Полинейропатия после химиотерапии что делать
Блог: рак молочной железы
Токсическая полинейропатия на фоне химиотерапии
Комплексное лечение рака молочной железы включает в себя несколько этапов лечения и одним из значимых этапов является проведение химиотерапии. Лекарственное воздействие на опухоль является просто необходимым для того, чтобы в итоге был хороший результат в лечении. К сожалению, мы, назначая химиотерапию, и помогая этим, неизбежно заставляем наших пациентов испытать побочные эффекты после химиотерапии, но это все во благо будущему здоровью и продолжению жизни.
И все же что с этим делать?
Токсическая полинейропатия — токсическое повреждение нервных клеток, которое ведет за собой изменения в организме и проявляется рядом специфических симптомов, связанных с повреждением нервной системы.
Как проявляется токсическая полинейропатия на общем уровне?
Общая слабость, сонливость, ухудшение аппетита, усиление чувствительности кожи некоторых областей.
Согласно Международной классификации CTCAE4 выделяют 4 стадии изменений проявления токсической нейропатии:
-Незначительные изменения. Изменения проходят с прекращением проведения курсов химиотерапии.
-Отмечается видимое усугубление общего состояния здоровья. Иногда требуется поменять курс лечения.
-Пациенту необходимо назначить лечение для восстановления нервной системы и отказаться на время от лечения рака молочной железы (перенести курсы химиотерапии).
-Угроза для жизни пациента делает невозможным проведение химиотерапии.
Формы проявления полинейропатии после химиотерапии:
-Дистальная, для которой свойственна потеря чувствительности на коже пальцев рук и стоп. Отмечается затруднение с работой двигательного аппарата.
-Сенсорная полинейропатия отличается онемением, ощущением жжения или холода на нескольких участках тела. Может проявляться извращенное чувство после прикосновения к предметам.
-Двигательная. Уменьшается рефлекторная деятельность сухожилий, мышцы слабеют. Поражение касается пальцев на руках и ногах, достает до позвоночника. Люди лишаются возможности выполнять простейшие действия.
-Вегетативная проявляется головокружением, возникают перепады давления, интенсивное потоотделение, кожа сохнет, возникают расстройства ЖКТ, проблемы с репродуктивной функцией, слухом, начинается энурез.
Терапия:
К сожалению, на сегодня проблема лечения токсической полинейропатии до конца не решена. Не существует стандартной схемы лечения. Существуют как медикаментозные и физиотерапевтические метода лечения. В любом случае это должен проводить врач-специалист, и чаще всего этим лечением занимается врач-невролог. Все лечение направлено на назначение препаратов группы нейромультивитаминов (Нейромультивит, Берлитион) и препаратов стимулирующих проведения импульсов по нервным волокнам (Ипигрикс), и группы антидепрессантов (Дулоксетин). Также в комплекс лечения полинейропатии входят нефармакологические методы борьбы: электростимуляция, иглоукалывание, ЛФК, инфракрасное излучение.
В заключение хотелось бы отменить, что проблема возникновения токсической полинейропатии на фоне проведения химиотерапии существует, но она, мне кажется, немного преувеличена и не всегда возникает такими существенными клиническими проявлениями. Многие пациенты этого очень боятся, начитавшись статей в интернете, и иногда даже отказываются от лечения, подвергая себя риску погибнуть.
Полинейропатия после химиотерапии что делать
Старая сказка о главном… или что-то новое? (часть I)
Периферическая нейропатия является одним из специфических осложнений противоопухолевой химиотерапии. В зависимости от степени своей тяжести она может не только ограничивать дозу цитостатиков, но и значительно снижать качество жизни пациентов. Несмотря на то, что данная проблема хорошо известна и, казалось бы, много что изучено по диагностике, профилактике и лечению нейротоксичности, число исследований, посвященных этому осложнению, говорит об обратном. К сожалению, проблема периферической нейропатии, индуцированной цитостатиками, до сих пор остается актуальной.
В октябре и ноябре 2015 г. в Journal of Clinical Oncology были опубликованы результаты двух проведенных независимо друг от друга исследований, касающихся данной патологии.
Инициацией проведения первого исследования послужили общеизвестные данные о нейропатии, индуцированной оксалиплатином. С одной стороны, это чаще всего острая нейропатия, характеризующаяся дистальными или периферическими парестезиями/дизестезиями, развивающаяся во время или сразу после окончания инфузии оксалиплатина и проходящая в течение нескольких дней. С другой стороны – это развивающаяся у многих пациентов хроническая сенсорная нейротоксичность, существенно влияющая на качество их жизни 3. Тем не менее, более глубокое понимание клинических проявлений токсичности может помочь как врачам, так и пациентам в выборе эффективной стратегии защиты против данного нежелательного явления.
При проведении своего исследования Pachman D.R. с соавторами поставили перед собой ряд вопросов. Например, насколько значимы все четыре компонента острой нейропатии, индуцированной оксалиплатином (повышенная чувствительность при контакте с холодными предметами, дискомфорт при приеме холодных продуктов, дискомфорт в горле и мышечные судороги), и как все эти симптомы коррелируют друг с другом? Всегда ли симптомы острой нейропатии полностью обратимы? Является ли степень тяжести нейропатии на 2-м и последующих курсах химиотерапии такой же, как и на 1-м? Являются ли частота и тяжесть острой нейропатии, возникшей после первого введения оксалиплатина, предикторами частоты и тяжести проявлений острой нейропатии на последующих курсах? Помимо этого, авторами исследования были поставлены вопросы, касающиеся хронической периферической нейропатии. Насколько часто встречаются и какую степень выраженности имеют отсроченное онемение, покалывание и болевой синдром и как они коррелируют друг с другом? Где наиболее всего выражены проявления нейротоксичности, индуцированной оксалиплатином, – в верхних или нижних конечностях? Существует ли взаимосвязь между острой и хронической нейропатией, как говорилось в ряде ранее проведенных исследований 6?
Ответы на все эти вопросы исследователи попытались получить при анализе данных пациентов, принявших участие в плацебо-контролируемом, двойном слепом исследовании 3 фазы (North Central Cancer Treatment Group trial N08CB), целью которого было изучить, насколько внутривенные (в/в) введения кальция и магния (CaMg) смогут предотвратить развитие нейропатии, индуцированной оксалиплатином [8]. В исследовании приняли участие 346 больных раком толстой кишки, которым после хирургического лечения было проведено 12 курсов химиотерапии FOLFOX в 2-недельном режиме. Пациенты были рандомизированы в 3 группы (приблизительно по 115 человек в каждой группе): группа в/в введения CaMg до и после FOLFOX; группа в/в введения плацебо до и после FOLFOX; группа в/в введения CaMg до и в/в введения плацебо после FOLFOX.
В исследовании не участвовали пациенты с уже имеющимися симптомами периферической нейропатии, наследственной нейропатией или уже получавшими химиотерапевтическое лечение с включением препаратов платины, таксанов или винкаалкалоидов.
Для оценки острой нейропатии, индуцированной оксаплиплатином, пациенты заполняли опросник в день проведения каждого курса FOLFOX и в последующие 5 дней после курса. Вопросы касались чувствительности при контакте с холодными предметами, дискомфорта при приеме холодных продуктов, дискомфорта в горле и мышечных судорог. Каждый пункт опросника оценивался от 0 (жалоб нет) до 10 (выраженные жалобы) баллов 11. Хроническая периферическая нейропатия оценивалась в начале каждого курса FOLFOX (включая 1-й курс), а затем в последующие 1, 3, 6, 12 и 18 месяцы после последнего дня проведения химиотерапии по схеме FOLFOX. Для оценки степени выраженности периферической нейропатии, индуцированной химиотерапией, исследователи использовали валидированный опросник EORTC QLQ-CIPN20, имеющий подшкалы для характеристики сенсорной, моторной и вегетативной нейтротоксичности.
По результатам исследования North Central Cancer Treatment Group trial N08CB в/в введения CaMg не предотвращают развитие периферической нейропатии [8].
Тем не менее, те или иные особенности острой и хронической нейропатии были подробно проанализированы у 346 больных, принявших участие в том исследовании, и опубликованы Pachman D.R. с соавторами [13].
Острая нейропатия, индуцированная оксалиплатином
Из 346 пациентов, заполнивших опросники, 308 (89%) испытали по меньшей мере один симптом острой периферической нейропатии уже на 1-м курсе FOLFOX. Из них равное (71%) количество пациентов жаловались на чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов. Дискомфорт в горле и мышечные судороги испытывали 63% и 42% пациентов соответственно. Лишь у 38 (11%) пациентов не было ни одного симптома острой периферической нейропатии на 1-м курсе химиотерапии и у 3 (1%) пациентов не было проявлений острой периферической нейропатии на протяжении всех курсов FOLFOX. Интересно, что для самих пациентов чувствительность при контакте с холодными предметами и дискомфорт при приеме холодных продуктов являлись более серьезными проблемами, чем дискомфорт в горле и мышечные судороги.
По результатам данного исследования были выявлены некоторые новые признаки острой периферической нейропатии, индуцированной FOLFOX. Например, симптомы нейропатии развивались в течение дня после введения первой дозы оксалиплатина, а «пик» нейропатии приходился на 3-й день курса. Несмотря на то, что потом симптомы постепенно регрессировали, у ряда больных они сохранялись к началу 2-го курса химиотерапии и являлись более выраженными, чем на 1-м курсе (p
Синдром «перчаток и носков»: что такое полинейропатия и как снизить риск ее развития у онкопациентов
Полинейропатия — множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей.
Полинейропатия может быть вызвана множеством причин, но проявляется общими симптомами: слабостью в руках и ногах, онемением, покалыванием и жжением в кистях и стопах. Это так называемый синдром «перчаток и носков», то есть снижение поверхностного, вибрационного и суставно-мышечного чувства.
Особенности функции волокон и проведение импульса по периферическим нервам
Протяженность волокон, которые проводят импульс к мышцам и к кожным рецепторам, имеют большую длину отростков — до 80–90 см. Они начинаются из спинного мозга и заканчиваются в пальцах рук и ног. Для рук волокна начинаются из шейного отдела спинного мозга, для ног – из поясничного. Ни в одном участке переключения не происходит.
Лекарственные препараты, которые применяются для лечения опухолей (цитостатики) вызывают нарушение процессов функционирования раковых клеток, но и влияют на транспортирование необходимых для восстановления веществ в клетках нервной системы (нейронах).
В результате этого воздействия нарушается проведение импульса, ухудшается взаимодействие между «системой управления» и «исполнителем».
Причины возникновения полинейропатий
Но при проведении химиотерапии у пациентов могут наблюдаться и другие клинические признаки. Это может быть парестезия, усиление симптомов на холоде. Когда человек выходит на улицу, прикасается к холодной ручке холодильника или достает из него замороженные продукты, погружается в прохладную воду, отмечается усиление чувствительности волокон. Примечательно, что снижение чувствительности может наблюдаться только в ногах.
Что такое нейротоксичность?
Нейротоксичность считается одним из самых специфических системных осложнений практически любой противоопухолевой химиотерапии. Это осложнение значительно ухудшает качество жизни многих пациентов, существенно ограничивает терапевтические возможности цитостатической терапии и может приводить к осложнениям. В результате врачам-онкологам приходится менять дозы, откладывать очередные циклы терапии, вплоть до полного прекращения лечения. Но наш врачебный опыт показывает, что эффективное лечение при нейротоксичности возможно.
Степень тяжести нейротоксичности
Особая невропатическая боль
Важно! Невропатическая боль имеет особые свойства. Эта не та боль, которая связана с операционным воздействием, разрезом или повреждением. В данном случае речь идет о вовлечении в процесс чувствительных волокон.
Чувствительные нарушения: гипестезии (снижение чувствительности, анестезии (полная утрата всех или отдельных видов чувствительности), парестезии (необычные ощущения онемения, ползание мурашек) и гиперпатия (болезненное восприятие резких раздражителей с потерей чувства точной локализации).
Двигательные: периферические параличи (мышечная слабость, гипотрофии).
Вегетативные нарушения: трофика периферических тканей, внутренних органов (сердечно-сосудистая система). Вегетативная нервная система, которая обеспечивает регулирование функций сердечно-сосудистой системы, внутренних органов, также может быть подвергнута неблагоприятным последствиям проводимого лечения. Нестабильность артериального давления в данном случае одна из частых проблем.
Во время или после введения цитостатиков происходит прямое воздействие не только на опухолевые клетки, но и на определенные нейроны или отдельные структуры. Возникают боль в суставах, головные боли, кожная гиперестезия (генерализованная или распространенная), а также мигрени и ломота во всем теле.
Цитостатики — основная причина возникновения поражения периферической нервной системы при проведении противоопухолевой терапии. В последние годы значительно увеличилось число новых цитостатических, таргетных препаратов, практически при каждой из известных злокачественных опухолей используется множество режимов лечения. Современные цитостатики вызывают проявления различных видов токсичности.
Механизм возникновения нейротоксичности
Прямое повреждение нервной ткани нейротоксичным препаратом.
Опосредованное развития осложнений — метаболические и сосудистые расстройства, сопутствующие неврологические и психосоматические заболевания, инфекции, миелосупрессия.
Возможны нарушения, не связанные с химиотерапией, чаще они обусловлены самой злокачественной опухолью (инвазия опухолевого узла в нервное волокно, метастазы, паранеопластический синдром).
Сочетание вышеперечисленных нарушений, требующих дифференцировки.
Распространенные причины, которые вызывают полинейропатию в онкологической практике:
Мишени повреждения при воздействии цитостатиковв нервной системе:
Типы течения
Дистальная — нарушения чувствительности и /или нарушения двигательных функций.
Сенсорная — онемения, покалывания, похолодание или жжения в разных частях тела; дизестезии — искажение ощущений при прикосновении (неприятные или болезненные).
Моторная — снижение мышечной силы, гипо-/атрофии, непроизвольных мышечных движениях.
Вегетативная/автономная — нарушение ритма сердечной деятельности, нестабильность артериального давления, головокружения (ортостаз), поносы или запоры, в сухость или потливость кожи, нарушениях слуха.
При болевой форме нейропатии анальгетики малоэффективны. На помощь приходят препараты другого ряда, которые используются для лечения эпилепсии, это антиконвульсанты. Назначают также антидепрессанты. Если эти препараты (даже максимальные дозы) не приносят должного эффекта, то могут быть назначены сильнодействующие препараты — опиоиды. И, конечно, важна нейротропная терапия — витамины группы В, альфа-липоевая кислота, восстановление проведения импульса.
Повышение риска развития полинейропатии:
Методы диагностики включают в себя исследование болевой, температурной и вибрационной чувствительности. Невролог на приеме оценивает мышечную силу пациента, чтобы понять, насколько сильно повреждены двигательные и чувствительные волокна. Невролог также оценивает сухожильные рефлексы — ахиллов рефлекс, сухожильный рефлекс, коленный рефлекс. Существуют разные варианты электронейромиографии, чтобы понять, как функционируют сенсорные и моторные волокна, какой характер повреждения миелиновой оболочки и насколько поврежден осевой отросток. В случае сомнительного диагноза проводится биопсия нерва и функциональные пробы. Важен контроль глюкозы крови и уровня гемоглобина (эритоцитов) и определение концентрации витамина В12 в крови.
Медикаментозная терапия:
Как снизить риски:
Неэффективно и даже может навредить:
Авторская публикация:
Владислав Викторович Андреев,
кандидат медицинских наук, врач-невролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Полинейропатия после химиотерапии что делать
Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Чебоксары, Россия
Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ, Москва
Особенности клинических проявлений и лечения полинейропатии, развившейся после химиотерапии
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5): 20-24
Холодова Н. Б., Сотников В. М., Добровольская Н. Ю., Понкратова Ю. А. Особенности клинических проявлений и лечения полинейропатии, развившейся после химиотерапии. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2013;113(5):20-24.
Kholodova N B, Sotnikov V M, Dobrovolskaya N Y, Ponkratova Iu A. Clinical characteristics and treatment of polyneuropathy developed after chemotherapy. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2013;113(5):20-24.
Химиотерапевтическая полинейропатия (ХПН) представляет собой осложнение лекарственного лечения злокачественных новообразований. Вынужденная редукция дозы цитостатиков и даже необходимость их полной отмены до регрессии симптомов полинейропатии оказывают непосредственное влияние на эффективность лечения и продолжительность жизни больных. Проведено обследование и лечение 44 пациентов, у которых после курсов полихимиотерапии по поводу различных онкологических заболеваний развились симптомы ХПН. Авторами разработана схема лечения ХПН, заключающаяся в сочетании аллопатического, гомеопатического лечения и гидротерапии. У всех больных наблюдались субъективная и объективная регрессия симптомов полинейропатии, улучшение качества жизни; при необходимости пациенты могли вернуться к прерванному лечению цитостатиками.
Российский научный центр рентгенорадиологии, Москва, Россия
ФГБУ «Федеральный Центр травматологии, ортопедии и эндопротезирования» Минздрава России, Чебоксары, Россия
Российский научный центр рентгенорадиологии Минздрава РФ, Москва
Многие современные цитостатики вызывают проявления нейротоксичности, требующие модификации доз, отсрочки очередных циклов терапии и даже полного прекращения лечения. Одним из таких осложнений является возникающая после химиотерапии полинейропатия (ХПН). В отличие от других видов полинейропатии она проявляется преимущественным вовлечением чувствительных и вегетативных нервных волокон, при этом отмечается зависимость от дозы и вида химиопрепарата с ослаблением симптомов после отмены вызвавшего ее агента.
ХПН является результатом повреждения периферических моторных, сенсорных и автономных нейронов нейротоксичными цитостатиками [8, 14]. Степень ее выраженности находится в прямой зависимости от кумулятивной дозы химиопрепарата и возникает обычно через несколько недель или месяцев после начала лечения. Химиотерапия, включающая применение нейротоксичных цитостатиков, повышает риск развития ХПН. Основные препараты, обладающие нейротоксическим действием, представлены в табл. 1 (по данным D. Michael и соавт. [13]).
В настоящее время стандартов лечения ХПН нет и не существует препарата, который был бы одобрен специально для лечения ХПН. Обычно используются лекарственные средства, применяемые для терапии диабетической и других видов нейропатий, которые способствуют облегчению таких симптомов, как боль, парестезия, дизестезия, аллодиния (табл. 2). Они не влияют на слабость и потерю сенсорной чувствительности.
Габапентин и прегабалин, часто использующиеся в терапии нейропатической боли различного генеза, не показали преимуществ в сравнении с плацебо при ХПН [10, 17]. Преимуществами пластыря с 5% лидокаином являются простота использования и минимальное количество побочных эффектов, однако основной сферой его применения остается постгерпетическая невралгия [12]. Дулоксетин достаточно эффективен для лечения нейропатической боли, однако не может быть использован у пациентов, принимающих тамоксифен и препараты, изменяющие обратный захват серотонина (трициклические антидепрессанты, трамадол). В настоящее время проводится исследование эффективности терапии ХПН дулоксетином [16, 18, 22].
Не удалось получить доказательств эффективности при ХПН и трициклических антидепрессантов. Поэтому в настоящее время они не являются препаратами выбора при данной патологии [7, 9].
Опиоиды дают быстрый аналгезирующий эффект, однако обладают массой побочных эффектов, ограничивающих их использование, особенно в длительном режиме. Существуют также данные двух небольших исследований, показывающих эффективность ацетил-L-карнитина в лечении паклитаксел- и цисплатин-индуцированной ХПН [11].
В настоящее время концепция выбора лекарственного средства для лечения ХПН такова: используется один препарат, доза которого при необходимости повышается постепенно до максимально переносимой. При недостаточной эффективности одного препарата может быть рассмотрена возможность подключения второго, отличающегося от первого по механизму действия (например, габапентин в сочетании с опиоидным средством), либо полная отмена первого препарата с заменой его на препарат другой группы.
Существуют и нефармакологические способы лечения нейропатий: электростимуляция (все исследования в литературе касаются диабетической нейропатии, данных по лечению ХПН нет) [6]; акупунктура [23]; физические упражнения [3, 10, 19]; терапия пульсирующим источником инфракрасного света (данных по терапии ХПН нет) [2].
Все перечисленные способы лечения исследованы на небольших группах пациентов, страдающих в основном диабетической полинейропатией, следовательно, достоверно судить об их эффективности при ХПН не представляется возможным. Поэтому столь актуальной представляется проблема разработки специализированных схем лечения ХПН.
Материал и методы
Обследование и лечение было проведено в 44 случаях развития ХНП. Распределение больных по заболеваниям, по поводу которых пациенты получали химиотерапию, представлено в табл. 3.
Все пациенты предъявляли жалобы на боли, онемение, покалывания, судорожные стягивания и отечность кистей и стоп, 3 (6,8%) из них также жаловались на затруднение ходьбы из-за слабости в ногах; 4 (9,1%) пациента вынуждены были прервать лечение цитостатиками до разрешения симптомов полинейропатии. При объективном исследовании у 35 (79,5%) больных выявлялись синюшность, отечность кистей и стоп, гипестезия болевой чувствительности по типу «перчаток» и «носков», из них в 14 (31,8%) наблюдениях отечность и синюшность распространялись на предплечья и голени, и гипестезия определялась в виде «высоких перчаток» и «высоких гольф».
По степени тяжести проявлений пациенты были разделены на 3 группы, которые представлены в табл. 4.
Пациенты получали два курса терапии, в течение каждого из них все перечисленные ниже препараты принимались одновременно:
Результаты и обсуждение
Таким образом, в настоящем исследовании было подтверждено, что ХПН обладает рядом клинических особенностей, основной из которых является превалирование чувствительно-вегетативного компонента нарушений над двигательным. Разработанная авторами и представленная в статье схема лечения ХПН является безопасной и достаточно эффективной. Учитывая особенности данного контингента больных (противопоказания к физио- и грязелечению, применению биостимуляторов, неэффективность препаратов, применяемых при других видах полинейропатии), описанное комплексное лечение представляется адекватной альтернативой и может быть рекомендовано для лечения ХПН.