послеоперационный рубец на матке код по мкб 10
Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34)
Включены: состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери, а также для проведения кесарева сечения до начала родов
Исключены: перечисленные состояния с затрудненными родами (O65.5)
Исключена: медицинская помощь матери при опухоли шейки матки (O34.4)
Медицинская помощь матери при рубце от предшествовавшего кесарева сечения
Исключены: роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения БДУ (O75.7)
Ушивание шейки циркулярным швом с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Шов по Широдкару (Shirodkar suture) с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен влагалища во время беременности (O22.1)
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен промежности и вульвы во время беременности (O22.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Несостоятельный рубец на матке: риски и последствия
По утверждению ВОЗ, частота кесаревых сечений свыше 10% не приводит к уменьшению материнской и перинатальной смертности. Тем не менее, в большинстве стран мира этот показатель значительно выше. В связи с этим растёт и количество осложнений, в том числе, становится больше несостоятельных рубцов на матке.
Несостоятельный рубец на матке опасен не только такими грозными осложнениями во время беременности, как разрывом матки и аномальным прикреплением плаценты, но также является и фактором бесплодия: скапливающаяся кровь в нише может снижать подвижность сперматозоидов, оказывать токсический эффект на эмбрион, нарушать рецептивность эндометрия и состав микробиоты.
В большинстве случаев несостоятельный рубец на матке бессимптомный, то есть, никаким образом себя не проявляет и является УЗ находкой. Однако, у некоторых пациенток есть жалобы на кровянистые выделения, болезненность месячных, боли внизу живота, в области рубца, бесплодие.
Факторы риска
Диагностика
Если женщина планирует беременность, то лечение несостоятельного рубца на матке исключительно хирургическое. Проводят лапароскопию, иссекают рубцовую ткань и заново накладывают шов. У большинства пациенток (более 90%) после такой операции формируется состоятельный рубец. Заодно лапароскопия позволяет оценить состояние маточных труб, а в некоторых случаях восстановить их проходимость. Также во время операции у хирурга есть возможность рассечь спайки, коагулировать и иссечь очаги эндометриоза, удалить миому.
После пластики рубца планировать беременность рекомендуют не ранее, чем через 3–6 месяцев, а рожать путём планового кесарева сечения.
Кесарево сечение
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.
В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
— при отказе больной от регионарной анестезии.
4) Технические трудности.
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
Лечение
Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Другие виды лечения: нет.
— Восстановление передней брюшной стенки
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].
Алгоритм ведения пациенток с несостоятельностью послеоперационного рубца на матке после кесарева сечения
Полный текст
Аннотация
Увеличение частоты кесарева сечения сформировало новую проблему в современном здравоохранении – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке. Течение беременности у женщин при несостоятельном рубце на матке представляет угрозу ее разрыва на всех этапах гестации. В настоящее время остаются не вполне изученными вопросы диагностики и реконструктивной хирургии при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности.
Ключевые слова
Полный текст
Отличительной особенностью современного акушерства является его оперативная направленность. За последние 30 лет частота кесарева сечения в России увеличилась более чем в 3 раза и сегодня составляет в среднем 22–23% [1]. В общей когорте повторнородящих не менее 4–8% пациенток имеют рубец на матке после кесарева сечения [2]. Увеличение частоты этого пособия сформировало новую проблему в современном здравоохранении – ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке после кесарева сечения (МКБ-10 034.2). Послеоперационный рубец на матке требует предоставления медицинской помощи матери, поскольку его несостоятельность является наиболее часто встречающимся осложнением оперативного родоразрешения.
Кесарево сечение, направленное в первую очередь на снижение рисков для плода, практически неизбежно формирует проблемы оперированной матки, включая дисменорею, межменструальные кровотечения, бесплодие, аномальную плацентацию и разрыв матки при повторных беременностях [3; 4].
Факторами риска формирования несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения, по данным МОНИИАГ (2015), являются следующие: наличие у пациентки «воспалительного» акушерского и гинекологического анамнеза, наличие и обострение во время беременности хронических воспалительных экстрагенитальных заболеваний, продолжительная по времени операция, патологическая кровопотеря, предлежание плаценты в разрез, проведение операции в условиях резкого истончения нижнего сегмента, экстренность операции, использование непрерывного шва для зашивания раны на матке, грубые ручные приемы выведения головки [5].
Неспецифичность симптомокомплекса при несостоятельности рубца на матке часто осложняет диагностические мероприятия, ввиду чего возникает необходимость формирования нацеленности врача на выявление данной патологии, особенно на этапе прегравидарной подготовки пациенток, имеющих в анамнезе кесарево сечение.
В соответствии с определением Всемирной организации здравоохранения (2015) несостоятельный рубец имеет толщину менее 2,5–3 мм; отличается наличием ниш, утолщения или вдавлений в рубце; неэластичный, не способный сократиться (подавляющее преобладание соединительной ткани при одновременном недоразвитии мышечной ткани и сети кровеносных сосудов).
Большинством авторов определены четкие диагностические критерии для выявления данной патологии [5–10]:
– неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря;
– истончение миометрия (менее 3 мм);
– прерывистость контуров рубца;
– значительное количество гиперэхогенных включений (соединительной ткани);
– изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение кпереди);
– зазубренные или истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца;
– дефекты наполнения полости матки (симптом ниши);
– втяжение или утолщение в области рубца;
– белесоватый цвет ткани рубца;
– отсутствие эндометрия в зоне дефекта;
– обеднение сосудистого рисунка.
В настоящее время остаются не полностью изученными вопросы диагностики и реконструктивной хирургии при несостоятельном рубце на матке после кесарева сечения на этапе планирования беременности, а также объема и целесообразности оперативного вмешательства у пациенток с данной патологией, реализовавших репродуктивную функцию.
Цель исследования – выбор тактики ведения пациенток с несостоятельностью рубца на матке (истмоцеле) вне беременности в зависимости от репродуктивных планов; определение этапов диагностики и методов лечения.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
С 2015 по 2018 г. в гинекологическом отделении РКБ ФГБУЗ ЮОМЦ ФМБА России обследованы 32 пациентки с предварительным диагнозом «несостоятельность рубца на матке после кесарева сечения». Средний возраст женщин – 35 лет. При первичном обращении к гинекологу 29 (90,6%) пациенток предъявляли жалобы на ноющие боли в нижних отделах живота, усиливающиеся накануне менструации, у 3 (9%) наблюдалась диспареуния, 25 (78%) отмечали обильные менструации, 26 (81%) обращали внимание врача на длительные постменструальные кровомазания (до 12 дней), 2 (6%) пациентки обследовались по поводу вторичного бесплодия, у 2 (6%) дефект послеоперационного рубца на матке был визуализирован при УЗИ ранее. 28 (87,5%) пациенток указывали на осложненное течение послеродового периода: гематометра с санацией полости путем вакуум-аспирации или выскабливания полости матки, субинволюция матки, послеродовый/послеоперационный метрит с массивной и длительной инфузионной противовоспалительной терапией. 10 (31%) женщин в анамнезе до родов имели аборты.
У 22 (69%) пациенток в анамнезе по одному оперативному родоразрешению и у 10 (31%) – по 2. Временной промежуток после кесарева сечения до обращения в гинекологическое отделение РКБ составил от 8 лет до 1 года. Интервал между оперативными родоразрешениями у пациенток, имеющих в анамнезе по два кесаревых сечения, составил от 3 до 5 лет.
Всем пациенткам с подозрением на несостоятельность послеоперационного рубца на матке было выполнено трансвагинальное УЗИ экспертного класса на аппарате GE LOGIQ E9 с последующей гистероскопией с гидрогистеросонографией (ГСГ).
По результатам проведенного исследования у 2 (6%) пациенток несостоятельность после- операционного рубца на матке была исключена по причине толщины миометрия в зоне дефекта, у 30 (94%) – подтвердилась (установлено истончение миометрия до 1,0–2,5 мм в зоне рубца); причем из них: у 1 пациентки (3%) зона дефекта была ограничена серозой экстравентрально, интимно с задней стенкой мочевого пузыря, у 1 (3%) ниша была визуализирована в верхней трети цервикального канала, а у 2 (6%) пациенток с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе выявлены спаренные ниши, разделенные тонким перешейком, после чего и определилась дальнейшая тактика.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 28 (87%) пациенток по данным УЗИ толщина миометрия в области рубца составила менее 2,5 мм (наличие одной ниши), а у 2 (6%) визуализировались две ниши на фоне истонченного миометрия в рубце до 1,5 мм (в анамнезе два кесаревых сечения у обеих).
В ходе гистероскопии с ГСГ визуализировано: дефект передней стенки в зоне рубца в нижнем маточном сегменте в виде поперечной ниши белесоватого цвета в 29 (90,6%) случаях (рис. 1), причем двойная ниша в зоне рубца – у 2 (6%) из них, а у 1 (3%) пациентки послеоперационный рубец с зоной дефекта локализовался в верхней трети цервикального канала (рис. 2).
Рис. 1. Дефект передней стенки в зоне рубца в виде поперечной ниши
Рис. 2. Зона дефекта послеоперационного рубца в верхней трети цервикального канала
В зависимости от результатов гистероскопии с ГСГ была определена лечебная тактика в отношении пациенток с компрометированным рубцом на матке.
Так, 2 (6%) пациентки в возрасте 36–39 лет не планировали беременность, в соответствии с чем было выполнено паллиативное оперативное вмешательство в объеме: гистероскопическая электрохирургическая резекция краев ниши со сглаживанием дефекта и одномоментной аблацией эндометрия в зоне рубца (рис. 3).
Рис. 3. Резекция дистальной и проксимальной частей ниши (опубликовано: [О. Истре, 2017г.])
Всем 27 (84%) пациенткам, планировавшим беременность, выполнена лапароскопическая метропластика.
Применяли следующую методику метропластики:
Рис. 4. Интраоперационная диафаноскопия зоны дефекта рубца на матке
Рис. 5. Иссечение соединительнотканного рубца на матке
Рис. 6. Часть, которую удаляют при лапароскопической резекции (опубликовано: [О. Истре, 2017г.])
Рис. 7. Сопоставление краев стенки матки отдельными двухрядными швами
Гистологическое исследование препаратов после 2 (6%) гистероскопических метропластик и 27 (84%) лапароскопических метропластик выявило: в 15 (46,8%) образцах – фиброзная ткань с очагами склероза, единичные очаги ангиоматоза, единичные мелкие островки гладкомышечных гипертрофированных волокон; в 14 (43,7%) образцах – склерозированная ткань с очаговым гиалинозом стромы, замурованными в ней фибробластами и единичными гладкомышечными волокнами, полнокровие некоторых сосудов.
Наконец, одной (3%) пациентке с визуализированной при гистероскопии с ГСГ нишей в цервикальном канале хирургическое лечение не показано, выбрана наблюдательная тактика.
Оценку результатов лапароскопической метропластики выполняли в зависимости от реализации репродуктивных планов пациенток, а также в соответствии с ультразвуковыми критериями состоятельности послеоперационного рубца. УЗ-контроль проводили как в раннем, так и в отсроченном послеоперационных периодах: через 3 и 6 месяцев.
У 25 (78%) пациенток, перенесших лапароскопическую метропластику, по данным УЗИ экспертного класса, выполненного через 6 мес после оперативного лечения, рубец состоятельный, минимальная толщина миометрия в зоне рубца составила от 4 до 5,5 мм. У 2 (6%)пациенток с двумя кесаревыми сечениями в анамнезе и грубыми дефектами рубцов при гистероскопии с ГСГ отмечается наличие остаточных ниш в зоне реконструктивной операции с минимальной толщиной миометрия в проекции дефекта 2,5–2,9 мм.
У 5 (15,6%) женщин наступила спонтанная беременность, 4 (12,5%) из них в настоящее время беременны, срок гестации – от 10 до 24 недель, 1 (3%) пациентка родоразрешена в срок путем планового кесарева сечения.
ВЫВОДЫ
Полученные нами данные позволяют утверждать, что эффективность лапароскопической метропластики истмоцеле с одновременной гидрогистеросонографией (93%) сопоставима с реконструктивно-восстановительной пластикой влагалищным доступом (90,5% по данным: [Еремкина, Гарифуллова, 2014]) и может в полной мере служить методом выбора для группы пациенток с данной патологией, планирующих беременность [10].
Необходимо отметить, что и мы, и европейские авторы столкнулись с отсутствием соответствующих сравнительных исследований хирургического восстановления дефекта рубца, которые включали бы долгосрочное наблюдение и оценку результатов в зависимости от метода хирургического вмешательства, и, несмотря на перспективные результаты проведенного нами исследования, вынуждены признать, что для адекватной оценки эффективности каждого из методов лечения данной патологии требуется большее количество проспективных исследований с достаточным размером выборки [4; 11].
Послеоперационный рубец на матке код по мкб 10
На предоперационном приеме Хирург-гинеколог подберет наиболее подходящий метод проведения операции, учитывая все факторы индивидуально у каждой пациентки.
В настоящее время все большее количество беременностей заканчивается оперативным родорозрешением путей операции Кесарево сечение. В связи с этим увеличилась частота такой патологии,как несостоятельность рубца на матке.Избежать данного осложнения выполнением определенных действий практически невозможно – все зависит от организма женщины, ее реакции на шовный материал, расположения матки и ранее возникшей ситуации, приведшей к применению хирургического родоразрешения.
Рубец на матке после кесарева сечения может быть состоятельным или несостоятельным. Состоятельный рубец имеет достаточную толщину и не содержит каких-либо полостей(ниш). Такой рубец достаточно эластичен и может растягиваться и выдерживать нагрузку во время беременности и родов. Несостоятельный рубец отличается небольшой толщиной, формированием углублений (ниш). Надо лечить несостоятельный рубец на матке? Ответ зависит от дальнейших планов пациентки на деторождение, от беспокоящих ее симптомов. Решение принимается индивидуально в каждом отдельном случае!
Беременность при несостоятельном рубце на матке сопряжена с риском разрыва матки во время беременности и в родах, вращение плаценты в область рубца.
Все эти состояния угрожают жизни пациентки и плода. Также описана перфорация матки в области ниши при введении в полость матки внутриматочной спирали. Диагностика несостоятельности рубца на матке сложна и требует использования комплекса инструментальных исследований.Все виды обследований для постановки данного диагноза Вы можете провести в нашем МЦ Парацельс в день обращения на прием хирурга-гинеколога!
Ультразвуковое исследование является важным методом оценки течения репаративных процессов и оценки состоятельности рубца оперированной матки. Ультразвуковые критерии полной несостоятельного рубца на матке: полный или частичный (истончение миометрия до 2 мм) дефект миометрия в виде ниши(углубления) в проекции рубца на матке. Так же характерна неоднородность рубца и снижение кровотока (васкуляризации) в области рубца, что указывает на наличие грубой рубцовой ткани. Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза является достаточно точным методом оценки состояния рубца на матке после кесарева сечения. МРТ позволяет определить размеры ниши и толщину стенки матки в области рубца, оценить состояние околоматочной клетчатки и выраженность рубцового процесса в пузырно-маточном пространстве.
лапаротомии принимается хирургом и зависит от многих факторов, таких как, сопутствующие заболевания, проведенные ранее оперативные вмешательства и наличие послеоперационного рубца у пациентки.
В большинстве случаев, для проведения пластики рубца на матке используется поперечный надлобковый доступ (по Пфанненштилю). После вхождения в брюшную полость хирург-гинеколог проводит смотр и оценку внутренних органов, выделяет матку, оценивает рубец.
Проводится полное или частичное иссечение несостоятельного рубца на матке в пределах здоровых тканей, при необходимости, разделение спаек.После чего восстанавливается стенка матки несколькими рядами швов. Для ушивания стенки матки используется рассасывающийся материал.
Все удаленные ткани обязательно отправляются на гистологическое исследование.
После осмотра и очищения(санации) брюшной полости, контроля отсутствия кровотечения, инструменты удаляются. Передняя брюшная стенка ушивается. Кожа ушивается внутрикожным, косметическим швом. На сегодняшний день существует ряд специальных гелей, который хирург вводит в брюшную полость для профилактики спайкообразования
Показания:
Весь объем предоперационного обследования Вы можете пройти в Многопрофильной Клинике «Парацельс» за один день! Обследование на оперативное вмешательство и сроки действия результатов обследования:
По показаниям могут быть добавлены другие обследования.Обезболивание: Данные операции проводятся под спинальной анестезией, либо под эндотрахеальным наркозом. Метод обезболивания выбирается совместно анестезиологом и хирургом, конечно, с учетом пожеланий пациентки.
Противопоказания:
Плановое вмешательство не проводят при клинически значимых нарушениях свертываемости крови, острых инфекциях, декомпенсированных соматических заболеваниях (гипертонии, нестабильной стенокардии, тяжело протекающем сахарном диабете, выраженной анемии).После проведения оперативного лечения в Нашем МЦ Парацельс с 1х послеоперационных суток пациентки начинают физиолечение, что благоприятно сказывается на послеоперационном течении и профилактирует образование спаек, приводит к полноценному заживлению рубца на матке.