Послеоперационные швы воспалились что делать
Послеоперационные швы воспалились что делать
1. Что такое хирургические раневые инфекции и какова их классификация?
Хирургические раневые инфекции (ХРИ) развиваются в течение 30 дней после хирургического вмешательства, за исключением тех случаев, когда в ране остается инородное тело. В случае имплантации инородного материала, опасность раневой инфекции сохраняется в течение года.
В зависимости от глубины поражения тканей раневые инфекции делятся на три клинически значимые категории:
а) Поверхностные ХРИ.
б) Глубокие ХРИ (вовлекающие фасции и мышцы).
в) Полостные ХРИ (распространение инфекции на любые анатомические образования, затронутые хирургическими манипуляциями).
2. Каковы классические признаки поверхностной, глубокой и полостной хирургической раневой инфекции (ХРИ)?
Поверхностные и глубокие хирургические раневые инфекции (ХРИ):
• Calor (жар)
• Tumor (отечность)
• Rubor (покраснение)
• Dolor (боль)
На полостную хирургическую раневую инфекцию (ХРИ) указывают общие симптомы: лихорадка, кишечная непроходимость и/или шок. Для уточнения диагноза могут потребоваться дополнительные исследования.
3. Можно ли предвидеть дальнейшее развитие ХРИ на основании типа раны?
Да. Исходя из степени загрязнения, раны можно отнести к одной из четырех категорий: чистые, чистые-контаминированные, контаминированные и грязные инфицированные. Чистые раны — атравматичные раны без признаков воспаления, с полным соблюдением правил асептики и без вскрытия полых органов. Чистые-контаминированные раны идентичны предыдущим, за исключением того, что вскрывался полый орган.
Контаминированные раны причинены чистым предметом, при минимальном контакте с инфицированным материалом. Грязные инфицированные раны развиваются в результате травмы загрязненным предметом или при значительном попадании инфицированного материала в разрез. По литературным данным, частота нагноения для каждой категории ран составляет 2,1%; 3,3%; 6,4% и 7,1% соответственно.
4. Какие другие факторы, кроме типа раны, позволяют прогнозировать развитие раневой инфекции?
Физическое состояние (но классификации Американского Общества Анестезиологов), результаты интраоперационных бактериальных посевов и продолжительность пребывания в стационаре до операции являются важными прогностическими факторами послеоперационных ХРИ. Важное значение имеет также адекватное регионарное кровоснабжение, что подтверждается низкой частотой нагноения ран в лицевой области.
5. Какие факторы может контролировать хирург для снижения частоты ХРИ?
Снизить частоту послеоперационной инфекции помогает сокращение продолжительности операции, облитерация мертвого пространства, тщательный гемостаз, максимальное уменьшение присутствия чужеродных материалов (включая лишние швы) и бережное обращение с тканями. Применение электрокоагуляции для гемостаза не повышает частоту раневых инфекций.
6. Снижает ли профилактическое назначение системных антибиотиков вероятность инфекции?
Применение антибиотиков при контаминированных и грязных инфицированных ранах абсолютно показано и является скорее лечением, чем профилактикой. При любых чистых контаминированных ранах рекомендуется назначение антибиотиков в качестве профилактики. Первоначально профилактическое лечение антибиотиками при чистых ранах проводилось только в случае имплантации синтетического материала. Общее мнение сводилось к тому, что любая польза от профилактического применения антибиотиков в чистой хирургии превышает потенциальный риск побочных эффектов от неправильного использования.
Однако, строго говоря, после любой операции в ране остается некоторое количество чужеродного материала (например, швы), и даже единственный шов может привести к нагноению за счет занесенных в рапу бактерий, которые сами по себе не вызовут инфекции. Кроме того, крупное проспективное рандомизированное исследование, посвященное профилактическому применению антибиотиков в чистой хирургии, показало очевидное значение профилактики для уменьшения количества ХРИ.
7. Когда нужно проводить антибактериальную профилактику?
Максимально положительный результат достигается при наличии терапевтической концентрации антибиотиков в тканях на момент контаминации. Следовательно, эффективность профилактики повышается, если антибиотики назначаются непосредственно перед хирургическим разрезом; более позднее профилактическое введение антибиотиков бессмысленно. Схемы многократного введения антибиотиков не имеют преимуществ перед однократной дозой. Беспорядочный выбор антибиотиков (не соответствующий больничным рекомендациям) может даже повысить частоту ХРИ.
8. Нужно ли проводить в операционной пульс-гидропрессивную обработку раны?
Да. Было проведено всестороннее исследование результатов пульс-гидропрессивной обработки раны при контаминации мягких тканей. При этом было продемонстрировано, что она в семь раз эффективнее снижает бактериальное загрязнение, чем промывание резиновой грушей. Эластические свойства мягких тканей способствуют удалению микрочастиц в промежутках между подачей жидкости. Оптимальное давление и частота импульсов должны составлять соответственно 4-5 кг на см2 и 800 импульсов в минуту.
9. Позволяют ли антибиотики и гидропрессивная обработка чаще закрывать грязные или контаминированные раны первичным натяжением?
Несмотря на эти эффективные методы терапии, решение о первичном закрытии раны для хирурга остается непростым, требует опыта и врачебной интуиции. Первичное закрытие рапы всегда предпочтительно, поскольку сокращает сроки заболеваемости и улучшает косметический результат. Однако при развитии инфекции последствия достаточно серьезны, и рапу необходимо снова раскрыть. Решение о первичном закрытии рапы принимается с учетом степени контаминации, количества некротической ткани или размеров оставленного мертвого пространства, адекватности кровоснабжения, эффективности дренажей, времени, прошедшего с момента повреждения и имплантации инородного материала.
В целом безопаснее оставить сомнительную рану открытой и предоставить ей возможность заживать вторичным натяжением или выполнить отсроченное закрытие рапы через 3-5 дней. Отсроченные швы являются тем компромиссом, который часто отличает опытного хирурга от восторженного дилетанта.
10. Обычная частота нагноения при типичных операциях.
Холецистэктомия 3%
Паховое грыжесечение 2%
Аппендэктомия 5%
Торакотомия 6%
Колэктомия 12%
11. Какие микроорганизмы чаще всего являются возбудителями раневой инфекции?
Поскольку стафилококк относится к наиболее распространенному на коже микроорганизму, он также чаще всего вызывает ХРИ. Однако ХРИ в ряде зон ассоциируются с другими микроорганизмами. Если была вскрыта кишка, возбудителями инфекции обычно являются представители семейства Enterobacteriaceae и анаэробы; при рассечении желчных путей и пищевода инфекционными возбудителями, помимо названных микробов, становятся энтерококки. Другие зоны, например мочевыводящие пути или влагалище, содержат такие микроорганизмы как стрептококки группы D, Pseudomonas и Proteus.
12. Как раневая инфекция связана с операцией по времени?
В типичных случаях раневая инфекция развивается на 5-7 день после операции; однако может развиться и молниеносная форма. Инфекции, вызванные клостридиями, развиваются при большом количестве нежизнеспособных тканей в закрытом пространстве и являются классическим примером молниеносной формы ХРИ.
13. Каковы первостепенные лечебные мероприятия при развитии ХРИ?
Первостепенное значение имеет дренирование раны. Дренаж ставится путем раскрытия раны или, в случае глубокой инфекции, под контролем компьютерной томографии (КТ) или ультразвукового исследования (УЗИ). Для лечения флегмоны и генерализованного сепсиса также применяется антибактериальная терапия.
14. Что может произойти, если не лечить поверхностную или глубокую ХРИ?
Местно состояние раны ухудшается, инфекция проникает в глубь тканей и продолжает распространяться. Если инфекция быстро прогрессирует, может развиться некротизирующий фасциит. В конечном итоге края рапы расходятся.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Послеоперационная серома ( Серома шва )
Послеоперационная серома – это скопление серозной жидкости в зоне шва, обусловленное травматизацией мягких тканей. Является осложнением хирургических вмешательств. Рассасывается самостоятельно либо принимает хроническое течение. Проявляется припухл остью в области шва, чувством распирания, неприятными ощущениями и эффектом переливания жидкости при перемене положения тела. При крупных серомах наблюдаются нарушение общего состояния, субфебрилитет. Патология может осложняться инфицированием, формированием некроза. Лечение – пункции или дренирование с активной аспирацией на фоне медикаментозной терапии. В отдельных случаях требуются повторные операции.
МКБ-10
Общие сведения
Послеоперационная серома (серома шва) – распространенное осложнение раннего послеоперационного периода. Чаще всего встречается в общей хирургии, маммологии, онкологии и пластической хирургии. По различным данным, частота образования клинически значимых сером после операций, сопровождающихся значительной отслойкой мягких тканей, колеблется от 0,8% до 80% и более. Осложнение может развиваться у пациентов любого возраста и пола, чаще встречается у женщин средней и старшей возрастной группы.
Причины
Серома является полиэтиологическим состоянием, рассматривается как осложнение обширных хирургических вмешательств. Некоторые специалисты придерживаются мнения, что скопление жидкости в проекции послеоперационной раны нельзя считать осложнением, поскольку оно представляет собой нормальный процесс заживления в фазе экссудации.
В подтверждение своей точки зрения ученые приводят данные ультразвуковых исследований, согласно которым послеоперационные серомы (в том числе – клинически незначимые) обнаруживаются у 100% пациентов. Основными провоцирующими факторами образования крупных сером, требующих проведения активных лечебных мероприятий, являются:
К числу предрасполагающих условий относят индивидуальные особенности организма, нарушения иммунитета, сахарный диабет и хронические соматические заболевания, негативно влияющие на процесс заживления раны. Чаще всего послеоперационные серомы образуются после абдоминопластики, герниопластики, маммопластики, мастэктомии, аппендэктомии, холецистэктомии. При использовании имплантатов имеет значение раздражение окружающих тканей и развитие асептического воспаления вследствие контакта с эндопротезом.
Патогенез
Существуют различные точки зрения на патогенез сером. Согласно наиболее популярной, обширные разрезы, отслойка мягкотканных структур, раздавливание или прижигание тканей и другие факторы вызывают значительные повреждения мелких лимфатических сосудов. Лимфатические сосуды тромбируются медленнее кровеносных, в результате лимфа долгое время изливается в ткани. На этапе экссудации жидкая часть крови выходит за пределы кровеносных сосудов, что увеличивает количество жидкости в тканях.
В полостях, возникших в области послеоперационной раны, скапливается соломенно-желтая жидкость, содержащая макрофаги, тучные клетки, лейкоциты и белковые фракции. В норме эта жидкость асептическая. При попадании микроорганизмов возможно нагноение с формированием абсцесса. Крупные скопления жидкости оказывают давление на окружающие ткани, нарушают кровоснабжение, вследствие чего могут образовываться участки некроза по краю швов.
Классификация
В клинической практике используют классификацию, в основе которой лежит необходимость и тактика лечения патологии. Согласно этой систематизации выделяют три группы послеоперационных сером:
Симптомы послеоперационной серомы
Маленькие образования не вызывают неприятных ощущений и нарушений общего состояния. Единственными признаками серомы являются припухлость и положительный симптом флюктуации в области послеоперационных швов. Иногда пациенты отмечают ощущение переливания жидкости во время изменения положения тела. Гиперемия кожи в зоне швов обычно отсутствует.
Больные с крупными серомами жалуются на неинтенсивную тянущую боль, чувство давления или распирания, которые усиливаются в положении стоя. В проекции швов выявляется валикообразная флюктуирующая припухлость. Длина припухлости обычно совпадает с длиной шва, ширина может варьироваться от 2-3 до 10 и более сантиметров. Возможны локальная гиперемия, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Осложнения
Наиболее серьезным осложнением является нагноение серомы. При большом количестве жидкости формируются крупные абсцессы. Возможно расплавление подлежащих тканей с развитием перитонита. У некоторых больных развивается сепсис. Некрозы при серомах, как правило, протекают более благоприятно, захватывают небольшие участки тканей в области швов. Хронические серомы ухудшают качество жизни, существенно увеличивают период нетрудоспособности после операций.
Диагностика
Обычно серомы развиваются в период стационарного послеоперационного лечения, поэтому диагноз выставляется лечащим врачом. Диагностика базируется на данных объективного осмотра, при необходимости назначаются дополнительные исследования. Программа обследования может включать:
Лечение послеоперационной серомы
Лечение осуществляется в стационарных условиях. При крупных образованиях, отсутствии признаков рассасывания показана комплексная терапия, включающая в себя консервативные и оперативные мероприятия.
Консервативная терапия
Целью консервативного лечения является снижение вероятности инфицирования, устранение асептического воспаления, уменьшение количества жидкости. Применяются медикаменты следующих групп.
Хирургическое лечение
Тактика хирургического лечения определяется размерами серомы, эффективностью лечебных мероприятий на предыдущих стадиях. При неосложненных серомах возможны следующие варианты:
При нагноившихся серомах производится вскрытие, дренирование гнойной полости. При образовании участков некроза проводят перевязки до отторжения струпа и полного заживления раны. Все хирургические методы применяют на фоне консервативной терапии.
Прогноз
Прогноз в большинстве случаев благоприятный. Небольшие серомы нередко рассасываются самостоятельно в течение 1-2 недель. Эффективность пункций при серомах на фоне плановых пластических и абдоминальных операций составляет около 90%. Реконструктивные вмешательства требуются редко. Процент нагноений незначительный, осложнение чаще развивается после экстренных операций, при наличии сопутствующей патологии, излишнем весе.
Профилактика
Профилактические мероприятия включают тщательную оценку риска хирургических вмешательств, детальное предоперационное обследование, соблюдение техники проведения операций. Хирургам необходимо воздерживаться от слишком широких разрезов, грубых манипуляций с тканями, чрезмерного использования коагулятора.
Выбираем мазь для заживления послеоперационных швов
Травматическое повреждение ткани возникает вне зависимости от сложности хирургического вмешательства. Использование правильно подобранной мази для заживления швов после операции поможет значительно уменьшить риск возникновения шрамов и рубцов.
Эффективность мазей для послеоперационных швов
На скорость заживления послеоперационных швов влияет ряд факторов:
При регулярной обработке длительность заживления зависит от местоположения раны:
Обзор лучших мазей для заживления швов после операции
Рассмотрим перечень самых эффективных мазей, используемых для заживления ран:
| Название | Принцип действия | Правила применения, продолжительность терапии | Противопоказания | Цена, рублей |
| Левомеколь | Оказывает бактерицидное и противомикробное воздействие, ускоряет процесс регенерации клеток. Применяется в лечении гнойных ран | Наносить на бинт или вату, прикладывать к не заживающему после операции шву. Курс лечения – до 7 дней | Кожные заболевания грибкового типа, экзема, псориаз, непереносимость хлорамфеникола и метилурацила | 135 |
| Медерма | Гипоаллергенный гель, способствующий разглаживанию рубцов. Оказывает антибактериальное воздействие, улучшает кровообращение, ускоряет обновление клеток кожи | Втирать в зажившую рану до полного впитывания. Чаще всего применяется через месяц или 2 после заживления. Повторять обработку по 3–4 раза в день. Разрешено использовать до полного устранения шрама. Применяется только для удаления свежих рубцов | Повышенная чувствительность к цепалину и аллантоину | 632 |
| Солкосерил | Активизирует процесс метаболизма тканей, увеличивает выработку коллагена | Наносить равномерным тонким слоем на предварительно промытую и очищенную дезинфицирующим раствором рану. Разрешено использовать, если мокнет шов. Продолжительность курса терапии – не более 1 месяца | Аллергия на парагидроксибензойную кислоту | 308 |
| Ихтиоловая мазь | Характеризуется антисептическим и противовоспалительным действием | Нанести 2–3 раза в сутки тонким слоем на повреждённые ткани, не втирать, сверху прикрыть стерильной повязкой. Длительность использования определяет врач | Повышенная чувствительность к ихтаммолу | 96 |
| Витамин Е | Улучшает кровообращение, снижает риск появления тромбоза, насыщает кожу влагой, повышает её эластичность | Принимать по 1 капсуле 2 раза в сутки. Втирать содержимое капсулы ежедневно в шов. Использовать до устранения рубца | Аллергическая реакция на токоферол ацетат, инфаркт миокарда, тиреотоксикоз, возраст младше 12 лет | 154 |
| Гепариновая мазь | Обезболивающее, противовоспалительное и антикоагулянтное средство, препятствует образованию тромбов. Используется для устранения швов после операции геморроя | Втирать в повреждённые ткани 2–3 раза в день. Курс лечения – от 3 до 7 суток | Открытые инфицированные раны, язвы, гипокоагуляция, тромбоцитопения, повышенная чувствительность к гепарину и бензокаину | 78 |
| Бепантен | Характеризуется противовоспалительным и регенерирующим воздействием | Наносить 3 раза в день тонким слоем на место шва. Длительность использования рассчитывается индивидуально и зависит от тяжести раны | Непереносимость декспантенола | 436 |
| Контрактубекс | Препятствует развитию тромбоза, замедляет разрастание рубцовой ткани, обладает регенерирующим, смягчающим и противовоспалительным эффектом | Наносить на шов тонким слоем 2–3 раза в день, втирать до полного впитывания. Продолжительность терапии для рассасывания свежих рубцов – до 4 недель. Длительность использования против застарелых рубцов и шрамов составляет от 3 до 6 месяцев | Дерматит атопической формы, трихомикоз, непереносимость гепарина натрия и аллантоина | 612 |
| Мазь Вишневского | Оказывает антисептическое, бактерицидное, иммуномодулирующее и противовоспалительное действие, стабилизирует кровообращение. Эффективно устраняет нагноения и воспаление послеоперационных швов | Мазать непосредственно на шов или на стерильную повязку 3 раза в день. Применяется до полного очищения и затягивания раны | Нарушение работы почек, повышенная чувствительность к дёгтю, касторовому маслу и ксероформу | 42 |
| Цинковая мазь | Используется для быстрого заживления ран, обладает противовоспалительным, обеззараживающим и противовирусным действием | Гиперчувствительность к оксиду цинка, гнойно-воспалительные заболевания кожных покровов | 39 | |
| Метилурациловая мазь | Подходит для обработки раны у взрослого и ребёнка. Характеризуется противовоспалительным и иммуностимулирующим эффектом | Наносить мазь до 4 раз в сутки на стерильную повязку, после чего прикладывать к повреждённому участку. Продолжительность лечения – от 2 недель до 1 месяца | Индивидуальная непереносимость метилурацила | 78 |
| Зерадерм | Помогает избавиться от зуда и жжения в области рубца, ускоряет процесс регенерации, насыщает ткани влагой | Рекомендовано применять сразу после заживления раны. Наносить гель на шрам тонким слоем по 2 раза в день. Курс лечения – от 2 недель до 3 месяцев | Инфицированные раны, непереносимость компонентов препарата | 2580 |
| Дерматикс | Применяется для лучшего заживления рубцов, уменьшает покраснение, снимает аллергическую реакцию | Повышенная чувствительность к двуокиси кремния и полисилоксану | 1360 | |
| Силиконовый крем Келофибраза | Оказывает противовоспалительное и обезболивающее действие, устраняет тромбы, уменьшает отёчность, стимулирует процесс регенерации, увлажняет огрубевшие участки рубца | Наносить тонким слоем на рубцы от 2 до 4 раз в день, втирать массирующими движениями до полного впитывания. Для лечения свежих рубцов крем используется от 4 до 6 недель. Продолжительность терапии застарелых шрамов – до 6 месяцев | Аллергия на Д-камфору, гепарин натрия и мочевину, кормление грудью, возраст младше 1 года. Не рекомендуется использовать для лечения рубцов на лице у детей | 1448 |
| Ферменкол | Противорубцовый гель, эффективен для устранения гипертрофических и келоидных рубцов | Наносить на предварительно очищенную кожу тонким слоем 2–3 раза в сутки, не втирать. Продолжительность использования – 1 месяц. При необходимости, можно повторить курс лечения через 15 дней | Повышенная чувствительность к коллагеназе, гипотрофические и атрофические рубцы | 722 |
| Вулнузан | Эффективно для лечения гнойных и инфицированных ран, оказывает выраженное противовоспалительное воздействие, стимулирует иммунную систему | Наносить 1 раз в сутки на поражённые ткани. После появления признаков заживления сократить использование до 1 раза в 2 суток. Средняя продолжительность применения составляет 2 недели | Непереносимость компонентов препарата | 188 |
| Левосин | Оказывает противовоспалительный и регенерирующий эффект. В короткие сроки устраняет нагноения, возникшие после снятия швов | Пропитать марлевую повязку в мази и наложить на рану. Делать перевязки ежедневно до полного очищения раны | Аллергия на хлорамфеникол, метилурацил, тримекаин и сульфадиметоксин | 90 |
| Эплан | Мазь характеризуется бактерицидным, регенерирующим, обезболивающим и ранозаживляющим действием | Наносить на рану или накладывать стерильную марлевую повязку, пропитанную лекарством. Применять ежедневно до полного заживления | Гиперчувствительность к гликолану | 191 |
| Актовегин | Уничтожает вредоносные бактерии, улучшает усвоение кислорода и регенерацию тканей | Смачивать к мази бинт и делать повязки до 4 раз в сутки. Продолжительность терапии зависит от тяжести повреждения | Непереносимость депротеинизированного гемодеривата из телячьей крови | 132 |
Важно! Перед нанесением мази обработайте повреждённый участок кожи антисептиком – это снизит риск возникновения воспалительного процесса и нагноения.
В случае появления аллергической реакции и при отсутствии положительного эффекта после недели использования выбранного средства – проконсультируйтесь у врача и подберите другой медикамент для устранения послеоперационных швов.
При лечении неинфицированных швов используйте смягчающие, иммуностимулирующие и регенерирующие средства, в случае наличия нагноения терапия должна состоять из мазей противовоспалительного, противовирусного и бактерицидного воздействия.