После серной мази чешется кожа что делать
Какие мази от дерматита лучшие: гормональные или негормональные, и есть ли альтернатива
Рассматривая, какие мази применяют при дерматите, стоит сразу сказать, что они делятся на две большие группы: гормональные и негормональные. Они отличаются не только составом, но также степенью эффективности и безопасности.
Мазь считают лучшей от дерматита на коже у конкретного пациента, если она отвечает ряду требований:
Какими негормональными мазями можно лечить дерматит
Негормональные мази считают более безопасными, поскольку они имеют относительно натуральный состав. Это позволяет использовать наружное средство в течение длительного времени без какого-либо вреда для здоровья.
Именно негормональные мази считают лучшими при атопическом дерматите у ребенка. У взрослых в большинстве случаев в начале лечения врачи тоже стараются назначать именно такие мази. По принципу действия они делятся на несколько групп:
Поскольку средства с одним основным веществом могут снимать только один симптом, врачи часто назначают комбинированные мази. Они за счет нескольких активных компонентов могут оказывать не одно, а несколько эффектов. Примеры негормональных препаратов, претендующих на роль самой хорошей мази от дерматита:
Из плюсов негормональных мазей особое значение имеет минимум побочных эффектов. Еще большинство из них разрешены к применению у детей, беременных и кормящих женщин.
Главным минусом негормональных мазей часто выступает недостаточная эффективность. Из-за этого лечение может затянуться на несколько недель, месяц и даже дольше. При этом курс нельзя прерывать, иначе предыдущая терапия может оказаться неэффективной. В результате врачу все-таки приходится назначать более сильные гормональные средства.
Выбирая, какая мазь лучше от дерматита, нельзя игнорировать и другие недостатки негормональных мазей:
То есть при длительном лечении мазь вызывает аллергию, но при этом может не давать нужного эффекта.
Гормональные мази
Когда отсутствует положительная динамика от применения негормональных мазей, специалисты прибегают к гормональным препаратам. В их составе основным компонентом выступают глюкокорстикостероиды – гормоны, которые в теле человека вырабатываются надпочечниками. В основе механизма действия таких препаратов лежит влияние на обмен белков и углеводов. Гормональные мази восстанавливают уровень кортизона, при недостатке которого организм становится неспособен справляться с воспалительными процессами.
В зависимости от степени воздействия на кожу гормональные мази делятся на несколько категорий:
Последние используют только при самых тяжелых формах дерматита, поэтому первыми их никогда не назначают. Примеры гормональных мазей:
Главные недостатки гормональных мазей при лечении дерматита:
Гормональные средства могут претендовать на звание лучших мазей от дерматита, но только в плане эффективности. Да, они быстрее помогают справиться с симптомами заболевания, нежели негормональные. Но при этом они могут оказывать кратковременный эффект, требуют очень строгого соблюдения схемы лечения, имеют побочные эффекты и большой список противопоказаний, который включает:
Какую же мазь использовать
Как видно из обзора мазей от дерматита, и гормональные, и негормональные средства нельзя назвать идеальными для лечения такого заболевания. Клиника «ПсорМак» предлагает в качестве альтернативы и эффективную, и безопасную мазь. Она создана по собственной рецептуре и показывает свою эффективность уже в течение более 25 лет.
В составе мази отсутствуют гормоны. Вместо них только натуральные природные компоненты, которые делают мазь безопасной для детей, беременных и кормящих. Мазь не вызывает побочных эффектов, не приводит к аллергии и обострению симптомов.
Кроме того, мы комплексно подходим к лечению заболевания, прибегая к всесторонней работе с пациентом путем психотерапии, игло- и гирудотерапии. Еще мы разрабатываем для пациентов индивидуальную диету. Такой подход позволяет добиться стойкой ремиссии до 6 лет, что подтверждают отзывы и результаты лечения наших пациентов.
Современные подходы к лечению чесотки
Опубликовано в журнале:
РУССКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ЖУРНАЛ »» ТОМ 11, № 17, 2003
К.м.н. B.C. Новоселов, Е.Е. Румянцева
ММА имени И.М. Сеченова
Росту заболеваемости чесоткой способствуют такие привычные социальные явления наших дней, как миграция населения, множество беженцев, несоблюдение личной гигиены определенной частью населения, раннее начало половой жизни и другие. Социальные факторы усугубляют такие особенности чесотки, как контагиоз-ность инкубационного периода и более частая встречаемость атипичных форм заболевания [2].
Этиология
Чесотка (или, исходя из видового названия возбудителя, scabies) вызывается чесоточным клещом Sarcoptes scabiei. В ветеринарии подобные заболевания называются саркоптозом — по родовому названию возбудителя. По аналогии, патологический процесс, возникающий у человека при попадании чесоточных клещей от животных, называется псевдосаркоптозом.
Чесоточный зудень относится к постоянным (облигат-ным) паразитам, характерной чертой которых является передача только от человека к человеку. Тип паразитизма определяет особенности клиники и эпидемиологии заболевания, тактики диагностики и лечения. Большую часть жизни клещи проводят в коже хозяина и лишь во время короткого периода расселения ведут эктопаразитический образ жизни на поверхности кожи. S. scabiei паразитирует в поверхностных слоях кожи, но при осложненном течении может поражать и более глубокие ее слои [1,3].
Жизненный цикл клеща представлен двумя периодами: репродуктивным и метаморфическим. Репродуктивный цикл клеща следующий: яйцо, имеющее овальную форму, откладывается самкой в чесоточном ходе, в котором затем вылупляются личинки. Чесоточный ход может сохраняться до 1,5 месяцев и служить источником заражения. Метаморфический период определяется появлением личинки, которая через ход проникает в кожные покровы и после линьки превращается в протонимфу, затем в телеонимфу, которая, в свою очередь, становится взрослой особью в папулах, везикулах, на кожных покровах.
Эпидемиология
Клиника
Инкубационный период при чесотке в случае заражения самками практически отсутствует, так как внедрившаяся самка обычно практически сразу начинает прогрызать ход и откладывать яйца, при заражении личинками он составляет около 2 недель, что соответствует времени метаморфоза клещей [5].
Зуд, усиливающийся в вечернее время, является первым и основным субъективным симптомом болезни, а также фактором, подавляющим численность популяции и поддерживающим ее на определенном уровне без летального исхода. Его интенсивность чаще всего нарастает по мере увеличения продолжительности заболевания. Она зависит от численности паразита и индивидуальных особенностей организма. К последним относятся: состояние нервной системы (степень раздражения нервных окончаний паразитом при движении) и сенсибилизация организма к клещу и продуктам его жизнедеятельности (фекалии, оральный секрет, изливаемый при прогрызании хода, секрет желез яйцевода).
Распределение чесоточных ходов по кожному покрову не случайно и определяется скоростью регенерации эпидермиса, строением и термическим режимом кожи. Участки кожи (кисти, запястья и стопы), где располагаются чесоточные ходы, имеют пониженную температуру, минимальный или отсутствующий волосяной покров и максимальную толщину рогового слоя эпидермиса. Последний фактор позволяет вылупиться личинкам из всех яиц, а не отторгнуться вместе с роговыми чешуйками [5,6].
Следует отметить, что высыпания у грудных детей часто захватывают такие участки кожного покрова, которые исключительно редко поражаются у взрослых: лицо и голова, подошвы и ладони. Причем иногда явления чесотки на лице и голове «замаскированы» картиной острой мокнущей экземы, торпидной к терапии. У детей первых месяцев жизни чесотка вначале нередко может производить впечатление детской крапивницы, так как на коже спины, ягодиц и лица имеется большое количество расчесанных и покрытых кровянистыми корочками волдырей. У детей чесотка может осложняться тяжелой пиодермией и сепсисом, вплоть до смерти больного [1]. У школьников осложнения пиогенного характера часто маскируют чесотку под клиническую картину детской почесухи, острой экземы или пиодермии [1].
Диагностика
Диагностическим клиническим критерием постановки диагноза является наличие чесоточных ходов, папул, везикул. Наиболее типичные поражения в виде ходов, серозных корок, папул, везикул появляются в области кистей, локтевых суставов, животе, ягодицах, молочных железах, бедрах. Также встречаются стертые формы чесотки, которые приводят к ошибочной диагностике и часто расцениваются, как аллергодерматоз.
Выделяют отдельные формы чесотки: узелковую (постскабиозная лимфоплазия кожи), чесотку у детей, норвежскую, псевдочесотку [6].
Диагноз чесотки устанавливается на основании клинических проявлений, эпидемиологических данных и результатов лабораторных исследований. Известны методы извлечения клеща иглой, тонких срезов, послойного соскоба, щелочного препарирования кожи. Экспресс-диагностика чесотки проводится с применением 40% водного раствора молочной кислоты. Реже диагноз ставится на основании положительного эффекта при лечении ex juvantibus одним из противочесоточных препаратов (табл. 1) [2,3,6,7,10].
Таблица 1.
Критерии диагностики чесотки
Клинические критерии диагностики чесотки
Эпидемиологические критерии диагностики чесотки
Наличие типичных чесоточных ходов и их реактивных вариантов, изолированных везикул, фолликулярных папул, зудящих лентикулярных папул
Наличие зудящего дерматоза среди членов инвазионноконтактного коллектива (общежитие, детсий сад, интернат, детский дом, казарма и т.п.)
Наличие характерных для чесотки симптомов: Арди, Горчакова, Базена, Михаэлиса, Сезари
Последовательное появление новых больных в очаге
Преобладание стафилококкового импетиго на кистях, запястьях,
Реализация непрямого пути заражения только при наличии нескольких больных в очаге или высоком паразитарном индексе у одного больного
Лабораторные критерии: обнаружение возбудителя чесотки одним из доступных методов
Лечебные критерии диагностики: исчезновение зуда после первой обработки и разрешение высыпаний к концу недели терапии exjuvantibus
Лечение
В настоящее время для лечения чесотки применяется достаточно большое количество препаратов и схем. В таблице 2 представлены лекарственные средства, наиболее часто используемые в дерматологической практике, с оценкой их эффективности.
В любом случае перед началом терапии целесообразно принять горячий душ, пользуясь мочалкой и мылом, с целью механического удаления с поверхности кожи клещей, секрета сальных желез, а также для разрыхления поверхностного слоя эпидермиса, что, в свою очередь, облегчает проникновение противоскабиозных препаратов. Однако водные процедуры противопоказаны при наличии явлений вторичной пиодермии.
Таблица 2.
Эффективность основных противочесоточных средств
Для лечения детей до 3 лет применяют 10% раствор, который готовят путем разбавления 20% суспензии равным объемом кипяченой воды. Детям препарат рекомендуется слегка втирать в кожу волосистой части головы и лица, но так, чтобы он не попал в глаза, что вызывает сильное жжение (для этого можно после процедуры надеть ребенку варежки).
При распространенных или осложненных формах заболевания, когда в процессе лечения врач отмечает появление свежих высыпаний на коже, а больной жалуется на продолжающийся зуд в вечернее и ночное время, рекомендуется удлинить курс лечения до трех дней или назначить повторный двухдневный курс через три дня после окончания первого.
Бензилбензоат, входящий в состав водно-мыльной суспензии, обладает не только антипаразитарным действием, хорошо проникает в кожу, но и имеет мягкий анестезирующий эффект. Он успешно применяется для ускоренного лечения, что особенно важно при неблагоприятной эпидемической обстановке. Недостатком данного препарата является сильное местное раздражающее действие, что может вызвать болезненность при нанесении его на кожу [2,8].
Обработка по методу Демьяновича, которую проводят двумя растворами: №1 (60% раствор тиосульфата натрия) и №2 (6% раствор хлористоводородной кислоты), ранее часто применялась в дерматологической практике. Данный метод рекомендуется при нераспространенной чесотке, в других случаях его лучше комбинировать с последующим трехдневным втиранием серной мази. Метод основан на акарицидном действии серы и сернистого ангидрида, выделяющихся при взаимодействии гипосульфита натрия и соляной кислоты. Среди недостатков можно отметить: трудоемкость, низкую эффективность при применении в амбулаторных условиях, а также часто возникающие медикаментозные дерматиты [2].
Мази, содержащие серу или деготь (мазь Виль-кинсона, 20-30 % серная мазь), втирают в течение 10 мин в кожу всего тела, за исключением лица и волосистой части головы. Особенно энергично надо втирать мазь в местах излюбленной локализации высыпаний (кисти, запястья, локти, живот). Втирания производят пять дней подряд (лучше на ночь). Через день после последнего втирания мази моются с мылом, меняют нательное и постельное белье, верхнюю одежду. В области с более нежной кожей (половые органы, околососковая область, пахово-бедренные и другие складки) во избежание раздражения мазь втирают осторожнее. Сера, помимо противочесоточного, обладает также кератоли-тическим действием, что обеспечивает лучший доступ препарата к возбудителю. При осложнении пиодермией следует в первую очередь купировать эти явления с помощью антибиотиков, сульфаниламидов или дезинфицирующих мазей. В случае резко выраженной экземати-зации назначают антигистаминные препараты и корти-костероиды местно. Среди недостатков данного способа лечения выделяют: длительность применения, неприятный запах, загрязнение белья, частое развитие осложнений. Эти мази обычно не назначают лицам с нежной кожей (особенно детям), а также больным с экземой [9].
Лосьон линдана 1% наносят однократно на всю поверхность кожи и оставляют на 6 часов, затем смывают. Наиболее удобен линдан в виде порошка в условиях жаркого климата (15,0-20,0 г порошка втирают в кожу 2-3 раза в день, через сутки принимают душ и меняют белье). Препарат может быть использован также в виде 1% крема, шампуня или 1-2% мази. Обычно достаточно однократной обработки человека с экспозицией в 12-24 часа для полного излечения. Линдан обладает высокой эффективностью и низкой себестоимостью, но в связи с достаточной токсичностью его применение категорически запрещено у детей (особенно до 2 лет), беременных, больных с множественными расчесами, больных, страдающих экземой, атопическим дерматитом, так как он может вызвать обострение заболеваний. Токсичность линдана связана с его способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и накапливаться во всех жировых тканях, преимущественно в белом веществе мозга, сохраняясь там в течение 2 недель, что может служить причиной необратимых умственных расстройств, вплоть до эпилептических припадков и шизофрении. Описаны также случаи апластиче-ской анемии после лечения данным препаратом [8].
В последнее время, в связи с длительным его применением, появились случаи так называемой лин-дан-устойчивой чесотки, когда даже многократная обработка этим препаратом в течение продолжительного времени не приводит к выздоровлению.
Кротамион применяют в виде 10% крема, лосьона или мази. Втирают после мытья 2 раза в день с суточным интервалом или 4 раза с интервалом 12 часов в течение 2 суток. Препарат характеризуется низким уровнем ска-бицидной активности и, следовательно, необходимостью ежедневных обработок в течение нескольких (до пяти) дней. В литературе описаны как тяжелые побочные эффекты, так и случаи резистентности клещей к препарату.
Перметрин является эффективным и безопасным препаратом для лечения чесотки. После однократной обработки на ночь процент излечившихся составляет 89-98%. Препарат оставляют на 8-12 часов (на ночь), после чего следует вымыться с мылом и надеть чистое белье. Процедуру можно повторить в период от 7 до 10 дней, если остается живой возбудитель.
Раствор эсдепалетрина и пиперонила бутоксида наносят в вечернее время (18-19 часов) на кожные покровы пациента от шейной области до подошв (сначала на кожу туловища, затем конечностей). В первую очередь обрабатывают зараженного, а потом и других членов семьи. Аэрозоль позволяет наносить раствор на всю поверхность кожи и обеспечивает проникновение действующих веществ в кожу и чесоточные ходы. Через 12 часов после экспозиции препарата необходимо тщательно вымыться. Препарат применяется во всех возрастных группах и не имеет противопоказаний. При необходимости возможно повторное использование препарата через 10-12 дней после первичной обработки. Эффективность данного средства составляет 80-91%, причем даже в случае излечения зуд и другие симптомы могут сохраняться еще 8-10 дней.
Ивермектин является ветеринарным препаратом, относится к группе полусинтетических макроциклических лактонов, получаемых из почвенного актиномицета Streptomyces avermictilis. Механизм действия основан на усилении тормозных ГАМК-ергических процессов в нервной системе паразитов, что приводит к их обездвиживанию и гибели. Как противогельминтный препарат, применяется при некоторых филяриатозах и стронгилоидозе. Кроме того, используется для лечения чесотки. Детям до 5 лет прием препарата противопоказан. Ивермектин в настоящее время в России не зарегистрирован [7,0].
Успех лечения чесотки зависит не только от rpaмот-ного применения скабицидных средств у больного и окружающих его лиц, но и от проведения санитарной обработки вещей, одежды и помещений.
Белье больных, подлежащее кипячению, кипятят, тщательно проглаживают или проветривают на воздухе в течение 5 дней, а на морозе в течение 1 дня.
Контроль излеченности проводится через 3 дня после окончания лечения, а затем каждые 10 дней в течение 1,5 мес [9].
Успех лечения определяется как самим препаратом, так и его концентрацией, выбор которых зависит от возраста больного, наличия беременности, степени развития процесса, наличия осложнений и их тяжести. Важную роль играет правильное применение препарата. Втирать любое средство нужно только руками, лучше в вечернее время. Это связано с ночной активностью возбудителя и с тем, что 6-8 часов сна достаточно для гибели активных стадий чесоточного клеща. На местах с более нежной кожей следует ограничивать интенсивность втирания, а во избежание возникновения дерматита проводить их по направлению роста пушковых волос.
Для предупреждения лекарственного дерматита и фиксации зуда (по механизму условного рефлекса) рекомендуется с первых дней противочесоточного лечения назначать гипосенсибилизирующие и антигистаминные средства.
После серной мази чешется кожа что делать
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой
Журнал: Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6): 74-84
Малярчук А. П., Соколова Т. В. Выбор тактики лечения больных осложненной чесоткой. Клиническая дерматология и венерология. 2016;15(6):74-84.
Maliarchuk A P, Sokolova T V. The choice of modality in patients with complicated scabies. Klinicheskaya Dermatologiya i Venerologiya. 2016;15(6):74-84.
https://doi.org/10.17116/klinderma201615674-84
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Чесотка — распространенный паразитарный дерматоз, нередко осложняющийся вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом и микробной экземой. В Приказе МЗ РФ №162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка» приведены только две модели лечения заболевания — типичной чесотки и постскабиозного зуда. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%), а также чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) (85,9%). В необходимости разработки моделей/стандартов лечения осложненной чесотки нуждаются 85% специалистов. Цель публикации — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК. Материал и методы. Разработаны модели лечения больных осложненной чесоткой и СЛК. Они апробированы на практике более чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» (2015). В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия препаратов и уровни доказательности (А, В, С, Д). Результаты. Систематизированы общие принципы лечения больных чесоткой независимо от использованного скабицида, приведены модели лечения и клинические примеры ошибок врачей в тактике ведения больных осложненной чесоткой. Для достижения максимального терапевтического эффекта определено место комбинированных топических кортикостероидов (ТКС) при лечении осложненной чесотки на примере бетаметазона дипропионата с гентамицином (Акридерм Гента), бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК), бетаметазона дипропионата с салициловой кислотой (Акридерм СК), метилпреднизолона ацепоната с мочевиной (Комфодерм М2). Заключение. Лечение осложнений чесотки проводится одновременно с лечением основного заболевания. При лечении осложненной чесотки и чесотки со СЛК необходимо следовать положениям «Федеральных клинических рекомендаций по ведению больных чесоткой» (2015).
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ, Москва
Ежегодно в мире чесоткой болеют около 300 млн человек [1, 2]. По данным зарубежных авторов [3—8], показатель заболеваемости чесоткой в различных регионах земного шара увеличивается, в том числе в странах Европы: во Франции, в Польше, Бельгии, Англии. Чесотка — глобальная проблема для здоровья населения стран третьего мира [9]. Она является эндемичным заболеванием в тропических и субтропических регионах, таких как Африка, центральная и Южная Америка, северная и центральная Австралия, Юго-Восточная Азия [10—13]. Чесотка актуальна и для стран Ближнего Востока. При массовом обследовании населения одного из городов Ирака (2007—2008) этот паразитоз выявлен в 11,1% случаев [14, 15].
В России в последние два с половиной десятилетия интенсивный показатель заболеваемости чесоткой снижался из года в год [16—21]. По сравнению с 2005 г. к 2012 г. его значение уменьшилось в 3,5 раза — с 132,0 до 38,2 [22—24]. Аналогичная ситуация характерна для Узбекистана и Таджикистана [25, 26].
В то же время постановлением Правительства Р.Ф. № 715 от 01.12.04 «Об утверждении перечня социально-значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» чесотка включена в этот список [27]. В докладе министра здравоохранения Москвы отмечено, что в структуре инфекционной заболеваемости населения столицы наибольший удельный вес приходится на педикулез и чесотку (54,3%), что в 2,8 раза больше, чем заболеваемость воздушно-капельными инфекциями (19,3%) и в 3,6 раза больше, чем кишечными инфекциями (15,1%) [28]. В официальных документах Минздрава Р.Ф. отмечено, что регистрируются только случаи чесотки при обращении больных в государственные медицинские организации [29].
Методом анонимного анкетирования 319 дерматовенерологов в 6 федеральных округах (ФО) РФ выявлены существенные недостатки в регистрации чесотки. Лечение заболевания под другими диагнозами практикуют более 2/3 дерматовенерологов. Причины умышленного сокрытия информации — неуверенность в диагнозе (59,2%), личная просьба больного (19,3%) и нежелание проводить противо-эпидемические мероприятия в очаге (18,4%). Пробное лечение чесотки практикуют 86,2% врачей, а более половины (50,6%) при положительном эффекте не заинтересованы в ее регистрации [30].
Математически доказано, что реальный уровень заболеваемости чесоткой в РФ значительно выше официального. Для расчета использованы несколько показателей: объем реализованных скабицидов (бензилбензоата, спрегаля, медифокса, серной мази) за 2010—2012 гг. (по данным Рharmexpert); абсолютное число больных чесоткой, зарегистрированных в министерствах здравоохранения, обороны, внутренних дел, федеральной службой исполнения наказаний за эти годы; использование скабицидов для лечения других дерматозов и профилактического лечения контактных лиц; курсовой расход каждого скабицида. Реальное число больных чесоткой в РФ оказалось в 11,8 раза (2010), 12,7 (2011) и 16,1 (2012) выше официально регистрируемого [31]. Полученные данные свидетельствуют об актуальности проблемы чесотки для здравоохранения РФ.
В Приказе М.З. РФ № 162 от 24.04.03 «Об утверждении отраслевого стандарта «Протокол ведения больных. Чесотка»» (далее Приказ № 162) приведены только две модели лечения – терапии типичной чесотки и постскабиозного зуда. Опыт работы в системе последипломного профессионального образования свидетельствует, что врачи часто задают вопросы по ведению больных с осложненной чесоткой (пиодермия, дерматит, микробная экзема) и чесоткой со скабиозной лимфоплазией кожи [31].
Общеизвестно, что клиника чесотки обусловлена несколькими факторами: деятельностью клеща, аллергической реакцией организма на возбудителя и продукты его жизнедеятельности (фекалии; оральный секрет, выделяемый самкой при прокладывании хода; секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к дну хода), пиогенной микрофлорой [32]. В соответствии с особенностями паразитирования чесоточного клеща Sarcoptesscabiei (L.) на человеке выделяют несколько клинических вариантов чесотки: типичная, норвежская, осложненная, без ходов, чесотка «чистоплотных» или «инкогнито», со скабиозной лимфоплазией кожи (СЛК) и псевдосаркоптоз [33—35]. Эта классификация официально утверждена Приказом № 162. Кроме того, описана новая клиническая разновидность чесотки — скабиозная эритродермия, модель лечения которой уже включена в «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой» [36, 37]. Обследование и лечение большого числа больных чесоткой позволило установить, что возникновение микробной экземы при чесотке зачастую приурочено к местам локализации СЛК (ягодицы, живот, аксилярные складки) [32, 38, 39]. После разрешения инфильтрации в очагах микробной экземы нередко становятся видимыми лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм, которые могут персистировать несколько месяцев. В условиях жаркого климата Республики Таджикистан при обследовании и лечении 217 больных чесоткой наглядно продемонстрировано, что СЛК нередко является причиной развития вторичной пиодермии [40].
Мониторирование выполнения Приказа № 162 в 50 городах шести ФО РФ позволило определить встречаемость клинических вариантов чесотки в практической деятельности врачей (рис. 1) и определить необходимость разработки моделей лечения, отсутствующих в указанном документе [41]. Практически все дерматологи имеют дело с чесоткой, осложненной вторичной пиодермией (97,8%), чесоткой без ходов (92,5%), чесоткой, осложненной аллергическим дерматитом (89,5%), микробной экземой (74,5%) и чесоткой со СЛК (85,9%). Норвежская чесотка наблюдалась реже (37,9%). На необходимость разработки моделей/стандартов по лечению осложненной чесотки указали 85% респондентов, чесотки со СЛК — 73,4%, чесотки без ходов — 66,1%, норвежской чесотки — 46,7% [42].
Рис. 1. Встречаемость различных вариантов течения чесотки в практике дерматовенерологов по данным анонимного анкетирования (�).
Осложненная чесотка встречается достаточно часто, что нередко маскирует истинную клиническую картину заболевания и приводит к диагностическим ошибкам. Наиболее распространенными осложнениями являются пиодермия и дерматит, реже встречается микробная экзема. Встречаемость осложненной чесотки зависит от контингента больных и характеризуется широким диапазоном колебаний — от 2,6 до 83,6% [39, 43—47]. Например, при активном обследовании 1094 военнослужащих по призыву чесотка выявлена у 119 (10,9%) человек [48]. Осложненная чесотка зарегистрирована в 35% случаев. В структуре осложнений преобладала пиодермия (86%), реже регистрировались аллергический дерматит (14%) и микробная экзема (14%). Сочетание осложнений зарегистрировано в 11% случаев. Пиодермия была представлена стафилококковым импетиго (61%), остиофолликулитами (50%), эктимами (19%) и фурункулами (11%), сочетающимися у 1/3 больных.
У 76% военнослужащих, больных чесоткой, выявлен ограниченный аллергический дерматит на ягодицах, который условно обозначен как «ягодичный дерматит». Клинически он проявлялся симметричной эритемой ярко-красного цвета с шелушением на поверхности величиной с ладонь. Он всегда имел место при СЛК (50%) и в 20% при ее отсутствии. Наличие в последнем случае множества фолликулярных папул свидетельствует о заражении личинками, внедрение которых вызывает сильный зуд и расчесывание. Возникает аллергический дерматит, причиной которого является биологический фактор [44].
Среди больных чесоткой, получавших лечение в госпитале, осложненный процесс зарегистрирован в 33,9% случаев [41]. В структуре осложнений резко преобладала вторичная пиодермия (73,8%), характеризующаяся множественными высыпаниями и более тяжелыми клиническими формами. В структуре вторичной пиодермии лидировали остиофолликулиты (74%), стафилококковое импетиго (54,8%) и вульгарные эктимы (51,6%). Реже регистрировались глубокие фолликулиты (35,5%) и фурункулы (22,6%). Одну нозологическую форму пиодермии имела только треть (31,7%) больных, две и более — 2/3 (68,3%), а в среднем — 2,4±0,5 на больного. Чаще сочетались стафилококковое импетиго с остиофолликулитами и/или с вульгарными эктимами. Почти половина больных (42,9%) имели аллергический дерматит, каждый пятый — микробную экзему (21,4%). Перечисленные осложнения сочетались у каждого четвертого пациента.
Цель исследования — провести анализ ошибок дерматовенерологов в выборе тактики лечения больных c осложненной чесоткой и чесоткой, протекающей со СЛК.
Материал и методы
Разработаны модели/стандарты лечения больных чесоткой, осложненной вторичной пиодермией, аллергическим дерматитом, микробной экземой, со СЛК [49, 50]. Они апробированы на практике более, чем у 500 больных и вошли в «Национальный стандарт. Дерматовенерология» (2011) [34] и «Федеральные клинические рекомендации по ведению больных чесоткой», разработанные под эгидой РОДВК [37]. В соответствии с новыми требованиями стандарты включают международные непатентованные названия скабицидов и уровни доказательности (А, В, С, Д).
Результаты собственных исследований. Приступая к лечению больного чесоткой, врач должен соблюдать общие принципы терапии, независимо от выбранного скабицида и наличия осложнений:
— одновременное лечение всех больных, выявленных в очаге, для предотвращения реинвазии;
— втирание противочесоточных препаратов в вечернее время для повышения эффективности терапии, что связано с ночной активностью возбудителя;
— втирание противочесоточных препаратов у детей до 3 лет в весь кожный покров, у остальных больных исключение составляют лицо и волосистая часть головы;
— втирание скабицидов осуществляется голыми руками, а не салфеткой или тампоном, особенно тщательно препараты втирают в кожу ладоней и подошв;
— если после втирания препарата возникла необходимость вымыть руки, то их необходимо повторно обработать скабицидом;
— проведение мытья перед первым нанесением скабицида и после завершения лечения; смена нательного и постельного белья — после курса терапии;
— экспозиция препарата на коже должна быть не менее 12 ч, включая весь ночной период, утром его можно смыть;
— после завершения терапии необходимо провести дезинсекцию нательного и постельного белья, полотенец, одежды и обуви, влажную уборку помещения, где находился больной.
Ниже приводятся модели/стандарты лечения чесотки со СЛК, осложненной вторичной пиодермией, микробной экземой и аллергическим дерматитом, законодательно закрепленные в «Федеральных клинических рекомендациях по ведению больных чесоткой» [37] с клиническими примерами из личной практики авторов.
Лечение СЛК
После полноценного курса лечения чесотки любым скабицидом клещи в эпидермисе элемента СЛК погибают, наступает этиологическое выздоровление. Однако СКЛ может персистировать до 6 мес [32]. Время ее регресса сокращается, если перед началом специфической терапии соскоблить эпидермис с поверхности папул скальпелем до появления капелек крови. Дефект кожи обрабатывают антисептическими препаратами (анилиновые красители, 5% раствор перманганата калия, раствор повидон-йода, хлоргексидина биглюконат и т. п.). Специфическое лечение любым скабицидом (в вечернее время) сочетают с втиранием в папулы (утром и днем) топических кортикостероидов с антибиотиками, например, бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента). Если после разрешения основных клинических проявлений чесотки (ходы везикулы, фолликулярные папулы) СЛК персистирует, лечение продолжают однокомпонентными ТКС под окклюзионную повязку. Одним из эффективных препаратов является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2). За счет увлажняющего действия мочевины метилпреднизолона ацепонат проникает в глубокие слои кожи. Можно использовать фоно- или фотофорез с однокомпонентными ТКС, за исключением случаев, когда СЛК локализуется на половых органах мужчин. Эффективным методом лечения СЛК является криодеструкция очагов с последующим нанесением комбинированного ТКС, указанного выше.
Случай из практики
Больной А., 29 лет, временно не работает. Обратился к дерматологу по месту жительства с жалобами на сильный зуд, усиливающийся в вечернее и ночное время, наличие мелких высыпаний на коже кистей, запястий, бедер и животе, а также крупных «узлов» на половом члене и в аксиллярной области. Болеет около месяца. Считает, что заразился при интимном контакте. Живет один в общежитии. Диагноз чесотки подтвержден лабораторно. Назначено лечение 20% эмульсией бензилбензоата в течение 3 дней. Рекомендовано провести аналогичный курс терапии половой партнерше. Состояние пациента значительно улучшилось. Высыпания на кистях, запястьях, бедрах и животе значительно побледнели и перестали чесаться. Однако зуд персистировал в области лентикулярных папул на половом члене и в аксиллярной области, носил биопсирующий характер. Врач расценил данную ситуацию как отсутствие эффекта от проведенной специфической терапии эмульсий бензилбензоата. Был назначен второй курс лечения другим скабицидом — 0,4% раствором перметрина, приготовленным из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Больной втирал препарат на ночь еще 3 дня подряд. Врач категорически запретил пациенту смывать лекарство до окончания курса терапии. После второго курса терапии у пациента возникла распространенная эритема на спине, появились зудящие высыпания на ягодицах, бедрах, животе. Больной самостоятельно обратился на кафедру.
Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На половом члене (рис. 2, а) и в правой аксиллярной области (см. рис. 2, б) выявлены лентикулярные папулы диаметром до 5 мм, одна из них с массивной кровяной коркой на поверхности. На коже спины эритема с инфильтрацией и линейными расчесами (см. рис. 2, в), на передней поверхности бедер множественные розеолы ярко-красного цвета (см. рис. 2, а). На всех участках кожного покрова выявлено множество кровянистых корочек и линейных расчесов. Методом дерматоскопии на ладони обнаружен чесоточный ход с погибшей самкой клеща (см. рис. 2, г).
Рис. 2. Больной А., 29 лет. Чесотка со скабиозной лимфоплазией кожи на половом члене (а) и в аксиллярной области (б); контактный аллергический дерматит в результате чрезмерного использования мази бензилбензоата (в); дерматоскопия чесоточного хода на ладони (г).
Диагноз: персистирующая скабиозная лимфоплазия кожи после проведенной специфической терапии. Контактный медикаментозный аллергический дерматит.
Назначено лечение: левоцетиризин по 1 таблетке на ночь курсом до 10 дней; в очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в элементы СЛК, втирать крем метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2) один раз в день перед сном до полного разрешения высыпаний.
Аллергический дерматит разрешился в течение 7 дней, СЛК — через 1,5 мес.
Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.
1. В соответствии с «Федеральными клиническими рекомендациями по ведению больных чесоткой», втирание эмульсии бензилбензоата и медифокса производится в 1-й и 4-й дни курса. Врач рекомендовал втирать оба скабицида по 3 дня подряд.
2. Персистирующая СЛК при полноценном курсе специфической терапии и лечении полового партнера не является поводом для продолжения лечения скабицидом. В данном случае желательно было перед назначением медифокса провести повторное обследование пациента на наличие живого возбудителя.
3. Учитывая, что больной получал второй скабицид, не следовало запрещать ему смывать препарат каждое утро. Для гибели активных стадий чесоточного клеща достаточна экспозиция препарата на коже в течение 8—12 ч. Чрезмерная специфическая терапия способствовала возникновению контактного аллергического медикаментозного дерматита.
Лечение чесотки, осложненной вторичной пиодермией
Лечение начинают с нанесения скабицида для устранения зуда, способствующего нарушению кожного барьера и внедрению бактериальной микрофлоры. Предпочтение отдается скабицидам, не требующим интенсивного втирания, что предотвращает диссеминацию инфекции по коже. Это средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида (спрегаль) и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабициды втирают в 1-й и 4-й дни курса, при этом на 2-й и 3-й день проводят лечение пиодермии. Вопрос о мытье больного перед втиранием противочесоточного средства решается врачом индивидуально и с учетом возможности диссеминации инфекции.
При поверхностной пиодермии (импетиго, остиофолликулиты, турниоль и др.) применяют только наружную терапию. Пустулы тушируют растворами анилиновых красителей, 5% раствором перманганата калия, раствором повидон-йода и другими антисептическими препаратами. При наличии импетиго его покрышку прокалывают стерильно иглой. После подсыхания пустул в корочки назначают мази/кремы с антибактериальными препаратами: бацитрацин с неомицином, мупироцин, фузидовая кислота, левомеколь. Можно использовать мази/кремы с универсальными антисептическими препаратами: повидон-йод, сульфатиазол серебра (аргосульфан и др.). При выраженном воспалении вокруг гнойных корочек показаны ТКС с антибиотиками: бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента), гидрокортизона ацетат с окситетрациклина гидрохлоридом и другие, а также комбинированные ТКС с кислотами: бетаметазона дипропионат с салициловой кислотой (Акридерм СК), гидрокортизона ацетат с фузидовой кислотой и другие. При глубоких формах пиодермии (вульгарная эктима, глубокие фолликулиты, фурункулы) лечение дополняется назначением системных антибиотиков широкого спектра действия. При выборе топических препаратов предпочтение отдается комбинированным ТКС в сочетании с антибактериальными средствами, например, крему/мази бетаметазона дипропионата с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента).
Случай из практики
Больной Г., 26 лет, юрист, живет один. Самостоятельно обратился на кафедру с жалобами на наличие множественных высыпаний на коже ягодиц. Болеет 3 мес. Первоначально появился зуд, усиливающийся вечером, и какая-то сыпь на коже рук, живота и бедер. По совету знакомого врача терапевта 2 дня подряд втирал в пораженные участки мазь бензилбензоата. Наступило улучшение. Зуд стал менее интенсивным, побледнели высыпания на выше указанных участках кожного покрова. Через 2 нед процесс возобновился, при этом основным местом локализации высыпаний стали ягодицы и бедра. Мучительный зуд привел к сильному расчесыванию кожи и появлению гнойничков. Обратился к дерматологу по месту жительства. Был поставлен диагноз «Чесотка, осложненная вторичной пиодермией» и дана рекомендация первоначально провести лечение пиодермии. Назначены повидон-йод для смазывания пустул и эрозий 2 раза в день, а мазь бацитрацин с неомицином для нанесения на очаги поражения на ночь. Отсутствие эффекта в лечении заставило больного обратиться на кафедру.
Данные объективного осмотра. Процесс распространенный. На ягодицах и в межъягодичной складке различные варианты гнойничков — стафилококковое импетиго, фолликулиты, небольшие по размеру вульгарные эктимы (рис. 3, а). На нижней поверхности ягодиц — СЛК с крупными кровянистыми корочками на поверхности. На кистях методом дерматоскопии выявлено 16 чесоточных ходов (см. рис. 3, б), на запястьях — 2 хода, на стопах — 3 хода (см. рис. 3, в). На боковых поверхностях пальцев обнаружены множественные «жемчужные» везикулы диаметром до 2 мм, на передней поверхности тела — фолликулярные папулы. По всему кожному покрову диссеминированы кровянистые корочки и расчесы. Выявлены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса. Бактериоскопически и методом дерматоскопии обнаружен возбудитель чесотки.
Рис. 3. Чесотка, осложненная вторичной пиодермией: стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы, скабиозная лимфоплазия кожи на ягодицах (а); чесоточный ход на ладони (б); чесоточный ход на стопе (в).
Окончательный диагноз: чесотка, осложненная вторичной пиодермией (стафилококковое импетиго, фолликулиты, вульгарные эктимы), СЛК.
Назначено лечение; 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать на ночь в 1-й и 4-й день курса, пустулы и эрозии смазывать утром и в обед раствором повидон-йода. Во 2-й, 3-й, 5-й и последующие дни проводили интенсивное лечение вторичной пиодермии. Поскольку она протекала с выраженным воспалением кожи, был назначен крем бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента) на ночь, повидон-йод — утром. После подсыхания гнойного экссудата в корочки (до их полного отторжения) и в очаги СЛК (до их полного разрешения) втирали Акридерм Гента 2 раза в сутки.
Динамика процесса. Разрешение везикул, фолликулярных папул, стафилококкового импетиго зарегистрировано на 6-й день от начала терапии, фолликулитов — на 10-й день, вульгарных эктим — на 14-й день, СЛК — через 3 нед. Больному рекомендовано провести одновременно лечение полового партнера во избежание реинвазии.
Ошибки, допущенные врачами при ведении больного.
1. Терапевт допустил две серьезные ошибки, давая совет больному по лечению чесотки скабицидом. Мазью бензилбензоата необходимо было обработать весь кожный покров, кроме головы и шеи. Неправильно указана кратность назначения препарата. Мазь бензилбензоата втирают в 1-й и 4-й день курса, так как экспериментально доказано, что устойчивые к препарату личинки в яйцевых оболочках вылупляются из яиц на 4-й день. Возможно, что нарушение схемы лечения привело к рецидиву заболевания.
2. Ошибка дерматолога состояла в том, что чесотку и пиодермию следует лечить одновременно: скабицид наносить на ночь, а антибактериальное средство — утром и в обед. Учитывая резко выраженное воспаление и наличие СЛК вместо однокомпонентных топических антибактериальных препаратов лучше использовать комбинированные ТКС с антибиотиком. В нашем случае это был бетаметазона дипропионат с гентамицина сульфатом (Акридерм Гента)
Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом
Лечение чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, начинают с втирания скабицида для устранения деятельности чесоточного клеща, продуцирующего аллергены: фекалии, оральный секрет, изливающийся при прогрызании хода, и липкий секрет желез яйцевода, служащий для приклеивания яиц к стенкам хода. Предпочтение отдают скабицидам, не требующим интенсивного втирания (средство в аэрозольной упаковке на основе эсдепаллетрина с добавлением пиперонилбутоксида и 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле). Скабицид втирают в 1-й и 4-й день курса, а во 2-й и 3-й дни проводят лечение аллергического дерматита. При ограниченном процессе целесообразна только местная терапия. Для этой цели используются комбинированные ТКС, например бетаметазона дипропионат с гентамицином (Акридерм Гента). Первый компонент препарата устраняет зуд и воспаление, второй — предотвращает возможность инфицирования дефектов кожи, возникающих как следствие расчесов при зуде.
При распространенном аллергическом дерматите назначают антигистаминные препараты внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Назначение ТКС ограничено, поскольку большинство из них наносятся на площадь кожного покрова, не превышающую 14—20%, для предотвращения системного эффекта. Препаратом выбора в данном случае является метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2), который можно использовать на площадь очагов поражения до 60%. Можно также применять водную взбалтываемую смесь (болтушку), циндол, средства для ухода за сухой раздраженной кожей. После трансформации распространенного процесса в локальный лечение можно продолжить комбинированными ТКС, в частности бетаметазона дипропионатом с гентамицином (Акридерм Гента).
Случай из практики
Больной Г., 44 лет, военнослужащий. Обратился на кафедру 04.04.16. Заболел 1,5 мес назад. Первые высыпания появились на мошонке и в области полового члена. Самостоятельно смазывал их мометазона фуроатом (элоком). Зуд на половых органах уменьшился, но появились множественные мелкие зудящие высыпания на туловище (спина, боковые поверхности грудной клетки, живот). Обратился в частную клинику. Врач осмотрел только указанные больным участки кожного покрова. Поставил диагноз: аллергический дерматит, назначил внутрь дезлоратодин по 1 таблетке на ночь, а наружно циндол. Состояние больного продолжало ухудшаться. Процесс на туловище распространялся. Зуд и расчесывание привели к покраснению кожного покрова. На кистях появились мелкие пузырьки.
Больной по рекомендации знакомого обратился за консультацией на кафедру. Дополнительно к анамнезу установлено, что с женой в разводе. Проживает один, имеет постоянную половую партнершу. Женщина якобы страдает аллергическим заболеванием, причиной которого являются моющие средства. Ее осмотр позволил выявить клинические проявления чесотки: 14 чесоточных ходов на кистях и запястьях, множественные фолликулярные папулы на животе, ягодицах, бедрах, невоспалительные везикулы на кистях и стопах, положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.
Данные объективного осмотра больного. Процесс носит распространенный характер. Высыпания диссеминированы практически по всему кожному покрову за исключением головы и шеи. В первую очередь обратила на себя внимание эритема с мелкой папулезной сыпью на спине (рис. 4, а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот (см. рис. 4, б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (см. рис. 4, а), бедрах, верхних конечностях, множество линейных расчесов и кровянистых корочек. Методом дерматоскопии на кистях выявлено 12 чесоточных ходов (см. рис. 4, в), на запястьях — 2, на стопах — 1. В межпальцевых складках кистей, на боковых поверхностях пальцев и кистей обнаружено множество «жемчужных» везикул (без признаков воспаления), в области мошонки — сильно зудящие лентикулярные папулы, на половом члене — 2. Отмечены положительные симптомы Горчакова и Михаэлиса.
Рис. 4.Больной Г., 44 года. Чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом: распространенный процесс в виде эритемы с мелкой папулезной сыпью на спине (а), на боковой поверхности туловища с переходом на живот (б), фокальные папулы диаметром до 2 мм на ягодицах (а), интактный чесоточный ход в I межпальцевой складке правой кисти (в).
Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная аллергическим контактным дерматитом, СЛК.
Назначено лечение: 0,4% раствор перметрина, приготовленный из 5% концентрата эмульсии в этаноле (медифокс). Скабицид рекомендовано втирать в 1-й и 4-й день курса на ночь. Для лечения распространенного аллергического дерматита назначен антигистаминный препарат левоцитеризин по 1 таблетке на ночь курсом до 14 дней. В очаги поражения на коже туловища и конечностей, а также в папулы СЛК в 1-й и 4-й дни курса назначено втирание метилпреднизолона ацепонат с мочевиной (Комфодерм М2) утром, а на 2-й и 3-й, 5-й и последующие дни — 1 раз перед сном до полного разрешения аллергического дерматита и СЛК. Половой партнерше назначено аналогичное специфическое лечение медифоксом.
Динамика процесса. Разрешение клинических проявлений чесотки, осложненной аллергическим дерматитом, наступило спустя 2 нед после начала специфической и неспецифической терапии. СЛК персистировала долго и разрешилась через 6 нед.
Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.
1. У больного был плохо собран анамнез заболевания, не проведен осмотр всего кожного покрова, не изучен эпидемиологический анамнез, вследствие чего не выявлена женщина, контакт с которой мог поддерживать реинвазию.
2. Применение наружно однокомпонентного ТКС мометазона фуроата (элокома) назначено на большую площадь кожи, что противопоказано в связи с возможностью развития системных осложнений.
3. Одновременное назначение антигистаминного препарата дезлоратодина и местно – мометазона фуроата способствовало ослаблению зуда, но не устранению основной причины заболевания. Популяция клещей в коже больного продолжала увеличиваться. Расчесывание кожного покрова способствовало развитию аллергического дерматита, причиной которого был биологический агент — чесоточный клещ Sarcoptesscabiei.
Лечение чесотки, осложненной микробной экземой
Микробная экзема нередко приурочена к местам локализации СКЛ. В этой связи ее лечение при чесотке включает три этапа.
1. Лечение чесотки одним из скабицидов по общепринятой методике.
2. Лечение микробной экземы, разрешение которой нередко сопровождается появлением на ее месте сильно зудящих лентикулярных папул СЛК, чаще множественных.
3. Лечение СЛК по методике, указанной выше.
Микробная экзема при чесотке обычно локализуется на ягодицах и животе. Процесс, как правило, ограниченный. Тактика лечения включает назначение антигистаминных препаратов внутрь (левоцетиризин, хлоропирамина гидрохлорид, клемастин, цетиризин, дезлоратадин и т. д.). Из наружных средств следует отдавать предпочтение трехкомпонентным комбинированным ТКС, содержащим антибиотик и антимикотик. Это обусловлено тем, что аллергизирующее действие Staphylococcus аureus значительно усиливается в условиях микстинфекции с Candida albicans, относящегося к условнопатогенной микрофлоре, которая часто колонизирует кишечник, слизистые оболочки гениталий и полости рта [51]. Не исключен занос ее и в область очагов микробной экземы при указанных локализациях процесса. Мы имеем положительный опыт применения в этом случае бетаметазона дипропионата с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) у 12 больных.
В качестве примера приводим редкий случай локализации микробной экземы в области локтя при чесотке.
Больной Р., 61 года, пенсионер. Состоит на диспансерном учете у уролога по поводу аденомы предстательной железы, а у эндокринолога — в связи с сахарным диабетом. Пациента постоянно беспокоит кожный зуд. Проконсультирован дерматологом год назад. Поставлен диагноз — вторичный симптоматический кожный зуд. Назначено лечение: протирание кожи 3% раствором уксусной кислоты и циндол. Два месяца назад клиническая картина заболевания изменилась: появился сильный зуд, усиливающийся в вечернее время. На коже правого локтя появились три «узла», а на коже туловища — мелкие «прыщи». Расчесывание локтя привело к возникновению сплошного очага поражения, покрытого множественными корочками. Обратился к дерматологу по месту жительства. Поставлен диагноз: микробная экзема. Назначено лечение: внутрь антибиотик амоксициллин с клавулановой кислотой (амоксиклав) по 500 тыс. ЕД 2 раза в день курсом 5 дней; клемастин (тавегил) по 1 таблетке на ночь; наружно мазь гидрокортизона ацетат с окситетрациклином (гиоксизон) 2 раза в день на очаг в области локтя и циндол — на остальные участки кожного покрова. Эффекта от лечения не было, и больной по совету соседа обратился за консультативной помощью на кафедру.
Дополнительно к анамнезу установлено, что за 3 нед до активации кожного процесса больной был несколько дней в гостях у дочки. Спал в одной постели с 6-летним внуком, у которого со слов мамы 3 нед назад появились высыпания на коже. Дерматолог поставил диагноз: детская почесуха и назначил соответствующее лечение. Позднее выяснилось, что у мальчика была чесотка. Пролечена вся семья.
Из анамнеза заболевания установлено, что гнойнички в области очага поражения на локте появились после возникновения узлов и их расчесывания, а потом появилось мокнутие.
Данные объективного осмотра больного. Процесс носил распространенный характер. Высыпания локализовались на коже кистей, запястий, стоп, плеч, предплечий, живота, бедер, ягодиц. В первую очередь обращал на себя внимание очаг поражения на правом локте величиной с ладонь взрослого человека (рис. 5, а). Очаг представлен инфильтрацией красного цвета с багровым оттенком, четкими границами и бугристой поверхностью. Мокнутие и корочки отсутствуют в связи с использованием гиоксизона. На разгибательной поверхности правого плеча располагалась эритема, на поверхности которой имелись немногочисленные папулы. При натяжении кожи на локте был хорошо виден интактный чесоточный ход (см. рис. 5, б). На кистях методом дерматоскопии выявлено 11 чесоточных ходов, на стопах — 3 (см. рис. 5, в). На животе, бедрах и ягодицах обнаружено множество фокальных фолликулярных папул диаметром до 3 мм, кровянистых корочек и линейных расчесов.
Рис. 5. Больной Р., 61 год. Чесотка, осложненная микробной экземой, возникшей при расчесывании СЛК: очаг микробной экземы на правом локте с едва визуализируемыми лентикулярными папулами диаметром до 5 мм (СЛК) (а); интактный чесоточный ход на правом локте (б), интактный чесоточный ход в области левой лодыжки (в).
Окончательный диагноз (подтвержден лабораторно): чесотка, осложненная микробной экземой.
Проведено лечение чесотки 20% мазью бензилбензоата: препарат втирали в весь кожный покров, кроме лица и шеи, один раз в день на ночь в 1-й и 4-й день курса. Для лечения микробной экземы внутрь был назначен антигистаминный препарат цетиризина гидрохлорид (парлазин) по 1 таблетке на ночь курсом 10 дней; наружно — бетаметазона дипропионат с гентамицином и клотримазолом (Акридерм ГК) один раз в сутки на ночь. После разрешения инфильтрации стали хорошо видны три лентикулярные папулы диаметром 5—7 мм (СЛК). Акридерм ГК втирали в них до полного разрешения.
Динамика процесса. Клинические проявления чесотки разрешились через неделю, микробная экзема — через 15 дней, СЛК — через 1 мес.
Ошибки, допущенные врачом при ведении больного.
1. Не был собран анамнез заболевания. Пребывание в одной постели с ребенком, страдающим зудящим дерматозом, является настораживающим фактом в плане инфицирования чесоткой.
2. Не обратил внимание на динамику развития очага микробной экземы — сначала появилась СЛК, при расчесывании которой усилилась воспалительная реакция, появились инфильтрация, гнойнички, мокнутие.
Выводы
Опыт работы в системе последипломного профессионального образования и экспертная оценка тактики лечения больных чесоткой по просьбе руководителей медицинских учреждений позволили нам систематизировать ошибки, наиболее часто допускаемые врачами при ведении больных осложненной чесоткой.
1. При чесотке, осложненной вторичной пиодермией и аллергическим дерматитом, следует отдавать предпочтение скабицидам, не требующим интенсивного в