Положительный хирургический край после радикальной простатэктомии что это

В ряде исследований (Steinberg et al., 1987; Hun et al., 2001; Bader et al., 2003) было показано, что безметастатическая выживаемость после РПЭ у больных pN+ достигает: 5-летняя 83%, а 10-летняя 60%.

В 2005 году были опубликованы данные сразу двух исследований, касающихся изучения эффективности РПЭ при N+ в зависимости от числа метастазов. Так, Daneshmand et al. было показано, что 10-летняя безметастатическая выживаемость при обнаружении 15% метастатических лимфоузлов – 26,5%.

На сегодня позиция ведущих европейских клиник в отношении пациентов среднего и высокого риска сводится к необходимости выполнения расширенной лимфодиссекции. В связи с этим профессор Алексеев привел данные за и против проведения расширенной ТЛАЭ. Так, по данным Heidenreich et al., 2004; Bader et al., 2004, в пользу расширенной лимфодиссекции свидетельствуют: увеличение числа удаленных ЛУ до 21-28; увеличение частоты выявления лимфогенных метастазов до 23-26%; выявление метастазов в ЛУ за пределами границ стандартной ТЛАЭ (42-59%), а также небольшая частота осложнений (2-8,7%).

С другой стороны, Clark et al., 2003; Briganti et al., 2006, считают, что не получено различий в частоте выявления метастазов в ЛУ при стандартной и расширенной ТЛАЭ, и что расширенная ТЛАЭ приводит к большему числу осложнений (19,8% vs 8,2%).

Профессор Алексеев привел результаты ретроспективного анализа выполненных в клинике МНИОИ более 150 операций РПЭ с точки зрения числа удаленных лимфатических узлов и лимфогенных метастазов при стандартной и расширенно ТЛАЭ. Оказалось, что при проведении стандартной ТЛАЭ число удаленных ЛУ составляло 3-26 (11,6 ± 4,6), а метастазов – 14 (8,6%); при проведении расширенной ТЛАЭ эти показатели были соответственно 7-33 (17,7 ± 7) и 10 (19,6%) (р = 0,2). Локализация метастазов только внутри зон стандартной ТЛАЭ составила 20%, только вне зон стандартной ТЛАЭ – 30%, а в 50% случаев они выявлялись и внутри и вне этих зон.

Докладчик привел данные исследователей о влиянии объема ТЛАЭ на выживаемость. Так, было показано снижение риска прогрессирования РПЖ на 10,5% у больных pN0 с числом ЛУ > 15 vs Таблица: Частота осложнений после ПрРПЭ и ПлРПЭ (%)

Было подчеркнуто, что риск опухолевой прогрессии значительно выше при апикальном позитивном хирургической крае. По данным различных авторов, сравнение ПрРПЭ и ПлРПЭ по частоте позитивных хирургических краев и уровню биохимических рецидивов не показывает достоверных различий.

Докладчик привел данные об опыте клиники ВМА (2006 г.), начитывающем 15 операций ПрРПЭ+ ЛТЛАЭ, в т.ч. у 5 пациентов с ПСА > 10 нг/мл (таблица).

Хотя по этим данным, среднее время операций ненамного отличается, в лучших европейских клиниках при РПЭ оно не превышает 1,5 часа, что делает этот метод весьма популярным и конкурирующим с лапароскопическими.

Таким образом, при выборе варианта хирургической тактики – ПрРПЭ или ПлРПЭ – следует учитывать, главным образом, объем ПЖ и опыт хирурга.

Далее слово было предоставлено доктору медицины А.БАХМАНУ из Университетской клиники Базеля, который в своем совместном с доктором медицины Ю. ЦУМБЕ из Леверкузена представил своим российским коллегам особенности выполнения лапароскопической РПЭ.

Как справедливо заметил в начале своего выступления доктор Александр Бахман, трудно поверить, что лапароскопические методы впервые были внедрены в эту области хирургии всего лишь 9 лет назад. На протяжении всего этого периода ведутся дискуссии о преимуществах и недостатках этого метода малоинвазивной техники, как и относительно преимуществ и недостатков ПрРПЭ. Тем не менее, работа ведущих клиник свидетельствует о возможности достижения стабильно высоких результатов при использовании этих техник.

Таким образом, при том, что открытая РПЭ сегодня считается стандартом лечения РПЖ, различные альтернативные методики имеют полное право на жизнь. РПЭ сегодня принято разделять на открытую, промежностную и эндоскопическую. Последняя в свою очередь подразделяется на лапароскопическую, трансперитонеальную и экстраперитонеальную. В последнее время немало разговоров о технике да Винчи, которая на самом деле представляет собой не какую-то новую технику, а комбинацию открытой и эндоскопической простатэктомии.

Подходы к использованию лапароскопических методов для РПЭ появились еще в 1992 году, однако разработчики этой техники смогли предложить ее реальные варианты только через 6 лет. До этого продолжительность операций достигала 12-13 часов, что неприемлемо для клинической практики. При этом наблюдалась значительная кровопотеря, поэтому американские хирурги пришли к выводу, что хотя теоретически выполнение таких операций возможно, практически это пока нецелесообразно.

Работа французских специалистов позволила сократить продолжительность лапароскопических операций РПЭ до 3-4 часов, что позволило приблизить этот метод к реальности. Постепенно начался переход к лапароскопическому доступу, причем основанием для продолжения дискуссии между приверженцами трансперитонеального и экстраперитонеального доступа служило то, что оба доступа обеспечивали примерное равенство результатов по большинству показателей, независимо от стадии опухолевого процесса. Большинство склонилось к тому выводу, что предпочтительным следует считать тот метод, которым лучше владеет данный хирург.

Экстраперитонеальный доступ является предпочтительным у пациентов с абдоминальным ожирением и индексом массы тела более 35, с абдоминальными операциями в анамнезе, а также с точки зрения меньшей продолжительности операции.

Докладчик указал на то, что существуют разные точки на правомерность отнесения лапароскопической техники к категории миниинвазивных, тем не менее, он показал, что по ряду параметров, характеризующих уровень хирургического стресса это отнесения является обоснованным.

Доктор А.Бахман привел ряд данных, характеризующих практику использования лапароскопической техники РПЭ восемью хирургами в клиниках Базеля (n = 550) и Леверкузена (n = 1200) за период 2001-07 гг. Он отметил, что за это время техника проведения операций непрерывно совершенствовалась, выявлялись и использовались ее новые преимущества.

Средняя продолжительность операции составляет 236 минут, проведение расширенной ЛАЭ увеличивает ее продолжительность на 40-60 мин., а выполнение нервосберегающей методики – на 10-20 мин. Средний возраст пациентов составляет 64 года, уровень ПСА 9,8 нг/мл, объем простаты – 60 мл. Объем кровопотери составлял в среднем 450 мл. ЛАЭ выполнена 54% пациентов, нервосберегающие операции – 51% пациентов.

Как правило, на 3-й день после операции проводится цистография, катетер удаляется в среднем через 5-6 дней, в 12% случаев возникает необходимость в повторном введении катетера. Средняя продолжительность госпитализации составляет 8,6 дня.

Распределение пациентов по стадиям выглядело следующим образом: рТ0 – 0,2%; рТ1 – 0,2%; рТ2 – 60%; рТ3 – 23%; прочие – 17%. Позитивный хирургический край имел место в 21% случаев, особенно при стадии рТ3, что говорит о больших перспективах для улучшения результатов.

Докладчик указал на такое важное преимущество лапароскопической техники, как уменьшение объема кровопотерь, что привело к потребности в гемотрансфузиях лишь в 1% интраоперационно и 4% постоперационно. Эти данные соответствуют приведенным в публикациях других авторов.

Число случаев конверсии не превысило 3%, низким был процент осложнений (9%), около 1% пациентов потребовалось повторное оперативное вмешательство.

Д-р А.Бахман опроверг утверждения о том, что лапароскопические операции сопровождаются большим процентом онкологических осложнений: по данным авторитетных авторов, он составляет 0,1-0,18%. При этом частота выявления метастазов была тем выше, чем выше стадия опухолевого процесса. Частота выявления «позитивного края» составляла 12,7% при стадии рТ2, при стадии рТ3а она возрастала до 36,4%, а при стадии рТ3b – 50%.

Анализ темпов рецидивирования процесса по данным ПСА показывает, что к 3 годам после операции рецидивы имеют место у 94,9% пациентов, что требует проведения соответствующей терапии.

Докладчик также прокомментировал некоторые функциональные результаты лапароскопической РПЭ, в частности инконтиненции, потенции. Практика показывает, что врачи часто дают здесь более высокую оценку результатов, чем сами пациенты. В течение первых 4-6 недель происходит значительное снижение континентности, как и при открытой РПЭ, однако в последующий период до 3 месяцев после операции наблюдается значительное улучшение. Таким образом, в срок 3-6 месяцев после операции подавляющая часть пациентов контролируют свой сфинктер, тогда как еще до операции 25% пациентов предъявляли жалобы на отсутствие такого контроля.

А.Бахман представил аудитории медицинскую карту больного, которому производится лапароскопическая РПЭ.

Доктор Бахман представил коллегам видеофрагменты, демонстрирующие технику выполнения лапароскопической РПЭ, и прокомментировал их основные позиции.

Далее состоялся разбор клинических случаев хирургического лечения локализованного рака ПЖ, который провел профессор Б.Я.АЛЕКСЕЕВ.

Клинический случай 1. Больной М., 65 лет. При обследовании выявлено повышение ПСА до 12 нг/мл. Выполнена многоточковая биопсия ПЖ. Гистологически верифицирована аденокарцинома 6 (3+3) баллов по шкале Глисона. Пациент соматически сохранен. По данным ТРУЗИ и МРТ малого таза в правой доле ПЖ определяется узловой образование размерами 1,2 х 0,9 см без признаков нарушения капсулы железы. Объем ПЖ 72 мл. По данным комплексного исследования регионарных и отдаленных метастазов другой очаговой патологии не выявлено.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: дистанционная ЛТ на область ПЖ – 0%; ДЛТ на область ПЖ и зон регионарного лимфооттока – 0%; брахитерапия ПЖ – 5%; гормональная терапия в режиме МАБ – 0%; РПЭ – 94%.

Больному предложена ДЛТ на область ПЖ или РПЭ, он предпочел РПЭ. При гистологическом исследовании препарата после позадилонной РПЭ верифицирована аденокарцинома обеих долей ПЖ 7 (3+4) баллов по шкале Глисона без выходя за пределы капсулы железы. В одном из 17 удаленных лимфатических узлов выявлен микрометастаз аденокарциномы диаметром 3 мм без выхода за пределы капсулы узла.

Данные интерактивного голосования по дальнейшей тактике лечения: гормональная терапия в режиме МАБ – 5% (кстати, это метод, подтвержденный методами доказательной медицины); гормональная терапия агонистами ЛГРГ – 0%; динамическое наблюдение, контроль ПСА – 94%; ДЛТ на зоны лимфооттока – 0%; хирургическая кастрация (билатеральная орхэктомия) – 0%.

Выбрана выжидательная тактика. В течение года уровень ПСА оставался Таблица: Адъювантная ДЛТ (рандомизированные исследования)

Проводя параллели с другими заболеваниями, такими как рак молочной железы (уменьшение местных рецидивов на 47% после резекции молочной железы), рак толстой кишки, рак языка, рак слюнных желез, при которых адъювантная ДЛТ улучшает результаты лечения больных, докладчик показал, что в этом плане рак простаты не отличается от других онкологических заболеваний.

Завершая свое выступление, профессор В.Б.Матвеев еще раз привел аргументы «за» адъювантную ДЛТ у больных с «+» краем: «+» край влияет на результаты лечения; токсичность адъювантной ЛТ низкая; она создает оптимальные условия для получения максимального лечебного эффекта, что подтверждается результатами нерандомизированных и рандомизированных исследований, а также параллелями с другими заболеваниями.

Согласен Данный веб-сайт содержит информацию для специалистов в области медицины. В соответствии с действующим законодательством доступ к такой информации может быть предоставлен только медицинским и фармацевтическим работникам. Нажимая «Согласен», вы подтверждаете, что являетесь медицинским или фармацевтическим работником и берете на себя ответственность за последствия, вызванные возможным нарушением указанного ограничения. Информация на данном сайте не должна использоваться пациентами для самостоятельной диагностики и лечения и не может быть заменой очной консультации врача.

Сайт использует файлы cookies для более комфортной работы пользователя. Продолжая просмотр страниц сайта, вы соглашаетесь с использованием файлов cookies, а также с обработкой ваших персональных данных в соответствии с Политикой конфиденциальности.

Источник

Трансректальная ультразвуковая диагностика местного рецидива рака предстательной железы после радикальной простатэктомии

УЗИ сканер HS50

Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.

Введение

Рак предстательной железы является одной из наиболее распространенных форм злокачественных новообразований [1]. В структуре онкологических заболеваний у мужчин рак предстательной железы занимает третье место после рака легких и желудка. В последние годы отмечается быстрый рост заболеваемости рака предстательной железы, достигающий в среднем 3% за год [2]. Смертность от рака предстательной железы, как и заболеваемость, связана с возрастом. Диагностика рака предстательной железы на ранних стадиях процесса имеет определенные трудности, так как при небольших поражениях предстательной железы, когда объем опухоли не превышает 1 см³ и она не обладает инфильтрирующим ростом, редко наблюдаются выраженные клинические проявления заболевания и отсутствуют симптомы интоксикации. Из-за отсутствия специфичных симптомов злокачественные опухоли простаты часто распознаются на стадии генерализации процесса, и от 60 до 80% пациентов c раком предстательной железы при первичном обращении уже имеют отдаленные метастазы [3]. В то же время по результатам аутопсий обнаруживается значительное количество клинически не диагностированных очагов злокачественного перерождения предстательной железы, которые выявляются у 15-30% мужчин старше 50 лет и у 80% мужчин в возрасте старше 80 лет [4]. В последнее время большое внимание обращают на изучение роли ангиогенеза в развитии и прогрессировании рака предстательной железы. Как правило, плотность сосудов значительно больше в предстательной железе, пораженной раком. Адекватное кровоснабжение является необходимым для обеспечения растущей опухоли питательными веществами [5].

Благодаря прогрессу в области оперативной урологии и появлению реальных шансов на проведение радикального хирургического лечения диагностика рака предстательной железы в доклинической стадии на современном этапе приобрела особую актуальность. Радикальная простатэктомия выполняется в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет не менее 10 лет. Это обусловлено тем, что радикальная простатэктомия связана с возможностью достаточно серьезных осложнений как в раннем послеоперационном периоде (большая кровопотеря ввиду высокой травматичности операции), так и в отдаленные сроки (стриктуры везикуло-уретрального анастомоза, нарушение мочеиспускания, импотенция) [6]. В связи с этим радикальная простатэктомия, как правило, используется только при раке предстательной железы в стадиях T1NOM0, T2N0M0, реже T3N0M0, в возрасте до 70 лет и при простатическом сывороточном антигене (ПСА) менее 20 нг/мл.

Практически важной проблемой онкоурологии остается выявление ранних рецидивов рака предстательной железы после произведенных операций радикальной простатэктомии, так как результаты дальнейшего лечения и продолжительность жизни во всех случаях зависят от своевременной диагностики возможного местного рецидива опухоли. В настоящее время она осуществляется главным образом при помощи пальцевого исследования и на основе определения уровня простатического сывороточного антигена. Общепризнанным фактом является диагностическая ценность повышения простатического сывороточного антигена после радикальной простатэктомии как индикатора наличия продолженного роста. Однако из этого не следует, является ли причиной повышения местный продолженный рост или это проявление метастатического поражения. Согласно международным правилам, контрольные исследования простатического сывороточного антигена рекомендуется проводить 1 раз в 3 мес. в течение первого года после радикальной простатэктомии и далее не реже 1 раза в 6 мес. Поскольку известно, что простатический сывороточный антиген все же не является специфически-опухолевым маркером, ряд клиницистов предпочитает сочетать определение простатического сывороточного антигена с трансректальным ультразвуковым исследованием (ТРУЗИ) ложа предстательной железы. После выполнения пункционной биопсии из подозрительного участка и подтверждения рецидива заболевания пациенту, как правило, проводят комплексное лучевое и химиотерапевтическое лечение или гормонотерапию.

В целях диагностики рака предстательной железы и ранних рецидивов после радикальной простатэктомии используют новейшие лучевые технологии, такие как спиральная компьютерная томография (СКТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), обладающие высокой диагностической эффективностью, особенно в случаях с применением контрастных веществ.

Однако использование ТРУЗИ в целях диагностики рака предстательной железы и выявлении ранних рецидивов после радикальной простатэктомии выгодно отличает его от других лучевых методов исследования простотой выполнения, возможностью многократного повторения и необременительностью для пациента, что обеспечивают ему приоритет среди других методов визуализации [11].

На современном этапе с внедрением в клиническую практику ультразвуковых аппаратов с компьютерной обработкой томо-графических срезов открылись принципиально новые возможности диагностики мелких образований. Использование внутриполостных датчиков, применение новых способов оценки изображения и специальных программ исследования с последующей обработкой результатов сканирования позволяет получать качественные трехмерные виртуальные изображения с высокой тканевой специфичностью. Одновременное сложение различных режимов УЗИ с применением энергетического картирования позволяет достаточно просто и с высокой точностью оценить васкуляризацию ложа предстательной железы и зону везико-уретрального анастомоза. Режим энергетического допплера с трехмерной реконструкцией изображения позволяет визуализировать мелкие сосуды, ход которых перпендикулярен ультразвуковому лучу.

Опухолевые сосуды отличаются от нормальных патологическим ветвлением, извитым ходом, и такой тип рисунка получил название «дезорганизованного», что хорошо видно при использовании УЗ-методики трехмерной ангиографии [11]. Степень васкуляризации опухоли тесно связана с ее способностью к быстрому росту и метастазированию.

Целью настоящего исследования было определение возможностей ТРУЗИ с использованием ЭК и трехмерной УЗ-ангиографии в диагностике местного рецидива рака предстательной железы.

Материалы и методы

Исходно всем 26 пациентам было выполнено как стандартное серошкальное ТРУЗИ, так и трехмерная УЗ-ангиография. У всех до операции наблюдалась асимметрия васкуляризации предстательной железы и/или «дезорганизованный» тип сосудистого рисунка, причем у 8 человек из 26 опухоли были изоэхогенными. По результатам радикальной простатэктомии у 5 на основе гистологического исследования удаленного препарата был обнаружен позитивный хирургический край, у одного пациента выявлено прорастание опухоли в семенные пузырьки.

После проведенной радикальной простатэктомии все пациенты находились под динамическим наблюдением, каждый месяц у них определяли уровень простатического сывороточного антигена и каждые 3 месяца выполняли ТРУЗИ в режиме серой шкалы и с использованием ЭК и с трехмерной ангиографией. Дополнительно ряду пациентов при подозрении на прогрессирование заболевания были выполнены спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза и сциниграфия скелета.

Было отмечено, что через 3 месяца уровень ПСА у всех пациентов не превышал 0,1-0,2 нг/мл.

Рис. 1. Везико-уретральный анастамоз, 1 мес. после радикальной простатэктомии, продольный срез.

Результаты исследования

В течение времени наблюдения у 10 пациентов определялось увеличение уровня ПСА более 0,2 нг/мл (0,58-28 нг/мл). Было проведено комплексное обследование, включающее: пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ ложа ГОК, СКТ органов малого таза, сцинтиграфию скелета.

На основании клинических признаков и при пальцевом ректальном исследовании рецидив рак предстательной железы был заподозрен у одного пациента. В этом случае пальпировался участок уплотнения. При СКТ органов малого таза патологическое образование в области ложа предстательной железы с прорастанием задней стенки мочевого пузыря было выявлено у 1 пациента. В другом случае у 1 пациента было выявлено метастатическое поражение костей.

При ТРУЗИ в режиме серой шкалы образования солидной структуры в области утолщенного везикоуретрального анастомоза или за задней стенкой мочевого пузыря определялись у 6 пациентов. У 3 пациентов эти образования характеризовались как гипоэхогенные (рис. 2). В 2 других случаях как изоэхогенные и в одном визуализировалось образование смешанной эхогенности с инвазией в стенку мочевого пузыря (рис. 3).

Источник