После приема антибиотиков запор что делать
Запор после приема антибиотиков у взрослых
В своё время антибактериальная терапия стала прорывом в лечении инфекционных заболеваний. Попадая в организм, антибиотики подавляют рост патогенных микроорганизмов. Препараты успешно применяются для лечения ангины, гайморита, отита, пневмонии и мочеполовых инфекций. К сожалению, зачастую вместе с вредными микробами уничтожается и полезная флора организма. Дисбактериоз и запор вследствие приёма антибиотиков — далеко не редкость. Как же справиться с проблемой?
Механизм возникновения запора
Чтобы подобрать эффективное средство от запоров, следует понять, как антибиотики влияют на кишечник. Дело в том, что при приёме антибактериальных препаратов страдает естественная микрофлора кишечника. Вместе с болезнетворными бактериями погибают ценные бифидо- и лактобактерии. Почему они так важны? Их функции включают в себя:
Даже незначительный дисбаланс кишечной флоры может привести к нарушению работы ЖКТ. При дисбактериозе страдает моторная функция кишечника, количество кала уменьшается, а сами массы становятся твёрдыми и фрагментированными. Если задержка стула составляет более 3 дней, можно с уверенностью говорить о запоре.
Как нормализовать стул?
Существует много препаратов для борьбы с запором от антибиотиков у взрослых. Однако не все знают, что некоторые средства имеют целый ряд противопоказаний. Оптимальным выбором станет натуральный и безопасный продукт — Фитомуцил Норм. С ним Вы забудете о своей деликатной проблеме! В состав средства вошли два активных компонента:
Оба продукта являются ценными источниками растительных волокон. Они не перевариваются в кишечнике, зато оказывают благотворное действие на весь ЖКТ:
Принимать Фитомуцил Норм легко: достаточно растворить порошок в воде или любимом напитке. Доза для взрослых составляет 2-4 пакетика в день. Не вызывает привыкания.
Запоры при дисбактериозе
Дисбактериоз кишечника — состояние, которое может сопровождаться целым комплексом мучительных симптомов. Оно предполагает изменение качественного и количественного состава микрофлоры в толстом и тонком кишечнике, размножение условно-патогенных микроорганизмов.
Есть несколько механизмов развития кишечных проявлений дисбактериоза, и один из них вызывает моторные расстройства кишечника. Несмотря на то что чаще нарушение баланса микрофлоры проявляется диареей, задержка стула в этом случае не редкость. Запоры могут усугублять дисбактериоз, поэтому важно своевременно начать лечение.
Причины запоров при дисбактериозе
Дисбактериоз не является самостоятельным заболеванием, поэтому всегда нужно установить первопричину. К развитию состояния могут привести следующие факторы:
Прием определенных лекарств: дисбактериоз развивается на фоне антибактериальной терапии, причем имеет значение и длительность курса. Так, Костюкевич в своей работе отмечает, что «риск развития дисбактериоза повышается при длительной антибактериальной терапии (более 10 дней)» (Костюкевич О. И., 2007, с. 2176). Риск развития повышают кортикостероиды, гормональные контрацептивы, цитостатики, слабительные препараты.
Поэтому лечение запора при дисбактериозе всегда носит комплексный характер. Задержка дефекации может быть связана как с основным заболеванием, так и непосредственно с его последствием — нарушением баланса микрофлоры кишечника. Дисбаланс микрофлоры вызывает моторные расстройства, провоцируя так называемую гипомоторную дискинезию. Она может сопровождаться безболезненными запорами или задержкой стула с характерными признаками — болью, рвотой, тошнотой, вздутием кишечника. При спастической дискинезии развиваются запоры с бобовидным калом и приступообразными болями в животе.
Есть и еще один механизм развития нарушений со стороны кишечника при дисбактериозе. Врач Яковенко считает, что «наличие условно-патогенной микрофлоры в тонкой и толстой кишке может приводить к развитию воспалительных процессов» (Яковенко Э. П., 2004, с. 5).
Симптомы и последствия
Один из характерных симптомов дисбактериоза — чередование диареи и запора. Это связано с повышенной выработкой органических кислот, которые приводят к задержке жидкости в просвете кишки. К тому же преждевременное расщепление желчных кислот приводит к нарушению внутрикишечного уровня кислотности, повреждениям слизистых оболочек и другим последствиям. В то же время нередко встречаются и нарушения моторики кишечника.
Большинство людей, страдающих дисбактериозом, отмечают и другие симптомы: боли в разных отделах живота, вздутие, чувство тяжести в животе, тошноту, наличие слизи в кале, отрыжку, горечь во рту, а также неприятный запах изо рта.
Даже при отсутствии запора могут развиваться неприятные осложнения дисбактериоза. А задержка дефекации существенно усугубляет состояние здоровья и приводит к ускоренному развитию последствий недуга. Запор приводит к интоксикации организма, отсюда следующие симптомы:
Если не лечить дисбактериоз, могут развиться серьезные осложнения, такие как гиповитаминоз, железодефицитная и В12-дефицитная анемия, пищевая аллергия, дерматологические заболевания, снижение устойчивости к инфекциям и пр. Запор может стать причиной анальных трещин и появления геморроя, он увеличивает риск воспалительных проктологических заболеваний вроде проктосигмоидита, парапроктита и др. В долгосрочной перспективе частые запоры становятся фактором риска развития атеросклероза, инфарктов и инсультов, колоректального рака, дивертикулеза и других серьезных заболеваний.
Избавьтесь от проблем с кишечником
Натуральный британский препарат не вызывает привыкания и действует сразу
Особенности лечения
Лечение запора при дисбактериозе кишечника всегда направлено на основное заболевание и восстановление нормальной микрофлоры. И если лекарственные назначения для каждого пациента уникальны, то принцип создания нормальных условий для роста микрофлоры един для всех. Специалист разработает диету с учетом типа диспепсии, моторных нарушений кишечника, а также специфики основного заболевания.
Например, при гнилостных процессах врач порекомендует ограничить потребление белка до 50 г. В случае преобладания в анамнезе доли запоров обязательной является диета, богатая пищевыми волокнами. ВОЗ рекомендует употреблять не менее 35 г балластных веществ в день.
Антибиотики могут быть назначены для подавления избыточной условно-патогенной флоры. Обычно такие состояния не сопровождаются запорами, поэтому антибактериальные средства и кишечные антисептики не назначают при задержке дефекации.
Дисбактериоз с минимальными клиническими проявлениями часто подлежит коррекции только с помощью пребиотиков и пробиотиков. Первые представляют собой препараты, стимулирующие рост собственной микрофлоры. Они могут быть назначены для профилактики, например при антибактериальной терапии, или непосредственно для коррекции состояния.
Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые подавляют рост патогенной и условно-патогенной микрофлоры. В состав пробиотиков входит анаэробная и аэробная флора или комбинация той и другой. Так, бифидобактерии входят в группу анаэробной флоры, а лактобактерии — аэробной.
Специалисты утверждают, что поражение тонкого кишечника требует назначения аэробных препаратов, в то время как анаэробные микроорганизмы необходимы при дисбактериозе толстой кишки. Комбинированные средства позволяют комплексно воздействовать на кишечник, что особенно актуально в случаях, когда нет возможности выяснить, какой его отдел больше пострадал от дисбактериоза. К тому же изолированное поражение только одного отдела встречается довольно редко, именно поэтому предпочтение отдают комбинированным средствам.
Лечение запоров при дисбактериозе с помощью пробиотиков позволяет решить сразу несколько задач:
Как правило, восстановление занимает несколько недель, но улучшение нередко наблюдается уже вскоре после начала терапии.
Борьба с запорами при дисбактериозе
Для моментального устранения запора, связанного с дисбактериозом кишечника, не всегда достаточно принимать пробиотики и пребиотики. Во-первых, улучшения становятся заметны только через несколько дней, а чаще — недель после начала коррекции. Во-вторых, длительная задержка опорожнения требует незамедлительного оказания помощи во избежание усиления симптомов интоксикации и ухудшения состояния. Поэтому важно следовать предписаниям врача и строго соблюдать рекомендованную диету, обогащать свой рацион пищевыми волокнами, пить достаточное количество воды.
В случае неэффективности таких мер и необходимости быстрого опорожнения кишечника можно прибегнуть к приему специальных препаратов.
Выбор слабительного при дисбактериозе стоит доверить врачу. Это связано с тем, что некоторые препараты для разжижения каловых масс сами по себе являются фактором риска развития дисбактериоза. Злоупотребление ими или превышение рекомендуемых дозировок способно ухудшить состояние. Если дисбактериоз связан именно с бесконтрольным приемом слабительных, важно получить консультацию специалиста.
Среди средств для борьбы с запором при дисбактериозе выделяют препараты, не вызывающие привыкания. Растительные средства на основе натуральных пищевых волокон способны деликатно решить проблему и улучшить моторику кишечника. Одно из таких слабительных — британский препарат «Фитомуцил Норм». В его состав входит оболочка семян подорожника и мякоть плодов сливы.
Растворимые волокна препарата впитывают воду, превращаются в слизистый гель и способствуют размягчению и выведению кала. Нерастворимые волокна стимулируют перистальтику кишечника, ускоряя выведение каловых масс. Средство действует мягко и предсказуемо, способствует нормализации стула. Кроме того, псиллиум создает благоприятные условия для размножения полезной микрофлоры в кишечнике и является природным сорбентом — способствует уменьшению симптомов интоксикации. Пектин сливы усиливает пребиотическое действие и стимулирует рост полезных бактерий.
Профилактика
Может ли при дисбактериозе быть запор? Действительно, это состояние чаще сопровождается диареей, однако задержка дефекации бывает связана с дисбалансом микрофлоры. Чтобы не допустить возможных нарушений со стороны кишечника, важно предупредить сам дисбактериоз.
При необходимости применения антибиотиков проконсультируйтесь с врачом, как поддерживать баланс микрофлоры кишечника. Некоторые средства можно принимать с первого дня лечения. Важно придерживаться здорового питания, обогащать свой рацион свежими овощами, сезонными фруктами и ягодами либо принимать клетчатку. Значение имеет соблюдение питьевого режима, а также употребление кисломолочных продуктов.
Важно проконсультироваться с врачом по поводу действий в случае запора при дисбактериозе. Могут существовать определенные ограничения, и только специалист подскажет, как справиться с проблемой.
Статья имеет ознакомительный характер. Авторы не несут ответственности за качество оказания услуг третьими лицами и за возможные осложнения.
Как выбрать пробиотики для кишечника: список препаратов
Правильное, сбалансированное содержание белков, жиров и углеводов является ключом к здоровью на долгие годы. Продукты не способны в полной мере обеспечить организм человека всем необходимым. Есть целый перечень лекарств, которые помогают держать себя в хорошей форме и не болеть от легкого дуновения ветра.
Предлагаем список лучших пробиотиков. Перед началом терапии рекомендуется проконсультироваться с врачом, чтобы исключить наличие противопоказаний и правильно рассчитать дозировку.
Полезные свойства
Пробиотики – живые микроорганизмы, которые могут принести пользу человеку. В большинстве случаев это бактерии, но могут быть и другие представители микробов (например, дрожжи). Пробиотики несут пользу для кишечника, нормализуя микрофлору и устраняя дисбактериоз.
Нормы и различные вариации
Пробиотики колонизируют кишечник полезными бактериями, противодействуют патогенной (вредной) флоре, вызывающей запор или диарею, повышают иммунитет.
Основную массу бактерий – пробиотиков можно разделить на 2 вида: лакто- и бифидобактерии. В каждом из них существует значительное количество подвидов. Они оказывают то или иное благотворное влияние на организм человека.
Отклонения от нормы
Чем отличаются пробиотики от пребиотиков?
Могут ли навредить пробиотики?
Пробиотики практически не имеют противопоказания. Не рекомендуется принимать при онкологических заболеваниях, поражении лимфатический и кровеносной системы, ВИЧ. С осторожностью рекомендуется принимать в период беременности и лактации. Маленьким детям допустимо давать только те препараты, которые не имеют возрастных ограничений.
Как выбрать пробиотики для кишечника?
Лучшие пробиотики для восстановления кишечника может посоветовать только врач. Должны быть учтены основные критерии: возраст пациента, состояние организма, характер дисфункций, противопоказания и пр. Самолечение может не дать должного результата и привести к развитию проблем со здоровьем.
В список препаратов включены лучшие пробиотики для восстановления микрофлоры кишечника. Рейтинг основан на эффективности, безопасности и соотношении цена-качество.
№1 – «Нормофлорин-Д» (Бифилюкс, Россия)
Биологически активная добавка разработана на основе лактобактерий и их метаболитов. Используется в комплексном лечении язвы двенадцатиперстной кишки и желудка, при ожирении и метаболическом синдроме. Назначается после антибактериальной терапии для восстановления нарушенного микробиоценоза.
Производитель: Бифилюкс, Россия
№2 – «Бифиформ» (Ferrosan, Дания)
Противодиарейный препарат регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Содержит Bifidobacterium longum и Enterococcus faecium. МИБП-эубиотик назначается при непереносимости лактозы, для восстановления микрофлоры кишечника и для лечения хеликобактерной инфекции в составе комплексной терапии.
Производитель: Ferrosan [Ферросан], Дания
№3 – «Линекс» (Lek d. d., Словения)
Находится в первых рядах списка пробиотиков для кишечника. Основные активные компоненты этого препарата стимулируют изменение рН путем брожения лактозы. Это тормозит развитие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов и создает благоприятные условия для пищеварительных ферментов.
Активные вещества, входящие в «Линекс» устойчивы к антибиотикам. Они оказывают влияние не только на нижние отделы кишечника, но и на верхние (этими свойствами обладают далеко не все пробиотики). Многокомпонентное средство, пригодно практически для всех пациентов, включая детей (даже тех, кто находится на искусственном питании).
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№4 – «Хилак Форте» (Merckle, Германия)
Комбинированный препарат для нормализации кислотности желудка в соответствии с физиологической нормой. Биологически восстанавливает микрофлору кишечника. Таким образом, создает неблагоприятную среду для жизнедеятельности патогенных и условно-патогенных бактерий.
Производитель: Merckle [Меркле], Германия
№5 – «Линекс Форте» (Sandoz, Словения)
Пробиотик регулирует равновесие микрофлоры кишечника. Разработан на основе молочнокислых живых бактерий, которые представляют собой составляющие естественной микрофлору. Широко используется при дисбактериоза, запорах и хеликобактериозе у детей и взрослых.
Производитель: Sandoz [Сандоз], Словения
№6 – «Бифидумбактерин» (Ланафарм, Россия)
Лучший пробиотик для восстановления микрофлоры, который устойчив ко многим лекарственным средствам и антибиотикам. «Бифидумбактерин» является антагонистом достаточно широкого спектра болезнетворных и условно болезнетворных микроорганизмов. Выпускается в форме ректальных суппозиториев и капсул.
Эффективность препарата обусловлена сильной концентрацией бифидобактерий. Быстро нормализует микрофлору кишечника, которая, будучи естественной, накапливает токсические вещества (как поступающие в организм извне, так и находящиеся в нем) и разлагает их на нетоксичные компоненты. Нельзя давать детям, страдающим непереносимостью молочных продуктов.
Производитель: Ланафарм, Россия
№7 – «Бак-Сет Форте» (Probiotics International, Великобритания)
Мульти-пробиотик нового поколения, который включает в состав 14 видов пробиотических живых бактерий. Они дополняют действие друг друга, устраняя проблемы с пищеварением у детей от 3-х летнего возраста и у взрослых. Усовершенствованная микрокапсулированная технология способствует сохранению полезных свойств бактерий на протяжении всего срока хранения препарата.
Производитель: Probiotics International [Пробиотикс Интернейшенал], Великобритания
№8 – «Бифиформ Баланс» (Pfizer, Россия)
Один из лучших пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника. разработан на основе лакто- и бифидобактерий. Биологически активная добавка к пище назначается для лечения дисбактериоза различной этиологии и поддерживает микрофлору кишечника. Способствует коррекции функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Pfizer [Пфайзер], Россия
№9 – «Флорин Форте» (Партнер, Россия)
Лакто- и бифидобактерии, входящие в состав, принимают участие в процессах синтеза аскорбиновой кислоты, калия, витаминов группы В. В результате повышается устойчивость к агрессивным воздействиям окружающей среды. Также действующие компоненты участвуют в обменных процессах желчных кислот и пигментов. В их присутствии происходит синтез веществ, оказывающих антибактериальное действие. Также препарат повышает иммунную-реактивность человеческого организма.
Производитель: Партнер, Россия
№10 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Стафилококковый раствор входит в список лучших пробиотиков для кишечника для взрослых и детей. Используется преимущественно в составе комплексной терапии с антибактериальными препаратами и другими лекарственными средствами.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№11 – «Секстафаг» (Микроген НПО, Россия)
Завершает список препаратов пробиотиков для кишечника. Иммунобиологический препарат специфически лизирует бактерии стрептококков и стафилококков, протеи, кишечной и синегнойной палочки. Назначается при энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваниях. При необходимости может быть использован в составе комплексной терапии.
Производитель: Микроген НПО, Россия
Пробиотические средства нормализуют процессы пищеварения, активируя перистальтику кишечника и восстанавливая микрофлору. Препараты способствуют синтезу полиаминов, укрепляют клеточный цитоскелет и регенерируют кишечный эпителий, повышая защитные функции организма. Они не только уменьшают газообразование, н и тормозят рост вредоносных микроорганизмов.
Какие пробиотики принимать в том или ином случае может посоветовать врач. Специалист отталкивается от показаний и общего состояния организма пациента, исключая развитие передозировки или побочных реакций.
После приема антибиотиков запор что делать
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1): 20-31
Остроумова О. Д., Шахова Е. Ю., Кочетков А. И. Лекарственно-индуцированный запор. Доказательная гастроэнтерология. 2020;9(1):20-31.
Ostroumova O D, Shakhova E Yu, Kochetkov A I. Drug-induced constipation. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2020;9(1):20-31.
https://doi.org/10.17116/dokgastro2020901120
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
Цель статьи — осветить вопросы распространенности, патогенетических механизмов, факторов риска, диагностики, лечения и профилактики лекарственно-индуцированного запора. Основные положения. Запор является одним из частых неблагоприятных побочных эффектов различных лекарственных средств. Наиболее часто развивается на фоне приема опиоидных анальгетиков, химиотерапевтических, нестероидных противовоспалительных, антихолинергических, антигипертензивных, противоаритмических препаратов, а также в случае злоупотребления слабительными средствами и клетчаткой. К факторам риска развития лекарственно-индуцированного запора относятся: наличие у пациента первичного или вторичного запора вследствие других причин, пожилой возраст, женский пол, одновременное назначение 2 и более лекарственных препаратов, способных вызвать запор, продолжительность терапии препаратами, способными вызвать запор (для опиоид-индуцированного запора), обезвоживание, низкая двигательная активность / отсутствие двигательной активности, плохое/несбалансированное питание, беременность. Способом профилактики лекарственно-индуцированного запора является отказ от применения и/или замена препарата другим лекарственным средством, не имеющим такого побочного эффекта. Если отмена препарата невозможна, следует рассмотреть снижение его дозировки. Необходимо рекомендовать пациенту модификацию образа жизни, в том числе изменение рациона питания, увеличение потребления жидкости и увеличение физической активности. Если немедикаментозные меры не приводят к исчезновению запора, целесообразно рассмотреть возможность назначения медикаментозной терапии — слабительных лекарственных средств. Заключение. Необходимо повышать информированность практикующих врачей разных специальностей о факторах риска развития лекарственно-индуцированного запора — прежде всего для обеспечения адекватной профилактики и ранней диагностики, а также о методах его лечения.
Кафедра факультетской терапии и профессиональных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Москва
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБОУ ВО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава России — ОСП «Российский геронтологический научно-клинический центр», Москва, Россия
Введение
Запор является одним из частых неблагоприятных побочных эффектов применения различных лекарственных средств (ЛС), как рецептурных, так и безрецептурных [1—3]. Чаще всего запоры возникают на фоне приема опиоидных анальгетиков и противоопухолевых препаратов [4—21], любого ЛС с антихолинергическими свойствами [22—38], противосудорожных препаратов, антигистаминных ЛС, недигидропиридиновых антагонистов кальция, диуретиков, препаратов кальция, антацидов, содержащих алюминий [39—47]. В клинических рекомендациях Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором (2017) [48] в качестве ЛС, являющихся причиной возникновения вторичного запора, перечислены антихолинергические препараты, препараты железа, антагонисты кальция, антидепрессанты.
Широко используемые препараты, о которых известно, что их прием ассоциируется с частым развитием запоров (в 10% и более случаев), суммированы в таблице [4—31, 49—68], однако этот список постоянно расширяется.
Эпидемиология
Точных данных о частоте лекарственно-индуцированных запоров нет [69]. Наиболее изучена частота развития опиоид-индуцированных запоров (ОИЗ): они встречаются у 17—67% пациентов [70]. Прием некоторых антибиотиков обусловливает развитие запоров до 18% случаев [69], а запор на фоне приема недигидропиридинового антагониста кальция верапамила описан в 4—42% случаев [56, 57].
Патофизиологические механизмы
С учетом оценки времени транзита содержимого по кишечнику, а также состояния мышц тазового дна выделяют следующие преимущественные механизмы формирования хронического запора [48, 71]: замедление транзита, нарушение акта дефекации (диссинергичная дефекация), запор с нормальным транзитом (синдром раздраженного кишечника с запором), смешанные формы. Механизмы развития лекарственно-индуцированного запора разнятся в зависимости от класса ЛС и конкретных медикаментов (см. таблицу). 
Таблица. ЛС, прием которых ассоциирован с развитием лекарственно-индуцированного запора [4—38, 49, 52, 53, 55—68, 94].
Примечание. Определение уровней доказательности: уровень A — данные одного или нескольких рандомизированных контролируемых клинических исследований; уровень B — данные нерандомизированных клинических исследований, проспективных обсервационных исследований, когортных исследований, ретроспективных исследований, исследований типа «случай — контроль», метаанализов и/или постмаркетинговых исследований; уровень C — данные одного или нескольких опубликованных отчетов о случаях или серии случаев.
Клиническая картина и дифференциальный диагноз
К симптомам снижения перистальтики кишечника относят: боли в животе, имеющие различную степень выраженности (от легкого дискомфорта до резких спазмов), которые уменьшаются после дефекации, отхождения газов и усиливаются при приеме пищи и негативных эмоциях, чувство тяжести внизу живота, затрудненную дефекацию, вздутие живота, усиленное газообразование. При этом дебют лекарственно-индуцированного запора очень вариабелен [69].
Дифференциальный диагноз между лекарственно-индуцированным запором и запором, возникшим вследствие других причин, очень важен для определения тактики лечения и/или методов профилактики [69]. При проведении дифференциальной диагностики запоров необходимо учитывать наличие у пациента обезвоживания, сахарного диабета, нарушения структуры и функции кишечника, дивертикулита, гиперкальциемии, гипотиреоза, синдрома раздраженного кишечника, ишемической болезни кишечника, злокачественных новообразований, механических препятствий, ряда неврологических заболеваний, беременности, психических заболеваний и расстройств [69].
Необходимо собрать подробный анамнез, обращая особое внимание на возникновение запоров в связи с любыми причинами [69]. Следует также составить полное представление о пищевых привычках пациента и сформировать максимально полный список всех ЛС, которые он принимает, включая безрецептурные, а также биологически активные добавки, в том числе пищевые, и травяные сборы. Пациентам рекомендуется заполнять специальный дневник о количестве и форме стула, наличии в нем примесей (непереваренные остатки пищи, кровь, гной, слизь, различные инородные включения). Особенно тщательно должна быть проанализирована временная связь между изменениями в терапии и появлением соответствующих симптомов. Выявление обезвоживания и степени физической активности пациента необходимы для исключения других распространенных причин запора. Психосоциальные факторы, изменения в домашней или рабочей обстановке, некоторые сопутствующие заболевания также могут привести к запорам и также должны быть оценены. Сильная боль в животе, непреднамеренная потеря массы тела (более 10 кг), гематохезия (следы крови в кале), положительный анализ кала на скрытую кровь, необъяснимая анемия, внезапное изменение стула (например, изменения в консистенции, цвете или внешнем виде), семейный анамнез колоректального рака или комбинация любых из этих признаков требуют особо пристального внимания со стороны врача [69]. В таких случаях целесообразно назначение эндоскопических методов исследования или методов визуализации (компьютерная томография) — прежде всего для исключения злокачественных новообразований. Ректальное исследование может помочь выявить некоторые анатомические особенности и нарушения (например, дисфункцию тазового дна), ассоциированные с запором [69].
Факторы риска
К факторам риска развития лекарственно-индуцированного запора относят [69]: наличие у пациента первичного или вторичного запора вследствие других причин, пожилой возраст, женский пол, одновременное назначение 2 ЛС и более, способных вызвать запор, продолжительность терапии ЛС, способными вызвать запор (для ОИЗ), обезвоживание, низкую двигательная активность / отсутствие двигательной активности, плохое/несбалансированное питание, беременность.
Лечение пациентов с лекарственно-индуцированным запором
При возникновении лекарственно-индуцированного запора следует прекратить прием препарата, если это возможно, и заменить его альтернативным ЛС с более низкой вероятностью развития запора [69]. Если отмена препарата, вызвавшего запор, невозможна, следует рассмотреть возможность снижения его дозировки. Необходимо рекомендовать пациенту модификацию образа жизни, в том числе изменение рациона питания (увеличение потребления фруктов, овощей и других пищевых источников клетчатки; потребление клетчатки должно составлять не менее 25 г/сут), увеличение потребления жидкости и увеличение физической активности [69].
Если немедикаментозные меры не приводят к исчезновению запора, целесообразно рассмотреть возможность назначения медикаментозной терапии — слабительных лекарственных средств [69]. Выбор слабительного ЛС должен быть сделан с учетом основного механизма развития запора на фоне применения того или иного ЛС, а длительность приема слабительных ЛС должна соответствовать ожидаемой продолжительности терапии ЛС, способным вызвать/вызвавшим лекарственно-индуцированный запор [72—77].
Как правило, в качестве терапии выбора используют объемные слабительные или наполнители, способствующие увеличению объема содержимого кишечника, а также осмотические слабительные ЛС; если терапия оказывается неэффективной / недостаточно эффективной, могут быть использованы слабительные ЛС, вызывающие послабляющий эффект путем химического раздражения рецепторного аппарата толстой кишки и таким образом стимулирующие ее перистальтику [72, 74, 77].
Ведение пациентов с опиоид-индуцированным запором
На первом этапе при ведении пациентов с ОИЗ следует убедиться в том, что показания для терапии опиоидными анальгетиками правильные, доза препарата является минимально необходимой и что пациент участвует в специальных программах по лечению боли (в идеале — совместно со специалистом по боли) [69]. Пациенты, получающие терапию опиоидными анальгетиками в течение длительного времени, должны быть проинформированы в отношении рисков развития побочных эффектов, которые включают в том числе и летальные исходы в результате злоупотребления этими препаратами [78]. Очень важно повышенное внимание врачей, пациента и его родственников к соблюдению точной схемы приема опиоидов, учет потенциальных лекарственных взаимодействий, раннее выявление опиоид-индуцированных нежелательных побочных реакций и назначение доказательных методов их немедикаментозной и медикаментозной коррекции и профилактики [79, 80].
Рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации (American Gastroenterological Association — AGA) по медикаментозному лечению ОИЗ заключаются в следующем [86]:
1. В качестве препаратов первой линии у пациентов с ОИЗ рекомендуется использовать слабительные средства (рекомендация высокой силы, среднего уровня доказательности).
2. В случае рефрактерности к слабительным средствам возможно рассмотреть назначение периферических антагонистов µ-опиатных рецепторов:
а) налдемедин рекомендуется к применению, если иная терапия неэффективна (рекомендация высокой силы, высокого уровня доказательности);
б) налоксегол рекомендуется к применению, если иная терапия неэффективна (рекомендация высокой силы, умеренного уровня доказательности);
в) метилнатрексон допустим к применению, если иная терапия неэффективна (рекомендация условной силы, низкого уровня доказательности).
3. У пациентов с ОИЗ не рекомендуется использование представителя группы секретагогов любипростона (рекомендации отсутствуют, доказательная база отсутствует).
4. У пациентов с ОИЗ не рекомендуется использование представителя группы агонистов рецепторов 5-гидрокситриптамина (рецепторов серотонина) прукалоприда (рекомендации отсутствуют, доказательная база отсутствует).
Для оценки эффективности проводимой терапии эксперты рекомендуют использовать специальные шкалы [86]. Одной из них является Индекс функции кишечника (The Bowel Function Index), который представляет собой визуально-аналоговую шкалу (0 баллов — легко и без затруднений, 100 баллов — серьезные трудности) и состоит из 3 вопросов (Как пациент оценивает легкость дефекации в течение последних 7 дней? Как пациент ощущает полноту опорожнения кишечника в течение последних 7 дней? Как пациент ощущает констипацию в течение последних 7 дней?) [87, 88]. Эту шкалу используют, чтобы определить, какие пациенты имеют неадекватный ответ на слабительные средства первой линии, а следовательно, им необходимо усиление терапии (при оценке по этой шкале 30 баллов и более) [89]. Также для оценки выраженности запоров, в том числе в динамике, можно применять опросник запора The Patient Assessment of Constipation Symptoms (PAC-SYM) [90].
Профилактика
Профилактика лекарственно-индуцированных запоров включает [69, 72, 91—94]: увеличение физической активности, диету с высоким содержанием клетчатки (25—35 г/сут для взрослых), употребление достаточного количества жидкости, индивидуальный подбор дозы ЛС, потенциально способного вызвать лекарственно-индуцированный запор, с учетом возраста пациента, массы тела, функции печени и почек, применение альтернативных схем медикаментозной терапии (ЛС с низким риском возникновения запоров), медленная титрация дозы ЛС с обязательным учетом его переносимости. Также необходимо объяснить пациенту, что он не должен по возможности игнорировать позывы к дефекации. Важно попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определенное время суток (например, утром, через 15—20 мин после приема стакана холодной воды натощак).
Особое внимание на возможность развития лекарственно-индуцированного запора следует обращать у пациентов, начинающих длительную терапию опиоидными анальгетиками. В таком случае пациентам в обязательном порядке следует рекомендовать немедикаментозные мероприятия по питанию, объему жидкости и физической активности (см. раздел Лечение пациентов с лекарственно-индуцированным запором). Некоторые исследователи считают целесообразным в таком случае начать применение слабительных ЛС [72, 91—94].
Важную роль в профилактике лекарственно-индуцированных запоров играет повышение информированности пациента о возможности возникновения такого побочного эффекта у принимаемых им ЛС, о немедикаментозных методах профилактики запоров и необходимости их использования.
Заключение
Таким образом, лекарственно-индуцированный запор может возникать на фоне терапии большим количеством ЛС из разных групп. Поэтому необходимо повышать информированность практикующих врачей разных специальностей о факторах риска его развития — прежде всего для обеспечения адекватной профилактики и ранней диагностики, а также о методах лечения.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.