Полулуния при гломерулонефрите что это
Полулуния при гломерулонефрите что это
Научно-практический рецензируемый ежемеcячный журнал. Орган Министерства здравоохранения Республики Беларусь Журнал издается с 1924 года.
Адрес редакции: 220007 Минск, ул. Фабрициуса, 28-402.
Тел.: 368-21-66 (-67,-48), 368-86-82 Тел./факс: 368-21-66, 368-86-82 E-mail: zdrav@tut.by
Гломерулярные полулуния: механизмы формирования и клеточный состав
Представлены современные данные о клеточном составе полулуний при гломерулярных заболеваниях. Дана морфологическая характеристика клеток, участвующих в процессе экстракапиллярной пролиферации, освещены новые взгляды на участие подоцитов. Уделено внимание вопросам клеточной дедифференциации и трансдифференциации, миграции и изменения полярности. Рассмотрены процессы межклеточных взаимодействий, изложены механизмы рубцевания полулунных структур.
Гломерулонефриты (ГН), сопровождающиеся формированием полулуний в клубочках, представляют гетерогенную группу заболеваний с наиболее тяжелым течением и быстрым прогрессированием почечной недостаточности. Гломерулярное полулуние является уникальной структурой из клеток и экстрацеллюлярного компонента, образующейся в мочевом пространстве и препятствующей продвижению ультрафильтрата, что может приводить к гибели нефрона. В последние десятилетия сделан революционный шаг в понимании полулунных ГН, однако многие вопросы патогенеза остаются открытыми.
Сложность изучения полулуний в клубочках заключается в том, что их образование не ассоциируется с повреждением какого-либо одного типа клеток, а является результатом сочетания процессов пролиферации, миграции и изменения клеточных характеристик в результате тяжелого повреждения гломерулярных базальных мембран (ГБМ). Выявление полулуний в ткани почки при биопсии не представляет особых трудностей: экстракапиллярная пролиферация клеток с заполнением мочевого пространства клубочка легко идентифицируется при световой микроскопии с использованием стандартных окрасок. Труднее обстоит дело с определением клеточного состава полулуний, что важно для понимания сути процесса.
ВОЗ определяет клеточные полулуния как два и более клеточных слоя, которые частично или полностью заполняют боуменовское пространство [I]. При смешении клеток и коллагена полулуния называются фиброцеллюлярными, при наличии только коллагена — фиброзными.
Полулуния при гломерулонефрите что это
Быстро прогрессирующими называют несколько форм гломерулонефрита, общей особенностью которых является присутствие полулуний во многих почечных клубочках. При большинстве таких форм быстро развивается терминальная стадия ХПН.
Полулуния наблюдаются при гломерулонефрите нескольких типов, обусловленных:
1) иммунными комплексами (постстрептококковый, волчаночный, мезангиокапиллярный, болезнь Шенлейна-Геноха и IgA-нефропатия);
2) антителами к базальной мембране почечных клубочков (синдром Гудпасчера);
3) антителами к цитоплазме нейтрофилов (узелковый полиартериит и гранулематоз Вегенера).
Однако помимо полулуний для каждого их них характерны свои гистологические особенности при световой, иммунофлюоресцентной и электронной микроскопии, которые в сочетании с клиническими проявлениями и лабораторными данными позволяют диагностировать конкретное заболевание. Если исключены все известные формы гломерулонефрита, Диагностируют идиопатический быстропрогрессирующий гломерулонефрит.
Гистология быстропрогрессирующего гломерулонефрита
Патоморфология и патогенез быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Полулуния обнаруживаются на внутренней стороне боуменовой капсулы и состоят из пролиферирующих эпителиальных клеток капсулы, фибрина, вещества, сходного с базальной мембраной, и макрофагов. Считают, что полулуния образуются вследствие отложения фибрина в боуменовом пространстве при некрозе или разрыве стенки клубочковых капилляров.
Во многих случаях в стенке капилляров видны отложения иммунных Комплексов или линейные отложения IgG-антител на базальной мембране клубочков. При гломерулонефрите, обусловленном антителами к цитоплазме нейтрофилов, иммунофлюоресцентная и электронная микроскопия, как правило, не обнаруживают иммунного повреждения. Уровень компонента комплемента С3 остается нормальным.
Клинические проявления быстропрогрессирующего гломерулонефрита. У большинства больных развивается острая почечная недостаточность с нефритическим или нефротическим синдромом. За несколько недель или месяцев заболевание прогрессирует до терминальной стадии ХПН.
Диагноз и дифференциальная диагностика быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Для диагностики того или иного типа гломерулонефрита проводят серологические исследования с определением титров антинуклеарных и антиДНКазы В антител, а также уровня компонента комплемента СЗ. Для таких редких форм васкулита, как гранулематоз Вегенера и узелковый полиартериит, характерны антитела к цитоплазматическим антигенам нейтрофилов — миелопероксидазе или сериновой протеиназе 3. Диагноз подтверждают биопсией почки.
Прогноз и лечение быстропрогрессирующего гломерулонефрита. Быстропрогрессирующий постстрептококковый гломерулонефрит у детей обычно проходит самопроизвольно. При СКВ, IgA-нефропатии и геморрагическом васкулите прекрасный эффект нередко дает кортикостероидная терапия в сочетании с циклофосфамидом. При других типах быстропрогрессирующего гломерулонефрита лечение менее эффективно, и через 2-3 года обычно наступает терминальная стадия ХПН.
Однако пульс-терапия метилпреднизолоном в сочетании с циклофосфамидом может замедлять патологический процесс в почках, особенно при гранулематозе Вегенера. В отдельных случаях помогает плазмаферез или лимфоцитаферез.
Публикации в СМИ
Гломерулонефрит быстропрогрессирующий
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН, гломерулонефрит с полулуниями • Экстракапиллярный гломерулонефрит) — синдром, характеризующийся быстрым прогрессирующим снижением функции почек и развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев.
Классификация. БПГН подразделяют на три типа, при каждом из которых гломерулонефрит может быть ассоциирован с другой системной патологией или быть идиопатическим • I тип — анти-БМК нефрит, характеризующийся линейными отложениями IgG (и во многих случаях С3 компонента комплемента) в базальной мембране клубочков (БМК), перекрёстно реагирующих с альвеолярной базальной мембраной, что вызывает лёгочные кровотечения (синдром Гудпасчера) • II тип — иммунокомплексный БПГН, может быть осложнением любого иммунокомплексного гломерулонефрита • III тип — малоиммунный БПГН, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ, имеющими значение в патогенезе некоторых васкулитов, (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит).
Этиология • Инфекции •• Постстрептококковый гломерулонефрит •• Инфекционный эндокардит •• Сепсис • Системные заболевания •• СКВ •• Болезнь Шёнляйна–Геноха •• Васкулиты, в т.ч. гранулематоз Вегенера •• Эссенциальная криоглобулинемия • Злокачественные опухоли (редко) • Первичные гломерулонефриты (возможна трансформация в быстропрогрессирующий вариант) •• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит •• Болезнь Берже •• Мембранозный гломерулонефрит, осложнённый образованием АТ к базальной мембране клубочков (редко) • Идиопатический вариант.
Генетические особенности. Предполагается генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.
Патогенез. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител и иммунных комплексов • Гломерулонефриты, опосредованные АТ против БМК (25%) •• Без лёгочных кровотечений, например гломерулонефрит с АТ против базальной мембраны •• С лёгочными кровотечениями, например синдром Гудпасчера • Гломерулонефриты, опосредованные иммунными комплексами (25%) •• Постинфекционные •• Диффузные болезни соединительной ткани •• Другие иммунокомплексные гломерулонефриты (IgA-нефропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, идиопатический гломерулонефрит) • Гломерулонефиты, опосредованные антинейтрофильными цитоплазматическими АТ (50%) •• Гломерулонефрит при системном некротизирующем артериите, например микроскопическом полиартериите •• Гломерулонефрит при некротизирующих гранулёмах, например гранулематоз Вегенера.
Патоморфология • Большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена (50–100% всех капсул), состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина • В клубочках уменьшается количество клеток, они спадаются, часто развивается некроз клубочков • Диффузный интерстициальный отёк с воспалительной инфильтрацией клетками сменяется фиброзированием и уменьшением количества клеток воспаления • В канальцах образуются вакуоли, капельки гиалина, эритроцитарные и гиалиновые цилиндры • В конечных стадиях болезни почечная ткань атрофируется, базальная мембрана утолщается • При флюоресцентной микроскопии выявляют линейные отложения IgG и сегментарные отложения компонента комплемента С3.
Клиническая картина • Симптомы ХПН развиваются за несколько недель или месяцев • Массивная протеинурия, гематурия, олигурия (в финале БПГН) • Артериальная гипертензия, часто злокачественная • Отёки (часто) • Кровохарканье при синдроме Гудпасчера.
Лабораторные данные • ОАМ •• Макрогематурия (не всегда) •• В осадке мочи эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые, восковидные цилиндры • В анализах крови анемия, лейкоцитоз, повышены концентрации мочевины, креатинина • Серологические исследования •• Увеличение титра АТ к стрептококкам •• Повышение ЦИК •• Криоглобулинемия •• Гипокомплементемия •• АТ к БМК •• антинейтрофильные цитоплазматические АТ.
Инструментальные данные • УЗИ и рентгенологическое исследование почек: в начале заболевания — увеличение размеров почек, затем — уменьшение • Биопсия почек.
ЛЕЧЕНИЕ
• Анти-БМК нефрит •• При креатинине 600 мкмоль/л агрессивная терапия показана только при бурном прогрессировании (1–2 нед) и потенциальной обратимости изменений в клубочке, в остальных случаях обычно показаны гемодиализ и консервативная терапия.
• Иммунокомплексный БПГН •• Пульс-терапия преднизолоном по 1000 мг/сут в течение 3–5 дней, далее 60 мг/кг/сут •• Циклофосфамид в виде пульс-терапии или внутрь при СКВ, криоглобулинемии (при идиопатическом БПГН эффект сомнителен) •• Плазмаферез при криоглобулинемическом БПГН.
• Малоиммунный БПГН •• Циклофосфамид внутрь или в/в в виде пульс-терапии (при эффекте от циклофосфамида длительная поддерживающая терапия азатиоприном) •• ГК внутрь или в/в •• Плазмаферез (7–10 сеансов) — при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате обратимых изменений.
• В терминальной стадии заболевания — гемодиализ, трансплантация почки. Риск рецидива заболевания в трансплантате высокий.
Течение и прогноз • При постинфекционных гломерулонефритах и гломерулонефритах при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите лечение улучшает функции почек • У нелеченых больных болезнь прогрессирует до терминальной стадии в течение 1–2 лет • У больных при наличии полулуний в 75% клубочков и более прогноз неблагоприятный.
Сокращения. БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит, БМК — базальная мембрана клубочка.
МКБ-10 • N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром
Код вставки на сайт
Гломерулонефрит быстропрогрессирующий
Быстропрогрессирующий гломерулонефрит (БПГН, гломерулонефрит с полулуниями • Экстракапиллярный гломерулонефрит) — синдром, характеризующийся быстрым прогрессирующим снижением функции почек и развитием почечной недостаточности в течение нескольких недель или месяцев.
Классификация. БПГН подразделяют на три типа, при каждом из которых гломерулонефрит может быть ассоциирован с другой системной патологией или быть идиопатическим • I тип — анти-БМК нефрит, характеризующийся линейными отложениями IgG (и во многих случаях С3 компонента комплемента) в базальной мембране клубочков (БМК), перекрёстно реагирующих с альвеолярной базальной мембраной, что вызывает лёгочные кровотечения (синдром Гудпасчера) • II тип — иммунокомплексный БПГН, может быть осложнением любого иммунокомплексного гломерулонефрита • III тип — малоиммунный БПГН, ассоциированный с антинейтрофильными цитоплазматическими АТ, имеющими значение в патогенезе некоторых васкулитов, (гранулематоз Вегенера, микроскопический полиартериит).
Этиология • Инфекции •• Постстрептококковый гломерулонефрит •• Инфекционный эндокардит •• Сепсис • Системные заболевания •• СКВ •• Болезнь Шёнляйна–Геноха •• Васкулиты, в т.ч. гранулематоз Вегенера •• Эссенциальная криоглобулинемия • Злокачественные опухоли (редко) • Первичные гломерулонефриты (возможна трансформация в быстропрогрессирующий вариант) •• Мезангиопролиферативный гломерулонефрит •• Болезнь Берже •• Мембранозный гломерулонефрит, осложнённый образованием АТ к базальной мембране клубочков (редко) • Идиопатический вариант.
Генетические особенности. Предполагается генетическая предрасположенность к аутоиммунным заболеваниям.
Патогенез. Заболевание обусловлено выработкой аутоантител и иммунных комплексов • Гломерулонефриты, опосредованные АТ против БМК (25%) •• Без лёгочных кровотечений, например гломерулонефрит с АТ против базальной мембраны •• С лёгочными кровотечениями, например синдром Гудпасчера • Гломерулонефриты, опосредованные иммунными комплексами (25%) •• Постинфекционные •• Диффузные болезни соединительной ткани •• Другие иммунокомплексные гломерулонефриты (IgA-нефропатия, мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, идиопатический гломерулонефрит) • Гломерулонефиты, опосредованные антинейтрофильными цитоплазматическими АТ (50%) •• Гломерулонефрит при системном некротизирующем артериите, например микроскопическом полиартериите •• Гломерулонефрит при некротизирующих гранулёмах, например гранулематоз Вегенера.
Патоморфология • Большинство клубочков содержат участки фибриноидного некроза и полулуния в пространстве Боумена (50–100% всех капсул), состоящие из пролиферирующих эпителиальных клеток париетального листка, макрофагов и фибрина • В клубочках уменьшается количество клеток, они спадаются, часто развивается некроз клубочков • Диффузный интерстициальный отёк с воспалительной инфильтрацией клетками сменяется фиброзированием и уменьшением количества клеток воспаления • В канальцах образуются вакуоли, капельки гиалина, эритроцитарные и гиалиновые цилиндры • В конечных стадиях болезни почечная ткань атрофируется, базальная мембрана утолщается • При флюоресцентной микроскопии выявляют линейные отложения IgG и сегментарные отложения компонента комплемента С3.
Клиническая картина • Симптомы ХПН развиваются за несколько недель или месяцев • Массивная протеинурия, гематурия, олигурия (в финале БПГН) • Артериальная гипертензия, часто злокачественная • Отёки (часто) • Кровохарканье при синдроме Гудпасчера.
Лабораторные данные • ОАМ •• Макрогематурия (не всегда) •• В осадке мочи эритроцитарные, лейкоцитарные, зернистые, восковидные цилиндры • В анализах крови анемия, лейкоцитоз, повышены концентрации мочевины, креатинина • Серологические исследования •• Увеличение титра АТ к стрептококкам •• Повышение ЦИК •• Криоглобулинемия •• Гипокомплементемия •• АТ к БМК •• антинейтрофильные цитоплазматические АТ.
Инструментальные данные • УЗИ и рентгенологическое исследование почек: в начале заболевания — увеличение размеров почек, затем — уменьшение • Биопсия почек.
ЛЕЧЕНИЕ
• Анти-БМК нефрит •• При креатинине 600 мкмоль/л агрессивная терапия показана только при бурном прогрессировании (1–2 нед) и потенциальной обратимости изменений в клубочке, в остальных случаях обычно показаны гемодиализ и консервативная терапия.
• Иммунокомплексный БПГН •• Пульс-терапия преднизолоном по 1000 мг/сут в течение 3–5 дней, далее 60 мг/кг/сут •• Циклофосфамид в виде пульс-терапии или внутрь при СКВ, криоглобулинемии (при идиопатическом БПГН эффект сомнителен) •• Плазмаферез при криоглобулинемическом БПГН.
• Малоиммунный БПГН •• Циклофосфамид внутрь или в/в в виде пульс-терапии (при эффекте от циклофосфамида длительная поддерживающая терапия азатиоприном) •• ГК внутрь или в/в •• Плазмаферез (7–10 сеансов) — при быстром развитии почечной недостаточности и наличии в почечном биоптате обратимых изменений.
• В терминальной стадии заболевания — гемодиализ, трансплантация почки. Риск рецидива заболевания в трансплантате высокий.
Течение и прогноз • При постинфекционных гломерулонефритах и гломерулонефритах при СКВ, гранулематозе Вегенера, узелковом периартериите лечение улучшает функции почек • У нелеченых больных болезнь прогрессирует до терминальной стадии в течение 1–2 лет • У больных при наличии полулуний в 75% клубочков и более прогноз неблагоприятный.
Сокращения. БПГН — быстропрогрессирующий гломерулонефрит, БМК — базальная мембрана клубочка.
МКБ-10 • N01 Быстро прогрессирующий нефритический синдром
Быстро прогрессирующий гломерулонефрит у детей
Общая информация
Краткое описание
Диагноз БПГН определяется при выявлении «полулуний» – резких зон эпителиально-клеточной пролиферации – более чем в 50% клубочков при морфологическом исследовании почечного биоптата.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
| Заболевание, связанное с антителами к ГБМ | Малоиммунный БПГН | Иммунокомплексный БПГН | |||||||||||
| Метод диагностики | Заболевание, связанное с анти-ГБМ | Малоиммунный БПГН | Иммунокомплексный БПГН |
| Световая микроскопия | Фокальный или распространенный васкулит гломерулярных капилляров, экссудативный (полулунный) и некротизирующий ГН | Сегментарный фибриноидный некроз, кариорексис и полулуния | Диффузная экссудативная клубочковая пролиферация (Острый постинфекционный ГН/люпус-нефрит) Удвоение / расщепление ГБМ (МПГН/C3ГН) Мезангиальная пролиферация (IgA-нефропатия/ Шенлейн-Геноха) |
| Иммунофлюоресцентная микроскопия | Линейные депозиты IgG в стенке капилляров | Нет иммунных депозитов | C3/IgG (острый пост-инфекционный ГН) C3 депозиты (МПГН/C3ГН) «Полный дом» ИФ (СКВ) IgA депозиты (IgA-нефропатия/ Шенлейн-Геноха) |
Дифференциальный диагноз
Лечение
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
• диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг), калорий. Исключение соли у пациентов с артериальной гипертензией и отеками (1-2 г/сут).
• иммуносупрессивная терапия состоит из индукционной и поддерживающей терапии (таблица 4).
• IgA нефропатия/Нефрит при пурпуре Генох-Шенляйна: терапия метилпреднизолоном и циклофосфамидом [8,9]. (нет степени). ММФ в течение длительного времени 800-1200мг/м2/сут [11].
• при АНЦА-ассциированном гломерулонефрите, резистентном к индукционной терапии с использованием циклофосфамида и кортикостероидов, в качестве альтернативной терапии назначают ритуксимаб [15], (1С), внутривенный иммуноглобулин (0,5-2г/кг курсовая доза) [16], (2С) и плазмаферез (2D). Ритуксимаб назначается в дозе 375мг/м2 1 раз в неделю в течение 1-4 недель [15].
• трансплантацию почки после анти-ГБМ ГН следует отложить до тех пор, пока антитела к ГБМ не будут отсутствовать в крови в течение как минимум 6 месяцев (нет степени).
Синдромная терапия
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [21]. Амлодипин 0,1-0,2 мг/кг/сут, максимальная доза 0,6 мг/кг или 20 мг/сут. Нифедипин 0,5-2 мг/кг/сут в 2-3 приема.
Лечение инфекционных осложнений (таблица 5):
Грамм «+»
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне
Перечень основных лекарственных средств:
• рекомбинантный эритропоэтин шприц-тюбик 2000 Ед.
• рекомбинантный эритропоэтин шприц-тюбик 2000 ЕД
Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи:
При артериальной гипертензии (повышение АД более 160/100 мм.рт.ст.) – фуросемид 1-2 мг/кг внутривенно, нифедипин 0.25 мг/кг на дозу под язык. При почечной эклампсии – снижение АД, диазепам в возрастной дозировке.
Другие виды лечения не проводятся.
Хирургическое вмешательство (в случае если таковое не является основным, то необходимо описание его обоснования) – не проводится.
Дальнейшее ведение (сопровождение пациента на амбулаторном уровне):
Осмотр нефролога зависит от стадии заболевания:
OAK, OAM 2 раза в год,
биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, общий белок, холестерин, глюкоза) 2 раза в год,
УЗИ почек 1 раз в год,
определение белка в моче (количественная проба) 1 раз в 6 месяцев,
ЭКГ-по показаниям.
При ухудшении состояния пациента необходимо решение вопроса госпитализации.
Рекомендации по навыкам здорового образа жизни: коррекция факторов риска, психопрофилактика, режим, диета.
Своевременная санация хронических очагов инфекции.
Ограничение физических нагрузок.
Исключение охлаждения и инсоляции.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Альбумин человека (Albumin human) |
| Амлодипин (Amlodipine) |
| Амоксициллин (Amoxicillin) |
| Атенолол (Atenolol) |
| Ацикловир (Acyclovir) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Гидрохлоротиазид (Hydrochlorothiazide) |
| Диазепам (Diazepam) |
| Иммуноглобулин человеческий нормальный (Human normal immunoglobulin) |
| Кальция карбонат (Calcium carbonate) |
| Клавулановая кислота (Clavulanic acid) |
| Лозартан (Losartan) |
| Магния карбонат (Magnesium carbonate) |
| Месна (Mesna) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Микофеноловая кислота (Микофенолата мофетил) (Mycophenolic acid (Mycophenolate mofetil)) |
| Надропарин кальция (Nadroparin calcium) |
| Нифедипин (Nifedipine) |
| Омепразол (Omeprazole) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Ритуксимаб (Rituximab) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Флуконазол (Fluconazole) |
| Фозиноприл (Fosinopril) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Цефотаксим (Cefotaxime) |
| Цефтриаксон (Ceftriaxone) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эпоэтин бета (Epoetin Beta) |
Госпитализация
Информация
Источники и литература
Информация
III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков:
4) Ахмадьяр Н.С. – д.м.н., АО «Национальный научный центр материнства и детства», клинический фармаколог.
Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.
Рецензенты:
Мулдахметов М.С., д.м.н., АО «Медицинский университет Астана», профессор, заведующий кафедрой детских болезней
Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.