Порвал бицепс что делать
Разрывы сухожилий бицепса плеча
Разрывы сухожилий бицепса плеча
Разрывы сухожилий двуглавой мышцы плеча в последнее время стали достаточно частой травмой. Причем до 90 % случаев разрывов происходит в проксимальном отделе сухожилия(длинной головки).
Учитывая локализацию относительно плечевого и локтевого суставов, двуглавая мышца выполняет определенную функцию в деятельности верхней конечности. В проксимальном отделе бицепс имеет 2 сухожилия, которые прикрепляются к лопатке (сухожилия длинной и короткой головки мышцы). Двуглавая мышца и сухожилия этой мышцы являются одними из самых поверхностных структур руки. В связи с этим значительную часть травм плеча и меньшее количество травм локтя происходят в этих структурах. Разрыв сухожилия обычно происходит в месте прикрепления к кости или в месте перехода сухожилия через губу. Остальные разрывы сухожилий бицепса происходят дистально в области радиальной бугристости или, еще реже, в месте крепления короткой головки к акромиону.
Травме сухожилий бицепса наиболее подвержены люди в возрасте 40-60 лет с наличием проблем в плече в прошлом вследствие определенного износа сухожилий. В более молодом возрасте разрывы сухожилий бицепса возможны вследствие травм при падении, при занятиях тяжелой атлетикой или во время занятий такими видами спорта, как футбол или сноуборд.
Последствия разрыва могут быть различными в разных демографических группах. Основными нарушениями в результате проксимального разрыва бицепса являются ограничения движений, связанные с болью в остром периоде травмы, а в дальнейшем снижение силы при сгибании в плече сгибании в локтевом суставе предплечье и слабость при супинации. Дистальный разрыв сухожилия бицепса тоже сначала приводит к появлению к болям, и затем уменьшение силы при супинации, сгибание в локтевом суставе, и силы хватания.
У мужчин разрыв сухожилий бицепса встречается чаще, чем у женщин, но эта разница в основном обусловлена факторами профессиональными или бытовыми. Доминирующая рука в большей степени подвержена разрыву из-за больших нагрузок. Возрастной фактор имеет значение так, как в возрасте старше 40 лет в сухожилиях имеются определенные дегенеративные изменения и, поэтому прочность сухожилий снижается. В молодом возрасте разрывы происходят при острых травмах вследствие различной деятельности.
Симптомы
Причины
Диагностика
Лечение
Лечение разрыва сухожилия бицепса является до сих пор предметом дискуссий. Сравнение отдаленных результатов хирургического и консервативного лечения не показало очевидного преимущества одного метода перед другим. Но, тем не менее, в настоящее время выработана определенная тактика лечения, при разрывах сухожилия бицепса основанная на индивидуальном подходе к каждому пациенту.
Хирургические методы лечения (тенодез и субакромиальная декомпрессия) необходимы в молодом возрасте и спортсменам, то есть в тех случаях, когда востребована сильная супинация. Кроме того, хирургическое лечение может быть востребовано для решения косметических проблем после разрыва. Хирургические методы лечения в основном используют атроскопические методики, позволяющие с минимальной инвазией восстановить целостность связки.
Консервативное лечение считается подходящим для людей среднего и пожилого возраста и для тех, кому не требуется сила супинации в повседневной деятельности. Этот подход включает в себя разгрузку и в дальнейшем применение ЛФК для укрепления мышц плеча и локтя. Консервативная терапия является достаточно эффективной и не имеет побочных действий в отличие от хирургических вмешательств. Различные последующие исследования показали, что при консервативном лечении, пациенты теряют до 20% силы супинации сил и это снижение редко влияет на повседневную активность.
В настоящее время, представляется целесообразным использование индивидуальной и комплексной стратегии лечения с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Такая стратегия состоят в следующем:
Медикаментозное лечение
Противовоспалительные препараты могут быть использованы для снижения воспалительных процессов, которые могут предрасполагать к разрыву сухожилий. Они также могут обеспечить обезболивающий эффект в течение острой фазе травмы, когда сухожилия подвержены стрессу или частично разрушены. В остром периоде эффект НПВС более высокий при комбинации с покоем и холодом. На период восстановления сухожилия, как при консервативном лечении, так и послеоперационном периоде рекомендуется иммобилизация с помощью ортезов. В периоде реабилитации возможно применение физиопроцедур, которые позволяют улучшить регенерацию сухожилий и улучшить кровоснабжение поврежденных тканей.
ЛФК. Разработку сустава начинают через 10-14 после травмы (операции), выполняя функциональные упражнения с постепенным увеличением нагрузки в течение 6-8 недель. Небольшие нагрузки можно давать через 6-8 недель, но полноценные нагрузки не рекомендуются в течение нескольких месяцев, особенно при дистальных разрывах бицепса.
Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.
Разрыв сухожилий длинной головки бицепса
Тотальный либо частичный разрыв сухожилия длинной головки бицепса встречается нередко. Это тяжелое нарушение, приводящее к ограничению движений верхней конечности. Только квалифицированное лечение позволит в будущем снова полноценно пользоваться рукой.
Некоторые пациенты невнимательны к своему здоровью и не спешат к травматологу. При тотальном повреждении сухожилия функция конечности полностью не восстановится если не лечить заболевание, а боли станут постоянным спутником.
В нашей клинике накоплен богатый клинический опыт лечения таких пациентов, что позволяет восстанавливать функцию плечевого сустава даже в наиболее сложных случаях.
Анатомия сухожилия двуглавой мышцы плеча
Бицепс, или двуглавая мышца, является сгибателем. Она состоит из мышечных волокон и сухожильной части. При ее сокращении происходит движение верхней конечности в локтевом суставе.
Длинная головка бицепса прикрепляется к бугорку лопатки, а короткая — к ее клювовидному отростку. Обе головки срастаются, образуя единое сухожилие, и прикрепляются к бугристости на проксимальном конце лучевой кости предплечья. Бицепс может не только сгибать руку в локтевом суставе, но и участвует во вращательных движениях.
Рис.1 а, б Строение плечевого сустава (схематическое изображение)
Сухожилие длиной головки двуглавой мышцы плеча проходит через плечевой сустав и имеет большую длину, чем сухожилие короткой головки, поэтому оно в большей степени подвержено повреждениям.
Причины и механизм разрыва
Разрыв дистального сухожилия бицепса обычно имеет травматический характер. Это повреждение характерно преимущественно для мужчин, поскольку они чаще поднимают тяжести и подвергаются интенсивным физическим нагрузкам.
У пожилых людей разрыв сухожилия головки бицепса может произойти без видимой причины. Это обусловлено возрастными изменениями в сухожилиях, последствиями микротравм, имевших место в течение всей жизни. Но патология часто встречается и у молодых, активных мужчин 35-40 лет. Предрасполагающими факторами является тендинит, возникший вследствие постоянных микротравм.
Профессиональный спорт и некоторые виды деятельности, связанные с постоянной нагрузкой на двуглавую мышцу, со временем делают анатомические структуры уязвимыми, и они разрываются даже при умеренном усилии.
Травма обычно возникает при резком подъеме тяжести, а также при внезапном насильственном разгибании локтевого сустава. Сухожилие чаще разрывается в области прикрепления к лопатке, плечелопаточного сочленения либо вблизи межбугорковой борозды.
Симптомы разрыва сухожилия бицепса
В клинической практике чаще встречаются полные разрывы головки бицепса. В этом случае сухожилие полностью разрывается и отделяется от кости, сокращается и подтягивается к локтевому суставу.
При осмотре на внутренней поверхности нижней трети плеча визуализируется выраженный бугорок. Сразу после травмы возникает отек, который быстро распространяется по всему плечу.
Рис.2 Внешний вид плеча при разрыве длинной головки бицепса.
Разрыв может быть изолированным, либо сопровождаться нарушением других структур, например, вращательной манжеты. При сопутствующих нарушениях клиническая картина бывает нетипичной.
В момент травмы ощущается острая боль, попытки сгибания в локте болезненны либо невозможны. При надрыве сухожилия, а также травме у пожилых людей клиническая картина бывает стертой. Болевой синдром умеренный, сила сгибания снижается.
Для определения мышечного тонуса на стороне повреждения нужно сравнить его со здоровой рукой, поскольку у некоторых пациентов тонус может быть снижен изначально.
Диагностика
Диагностика разрыва длинной головки бицепса проводится в несколько этапов. В начале врач выясняет механизм и обстоятельства травмы, уточняет, были ли повреждения ранее, занимался пациент спортом, связана ли его работа с постоянными физическими нагрузками.
После сбора анамнеза ортопед-травматолог переходит к осмотру. Доктор визуально оценивает состояние верхней конечности, определяет, есть ли гематома, бугорок в дистальном отделе плеча. Важным фактором является наличие, локализация и постоянство боли. Также определяется объем активных и пассивных движений верхней конечности. Если случай серьезный и разрыв полный — активные движения ограничены.
Для уточнения диагноза, определения степени повреждения подключают дополнительные методы обследования. Широко используется УЗИ, метод позволяет безошибочно определить полные разрывы. Для получения более точной информации о локализации повреждения, а также для визуализации небольших надрывов и внутрисуставных повреждений применяют МРТ.
Рис.3 МРТ-картина разрыва сухожилия длинной головки бицепса
Лечение
Лечение разрыва головки бицепса бывает консервативным либо хирургическим.
Тактика определяется в зависимости степени повреждения и индивидуальных особенностей пациента.
Консервативная терапия
Консервативное лечение показано в следующих случаях:
После консервативной терапии сила супинации снижается на 20%, если пациент не занимается деятельностью, связанной с большой нагрузкой на верхние конечности, этот фактор не оказывает влияния на качество жизни и позволяет полноценно обслуживать себя.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение показано молодым людям, пациентам, которые занимаются спортом или работают физически. Операция полностью восстанавливает объем движений и мышечную силу. Наиболее прогрессивным методом лечения при разрыве сухожилия бицепса является такой современный оперативный метод лечения, как артроскопия.
Методика базируется на использовании артроскопа, который вводится через небольшие проколы, позволяет детально осмотреть область повреждения с помощью оптики, а также провести необходимые манипуляции по восстановлению сухожилия.
Эффективность процедуры высока, а восстановительный период минимален. В ряде случаев используется и методика с традиционным хирургическим доступом через разрез.
Рис. 4 Схематическое изображения тенодеза (фиксация к головке плечевой кости) сухожилия длинной головки двуглавой мышцы винтом (а) и анкерным фиксатором (б).
Реабилитация после хирургического лечения
После восстановления анатомической целостности связок и сухожилий выполняется иммобилизация конечности на срок 3-6 недель. Для быстрого восстановления широко используется физиотерапия и лечебная физкультура, которая представляет собой комплекс упражнений для улучшения мышечного тонуса и увеличения объема движений в суставе.
Для активации обменных процессов и улучшения тонуса мышц используется лечебный массаж. Восстановление работоспособности происходит через 6-10 недель с момента травмы.
Нарушение целостности сухожилия двуглавой мышцы плеча — серьезная травма, приводящая к нарушению функции верхней конечности при отсутствии должного лечения.
Если неприятность произошла, как можно скорее обратитесь за медицинской помощью к травматологу-ортопеду. Высокий профессионализм, индивидуальный подход, владение современными технологиями, богатый практический опыт и хорошая материальная база позволяют специалисту возвращать пациентов к полноценной, активной жизни.
Отрыв бицепса, как избежать и как восстановится
Заболевания
Операции и манипуляции
Истории пациентов
Отрыв бицепса, как избежать и как восстановится
У кого происходит отрыв бицепса.
Отрыв сухожилия бицепса на уровне локтевого сустава – достаточно частая травма среди спортсменов, бодибилдеров, пауэрлифтеров, иногда также встречается у людей, занимающихся физическим трудом.
Отчего происходит отрыв бицепса?
Как избежать отрыва бицепса.
Сухожилие после тренировки не должно болеть, ныть, или каким либо другим образом сигнализировать своему хозяину о поломке, если у вас так – вы что то делаете не так. Либо нагрузка избыточная, либо вы слишком быстро наращиваете нагрузку, либо балуетесь с химией, либо обезвожены. Либо плохо разминаетесь и не делаете растяжку.
В любом случае боль – это сигнал, говорящий вам чётко и ясно – нагрузка не подходящая! Остановись, уменьши вес, лучше разминайся, пей воду, делай растяжку, сухожилие болеть не должно. Мышцы имеют право болеть, но это должна быть «приятная» боль от усталости, которая назавтра проходит, когда мышца научится справляться с теми метаболическими задачами, которые вы перед ней поставили. В мышце много клеток, она почти полностью состоит из клеток, а сухожилие состоит на 99% из коллагена, из внеклеточного вещества. Клеток в сухожилии мало, и их задача поддерживать работу этого каната из коллагена, поэтому сухожилию нужно намного больше времени, чтобы адаптироваться к нагрузкам, чем мышцам.
Поэтому если у вас болит сухожилие бицепса после нагрузки, это не значит, что оно растёт, это значит что в нём произошли микроразрывы, которых завтра может стать ещё больше, и в конечном счёте это приводит либо к разрыву, либо к замещению сухожилия рубцом и потом к разрыву. Не надо продолжать такой тип нагрузок, либо вообще измените режим тренировок, либо уменьшайте интенсивность вплоть до комфортного для сухожилия уровня.
Что делать, когда всё ж таки оторвал.
На сегодняшний день операция при отрыве сухожилия бицепса хорошо отработана, малотравматична, и даёт отличные результаты. Существующие методы фиксации: трансоссальный шов, анкерная фиксация, фиксация на пуговицу, все имеют свои плюсы и минусы.
Методы хирургического лечения отрыва бицепса
Трансоссальный шов – самая дешёвая технология, для неё требуются только нитки. Из минусов – используется больше шовного материала, нужно сверлить в кости много дырок, наиболее трудоёмко для хирурга, может потребовать больший доступ.
Анкерная фиксация – в кость закручивается винтик с ушком, через которое продеты нитки которыми сухожилие пришивается на место. Анкеры и пуговицы дороже чем нитки. Анкер – самая простая и быстрая методика. Немного труднее обеспечить пятно контакта сухожилия с костью именно там где оно оторвалось, так как не делается канала для погружения туда сухожилия.
Фиксация на пуговицу – механически наиболее прочный вид фиксации. Это на самом деле не особо важно, так как во всех случаях повторного разрыва он происходит выше того места где сухожилие прошивалось нитками. Но во первых это даёт возможность начать разработку движений сразу после операции, а во вторых обеспечивает большой контакт сухожилия с костью. Позволяет адаптировать сухожилие именно к тому месту откуда оторвалось, за счёт того что культя сухожилия погружается в костный канал. По этой же причине приводит к небольшому укорочению сухожилия (1-1,5 см) так как то что раньше прилежало к кости, нужно засунуть внутрь канала.
Этапы операции во всех случаях одни и те же. 1 этап, делаем доступ, ищем сухожилие.
2 этап, прошиваем сухожилие.
3 этап, фиксируем сухожилие к кости любым из методов.
4 этап, зашиваем кожу. Красиво.
Как реабилитироваться после отрыва бицепса.
0-6 недель
Пассивные движения с небольшой амплитудой нужно начинать делать сразу же после операции, для того чтобы сухожилие не прилипло к окружающим тканям, не зарубцевалось. 1-2 дня после операции, чтобы немного утихла боль, и начинаете двигать с амплитудой 10-15 градусов в локтевом суставе.
По мере спадения отёка амплитуду пассивных движений увеличиваете, вплость до полной амплитуды к концу 6 недели от операции. К этому времени сухожилие уже частично приростает к лучевой кости и можно начинать делать активные движения – то есть сгибать больную руку самостоятельно, без помощи другой руки или инструктора лечебной физкультуры.
6-12 недель
Физические нагрузки даём постепенно – начинаем с микрогантельки на 0,5 кг, и первые несколько дней занимаемся с ней, потом постепенно прибавляем, по 500 грамм за раз не больше. Всё восстановится, дайте ей (мышце) время, не надо торопиться. Сухожилие продолжает прирастать. К 12 неделям уже обретает 90 % своей максимальной прочности, созревая под нагрузкой, как бетон.
К концу 3 месяца получаем полную безболезненную амплитуду движений, и примерно 50 % силы.
12 недель-12 месяцев
Дальше всё так же осторожно и не торопясь, продолжаем занятия, постепенно умеличивая силу и выносливость. Не забываем о том, почему произошёл отрыв! Никакой химии, ацких весов и нерациональных нагрузок. Занимаемся либо со своим весом либо с небольшими весами. К году от травмы всё полностью восстановится.
Ниже рассмотрим на живом примере почему лучше сразу пришить бицепс на место.
Итак, когда же лучше всё таки оперировать оторвавшийся бицепс? Ответ очень простой, чем раньше тем лучше. И это связано не только с ускорением реабилитации, но и с техническими сложностями, которыми чревата отсрочка операции. Ниже приведу сравнительный анализ 2 пациентов, одному бицепс пришивался на 4 день после травмы, а второму через 4 месяца, как говориться, почувствуйте разницу.
Итак, начнём с простого, свеженького бицепса.
Для сравнения сфотографировал обе руки, попрубуйте догадаться где произошёл отрыв бицепса? Правлильно, на фото слева. Помимо клинической картины для диагноза модет потребоваться выполнение МРТ или УЗИ исследования. УЗИ исследование легче переносится пациентом, так как не обязательно выпрямлять руку(что может быть больно, а также приводит к тому что сухожилие «убегает» из локтевой ямки на плечо), но на МРТ можно разглядеть и место прикрепления бицепса, и культю сухожилия, и даже артерии и нервы которыми изобилует локтевая ямка.
После подтверждения диагноза быстренько обследуем пациента и берём его в операционную. Если МРТ вы не делали то можно достать сухожилие бицепса и пришить его из одного доступа, если же руку на МРТ распрямили, то сухожилие убегает далеко от места прикрепления и найти его закрыто не всегда удаётся. Первым делом размечаем планируемый оперативный доступ, он поперечный, около 4 см длиной, на 2 см ниже локтевого сгиба.
После разреза кожи необходимо найти и отвести в сторону латеральный кожный нерв предплечья, иначе пациент будет не очень доволен результатом операции. Тупым образом, лучше при помощи пальца, находим место прикрепления бицепса. Для этого необходимо ротировать предплечье кнутри, при этом бугристость оказывается максимально близко к нашему хирургическому доступу. Затем пытаемся найти сухожилие бицепса при помощи зажима, если это не получается, делаем минидоступ 1-1,5 см в проекции сухожилия на плече, находим его там и уже потом проводим на предплечье.
В данном случае потребовалось делать дополнительный доступ, для того чтобы найти сухожилие на плече, так как при предоперационном обследовании пациенту провели МРТ. Во время выполнения МРТ руку приходиться выпрямить, при этом культя сухожилия, довольно толстая, проходит через узкий канал на уровне локтевого сустава, что обычно сопровождается значительной болью. После этого сухожилие оказывается уже на плече, и протащить его обратно через канал, предварительно не прошив нитью, становится технически либо слишком сложно, либо невозможно. Поэтому чем вслепую копаться зажимом на плече, травмируя мягкие ткани, лучше сразу сделать минидоступ в проекции сухожилия, и прошив его, спокойно провести в обратном направлении.
Следующим этапом нужно поставить 2 ретрактора Хомана на уровне шейки лучевой кости и ротировав предплечье так. Чтобы бугристость оказалась сверху, просверлить в ней отверстие для установки пуговицы.
Пуговица при помощи специального инструмента проводится через кость и разворачивается, после чего за счёт поочередной тяги за нити сухожилие плотно адаптируется к своему месту прикрепления.
Существуют вариации метода, когда в лучевой кости делается второе отверствие большего диаметра, в который культя сухожилия погружается и фиксируется интерферентным винтом, но данная методика во первых дороже, а во вторых 8 мм отверстие в не очень то широкой лучевой кости на мой взгляд сильно ослабляет кость и приводит к появлению риска её перелома на данном уровне.
После того как сухожилие адаптировано, обратным стежком прошиваем одну из нитей через сухожилие, и в положении сгибания 90 градусов, с постоянным натяжением, завязываем узлы. Всё, фиксация на этом окончена, остаётся красиво зашить раны.
В общем операция достаточно простая, не требующая каких то супер крутых хирургических навыков, быстрая и с прогнозируемым хорошим результатом. Пациента можно отпустить домой вечером уже в день операции. Уровень болевой симптоматики обычно достаточно умеренный.
А теперь перейдём к тому, что же делать, если пациент по каким то причинам не смог попасть к нам на операцию в первые 2 недели, или даже в первые несколько месяцев от травмы.
Мышца постепенно укорачивается и убегает аж до средней трети плеча. Естественно никакой функции в такой ситуации она не выполняет и сила сгибания снижается примерно на 50%. Дистальная часть сухожилия при этом лизируется, что вкупе с сильным укорочением мышцы делает невозможным фиксацию обратно к кости без использования сухожильной пластики.
В случае застарелого разрыва сразу идём на 2 доступа, причём проксимальный доступ надо делать большой, чтобы можно было аккуратно выделить из рубцов всё что осталось от собственного сухожилия и потом использовать этот материал в пластических целях.
В проксимальном доступе освобождая остатки сухожилия бицепса и собственно саму мышцу от рубцов желательно не повредить латеральный кожный нерв предплечья и по возможности срединный нерв.
Так как пришивать в данной ситуации собственно говоря нечего, сразу идём на сухожильную аутопластику, для этого можно использовать трансплантат из полусухожильной и нежной мышцы, или же взять сухожилие длинной малоберцовой мышцы, которое на мой взгляд больше похоже на собственное сухожилие бицепса. Пришиваем его к остаткам сухожилия по Пульвертафту.
Далее проводим сухожилие на предплечье и наступает сложный момент, когда нужно сопоставить длину сухожилия, степень натяжения и риски прорезывания нитей. Это нужно для того чтобы и сухожилие не оказалось слишком длинным, тогда мышца не будет тянуть, и чтобы не было слишком коротким, потому что тогда оно оторвётся.
Мобилизовав бицепс и потянув какое то время за сухожильный трансплантат, низводим насколько получается тело мышцы вниз и отмеряем какой длины нам нужно сухожилие. Лишнее отрезаем, и свободный конец сухожилия прошиваем.
Далее всё стандартно. Также как в случае со свежим разрывовм, сверлим канал. Притягиваем сухожилие к кости, моем, зашиваем.
Конечно в случае застарелых разрывов результаты не такие хорошие как при свежих. Тут и морбидность донорского места, и прорезаться швы могут с 2 сторон сухожилия, и натянуть мышцу так же как было невозможно, всё равно слабее получится. Но вернуть точку прикрепления мышцы на лучевую кость возможно, и это позволяет восстановить до 80-90 % силы, примерно в течение года от операции.
Резюмируя можно сказать, что отрыв сухожилия бицепса конечно же лучше пришивать сразу после травмы, результат консервативного лечения – потеря 50% силы сгибания и косметическое уродство, в застарелых случаях пришить можно, но сложно, и результат хуже. Поэтому с операцией лучше не затягивать.
Никифоров Дмитрий Александрович
Хирургия стопы и голеностопного сустава, коррекция деформаций конечностей, эндопротезирование суставов, артроскопическая хирургия, спортивная травма.