Политравма что это такое диагноз
Политравма
Политравма – полученные повреждения двух и более систем организма одновременно. Сложность политравмы состоит в том, что каждая система требует отдельного внимания к себе.
Причины
В медицине различают четыре степени тяжести подобной патологии:
В зависимости от степени опасности подобная патология подразделяется на:
Симптомы
Симптоматика данного рода травмы зависит от степени тяжести и массивности повреждений. К числу основных признаков патологии относятся:
Диагностика
Диагностический процесс при таких травмах представляет собой ряд комплексных мероприятий, проводимых, как правило, одновременно. В первую очередь специалисты оценивают общее состояние больного, выявляют скрытые повреждения, которые могут представлять опасность для жизни пострадавшего. Так, к примеру, если у пациента выявляется травматический шок, все усилия врачей направляются на борьбу с ним, а диагностирование мелких увечий проводится во вторую очередь, если, конечно, они не оказывают влияния на жизненно важные функции организма.
Лечение
В первую очередь в срочном порядке делаются анализы крови и мочи. Если больной находится в шоковом состоянии, осуществляется катетеризация мочевого пузыря, регулярно измеряются артериальное давление и частота пульса, проводится рентгенологическое обследование.
Если у пострадавшего имеются обильные внутренние кровотечения, проводится экстренное оперативное вмешательство, при видимых кровопотерях применяется жгут или специальный зажим.
После проведенных оперативных мероприятий пациента направляют в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии, где он находится под постоянным наблюдением персонала медицинского персонала.
Когда состояние больного улучшается, его переводят в травматологическое или хирургическое отделение для проведения дальнейших лечебных и реабилитационных процедур.
Профилактика
Для того чтобы снизить степень риска возникновения политравмы, необходимо соблюдать технику безопасности при проведении высотных и производственных работ, а также быть внимательным на дороге.
Множественные и сочетанные травмы
Консультативная служба «Спецмедпомощь» была создана в 2011 году, и с тех пор успешно оказывает свои услуги, в том числе при множественных и сочетанных травмах, на территории всех регионов России, СНГ и стран мира. В настоящее время в штате службы работают 1 руководитель и 5 консультантов, а в распоряжении службы в любое время находятся 3 коммерческие скорые.
К основным услугам, которые оказываются консультативной службой, можно отнести:
Что такое множественные и сочетанные травмы
В травматологии наиболее частой причиной летальных исходов, а также инвалидности выживших пациентов являются множественные и сочетанные травмы. При множественных травмах происходит повреждение двух и более органов одной системы (опорно-двигательного аппарата, пищеварительной системы и т.д.). Если у пациента имеются многочисленные повреждения, локализованные в различных системах органов, то такие травмы называются сочетанными. Травмы данного типа усугубляют ситуацию, они проходят тяжелее, чем изолированные повреждения. Зарубежная медицина использует термин «политравма» и оценивает тяжесть по шкале ISS. Травмы от 17-баллов относятся к комплексным повреждениям. Консультативная служба «Спецмедпомощь» ежедневно сталкивается с самыми тяжелыми множественными и сочетанными травмами.
Классификация
Сочетанную травму тела классифицируют в зависимости от локализации ведущей травмы, наибольшей степени тяжести.
Главной задачей является выявление ведущего повреждения, а также максимально быстрая оценка и определение всех возможных состояний, угрожающих жизни, еще до того, как пострадавший будет доставлен в отделение сочетанной травмы:
Причины множественных и сочетанных травм
Наиболее часто встречающимися причинами, по которым люди получают множественные и особенно тяжелые сочетанные травмы, являются:
Множественные и сочетанные травмы – особенности оказания первой медицинской помощи
В зависимости от состояния больного, получившего множественные или сочетанные травмы после катастрофы, служба не всегда посылает к нему реанимобиль. Довольно часто в таких ситуациях может потребоваться консультация нейрохирурга, травматолога или реаниматолога для более точного определения состояния пострадавшего, стабилизации его состояния и подготовки к транспортировке. В отличии от предложений конкурентов, которые предлагают сразу же проводить длительную транспортировку в отделение больных в нестабильном состоянии, пострадавший, обратившийся в нашу службу, может получить первичную необходимую помощь при множественных и тяжелых сочетанных травмах тела непосредственно на месте происшествия.
Наше оборудование:
| N П/П | НАИМЕНОВАНИЕ ОБОРУДОВАНИЯ | КОЛИЧЕСТВО, ШТ. | ПРИМЕЧАНИЕ |
|---|---|---|---|
| 1 | Дефибриллятор-монитор со встроенным кардиостимулятором, пульсоксиметрией и неинвазивным измерителем артериального давления | 1 | |
| 2 | Электрокардиограф трехканальный с автоматическим режимом | 1 | |
| 3 | Аппарат управляемой и вспомогательной искусственной вентиляции легких для применения в транспортных средствах скорой медицинской помощи | 1 | |
| 4 | Редуктор-ингалятор кислородный с 2-литровым баллоном | 1 | Обеспечение проведения кислородной (кислородно-воздушной) и аэрозольной терапии, а также подключения аппарата ИВЛ на месте происшествия и (или) при транспортировке в условиях скорой медицинской помощи |
| 5 | Аппарат ингаляционного наркоза газовой смесью кислорода и закиси азота портативный в комплекте с баллоном 1 л | 1 | |
| 6 | Портативный компрессорный небулайзер (ингалятор) с электропитанием от бортовой сети напряжением 12 В | 1 | |
| 7 | Определитель объемной скорости потока воздуха при выдохе — пикфлоуметр | 1 | |
| 8 | Экспресс-измеритель концентрации глюкозы в крови портативный | 1 | |
| 9 | Транспортный монитор | 1 | |
| 10 | Пульсоксиметр | 1 | |
| 11 | Насос шприцевой (дозатор лекарственных средств) | 1 | |
| 12 | Тележка-каталка со съемными носилками | 1 | |
| 13 | Приемное устройство с поперечным и продольным перемещением, углом наклона 15° | 1 | |
| 14 | Носилки продольно и поперечно складные на жестких опорах | 1 | |
| 15 | Носилки бескаркасные | 1 | Имеющие четыре пары ручек для переноски и стропы для фиксации пациента |
| 16 | Носилки кресельные складные | 1 | |
| 17 | Комплект шин транспортных складных | 1 | Включает: комплект шин транспортных складных детский, комплект шин транспортных складных взрослый, комплект шин-воротников транспортных |
| 18 | Матрас вакуумный иммобилизационный | 1 | |
| 19 | Укладка врача скорой медицинской помощи | 1 | Приказ Минздрава России от 26 марта 1999 г. N 100 |
| 20 | Штатив разборный для вливаний | 1 | С возможностью крепления к кровати, носилкам и т.п. |
| 21 | Набор акушерский | 1 | |
| 22 | Набор реанимационный большой для скорой медицинской помощи | 1 | |
| 23 | Набор травматологический для скорой медицинской помощи | 1 | Включает комплект шин транспортных складных |
| 24 | Набор при эндогенных отравлениях | 1 | |
| 25 | Контейнер термоизоляционный с автоматическим поддержанием температуры инфузионных растворов | 1 | |
| 26 | Баллон с вентилем под кислород, 10 л | 2 | |
| 27 | Редуктор кислородный | 2 | |
| 28 | Баллон с вентилем под закись азота, 10 л | 1 | |
| 29 | Редуктор закиси азота | 1 |
 |  |  |
 |  |  |
Особенности оказания помощи при сочетанных травмах
Тяжелая сочетанная травма представляет собой повреждение двух или более органов человека и требует грамотного и четкого определения области травмирования, а также оказания квалифицированной помощи в отделении и непосредственно на месте происшествия. Консультативная служба «Спецмедпомощь» успешно сотрудничает с профессионалами высокого класса в области реанимации, нейрохирургии, травматологии, ожогов и др. города Москвы для обеспечения проведения грамотных консультаций на территории РФ, СНГ и мира.
Так как тяжелые сочетанные и множественные травмы могут стать причиной развития других проблем со здоровьем пациента и в основной массе случаев требуют грамотной и аккуратной транспортировки, наша служба взаимодействует с крупными коммерческими скорыми Москвы. Это дает возможность максимально быстро и безопасно организовать реанимационные железнодорожные и авиа транспортировки больных в специализированные медицинские центры столицы, которые имеют в своем составе отделение сочетанной травмы.
Приоритеты при выполнении лечебно-диагностических мероприятий
При множественных и сочетанных травмах специалисты:
Политравма
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60
Политравма – это сложный патологический процесс, обусловленный повреждением нескольких анатомических областей или сегментов конечностей с выраженным проявлением синдрома взаимного отягощения, который включает в себя одновременное начало и развитие нескольких патологических состояний и характеризуется глубокими нарушениями всех видов обмена веществ, изменениями со стороны центральной нервной системы (ЦНС), сердечно-сосудистой, дыхательной и гипофизарно-надпочечниковой систем.
Множественная травма – повреждение двух и более органов одной полости, двух и более анатомических образований опорно-двигательного аппарата, повреждение магистральных сосудов и нервов в различных анатомических сегментах.
Сочетанная травма – повреждение внутренних органов различных полостей, совместные травмы внутренних органов и опорно-двигательной системы, совместная травма опорно-двигательного аппарата и магистральных сосудов и нервов.
Название протокола: Политравма
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2018 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
| АНФ | – | аппарат наружной фиксации |
| АФО | – | анатомо-физиологическая область |
| ВДП | – | верхние дыхательные пути |
| ИВЛ | – | искусственная вентиляция легких |
| ИТ | – | интенсивная терапия |
| КОС | – | кислотно-основное состояние |
| КТ | – | компьютерная томография |
| ЛМ | – | ларингеальная маска |
| МИА | – | местная инфильтрационная анестезия |
| СМП | – | сочетанные механические повреждения |
| СОЭ | – | скорость оседания эритроцитов |
| СПОН | – | синдром полиорганной недостаточности |
| ТДП | – | трудный дыхательный путь |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ЦВД | – | центральное венозное давление |
| ЦНАБ | – | центральные нейроаксиальные блокады |
| ЦНС | – | центральная нервная система |
| ЧД | – | частота дыхания |
| ЧСС | – | частота сердечных сокращений |
| ШИ | – | шоковый индекс |
| ЗБИОС | – | закрытый блокирующий интрамедуллярный остеосинтез |
| СО2 | – | углекислый газ |
| SpO2 | – | сатурация |
Пользователи протокола: травматологи, анестезиологи-реаниматологи, фельдшера, хирурги, нейрохирурги, челюстно-лицевые хирурги, оториноларингологи, урологи, ангиохирурги.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация:
1. Период острой реакции на травму: соответствует периоду травматического шока и раннему постшоковому периоду; его следует рассматривать как период индукционной фазы СПОН.
2. Период ранних проявлений травматической болезни: начальная фаза
СПОН – характеризуется нарушением или неустойчивостью функций отдельных органов и систем.
3. Период поздних проявлений травматической болезни: развернутая фаза СПОН – если больной выжил в I периоде течения травматической болезни, то протеканием именно этого периода определяется прогноз и исход болезни.
4. Период реабилитации: при благоприятном исходе, характеризуется полным или неполным выздоровлением.
Классификация открытых переломов длинных костей [6]
влажный
межмышечное
костномозгового канала
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии
Анамнез: полезна первичная информация, которую могут сообщить родственники пострадавшего, очевидцы случившегося или сотрудники бригады, доставившие пострадавшего с места травмы.
Своевременная и краткая информация о механизме травмы, времени от момента травмы, величине ориентировочной кровопотери на месте травмы может значительно облеглить работу врачей и улучшить ее результаты.
Ситуации, при которых всегда предполагается политравма:
при смерти пассажиров или водителя транспортного средства;
— если пострадавшего выбросило из автомобиля;
— если деформация транспортного средства превышает 50 см;
— при сдавлении;
— при аварии на высокой скорости;
— при наезде на пешехода или велосипедиста;
— при падении с высоты более 3 м;
— при взрыве;
— при завале сыпучими материалами.
Физикальное обследование:
Проводится параллельно или после решения приоритетных задач по оказанию неотложной помощи.
В первую очередь проводится оценка нарушений сознания. С этой целью более удобно пользоваться шкалой ком Глазго – Glasgow Come Scale (GCS) (см.таб.1)
Шкала ком Глазго
| Открытие глаз: | |
| — спонтанно | 4 |
| — на речь | 3 |
| — на боль | 2 |
| — нет | 1 |
| Вербальная реакция/ответы на вопросы | |
| — ориентирован | 5 |
| — спутанная речь | 4 |
| — неадекватная речь | 3 |
| — нечленораздельные звуки | 2 |
| — не отвечает | 1 |
| Двигательная реакция | |
| — нормальное спонтанное движение | 6 |
| — реагирует на боль | 5 |
| — сгибание нормальное | 4 |
| — сгибание не нормальное | 3 |
| — разгибание на боль | 2 |
| — нет реакции | 1 |
ГАННОВЕРСКАЯ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ПОЛИТРАВМЫ [4]
| Голова | Баллы | Конечности | Баллы |
| Незначительная травма головы GCS 13-15 | 4 | Центральны вывих бедра, перелом | 12 |
| ЧМТ GCS 8-12 | 8 | Простой перелом бедренной кости | 8 |
| Тяжелая травма головы GCS 3-7 | 12 | Сложный перелом бедренной кости (˂2 осколков, сегментарный) | 12 |
| Переломы лицевого скелета / Le Fort I | 2 | Перелом большеберцовой кости/малоберцовой кости | 4 |
| Тяжелый перелом лицевого скелета / Le Fort II/ III | 4 | Разрыв связки коленного сустава, перелом надколенника, предплечье, локоть, перелом лодыжки | 2 |
| Грудная клетка | Сосудистая травма проксимального отдела локтя /колена | 4 | |
| Перелом грудины, перелом ребра (1-3 ребра) | 2 | Перелом плечевой кости/ локтевой кости | 8 |
| Множественные перелом ребер | 5 | Травматическая ампутация бедра/плеча | 12 |
| Двусторонние переломы ребер | 10 | Травматическая ампутация предплечья/голени | 8 |
| Гемо-Пневмоторакс | 2 | Открытые переломы I-II степени | 2 |
| Односторонний ушиб легких | 7 | Возраст (лет) | |
| Двусторонний ушиб легких | 9 | 0-39 | 0 |
| Нестабильная грудная клетка | 3 | 40-49 | 1 |
| Разрыв аорты | 7 | 50-54 | 2 |
| Позвоночник и таз | 50-59 | 3 | |
| Простой перелом таза | 3 | 60-64 | 5 |
| Сложный перелом таза | 9 | 65-69 | 8 |
| Перелом таза и повреждение мочеполовой системы | 12 | 70-74 | 13 |
| Перелом позвоночника | 3 | ˃75 | 21 |
| Перелом позвоночника с параплегией | 3 | ||
| Тяжелый ушиб таза | 15 | ||
| Живот | |||
| Разрыв селезенки | 9 | ||
| Разрыв селезенки и печени | 13 (18) | ||
| Обширный разрыв печени | 13 (18) | ||
| Повреждение кишки, брыжейки, почек, поджелудочной железы | 9 | ||
| Сумма балов | Степень тяжести | Летальность в % |
| 1-19 | 1 стабильное | До 10 |
| 20-34 | 2 пограниченное | До 25 |
| 35-48 | 3 тяжелое | До 50 |
| >48 | 4 критическое | 75 и более |
Выявление мест переломов может помочь в предварительной оценке объема кровопотери (см. табл.2).
Таблица 2. Оценка кровопотери при повреждениях опорно-двигательного аппарата и операционной травме: 
Шкала ком Глазго
Шкала PTS
↓
Оценка кровопотери
↓
Проведение лабораторных и инструментальных исследовании
↓
Определения тактики дальнейшего ведения пациента
Оценка состояния больного должна проводится на основании результатов проведенных обследований по интегральным прогностическим шкалам [5]
Для оценки тяжести травмы используется шкала TRISS, базирующаяся на шкале RTS с поправкой на возраст.
Таблица 3. Шкала Revised Trauma Score (RTS) [5] 
Для оценки состояния больного используется шкала APACHE II [5].
Таблица 4. Шкала оценки острого и хронического состояния здоровья II А. Физиологическое состояние здоровья 
С. Коррекция хроническими заболеваниями
Для каждого случая:
— Цирроз печени, подтвержденный биопсией
— Сердечная недостаточность: IV функциональный класс по NYHA
— Тяжелая хроническая обструктивная болезнь легких (гиперкапния, необходимость проведения кислородотерапии в условиях дома)
— Хронический диализ
— Иммунодефицит
— 2 балла добавляются для плановой хирургии и нейрохирургии, 5 баллов – для экстренной хирургии
Расчет APACHE II
A. Шкала оценки острого физиологического состояния здоровья
B. Коррекция возрастом
C. Коррекция хроническими заболеваниями
Таблица 5. Общая сумма баллов APACHE II
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Политравма | Лабораторные исследования | 1. Пределы нормальных показателей КОС и газы крови Артериальная кровь – 7,35–7,45 Венозная кровь – 7,32–7,41 Артериальная и капиллярная кровь – 35–45 мм. рт. ст. (4,7–6,0 кПа) Артериальная кровь – 95–100 мм рт. ст. (12,6–13,3 кПа) Венозная кровь – 40–45 мм рт. ст. (5,3–6,0 кПа) 19–25 ммоль/л 20–27 ммоль/л 45–55 ммоль/л ± 2 ммоль/л | |
| Кислотно-основное состояние (КОС) организма является одним из важнейших и наиболее строго стабилизируемых параметров гомеостаза. От соотношения водородных и гидроксильных ионов во внутренней среде организма зависят активность ферментов, гормонов, интенсивность и направленность окислительно-восстановительных реакций, процессы обмена белков, углеводов и жиров, функции различных органов и систем, постоянство водного и электролитного обмена, проницаемость и возбудимость биологических мембран и т.д. Активность реакции среды влияет на способность гемоглобина связывать кислород и отдавать его тканям. | КОС и газы крови | ||
Нормальные значения осмолярности
280 – 300 мосм/л
Показания
·Оценка кислородного снабжения тканей при шоке, нарушениях кровообращения.
·Оценка причины ацидоза.
· Диагностика причин метаболического ацидоза.
·Оценка уровня перфузии и адекватности доставки кислорода в ткани.
· Острое кровотечение
Основными показаниями для анализа служат следующие:
Возраст старше 80 лет;
Общая диагностика тромботических состояний;
Диагностика связанных заболеваний:
ДВС-синдром;
тромбоз глубоких вен;
легочная тромбоэмболия;
нарушения мозгового кровообращения (инсульт);
Симптомы тромбоэмболии легочных сосудов:
внезапно возникшая одышка,
затруднение дыхания,
кровохарканье,
сдавливание грудной клетки;
резкая боль в грудной клетке.
Ангиография сосудов таза и конечностей,
УЗИ суставов (в области повреждений),
УЗИ органов брюшной полости и плевральных полостей,
Full-body CT scan,
Рентгенография (минимум в двух проекциях)
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Диазепам (Diazepam) |
| Дроперидол (Droperidol) |
| Кетамин (Ketamine) |
| Кислород (Oxygen) |
| Лидокаин (Lidocaine) |
| Налбуфин (Nalbuphine) |
| Плазма свежезамороженная |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Трамадол (Tramadol) |
| Тримеперидин (Trimeperidine) |
| Фентанил (Fentanyl) |
| Цельная кровь |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
| (B05AA) Препараты плазмы крови и плазмозамещающие препараты |
| (B05BB) Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс |
Лечение (амбулатория)
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [7,8]
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы)
Немедикаментозное лечение:
· Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3.
· Диета – 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии
Медикаментозное лечение:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакотерапевтическая группа | Лекарственные средства | Способ применения | Уровень доказательности |
| антагонист-агонистов опиатных рецепторов | нальбуфин | внутривенно или внутримышечно из расчёта 0,15—0,3 мг (0,00015—0,0003 г) на 1 кг массы тела | В |
| опиоидный анальгетик | Тримеперидин | внутримышечно и, в экстренных случаях, внутривенно от 0,01 г до 0,04 г (от 1 мл 1 % раствора до 2 мл 2 % раствора) | В |
| опиоидный анальгетик | Фентанил | внутримышечно или внутривенно 0,5—1—2 мл 0,005 % раствора | В |
| Нейролептическое средство из группы бутирофенонов | Дроперидол | 2,5—5 мг (1—2 мл) внутривенно | В |
| антагонист НМДА-рецепторов прямого действия | Кетамин | 6—8 мг/кг внутримышечно | В |
| Противогипоксическое средство | Кислород | Ингаляционно, в концентрации 40-60%, в смеси с воздухом, в количестве 4-5 л/мин | А |
| синтетический глюкокортикоидный препарат | Преднизалон | Внутривенно Разовая доза составляет 50–150 мг (в тяжелых случаях — до 400 мг) | А |
| агонист опиоидных рецепторов | Трамадол | 50 мг внутривенно или внутримышечно | В |
Основные направления терапии:
1. Обеспечение проходимости дыхательных путей и адекватной вентиляции.
2. Обеспечение адекватной перфузии тканей, что достигается коррекцией острой кровопотери, гиповолемических и метаболических расстройств.
3. Адекватное обезболивание и седация.
4. Лечение органных дисфункций.
5. Оперативное лечение повреждений.
Реанимационные мероприятия проводят по классической схеме ABCDЕ [7]:
A (airway) — дыхательные пути, контроль шейного отдела позвоночника.