. ЭКГ — иногда выявляются изменения, которые характерны для перенесённых инфарктов.
Также пациенту могут потребоваться консультации других врачей: терапевта, кардиолога, невропатолога и эндокринолога. Терапевт или кардиолог могут дополнительно назначить УЗИ сонных артерий.
Дифференциальная диагностика ишемической и неишемической формы
Лечение тромбоза вен сетчатки
Цели лечения — улучшить зрение пациента, остановить патологические процессы и предотвратить серьёзные осложнения.
Методы лечения:
1. Панретинальная лазеркоагуляция сетчатки — снижает риск развития неоваскуляризации сетчатки и переднего отдела глаза, неоваскулярной глаукомы и уменьшает высоту отёка сетчатки. При процедуре разрушается пигментный эпителий в зоне ишемии, что улучшает питание сетчатки.
При экссудативном типе изменений панретинальная лазеркоагуляция не показана. Её выполняют, если площадь неперфузии сетчатки превышает 10 диаметров диска зрительного нерва. При этом учитывают данные флюоресцентной ангиографии. Лазерному воздействию подвергаются только участки ишемии сетчатки.
2. Интравитреальное введение ингибиторов ангиогенеза (внутрь стекловидного тела глаза) по схемам:
4. Хирургическое лечение:
Хирургические вмешательства улучшают питание сетчатки и могут восстановить зрение. Но у них есть и недостатки:
Из-за этих недостатков хирургическое лечение не назначают в первую очередь. Чаще всего пациенту предлагают ввести внутрь стекловидного тела препарат, который снимет отёк сетчатки и улучшит зрение. Эффект от уколов временный: он сохраняется, пока лекарство полностью не рассосётся. Задача врача состоит в том, чтобы на пике действия препарата выполнить лазеркоагуляцию сетчатки.
Прогноз. Профилактика
Прогноз зависит от формы заболевания, расположения тромба и своевременности лечения:
Меры профилактики: