Полипэктомия эндометрия что это
Что такое полип эндометрия (полип матки)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Аствацатурьян Евгении Ивановны, гинеколога со стажем в 38 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Полип эндометрия (полип тела матки) — это доброкачественное образование, связанное с разрастанием эндометрия (внутренней слизистой оболочки тела матки) и формирующееся из его базального слоя.
Факторы, способствующие формированию полипов эндометрия
Симптомы полипа эндометрия
В клинике полипов эндометрия превалируют те или иные симптомы в зависимости от возраста пациентки, размеров полипа.
Клинические проявления полипов эндометрия:
В постменопаузе основным симптомом у пациенток являются однократные, непродолжительные, как правило, незначительные сукровичные или кровянистые выделения из влагалища.
Патогенез полипа эндометрия
Эндометрий представляет собой гормоночувствительную ткань, которая подвергается циклическим изменениям. Эндометрий — орган-мишень для половых гормонов, в связи с чем любые гормональные нарушения приводят к возникновению патологических изменений эндометрия — нарушению роста и дифференцировки его клеток и, как следствие, формированию полипов полости матки.
В патогенезе полипов эндометрия главную роль играют нарушения функции яичников, приводящие к развитию гиперэстрогении — дисбалансу гормонов в организме женщины, при котором отмечается увеличение количества женских половых гормонов — эстрогенов.
Выделяют два варианта гиперэстрогении: абсолютную и относительную [6] [9] [20] [25] [31] :
Изменения рецепторного аппарата клеток эндометрия возникают в результате травматических повреждений слизистой оболочки матки при абортах, выскабливаниях полости матки. Не последнюю роль в этом процессе играют и частые воспалительные заболевания женских половых органов.
Работы последних лет показывают, что в патогенезе полипов эндометрия существенную роль играет изменение функции «иммунного надзора». В норме иммунитет контролирует размножение клеток, правильно распознаёт клетки собственного организма и устраняет аномальные. Гиперпластический процесс эндометрия происходит в том случае, когда этот механизм нарушается, когда иммунная система не «видит» патологически изменённые клетки и не уничтожает их. Выявленный сдвиг может быть как наследственно обусловленными, так и развившимися при экспрессии (переносе генетической информации) или мутациях соответствующих генов в течение жизни больных.
В патогенезе развития данного пролиферативного заболевания имеет место не только клеточная пролиферация (размножение), но и подавление процессов апоптоза (генетически запрограммированного процесса гибели клеток). Снижение процессов апоптоза приводит к накоплению изменённых клеток и, как следствие, формированию патологии эндометрия.
Установлено, что в формировании полипов эндометрия одну из основных ролей играет генетический фактор. В настоящее время уже подтверждена наследственная предрасположенность к образованию полипов, так как в большинстве случаев заболевание наблюдается у нескольких членов одной семьи. Доказано наличие хромосомной аберрации (изменения структуры хромосомы, вызванного её разрывом с последующим перераспределением, утратой или частичным удвоением генетического материала). Аберрация, в свою очередь, обусловлена изменением структуры некоторых хромосом, которые связаны с геном, отвечающим за возникновение полипов.
Классификация и стадии развития полипа эндометрия
Учитывая тот факт, что полипы формируются из соединительнотканной стромы (каркаса органа) и желёз, по гистологическому строению их делят на несколько групп:
Аденоматозный полип эндометрия считается предраковым заболеванием в связи с тем, что его клетки могут активно делиться. Чаще всего они локализуются ближе к устьям маточных труб и бывают небольших размеров от 0,5 х 1 см до 0,5 х 1,5 см. Риск перерождения в злокачественную опухоль выше у полипов, которые имеют размеры свыше 10 мм и толстую короткую ножку.
Полипы могут быть единичными или множественными.
Осложнения полипа эндометрия
Полип эндометрия — это заболевание, которое сопровождается развитием ряда осложнений и приводит к формированию каскада патологических состояний.
Наличие полипов эндометрия при отсутствии своевременного лечения может привести к бесплодию, невынашиванию беременности. Эти заболевания развиваются в результате неправильного функционирования эндометрия, что затрудняет процесс имплантации и полноценного развития яйцеклетки.
При анемии тяжёлой степени нарастает одышка, усиливается слабость, присоединяются постоянные головокружения, обморочные состояния. Анемия тяжёлой степени может привести к срочной госпитализации пациентки и переливанию крови.
Кроме этого, полипы эндометрия могут стать злокачественными, что приводит к более длительным курсам лечения и продолжительной нетрудоспособности пациентов.
Аденоматозный полип эндометрия отличается от других видов полипов тем, что часто перерождается в рак, особенно если у женщины есть сопутствующая патология: кисты, миомы, эндометриоз. Диагностируют его чаще у женщин климактерического возраста, но иногда патология может выявиться и у пациенток репродуктивного возраста.
Диагностика полипа эндометрия
Для выявления полипов эндометрия используются различные методы диагностики.
Прежде всего оцениваются:
Далее выполняют инструментальные методы диагностики:
Остановимся подробнее на каждом методе.
Трансвагинальное ультразвуковое исследование
Диагностические критерии ультразвуковой диагностики:
Полипы могут появиться не только в полости матки, но и в шеечном канале матки. Такие полипы не всегда можно увидеть при осмотре на гинекологическом кресле, как правило, они диагностируются при УЗИ.
Для диагностики полипов эндометрия данное исследование лучше выполнять на 5-8 день менструального цикла. При нарушении сроков исследования могут быть допущены диагностические ошибки, связанные с прогрессирующим разрастанием эндометрия к середине и во второй фазе менструального цикла, который может закрыть собой патологические образования эндометрия.
Гидросонография
Недостатками метода являются трудоёмкость, инвазивность, в связи с чем гидросонография всё реже используется для диагностики полипов эндометрия. По информативности гидросонография значительно уступает гистероскопии.
Гистероскопия
С греческого языка гистероскопия переводится как «осматривать матку». В настоящее время это один из основных методов диагностики полипов эндометрия.
Бесспорные преимущества данного метода диагностики:
При гистероскопии осматривают все стенки полости матки, оценивают патологические структуры, состояние окружающего эндометрия и на выходе — цервикальный канал.
Гистероскопия может проводиться в плановом и экстренном порядке.
С диагностической целью гистероскопия может быть выполнена:
Исследование необходимо выполнять в ранней пролиферативной фазе (5-7 день менструального цикла), когда толщина и кровоточивость эндометрия минимальны.
Гистероскопия отвечает на все вопросы: каковы размер, форма, окраска полипа, где и на каком основании (тонком или широком) он расположен, единичный он или множественный.
Гистологическое исследование
Заключительным этапом в диагностике полипов эндометрия является гистологическое исследование материала, полученного в процессе выполнения гистерорезекции (хирургического лечения) полипа и его ножки, а также ткани, окружающей полип эндометрия.
Кроме общепринятых методов диагностики необходимо выполнить ряд исследований для выявления сопутствующих заболеваний и оценки состояния гепатобилиарной и сердечно-сосудистой систем, желудочно- кишечного тракта, так как это важно при выборе метода лечения и возможности назначения гормонотерапии.
Несвоевременная или неточная диагностика полипов эндометрия приводит к неправильной тактике лечения, длительному, неадекватному гормональному лечению и в ряде случаев к необоснованным оперативным вмешательствам.
Лечение полипа эндометрия
Первый этап: гистерорезекция полипа полости матки
Полипы эндометрия обязательно должны быть удалены, так как это не наблюдаемая патология. В настоящее время в арсенале у гинекологов есть уникальное оборудование — гистерорезектоскоп, с помощью которого выполняется гистерорезекция полипов эндометрия. Гистерорезекция — это органосохраняющая операция, позволяющая проводить трансцервикальные операции в полости матки без нарушения её целостности.
Преимущества гистерорезекции перед «слепым» выскабливанием полости матки состоят в следующем:
Только гистерорезекция в сочетании с аспирацией (всасыванием) ткани эндометрия или биопсией эндометрия (учитывая наличие или отсутствие планов пациентки на деторождение) с последующим гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз и подобрать адекватную терапию.
В случае неполного удаления полипа назначение в последующем гормональной терапии не решает проблему, а только усугубляет её, так как оставшаяся часть полипа или его ножки обязательно приведёт к повторному разрастанию патологически изменённой ткани эндометрия и формированию нового полипа.
Важно понимать, что удаление полипа под визуальным контролем с помощью гистерорезектоскопа — это начало лечения.
Второй этап: персонифицированное (индивидуальное) лечение
Лечение формируется строго индивидуально с учётом клиники заболевания, возраста пациентки, её репродуктивных планов, результатов гистологического исследования, сопутствующих гинекологических и соматических заболеваний.
В послеоперационном периоде с целью гормональной коррекции используются следующие препараты:
Противовоспалительная терапия показана пациенткам с хроническими воспалительными заболеваниями женской половой сферы.
Пациенткам в пере- и постменопаузе, а также пациенткам с экстрагенитальной (негинекологической) патологией могут быть рекомендованы антиагреганты (препараты, препятствующие тромбообразованию) и препараты, улучшающие работу гепатобилиарной системы. В комплекс лечебных мероприятий включают диету со сниженным содержанием жиров, углеводов. Лечение назначается на 6-12 месяцев.
Контроль за эффективностью лечения проводится с помощью:
Лечение рецидивирующих полипов
Рецидивирующие полипы эндометрия заслуживают пристального внимания специалистов. Тактика лечения при рецидиве полипа полости матки зависит от его гистологической структуры, возраста пациентки, сочетанной гинекологической и экстрагенитальной патологии.
Методами выбора являются электрохирургический метод лечения — аблация эндометрия, гормонотерапия, гистерэктомия (удаление матки).
При возникновении рецидива у пациенток в позднем репродуктивном возрасте, без репродуктивных планов может быть выполнена аблация эндометрия (электрохирургическая, лазерная, балонная).
Рецидив в постменопаузе — показано хирургическое лечение в объёме пангистерэктомии — гинекологической операции, при которой выполняется удаление матки и её придатков — маточных труб и яичников.
Прогноз. Профилактика
При дифференцированном подходе к ведению больных с полипами полости матки эффективность лечения колеблется от 80 до 100 %.
Профилактика
Предупредить или своевременно выявить возникновение полипов эндометрия позволяют систематические профилактические осмотры, а также своевременное обращение к специалисту при развитии каких-либо негативных симптомов.
Алгоритм поведения пациенток:
Гиперпластические процессы эндометрия (гиперплазия, полипы)
Наши специалисты свяжутся с вами в ближайшее время
Гиперплазия – увеличение числа клеток в какой-либо ткани (за исключением опухолевой) или органе, в результате чего увеличивается объем данного анатомического образования или органа. Гистологически (по клеточному составу) выделяются несколько типов: железистая гиперплазия эндометрия; железисто-кистозная гиперплазия; атипическая гиперплазия эндометрия (синоним – аденоматоз, аденоматозная гиперплазия); полипы эндометрия.
По мнению большинства авторов, первые два типа гиперплазии не являются предраковым заболеванием. Третий тип – атипическая гиперплазия, является предраковым заболеванием. При её наличии угроза перерождения в злокачественную опухоль (рак эндометрия) при отсутствии терапии составляет от 1 до 14% и наиболее часто наблюдается в период менопаузы ( прекращения менструальной функции по возрасту).
Предраковые гиперпластические процессы переходят в рак эндометрия примерно у 10% больных (по данным разных авторов, от 2 до 50%), они нередко длительно персистируют, иногда подвергаются обратному развитию. Однако с учетом реальной угрозы перехода процесса в рак эндометрия необходимо внимательнейшее отношение врача к больным с аденоматозом эндометрия и аденоматозными полипами. Существуют мнения о возможности считать предраком эндометрия железистую гиперплазию и гиперпластические процессы, которые возникают вновь (рецидивируют) после выскабливания эндометрия или не поддаются гормонотерапии. Риск малигнизации (озлокачествления) гиперпластических процессов возрастает при метаболических нарушениях, обусловленных экстрагенитальным заболеванием (ожирение, нарушение углеводного и липидного обмена, расстройства функций гепатобилиарной системы и желудочно-кишечного тракта), сопутствующим развитию патологии эндометрия.
Локальная, ограниченная форма гиперплазии эндометрия называется полипом эндометрия. Гистологически они так же подразделяются на несколько видов в зависимости от клеток, которые преобладают в их строении: железистые; железисто-фиброзные и фиброзные полипы.
Причина и механизм развития заболевания
Факторами риска возникновения данной патологии являются:
1. Возникновению гиперпластических процессов в эндометрии способствуют наследственная отягощенность (миома матки, рак половых органов и молочной железы, гипертоническая болезнь и другие заболевания), повреждающие воздействия в период внутриутробной жизни, заболевания в период полового созревания и сопряженные с ними расстройства менструальной и впоследствии репродуктивной функции. У женщин зрелого возраста появлению гиперпластических процессов часто предшествуют гинекологические заболевания, оперативные вмешательства на половых органах.
2. Гиперпластическим процессам эндометрия нередко сопутствуют ожирение, гипертоническая болезнь, гипергликемия (указанная триада признаков особенно часто сочетается с атипическими и гиперпластическими процессами, признанными как предрак эндометрия), миома матки, мастопатия, эндометриоз, являющиеся в значительной мере гормонально-зависимыми заболеваниями, а также расстройства функций печени, ответственной за метаболизм гормонов. Ведущий момент в причине возникновения и дальнейшего развития принадлежит гиперэстогении – повышению уровня гормона эстрогена.
Клиническая картина
В клинической картине патологии чаще всего отмечаются следующие симптомы:
1. Маточные кровотечения, возникающие после задержки очередной менструации. Они могут быть как продолжительными по длительности с умеренной кровопотерей, так и короткими по времени, но обильными;
2. Кровянистые межменструальные выделения;
3. Первичное или вторичное бесплодие, в основе которого лежит процесс отсутствия формирования нормальной яйцеклетки;
4. Самым частым, почти постоянным симптомом полипов эндометрия являются нарушения менструального цикла. При полипах на фоне нормального функционирующего эндометрия у женщин репродуктивного возраста отмечаются скудные межменструальные и предменструальные сукровичные выделения при сохраненном менструальном цикле, а также увеличение менструальной кровопотери.
5. У женщин репродуктивного возраста железисто-фиброзные и фиброзные полипы могут явиться причиной меноррагий. При ановуляторных циклах и наличии полипов железистого строения на фоне гиперпластических процессов эндометрия отмечаются метроррагии, причиной которых являются скорее не полипы, а дистрофические, некротические изменения в эндометрии и гормональные нарушения. Подобные клинические проявления более характерны для женщин пременопаузального возраста (после 45 лет).
Диагностика
1. УЗИ с применением трансвагинального датчика;
2. С целью диагностики широко используют диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и последующее гистологическое исследование полученного материала.
Выскабливание эндометрия рекомендуется производить накануне ожидаемой менструации или в самом начале появления кровянистых выделений. При этом необходимо удалить всю слизистую оболочку, включая область дна матки и маточных трубных углов, где нередко располагаются очаги аденоматоза и полипы. С этой целью выскабливание эндометрия производят с использованием гистероскопии. Удаленную слизистую оболочку направляют на гистологическое исследование.
Гистероскопия является наиболее информативным методом и позволяет не только диагностировать полипы эндометрия с высокой степенью точности, но и прицельно их удалять, проводить контроль за ложем полипа после его удаления. При гистероскопии полипы имеют продолговатую или округлую форму, бледно-розовую, желтоватую или темно-багровую (нарушение кровообращения) окраску. Полипы бывают единичными или множественными, нередко располагаются в области дна или трубных углов матки и в отличие от неподвижных миоматозных узлов колеблются в струе промывной жидкости.
Для клиницистов представляют интерес так называемые рецидивирующие полипы эндометрия. С внедрением контрольной гистероскопии после выскабливания и удаления полипов сложилось твердое убеждение, что «рецидивом» являются неудаленные части полипов.
Гистологическое исследование является наиболее достоверным методом диагностики гиперпластических процессов и определения характера данной патологии (железисто-кистозная гиперплазия, атипическая гиперплазия – аденоматоз диффузный, очаговый, полипы – железистый, аденоматозный, фиброзный).
Следует особо отметить, что раздельное (отдельно – цервикальный канал, отдельно – полость матки) выскабливание слизистой матки является первым этапом лечения гиперпластического процесса эндометрия. Он позволяет получить образец ткани эндометрия и поставить точный диагноз: какая именно гиперплазия, нет ли предраковых изменений. От этого зависит дальнейшее лечение. Убрать измененный эндометрий можно только механически.
Лечение
Лечение гиперпластических процессов эндометрия проводится с учетом многочисленных факторов – возраста больной, причин гиперплазии и характера этой патологии, клинических проявлений, противопоказаний к тому или иному методу лечения, переносимости лечебных препаратов, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Основное лечение – гормональное (подбирается индивидуально). При назначении гормонотерапии требуется соблюдение определенных условий и строгого учета противопоказаний. Через 3 и 6 месяцев показано контрольное УЗИ. При гиперплазии, связанной с поликистозом яичников, первым этапом лечения является клиновидная резекция гонад. Особенно показана эта операция при рецидивирующей гиперплазии, настораживающей в отношении предрака эндометрия.
При недостаточном клиническом эффекте резекции яичников (контроль – биопсия и гистологическое исследование эндометрия) проводят гормонотерапию согласно установкам, принятым в отношении разных видов гиперпластических процессов эндометрия.
Хирургические методы предпочтительны при рецидивирующей железисто-кистозной гиперплазии, развившейся на фоне заболеваний желез внутренней секреции (диабет, предиабет и др.), ожирения, гипертонической болезни, заболеваний печени и вен. Хирургическое лечение показано при предраке (аденоматоз, аденоматозные полипы) эндометрия, особенно при сочетании указанной патологии эндометрия с аденомиозом и миомой матки, патологическими процессами в яичниках.
Гормональной терапии не подлежат больные с фиброзными полипами.
Женщинам репродуктивного и особенно пременопаузального возраста, у которых выявлены железистые и железисто-фиброзные полипы на фоне гиперпластических процессов эндометрия, показано удаление полипа с последующей гормональной терапией.
При аденоматозных полипах у женщин пременопаузального возраста с обменно-эндокринными нарушениями альтернативой является удаление матки с тщательной ревизией яичников (гиперплазия тела ткани, наличие гормонально-активных опухолей). Аденоматозные полипы у женщин в постменопаузе являются показанием к удалению матки с придатками.
Полип эндометрия: чем опасно заболевание и как лучше удалять
Врач гинеколог-хирург Булат Ильясович Нуриев о гистерорезектоскопии и других методах хирургического лечения полипов.
Полип эндометрия – это одна из наиболее распространенных гинекологических патологий. Как только стало известно о заболевании, у каждой женщины возникает много вопросов. Насколько это опасно? Может ли полип превратиться в рак? Можно ли забеременеть с полипом? Не приведет ли удаление полипа к бесплодию? Вопросы важные, и я постараюсь дать на них ответы в этой статье.
Риск развития рака
Эндометрий – это слизистая ткань, которая покрывает матку изнутри, и служит местом, куда прикрепляется эмбрион. Полипом называется разросшийся участок эндометрия. Чаще всего это доброкачественное образование. Однако риск озлокачествления есть. Примерно 1 из 40 полипов становится раком. Риск увеличивается с наступлением менопаузы, когда в злокачественное образование превращается 1 полип из 20. Единственный способ этого избежать – удаление полипа.
Опасность для беременности
Полип эндометрия мешает забеременеть и выносить беременность. Даже если получилось зачать ребенка, с полипом остается вероятность выкидыша, поскольку полип мешает эмбриону закрепиться в полости матки. Неслучайно, когда зачатие производят при помощи ЭКО удаление полипов – обязательная процедура, поскольку эмбрионы получены ценой больших усилий и дорогостоящих процедур.
Не приведет ли само хирургическое вмешательство к бесплодию? Это зависит от метода, который используют для удаления, и об этом еще мы поговорим.
УЗИ-диагностика не дает 100% точности
В числе симптомов полипа можно назвать: обильные и болезненные месячные, кровомазание до и после месячных. Но так бывает не всегда. В большинстве случаев заболевание проходит бессимптомно, и выявляется случайно на приеме гинеколога или если женщина столкнулась со сложностями в зачатии.
Основной метод диагностики полипов – УЗИ органов малого таза. Лучше делать ультразвуковое исследование в первой половине цикла, то есть в первую неделю после месячных. Это оптимальное время, когда эндометрий тонкий и полип видно хорошо. Но УЗИ-диагностика не дает 100% гарантии. Поэтому пациентки сталкиваются с тем, что один врач нашел полип, а другой – не нашел. Причинами разных результатов вполне может быть то, что вы обследовались в неудачный день цикла или неудобное для визуализации расположение полипа.
Никакие другие методы визуализации (МРТ, КТ, ГСГ) для диагностики полипов не дают преимуществ. Единственное исследование, которое позволит с достоверностью определить, есть полип или нет – это гистероскопия.
Почему от гистероскопии с выскабливанием нужно отказываться
Гистероскопия – это исследование полости матки, при помощи тоненькой трубочки с оптикой, которую вводят в матку через влагалище. Гистероскопия бывает диагностическая (зашли и посмотрели) и оперативная (зашли, посмотрели и удалили).
В случае с полипами эндометрия, классическая диагностическая гистероскопия не является эффективным методом. Врач находит полип при помощи камеры. Затем вынимает камеру, вводит в полость матки кюретку и начинает выскабливать новообразование. При этом сам полип он не видит, а определяет его местоположение по памяти. Этот метод очень распространен в отечественной гинекологии, но имеет два существенных недостатка:
1. Метод очень грубый. Выскабливание кюреткой травмирует эндометрий и полость матки, что может привести к бесплодию. Чтобы этого не произошло требуется высокое мастерство гинеколога-хирурга, которое никто гарантировать не может.
2. Метод ненадежный. Работая вслепую врач не может на 100% быть уверенным, что удалил полип. Примерно в 50% случаев после выскабливания случаются рецидивы, поскольку ножка полипа осталась нетронутой.
Как удалить полип без травм и риска рецидива
Альтернативой диагностической гистероскопии с выскабливанием является гистерорезектоскопия. Разница в том, что при гистерорезектоскопии на трубочке с камерой есть специальная петля. Заходя в полость матки, врач под контролем камеры сразу же срезает полип вместе с ножкой при помощи этой петли.
В «Клинике Нуриевых» мы используем биполярный гистерорезектоскоп, который по сравнению с другими моделями, более щадящий для эндометрия и безопасный для репродуктивного здоровья. Этот инструмент срезает полипы тонкой полоской плазмы.
Существуют и другие методы:
Любой из этих методов может быть хорошей альтернативой травматичному и неэффективному выскабливанию. Самый оптимальный из них по цене и щадящему воздействию на полость матки – гистерорезектоскопия.
Итак, что делать, если у вас выявили полип эндометрия? Есть два самых основных совета:
Во-первых, проговорите с вашим врачом ваши планы на беременность и возможные в вашем случае риски развития рака.
Во-вторых, если вам назначили гистероскопию, поинтересуйтесь как именно будет выполнена процедура. Нередко, под термином «гистероскопия» понимают все методы: от примитивного выскабливания, до недешевого лазера.
В «Клинике Нуриевых» для большинства случаев мы назначаем гистерорезектоскопию.