Понрп акушерство что это

Преждевременная отслойка плаценты

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.

Источник

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «27» декабря 2017 года
Протокол № 36

Код(ы) МКБ-10:

Дата пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2017 г).

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: акушеры-гинекологи, акушерки, ВОП.

Категория пациентов: беременные, роженицы.

Шкала уровня доказательности:
Таблица 1 Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Выделяют три типа кровотечения при ПОНРП:
· наружное кровотечение – отслаивается край плаценты и кровь вытекает наружу из половых путей.
· скрытое кровотечение – ретроплацентарное, кровь скапливается между плацентой и стенкой матки, часто с выраженной экстравазацией и имбибицией в миометрий, кровотечения из половых путей при этом нет.
· смешанное кровотечение – часть крови вытекает наружу из половых путей, а часть остается ретроплацентарно.

Клиническая классификация ПОНРП
Легкая степень (40% случаев):
· объем кровопотери из половых путей не более 100 мл при образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует;
· тонус матки слегка повышен;
· ЧСС плода в пределах нормы;
· состояние беременной женщины или роженицы удовлетворительное;
· основные физиологические параметры и показатели свертывающей системы в норме (АД, пульс, ЧДД, гемоглобин, тромбоциты, гематокрит, фибриноген, МНО, АЧТВ)

Тяжелая степень (15% случаев)
· объем кровопотери более 500 мл. При образовании ретроплацентарной гематомы наружное кровотечение отсутствует
· матка резко напряжена, болезненная при пальпации.
· антенатальная гибель плода
· у беременной развивается геморрагический шок.
· присоединяется ДВС- синдром.

Факторы риска ПОНРП
· Артериальная гипертензия до и во время беременности;
· Насильственные действия в отношении беременной, падения, травмы
· Курение, употребление наркотиков
· Экстрагенитальная патология (гломерулонеарит, тяжелая анемия) и эндокринопатии (сахарный диабет);
· Аутоиммунные состояния (АФС, системная красная волчанка);
· Генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам;
· Короткая пуповина, предлежание плаценты;
· Быстрая декомпрессия перерастянутой матки (при многоплодии, многоводии);
· Многорожавшие, кесарево сечение в анамнезе;
· ПОНРП в анамнезе;
· Внутриутробные инфекции;
· Аномалии развития и опухоли матки;
· Юный или старший (>40 лет) возраст первородящих;

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы:
· кровотечение из половых путей;
· боли в животе;
· напряжение и болезненность матки.

Сбор анамнеза: Расспросить не было ли травм, характер кровотечения, сопровождается ли кровотечение болью, были ли кровотечения ранее и выяснить возможные факторы риска ПОНРП.

Физикальное обследование:
При объективном осмотре и обследовании отмечается:
· болезненность и напряжение матки (преимущественно в тяжелых случаях);
· увеличение матки в динамике при формировании ретроплацентарной гематомы;
· может быть окрашивание околоплодных вод кровью;
· возможны признаки геморрагического шока;
· признаки нарушения ритма сердечной деятельности плода (тахикардия, брадикардия);
· ПОНРП может спровоцировать начало родов.
Кровотечение из половых путей наблюдается в 80% случаев, в 20% формируется ретроплацентарная гематома. Боль, чаще внезапная, носит постоянный характер, локализуется внизу живота и в пояснице.

Показания для консультации специалистов: консультация узких специалистов по показаниям или при наличии сопутствующих патологий.

Дифференциальный диагноз

Диагностический алгоритм дифференциальной диагностики при ПОНРП

Таблица – 2. Дифференциальный диагноз ПОНРП.

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Во время консультирования беременных женщин с кровотечением из половых путей при подозрении или установленной ПОНРП в условиях ПМСП вагинальное исследование не проводится. Беременная срочно транспортируется в стационар третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Лечение (стационар)

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.
Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):
· если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.
· При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch, матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

Медикаментозное лечение: нет

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения:
Режим: II.
Диета: персонализированная.
Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки).

Хирургическое вмешательство:
Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению);

Дальнейшее ведение
В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве).

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:
• прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).
• отказ от курения, приема наркотиков;
• соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года.

Индикаторы эффективности лечения:
• частота гистерэктомий при ПОНРП;
• удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;
• перинатальная и материнская смертность.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:
• кровотечение из половых путей после 20 недели беременности;
• нарастающие боли внизу живота при повышенном тонусе матки, изменение качества шевелений плода вплоть до отсутствия.
Госпитализация в учреждения третьего уровня регионализации перинатальной помощи.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Бапаева Гаури Биллахановна – доктор медицинских наук, ассоциированный профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии филиала АО «Национальный научный центр материнства и детства».
2) Сармулдаева Чапен Акановна – кандидат медицинских наук, заместитель главного врача по аудиту ГКП на ПХВ «Центр перинатологии и детской кардиохирургии», г.Алматы.
3) Копобаева Ирина Леонидовна – врач акушер-гинеколог высшей категории, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».
4) Ан Зоя Николаевна – врач акушер-гинеколог высшей категории, национальный эксперт по ЭПУ г. Астана.
5) Калиева Шолпан Сабатаевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой клинической фармакологии и доказательной медицины РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензенты:
1) Ион Бологан – Государственный университет медицины и фармакологии им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова;
2) Kaпрош Христиана – Государственный Университет Медицины и фармации им. Николая Тестемицану, доктор медицинских наук, г. Кишинев, Молдова.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Публикации в СМИ

Отслойка плаценты преждевременная

Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.

Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.

Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.

Классификация по степени тяжести
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение 500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.

Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.

Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения.
Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.

Лекарственная терапия
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям.
Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.

Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

Код вставки на сайт

Отслойка плаценты преждевременная

Преждевременная отслойка плаценты — отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки до рождения ребёнка. Основной признак — кровотечение (внутриматочное, наружное или комбинированное) • Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты. Кровь изливается через шейку матки; матка напряжена и болезненна. Плод вначале жизнеспособен, затем происходит гибель плода, возникает коагулопатия (в 30% случаев тяжёлая) • Внутриматочное кровотечение. Матка напряжена и болезненна; части плода не пальпируются. Диагностируют при выявлении ретроплацентарной гематомы по УЗИ или после рождения жизнеспособного или мёртвого плода. Кровь накапливается между плацентой и маткой; периферия плаценты остаётся прикреплённой к матке. ДВС-синдром присутствует всегда.

Статистические данные • Частота возникновения — 0,5% всех беременностей •• 56,6% случаев происходит во время беременности •• 43,4% — в периодах раскрытия и изгнания • 15% — при наличии однократной отслойки плаценты в анамнезе, 20% — при отслойке плаценты в анамнезе более 1 раза.
Этиология и патогенез • Наиболее частые этиологические факторы •• Токсикоз второй половины беременности (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего гестоза) •• Эссенциальная артериальная гипертензия •• Заболевания почек, сопровождающиеся артериальной гипертензией •• Острые инфекционные заболевания • Менее частые этиологические факторы •• Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота плода, амниоцентеза •• Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне •• Хронические урогенитальные инфекции •• АФС • Факторы риска •• Курение (особенно более 1 пачки сигарет в день) •• Большое количество родов в анамнезе •• Злоупотребление алкоголем, наркотики •• Короткая пуповина •• Артериальная гипертензия, обусловленная беременностью •• Отслойка плаценты в анамнезе •• Сочетание артериальной гипертензии и 3 (и более) родов в анамнезе •• Преждевременное отхождение околоплодных вод •• Возраст беременной старше 35 лет.

Важную роль в патогенезе отводят патологии сосудов плаценты (снижению эластичности и повышению хрупкости терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты). Основные звенья патогенеза отслойки плаценты — спонтанный разрыв сосудов, неспособность матки к эффективному сокращению, отсутствие пережатия сосудов с возникновением кровотечения или образованием ретроплацентарной гематомы. Изменения давления в сосудах матки, колебания давления амниотической жидкости и другие незначительные механические нагрузки могут провоцировать разрыв патологически изменённых сосудов.

Классификация по степени тяжести
Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя, тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние беременной и плода • Лёгкая степень: плацентарное кровотечение 500 мл или скрытое; отслаивается >50% плаценты; боль в животе кинжальная, разрывающая; матка между схватками не расслабляется; шок, олигурия, коагулопатия потребления; выраженный дистресс или гибель плода.

Клиническая картина Клиническая картина варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением • Влагалищное кровотечение различной интенсивности (при средней интенсивности необходима смена одной гигиенической прокладки или тампона в час) во II половине беременности •• Кровопотеря может быть скрытой (за счёт формирования ретроплацентарной гематомы), клинические симптомы могут не соответствовать объёму внешнего кровотечения (вплоть до шока при умеренном кровотечении) •• Застой крови в малом тазу при беременности может увеличивать кровопотерю •• Поскольку ОЦК при беременности увеличен, кровопотеря может превысить 30% до появления признаков шока и гиповолемии • Боль в спине и животе (даже при отсутствии сокращений миометрия) • Сокращения миометрия, матка напряжена и болезненна, полностью не расслабляется • Уменьшение пульсового давления, увеличение диастолического АД, ортостатическая гипотензия, тахикардия — первые признаки уменьшения ОЦК • Глухость сердечных тонов плода, невозможность или трудность пальпаторного определения частей плода вследствие напряжённости матки.

Лабораторные исследования • Определение группы крови, Rh-принадлежности • Проба Кумбса • Полный клинический анализ крови с подсчётом количества тромбоцитов и определением свёртываемости • Проба на совместимость крови женщины с кровью донора (проводят трижды) • Если появляется подозрение на развитие ДВС, необходимо помнить, что содержание продуктов расщепления фибрина при беременности возрастает и поэтому не столь информативно • Нормоцитарная нормохромная анемия на фоне острого кровотечения • Увеличение ПВ и ЧТВ, содержание фибриногена менее 1,0–1,5 г/л; при развитии ДВС количество тромбоцитов резко снижается • Положительная проба на АТ, если произошла изосенсибилизация Аг Rh0-D.

Специальные исследования • Проба Клейхауэра–Бетке для выявления кровотечения у плода • Коагуляционная проба у постели больной с отсутствием или слабым свёртыванием крови через 7–10 мин указывает на коагулопатию • Проба для определения плодного происхождения крови: смешивают кровь, взятую из влагалища женщины, с небольшим количеством водопроводной воды (чтобы произошёл гемолиз), несколько минут центрифугируют; затем жидкость, расположенную над осадком и имеющую розовый цвет за счёт содержащегося в ней Hb, смешивают с гидроксидом натрия (1 мл NaOH на каждые 5 мл жидкости) и через 2 мин оценивают цвет — если жидкость содержит Hb плода, её цвет останется розовым, а Hb взрослого даст жёлто-коричневое окрашивание • Гематологическая окраска влагалищной крови и выявление эритроцитов, содержащих ядра (обычно они плодного происхождения) • Выяснение соотношения лецитин/сфингомиелин в околоплодных водах, если решают вопрос о преждевременном родоразрешении • УЗИ — выявление ретроплацентарной гематомы, закругления края плаценты или её утолщения.
Дифференциальная диагностика • Разрыв матки • Предлежание плаценты • Предлежание сосудов • Патология влагалища и шейки матки, приводящая к кровотечению из них • Новообразования • Другие состояния, сопровождающиеся болью в животе (например, аппендицит) • Роды.

ЛЕЧЕНИЕ
Диета. Приём пищи запрещён до стабилизации состояния и исключения необходимости кесарева сечения.
Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и степени отслойки плаценты. Необходима госпитализация до стабилизации состояния • Лёгкая степень — нет необходимости в немедленном родоразрешении. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение • Если плод незрелый, назначают токолитическую терапию • Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение (через естественные родовые пути или путём кесарева сечения) • Если плод мёртв и нет выраженного кровотечения, не поддающегося терапии кровезаменителями, отдают предпочтение родоразрешению через естественные родовые пути. Для стимуляции родов используют амниотомию. Введение окситоцина запрещено. Если отслойка плаценты прогрессирует, показано срочное оперативное родоразрешение даже в случае гибели плода • Ингаляция кислорода (проводят всем) • Постоянное наблюдение по крайней мере в течение 4 ч для выявления признаков травмы/гибели плода, отслойки плаценты, кровотечения от плода к беременной (особенно если госпитализации предшествовала травма) • Контроль за жизненно важными показателями, поддержание Ht выше 30%, диуреза более 30 мл/ч • Внутривенное введение кристаллоидных р-ров, установка центральных катетеров только после исключения нарушений коагуляции • Периодическое определение времени свёртывания крови и парциального давления газов артериальной крови, если есть подозрение на развитие ацидоза • Положение беременной на левом боку может увеличить венозный возврат и сердечный выброс до 30% исходного объёма • Возможна установка внутриматочного катетера для определения давления в полости матки (опасность для плода возрастает при увеличении давления) • При тяжёлой отслойке плаценты, если плод жив и жизнеспособен, показано срочное родоразрешение при условии удовлетворительного состояния женщины. Амниотомия ускоряет роды.

Лекарственная терапия
• Интенсивное внутривенное введение жидкостей (0,9% р-ра натрия хлорида или р-ра Рингера) • Токолитики (магния сульфат) можно применять при небольшой неосложнённой отслойке • Rh0-(анти-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна при положительной пробе Клейхауэра–Бетке (300 мкг Rh0-[анти-D]-Ig на каждые 15 мл эритроцитов плода, попавших в кровоток женщины). Если проба Клейхауэра–Бетке вновь становится положительной, повторное введение Rh0-(анти-D)-Ig (расчёт тот же) • Переливание свежезамороженной плазмы и тромбоцитов при коагулопатии, по показаниям — криопреципитат и фибриноген • Переливание цельной донорской крови и замороженной эритроцитарной массы по показаниям.
Осложнения • Геморрагический шок может развиться в результате как скрытой, так и наружной кровопотери • Коагулопатия потребления (ДВС) — 30% случаев тяжёлой формы отслойки плаценты, сопровождающейся гибелью плода • ОПН возникает из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии. В тяжёлых случаях возможно развитие острого канальцевого некроза • Симптомокомплекс Кювелера (матка Кювелера) связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки. Хотя в некоторых клиниках симптомокомплекс Кювелера не считают показанием для гистерэктомии, российская школа акушеров-гинекологов рекомендует в таких случаях производить экстирпацию, а при наличии небольших участков имбибиции ограничиться надвлагалищной ампутацией матки • Эмболия околоплодными водами (возникает редко) может дебютировать ДВС и тяжёлыми нарушениями функции органов дыхания.

Течение и прогноз • Смертность плода 0,5–1%, перинатальная смертность 30–50% • При травме и отслойке плаценты материнская смертность 1%, смертность плода 30–70% • Роды обычно быстрые, но часто со слабостью родовой деятельности.

МКБ-10 • O45 Преждевременная отслойка плаценты [abruptio placentae]

Источник