После приема антибиотиков что принимать ребенку

Микрофлора кишечника и внешний мир

Вокруг нас огромное количество микробов. Эти микробы более древние, чем мы, чем человечество. Задача этой флоры внедриться в каждого из нас, пожить и размножиться за наш счет. Они всегда ищут слабые места. Мы открыты для бактериальной флоры из внешнего мира, но у нас везде и всюду стоят наши защитники: это бифидобактерии,лактобактерии и типичная кишечная палочка.

Без бифидобактерий, латобактерий и типичной кишечной палочки иммунная система не работала бы! Бифидобактерии и лактобактерии – это природная защита организма от вредных бактерий, вирусов, грибов, простейших. Мы должны содержать нашу флору в порядке, постоянно подкармливать, давать ей достаточное количество углеводов, витаминов, микроэлементов, жидкости.

Угнетение флоры после антибиотиков

Флора после антибиотиков особенно уязвима. Помогая своей микрофлоре, мы сохраняем здоровье. Если после приема антибиотиков как-то не восстановить микрофлору, то из-за отсутствия на слизистых оболочках достаточного количества бифидо- и лактобактерий снижается иммунная защита организма, и болезнетворные микроорганизмы из внешней среды (или из числа внутренней условно-патогенной микрофлоры) провоцируют воспалительные процессы в организме.

Среди последствий угнетенной микрофлоры кишечника после антибиотиков выделяют:

Что пить с антибиотиками для нормализации микрофлоры

Чтобы после приема антибиотиков восстановить нормальную флору кишечника, специалисты МНИИЭМ им. Г.Н. Габричевского рекмендуют использовать пробиотические препараты с высоким содержанием бактерий (более чем 10*9 кое/мл), т. е. с равным или с большим количеством, чем в организме человека.

Для усиления действия препаратов с бифидо- и лактобактериями, чтобы обеспечить полноценное восстановление микрофлоры после антибиотиков, необходимо принимать сорбент. Экофлор – уникальный сорбент с избирательной сорбцией, сорбирует и выводит из организма токсины и шлаки. Экофлор способен адсорбировать до 77% золотистого стафилококка и до 43% кишечной палочки. Доказано, что прием препаратов в комплексе на 65% повышает иммунитет.

Схема для восстановления микрофлоры после антибиотиков:

Длительность курса 40 дней взрослые

Утром – доза Экофлор 2 пакета за 25 мин до еды

Утром и вечером Бифидум капли в нос по 3-4 капли в каждый носовой ход (на 1 часть Бифидум 3 части физ.раствора) курс 10 дней

Утром – доза Трилакт 6 мл через 1 час после завтрака

Эффективность восстановления микрофлоры кишечника после антибиотиков с помощью комплекса Бифидум БАГ, Трилакт, Экофлор достигает 98%. Иными словами, прием жидких пробиотиков на 98% устраняет такие симптомы дисбактериоза кишечника, как:

— вздутие живота и повышенное газообразование;

— аллергические высыпания на коже, сухость кожи и слизистых;

— повышенная утомляемость, слабость, нарушение сна, тревожность и депрессия.

Источник

Антибиотики в педиатрии. (Необходимые знания для родителей).

Антибиотики были открыты в 20 веке. За последние десятилетия было синтезировано огромное количество антимикробных препаратов, но в практике используется ограниченное количество. Это связано с тем, что большинство синтезированных антимикробных средств не отвечают всем требованиям практической медицины.

Что же такое антибиотик? Это химиотрерапевтические средства, действующие на возбудителей заболеваний, препятствующие росту и размножению в организме. Промышленные масштабы изготовления препаратов осуществляют путем биосинтеза. Во многих случаях антибактериальные препараты детям назначаются необоснованно, главным образом при острой респираторной вирусной инфекции.

Что не делают антибиотики:

Существуют четкие принципы (правила) применения антимикробных препаратов.

До конца 70-х годов прошлого столетия к назначению детям ЛС (лекарственных средств) относились очень упрощенно, рассматривая ребенка как уменьшенную модель взрослого человека, и в зависимости от того, как мал был ребенок, снижали дозу ЛС. Так, новорожденным назначали 1/24 часть дозы взрослого, а детям — 1/8-¼ часть дозы в зависимости от возраста. Развитие науки (возрастной физиологии, молекулярной биологии, иммунохимии и генетики), бурное развитие педиатрии в последние десятилетия прошлого века позволили по-новому оценить проблему фармакотерапии в педиатрии. В настоящее время стало очевидно, что если организм взрослого представляет собой саморегулирующуюся биологическую систему со стабильной активностью большинства органов и систем, кардинальной характеристикой детского организма является постоянное изменение физиологических процессов. Более того, каждая из систем жизнеобеспечения имеет в своем постнатальном развитии несколько критических периодов, связанных или с периодом максимального роста, или со становлением функции, или и с тем, и с другим процессом одновременно. Например, критическим периодом для сердечно-сосудистой системы ребенка является возраст от 10 до 15 лет, а для эндокринной – первая неделя жизни и период от 13 до 18 лет, для дыхательной системы – первые 18 месяцев жизни. Но в целом наиболее интенсивные изменения важнейших органов и систем, обеспечивающих постоянство внутренней среды организма, приходится на период первых трех лет жизни. Они наиболее значимы в первый год жизни, подвержены наибольшим изменениям в первый месяц жизни, а в неонатальном периоде – в первые 6-суток жизни, причем каждые сутки этого периода имеют свои характеристики гомеостаза.

3. Также важным моментом считается возрастное ограничение некоторых препаратов, или некоторые препараты нельзя использовать в определенные жизненные периоды. Например тетрациклины, которые нельзя использовать во время беременности и у малышей до 8 лет, из-за пагубного влияния на зубы ребенка (тетрациклиновые зубы). 4. В обязательном порядке необходимо решить вопрос о способе введения антибиотика и с какой кратностью его необходимо вводить. На самом деле очень мало заболеваний, при которых необходимо назначать препараты для внутримышечного введения. Поэтому, чаще, препараты назначают принимать через рот.

Существует группа препаратов, которые не назначаются детям при обычных условиях, они используются исключительно по жизненны показаниям, когда просто не существует других вариантов. При «стандартных» заболеваниях, которые отлично лечатся в поликлиниках и даже стационарах, такие препараты не применимы. В противном случае такие препараты могут принести больше вреда, чем пользы. К ним относится «левомицитин», который до сих пор используют нерадивые мамы при поносе у ребенка. Данный антибиотик «очень тяжелый» и довольно токсичный, особенно пагубно действует на систему кроветворения. Прием курса, или даже одной таблетки, у детей раненого возраста может спровоцировать развитие опасного вида анемии – апластической. При этом заболевании происходит угнетение кроветворения. Если не вмешаться в процесс, то малыш может погибнуть. Конечно, это осложнение встречается довольно редко, но при современном уровне развития медицины не стоит подвергать малыша такому риску. Существуют препараты гораздо безопаснее и «мягче» действующие. На сегодняшний день нет такого заболевания, при котором показано использование исключительно «левомицитина» и не было бы возможности его заменить. Тем более если речь идет о поносе! К группе запрещенных антибиотиков у детей относится и тетрациклины, которые способны нарушить минерализацию зубов и спровоцировать сложное заболевание не кариозного происхождения – «тетрациклинновые зубы». При этом заболевании зубки ребенка черные, хрупкие, эмаль скалывается. Эти антибиотики запрещено принимать не только деткам, но и беременным женщинам. У детей в возрасте до 12 – 14 лет запрещены такие препараты как фторхинолоны, которые мощные, эффективные, но довольно токсичные для незрелых органов ребенка. Такие препараты запрещены к использованию, из-за недостаточности данных, но при исследовании на животных, было выявлено формирование пороков развития суставов, причиной которых является употребление данной группы антибиотиков. Исследования на малышах не проводилось, по этим причинам фторхинолоны были запрещены к использованию в широкой практике. Только в реанимациях, под строгим контролем доктора при формировании инфекции, которая устойчива к остальным антибиотикам возможно использование данных препаратов. Отдельного внимания заслуживает «Бисептол», которым лечили малышей много лет назад. Претензий к данному препарату немало: во-первых, препарат не убивает патогенные микроорганизмы, а сдерживает их рост. Препарат давно и широко известен и за это время микроорганизмы успели сформировать устойчивость. Наряду со своей практически бесполезностью, всплывают побочные эффекты – тяжелые поражения кожи и печени, угнетение продуцирования кровяных клеток.

Правила приема антибиотиков

2. Принимают антибиотик, запивая водой, а ни в коем случае не молочными продуктами или соком.

3. Важно пройти весь курс антибиотикотерапии, обычно это 5 – 7 дней. Зачастую, мамочки считают, что не стоит пить антибиотики весь курс, зачем «травить» ребенка, при первых симптомах улучшения препарат отменяется родителями. В итоге, «не уничтоженные» микроорганизмы спустя некоторое время снова активируются, но уже с устойчивостью к ранее назначенному препарату, что существенно осложняет лечение. Разгневанные родители считают виноватыми докторов, хотя на деле виноваты сами. При приеме антибиотиков, особенно в первое время, необходимо следить за самочувствием малыша, в случае если после приема препаратов не наступает улучшение в течение нескольких дней, скорее всего препарат просто не эффективен в отношении возбудителя заболевания, и его необходимо сменить.

5. Часто антибиотики назначают с антигистаминными препаратами. Этого делать не надо. Антигистаминные препараты назначают пациентам по показаниям.

После антибиотиков

Естественно, на взрослых и детей лекарства могут действовать по-разному: у детей раннего возраста снижена скорость обмена веществ, гематоэнцефалический барьер головного мозга более проницаем, особенно у младенцев, печень и почки находятся в стадии развития, вследствие чего лекарства из организма выводятся быстрее. Некоторые составляющие ЛС могут иметь токсическое влияние – чем меньше ребенок, тем больше вероятность возникновения побочных эффектов. Нежелательные реакции у детей могут проявляться не сразу, а на более поздних стадиях роста и созревания. Неблагоприятное влияние ЛС в детском возрасте может быть связано с их биологическим действием на развитие органов и систем. Широкомасштабные исследования эффективности и безопасности ЛС проводятся и после регистрации ЛС с внесением ограничений на их использование и даже отзывом с фармацевтического рынка. Так, были получены данные о том, что ацетилсалициловая кислота («Аспирин») при вирусных инфекциях у детей может сопровождаться развитием токсической энцефалопатии и жировой дегенерацией печени и головного мозга (синдром Рея); применение нимесулида («Найз») в качестве жаропонижающего — развитием токсического гепатита; применение эритромицина и азитромицина может сопровождаться прокинетическим действием (развитием пилоростеноза у новорожденных); появились сообщения о гепатотоксичности азитромицина и фторхинолонов. В наше время невозможно избежать назначения лекарственных препаратов. Применение же любых лекарственных средств сопряжено с риском побочных эффектов. Известный афоризм гласит, что «есть больные, которым нельзя помочь, но нет таких больных, которым нельзя навредить». Поэтому необходимо всегда взвешивать целесообразность назначения препаратов и риск нежелательных лекарственных реакций, соблюдая основную врачебную заповедь: «Не навреди!».

Можно ли заменить антибиотики?

Заменять антибиотики любыми антибактериальными препаратами не обосновано.

Во-первых, нет точных клинических исследований, которые бы подтверждали эффективность этих препаратов. И в погоне за мнимой выгодой, «зачем травить ребенка антибиотиками» можно только нанести вред здоровью малыша. Замена антибиотиков слишком заботливыми родителями в большинстве случаев запускает механизм осложнений, заболевание легко перетекает в сложные формы.

Во-вторых, назначение антибиотиков строго регламентировано специальными протоколами, на каждое заболевание. Данными стандартами пользуются все специалисты детской практики.

В-третьих, назначение антибиотиков – целая наука, и если организм ребенка способен справиться самостоятельно без назначения сильнодействующих препаратов, антибиотики не назначаются.

Родители должны понимать, что организм ребенка сложный механизм, в котором все связано и для понимания его работы и соответственно лечения необходимо иметь медицинское образование. Стоит помнить, что на кону стоит здоровье ребенка, и замена препаратов, или несоблюдение рекомендаций может «аукнуться» серьезными проблемами, пусть даже не сразу!

При заболевании, важно своевременно обратиться к врачу, получить квалифицированную помощь и советы по уходу за вашим ребенком.

Записаться на прием к специалистам

педиатрического отделения КБ № 122

можно по телефону: +7(812) 558-99-76

Источник

Восстановление организма после приёма антибиотиков

Сейчас практически всё человечество переживает непростой период — страны охвачены новой, малоизученной инфекцией — COVID-19. Большое количество людей уже столкнулись с этим недугом и благополучно поправились — но не без помощи антибиотиков. Ни для кого не секрет, что прием антибиотиков не только избавляет человека от болезнетворных бактерий, но и, к сожалению, наносит здоровью некоторый сопутствующий вред.



Нежелательные последствия приёма антибиотиков заключаются в том, что антибактериальные препараты убивают не только патогенные микроорганизмы, но и полезную микрофлору, населяющую кишечник. К тому же от химических составляющих таблеток страдает и печень, поскольку через неё происходит процесс вывода лекарственных средств из организма.
Именно поэтому после приёма антибиотиков нужно помочь своему организму в восстановлении.

Восстановление микрофлоры кишечника и иммунитета

Длительный приём антибиотиков значительно ухудшает микрофлору кишечника. Последствиями такого нарушения могут быть запоры, боль в животе, чрезмерное газообразование и, как следствие, вздутие живота. Из-за нарушения работы кишечника происходит и снижение иммунитета, т. к. 60% иммунных клеток производится именно в кишечнике.

Для предотвращения нарушений микробиоты кишечника следует принимать пробиотики. Это нужно делать как во время лечения антибиотиками, так и после, ведь лакто- и бифидобактерии повышают неспецифическую резистентность организма, активизируют иммунную систему, синтезируют в кишечнике витамины группы K, B, аминокислоты, усиливают пристеночное кишечное пищеварение, процессы всасывания кальция, железа, витамина D.

Рекомендуем следующие препараты:

• БАК-СЕТ Колд/Флю* — новинка английского производства, содержащая в себе 17 штаммов полезных бактерий, которые усиливают действие друг друга. Не содержит лактозу, ГМО, искусственные красители, поэтому может быть предложена взрослым и детям с 2 лет.

• Иммуцил* — помимо бифидобактерий содержит в составе витамин C и цинк — неотъемлемых соратников крепкого иммунитета. Удобная форма выпуска (порошок, растворяемый в полости рта) позволит получать лечение без отрыва от повседневных дел.

• Синобактин Forte* — это зарубежное средство производства Канады. Доступная цена, удобный прием (1 капсула 1 раз в день), не требует хранения в холодильнике.

• Флорасан-D* — препарат, входящий в отраслевой стандарт лечения синдрома раздраженного кишечника (утвержден Российской гастроэнтерологической ассоциацией). Не содержит генетически модифицированных микроорганизмов, лактозу, глютен и сахарозу, поэтому может быть рекомендован покупателям, страдающим непереносимостью этих
веществ.

• Бифицин* — препарат произведен по стандартам GMP в США. Благодаря особенности капсул, изготовленных по технологии Bifi Guard®, полезные бактерии защищены от кислого содержимого желудочного сока, солей желчи и пищеварительных ферментов. Такая защита позволяет им беспрепятственно пройти желудок, адаптироваться и прижиться в просвете кишечника, сохранив высокую биологическую активность. Восстановление микрофлоры влагалища Попадая в организм, антибиотики борются с возбудителем инфекции, но одновременно губят и другие микроорганизмы, полезные, в том числе — лактобактерии. Именно лактобактерии защищают вагинальную среду от активации патогенов.

При снижении концентрации полезных лактобактерий происходит разрастание вредных микроорганизмов, вызывающих нежелательную симптоматику. Как правило, патогены более активны и агрессивны, они успевают размножиться раньше, чем приходит в норму содержание «хороших» бактерий. В итоге возникает дисбиоз влагалища.

Одним из самых распространенных результатов такого дисбиоза после приема антибиотиков является кандидоз. Его симптомы: появление нетипичных выделений, которые отличаются по плотности, консистенции, цвету и запаху, зуд, жжение и раздражение. Точный диагноз может поставить только врач, — но в связи со сложившейся неблагоприятной эпидемиологической обстановкой покупатель может обратиться к фармацевту за рекомендацией и покупкой безрецептурных препаратов. Это препараты на основе флуконазола:
Дифлюкан и Флуконазол Медисорб. Если течение заболевания не очень тяжелое, достаточно будет однократного приема 150 г. препарата. При рецидивирующем хроническом течении нужно немедленно обратиться к врачу.

Если же покупательнице более привычна такая лекарственная форма, как вагинальные суппозитории, рекомендуем препараты на основе натамицина (Пимафуцин, Экофуцин, Примафунгин) или сертаконазола (Залаин). Последний станет настоящим спасением для женщин, не любящих длительное лечение.

Также не стоит забывать, что микрофлора влагалища нуждается в восстановлении. Приём Синобактин Forte* отлично скажется на женском здоровье — он содержит штамм Lactobacillus сasei HA-108,который не только способствует восстановлению микробиома, но и помогает снизить риск повторного возникновения молочницы.

Восстановление печени
Печень выполняет множество функций, в том числе нейтрализует токсичные вещества, которые попали в наш организм. Приём антибиотиков, особенно длительный, может привести к развитию острого токсического гепатита и печеночного холестаза, кроме того, может негативно влиять на желчные протоки. Исходя из этого можно с уверенностью сказать, что после приёма антибиотиков печень нуждается в восстановлении, причём даже в том случае, если негативные последствия незаметны.

Для поддержания работы печени следует обратить внимание на следующие средства:

• Комплекс экстрактов овса и расторопши*. Экстракт расторопши способствует регенерации клеток печени и скорейшей замене гибнущих клеток молодыми. Экстракт овса полезен при интоксикации организма, так как способствует выведению из печени вредных веществ. Также он улучшает процессы образования желчи и её выведения, тем самым ускоряя разложение токсинов и последующее их удаление из организма.

• Катрилан* содержит силимарин, при помощи которого происходит активация синтеза белков в повреждённых клетках печени — это способствует их восстановлению. Одной упаковки препарата хватает на курс приёма.

• Эсфолил* — богатый источник эссенциальных фосфолипидов, которые способны восстанавливать повреждённые стенки клеток, тем самым защищая печень от вредных воздействий.

• Лецират* содержит экстракт артишока, который улучшает дезинтоксикационную функцию печени, и лецитин — вещество, из которого строятся стенки клеточных мембран, поэтому его приём стимулирует регенерацию повреждённых клеток печени.

После перенесённого заболевания организм человека ослаблен и уязвим для новых инфекций, поэтому ему требуется определенная поддержка, а значит, следует позаботиться о приёме таких средств, как витамин C, цинк, витамин D и витаминно-минеральные комплексы (ВМК).

• Verrum-Vit* — в серии представлены ВМК для детей и взрослых, а новая форма выпуска (шипучие таблетки) позволит удовлетворить запросы всех покупателей.

• Цинк* и Цинкорол*. Исследования показывают, что цинк может препятствовать молекулярному процессу, который вызывает образование слизи и размножение бактерий в носовых проходах. Цинк оказывает антивирусное действие, присоединяясь к рецепторам в носовых эпителиальных клетках и блокируя их влияние.

Вовремя принятые меры помогут вам не только перенести лечение с наименьшими последствиями, но и защитить свое здоровье в будущем!

ИМЕЮТСЯ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ, НЕОБХОДИМО ОЗНАКОМИТЬСЯ С ИНСТРУКЦИЕЙ ИЛИ ПРОКОНСУЛЬТИРОВАТЬСЯ СО СПЕЦИАЛИСТОМ.
БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНАЯ ДОБАВКА. НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМ ПРЕПАРАТОМ.

Источник

Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой

Проблема рациональной антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей не теряет актуальности и в настоящее время. Наличие большого арсенала антибактериальных препаратов, с одной стороны, расширяет возможности лечения различных инфекций, а с другой — требует от врача-клинициста осведомленности о многочисленных антибиотиках и их свойствах (спектр действия, фармакокинетика, побочные эффекты и т. д.), умения ориентироваться в вопросах микробиологии, клинической фармакологии и других смежных дисциплинах.

Согласно И. В. Давыдовскому, «врачебные ошибки — род добросовестных заблуждений врача в его суждениях и действиях при исполнении им тех или иных специальных врачебных обязанностей». Ошибки в антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей имеют наибольший удельный вес в структуре всех лечебно-тактических ошибок, совершаемых в пульмонологической практике, и оказывают существенное влияние на исход заболевания. Кроме того, неправильное назначение антибактериальной терапии может иметь не только медицинские, но и различные социальные, деонтологические, экономические и другие последствия.

При выборе способа антибактериальной терапии в амбулаторной практике необходимо учитывать и решать как тактические, так и стратегические задачи. К тактическим задачам антибиотикотерапии относится рациональный выбор антибактериального препарата, обладающего наибольшим терапевтическим и наименьшим токсическим воздействием.

Стратегическая задача антибиотикотерапии в амбулаторной практике может быть сформулирована как уменьшение селекции и распространения резистентных штаммов микроорганизмов в популяции.

В соответствии с этими положениями следует выделять тактические и стратегические ошибки при проведении антибактериальной терапии инфекций дыхательных путей в амбулаторной практике (см. таблицу 1).

Тактические ошибки антибактериальной терапии

I. Необоснованное назначение антибактериальных средств

Особую категорию ошибок представляет неоправданное применение антибактериальных препаратов (АП) в тех ситуациях, когда их назначение не показано.

Показанием для назначения антибактериального препарата является диагностированная или предполагаемая бактериальная инфекция.

Наиболее распространенная ошибка в амбулаторной практике — назначение антибактериальных препаратов при острых респираторных вирусных инфекциях (ОРВИ), имеющее место как в терапевтической, так и в педиатрической практике. При этом ошибки могут быть обусловлены как неправильной трактовкой симптоматики (врач принимает ОРВИ за бактериальную бронхолегочную инфекцию в виде пневмонии или бронхита), так и стремлением предотвратить бактериальные осложнения ОРВИ.

При всех трудностях принятия решения в подобных ситуациях необходимо отдавать себе отчет в том, что антибактериальные препараты не оказывают влияния на течение вирусной инфекции и, следовательно, их назначение при ОРВИ не оправдано (см. таблицу 2). В то же время предполагаемая возможность предотвращения бактериальных осложнений вирусных инфекций с помощью назначения антибактериальных препаратов не находит себе подтверждения в клинической практике. Кроме того, очевидно, что широкое неоправданное применение антибактериальных препаратов при ОРВИ чревато формированием лекарственной устойчивости и повышением риска возникновения нежелательных реакций у пациента.

Одной из распространенных ошибок при проведении антибактериальной терапии является назначение одновременно с антибиотиком противогрибковых средств с целью профилактики грибковых осложнений и дисбактериоза. Следует подчеркнуть, что при применении современных антибактериальных средств у иммунокомпетентных пациентов риск развития грибковой суперинфекции минимален, поэтому одновременное назначение антимикотиков в этом случае не оправдано. Комбинация антибиотика с противогрибковым средством целесообразна только у больных, получающих цитостатическую или противоопухолевую терапию или у ВИЧ-инфицированных пациентов. В этих случаях оправдано профилактическое назначение антимикотиков системного действия (кетоконазол, миконазол, флуконазол), но не нистатина. Последний практически не всасывается в желудочно-кишечном тракте и не способен предотвратить грибковую суперинфекцию иной локализации — полости рта, дыхательных или мочевыводящих путей, половых органов. Часто практикующееся назначение нистатина с целью профилактики дисбактериоза кишечника вообще не находит логического объяснения.

Часто врач назначает нистатин или другой антимикотик в случае обнаружения в полости рта или в моче грибов рода Сandida. При этом он ориентируется лишь на данные микробиологического исследования и не учитывает наличие или отсутствие симптомов кандидоза, а также факторов риска развития грибковой инфекции (тяжелый иммунодефицит и др.).

Выделение грибов рода Сandida из полости рта или мочевых путей пациентов в большинстве случаев служит свидетельством бессимптомной колонизации, не требующей коррегирующей противогрибковой терапии.

II. Ошибки в выборе антибактериального препарата

Пожалуй, наибольшее число ошибок, возникающих в амбулаторной практике, связано с выбором антибактериального средства. Выбор антибиотика должен производиться с учетом следующих основных критериев:

Определяющим фактором выбора препарата должен быть спектр природной активности антибиотика: необходимо, чтобы он охватывал основных возбудителей внебольничных инфекций дыхательных путей (см. таблицу 3).

Кроме того, при выборе препарата следует учитывать уровень приобретенной резистентности возбудителей в популяции. Основные тенденции, касающиеся резистентности возбудителей, отмеченной в последние годы, отражены в таблице 4. Наиболее значимые проблемы, связанные с применением основных антибактериальных средств при инфекциях дыхательных путей, могут быть сформулированы следующим образом.

С учетом вышесказанного, оптимальными средствами для лечения внебольничных инфекций дыхательных путей в настоящее время могут быть признаны β-лактамные антибиотики и новые фторхинолоны (см. таблицу 5). Использование макролидов должно быть ограничено — препараты можно назначать при нетяжелой пневмонии у детей или пациентов молодого возраста, особенно при наличии признаков атипичного течения (микоплазменная, хламидийная).

Таблица 5. Значение антибактериальных средств при инфекциях нижних дыхательных путей в амбулаторной практике.

Следует подчеркнуть, что назначение некоторых антибактериальных препаратов, применяемое в амбулаторной практике при респираторных инфекциях, нельзя признать рациональным. К таким препаратам прежде всего относятся:

В таблице 6 приведены современные рекомендации по антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций, с учетом всех требуемых критериев и доказанной эффективности в контролируемых клинических исследованиях.

Представленные рекомендации имеют наиболее общий характер. В то же время с практических позиций выбор оптимального антибактериального препарата также должен осуществляться с учетом особенностей пациента и заболевания. Так, например, у больных пневмонией молодого и среднего возраста без отягощающих факторов терапевтический эффект оказывают амоксициллин, макролиды, защищенные пенициллины и новые фторхинолоны. Однако у больных пожилого возраста в этиологии заболевания большее значение приобретают S. aureus и грамотрицательные бактерии, что объясняет снижение эффективности амоксициллина и макролидов у этой категории больных.

Также распространенной во врачебной практике ошибкой является отказ от назначения антибактериальной терапии при пневмонии беременным женщинам из-за опасения негативного влияния препаратов на плод. Следует отметить, что перечень антибактериальных препаратов, прием которых нежелателен во время беременности из-за риска эмбриотоксического действия, ограничен — тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды, ко-тримоксазол, фторхинолоны, аминогликозиды. Другие антибиотики, в частности β-лактамы, макролиды, могут применяться у беременных женщин.

Другие возможные факторы, влияющие на выбор антибактериального препарата, представлены в таблице 7.

Таблица 7. Особые клинические ситуации при внебольничных инфекциях нижних дыхательных путей.

Нередки ошибки при выборе антибактериального препарата в случае неэффективности первоначального. Здесь необходимо также остановиться на ошибках антибактериальной терапии, которые касаются несвоевременной оценки неэффективности первоначального антибиотика. Общепринятым критическим сроком оценки эффективности (или неэффективности) антибактериальной терапии считаются 48—72 ч с момента его назначения. К сожалению, приходится нередко сталкиваться с такими случаями, когда больной продолжает получать назначенный антибиотик в течение недели и более, несмотря на отсутствие очевидного клинического эффекта. Обычно критерием эффективности антибактериальной терапии является снижение или нормализация температуры тела больного, уменьшение признаков интоксикации. В тех случаях (не столь частых), когда лихорадка с самого начала заболевания отсутствует, приходится ориентироваться на другие признаки интоксикации (головная боль, анорексия, общемозговая симптоматика и т. д.), а также на отсутствие прогрессирования заболевания за период проводимого лечения.

Продолжение антибактериальной терапии, невзирая на ее неэффективность, имеет немало негативных последствий. При этом затягивается назначение другого, более адекватного антибиотика, что ведет к прогрессированию воспаления (особенно важно при тяжелых пневмониях, у больных с сопутствующей патологией) и развитию осложнений, а также удлиняет сроки лечения. Кроме того, повышается риск возникновения побочных (токсических) эффектов препаратов, а также развития и усиления антибиотикорезистентности. Продолжение лечения, несмотря на неэффективность проводимой терапии, подрывает доверие больного и его родственников к лечащему врачу. Очевидна и неэкономичность такой ошибочной тактики антибактериальной терапии (напрасный расход неэффективного АП, дополнительные затраты на лечение токсических эффектов и др.).

Кроме того, ошибки встречаются при замене неэффективного антибиотика на другой, т. е. при смене препарата. При этом врач забывает, что принцип выбора антибактериального препарата остается прежним, т. е. ориентироваться следует на клиническую ситуацию с учетом, однако, неэффективности первоначального препарата и ряда других дополнительных признаков. Отсутствие эффекта от первоначально назначенного антибиотика в известной степени должно служить дополнительным ориентиром, позволяющим обосновать выбор второго препарата. Так, например, отсутствие эффекта от применения β-лактамных антибиотиков (пенициллины, цефалоспорины) у больного с внебольничной пневмонией позволяет предполагать атипичную этиологию пневмонии (микоплазменной, хламидийной или легионеллезной) с учетом, разумеется, других клинических признаков.

Клинические признаки атипичной пневмонии, вызванной Mycoplasma pneumoniae или Chlamydia pneumoniae:

Наличие клинических признаков атипичной пневмонии делает обоснованным назначение антибактериальных препаратов из группы макролидов, доксициклина или фторхинолонов (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин).

III. Ошибки в выборе режима дозирования антибактериального препарата

Ошибки в выборе оптимальной дозы антибактериального средства могут заключаться в назначении как недостаточной, так и избыточной дозы препарата. И те и другие ошибки чреваты негативными последствиями.

Если доза антибиотика недостаточна и не создает в крови и тканях дыхательных путей концентрацию, превышающую минимальную дозу для подавления основных возбудителей инфекции, что является условием эрадикации соответствующего возбудителя, то это не только может служить одной из причин неэффективности терапии, но и создает реальные предпосылки для формирования резистентности микроорганизмов. Ошибки в выборе оптимальной дозы могут быть связаны как с назначением недостаточной разовой дозы, так и с неправильным режимом дозирования (недостаточная кратность введения).

В качестве примера неадекватного режима дозирования антибиотиков при внебольничной пневмонии можно привести амоксициллин, который ранее рекомендовался в суточной дозе до 1 г. Однако современные рекомендации предполагают назначение амоксициллина в суточной дозе 1,5 и даже 3 г для преодоления возможной резистентности S. pneumoniae. Примеры неадекватных режимов дозирования антибиотиков в амбулаторной практике при респираторных инфекциях приводятся в таблице 8.

Таблица 8. Неадекватные режимы дозирования пероральных антибактериальных препаратов в амбулаторной практике при респираторных инфекциях у взрослых.

Неправильный выбор интервалов между введениями антибактериальных препаратов обычно обусловлен не столько сложностями парентерального введения препаратов в амбулаторных условиях или негативным настроем больных, сколько неосведомленностью практикующих врачей о некоторых фармакодинамических и фармакокинетических особенностях препаратов, которые должны определять режим их дозирования. Типичной ошибкой является назначение в амбулаторной педиатрической практике при пневмонии бензилпенициллина с кратностью введения два раза в сутки, так как более частое его введение неудобно для пациента. Следует отметить, что при нетяжелом течении пневмонии вряд ли оправдано стремление некоторых врачей к обязательному назначению парентеральных антибиотиков. Современные антибактериальные препараты характеризуются хорошей биодоступностью при приеме внутрь, а также одинаковой клинической эффективностью с парентеральными препаратами, поэтому в подавляющем большинстве случаев оправдано лечение пероральными препаратами. Если назначение парентеральных антибиотиков действительно необходимо, следует выбрать препарат с длительным периодом полувыведения (например, цефтриаксон), что позволяет назначать его один раз в сутки.

IV. Ошибки при комбинированном назначении антибиотиков

Одной из ошибок антибактериальной терапии внебольничных респираторных инфекций является необоснованное назначение комбинации антибиотиков. Врачи старших поколений помнят то время (50—70-е гг. прошлого столетия), когда при лечении пневмонии обязательным считалось назначение пенициллина и стрептомицина, о чем свидетельствовали многие учебные пособия и руководства. Это был своеобразный стандарт лечения пневмоний для того времени. Несколько позднее одновременно с антибиотиками рекомендовалось назначение сульфаниламидов, с учетом полученных в свое время З. В. Ермольевой данных о химиотерапевтическом синергизме сульфаниламидов и пенициллина.

В современной ситуации, при наличии большого арсенала высокоэффективных антибактериальных препаратов широкого спектра, показания к комбинированной антибактериальной терапии значительно сужены, и приоритет в лечении респираторных инфекций остается за монотерапией. В многочисленных контролируемых исследованиях показана высокая клиническая и бактериологическая эффективность адекватных антибактериальных средств при лечении респираторных инфекций в режиме монотерапии (амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II-III поколений, новые фторхинолоны). Комбинированная антибактериальная терапия не имеет реальных преимуществ ни в выраженности эффекта, ни в предотвращении развития резистентных штаммов.

Основными показаниями к комбинированной антибактериальной терапии являются тяжелое течение пневмонии — в этом случае общепринятым стандартом лечения становится комбинированное назначение парентерального цефалоспорина III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) и парентерального макролидного антибиотика (эритромицин, или кларитромицин, или спирамицин); последние включаются в комбинацию для воздействия на вероятных атипичных микроорганизмов (легионелла или микоплазма). Следует отметить, что в настоящее время в клинической практике появились новые антибактериальные препараты (левофлоксацин, моксифлоксацин) с высокой активностью в отношении как типичных, так и атипичных возбудителей, что позволяет назначать их в режиме монотерапии даже при тяжелой пневмонии.

Другой клинической ситуацией, оправдывающей комбинированное назначение антибиотиков, является пневмония у иммунокомпрометированных пациентов (лечение цитостатиками, СПИД), при которой имеется высокая вероятность ассоциации возбудителей (см. таблицу 7).

К сожалению, часто в амбулаторной практике приходится сталкиваться с ситуациями, при которых больным с нетяжелым течением пневмонии, при отсутствии осложнений, тяжелой фоновой патологии назначается два антибиотика. Логичного обоснования этой тактики лечения нет, при этом следует учитывать возможный антагонизм препаратов, более высокий риск нежелательных реакций и увеличение стоимости лечения.

Следует отметить, что нерациональные комбинации антибактериальных препаратов имеют и официальные лекарственные формы, которые выпускаются отечественной фармацевтической промышленностью, например ампиокс, олететрин. Разумеется, применение таких препаратов недопустимо.

V. Ошибки, связанные с длительностью антибактериальной терапии и критериями клинической эффективности

В некоторых случаях проводится необоснованно длительная антибактериальная терапия. Такая ошибочная тактика обусловлена, прежде всего, недостаточным пониманием цели самой антибактериальной терапии, которая сводится прежде всего к эрадикации возбудителя или подавлению его дальнейшего роста, т. е. направлена на подавление микробной агрессии.

Собственно воспалительная реакция легочной ткани, которая проявляется различными клинико-рентгенологическими признаками (аускультативная картина, сохраняющаяся рентгенологическая инфильтрация, ускорение СОЭ) регрессирует медленнее и не требует продолжения антибактериальной терапии (см. таблицу 9). В связи с этим следует считать ошибочной тактику, согласно которой у больногос сохраняющимися рентгенологическими признаками легочной инфильтрации, крепитирующими хрипами (crepitacio redux), увеличением СОЭ при нормализации температуры тела и исчезновении (или уменьшении) признаков интоксикации продолжают проводить антибактериальную терапию.

Таблица 9. Сроки исчезновения симптомов при эффективной антибактериальной терапии внебольничной пневмонии.

Еще более ошибочна тактика замены одного антибиотика на другой в подобных ситуациях, расцениваемых врачом как неэффективность назначенной антибактериальной терапии. У некоторых больных после исчезновения признаков интоксикации и даже регрессии воспалительных изменений в легких в течение длительного времени может сохраняться слабость, потливость, субфебрильная температура. Последняя расценивается врачом как проявление не полностью купированной бронхолегочной инфекции, что «подтверждается» рентгенологическими данными в виде изменения легочного рисунка или «остаточными явлениями пневмонии» и обычно влечет за собой назначение антибактериального препарата, несмотря на отсутствие изменений со стороны крови. Между тем подобная клиническая ситуация часто обусловлена вегетативной дисфункцией после легочной инфекции (постинфекционная астения) и не требует антибактериальной терапии, хотя, разумеется, в каждом конкретном случае необходимы тщательное обследование больного и расшифровка всей имеющейся симптоматики.

Рекомендованная длительность применения антибактериальных препаратов при бронхолегочных инфекциях приведена в таблице 10.

Таблица 10. Длительность антибактериальной терапии бактериальных респираторных инфекций в амбулаторной практике.

Л. И. Дворецкий, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Яковлев, доктор медицинских наук, профессор
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник