Полиморфноклеточная инфильтрация в гистологии что это

Воспалительный инфильтрат

Для обозначения подобных форм воспалительных заболеваний многие авторы пользуются противоречивыми по значению терминами «начинающаяся флегмона», «флегмона в стадии инфильтрации» или вообще опускают описание указанных форм заболевания. В то же время отмечается, что формы одонтогеннои инфекции с признаками серозного воспаления околочелюстных мягких тканей встречаются часто и в большинстве случаев хорошо поддаются лечению.

Что провоцирует / Причины Воспалительного инфильтрата:

Воспалительные инфильтраты составляют многообразную по этиологическому фактору группу. Проведенные исследования показали, что у 37 % больных был травматический генез заболевания, у 23 % причиной служила одонтогенная инфекция; в остальных случаях инфильтраты возникали после различных инфекционных процессов. Эта форма воспаления отмечается с одинаковой частотой во всех возрастных группах.

Симптомы Воспалительного инфильтрата:

Воспалительные инфильтраты могут иметь травматический генез. Локализуются они практически во всех анатомических отделах челюстно-лицевой области, несколько чаще в щечной и области дна полости рта. Воспалительные инфильтраты постинфекционной этиологии локализуются в поднижнечелюстной, щечной, околоушно-жевательной, подподбородочной областях. Четко прослеживается сезонность возникновения заболевания (осенне-зимний период). Дети с воспалительным инфильтратом чаще поступают в клинику после 5-х суток заболевания.

Диагностика Воспалительного инфильтрата:

Наибольшие трудности для дифференциальной диагностики представляют гнойные очаги, локализующиеся в пространствах, отграниченных снаружи группами мышц, например в подвисочной области, под m. masseter и др. В этих случаях нарастание симптомов острого воспаления определяет прогноз процесса. В сомнительных вариантах помогает обычная диагностическая пункция очага поражения.

При морфологическом исследовании биоптата из воспалительного инфильтрата обнаруживают типичные для пролиферативной фазы воспаления клетки при отсутствии или небольшом количестве сегментоядерных нейтрофильных лейкоцитов, обилие которых характеризует гнойное воспаление.

В инфильтратах почти всегда обнаруживают скопления дрожжевых и мицелиальных грибов рода Candida, Aspergillus, Mucor, Nocardia. Вокруг них формируются эпителиоидно-клеточные гранулемы. Мицелий грибов характеризуется дистрофическими изменениями. Можно предположить, что длительная фаза продуктивной тканевой реакции поддерживается грибковыми ассоциациями, отражающими возможные явления дисбактериоза.

Лечение Воспалительного инфильтрата:

К каким докторам следует обращаться если у Вас Воспалительный инфильтрат:

Источник

Меланома кожи часть II

7.6 Клеточная инфильтрация первичной меланомы и окружающих ее тканей

Проблема инфильтрации злокачественных новообразований иммунокомпетентными клетками лимфоретикулярного ряда уже длительное время привлекает внимание исследователей (Underwood, 1974; Yoachim, 1976; McClaskey, Bhan, 1977). В научной литературе это явление получило название „лимфоидной инфильтрации” или „стромальной реакции» опухоли.

К сожалению, ни один из этих двух терминов не отражает истинного положения вещей. Во-первых, клеточный инфильтрат совсем не обязательно должен состоять только из одних лимфоцитов. В инфильтрации опухоли могут принимать участие также плазмоциты, гистиоциты и эозинофилы. Во-вторых, клетки инфильтрата могут присутствовать не только в самой опухоли, как бы замещая часть ее, но также и в окружающих опухоль тканях.

Тем не менее, учитывая широкое распространение как в отечественной, так и в зарубежной литературе термина „лимфоидная инфильтрация опухоли”, мы в дальнейшем будем придерживаться именно этого названия.

К настоящему времени уже доказано благоприятное прогностическое значение лимфоидной инфильтрации при неоплазмах молочной железы, желудка, легкого, нейробластомах, а также при меланоме коже (Prehn, 1977). Скрейбер и Гстёттнер (Schreiber, Gstotlner, 1980) отметили, что при наличии выраженной лимфоидной инфильтрации меланомы через 1 год после иссечения первичной опухоли умерло только 14.9 % больных, тогда как при полном отсутствии лимфоидной инфильтрации соответственно 28.5 % пациентов. Также было выявлено полное отсутствие лимфоцитов вокруг метастазов меланом кожи, тогда как 2 /₃ первичных опухолей имели лимфоидную инфильтрацию либо в самой опухоли, либо по ее границе (Рауап et al., 1970). По мнению авторов, полное отсутствие лимфоидного инфильтрата в опухоли и вокруг нее является результатом нарушения иммунокомпетентности организма. Ряд специалистов отмечает, что лимфоидная инфильтрация опухоли является одним из самых важных прогностических факторов, а прогноз заболевания у пациентов с меланомой кожи прямо коррелирует со степенью выраженности лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Hansen, McGarten, 1974; Day et al., 1981).

Достаточно мощный лимфоидный вал вокруг первичной опухоли может препятствовать распространению из нее метастазов, что улучшает прогноз заболевания даже при отсутствии клеток инфильтрата непосредственно в первичной опухоли (Prehn, 1977). Отмечено, что частота возникновения местных рецидивов меланомы кожи после хиругического лечения была меньше при выраженной лимфоидной инфильтрации первичной опухоли (Cochran, 1969). Определено, что на прогноз заболевания пациентов оказывает влияние не только количество клеток инфильтрата, но также и его толщина (Thompson, 1972).

Зависимость результатов 5-летней выживаемости больных первичной меланомой кожи от интенсивности клеточного инфильтрата в первичной опухоли и окружающих ее тканях*

* r = + 0.893, td = 4.27, Р 2 = 17.5, Р 2 = 6.9, Р

В совершенстве владеет визуальной диагностикой различных новообразований кожи.

Оказывает помощь при следующих проблемах:

Является Член-корреспондентом Российской академии наук, автором 90 печатных работ, 4-х усовершенствованных технологий, лауреатом Государственной премии им. проф. Н.Н. Петрова в области клинической онкологии.

Источник

Хронический дуоденит

В зависимости от распространенности воспалительных изменений в кишке выделяют ограниченный дуоденит — проксимальный (бульбит) и дистальный, а также тотальный дуоденит.

Наиболее часто хронический дуоденит локализуется в начальной части двенадцатиперстной кишки и обозначается термином «бульбит». Бульбит является проявлением язвенной болезни и возникает при поступлении большого количества кислого желудочного содержимого в двенадцатиперстную кишку. Бульбит имеет те же клинические проявления, что и язвенная болезнь — боли в эпигастральной области через 1-2 часа после еды, тяжесть в эпигастральной области, тошнота, рвота с примесью желчи, изжога.

Эндоскопическая семиотика. Имеет место дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит. Слизистая оболочка луковицы двенадцатиперстной кишки гиперемирована, отечна, может быть покрыта точечными эрозиями темно-красного цвета.

Дистальный дуоденит возникает, как правило, при заболеваниях поджелудочной железы и желчевыводящих путей.

О патологии гепатопанкреатобилиарной зоны свидетельствуют следующие эндоскопические признаки:

—Выраженный очаговый дуоденит в парафатеральной зоне и папиллит. Большой дуоденальный сосочек не увеличен в размерах, его слизистая в области устья гиперемирована.

—Воспалительные изменения слизистой оболочки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки в виде множественных белесоватых точечных высыпаний по типу «манной крупы» (как проявление лимфангиэктазий).

-Дискинезия двенадцатиперстной кишки с ретроперистальтикой и дуоденогастральным рефлюксом.

—Заброс желчи в желудок или полное отсутствие ее в процессе осмотра.

—Выбухающая в просвет двенадцатиперстной кишки продольная складка с гиперемированной слизистой указывает на ущемление конкремента в большом дуоденальном сосочке.

—Гиперемированный дуоденальный сосочек с зияющим устьем щелевидной формы свидетельствует о недавнем отхождении конкремента.

—Пенистый характер дуоденального содержимого.

Хронический дуоденит 1-й степени:

•Сужение и деформация просвета, увеличение или уменьшение углов изгиба двенадцатиперстной кишки.

•Утолщение и ригидность привратника.

•Очаговый гастродуоденит по задней стенке желудка и медиальной стенке двенадцатиперстной кишки, при этом отмечается сужение просвета органов за счет экстрагастрального и экстрадуоденального отдавливаний.

•Гиперемия и отек слизистой оболочки с множественными кровоизлияниями, эрозии, покрытые фибринозными наложениями, иногда сливающиеся между собой.

Хронический дуоденит — понятие морфологическое, поэтому диагностика дуоденита возможна только после морфологического исследования биопсийного материала.

Диффузный хронический дуоденит в зависимости от степени выраженности разделяют на слабый (1-я степень), умеренный (2-я степень) и тяжелый (3-я степень) дуоденит

(Whitehead R. 1990). Этим морфологическим изменениям соответствует определенная эндоскопическая картина.

При 1-й степени выраженности хронического дуоденита имеют место незначительные

макроскопические изменения, а именно: цвет слизистой ярко-розовый, отек выражен не­

значительно, из-за чего складки практически не изменены. Слизистая оболочка блестящая.

При морфологическом исследовании биопсийного материала структура двенадцатиперстной кишки и поверхностного эпителия сохранена. Отмечается некоторое увеличение межэпителиальных лимфоцитов в поверхностном эпителии, в собственной пластинке большое количество плазматических клеток и лимфоцитов, чаше, чем в норме встречаются лимфатические узелки. В воспалительном инфильтрате преобладают плазмоциды.

Для 2-й степени выраженности хронического дуоденита характерны пятнистая гиперемия слизистой оболочки, преимущественно на высоте складок. Последние утолщены.

При морфологическом исследовании биопсийного материала определяются повреждения

поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок. Густая инфильтрация клетками хронического воспаления собственной пластинки с одиночной эрозией.

Дуоденит 3-й степени при эндоскопическом исследовании характеризуется диффузной гиперемией и отеком слизистой оболочки с наличием мелкоточечных геморрагии и эрозий. Отмечается выраженная контактная кровоточивость слизистой.

Морфологическая картина характеризуется выраженным укорочением ворсинок, углублением крипт. Видны эрозии и полиморфноклеточная инфильтрация в зоне метаплазии.

Кроме вышеописанных форм, хронический дуоденит может быть атрофическим.

Для него характерны участки истончения слизистой оболочки с просвечивающими сосудами, чередующиеся с участками гиперемии и отека слизистой оболочки.

При морфологическом исследовании на поверхности слизистой оболочки вместо ворсинок располагаются валикообразные утолщения с гладкой поверхностью, между которыми видны широкие устья крипт.

Хронический дуоденит может быть активным и неактивным. Признаками активности

являются инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и эпителия полиморфноядерными лейкоцитами.

Одним из проявлений хронического дуоденита является желудочная метаплазия. Чаше

она встречается в начальном отделе двенадцатиперстной кишки при тяжелом дуодените.

Желудочная метаплазия характеризуется замещением абсорбтивных и бокаловидных энтероцитов призматическим эпителием, сходным с поверхностным эпителием желудка.

Тотальный дуоденит включает в себя группу заболеваний как врожденного, так и приобретенною характера. К ним относятся хронический энтерит (синдром мальабсорбции), глютеновая энтеропатия, болезнь Уиппла, ишемический энтерит, болезнь Крона и др.

Источник

Прогностические критерии клеточного обновления эпителиоцитов желудка при использовании различных схем эрадикации у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

Милова-Филиппова Лариса Александровна

14.01.04 – внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара – 2010

Работа выполнена в НОУ ВПО Самарском медицинском институте «РеаВиз»

Научный руководитель: доктор медицинских наук доцент Осадчук Алексей Михайлович

Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук доцент Давыдкин Игорь Леонидович
доктор медицинских наук профессор Маев Игорь Вениаминович

Ведущая организация: Государственный институт усовершенствования врачей МО РФ

Защита состоится «____» __________________ 2010г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Росздрава (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б»).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «____» _____________ 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Захарова Н.О.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Механизм морфологических изменений слизистой оболочки желудка (СОЖ) при хеликобактер-ассоциированных заболеваниях изучен недостаточно, однако ведущее значение в этом процессе принадлежит ядерному белку пролиферирующих клеток Ki-67, антиапоптозной молекуле Вс1-2 и апоптозу [Аруин Л.И. и соавт., 1998; Мавлянов И.Р. и соавт., 2008; Guarner J. et al., 2005]. Данные о том, что эрадикация H. pylori сопровождается обратным развитием морфологических изменений СОЖ, включая метаплазию, дисплазию и атрофию носят противоречивый характер и требуют дальнейшего изучения. Отсутствие возможности контролировать клеточный гомеостаз эпителиоцитов СОЖ не позволяет прогнозировать течение заболеваний, ассоциированных с H. py1оп. В настоящий период времени невозможно добиться 100% эрадикации H. у1оп даже при повторных курсах антихеликобактерной терапии, что требует поиска более совершенных средств элиминации хеликобактера. Перспективным является синтез и применение новых лекарственных средств, способных эффективно воздействовать на процессы клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ при заболеваниях, ассоциированных с H. pylori.

Средством, способным положительно влиять на метаболические процессы в организме является дибикор, действующим началом которого служит таурин. Таурин является естественным метаболитом серосодержащих аминокислот. Установлено, что таурин способен восстанавливать нарушенный обмен веществ, является мощным антиоксидантом и цитопротектором. Показано, что дибикор обладает противоспалительным эффектом. Установлена антихеликобактерная активность таурина и его способность тормозить апоптоз эпителиоцитов СОЖ. Доказано, что таурин является скавенджером монохлорамина, который образуется при взаимодействии аммиака, выделяющегося при участии H. pylori, с соляной кислотой [Шестопалова Е.Л., 2008; Murakami et al., 1999]. Реализация актуальных задач по улучшению клеточного гомеостаза эпителиоцитов СОЖ у пациентов с хеликобактер-ассоциированными заболеваниями, предотвращению прогрессирования нарушения процессов клеточного обновления и возможности их нормализации с целью предупреждения онкологической патологии, уменьшению степени резистентности H. pylori к эрадикационной терапии может способствовать сокращению стоимости затрат на ее проведение. В связи с этим, необходимо провести оценку стоимости и эффективности эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения ЯБДК с дибикором и оценить их влияние на основные маркеры клеточного гомеостаза.

Цель исследования. Повышение степени эффективности и экономичности схемы антихеликобактерной терапии первой линии. Улучшение качества достижения ремиссии у больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

Задачи исследования:

Научная новизна. Впервые после проведения эрадикации H. pylori в качестве средства лечения обострения ЯБДК использована схема, включающая ингибитор протонной помпы и дибикор.

Впервые оценена степень экономичности схем эрадикации H. pylori и лечения обострения ЯБДК, содержащих дибикор.

Впервые на основе изучения степени экспрессии регуляторных молекул Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ оценено качество достижения ремиссии у пациентов с ЯБДК при использовании различных схем эрадикационной терапии H. pylori и лечения обострения (с применением дибикора и без него) заболевания.

Впервые с целью оптимизации прогноза развития ХАГ и обострения ЯБДК применена математическая модель, включающая пять наиболее значимых диагностических признаков (возраст больного, степень обсемененности слизистой оболочки желудка, количество клеток, иммунопозитивных к антиапоптозной молекуле Bcl-2 на мм2 слизистой, индекс апоптоза (I АПТ), показатель отношения пролиферативной к апоптозной активности эпителиоцитов СОЖ (NKi-67/IАПТ), прогностические коэффициенты которой в 98,2% случаев ассоциируются с указанными заболеваниями.

Практическая значимость. В ходе проведенного исследования доказано, что схемы эрадикации H. pylori первой линии и лечения обострения ЯБДК, содержащие препарат таурина (дибикор), являются более эффективными и экономичными, по сравнению с таковыми без дибикора. Повышено качество прогнозирования развития ХАГ и обострения ЯБДК.

Основные положения, выносимые на защиту:

Внедрение результатов исследования в практику. Методы и результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу клиник Самарского военно-медицинского института, медико-санитарной части №14 г. Самары. Отдельные фрагменты работы используются в учебном процессе на кафедре внутренних болезней Самарского негосударственного медицинского института «РеаВиз» и кафедре усовершенствования врачей Самарского военно-медицинского института МО РФ. По результатам кандидатского диссертационного исследования разработано одно рационализаторское предложение.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на 14 и 15 Российских гастроэнтерологических неделях (Москва, 2008; 2009), на II Конгрессе врачей Южного Федерального Округа с международным участием (Высокотехнологичные и инновационные методы диагностики и лечения социально значимых заболеваний в гастроэнтерологии, Ростов-на-Дону, 2009), на 42-ой итоговой научной конференции профессорско-преподавательского состава Самарского военно-медицинского института (Самара, 2009), на 16 конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2009).

Всего по теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе, 2 статьи в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для опубликования основных научных результатов.

По теме диссертации Самарским военно-медицинским институтом утверждено рационализаторское предложение № 954 от 15 апреля 2008 г. «Метод повышения эффективности и экономической целесообразности эрадикационной терапии H. pylori у пациентов с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки».

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Классификационные критерии хронического гастрита и язвенной болезни базировались на рекомендациях В.Х. Василенко и соавт. (1987), Сиднейской систематизации 1990 года с дополнениями 1994 года в Лос-Анджелесе. Для определения степени активности гастритических изменений СОЖ использовались классификационные критерии, предложенные М. Stolte et al. (1989). Для определения характера инфильтративных изменений в СОЖ пользовались рекомендациями Л.И. Аруина и соавт. (1998). Для оценки атрофических изменений использовалась Сиднейская система (1994) с дополнениями M. Dixon et al. (1996).

Все больные и здоровые обследованы по единой программе, включающей клинические, эндоскопические, морфологические и иммуногистохимические методы исследования. Все больные с ЯБДК обследовались в динамике: до лечения и спустя 6 недель после начала лечения обострения заболевания.

Таблица 1. Распределение пациентов по возрасту, полу и патологии

Клинические методы. При обследовании пациентов большое значение придавалось сбору жалоб, анамнеза заболевания и объективному статусу. При оценке клинического статуса основной акцент ставился на выяснении характера болевого синдрома в эпигастральной области, его длительности, сезонности, связи с приемом пищи и другими факторами, исключении симптомов тревоги (наличие крови в кале, немотивированное похудание, длительная лихорадка, анемия, интенсивная боль в животе как единственный ведущий симптом и.т.д.). Определялись возможные вредные факторы в плане возникновения язвенной болезни (наследственность, курение, прием НПВП).

Физикальный статус исследовался по классическим правилам пропедевтики внутренних болезней.

Лабораторные методы. Всем обследованным по программе скринига 1-го уровня проводились исследования общего анализа крови и мочи, определялись биохимические показатели: билирубин (прямой, непрямой), мочевина, активность аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, альфа-амилазы. При копрологическом исследовании проводилось микроскопическое исследование кала на предмет наличия амилореи, креатореи, стеатореи, эритроцитов и избыточного количества лейкоцитов; проводился анализ кала на скрытую кровь.

Инструментальные методы. Из инструментальных методов в обязательную программу обследования, согласно существующим рекомендациям, включались ЭКГ, флюорография и/или R-графия грудной полости.

Всем обследованным выполнялась фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) аппаратом фирмы «Olympus» с прицельной биопсией слизистой оболочки из ан-трального и фундального отделов желудка. ФГДС-контроль за пациентами с ЯБДК, согласно рекомендациям Российской гастроэнтерологической ассоциации, осуществлялся через 2, 4 и 6 нед. после начала лечения обострения заболевания [Ивашкин В.Т., 2002]. Для уточнения топографии морфологических изменений (воспаление, кишечная метаплазия, дисплазия) использовали 0,25% раствор метиленового синего.

Морфологические, иммуногистохимические, электронно-микроскопические и морфометрические исследования. Общее гистоморфологическое исследование биоптатов, иммуногистохимическое, электронно-микроскопическое исследования эпителиоцитов СОЖ проводилось на базе Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии Северо-Западного отделения РАМН при научном консультировании д.м.н. профессора И.М. Кветного и на базе патологоанатомического отделения клиник Самарского военно-медицинского института.

Материал для гистологического исследования забирался из антрального и фундального отделов желудка. Биопсийный материал фиксировался в 10% забуференном нейтральном формалине по Лилли в течение 24 часов с последующей промывкой в проточной воде в течение суток. После фиксации материал обезвоживался и заливался в парафин. Для обзорного гистологического изучения депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мкм окрашивали гематоксилином и эозином.

Гистиобактериоскопия проводилась с помощью изучения мазков отпечатков со слизистой оболочки фундального и атрального отделов желудка, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Для иммуногистохимического исследования использовались биоптаты слизистой оболочки антрального отдела желудка.

Парафиновые срезы толщиной 4-6 мкм помещали на предметные стекла, покрытые пленкой из поли-L-лизина (Sigma).

Для выявления апоптозных ядер исследуемый материал импрегнировали по Мозеру (1995).

Иммуногистохимическое исследование проводили с использованием моноклональных мышиных антител к маркеру пролиферирующих клеток – Ki-67 (1:100, Novocastra, USA) и к антиапоптозному белку Bcl-2 (1:100, Novocastra, USA). В качестве вторых антител использовали универсальный набор, содержащий биотинилированные анти-мышиные иммуноглобулины. Визуализацию окрасок проводили с применением комплекса авидина с биотинилированной пероксидазой (ABC-kit), с последующим проявлением пероксидазы хрена диаминобензидином (все реагенты от Novocastra). Для проведения иммуногисто-химической реакции использовали стандартный одноэтапный протокол.

Морфометрические исследования. Морфологические изображения, поступающие через оптическую систему микроскопа Nikon Eclipse 400 (увеличение х 320: объектив х 40, окуляр х 10, фильтр х 0,8) регистрировались цифровой цветной видеокамерой Nikon DXM1200, вмонтированной в тубус микроскопа и передавались в компьютер Pentium-4.

Гибель клеток в форме апоптоза определяли по индексу апоптоза (IАПТ) по формуле: IАПТ (%) = N (число апоптозных ядер, окрашенных по методу Мозера)/N (общее число ядер) х 100.

Рассчитывался показатель NKi-67/IАПТ, характеризующий отношение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ к их апоптозному потенциалу.

Фармакоэкономические исследования. Рассчитывалась средняя стоимость проведения эрадикационной терапии и лечения обострения заболевания у 1 пациента в 1 и 2 группах с ЯБДК.

Альтернативные варианты лечения оценивались по формуле:

CEA1, CEA2 = DC1, DC2 / Ef1, Ef2, где:

Оценка эффективности вмешательства. Выполнялась оценка эффективности вмешательства по клинически значимому исходу лечения. Сравнивались группа больных с ЯБДК, принимающих схему эрадикации и лечения обострения заболевания без дибикора и группа пациентов с ЯБДК, в эрадикационную терапию и лечение обострения которой входил дибикор [Котельников Г.П. и соавт., 2000; Шпигель А.С., 2002].

Для расчета чувствительности и специфичности прогностических признаков, а также прогностической ценности положительного результата теста (наличия успешно проведенной эрадикации) и отношения шансов выстраивалась четырехпольная таблица с последующим определением показателей (табл. 2).

Таблица 2. Четырехпольная таблица для расчета прогностических признаков.

Рассчитывали следующие показатели:

Между параметрами оценивались корреляционные связи и коэффициенты детерминации (r 2 ).

При построении прогностической модели возникновения ХНГ, ХАГ и ЯБДК мы пользовались рекомендациями, изложенными в руководствах А. Петри и соавт. (2003) и А.Н. Герасимова (2007). В работе учитывались коэффициенты регрессии прогностической модели и значимости факторов по критерию Стьюдента. Уровень значимости, принятый в исследовании, составляет более 95%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первая группа сравнения была представлена 15 практически здоровыми пациентами, у которых при ФГДС и УЗИ органов брюшной полости никаких патологических изменений обнаружено не было. Трое из 15 пациентов, вошедшие в данную группу, предъявляли жалобы на периодически возникающую боль в эпигастральной области или дискомфорт (тяжесть, переполнение, раннее насыщение), локализованные в подложечной области, ближе к срединной линии. Общая продолжительность указанных симптомов не превышала 6 месяцев, а отсутствие признаков органической патологии при тщательном обследовании, включающем ФГДС и морфологическое исследование СОЖ, позволило отнести названных лиц к группе практически здоровых.

При эндоскопическом исследовании у пациентов с ХНГ определялись признаки антрального гастрита, проявляющиеся умеренной отечностью, очаговой гиперемией СОЖ и повышенным слизеобразованием. У 6,7% пациентов диагностировались неполные эрозии.

Таблица 3. Морфологическая характеристика слизистой оболочки желудка у пациентов с хроническим атрофическим и неатрофическим гастритами

На основании полученных данных, можно сделать заключение о том, что у пациентов с ХНГ происходит многократное нарастание пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ, выраженное в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67 до 12,74±1,06 на мм2. При этом возникает значительное увеличение числа апоптозных ядер (IАПТ=0,55±0,03). Также у больных с ХНГ регистрировалось возрастание экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2 до 1,95±0,21 на мм2. Наши данные доказывают тот факт, что уже на самой ранней стадии «каскада Коррея», которой является ХНГ, отмечается преобладание процессов пролиферации над апоптозной активностью эпителиоцитов СОЖ, служащее фоном для формирования у них ХАГ. Отставание апоптоза от пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ выразилось в значительном увеличении показателя NKi-67/IАПТ до 2,37±0,23×10 3 (табл. 4).

Таблица 4. Показатели клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ пациентов в группах сравнения

Примечание: знаком «*» показана достоверность различий (Р

Обследовано 30 пациентов с ХАГ. Все обследованные пациенты с ХАГ предъявляли жалобы на боль или дискомфорт в эпигастральной области. При этом их возникновение после приема пищи отмечалось у всех пациентов, а у 36,7% и натощак. Ночной характер боли определялся у 20% больных. На сезонный характер обострений заболевания указывали 10% лиц с ХАГ.

При ФГДС у всех больных с ХАГ определялся отек и гиперемия антрального отдела желудка. У части пациентов имелись эндоскопические признаки воспаления слизистой оболочки фундального отдела желудка, подтвержденные затем морфологически (46,6%). У всех больных обнаруживалась мультифокальная атрофия слизистой антрального отдела желудка. При этом снижалась высота складок. Визуально определялись участки белесоватого цвета с низким содержанием капилляров. Участки атрофии чередовались с зонами гиперплазии СОЖ.

В эпителиоцитах обнаруживались дистрофические изменения различной степени выраженности. Возрастала численность слизеобразующих клеток. Границы между эпителиальными клетками плохо контурировали. Собственный слой СОЖ отечен, инфильтрирован лимфоцитами и плазматическими клетками. Кровеносные капилляры расширены, наблюдался стаз крови, иногда мелкие кровоизлияния. Выражена полиморфноклеточная инфильтрация с преобладанием лимфоцитов и плазматических клеток (табл. 3).

У пациентов с ХАГ происходило многократное нарастание пролиферативного потенциала эпителиоцитов СОЖ, что нашло отражение в увеличении количества клеток, иммунопозитивных к Ki-67 до 68,71±2,72 на мм2. При этом апоптозная активность клеток также возрастала, сравнительно с группой практически здоровых, однако степень ее увеличения не соответствовала пролиферативной активности эпителиоцитов. Последнее объясняется генетической перестройкой отдельных клеток с появлением у них способности экспрессировать антиапоптозную молекулу Bcl-2, что находит отражение в увеличении их количества до 17,52±1,2 на 1 мм2. Отставание апоптозного потенциала от пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ выражается в многократном увеличении показателя NKi-67/IАПТ до 12,76±0,62×103, что имеет важное прогностическое значение в плане развития и прогрессирования атрофического процесса (табл. 4).

Всего обследовано 100 человек с ЯБДК. Клиническая, эндоскопическая, морфологическая и иммуноморфологическая характеристика у пациентов различных групп с ЯБДК существенно не отличалась друг от друга.

Все пациенты с ЯБДК жаловались на боль в эпигастральной области. При этом жалобы на боль после приема пищи предъявляло (56%), а натощак (98%). 98% больных ощущали боль или чувство дискомфорта в эпигастрии в ночное время. Большинство пациентов отмечали сезонность в обострении заболевания (57%). Практически у всех больных (96%) боль в эпигастральной области полностью купировалась или уменьшалась после приема антацидов. Многие из больных предъявляли жалобы на изжогу (43%) и тошноту (36%). 49% больных отмечали отрыжку. У 14% пациентов отмечалась рвота. У 57% больных имелось расстройство стула по типу запора; 15% больных отметили снижение массы тела до 5 кг.

При ФГДС, наряду с классическими признаками хронического антрального гастрита, у всех пациентов обнаруживались язвенные дефекты. Как правило, язвы были одиночными и располагались в луковице двенадцатиперстной кишки (97%). Наиболее часто язвы располагались на передней стенке (у 43% пациентов) и малой кривизне (у 35% больных), реже на задней стенке (у 18% пациентов) и большой кривизне (у 12% больных). У 3% пациентов язва верифицировалась в залуковичном отделе двенадцатиперстной кишки. В 11% случаев обнаруживалось 2 язвы. Размеры язв колебались от 3 мм до 1,7 см (в среднем 9,76±0,74 мм). Гастритические изменения фундального отдела желудка не определялись ни у одного больного с ЯБДК. У 18% пациентов обнаруживались эндоскопические признаки рефлюкса-эзофагита.

Таблица 5. Морфологическая характеристика антрального гастрита у пациентов с ЯБДК до проведения эрадикационной терапии

Таким образом, возникновение обострения ЯБДК сопровождается, как правило, высокой степенью активности антрального гастрита, высокой степенью обсемененности слизистой H. pylori, более редкой, по сравнению с ХАГ, встречаемостью кишечной метаплазии и дисплазии эпителия СОЖ, отсутствием воспалительного и атрофического процесса в слизистой оболочке фундаль-ного отдела желудка.

Таблица 6. Показатели клеточного обновления у пациентов групп сравнения и с ЯБДК в периоде обострения и спустя 6 нед. после начала лечения обострения заболевания

В периоде ремиссии заболевания у части пациентов с ЯБДК сохраняется чувство дискомфорта в эпигастральной области (26%), проявляющееся в виде давления, ощущения переполнения желудка, усиливающихся после приема пищи (21%) и/или натощак (15%). Как правило, прием антацидов купировал или значительно уменьшал данные проявления (19%). Часть больных предъявляли жалобы на отрыжку (15%), изжогу (6%), тошноту (11%), запор (18%). При этом частота резидуальных клинических проявлений у пациентов, получающих дибикор, была достоверно меньше, чем у больных, лечившихся без дибикора. Указанная резидуальная симптоматика рассматривалась в рамках синдромов функциональных нарушений ЖКТ и объяснялась изменением его моторики, сохраняющимся в периоде ремиссии ЯБДК.

Через 2 нед. у 62% больных 1-й группы и 76% пациентов 2-й группы происходило рубцевание язвенных дефектов. Эпителизация язвенных дефектов через 4 нед. определялось у 86% больных 1-й группы и у всех пациентов 2-й группы. При этом различия в сроках рубцевания между группами больных считались статистически значимыми (РУ пациентов с ЯБДК 1-й группы назначенная эрадикационная терапия приводила к элиминации H. pylori в 74% случаев. У больных с ЯБДК 2 группы, получавших эрадикационную терапию с дибикором, элиминации H. pylori достигалась в 92% случаев (рНаши данные доказывают тот факт, что семидневная эрадикационная терапия и курс лечения обострения ЯБДК с дибикором позволяет добиться повышения качества эрадикации H. pylori на 18% и значительного снижения воспалительных изменений СОЖ, связанных с эксхеликобактерным гастритом.

Спустя 6 нед. после начала лечения обострения, у обеих групп пациентов с ЯБДК намечалась тенденция к нормализации исследуемых показателей клеточного обновления эпителиоцитов СОЖ. При этом происходило значительное снижение пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, обусловленное купированием воспалительного процесса, что сопровождалось снижением экспрессии Ki-67. На фоне ингибирования пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, IАПТ также уменьшается, но это снижение более выраженное. Последнее обусловливается уменьшением пролиферативной активности эпителиоцитов, сокращением количества дефектных клеток и падением экспрессии антиапоптозной молекулы Bcl-2. При этом значение отношения NKi-67/IАПТ имело тенденцию к нормализации.

Основываясь на данных собственных исследований, можно сделать вывод о том, что степень экспрессии Bcl-2 у больных с ЯБДК в значительной мере уступает аналогичной при ХАГ, что обусловливает более высокие показатели апоптоза при данном заболевании, что является патогенетическим фактором его возникновения. С другой стороны, более низкие значения Bcl-2 и более высокие IАПТ, при умеренно повышенной пролиферативной активности эпителиоцитов СОЖ, по сравнению с ХАГ, обусловливают меньший риск развития диспластических и метапластических изменений СОЖ.

У больных с ЯБДК 2 группы в периоде ремиссии заболевания констатируется статистически значимое расхождение изученных показателей экспрессии Ki-67, Bcl-2 и апоптозной активности, по сравнению с таковыми у пациентов 1 группы в сторону нормализации клеточного гомеостаза, доказывающее позитивное влияние дибикора в схеме лечения обострения заболевания (табл. 6).

В среднем для проведения первичного курса эрадикации у 1 пациента 1-й группы с ЯБДК потребовалось кларитромицина на стоимость 328,6 руб., амоксициллина на стоимость 142,63 руб., омеза на стоимость 57,54 руб. Всего средняя стоимость эрадикации у 1-го больного составила 528,77 руб.

В среднем для проведения первичного курса эрадикационной терапии у 1-го больного 2-й группы с ЯБДК потребовалось амоксициллина, кларитромицина и омеза на стоимость 528,77 руб и дибикора на стоимость 69,16 руб. Таким образом, стоимость эрадикации у 1-го больного составила – 597,93 руб.

Анализ коэффициента СЕА показал, что недельная схема первой линии эрадикационной терапии более дорога и менее эффективна, чем схема эрадикации H. pylori первой линии, дополненная дибикором.

Общая стоимость лечения обострения ЯБДК у пациентов 1-й группы составила 32307,78 руб, которая включала затраты на эрадикационную терапию первой линии (528,77 руб) для всех пациентов и затраты на антисекреторную терапию (омез), в зависимости от сроков рубцевания язвенного дефекта (на 31 чел (62%) по 57,54 руб, на 12 чел. (24%) по 172,62 руб., на 7 чел. (14%) по 287,7 руб.).

Общая стоимость лечения обострения ЯБДК у пациентов 2-й группы, вместе с повторным курсом эрадикационной терапии, составила 39272,3 руб, которая включала затраты на эрадикационную терапию первой линии с дибикором (597,93 руб) для всех пациентов и затраты на антисекреторную терапию (омез), в зависимости от сроков рубцевания язвенного дефекта (на 38 чел (76%) по 57,54 руб, на 12 чел. (24%) по 172,62 руб.), затраты на дибикор (на 38 чел. (76%) по 69,16 руб, на 12 чел. (24%) по 207,48 руб).

Таким, образом, средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента 1 группы составила 32307,78 руб/50 чел. = 646,15 руб., тогда как средняя стоимость лечения обострения ЯБДК у 1 пациента 2 группы составила 39272,3 руб /50 чел. = 785,45 руб.

В первой группе пациентов резидуальная клиническая симптоматика определялась в 44% случаев, тогда как во второй – в 8% случаев. Таким образом, о степени экономичности применения дибикора в схеме лечения обострения ЯБДК можно судить с учетом разницы между процентами пациентов с резидуальной клинической симптоматикой в различных группах наблюдения.

Анализ коэффициента СЕА показал, что схема лечения обострения ЯБДК с дибикором в значительной степени менее дорога и более эффективна, чем таковая без дибикора.

Приводим результаты оценки результатов лечения обострения ЯБДК с учетом различия исходов в группах опыта и контроля:

Коэффициенты регрессии (К) и расшифровка значений Х: возраст (Х2; К1=0,0091), степень обсемененности СОЖ (X34; К2=0,0577), NBcl-2 (X46; К3=0,0354), IАПТ (Х48; К4=0,4206), NKi-67/IАПТ (Х49; К5=0,0001).

Нормированное значение R 2 полученной математической модели равно 0,982 и означает, что в 98,2% возникновение указанных заболеваний (значение Y) может быть объяснено наличием связи с указанными в уравнении предикторами (значения Х) (табл. 7).

Таблица 7. Трактовка значений прогностического коэффициента Y при различных заболеваниях пилородуоденальной области, ассоциированных с H. pylori

Источник