Положительная аспирационная проба что это
Стоит ли безопасность 5 секунд?
Все чаще можно услышать сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера. Наш колумнист врач Дарья Вторенко считает, что пробу нужно делать всегда.
Популярность процедур по введению филлеров растет, а с ней неизбежно растет и количество осложнений (в том числе и у опытных врачей). Конечно, залогом успеха являются:
В последнее время на конференциях и мастер-классах я все чаще слышу сомнения врачей в необходимости проведения аспирационной пробы в процессе введения филлера. Объяснение звучит просто: «Все случаи сосудистых осложнений, о которых я знаю, возникали после получения отрицательных результатов аспирационной пробы, поэтому я ее не провожу!»
И молодые врачи, доверяя мнению опытного доктора, могут отказаться от проведения аспирационной пробы, что, на мой взгляд, только увеличит риск возникновения сосудистых осложнений.
Классическая техника проведения аспирационной пробы включает в себя несколько этапов, на каждом из которых можно допустить ошибку.
Предлагаю проверить, не упускаем ли мы каких-то деталей в своей работе.
Кажется, что это очевидный и понятный пункт. Все мы понимаем, как это делать (даже медицинских знаний для этого не требуется, да?).
Но какое количество секунд у Вас занимает это обратное движение поршня? 1 секунда? 2? 3? Как это взаимосвязано с выбранным филлером (его эластичностью, плотностью)? А длина и диаметр иглы играет какую-то роль?
В сентябре 2017 года были опубликованы результаты исследования чувствительности аспирационной пробы перед введением разных филлеров (Van Loghem et al. 2017). Знакомый многим из Вас Яни Ван Лохем и двое его коллег проводили аспирационную пробу, используя 24 вида филлеров и 11 различных размеров игл. В искусственную среду помещалась игла с находящемся в ней гелем (филлером), имитируя интраваскулярное введение кончика иглы. Исследователи фиксировали, на какой секунде обратного движения поршня появляется «кровь» в основании иглы. Из всех исследуемых комбинаций «филлер+размер иглы» положительный результат аспирационной пробы в виде появления «крови» на 1 секунде в основании иглы был зафиксирован в 33 % от всех комбинаций. Еще 30 % комбинаций показали положительный результат аспирационной пробы с 2 по 10 секунду. Оставшиеся 37 % были ложноотрицательными из-за несоответствия размера иглы реологическим характеристикам филлера.
Например, вы выбрали Belotero Volume. Исходя из результатов исследования, если вы берете для работы иглы 23G или 25G, вероятный достоверный результат аспирационной пробы вы получаете на 1–5 секундах; 27G – 2–8 секунд; 28G, 30G и 33G – даже после 10 секунд не будет достоверного результата.
Большой процент ложноотрицательных результатов связан в первую очередь с тем, что для исследования плотных филлеров брали в том числе иглы 30G и 33G из-за необходимости соблюдения правил эксперимента (на практике мы бы и не подумали плотный филлер вводить через иглы 30G и 33G).
Статья с результатами исследования находится в открытом доступе. Очень рекомендую найти в таблице с результатами используемый вами филлер и сопоставить время для выполнения обратного движения поршня, которое зафиксировано авторами и которое у вас обычно уходит на этот пункт.
Похожие данные были получены и в недавнем исследовании (январь 2019), также посвященном соотношению вязкости, эластичности филлера и времени появления «крови» в основании иглы (Torbeck et al. 2019).
Только после проведения аспирационной пробы возможно введение филлера. Одной из рекомендаций авторов указанных исследований является избегание введения больших болюсов (многие доктора сходятся во мнении, что микроболюсная техника является наиболее безопасной).
Таким образом, проведение аспирационной пробы является важной частью процедуры введения филлера. Проводить ее нужно при каждом вколе!
Важно помнить, что результат аспирационной пробы зависит от правильного подбора диаметра и длины иглы для введения филлера с определенными реологическими свойствами.
Даже если на 10 000 отрицательных проб вы получите 1 положительную пробу, вы не введете туда филлер и спасете пациента и себя от тяжелых последствий.
Таблицы в исследованиях нам в помощь!
Мнение специалистов
«Когда я выполняю контурную пластику в средней зоне на кости и делаю болюсные инъекции, то я всегда делаю аспирационную пробу при каждом вколе. Даже если это теоретически анатомически безопасная зона. У пациента может быть масса анатомических особенностей, и у доктора нет уверенности, что он находится в абсолютной безопасности. Я за свою практику несколько раз получала положительную аспирационную пробу и просто перекалывалась рядом в этой же области, необходимой для коррекции, и работала уже с отрицательной аспирационной пробой после прижатия, чтобы не было компрессии, гематомы.
Если я колю ретроградные инъекции в анатомически безопасной зоне иглой, при этом достаточно поверхностные, то аспирационную пробу не делаю. Но при этом работаю филлером, потому что при ретроградной инъекции бесполезно делать аспирационную пробу.
При работе канюлей (не важно в какой области) аспирационную пробу я не делаю».
Чеботарева Юлия Юрьевна, врач-дерматовенеролог, врач-косметолог, главный врач клиники «ЭСТЕЛАБ».
«Аспирационную пробу выполняю всегда, жду примерно 10 секунд, особенно это касается инъекции иглой, когда мы вводим филлер максимально близко к поверхности кости – это всегда работа в области виска, глабеллы, носа, носослезной борозды, основания грушевидной апертуры и зона подбородка.
Дополнительно, конечно, всегда препарат ввожу очень медленно, маленькими порциями, с хорошей фиксацией шприца и рабочей руки на лице пациента».
Красносельских Максим Андреевич, пластический хирург, главный врач «Клиник Эстетик».
«Аспирационную пробу делаю только в грушевидной ямке, так как в большинстве случаев использую канюлю, и нет необходимости в ее проведении. Считаю, что аспирационную пробу нужно проводить при инъецировании иглой опасных зон!»
Кирсанова Леся Васильевна, к.м.н., врач-дерматовенеролог, врач-косметолог.
«Аспирационный тест выполняю в анатомически опасных зонах, в первую очередь, когда провожу коррекцию носогубной складки, варианты анатомии угловой артерии не позволяют относиться к этой области с полной уверенностью в том, что есть возможность не травмировать сосуд. В последнее время появились данные о том, что гарантии 100% нет, но если есть хоть минимальный шанс уменьшить риск, то я за данный тест!»
Гинтовт Елизавета Алексеевна, к.м.н., врач-дерматовенеролог, врач-косметолог.
Положительная аспирационная проба что это
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Аспирационный тест при интралигаментарной анестезии
Журнал: Стоматология. 2013;92(2): 19-21
Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Дюбайло М. В., Курицына И. Ю. Аспирационный тест при интралигаментарной анестезии. Стоматология. 2013;92(2):19-21.
Medvedev D V, Petrikas A Zh, Diubaĭlo M V, Kuritsyna I Iu. Aspiration in intraligamentous anesthesia. Stomatologiya. 2013;92(2):19-21.
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Тверская государственная медицинская академия
Считается, что проведение аспирационной пробы необходимо для предотвращения попадания иглы в кровеносный сосуд и исключения быстрого внутрисосудистого введения раствора местного анестетика, что может вызвать токсические осложнения [2]. Аспирация — важный фактор безопасности местной анестезии, являющийся, согласно данным Американской дентальной ассоциации (1973) [7], желательным элементом инъекции, а по S. Malamed (2004) [8] — обязательным.
Интралигаментарная анестезия (ИЛА) получила широкое распространение благодаря появлению неаспирационного прессорного шприца. Аспирацию при спонгиозных методах анестезии невозможно провести прессорным шприцем, так как конструктивно в нем отсутствует механическая связь поршневого стержня c пробкой картриджа. Однако S. Malamed (2002, 2004) [8, 9] считает, что при нормально выполненной ИЛА, внутрикостной и интрасептальной анестезиях имеет место только отрицательный аспирационный тест (!?). А.Ж. Петрикас и соавт. (1987, 2011) [4, 5, 10], наоборот, показали, что при спонгиозных анестезиях — интрасептальной и собственно внутрикостной — почти всегда наблюдается положительная (!) аспирация, что подтверждают диссертационные работы их коллег [1, 3, 6].
Это — одно из доказательств сосудистого механизма внутрикостных или дополнительных анестезий. Дентист не учитывает опасности сосудистой инъекции. Нам не известны исследования аспирации при этих методах анестезии.
Предполагая сосудистый механизм интралигаментарной инъекции, целесообразно пронаблюдать связь положительной или отрицательной аспирации с эффективностью анестезии. Особый интерес при этом представляют нижние боковые зубы — самые трудные для местной анестезии. Использование электротестирования — важный элемент для лабораторной оценки обезболивания [11].
Нашими целями были: 1) исследовать частоту аспирационного теста (АТ) при ИЛА; 2) исследовать с помощью электротестирования глубину ИЛА пульпы нижнего моляра при положительной и отрицательной аспирации.
Материал и методы
Рандомизированное, перекрестное исследование выполнено на 36 добровольцах — 17 мужчинах и 19 женщинах — в возрасте 19—24 лет, практически здоровых (класс I ASA). У каждого студента после обсуждения с ним характера инъекции было получено добровольное письменное согласие на участие в опыте. Исследование одобрено этическим комитетом ТГМА с дальнейшей экспертизой протоколов.
Для ИЛА использовали 4% растворы артикаина с адреналином 1:100 000 и 1:200 000.
ИЛА каждому испытуемому проведена 1 оператором (М.Д.В.) с помощью компьютерного инъектора QuickSleeper («Dental Hi Tec Cholet», France). Использовались специальные интралигаментарные иглы длиной 9 мм и диаметром 0,3 мм Intralig-S («Dental Hi Tec»). Объектом тестирования был нижний первый моляр (Н6). При этом исключались зубы с гингивитом, с большими реставрациями и эндодонтическим лечением. Инъектор обеспечивал постоянную скорость инъекции — 1,0 мл МА≈102 с. Анестезия достигалась применением 2 классических вколов — с мезиальной и дистальной сторон этого зуба, а при их недостаточности — еще 1—3 дополнительными вколами [3].
Аспирация создавалась реверсом поршня шприца в течение 5 с. Электроодонтометрию (ЭОМ) проводили до анестезии и после каждого вкола. Эффективность анестезии оценивали по величине порога болевой чувствительности пульпы с помощью аппарата для электроодонтодиагностики ИВН-98 Пульпотест-Про («Каскад», Россия) у интактного нижнего первого моляра. Порог болевой чувствительности определяли в микроамперах (мкА) до появления ощущения боли. Критерием наступления пульпарной аналгезии служила величина порога в 100 мкА, признанная в российской эндодонтии показателем гибели пульпы или выключения ее чувствительности [2]. Дополнительно учитывали второй показатель глубины обезболивания — максимальную аналгезию (полную анестезию) — 200 мкА.
Результаты и обсуждение
ИЛА была успешной на всех 36 нижних молярах. Она достигалась несколькими вколами — от 1 до 5 (в среднем — 3,2), а также увеличением вводимой дозы анестетика от 0,4 до 1,2 мл (в среднем — 0,7 мл). В 2 случаях анестезия была достигнута 1 вколом. При каждой эффективной анестезии 1 из вколов, а иногда и 2 сопровождались положительной аспирацией. Показателем положительной аспирации была тонкая струйка крови или розовое окрашивание раствора анестетика в картридже (рис. 1). 
Рисунок 1. Положительный АТ при ИЛА, проведенный с помощью компьютерного шприца SleepеrOne («Dental Hi Tec»).
В результате в 34 (94,4%) из 36 успешных ИЛА имели место положительные аспирации. Положительный АТ наблюдался при 50 (43,9%) из 114 вколов, отрицательный — при 64 (56,1%) вколах (см. таблицу). 
При положительной аспирации (50 вколов) пульпарная аналгезия развивалась в 42 (84%) наблюдениях, причем в 35 (70%) — с максимальным показателем ЭОМ 200 мкА (полное выключение чувствительности) и в 7 (14%) — со сниженными ее порогами — от 102 до 180 мкА. При выполнении 8 (16%) вколов показатели ЭОМ не достигали уровня пульпарной аналгезии, хотя и были относительно высокими — от 60 до 90 мкА.
При отрицательной аспирации (64 вкола) показатели ЭОМ в 96,9% случаев были ниже 100 мкА. В 2 (3,1%) случаях тем не менее через 3—5 мин наблюдалась пульпарная аналгезия с показателями ЭОМ 100 и 110 мкА.
В 2 случаях из 36 ИЛА, когда пульпарная аналгезия наступила сразу после единственного вкола при положительном аспирационном тесте, показатель ЭОМ был максимальным — 200 мкА.
Изменения средних показателей ЭОМ с результатами статистической обработки в зависимости от положительной или отрицательной аспирации представлены на рис. 2. 
Рисунок 2. Средние величины болевого порога (мкА) с доверительными границами (р=0,05) при ЭОМ нижнего первого моляра до и после ИЛА в случаях положительной или отрицательной аспирации при 114 вколах 4% артикаина с адреналином.
Средние показатели ЭОМ при 36 ИЛА после 50 вколов с положительной аспирацией составили 171,6±7,9 мкА, при отрицательном АТ после 64 вколов — 38,2±3,4 мкА (различия между всеми показателями ЭОМ высокодостоверны; р 2 =7,75; р
Milestone STA – анестезия без боли и страха (Окончание, начало см. в № 59, 2017)
В данной статье приводится подробное поэтапное описание методик анестезии с использованием системы STA (Single Tooth Anesthesia – обезболивание в области одного зуба), компании Milestone Scientific (США).
This article provides a detailed step-by-step description of the methods of anesthesia using the STA system (Single Tooth Anesthesia – anesthesia in the field of a single tooth), the company
Milestone Scientific (USA).
История местного обезболивания в стоматологии насчитывает более 150 лет. Однако стоматологам понадобились десятилетия, чтобы перейти от шприца доктора Люэра и новокаина к одноразовому шприцу с иглами разных размеров и раствору лидокаина в качестве анестетика. Еще несколько десятилетий потребовалось для перехода на использование карпульных шприцов и карпулированных форм анестетиков. Однако, несмотря на все инновации, врач по-прежнему был ограничен двумя традиционными методиками обезболивания: инфильтрационной и проводниковой. Разработанный в последние годы метод внутрикостного обезболивания на самом деле оказался достаточно травматичным и рискованным, так как раствор анестетика мог попадать в кровоток, вызывая различные осложнения, особенно у пациентов группы риска. Даже интралигаментарная анестезия не смогла стать полноценной заменой мандибулярной из-за небольшой продолжительности обез боливания, сложности проведения и высокой частоты побочных эффектов, таких как болезненность инъекции, послеоперационный дискомфорт, повреждение мягких тканей и резорбция кости. Все эти побочные эффекты по большей части связаны с невозможностью контролировать скорость подачи раствора анестетика, точность его введения и создаваемое в тканях давление.
В последние годы все большее развитие получают компьютерные технологии подачи раствора анестетика. Возможность контроля над скоростью подачи, не превышающей болевого порога пациента, создаваемым в тканях давлением и положением иглы в тканях делают компьютерно-контролируемую анестезию методикой выбора в повседневной стоматологической практике. Модифицированная интралигаментарная анестезия дала возможность практически во всех клинических ситуациях отказаться от проводниковых методик, благодаря возможности точного, контролируемого компьютером введения большего количества анестетика (что увеличивает продолжительность анестезии) при минимальном давлении (что уменьшает количество послеоперационных осложнений) и низкой скорости подачи (что делает процедуру практически безболезненной).
В данной статье приводится подробное поэтапное описание методик анестезии с использованием системы STA (Single Tooth Anesthesia – обезболивание в области одного зуба) компании Milestone Scientific (США).
Специалисты компании Milestone Scientific разработали методику предварительной инъекции, которую настоятельно рекомендуется проводить при использовании системы STA. Методика состоит из трех этапов:
Данный метод обеспечивает практически безболезненную инъекцию для каждого пациента.
Все этапы просты в применении и незначительно отличаются от традиционных техник, однако при этом врач избавлен от необходимости самостоятельного контроля над скоростью подачи анестетика и давлением в тканях – эту функцию выполняет компьютер, что значительно облегчает процедуру и делает ее более простой и предсказуемой.
Инфильтрационная анестезия
Обезболивание переднего и среднего верхнего альвеолярного нерва
Область обезболивания распространяется от медиального щечного корня первого моляра до центрального резца, включая ткани неба в данном квадранте.
Когда «не больно» = «безопасно»
Стоматологический прием невозможно представить без применения местной анестезии, которая с каждым годом становится все более совершенной. Три кита современного обезболивания — безопасность, эффективность и предсказуемость.
Однако использование даже самых передовых анестетиков содержит в себе риски. Эксперты отмечают, что недостаточная осведомленность о возможных осложнениях нередко создает ложное чувство полной безопасности и мешает предвидеть ситуации, угрожающие здоровью и жизни пациентов.
Вопросы безопасности должны иметь самый высокий приоритет на каждом этапе ведения пациента. Разумеется, в рамках журнальной статьи невозможно охватить все аспекты местного обезболивания — для этого существует профильная литература. Однако мы постарались обобщить рекомендации ведущих отечественных специалистов в области анестезии и реаниматологии в стоматологии и выделить несколько важных правил для предупреждения ряда местных осложнений при использовании местноанестезирующих препаратов.
При подготовке материала мы пользовались пособием «Безопасное обезболивание в стоматологии», вышедшем в издательстве в 2018 г. Авторы пособия: С. А. Рабинович, д. м. н., профессор, заведующий кафедрой обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, заслуженный врач РФ; Е. В. Зорян, к. м. н., доцент кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; Л. А. Заводиленко, к. м. н., врач — ассистент кафедры обезболивания в стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова; Ю. Л. Васильев, к. м. н., научный консультант конструкторского бюро «ГЭОТАР».
ТЩАТЕЛЬНОЕ ПЛАНИРОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
На этом этапе необходимо собрать анамнез пациента, оценить продолжительность и травматичность необходимого вмешательства, определиться с местноанестезирующими препаратами, способами их введения. Это позволит учесть в работе некоторые факторы риска и предотвратить осложнения.
Авторы пособия отмечают, что «на фармакокинетику местных анестетиков оказывают влияние не только свойства, способ введения, доза, место инъекции, наличие в растворе вазоконстриктора, но и состояние функции печени, почек и печеночного кровотока пациента». Так, указывается, что средний период полувыведения лидокаина у пациентов без соматической патологии составляет 1,8 часа, а у пациентов с тяжелыми нарушениями функции печени может увеличиваться до 6 часов и более. При наличии сопутствующих соматических заболеваний у пациента авторы пособия рекомендуют обязательное получение выписки из истории болезни с указанием диагноза и рекомендованной к применению базисной терапии.
При выборе препарата для местного обезболивания следует учитывать все компоненты, входящие в его состав. Например, при наличии бронхиальной астмы в анамнезе необходимо учитывать, что около 7 % астматиков имеют повышенную чувствительность к сульфитам, которая проявляется в виде аллергических реакций. В пособии указывают, что в растворы, содержащие эпинефрин (адреналин), в качестве стабилизатора часто добавляется бисульфит натрия, который может спровоцировать аллергические реакции у пациентов с астматическим компонентом.
При наличии сопутствующих соматических заболеваний у пациента авторы пособия рекомендуют обязательное получение выписки из истории болезни с указанием диагноза и рекомендованной к применению базисной терапии.
При расчете дозы выбранного препарата авторы пособия предлагают обратить особое внимание на массу тела и возраст пациента. Так, для пациентов детского возраста минимальные токсические дозы всех местных анестетиков значительно меньше, чем для взрослых. «Для достижения гарантированного полного обезболивания и снижения токсического действия у детей рекомендуется остановить выбор на самых эффективных и безопасных препаратах на основе артикаина, мепивакаина или лидокаина», — указывают эксперты.
У пациентов же пожилого и старческого возраста авторы пособия рекомендуют учитывать возрастные изменения гормонального баланса и обмена веществ, увеличенное количество жировой и уменьшенное — мышечной ткани. Авторы пособия, приводя ссылки на отечественные исследования разных лет (В. Р. Вебер, Б. Т. Мороз, 2003; Е. В. Зорян, С. А. Рабинович, 2017), рекомендуют снижать дозу анестетика: у пациентов в возрасте 70 лет — на одну треть, в возрасте 80 лет — в 2 раза. должен стремиться использовать минимальное количество анестетика для достижения обезболивания», — подчеркивают в руководстве.
В книге упоминается и о том, что, планируя лечение, требуется также оценить состояние пациентов. Для людей с высокой тревожностью рекомендуется предусмотреть дополнительную медикаментозную подготовку седативными препаратами.
Получив максимум информации о пациенте, будет проще принять решение о возможности лечения в рамках амбулаторного приема или же о направлении в стационар.
ПРАВИЛО АСПИРАЦИОННОЙ ПРОБЫ
Перед началом лечения следует определить и зафиксировать в истории болезни основные параметры физического состояния пациента: цифры артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания. Пациент должен быть проинформирован о возможных рисках и подписать согласие на проведение всех запланированных вмешательств.
Важнейший аспект безопасного проведения местной анестезии — предупреждение внутрисосудистого введения анестезирующего препарата. В качестве надежного способа предотвращения внутрисосудистого введения анестетика авторы пособия настоятельно советуют всегда применять аспирационную пробу: «Системные осложнения, вызванные внутрисосудистым введением анестетика, могут представлять реальную опасность для жизни пациента. Именно поэтому аспирационную пробу следует проводить всегда для предупреждения нежелательных осложнений. Статистические данные показывают, что не все стоматологи проводят аспирационный тест постоянно, однако факты свидетельствуют о том, проводят аспирационную пробу в 50 % случаев, в 52 % случаев, только в 25 % случаев».
Аспирационная проба — это забор жидкой среды в шприц, который может осуществляться разными способами. По отсутствию крови в жидкости можно наглядно убедиться, что кончик иглы не находится в кровеносном сосуде.
Конструкция одноразовых общемедицинских шприцев не приспособлена для проведения аспирационной пробы. Но выполнить ее все же можно — обратным движением поршня, одной рукой держа шприц, а другой — поршень. Это не слишком удобно для врача, а также создает условия для возникновения микротравм, справедливо отмечают авторы пособия. Специальные же стоматологические шприцы позволяют проводить эту процедуру одной рукой, а самоаспирирующие дентальные инъекторы делают эту процедуру очень простой. Авторы пособия подчеркивают, что аспирационную пробу необходимо проводить перед введением анестетика, повторять ее, если игла была перемещена по ходу введения, и напоминают о том, что результаты аспирационной пробы бывают ложноотрицательными примерно в 2 % случаев.
Даже после однократного использования иглы происходит деформация ее кончика
ПРАВИЛО «ОДНА ИГЛА — ОДНА ИНЪЕКЦИЯ»
В ходе анонимного проведенного одним из авторов пособия (Ю. Л. Васильев, 2009), оказалось, что из 3 000 врачей только 44 % опрошенных проводят смены игл при инъекциях у одного пациента. Остальные делают это выборочно при различных вариантах инъекций, а треть не проводит замену игл вообще.
Между тем авторы пособия говорят о том, что даже после однократного использования иглы происходит деформация ее кончика. При введении иглы в мягкие ткани образуется раневой канал, который соответствует диаметру иглы, а при извлечении иглы увеличивается ее деформации и захвата мягких тканей. Таким образом, повторное использование иглы увеличивает раневой канал, а также повышает болезненность проведения процедуры для пациента притупления кончика иглы. Изогнутый или тупой конец иглы может травмировать ткани и вызвать ряд осложнений, предупреждают эксперты.
Кроме того, в качестве одного из осложнений местной анестезии указывается отлом инъекционной иглы. Для профилактики отломов рекомендуется применять более толстые иглы, а также помнить о том, что после погружения иглы в мягкие ткани около трети длины иглы должно остаться снаружи.
должен стремиться использовать минимальное количество анестетика для достижения обезболивания. Рекомендуем использовать дозу, не превышающую 1/2 объема карпулы»
ПРАВИЛО «1/2 МАКСИМАЛЬНО ДОПУСТИМОЙ ДОЗЫ»
В практической работе стоматологам авторы рекомендуют применять правило использования 1/2 максимально допустимой дозы анестетика.
 |
Авторы книги «Безопасное обезболивание в стоматологии» знакомят врачей с упрощенным методом быстрого расчета вводимой дозы, который состоит в допущении, что каждая карпула содержит 1,8 мл раствора. Это увеличивает объем введенного раствора анестетика, но в то же время служит залогом более безопасного расчета дозировки. Например, если было введено 2,5 карпулы, то можно принять введенный объем равным 4,5 мл (2,5 умножить на 1,8 мл). В списке литературы приводится ссылка на подробное описание этого метода для тех, кто хочет ознакомиться с ним подробнее: Becker D. E., Reed K. L. Local anesthetics: review of pharmacological considerations // Anesth. Prog. — 2012. — Vol. 59. — № 2. — P. 90–101.
В случаях, когда объем стоматологического вмешательства требует применения местных анестетиков в дозировке, превышающей 50 % от максимально допустимой дозы, в пособии указывается на необходимость обеспечить возможность оказания пациенту анестезиологического пособия, включающего в себя доступ для внутривенных инъекций, вспомогательную или искусственную вентиляцию легких.
ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ МЕСТНОГО ХАРАКТЕРА
К осложнениям местного характера относятся:
Также в пособии описаны такие виды осложнений, как анестезиофагия, ошибочное введение растворов, отличных от местноанестезирующих, и другие.
Болезненность, жжение при инъекции, по мнению авторов книги, часто связаны с погрешностями в технике проведения анестезии, а также могут наблюдаться при слишком быстром введении препарата с низким значением pH. В этом случае они советуют, чтобы скорость инъекции не превышала 1 мл/мин. «Тогда анестетик будет распространяться медленно, а если игла попадет в кровеносный сосуд, это поможет избежать токсического воздействия высоких концентраций анестезирующего раствора», — говорится в пособии. Для снижения вероятности локальных осложнений при проведении инъекции в плотные соединительные ткани специалисты рекомендуют еще больше снизить скорость введения препарата — до 0,5 мл/мин. Возможно также вводить анестетик дробно, с паузами в 15–30 секунд, а при введении больших порций анестетика интервал введения следует увеличивать для снижения кумуляции.
В пособии подробно рассматриваются ситуации, в которых при несоблюдении техники проведения анестезии и индивидуальных особенностях строения области травмируются целевые нервы, подлежащие обезболиванию, или смежные, лежащие вблизи целевого. Например, указывается, что при травме ветвей тройничного нерва возможны временные парестезии и невралгии на срок от нескольких дней до нескольких месяцев. При повреждении нижнеальвеолярного нерва могут наступить явления парестезии и невралгии в области всей половины нижней челюсти и особенно нижней губы и мягких тканей подбородка с соответствующей стороны. Для профилактики этого вида осложнений рекомендуется уточнение особенностей и тщательное соблюдение техники проведения соответствующей анестезии. Кроме того, авторы также пишут о важной роли состояния иглы: изогнутый или тупой кончик иглы также может травмировать ткани и вызвать ряд осложнений.
В качестве одного из местных осложнений упоминается развитие тризма, которое может быть вызвано как травмой кровеносных сосудов или мышц в подвисочной ямке при проведении местного обезболивания, так и загрязнением (например, спиртом или гипертоническим раствором) вводимого местноанестезирующего раствора. Авторы говорят о том, что тризм развивается в первые дни после стоматологического вмешательства и чаще всего проходит через 2–3 дня, однако уточняют, что «развитие тризма может быть связано не только с анестезией, но и с перенапряжением мышц и связочного аппарата сустава при длительных вмешательствах, требующих максимального открывания рта».
Говоря о некрозе тканей, специалисты упоминают, что при проведении анестезии такое явление отмечается редко. Тем не менее о таком осложнении важно знать, так как «описаны случаи стерильных абсцессов при введении местноанестезирующих растворов, содержащих вазоконстриктор норэпинефрин (норадреналин) или высокие концентрации эпинефрина (адреналина), особенно при нагнетании препарата под большим давлением в области твердого неба. Больные, страдающие гипертонией и СД, нуждаются в особом контроле и предосторожности при выборе местноанестезирующих препаратов высокого риска развития местного асептического некроза».
Основные составные компоненты современных анестезирующих препаратов для инъекционных методов обезболивания
прокаин (новокаинl, лидокаин, прилокаин, мепивакаин, артикаин, бупивакаин, ропивакаин
В России — эпинефрин (адреналин). В некоторых странах в состав местноанестезирующих препаратов могут входить: норэпинефрин (норадреналин), фенилэфрин (мезатон), октапрессин (фелипрессин)
сульфиты натрия и калия
парагидроксибензоаты (добавляют только в местноанестезирующие растворы, выпускаемые в ампулах), ЭДТА (этилендиаминтетрауксусная кислота)
В пособии отмечается, что переход на карпульную технологию значительно сократил осложнения, связанные с ошибочным введением растворов, отличных от местноанестезирующих. Производство анестетиков в заводских условиях исключает человеческий фактор и обеспечивает стерильность и высокую точность в технологии изготовления. «Внедрение карпульной технологии позволило перенести ответственность за качество вводимых из карпулы препаратов Выбирая известного производителя, врач во многом избавляет себя от неприятностей», — считают эксперты. Также отмечается, что применение карпулированных препаратов и одноразовых игл привело к тому, что инфицирование во время проведения местной анестезии наблюдается крайне редко. Иногда возникающие постинъекционные инфекции авторы связывают с распространением процесса при введении анестетика под давлением в инфицированные ткани. Для профилактики анестезиофагии рекомендуется выбор препаратов с продолжительностью действия, соответствующей планируемому вмешательству. Пациентов следует предупредить о том, что надо воздержаться от приема пищи и употребления жевательных резинок до окончания действия анестезии.
К сожалению, формат журнальной статьи не предоставляет возможности рассмотреть еще одну группу осложнений, возникающих при местном обезболивании, — соматических. К числу соматических осложнений относятся и синдром артериальной гипертензии или гипотензии, острый коронарный синдром, синдром острого нарушения мозгового кровообращения, синдром острой офтальмогипертензии и развитие системной токсической реакции на местные анестетики. С подробной информацией о профилактике данных осложнений, а также о проведении реанимационных мероприятий с применением современного оборудования можно ознакомиться в указанном выше пособии.