После удаления гортани образовался свищ что делать
После удаления гортани образовался свищ что делать
Свищ пищевода – это появление соединения между пищеводом и окружающими его органами и тканями. Наиболее часто свищи формируются между пищеводом и трахеей, бронхами (пищеводно-трахеальные и пищеводно-бронхиальные), либо с плеврой и средостением (пищеводно-плевральные и пищеводно-медиастинальные).
Приобретенные свищи пищевода являются тяжелым заболеванием и требуют в своем лечении комплексного и персонифицированного подхода.
Причины появления свищей
Частой причиной развития приобретенных свищей являются гнойно-воспалительные осложнения после операций на пищеводе, легких и средостении.
Другими причинами могут служить:
Известны свищи опухолевого происхождения, травматические, а также свищи, возникающие при специфическом и неспецифическом воспалении.
Наиболее часто образуются свищи при злокачественных опухолях. Как правило, они возникают при распаде раковой опухоли пищевода, прорастающей в трахею и бронхи.
Чем опасны свищи
При формирования свищей пищевода возникает контакт внутренней среды организма с внешней. Бактерии извне проникают внутрь, запуская инфекционный процесс в грудной клетке. Это может приводить к развитию пневмонии, эмпиемы плевры, медиастинита.
Свищи пищевода являются относительно редким заболеванием, и настороженность врачей в плане их выявления снижена, что приводит к поздней диагностике, неправильной тактике лечения, несвоевременной специализированной помощи и нередко – к летальному исходу.
Виды свищей
Свищ пищевода может возникать в любом его отделе. Различают наружные и внутренние свищи пищевода в зависимости от того, куда именно происходит «открытие» свища.
В результате появления «соединения» или канала между пищеводом и внешней или внутренней средой происходит поступление содержимого пищевода (съеденной пищи и слюны) в соответствующий орган или полость.
Наиболее тяжело протекающими являются пищеводно-респираторные свищи, при которых происходит попадание содержимого пищевода в легкие через трахеобронхиальное дерево. Это приводит к развитию хронического аспирационного синдрома и, зачастую, к рецидивирующей аспирационной пневмонии.
Симптомы
Симптоматика свищей пищевода зависит от его локализации, длительности заболевания, характера свища, размера, степени вовлечения окружающих структур.
Клинические проявления свищей пищевода значительно варьируют и во многом зависят от основного заболевания/состояния, которое привело к формированию свища у данного пациента.
К пищеводным симптомам при свищах относятся:
При наружном свище на коже отмечается появление свищевого хода (отверстия), из которого поступает содержимое, обычно, гноевидного характера с развитием воспалительных изменений в области свища.
Более сложным является диагностика внутренних свищей.
Наиболее специфическим симптомом при сообщении пищевода с трахеобронхиальным деревом является приступообразный кашель, возникающий во время или сразу после еды. Возможно отхождение мокроты с кусочками пищи или мокрота приобретает характер выпитой жидкости (например, чая, сока и т.д.).
У большинства пациентов развиваются гнойно-вопалительные осложнения со стороны респираторной системы:
При отсутствии связи с трахеобронхиальным деревом такой яркой клинической картины может не быть. Заподозрить развитие пищеводного свища возможно по неспецифическим симптомам. К ним относятся:
Диагностика
Диагностика свищей пищевода должна носить комплексный характер.
Рисунок 1. Пищеводно-респираторный свищ при рентгенографии/рентгеноскопии пищевода
Рисунок 2. Остатки бария сульфата в бронхах у пациентки с пищеводно-бронхиальными свищами
Лечение свища пищевода
Лечение может быть консервативным и хирургическим.
Первой задачей является исключение поступления пищи и жидкости в пищевод, что достигается за счет отказа от перорального питания (через рот). Для обеспечения питания пациента в этом случае может быть применено:
С целью предотвращения рефлюкса содержимого желудка в пищевод в отдельных случаях может быть рекомендовано проведение фундопликации.
Обязательным является проведение нутритивной поддержки и антибактериальной терапии. В зависимости от тяжести состояния больного и вовлечения органов грудной клетки и брюшной полости в инфекционный процесс может быть проведено дренирование скоплений жидкости в области свища.
При бесперспективности консервативного лечения, прогрессировании признаков инфекционного процесса показано проведение радикального хирургического лечения.
Хирургический доступ зависит от локализации свища (на шее, в грудной клетке, в брюшной полости).
В зависимости от состояния болезни, операция может проводиться с сохранением или удалением пищевода.
При возможности выполнения органосохраняющей операции:
В большинстве случаев при запущенных состояниях: хирургическое лечение может закончиться удалением пищевода с формированием эзофагостомы (для дренирования слюны) и гастро-энтеростомы для обеспечения энтерального питания.
После стабилизации состояния пациента, купирования инфекционного процесса, стабилизации массы тела пациенту будет предложено проведение реконструктивного вмешательства на пищеводе, которое включает проведение загрудинной пластики пищевода (рисунок 4).
Рисунок 4. Пациент с этапным лечение пищеводно-бронхиального свища на фоне тотальной ожоговой стриктуры пищевода и ожоговым стенозом желудка. 1-м этапом пациенту была выполнена эзофагогастрэктмоия с формиованием эзофагостомы м энтеростомы для питания, лобэктомия нижней доли правого легкого. Через 3 месяца пациент поступил для проведения реконструктивного вмешательства на пищеводе. Стрелкой указана эзофагостома на шее (согласие пациента на публикацию фото получено).
Лечение в отделении торакоабдоминальной хирургии и онкологии
Приобретенные свищи пищевода являются грозным потенциально жизне-угрожающим заболеванием!
При подозрении на возникновение свища необходимо консультация в специализированном хирургическом отделении, имеющем опыт лечения пациентов со свищами пищевода и реконструктивных вмешательств.
Целесообразным представляется проведение этапного лечения данного заболевания. Положительный результат лечения можно получить при своевременной диагностике этой патологии, правильном планировании лечения и выполнения хирургического вмешательства в высокоспециализированном хирургическом стационаре.
Наше отделение имеет большой опыт лечения пациентов с приобретенными свищами различной локализации, как с проведение консервативного лечения, так и различных вариантов хирургических вмешательств (органосохраняющих, эзофагэктомии с последующим реконструктивным вмешательством и т.д.).
Лечение в отделении проводится по программам ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе.
Читайте, как попасть на лечение в отделение торакоабдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ.
Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.
После удаления гортани образовался свищ что делать
а) Показания к операции при трахеопищеводном свище. Большинство приобретённых трахеопищеводных свищей возникает как пролежни, появляющиеся вследствие давления на стенку трахеи манжетки трахеостомической трубки. К более редким причинам относят закрытую и пенетрирующую травму, гранулематозные инфекции, инородные тела или осложнения от предыдущих операций на позвоночнике, шее и пищеводе.
Такие свищи редко закрываются сами по себе, а у адекватно подобранных больных оперативное лечение очень эффективно. Чтобы операция была успешной, больной должен быть «отлучён» от механической вентиляции лёгких, его гемодинамика должна быть стабильной, степень питания адекватной, а пищеводно-желудочный рефлюкс должен быть минимальным. При таких поражениях, расположенных на расстоянии не менее 3 см выше трахейной шпоры, применяют шейный доступ.
б) Техника и этапы операции устранения трахеопищеводного свища. Больного укладывают на спину с небольшим валиком под плечами, обеспечивающим гиперэкстензию шеи. Для определения высоты расположения фистулы проводят эзофагоскопию гибким аппаратом и бронхоскопию.
Первоначально выполняют поперечный криволинейный доступ, включающий трахеостому, заканчивающийся на 2 см выше вырезки грудины. Трахеостому иссекают вместе с эллиптическим участком кожи. Иногда необходимо расширить первоначальный разрез в виде буквы «Т», вертикальная линия которой спускается по средней линии над рукояткой грудины.
При необходимости такой разрез позволяет выполнить верхнюю парциальную стернотомию. Разрез углубляют через подкожную мышцу шеи, после чего отслаивают лоскуты: верхний — до щитовидного хряща, нижний — до грудины и ключицы. Грудино-ключично-сосцевидные мышцы оттягивают латерально, рассекают лопаточно-подъязычную и претрахеальные мышцы. Среднюю щитовидную вену и нижнюю щитовидную артерию перевязывают и пересекают. В результате достигают прекрасной экспозиции всех структур в операционном поле, позволяющей найти фистулу при перемещении этих структур.
Возвратный гортанный нерв идентифицируют, но не выделяют. Нередко локальный воспалительный процесс мешает выявить локализацию свища и нерва. Однако он же помогает определить уровень свища. Необходимо выделить трахею по окружности. После того, как свищ найден, хирург выполняет резекцию короткого сегмента трахеи выше и ниже свищевого хода, чтобы обнажить дефект на пищеводе.
Не следует иссекать больше трёх колец трахеи. Изредка удаётся рассечь трахеопищеводный свищ и выполнить пластику дефектов обоих органов без резекции трахеи. Дистальную часть трахеи интубируют гибкой эндотрахеальной трубкой, проведённой через стерильное поле.
Проводят обработку краёв пищевода. Слизистую оболочку зашивают одиночными узловыми швами синтетической рассасывающейся нитью № 3/0, а мышечный слой — отдельными ламберовскими швами шёлком № 3/0. Трахею реанастомозируют «конец в конец» при помощи множества одиночных швов синтетическими монофиламентными нерассасывающимися нитями № 2/0, проводимыми сверху и снизу прилегающих колец трахеи.
Чтобы предупредить рецидив свища, между местами пластики трахеи и пищевода прокладывают лоскут из мышцы шеи на питающей сосудистой ножке, фиксируемый на месте шёлковыми нитями № 3/0. К месту пластики подводят малый дренаж Пенроуза, промывают полость шеи и послойно зашивают операционную рану.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
— Вернуться в оглавление раздела «Хирургия»
После удаления гортани образовался свищ что делать
Материал и методы
С 1963 г. по февраль 2012 г. в РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского находились на лечении 107 больных с ТПС различной этиологии. Возраст больных варьировал от 8 до 65 лет и в среднем составил 33,6 года. С течением времени серьезно изменились этиология, методы диагностики, а также тактика лечения и варианты оперативных вмешательств.
Сочетанные заболевания в виде ТПС и рубцового стеноза трахеи мы диагностировали у 55 (75,3%) больных 2-й и всего у 7 (20,5%) больных 1-й группы.
Попытки разобщения ТПС в других медицинских учреждениях ранее были предприняты у 11 (15,1%) больных 2-й группы.
При поступлении обследование начинали с оценки клинической картины, осмотра, анализа жалоб и анамнеза.
Основным патогномоничным симптомом был кашель с обильным выделением мокроты с примесью пищи (табл. 2). 
Жалобы больных в двух группах несколько различались. Это связано с тем, что больные 2-й группы часто поступали после лечения в других медицинских учреждениях, где им выполняли различные паллиативные операции. Соответственно клинические проявления на момент поступления были различными. Другими жалобами были указания на потерю в массе тела, слабость, утомляемость, подъемы температуры, нарушение фонации, боли в груди и эпигастральной области, одышку и пр.
С целью выявления и оценки свища, его размеров и локализации, а также состояния окружающих органов и тканей использовали методы лучевой диагностики: рентгеноскопию, рентгенографию, компьютерную томографию органов грудной клетки. Эндоскопическое исследование расценивали как основное. При этом использовали фибротрахеобронхоскопию, эзофагогастроскопию, сочетанную эзофагогастротрахеобронхоскопию (см. рис. 1-3 и далее на цв. вклейке). 
Рисунок 1. Эндофото. Эзофагогастродуоденоскопия. В просвет пищевода через свищ пролабирует манжета трахеостомической трубки. 
Рисунок 2. Эндофото. Трахеоскопия. Визуализируются множественные устья трахеопищеводного свища. 
Рисунок 3. Эндофото.Сочетанная эзофагогастротрахеобронхоскопия. Осмотр со стороны пищевода. Визуализируется зонд, введенный в устье свища со стороны трахеи.
Из 107 больных, прошедших лечение в отделении, радикально были оперированы 92 (86,0%) (табл. 3). 
10 (9,3%) больным проведена консервативная терапия. 5 (4,7%) больным выполнены паллиативные операции как окончательный вариант лечения. Выписаны 103 (96,3%) пациента. Общая летальность составила 3,7% (умерли 4 больных).
Радикальное лечение проведено 24 (70,6%) больным 1-й и 68 (93,1%) больным 2-й группы. Сравнительный анализ вариантов радикального вмешательства представлен в табл. 4. 
Непосредственные результаты: после радикальных операций госпитальной летальности не было. Рецидив свища возник у 13 больных: у 4 (16,7%) из 1-й и у 9 (13,2%) из 2-й группы.
В связи с рецидивом свища повторно оперировали 3 из 4 больных 1-й группы. У всех свищ ликвидирован. В одном наблюдении добиться ликвидации свища удалось с помощью консервативных мероприятий. Во 2-й группе повторно оперировали 7 из 9 больных с хорошим клиническим результатом. Один больной отказался от повторной операции. Еще у одной больной сохраняется точечный ТПС без клинических проявлений. Ей проводится этапное хирургическое лечение по поводу стеноза трахеи.
При анализе причин развития рецидива свища у некоторых больных 2-й группы отмечено что у 8 из 9 больных ТПС сочетался с рубцовым стенозом трахеи. Как вариант операции им выполнили разобщение свища с трахеопластикой и введением Т-образной трубки, которая является инородным телом и неблагоприятна для заживления швов трахеи и пищевода.
При сочетанных заболеваниях приходится оценивать результаты лечения не только ТПС, но и рубцового стеноза трахеи. Хорошим считали результат, при котором свищ был ликвидирован, отсутствовала одышка при физической нагрузке, в трахее не было стента или Т-образной трубки, ее просвет был более 9 мм; удовлетворительным, когда свищ был ликвидирован, трахеостома устранена, одышка появлялась только при физической нагрузке, просвет трахеи не менее 6-8 мм. Неудовлетворительным результатом признано развитие рецидива свища или постоянное канюленосительство.
Консервативную терапию как вариант самостоятельного лечения провели 10 (9,3%) больным (7 из 1-й и 3 из 2-й группы). Причинами отказа от проведения хирургического лечения среди пациентов
1-й группы были: тяжелые сопутствующие заболевания (3), отказ больных от операции (2), перевод в специализированное ЛОР-отделение (2). Причинами проведения консервативной терапии во 2-й группе были отказ от операции (1), ликвидация свища (1), низкий комплаенс и отсутствие аспирационных осложнений (1). После проведения комплексной консервативной терапии (антибактериальной, нутритивной, инфузионной, противовоспалительной и т.д.) все пациенты отметили улучшение состояния. Добиться излечения удалось в 1 (1,4%) наблюдении.
Обсуждение
Основным клиническим симптомом ТПС у наблюдавшихся нами больных был кашель во время еды с обильным выделением мокроты и с примесью пищи. Л.М. Гудовский [2] отмечал подобную симптоматику в 100% наблюдений. У больных, которым продолжали ИВЛ, основным клиническим признаком свища является обнаружение желудочного содержимого в дыхательных путях во время санации и нарушение вентиляции при переинтубации или смене трахеостомической канюли вплоть до асфиксии. Это обусловлено дислокацией трубки в свищевой дефект [5, 20]. Часто именно это и вынуждает реаниматологов и врачей отделений интенсивной терапии, неврологической реабилитации проводить эндоскопическое обследование, уточнять состояние трахеи и пищевода.
Окончательное хирургическое лечение ТПС остается довольно сложной проблемой торакальной хирургии. Накопленный опыт трахеальной хирургии позволил полностью устранить ТПС у 97,8% наблюдавшихся нами пациентов и восстановить естественное питание через рот. Основные технические аспекты разобщения патологического соустья подразумевают несколько этапов: 1) выделение пищевода, трахеи и места ТПС; 2) разделение соустья; 3) ушивание дефектов трахеи и пищевода; 4) разобщение линии швов различными способами. Однако в современных условиях зачастую хирургу приходится не только разобщать сам свищ, но и производить восстановительные операции на трахее и пищеводе [6, 11, 12, 14, 16-18, 20, 21]. Характер лечения, проведенного в двух группах наблюдавшихся нами больных, различался. В последние годы операцией выбора стали радикальные вмешательства, направленные на разобщение патологического соустья. Паллиативные операции в настоящее время мы практически не используем. Развитие реаниматологии позволяет значительно расширить показания к радикальному лечению. Кроме этого, большинство больных поступали уже после выполнения паллиативных операций. Консервативное лечение рассматривали как этап предоперационной подготовки. Единственно возможным методом излечения больного на сегодняшний день является радикально выполненная операция.
При анализе характера радикальных операций, выполненных больным с ТПС в двух группах (см. табл. 4), в последние годы отмечается необходимость увеличения их объема. Это связано с более частым сочетанием ТПС с рубцовым стенозом трахеи и пищевода, вовлечением в патологический процесс прилежащих органов и тканей. При решении вопроса о варианте радикальной операции у таких больных необходимо не только определить локализацию соустья по отношению к гортани и бифуркации трахеи, но и учесть наличие сочетанного поражения трахеи, гортани и пищевода. Развитие трахеальной хирургии в настоящее время позволяет выполнять радикальные одномоментные операции с минимальным риском, особенно при ограниченных поражениях. Мы стремимся к выполнению операций, заключающихся в разобщении ТПС и циркулярной резекции трахеи. Они позволяют излечить больного в один этап от двух тяжелых конкурирующих заболеваний. Ни в одном из 7 подобных наблюдений не было рецидива ТПС.
Приводим пример аналогичного лечения.
Больная Ш., 21 года, поступила с жалобами на поперхивание при приеме пищи и жидкости, на одышку при умеренной физической нагрузке, наличие трахеостомы.
В мае 2008 г. в результате дорожно-транспортного происшествия получила закрытую черепно-мозговую травму. Ей выполнили костно-пластическую трепанацию, удаление субдуральной гематомы. В течение длительного времени проводили ИВЛ через трахеостомическую трубку. Через несколько дней после декануляции возникло затрудненное дыхание. При трахеоскопии диагностировали стеноз трахеи. В июле 2011 г. по месту жительства выполнили трахеопластику с введением в просвет трахеи Т-образной трубки. В сентябре 2009 г. при контрольной трахеоскопии выявили ТПС.
При поступлении состояние удовлетворительное. Дыхание свободное, осуществляется через Т-образную трубку. Во время эзофагографии контрастное вещество (омнипак) через ТПС поступало в трахею на 1 см ниже трахеостомы (рис. 4). 
Рисунок 4. Эзофагограмма в косой проекции. Контрастное вещество поступает в трахею через трахеопищеводный свищ. Контрастирована трахеостома. При компьютерной томографии на расстоянии 5,5 см от голосовых складок выявлено свищевое отверстие диаметром 5,8 мм (рис. 5). 
Рисунок 5. Компьютерные томограммы (3D-реконструкция). В области верхней части грудного отдела трахеи определяется трахеопищеводный свищ. Стенки трахеи деформированы.
При ларинготрахеоскопии сразу после удаления Т-образной трубки слизистая подскладочного отдела гортани и начального отдела трахеи была отечна и гиперемирована. На расстоянии 3,5 см от нижнего края трахеостомы стенки трахеи рубцово изменены. Просвет дыхательного пути в этой области соответствовал наружному диаметру Т-образной трубки. Каудальнее стеноза стенка трахеи визуально была не изменена, на фоне отека слизистой ее хрящевые полукольца визуализировались нечетко. Верхнее из четко видимых хрящевых полуколец находилось на расстоянии 4 см от карины. На 1,5 см ниже трахеостомы (около 6 см от голосовых складок) в задней мембранозной стенке трахеи по средней линии имелось свищевое отверстие диаметром 4-4,5 мм с эпителизированными краями, через которое был виден просвет пищевода. При эзофагогастроскопии в 20 см от резцов по правой стенке пищевода определялся дивертикулообразный карман, в дне которого имелось свищевое отверстие диаметром около 4-5 мм.
Учитывая наличие изменений в краниальной части трахеи, с целью проведения контрольного периода и оценки состояния подскладочного отдела гортани и шейного отдела трахеи Т-образную трубку заменили на трахеостомическую. Однако в связи с возникшей аспирацией при проглатывании жидкой пищи и слюны от проведения контрольного периода отказались, а реальную протяженность рубцово-измененных тканей трахеи выявили позже, только во время операции.
Клинический диагноз: посттрахеостомический протяженный рубцовый стеноз шейного и грудного отделов трахеи II-III степени. ТПС. Состояние после закрытой черепно-мозговой травмы, трахеостомии и длительной ИВЛ, неоднократных трахеопластических операций.
С иссечением трахеостомического канала рассекли кожу и подкожную клетчатку. Выделили шейный отдел трахеи. При ревизии установлено, что ее стенки в проекции трахеостомы и ниже на протяжении 4 см утолщены до 1 см, уплотнены и кровоточивы, с признаками хронического воспаления. С помощью трансиллюминации через фибробронхоскоп уточнили границы рубцовых изменений трахеи. Нижняя граница последних располагалась на расстоянии 3,5-4 см ниже яремной вырезки. Общая протяженность рубцовых изменений трахеи, включая трахеостому, составила 8-8,5 см. С помощью трансиллюминации определили локализацию ТПС, который располагался в задней стенке трахеи, в области нижней части стенозированного участка. После мобилизации грудного отдела и частично шейного отдела выше трахеостомы установили, что грудной отдел трахеи возможно переместить на шею для осуществления резекции и анастомоза с одномоментным разобщением ТПС, что и было выполнено.
Диастаз между концами трахеи составил 8 см. Свищевое отверстие пищевода ушили за счет оставшихся тканей трахеи кисетным швом с последующим погружением его в стенку пищевода вторым слоем швов. С целью изоляции швов из медиальной части левой грудиноключично-сосцевидной мышцы выкроили лоскут, который ротировали между трахеей и пищеводом и фиксировали к предпозвоночной фасции. Целостность дыхательного пути восстановили с помощью межтрахеального анастомоза.
Послеоперационный период протекал без осложнений. Рана зажила первичным натяжением. Через 8 сут после эзофагографии начали энтеральное питание. Через 15 сут после операции при контрольной трахеоскопии на расстоянии 3 см от голосовых складок и 3 см от карины трахеи определялась линия анастомоза в виде незначительной деформации стенок и циркулярного ряда лигатур синего цвета. Просвет трахеи не был сужен. Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, без затруднения дыхания и с полностью восстановленным приемом пищи через рот.
Подобная хирургическая ситуация встречается нечасто. Локализация патологических процессов на разных уровнях исключает возможность одномоментных операций и требует длительного этапного лечения, но в первую очередь всегда следует производить разобщение патологического соустья. В тех ситуациях, когда выполнение одномоментной радикальной операции было невозможно, производили разобщение ТПС, пластику трахеи с введением Т-образной трубки или использовали другие варианты операции.
Таким образом, ведущим этиологическим фактором формирования трахеопищеводного свища в настоящее время стало трансмуральное повреждение трахеи и пищевода при проведении ИВЛ через трахеостомическую или интубационную трубку. Более чем у половины больных трахеопищеводный свищ сопровождается стенозом дыхательного пути.
Эндоскопический метод остается основным как при первичной диагностике, так и при определении качества паллиативной и окончательной хирургической помощи. Он может быть трансформирован в лечебную процедуру, направленную на восстановление дыхания и изоляцию трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта.
Основной целью первой помощи больному с трахеопищеводным свищом является изоляция трахеобронхиального дерева от желудочно-кишечного тракта. При сочетании трахеопищеводного свища с рубцовым стенозом трахеи прежде всего следует восстановить дыхание и нормальный газообмен, а затем изолировать трахею от пищевода.
Разработанные новые варианты операций позволяют эффективно и безопасно излечивать 97,8% больных, в том числе с сочетанными заболеваниями. Одномоментные резекционные операции позволяют достичь излечения в один этап и снизить риск развития рецидива свища.
Лечение подобных больных следует проводить в условиях специализированных медицинских учреждений, обладающих опытом операций на трахее и пищеводе.