Посткавидная астения чем лечить

Рекомендации по ведению больных с постковидным синдромом

Общая информация

Краткое описание

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

Приложение 1
к приказу МЗ КР № 424
от 16 апреля 2021 г.

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ С ПОСТКОВИДНЫМ СИНДРОМОМ 83
Пандемия коронавирусного заболевания привела к увеличению популяции людей, выздоравливающих от острой инфекции SARS-CoV-2. Накопленные данные свидетельствуют, что эти пациенты могут испытывать широкий спектр симптомов после выздоровления от острого заболевания, некоторые из них являются специфичными для COVID-19, но многие похожи на симптомы выздоровления от других вирусных заболеваний, критических состояний и/ или сепсиса. В проведенном в Италии исследовании на 143 пациентах, сообщается, что 87% людей, выписанных из больницы, все еще имели хотя бы один симптом через 60 дней после начала COVID-19, а у 55% было три или более симптома, включая усталость (53%), затрудненное дыхание (43%), боль в суставах (27%) и боль в груди (22%), причем 40% заявили, что это снизило качество их жизни [1]. Общественное здравоохранение Англии опубликовало руководство 7 сентября 2020 года, в котором говорится, что около 10% «легких» случаев COVID-19, которые не были госпитализированы, сообщили о симптомах, продолжающихся более четырех недель, а в ряде госпитализированных случаев симптомы продолжались в течение восьми или более недель после выписки [2]. Но важно отметить, что у многих пациентов с постковидным синдромом симптомы исчезали самостоятельно без вмешательства медицинских специалистов.

Следует отметить, что эти этапы не связаны с активной вирусной инфекцией, Постковидный синдром может развиваться у больных с лёгкий, среднетяжелым и тяжелым заболеванием

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Синдром пост-интенсивной терапии. У больных с тяжелым и крайне тяжелым заболеванием, находившихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации развивается синдром пост интенсивной терапии, который включает совокупность когнитивных, психологических и физических симптомов, многие из которых длятся до нескольких лет. Другие проявления могут включать контрактуры суставов, снижение функции легких вследствие механической вентиляции у больных перенесших ОРДС до 5 лет, потеря веса.

Ожидаемое время выздоровления и восстановления. Время выздоровления и исчезновение симптомов зависит от факторов риска и тяжести заболевания. В связи с чем имеется большая вариабельность показателей до разрешения симптомов [1,26-30]. Длительное течение заболевания и сохранения симптомов наблюдается у госпитализированных и пожилых пациентов с сопутствующими заболеваниями, при наличии осложнений, и у пациентов, находившихся в отделении интенсивной терапии [1,6,11,26,31]. Однако даже у пациентов с менее тяжелым течением заболевания, которые не были госпитализированы, часто отмечали длительные и стойкие симптомы [4,5,6,21,28].

Диагностика

У больных с постковидным синдромом течение заболевания может варьировать от легкого, при которой не требуется медицинская помощь, до тяжелого, когда пациенты нуждаются в длительном лечении в условиях отделения интенсивной терапии.

 ЭХОКГ – по показаниям.

Лечение

 Для пациентов с одышкой от средней до тяжелой с сатурацией в покое менее 90% рекомендуется консультация пульмонолога и длительная кислородная терапия.

Для большинства пациентов, выздоровевших от острого COVID-19, получивших терапевтическую антикоагулянтную терапию без признаков тромбоза и у которых нет других показаний, прием антикоагулянтов прекращается после выписки из больницы.
Пациентам с наличием риска развития венозных тромбоэмболических осложнений рекомендуется продолжить прием пероральных антикоагулянтов, при отсутствии противопоказаний.

При наличии клинических проявлений постковидного синдрома рекомендуется симптоматическое лечение и по необходимости консультации узких специалистов.

Источник

Постковидный синдром

Постковидный синдром стал объектом изучения врачей по всему миру, вошел в Международную классификацию болезней и стал проблемой, объединившей усилия врачебного сообщества от терапевтов до психиатров.

Симптомы и признаки постковидного синдрома

Симптомы постковидного синдрома могут быть общими и частными, связанными со «слабыми местами» организма до болезни и обострившимися хроническими заболеваниями. При этом, если пациент до заболевания коронавирусом был недостаточно обследован, многие проявления синдрома могут стать неприятной неожиданностью. Общие признаки постковидного синдрома:

Поначалу постковидный синдром считали совокупностью внутренних переживаний пациента, связанных со страхом и тревожностью в процессе болезни. Теперь врачам ясно, что постковид – вполне объективная реальность. При этом им страдают до половины пациентов, перенесших коронавирус. Учитывая, что далеко не каждый идет с проблемами синдрома к врачу, статистика может быть существенно выше.

Причины постковидного синдрома

Главным источником совокупных симптомов постковида сегодня называют многочисленные «удары» вируса по организму. Под угрозой находится нормальное функционирование сразу многих систем, и самым серьезным повреждениям подвержены сосуды.

При этом именно они являются органами, по которым кровь снабжает организм питательными веществами и кислородом. Формирование даже микротромбов способно нанести ущерб всему организму, особенно после длительной ковидной гипоксии и нарушении работы дыхательной системы.

Кроме эпителия сосудов, коронавирус поражает легочную ткань, дыхательные пути, нервную систему, мозг и гормональный фон. В результате у многих пациентов отмечается снижение толерантности к физическим нагрузкам, выпадение волос, затруднения в решении интеллектуальных задач.

Раздражение усиливается, психоэмоциональный фон страдает, при этом общее самочувствие может быть «неплохим», но до здорового состояния организма и полноценного жизненного тонуса очень далеко.

При этом все осложняется тем, что работать и вести привычный образ жизни необходимо. При постковиде не полагается больничный лист и длительная реабилитация. Поэтому самое важное – собраться с силами и восстанавливаться в режиме привычного, но щадящего жизненного уклада. Тем более, что излечение без врачебного вмешательства возможно.

Как начинается постковидный синдром?

Развивается постковид, как правило, с приступов слабости, не позволяющих вести обычный образ жизни. Часто невозможно даже убрать квартиру или приготовить обед. Резко снижается выносливость, способность к длительным прогулкам и занятиям спортом. У многих пациентов нарушается сон, при этом можно долго спать днем и не высыпаться ночью (инверсия сна). Часто проявляются мышечные и суставные боли из-за нарушения белковой составляющей мышц во время болезни.

Психоэмоциональные нарушения – неизбежный признак постковида. В особо тяжелых случаях это клинические депрессии, неврастения от повышенной усталости, подавленность, тревожность, снижение поведенческого контроля. Часты при постковиде панические атаки.

Постковидный астеновегетативный синдром

Этот синдром чаще встречается у женщин, которые на момент заражение коронавирусом страдали вегетососудистой дистонией.

Синдром сопровождается следующими симптомами:

Также женщины в постковид могут страдать расстройствами менструального цикла, маточными кровотечениями и гормональными сбоями.

Даже в случае легкого течения болезни у пациентов с наступлением постковидного синдрома отмечается нарушение работы органов дыхания. Среди них:

Симптомы поражения нервной системы при постковиде

При этом клиническая картина постковидного синдрома в тех или иных проявлениях может длиться до полугода, а в отдельных случаях – дольше при проявлении отдельных симптомов.

Классификация по МКБ 10

В Международную классификацию болезней 10 пересмотра (МКБ-10) постковидный синдром был внесен в начале 2021 года как «Post COVID-19 condition».

При этом постковидный синдром — это симптомы, длящиеся свыше 12 недель, изменяющиеся, мигрирующие и нестабильные, связанные одной причиной – перенесенной коронавирусной инфекцией.

По мнению медиков, у постковида может быть несколько причин. Самая понятная — это повреждения органов и тканей во время течения болезни, обострение хронических недугов.

Другое объяснение – способность вируса напрямую влиять на нервную систему человека и состояние головного мозга. Отсюда возникают многочисленные симптомы, связанные с повреждением оболочки мозга и функций нервной систем, психоэмоциональные нарушения.

Еще одна причина возникновения постковида в том, что вирус вызывает разнообразные аутоиммунные процессы, при которых организм не может остановить процесс саморазрушения. Также в качестве причин называют изменения уровня гормона серотонина, сосудистые дефекты и синдром активации тучных клеток, вызывающий выделение ими повышенного количества медиаторов, аналогичных состоянию аллергии.

Выпадение волос

Выпадение волос после ковида – распространенный симптом, который может возникнуть даже через полгода после перенесенного заболевания. Его переживают около четверти переболевших коронавирусом. Причинами потери волос врачи называют:

После ковида выпадение волос может существенного отличаться от процессов естественной регенерации волосяного покрова и достигать потери 50% волос вместо привычных 5%. При этом появление новых волос происходит далеко не сразу.

Для обновления волос необходимо возобновлять нормальные обменные процессы в коже головы и восстанавливать общую функцию метаболизма в организме, избавляться от воспалительных процессов в фолликулах и проводить общие меры реабилитации организма.

Постковидный синдром у детей

Несмотря на то, что маленькие пациенты переносят коронавирус существенного легче взрослых, у них тоже может развиться постковидный синдром. К основным симптомам постковида у детей относят:

По причине возникновения постковида у детей, даже при легкой форме заболевания взрослым стоит обратить внимание на тщательную реабилитацию ребенка, качество его питания, обильное питье, свежий воздух и разумные нагрузки, не допускающие усталости.

Стадии постковида

Постковидный синдром начинается в среднем в течение месяца после официального выздоровления и длится до 12 недель. В ряде случаев проблемы могут сохраняться до 9 месяцев после болезни.

В первой стадии постковида могут активно наблюдаться:

Подобные симптомы могут активно проявляться в течение трех месяцев, спустя которые пациент может почувствовать себя существенно лучше.

При этом он все еще остается в зоне риска по отложенным симптомам постковидного синдрома. Осложняется отложенный этап постковида тем, что пациент уходит от наблюдения врача в повседневную жизнь.

Вторая стадия постковидного синдрома может носить симптомы:

Большинство пациентов, перенесших ковид, отмечают у себя несколько из указанных симптомов в течение полугода с момента клинического выздоровления, которые проявляются в совокупности или периодами. Также неизбежны обострения хронических заболеваний, напрямую не связанных с вирусными поражениями, изменения биохимического состава крови, падение уровня гемоглобина, изменение состава минеральных веществ в крови.

После благополучного выздоровления после коронавируса в течение полугода необходимо сдать общий анализ крови, и, при необходимости, проходить более глубокие исследования на предмет проблем с метаболизмом. Именно они могут стать причиной недомоганий в более поздних стадиях постковидного синдрома.

Депрессия

Депрессия после ковида стала новым предметов изучения для медиков, психологов и специалистов по социальным изменения и их влиянию на жизнь людей.

Причины постковидной депрессии

У постковидной депрессии есть несколько причин. Одна из них – соматическая. Она связана с воспалениями и аутоиммунными реакциями на коронавирус и поражениями нервной ткани. Другая причина – социально-психологическая. Это самоизоляция, одиночество, потеря близких, страх за свое здоровье, безденежье.

В группе риска по заболеванию постковидной депрессией:

В среднем депрессия развивается через два-три месяца после перенесенного заболевания, но эти сроки могут отклоняться как в большую, так и в меньшую сторону. При этом количество пациентов с постковидной депрессией неуклонно растет как в России, так и в странах Запада.

Что делать при постковидной депрессии

В случае депрессии рекомендуется не откладывать начало психотерапии. Врач даст возможность взглянуть на ситуацию иначе, очистит убеждения от «интернет-диагнозов», поможет смириться с перенесенной болезнью и понять, что на полное выздоровление нужно время. В сложных случаях назначаются препараты, снимающие симптомы депрессии.

Если нет возможности обратиться к специалисту, а привычные удовольствия больше не радует, можно помогать себе самостоятельно. Для этого важно наладить режим дня, умеренно заниматься гимнастикой, гулять, хорошо питаться, делать не только то, что надо, но и что-то для себя. И, главное, осознавать свои мысли о болезни и не допускать негативных перекосов в оценке своего выздоровления.

Можно найти единомышленников, переживших ковид. Общение с себе подобными дает хорошие результаты и ощущение сообщества и солидарности. Хороший пример для общения в сети – группа в Facebook «Нетипичный коронавирус». И самое главное – важно помнить, что вы справитесь. Это непременное условие. Постковидная депрессия требует быть сильным, и убеждение в победе над ней не должно покидать пациента.

Астения

Астения – очень частое последствие коронавируса, которое ощущается как ограничение прежних умственных, эмоциональных и физических нагрузок из-за нехватки сил. Это общая слабость и высокая утомляемость в тех же обстоятельствах, что и до болезни.

Ранние подъемы на работу, загруженность, сложные задачи, высокие лестничные проёмы воспринимаются тяжелой нагрузкой, хотя раньше преодолевались без проблем. Астения может проявляться в виде высокой раздражительности, слезах, гневе от слабости и потерей поведенческого контроля. Человек с астенией плохо спит, просыпается без чувства отдыха, отсюда – снижение умственной концентрации и внимания.

Для постковидной астении все равны. Пожилые и молодые, перенесшие заболевание на ИВЛ или в легкой форме – каждый может стать жертвой этого симптома постковида.

Астения часто развивается наряду с апатией и хронической усталостью. Если до заболевания пациент много работал «головой», мало отдыхал и почти не занимался спортом, шансы заболеть постковидной астенией у него велики. На готовую неврастению приходится перенесенный коронавирус и усиление астенического синдрома. Результатом становится отсутствие сил и желания что-то делать, стремиться к целям, совершать простые бытовые действия.

В случае сильного организма он может победить астению, но при нехватке собственных ресурсов состояние может стать хроническим. Для выхода из астенического синдрома нужно спать 8-9 часов по режиму раннего отхода ко сну и ранних пробуждений, уменьшать рабочую нагрузку, больше гулять и сбалансировано питаться. Алкоголь в период астенического синдрома употреблять нельзя. При восстановлении режима дня, внедрение дыхательных гимнастик и других оздоровительных практик, не нагружающих организм, выйти из астенического синдрома можно своими силами.

Реабилитация и рекомендации

Что вызывает постковидный синдром?

По мнению медиков, главным «провокатором» постковидного синдрома часто бывают сами пациенты, которые очень быстро стремятся вернуться в обычный режим жизни. Одни пренебрегают базовыми правилами реабилитации, выходят на работу на полный рабочий день, берут на себя большие нагрузки, снова начинают употреблять «вечерние» дозы алкоголя и допоздна сидят возле мониторов.

Другие сразу идут в тренажерный зал, тренируются, как будто не заболевали, пытаются быстро забыть о болезни и вернуться в доковидное физическое состояние.

При этом все это – ошибка и провокация постковида. Каждому переболевшему необходимо время для восстановления, отдых и сон. Важно исключить алкоголь и курение, тяжелую пищу, отказаться от низкокалорийных диет. При этом нужно помнить о необходимости употребления жиров, необходимых для восстановления сосудов, легких и нервных клеток. Для этого хорошо включить в диету жирные сорта рыбы, растительные и сливочные масла.

Особого внимания заслуживают физические нагрузки. Необходимы разминки и растяжки мышц и суставов, получасовые прогулки пешком в спокойном темпе.

Восстанавливать сосуды и нервные клетки можно с помощью лекарственных сборов после консультации с врачом. Важно следить за артериальным давлением и состоянием вен, налаживать режим дня и не падать духом.

Лечение постковидного синдрома дыхательной гимнастикой

Важной частью реабилитации после коронавируса и профилактики постковидного синдрома являются дыхательные гимнастики с применением дыхательных тренажеров.

Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции (Версия 9 от 26.10.2020), утвержденные Министерством здравоохранения России, рекомендовали для реабилитации пациентов с COVID-19 комплекс восстанавливающих мероприятий для возвращения к нормальной жизни.

Дыхательный тренажер поможет:

Дыхательная гимнастика – рекомендованная официальной медициной часть реабилитации после коронавируса. Дыхательные упражнения очень полезны и для профилактики развития тяжелых форм заболевания. Ведь чем крепче дыхательная система, тем больше шансов переболеть в легкой форме и избежать поражения легких. К тому же, дыхательная гимнастика повышает общий тонус организма и позитивно влияет на иммунитет.

Дыхательный тренажер «Самоздрав» отвечает всем требованиям времени и отлично подходит и для восстановления после болезни, и для предотвращения развития пневмонии. Он обеспечит вам необходимую позитивную нагрузку на дыхательную систему, укрепит ее и сохранит от негативных последствий коронавирусной инфекции.

«Самоздрав» — простой и эффективный способ полностью восстановить легкие после пневмонии и поражений, связанных с коронавирусом. Достаточно просто регулярно заниматься дыхательной гимнастикой на тренажере, и результаты не заставят себя ждать. Дыхательный цикл восстановится и станет полноценным, уйдет дискомфорт при вдохе и ощущение сдавленности грудной клетки.

Укрепление сердца и сосудов, нормальное кровообращение в крови снимет угрозу образования тромбов. Кроме того, «Самоздрав» восстановит нервную систему и вернет нормальный эмоциональный фон после перенесенных стрессовых нагрузок.

Источник

Астенические и когнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Ключевые слова: COVID-19, постковидный синдром, астенические расстройства, когнитивные нарушения, Проспекта.

Для цитирования: Камчатнов П.Р., Соловьева Э.Ю., Хасанова Д.Р., Фатеева В.В. Астенические и когнитивные нарушения у пациентов, перенесших COVID-19. РМЖ. Медицинское обозрение. 2021;5(10):636-641. DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-10-636-641.

1 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russian Federation

2 Kazan State Medical University, Kazan, Russian Federation

3 I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation

Keywords: COVID-19, post-COVID syndrome, asthenic disorders, cognitive disorders, Prospecta.

For citation: Kamchatnov P.R., Solov’eva E.Yu., Khasanova D.R., Fateeva V.V. Asthenic and cognitive disorders after the COVID-19 infection. Russian Medical Inquiry. 2021;5(10):636–641 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2021-5-10-636-641

Введение

Астенические расстройства — одна из самых актуальных и сложных проблем в практике врачей различных специальностей. Это связано с высокой распространенностью астении. До 50% пациентов на амбулаторном приеме у терапевта жалуются на повышенную слабость, утомляемость, снижение умственной работоспособности [1].

Астенический синдром проявляется повышенной утомляемостью, слабостью, нарушением сна, утратой способности к длительному умственному и физическому напряжению, а также аффективными симптомами в виде раздражительности, частой смены настроения. Для пациентов с астеническим синдромом характерна повышенная возбудимость, быстро сменяющаяся истощаемостью. Астения может развиваться в рамках синдрома хронической усталости, также симптомы астении являются базовыми для различных нозологий, предшествуя или завершая течение болезни [1]. Астенические расстройства могут быть проявлением широкого спектра как соматических, так и психических заболеваний, в связи с чем принципиально важным является установление их нозологической принадлежности. Зачастую требуется углубленное лабораторно-инструментальное обследование, консультации специалистов (психиатр, эндокринолог и пр.), нейропсихологическое обследование для установления природы астенического расстройства. Очевидно, что выявление астенического расстройств и прилагаемые усилия по его коррекции не исключают необходимости поиска основного заболевания, потенциально курабельного, и борьбы с ним.

Постинфекционная астения представляет собой достаточно распространенный, хорошо изученный синдром, основными проявлениями которого являются выраженная продолжительная физическая и интеллектуальная утомляемость, ощущение усталости после перенесенных инфекционных заболеваний [2], обусловленных вирусными [3], бактериальными [4] и другими возбудителями. Поскольку инфекционные агенты не всегда могут быть идентифицированы, а прямая связь воздействия инфекционного агента и развивающихся впоследствии, после острой стадии заболевания, астенических и вегетативных расстройств не всегда может быть установлена, для обозначения таких состояний используется термин «поствирусный синдром усталости» [5, 6]. В течение нескольких дней, недель после внедрения в организм инфекционного возбудителя у пациентов наблюдается прогрессирующее снижение функциональных возможностей различных систем организма. Повышенная утомляемость приводит к снижению качества жизни в среднем на 50% по сравнению с исходным уровнем и сохраняется от нескольких недель до более чем 6 мес. [7].

Клинические проявления постковидного синдрома

Несмотря на то, что при COVID-19 в центре внимания находятся острые респираторные нарушения и возможности их коррекции, сформировалось понимание, что многие переболевшие пациенты, уже не имеющие проявлений острого инфекционного заболевания, при отрицательных результатах ПЦР-теста, испытывают стойкие физические, когнитивные и психологические расстройства.

Изначально постковидный синдром рассматривался в виде симптомокомплекса, который развивается во время или вскоре после перенесенного COVID-19, продолжается более 12 нед. и не объясняется альтернативным диагнозом [8]. Данный термин, предложенный Национальным институтом здравоохранения и качества ухода (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) Великобритании, включал и продолжающийся симптомный COVID-19, и пост-COVID-19 синдром. В конце февраля 2021 г. для разделения понятий «длительно протекающий COVID-19» и «постковидный синдром» Э. Фаучи (США) предложено использование вместо «long COVID-19» нового акронима — PASC (англ.: post-acute sequelae of SARS-CoV-2 infection/COVID-19 — постострые последствия COVID-19) [9]. В настоящее время постковидная астения рассматривается как снижение физической и/или умственной работоспособности в результате изменений центральных, психологических и/или периферических механизмов вследствие COVID-19 [10]. По инициативе российских терапевтов в МКБ-10 появился отдельный код для описания постковидного синдрома: U09.9 — Состояние после COVID-19. Постковидная астения рубрифицируется в МКБ-10 как G93.3 — Синдром усталости после перенесенной вирусной инфекции.

Целесообразность введения понятия постковидного синдрома обусловлена широкой распространенностью астенических, когнитивных и вегетативных нарушений у перенесших COVID-19, их значительной частотой, превосходящей таковую у пациентов, перенесших другие инфекционные заболевания, а также значительным снижением качества жизни пациентов [11]. После перенесенного COVID-19 развиваются астения/усталость, неспособность сосредоточиться или так называемый «мозговой туман», депрессия, беспокойство, нарушения сна, а также многочисленные и разнообразные вегетативные нарушения (лабильность пульса и артериального давления, ортостатическая тахикардия и гипотензия, гастроинтестинальные расстройства, дерматологические нарушения в виде локальной гиперемии, кожного зуда, нарушений потоотделения и пр., обусловленные в том числе дисфункцией тучных клеток) [12]. Симптоматика возникает спустя некоторое время после заражения или развивается позднее и сохраняется в течение нескольких месяцев.

Повышенная утомляемость и чувство усталости — наиболее распространенные проявления как острого COVID-19, так и его последствий [13]. Наиболее масштабным исследованием, посвященным изучению распространенности симптомов именно длительного COVID-19, является метаанализ 7 исследований (47 910 пациентов в возрасте от 17 до 87 лет с периодом наблюдения 14–110 дней), который показал, что у 80% пациентов с COVID-19 сохраняются симптомы после разрешения острого воспалительного заболевания. Наиболее частыми являются чувство усталости (58%), головная боль (44%), расстройства внимания (27%), выпадение волос (25%), одышка (24%) [14]. Другие симптомы связаны с поражением дыхательной системы (кашель, дискомфорт в груди, апноэ во сне и др.), сердечно-сосудистой патологией (аритмии, миокардит), эмоциональными и поведенческими расстройствами (когнитивные нарушения, депрессия, тревога, расстройство внимания, обсессивно-компульсивные расстройства) и рядом неспецифических проявлений (шум в ушах, ночная потливость и пр.). В исследовании в когорте амбулаторных пациентов (n=458) показана высокая распространенность (73%) стойкого чувства усталости спустя 4 мес. после выздоровления [15, 16].

Астения после перенесенной коронавирусной инфекции отмечалась и ранее у пациентов, перенесших синдром SARS. На протяжении длительного периода времени она проявлялась стойкой утомляемостью, диффузной миалгией, слабостью, депрессией и нарушениями сна [17]. Поскольку COVID-19 сравнивают с SARS, стоит отметить, что, по данным исследований, у пациентов, перенесших SARS, наблюдалась стойкая астения в течение 1 года от момента заражения [18].

Как свидетельствуют результаты процитированного выше метаанализа, наиболее частыми и стойкими проявлениями постковидного синдрома, помимо астении, оказались когнитивные нарушения, в первую очередь расстройства внимания и снижение концентрации, ощущение «тумана в голове» [14]. Когнитивные нарушения, часто ассоциированные с проявлениями астенического синдрома, нередко наблюдаются при различных соматических заболеваниях, в частности, отмечаются у пациентов с синдромом хронической усталости. С учетом роли когнитивных нарушений в структуре постковидного синдрома и синдрома хронической усталости, высокой частоты встречаемости в клинической практике неудивительно, что во многих исследованиях последствий COVID-19 оцениваются именно эти симптомы [19, 20]. Авторы указывали, что среди пациентов с астеническим синдромом сложности концентрации внимания отмечали 82% обследованных, нарушения памяти — 62%, тогда как вышеперечисленные нарушения отсутствовали у здоровых респондентов из группы сравнения, подобранных по возрасту, полу, образованию и уровню интеллектуального развития [20].

Полученные данные согласуются с результатами обследования отдельных когорт пациентов с астеническим синдромом, астеническим синдромом и фибромиалгией, которые описывали преимущественно проблемы с памятью, снижение внимания и серьезные трудности с обработкой информации по сравнению со здоровыми респондентами из группы контроля [21, 22]. Более того, при отсутствии какого-либо терапевтического вмешательства когнитивные нарушения оставались стабильными в течение 18 мес., спонтанного уменьшения их выраженности не наблюдалось [23].

Последствия перенесенного COVID-19 характеризуются полиморфностью клинических проявлений, включая сочетание эмоциональных, поведенческих, когнитивных и вегетативных нарушений. Наличие у пациента жалоб на снижение памяти и умственной работоспособности, нарушения концентрации внимания требуют крайне аккуратной трактовки, так как могут оказаться проявлением как истинных когнитивных нарушений, так и следствием астенических и иных эмоциональных расстройств. Динамическое наблюдение за пациентом, в том числе с участием специалистов различного профиля, способно повысить вероятность установления правильного диагноза и выбора оптимальной тактики лечения. Также следует отметить, что проведение дальнейших исследований обеспечит более глубокое понимание особенностей клинических проявлений постковидного синдрома, позволит выявить наиболее характерные клинические проявления, обеспечив тем самым повышение качества и надежности диагностики и дифференциальной диагностики данного состояния.

Современные представления о патогенезе постковидных астенических нарушений

На сегодняшний день проведено большое число исследований, посвященных выявлению маркеров поражения нейронов и клеток глии головного мозга, а также поиску РНК вируса SARS-CoV-2 в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) и ткани мозга пациентов, умерших от COVID-19. У 100 пациентов с COVID-19 различной степени тяжести было проведено определение в плазме крови содержания таких маркеров, как легкие цепи нейрофиламентов, кислый глиофибриллярный белок, фактор дифференциации роста 15 (growth differentiation factor 15), который является белком из суперсемейства трансформирующего ростового фактора-β [24]. Авторы установили, что в острой стадии заболевания содержание в крови всех указанных маркеров было повышено, увеличение их концентрации в целом соответствовало тяжести течения заболевания. Через 6 мес. после начала заболевания содержание указанных маркеров вернулось к нормальному уровню, притом что у половины наблюдавшихся пациентов персистировали неврологические нарушения в виде генерализованной слабости и утомляемости, снижения когнитивных функций, «мозгового тумана» (трудности концентрации и снижения умственной работоспособности). Авторы не смогли установить связи между максимальными концентрациями указанных биомаркеров в острой стадии заболевания, с одной стороны, и характером и выраженностью проявлений постковидного синдрома, с другой. Результаты исследования не позволили авторам установить связь между последствиями перенесенного COVID-19 и уровнями маркеров повреждения головного мозга в острой стадии заболевания, а также не выявили признаков продолженного патологического процесса в веществе головного мозга у пациентов с постковидными нарушениями.

Результаты многочисленных исследований, проведенных среди пациентов с COVID-19 (были обследованы пациенты с различными формами заболевания, с поражением нервной системы или без такового), продемонстрировали отсутствие или минимальную выраженность характерных для нейротропных вирусных инфекций изменений ЦСЖ (плеоцитоз, наличие маркеров повреждения гематоэнцефалического барьера (ГЭБ)) [25]. Аналогичным образом у пациентов с COVID-19 вне зависимости от наличия неврологических и психических нарушений и их выраженности не наблюдается патологического интратекального синтеза иммуноглобулинов [26]. В ходе отдельных наблюдений отмечено повышение в крови содержания некоторых специфических для поражения головного мозга маркеров, которое соответствовало тяжести клинических неврологических проявлений COVID-19, однако авторы отмечают неоднозначность полученных результатов и их ограничения, связанные с недостаточным для убедительных выводов числом наблюдений [27]. Выявление самого вируса SARS-CoV-2 (его РНК) в ЦСЖ наблюдается крайне редко, клиническая значимость этого феномена относительно невелика. Результаты подавляющего большинства исследований не смогли подтвердить предположение о высокой частоте специфического характера поражения нервной системы в острой стадии COVID-19 или при формировании постковидных нарушений [25, 26].

Обсуждается возможная связь между постковидными неврологическими расстройствами и поражением ненейрональных клеток. В частности, рассматривается возможность гематогенного инфицирования эндотелиальных клеток ГЭБ, что делает его проницаемым для большого количества циркулирующих в крови химических веществ и клеток крови, или путем инфицирования самих лейкоцитов, используемых вирусом в качестве транспортера для миграции через ГЭБ [28]. В определенной степени предположение о поражении эндотелия вирусом SARS-CoV-2 может объяснить высокую частоту тромботических осложнений COVID-19, наблюдающихся, в частности, в острой стадии заболевания. Вместе с тем у значительной части пациентов с постковидным синдромом по результатам нейровизуализационных исследований отсутствуют структурные изменения мозгового вещества, наличием которых можно было бы объяснить имеющиеся неврологические нарушения [29]. Обсуждается роль глимфатической системы головного мозга в патогенезе постковидного синдрома, в частности, астенических нарушений. Синдром повышенной утомляемости после перенесенного COVID-19 может быть результатом затруднения оттока цереброспинальной жидкости, приводящего к застою в глимфатической системе с последующим накоплением в ЦНС токсических продуктов [30].

В качестве одного из ключевых механизмов развития острых и отсроченных неврологических, психических и вегетативных нарушений также рассматривается воспалительная реакция. У пациентов с COVID-19 наблюдается повышение концентрации циркулирующих в крови интерлейкинов (ИЛ) 6, ИЛ-1β, ИЛ-2, ИЛ-8, фактора некроза опухоли α (ФНО-α), приводящее к системной иммуносупрессии [31], лимфопении и нейтрофилии — ключевым гематологическим признакам COVID-19 [32]. Поступление в мозг данных молекул обусловливает иммунный ответ, в частности, в перицитах, макрофагах и микроглии, что еще больше увеличивает выработку цитокинов и, вероятно, приводит к нарушению церебральных функций [33].

В этой связи исключительный интерес представляют результаты клинического исследования, в ходе которого у 97 пациентов с сосудистой или альцгеймеровской деменцией с наличием системного воспалительного заболевания или без такового оценивали состояние мозгового кровотока, ГЭБ и содержание в крови ИЛ и ряда других маркеров воспаления [34]. Оказалось, что в условиях системной воспалительной реакции у больных наблюдалось повышение концентрации в крови ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-12p70, ИЛ-13, ФНО-α, которое сочеталось с регионарным снижением мозгового кровотока и нарушением проницаемости ГЭБ. Степень указанных нарушений не зависела от уровня β-амилоида и характера деменции. Вполне вероятно, что системная воспалительная реакция при COVID-19 в значительной степени определяет характер и выраженность имеющихся неврологических нарушений, в том числе в отдаленном периоде заболевания. В результате данного исследования были отмечены нарушения проницаемости ГЭБ, которые не были обнаружены в предыдущих исследованиях. Также следует отметить, что наличие системной воспалительной реакции может оказаться причиной развития постковидного синдрома у пациентов с тяжелым течением заболевания, но не является объяснением формирования эмоциональных, когнитивных и вегетативных расстройств у пациентов с COVID-19 легкой и средней тяжести.

Таким образом, на сегодняшний день не существует единой теории, способной объяснить патогенез развития постковидного синдрома, но можно с уверенностью констатировать, что в его основе лежит комплекс воспалительных, иммунных реакций в ответ на острое инфекционное заболевание, дисфункций нейронов, клеток глии, системы мозгового кровотока и ГЭБ. Выраженность и длительность перечисленных реакций, очевидно, в значительной степени связаны с особенностями организма, в частности, с реакцией на инфекционное заболевание.

Возможные подходы к лечению пациентов с постковидным синдромом

Поскольку механизмы постковидной астении и когнитивных нарушений до конца не ясны и только предпринимаются попытки наблюдения за пациентами с постковидным синдромом, специфические подходы к лечению таких больных и их реабилитации находятся на стадии формирования. Интерес представляют результаты пилотных исследований, посвященных оценке эффективности применения различных медикаментозных методов лечения. В частности, обнадеживающие результаты продемонстрированы при применении комплексов физиотерапевтических мероприятий, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, массажа, виртуальной реальности [35–37].

Заключение

Редакция благодарит компанию ООО «НПФ «МАТЕРИА МЕДИКА ХОЛДИНГ» за оказанную помощь в технической редактуре настоящей публикации.

The technical edition is supported by LLC «Materia Medica Holding».

Сведения об авторах:

Камчатнов Павел Рудольфович — д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0001-6747-3476.

Соловьева Элла Юрьевна — д.м.н., профессор, заведующий кафедрой неврологии факультета дополнительного профессионального образования ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России; 117997, Россия, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1; ORCID iD 0000-0003-1256-2695.

Хасанова Дина Рустемовна — д.м.н., профессор кафедры неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО Казанский ГМУ Минздрава России; 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49; ORCID iD 0000-0002-8825-2346.

Фатеева Виктория Вячеславовна — к.м.н., профессор кафедры нервных болезней института профессионального образования ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет); 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2; ORCID iD 0000-0001-9935-3962.

Контактная информация: Камчатнов Павел Рудольфович, e-mail: pavkam7@gmail.com.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах и методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 23.08.2021.

Поступила после рецензирования 15.09.2021.

Принята в печать 30.09.2021.

Pavel R. Kamchatnov — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Neurology and Neurosurgery of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-6747-3476.

Ella Yu. Solov’eva — Dr. Sc. (Med.), Head of the Department of Neurology and Neurosurgery of the Medical Faculty, Pirogov Russian National Research Medical University; 1, Ostrovityanov str., Moscow, 117437, Russian Federation; ORCID iD 0000-0003-1256-2695.

Dina R. Khasanova — Dr. Sc. (Med.), professor of the Department of Neurology and Neurosurgery of the Faculty of Advanced Training and Professional Education, Kazan State Medical University; 49, Butlerov str., Kazan, 420012, Russian Federation; ORCID iD 0000-0002-8825-2346.

Viktoriya V. Fateeva — C. Sc. (Med.), professor of the Department of Nervous Diseases of the Institute of Professional Education, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University); 8 Build. 2, Trubetskaya str., Moscow, 119991, Russian Federation; ORCID iD 0000-0001-9935-3962.

Contact information: Pavel R. Kamchatnov, e-mail: pavkam7@gmail.com.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interests.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник