Полимикрогирия у ребенка что это
Особенности клинического течения симптоматической фокальной эпилепсии у детей с гемипаретической формой ДЦП
Определены основные причины структурной фокальной эпилепсии у детей с церебральными гемипарезами, уточнены особенности лечения и прогноза эпилептических приступов и возможности реабилитации детей с данной патологией.
The main causes of structural focal epilepsy in children with cerebral hemiparesis were defined. features of the treatment were clarified, as well as prognosis of epileptic attacks and the possibility of rehabilitation for children with this pathology.
Распространенность церебрального паралича в мире составляет, по данным различных авторов, от 1,5 до 3,9 на 1000 новорожденных. В последние 20 лет акушерская помощь активно использует введение сульфата магния роженицам как нейропротектора в отношении развития тяжелых форм церебрального паралича, тотальную гипотермию новорожденного при асфиксии в родах для уменьшения выраженности повреждений головного мозга. Антенатальное применение курсов стероидов (дексаметазона), кесарево сечение и преэклампсия снижают риск внутрижелудочковых кровоизлияний.
Широкое использование современных методов диагностики (высокоразрешающей МРТ и молекулярно-генетических исследований) подтверждает полиэтиологичность данного заболевания. На сегодняшний день церебральные парезы рассматриваются как гетерогенные, непрогрессирующие поражения головного мозга, возникающие в пренатальном, перинатальном и раннем постнатальном (до 20 дней жизни) периодах, в большинстве случаев приводящие к инвалидизации ребенка.
К основным факторам риска развития центрального гемипареза у доношенных детей относятся асфиксия в родах, хроническая внутриутробная гипоксия, внутриутробное инфицирование, преэклампсия, ожирение матери, применение вспомогательных средств родоразрешения. У недоношенных детей среди факторов риска наиболее характерны низкий гестационный возраст, низкая масса тела, хориоамнионит, многоплодная беременность, оценка по шкале Апгар
ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва
Особенности клинического течения симптоматической фокальной эпилепсии у детей с гемипаретической формой ДЦП/ В. М. Трепилец, Л. Г. Хачатрян, О. В. Быкова
Для цитирования: Лечащий врач № 5/2018; Номера страниц в выпуске: 62-67
Теги: недоношенные, церебральный паралич, поражение мозга, внутрижелудочковое кровоизлияние
СОДЕРЖАНИЕ
Синдромы
За последние несколько десятилетий были достигнуты значительные технологические успехи, которые позволили провести более обширные исследования синдромов, вызванных такими состояниями, как полимикрогирия. Исследования, визуализация и анализ показали, что распределение полимикрогрии не всегда оказывается случайным, что позволяет выявить различные типы полимикрогрии. Краткое описание клинических проявлений каждого синдрома можно найти ниже в разделе « Клинические проявления ».
Двусторонняя лобная полимикрогирия (БФП)
BFP, по-видимому, представляет собой симметричную полимикрогирию, которая простирается спереди от лобных полюсов до задней прецентральной извилины и ниже до лобной крышки. Пациенты с подобным распределением полимикрогирии также испытывали аналогичные симптомы, включая задержку моторного и языкового развития, спастический гемипарез или квадрипарез и формы легкой умственной отсталости.
Двусторонняя лобно-теменная полимикрогирия (BFPP)
Двусторонняя перисильвийская полимикрогирия (ДПП)
ДПП подобен другим типам полимикрогирии в том, что он обычно симметричен, но ДПП может различаться у разных пациентов. БПП отличается своим расположением; кора головного мозга глубоко в сильвиевой щели утолщена и аномально вздута, как и сильвиева щель, простирающаяся более кзади до теменных долей и более вертикально ориентированная. BPP классифицируется по системе оценок, состоящей из четырех различных степеней, которые описывают эти различия по степени тяжести:
Натриевый канал SCN3A участвует в ДПП.
Двусторонняя парасагиттальная теменно-затылочная полимикрогирия (ДПП)
ДПП располагается в парасагиттальной и мезиальной областях теменно-затылочной коры. Эта форма была связана с оценками IQ, которые варьируются от среднего интеллекта до легкой умственной отсталости, судорог и замедления когнитивных функций. Установлено, что возраст начала приступов составляет от 20 месяцев до 15 лет, и в большинстве случаев приступы были трудноизлечимыми (то есть трудно поддающимися контролю).
Двусторонняя генерализованная полимикрогирия (BGP)
Односторонняя полимикрогирия
Область, в которой возникает односторонняя полимикрогирия, была распространена на разные области коры. Особенности, связанные с этой формой полимикрогирии, аналогичны другим формам и включают спастический гемипарез, умственную отсталость различной степени и судороги. Особенности зависят от точной области и степени поражения коры полимикрогирия. Сообщалось, что пациенты с односторонней полимикрогирией также страдали эпилептическим электрическим статусом во сне (EPES), и все они страдали судорогами.
Признаки и симптомы
Диагноз PMG носит чисто описательный характер и не является заболеванием сам по себе и не описывает основную причину порока развития мозга.
Причина
Патология
Диагностика
Эффекты полимикрогирии (ПМГ) могут быть как очаговыми, так и широко распространенными. Хотя оба могут иметь физиологические эффекты на пациента, трудно определить PMG как прямую причину, потому что они могут быть связаны с другими пороками развития мозга. Чаще всего ПМГ связан с микросиндромами Айкарди и Варбурга. Оба этих синдрома имеют аномалию лобно-теменной полимикрогирии. Таким образом, чтобы гарантировать правильный диагноз, врачи могут обследовать пациента с помощью нейровизуализации или нейропатологических методов.
Методы нейровизуализации
Патологически PMG определяется как «аномально толстая кора головного мозга, образованная наложением друг на друга множества маленьких извилин со сросшейся поверхностью». Для просмотра этих микроскопических характеристик используется магнитно-резонансная томография (МРТ). В первую очередь врачи должны различать полимикрогирию и пахигирию. Пахигрия приводит к развитию широких и плоских областей в области коры, тогда как эффект PMG заключается в образовании множества небольших извилин. Под компьютерной томографией ( КТ ) они кажутся похожими в том, что кора головного мозга выглядит утолщенной. Однако МРТ с восстановлением с инверсией, взвешенной по T1, проиллюстрирует серо-белое соединение, которое характерно для пациентов с PMG. МРТ также обычно предпочтительнее КТ, потому что оно имеет субмиллиметровое разрешение. Разрешение отображает множественные складки в области коры головного мозга, что является продолжением невропатологии инфицированного пациента.
Невропатологические методы
При тщательном осмотре выявляется узор из множества маленьких извилин, сгруппированных вместе, что вызывает неровности на поверхности мозга. Кора головного мозга, которая у нормальных пациентов состоит из шести слоев клеток, также истончена. Как упоминалось ранее, МРТ пораженного пациента показывает то, что кажется утолщением коры головного мозга из-за крошечных складок, которые объединяются, создавая более плотный вид. Однако общий анализ показывает, что у пораженного пациента может отсутствовать от одного до всех шести этих слоев.
Порок развития полимикрогирии (ПМГ) нельзя исправить, но симптомы можно лечить. Удаление пораженных участков с помощью полусферэктомии использовалось в некоторых случаях для уменьшения судорожной активности. Немногие пациенты являются кандидатами на операцию. Глобальная задержка развития, которая поражает 94%, также может быть уменьшена у некоторых пациентов с помощью профессиональной, физической и логопедической терапии. Важно понимать, что PMG влияет на каждого пациента по-разному, и варианты лечения и методы смягчения будут разными. Для оказания помощи доступно множество служб, большинство детских больниц могут направлять воспитателям указания, где можно получить информацию, необходимую для обращения за помощью.
История
Аномалии развития головного мозга ( Пороки развития головного мозга )
Аномалии развития головного мозга — это результат происходящих во внутриутробном периоде нарушений формирования отдельных церебральных структур или головного мозга в целом. Зачастую имеют неспецифическую клиническую симптоматику: преимущественно эпилептический синдром, задержку психического и умственного развития. Тяжесть клиники напрямую коррелирует со степенью поражения головного мозга. Диагностируются антенатально при проведении акушерского УЗИ, после рождения — при помощи ЭЭГ, нейросонографии и МРТ головного мозга. Лечение симптоматическое: противоэпилептическое, дегидратационное, метаболическое, психокоррегирующее.
МКБ-10
Общие сведения
Аномалии развития головного мозга — пороки, заключающиеся в аномальных изменениях анатомического строения церебральных структур. Выраженность неврологической симптоматики, сопровождающей церебральные аномалии, значительно варьирует. В тяжелых случаях пороки являются причиной антенатальной гибели плода, они составляют до 75% случаев внутриутробной смерти. Кроме того, тяжелые церебральные аномалии обуславливают около 40% случаев гибели новорожденного. Сроки манифестации клинических симптомов могут быть различны. В большинстве случаев церебральные аномалии проявляются в первые месяцы после рождения ребенка. Но, поскольку формирование головного мозга длится до 8-летнего возраста, целый ряд пороков дебютируют клинически после 1-го года жизни. Более чем в половине случаев церебральные пороки сочетаются с пороками соматических органов. Пренатальное выявление церебральных аномалий является актуальной задачей практической гинекологии и акушерства, а их постнатальная диагностика и лечение — приоритетными вопросами современной неврологии, неонатологии, педиатрии и нейрохирургии.
Причины
Наиболее весомой причиной сбоев внутриутробного развития является влияние на организм беременной и на плод, различных вредоносных факторов, обладающих тератогенным действием. Возникновение аномалии в результате моногенного наследования встречается лишь в 1% случаев. Наиболее влиятельной причиной пороков головного мозга считается экзогенный фактор. Тератогенным эффектом обладают многие активные химические соединения, радиоактивное загрязнение, отдельные биологические факторы. Немаловажное значение здесь имеет проблема загрязнения среды обитания людей, обуславливающая поступление в организм беременной токсических химических веществ.
Различные эмбриотоксические воздействия могут быть связаны с образом жизни самой беременной: например, с курением, алкоголизмом, наркоманией. Дисметаболические нарушения у беременной, такие как сахарный диабет, гипертиреоз и пр., могут также стать причиной церебральных аномалий плода. Тератогенным действием обладают и многие медикаменты, которые может принимать женщина в ранние сроки беременность, не подозревая о происходящих в ее организме процессах. Мощный тератогенный эффект оказывают инфекции, перенесенные беременной, или внутриутробные инфекции плода. Наиболее опасны цитомегалия, листериоз, краснуха, токсоплазмоз.
Патогенез
Построение нервной системы плода начинается буквально с первой недели беременности. Уже к 23-му дню гестации заканчивается образование нервной трубки, неполное заращение переднего конца которой влечет за собой серьезные церебральные аномалии. Примерно к 28-му дню беременности образуется передний мозговой пузырь, в последующем разделяющийся на 2 боковых, которые ложатся в основу полушарий мозга. Далее образуется кора головного мозга, его извилины, мозолистое тело, базальные структуры и т. д.
Дифференцировка нейробластов (зародышевых нервных клеток) приводит к образованию нейронов, формирующих серое вещество, и глиальных клеток, составляющих белое вещество. Серое вещество отвечает за высшие процессы нервной деятельности. В белом веществе проходят различные проводящие пути, связывающие церебральные структуры в единый функционирующий механизм. Рожденный в срок новорожденный имеет такое же число нейронов, как и взрослый человек. Но развитие его мозга продолжается, особенно интенсивно в первые 3 мес. жизни. Происходит увеличение глиальных клеток, разветвление нейрональных отростков и их миелинизация.
Сбои могут произойти на различных этапах формирования головного мозга. Если они возникают в первые 6 мес. беременности, то способны приводить к снижению числа сформированных нейронов, различным нарушениям в дифференцировке, гипоплазии различных отделов мозга. В более поздние сроки может возникать поражение и гибель нормально сформировавшегося церебрального вещества.
Виды аномалий мозга
Анэнцефалия — отсутствие головного мозга и акрания (отсутствие костей черепа). Место головного мозга занято соединительнотканными разрастаниями и кистозными полостями. Может быть покрыто кожей или обнажено. Патология несовместима с жизнью.
Энцефалоцеле — пролабирование церебральных тканей и оболочек через дефект костей черепа, обусловленный его незаращением. Как правило, формируется по средней линии, но бывает и асимметричным. Небольшое энцефалоцеле может имитировать кефалогематому. В таких случаях определить диагноз помогает рентгенография черепа. Прогноз зависит от размеров и содержимого энцефалоцеле. При небольших размерах выпячивания и наличии в его полости эктопированной нервной ткани эффективно хирургическое удаление энцефалоцеле.
Микроцефалия — уменьшение объема и массы головного мозга, обусловленное задержкой его развития. Встречается с частотой 1 случай на 5 тыс. новорожденных. Сопровождается уменьшенной окружностью головы и диспропорциональным соотношением лицевого/мозгового черепа с преобладанием первого. На долю микроцефалии приходится около 11% всех случаев олигофрении. При выраженной микроцефалии возможна идиотия. Зачастую наблюдается не только ЗПР, но и отставание в физическом развитии.
Макроцефалия — увеличение объема головного мозга и его массы. Гораздо менее распространена, чем микроцефалия. Макроцефалия обычно сочетается с нарушениями архитектоники мозга, очаговой гетеротопией белого вещества. Основное клиническое проявление — умственная отсталость. Может наблюдаться судорожный синдром. Встречается частичная макроцефалия с увеличением лишь одного из полушарий. Как правило, она сопровождается асимметрией мозгового отдела черепа.
Кистозная церебральная дисплазия — характеризуется множественными кистозными полостями головного мозга, обычно соединенными с желудочковой системой. Кисты могут иметь различный размер. Иногда локализуются только в одном полушарии. Множественные кисты головного мозга проявляются эпилепсией, устойчивой к антиконвульсантной терапии. Единичные кисты в зависимости от размера могут иметь субклиническое течение или сопровождаться внутричерепной гипертензией; зачастую отмечается их постепенное рассасывание.
Голопрозэнцефалия — отсутствие разделения полушарий, в результате чего они представлены единой полусферой. Боковые желудочки сформированы в единую полость. Сопровождается грубыми дисплазиями лицевого черепа и соматическими пороками. Отмечается мертворождение или гибель в первые сутки.
Агирия (гладкий мозг, лиссэнцефалия) — отставание развития извилин и тяжелое нарушение архитектоники коры. Клинически проявляется выраженным расстройством психического и моторного развития, парезами и различными формами судорог (в т. ч. синдромом Веста и синдромом Леннокса-Гасто). Обычно заканчивается летальным исходом на первом году жизни.
Пахигирия — укрупнение основных извилин при отсутствии третичных и вторичных. Сопровождается укорочением и выпрямлением борозд, нарушением архитектоники церебральной коры.
Микрополигирия — поверхность коры мозга представлена множеством мелких извилин. Кора имеет до 4-х слоев, тогда как в норме кора насчитывает 6 слоев. Может быть локальной или диффузной. Последняя, полимикрогирия, характеризуется плегией мимических, жевательных и глоточных мышц, эпилепсией с дебютом на 1-ом году жизни, олигофренией.
Гипоплазия/аплазия мозолистого тела. Часто встречается в виде синдрома Айкарди, описанного только у девочек. Характерны миоклонические пароксизмы и сгибательные спазмы, врожденные офтальмические пороки (колобомы, эктазия склеры, микрофтальм), множественные хориоретинальные дистрофические очаги, обнаруживаемые при офтальмоскопии.
Фокальная корковая дисплазия (ФКД) — наличие в коре головного мозга патологических участков с гигантскими нейронами и аномальными астроцитами. Излюбленное расположение — височные и лобные зоны мозга. Отличительной особенностью эпиприступов при ФКД является наличие кратковременных сложных пароксизмов с быстрой генерализацией, сопровождающихся в своей начальной фазе демонстративными двигательными феноменами в виде жестов, топтания на одном месте и т. п.
Гетеротопии — скопления нейронов, на этапе нейронной миграции задержавшихся на пути своего следования к коре. Гетеротопионы могут быть единичными и множественными, иметь узловую и ленточную форму. Их главное отличие от туберозного склероза — отсутствие способности накапливать контраст. Эти аномалии развития головного мозга проявляются эписиндромом и олигофренией, выраженность которых прямо коррелирует с числом и размером гетеротопионов. При одиночной гетеротопии эпиприступы, как правило, дебютируют после 10-летнего возраста.
Диагностика
Тяжелые аномалии развития головного мозга зачастую могут быть диагностированы при визуальном осмотре. В остальных случаях заподозрить церебральную аномалию позволяет ЗПР, гипотония мышц в неонатальном периоде, возникновение судорожного синдрома у детей первого года жизни. Исключить травматический или гипоксический характер поражения головного мозга можно при отсутствии в анамнезе данных о родовой травме новорожденного, гипоксии плода или асфиксии новорожденного. Пренатальная диагностика пороков развития плода осуществляется путем скринингового УЗИ при беременности. УЗИ в I триместре беременности позволяет предупредить рождение ребенка с тяжелой церебральной аномалией.
Одним из методов выявления пороков головного мозга у грудничков является нейросонография через родничок. Намного более точные данные у детей любого возраста и у взрослых получают при помощи МРТ головного мозга. МРТ позволяет определить характер и локализацию аномалии, размеры кист, гетеротопий и других аномальных участков, провести дифференциальную диагностику с гипоксическими, травматическими, опухолевыми, инфекционными поражениями мозга. Диагностика судорожного синдрома и подбор антиконвульсантной терапии осуществляется при помощи ЭЭГ, а также пролонгированного ЭЭГ-видеомониторинга. При наличии семейных случаев церебральных аномалий может быть полезна консультация генетика с проведением генеалогического исследования и ДНК-анализа. С целью выявления сочетанных аномалий проводится обследование соматических органов: УЗИ сердца, УЗИ брюшной полости, рентгенография органов грудной полости, УЗИ почек и пр.
Лечение аномалий мозга
Терапия пороков развития головного мозга преимущественно симптоматическая, осуществляется детским неврологом, неонатологом, педиатром, эпилептологом. При наличии судорожного синдрома проводится антиконвульсантная терапия (карбамазепин, леветирацетам, вальпроаты, нитразепам, ламотриджин и др.). Поскольку эпилепсия у детей, сопровождающая аномалии развития головного мозга, обычно резистентна к противосудорожной монотерапии, назначают комбинацию из 2 препаратов (например, леветирацетам с ламотриджином). При гидроцефалии осуществляют дегидратационную терапию, по показаниям прибегают к шунтирующим операциям. С целью улучшения метаболизма нормально функционирующих мозговых тканей, в какой-то степени компенсирующих имеющийся врожденный дефект, возможно проведение курсового нейрометаболического лечения с назначением глицина, витаминов гр. В и пр. Ноотропные препараты используются в лечении только при отсутствии эписиндрома.
При умеренных и относительно легких церебральных аномалиях рекомендована нейропсихологическая коррекция, занятия ребенка с психологом, комплексное психологическое сопровождение ребенка, детская арт-терапия, обучение детей старшего возраста в специализированных школах. Указанные методики помогают привить навыки самообслуживания, уменьшить степень выраженности олигофрении и по возможности социально адаптировать детей с церебральными пороками.
Прогноз и профилактика
Прогноз во многом определяется тяжестью церебральной аномалии. Неблагоприятным симптомом выступает ранее начало эпилепсии и ее резистентность к осуществляемой терапии. Осложняет прогноз наличие сочетанной врожденной соматической патологии. Эффективной мерой профилактики служит исключение эмбриотоксических и тератогенных влияний на женщину в период беременности. При планировании беременности будущим родителям следует избавиться от вредных привычек, пройти генетическое консультирование, обследование на наличие хронических инфекций.
Полимикрогирия у ребенка что это
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Фенотипическая и нейровизуализационная дифференциация полимикрогирии у детей
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(4): 14-20
Гузева В. И., Охрим И. В., Гузева О. В., Гузева В. В. Фенотипическая и нейровизуализационная дифференциация полимикрогирии у детей. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2019;119(4):14-20.
Guzeva V I, Okhrim I V, Guzeva O V, Guzeva V V. Phenotypic and neuroimaging differentiation of polymicrogiry in children. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2019;119(4):14-20.
https://doi.org/10.17116/jnevro201911904114
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Цель исследования. Изучить результаты обследования детей и оценить степень связи кортикальных нарушений с фенотипическими и нейровизуализационными особенностями полимикрогирии (ПМГ) у детей. Материал и методы. Проанализированы данные анамнеза, результатов неврологического осмотра, семиотики эпилептических приступов, данных нейровизуализационных и электрофизиологических исследований 27 пациентов с ПМГ. Результаты и заключение. По данным обследования пациентов с ПМГ прослеживается взаимосвязь распространенности кортикальной мальформации и повышенной частоты выявления аномалий развития внутренних органов, стигм дизэмбриогенеза, когнитивных и моторных нарушений.
Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет, Санкт-Петербург
Кортикальные мальформации (КМ) все чаще признаются этиологическим фактором эпилепсии, умственной отсталости, аутизма и широкого спектра неврологических нарушений [1, 2].
На формирование КМ влияют фетальная церебральная ишемия, TORCH-инфекции (преимущественно цитомегаловирусная инфекция) и генетические мутации, нарушающие кортикогенез [3, 4]. Аномалии генов, регулирующих процессы нейрональной пролиферации, миграции и организации (LIS1, DCX, ARX, RELN, VLDLR, ACTB, ACTG1, TUBG1, KIF5C, KIF2A и CDK5), связаны с возникновением лиссэнцефалии, полимикрогирии (ПМГ), нейрональной клеточной гетеротопии. Также установлена связь между мутацией нескольких генов (TUBA1A, TUBA8, TUBB, TUBB2B, TUBB3, DYNC1H1), регулирующих функцию динамических компонентов клетки, и образованием лиссэнцефалии в комплексе с микроцефалией, ПМГ, дисгенезией мозолистого тела и гипоплазией мозжечка [5, 6].
ПМГ является одной из самых распространенных КМ и характеризуется образованием мелких, редуцированных извилин на 20—24-й неделе гестации, в период процессов нейрональной миграции и организации [7].
ПМГ генетически гетерогенна, и только у небольшого числа пациентов выявляется определенная генетическая мутация: при перисильвиарном синдроме (Xq28, NSDHL; 8q12.1q12.2, CHD7), билатеральной височно-затылочной ПМГ (6q21, FIG4), билатеральной лобно-теменной ПМГ (16q2.2, ADGRG1; 16q24.3, TUBB3) [8].
Распределение и локализация патологически измененных извилин могут быть диффузными и очаговыми, односторонними или двусторонними. Часто наблюдается уни-билатеральная ПМГ в лобной, лобно-теменной, теменно-затылочной, затылочной и перисильвиарной области.
Особенно тяжелые проявления заболевания описаны при синдромальной генетической патологии: расстройства спектра Зеллвегера, синдром Айкарди, врожденные мышечные дистрофии, синдром моносомии 1p36 хромосомы, синдром делеции хромосомы 2p16.1-p15, CEDNIK-синдром, синдром мегалэнцефалия-полимикрогирия-полидактилия-гидроцефалии, Х-связанные КМ, синдромы Жубера, Галловей—Мовата, Кноблоха (табл. 1).
Таблица 1. Генетические синдромы, ассоциированные с ПМГ и эпилепсией
Таблица 1. (окончание) Генетические синдромы, ассоциированные с ПМГ и эпилепсией
ПМГ является высокоэпилептогенным поражением головного мозга. В детском возрасте эпилепсия диагностируется в 70—80% случаев у пациентов с выявленной ПМГ [9, 10]. Наблюдаются различные варианты эпилептических приступов: тонические, атонические, тонико-клонические, фокальные, генерализованные, фокальные с вторичной генерализацией, атипичные абсансы. Менее характерны миоклонические приступы и инфантильные спазмы. Частота приступов также варьирует от частых, ежедневных, до относительно редких. Истинная фармакорезистентность ожидается более чем в половине случаев эпилепсии [11].
Электроэнцефалографическая (ЭЭГ) картина коррелирует с формой эпилепсии и локализацией К.М. При этом генерализованная и/или региональная эпилептиформная активность часто регистрируется на измененном фоне.
Использование высокоразрешающих магнитно-резонансных томографов (МРТ) позволяет дифференцировать мальформации головного мозга. При ПМГ обнаруживаются мелкие, деформированные извилины, неглубокие борозды, иногда — утолщение коркового слоя до 8—12 мм. Характерным визуализационным признаком мальформации является «зазубренность» внутреннего и наружного краев корковых слоев. В 25% случаев обнаруживается локальное или диффузное изменение сигнала от белого вещества по типу демиелинизации или глиоза, что более характерно для перенесенных ребенком внутриутробных инфекций, ишемического инсульта или метаболических нарушений. При перисильвиарном синдроме определяется характерный визуализационно-морфологический дефект: «пустые Сильвиевы щели» [11].
Компьютерная томография (КТ) головного мозга считается малоинформативным методом диагностики ПМГ, используется для выявления кальцификатов и петрификатов у детей, перенесших внутриутробные инфекции.
Цель исследования — изучить результаты обследования детей и оценить степень связи кортикальных нарушений и фенотипических и нейровизуализационных особенностей заболевания у детей.
Материал и методы
Проведен анализ данных анамнеза, результатов неврологического осмотра, семиотики эпилептических приступов, данных нейровизуализационных и электрофизиологических исследований 27 пациентов с ПМГ, которые проходили обследование и лечение в отделении психоневрологии Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета в период с 2012 по 2017 г. В данное исследование включены 16 мальчиков и 11 девочек, средний возраст 8,2±7,9 года (возраст от менее 1 мес до 16 лет).
Включение проводили при выявлении ПМГ любой локализации у детей до 18 лет с диагностированной эпилепсией (≥2 неспровоцированных приступов или 1 неспровоцированный приступ с эпилептиформной активностью на ЭЭГ, подтверждающей диагноз эпилепсии), при наличии высококачественных клинических, визуальных и лабораторных данных. Данную группу составили пациенты без подтвержденного генетического синдрома или метаболического заболевания. Всем обследуемым проводили комплексную диагностику с обязательным исследованием МРТ (не менее 1,5 Тл), ЭЭГ, избирательно проводили видео-ЭЭГ-мониторинг.
Результаты и обсуждение
Распределение пациентов в зависимости от локализации ПМГ и данные о возрасте дебюта эпилептических приступов представлены в табл. 2. 
Таблица 2. Распределение пациентов в зависимости от локализации ПМГ и возраста дебюта эпилептических приступов
Характеристика неврологического статуса, результаты осмотра и дополнительные данные обследования пациентов представлены в табл. 3. 
Таблица 3. Результаты осмотра, неврологический статус и данные дополнительного обследования пациентов с ПМГ
На МРТ головного мозга у детей с ПМГ выявлена сопутствующая патология: аномалии развития мозжечка, гипоплазия мозолистого тела, увеличение желудочков, наружных ликворных пространств, аномалия белого вещества, энцефаломаляция. Кроме того, в сочетании с ПМГ обнаружены иные КМ: шизэнцефалия, лиссэнцефалия, нейрональные клеточные гетеротопии.
У 13 пациентов с ПМГ установлено одностороннее поражение с преимущественным участием лобной доли (n=9; 69,2%). Задержку психомоторного развития до наступления эпилепсии наблюдали у 1 (7,7%) ребенка. Фокальная эпилепсия с/без вторичной генерализации диагностирована у всех пациентов этой группы (n=13; 100%), средний возраст дебюта эпилептических приступов составил 9 мес (от 4 мес до 8 лет). При обследовании у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=2; 15,4%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=7; 53,8%), когнитивные нарушения, РАС (n=11; 84,6%), аномалии развития внутренних органов (n=9; 69,2%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 9 (62,2%) пациентов.
Среди пациентов с ПМГ 9 имели двустороннее поражение, с преимущественным участием лобной доли (n=3; 33,3%) и перисильвиарной области (n=3; 33,3%). У большинства детей наблюдали задержку психомоторного развития до эпилепсии (n=5; 55,5%). Диагностирована преимущественно фокальная эпилепсия с/без вторичной генерализации (n=7; 77,7%). Средний возраст дебюта эпилептических приступов составил 5 мес (от 3 мес до 5 лет). В неврологическом статусе у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=3; 33,3%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=9; 100%), когнитивные нарушения, РАС (n=9; 100%), аномалии развития внутренних органов (n=4; 44,4%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 8 (88,8%) пациентов.
У 5 пациентов с ПМГ выявили диффузное поражение кортикального слоя. Генерализованная эпилепсия и эпилептическая энцефалопатия диагностированы у 4 (80%) пациентов, средний возраст дебюта приступов составил 3 мес (от 14 дней жизни до 5 мес), с преобладанием эпилептических спазмов. В неврологическом статусе у пациентов выявлены стигмы дизэмбриогенеза (n=5; 100%), задержка моторного развития различной степени выраженности (n=5; 100%), когнитивные нарушения, РАС (n=5; 100%), аномалии развития внутренних органов (n=2; 40%). Иная патология головного мозга при нейровизуализации обнаружена у 5 (100%) пациентов.
Клинический пример
Приводим клиническое наблюдение двух пациенток-сестер с аномалиями развития головного мозга и эпилепсией.
Пациентка З.М., 14 лет 2 мес. Диагноз: унилатеральная ПМГ лобной и теменной долей справа, асимметрия больших полушарий головного мозга, микроцефалия. Левосторонний гемипарез. Системное недоразвитие речи, дизартрия тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия, спонтанная ремиссия в течение 6 лет.
При поступлении предъявлены жалобы на задержку в психоречевом и моторном развитии. Из анамнеза известно: первая беременность, протекала на фоне угрозы прерывания на ранних сроках, анемии, вирусной инфекции. Роды срочные. Голову держит с 5 мес, села в 1 год, пошла в 3 года. Первые слова появились в 4 года. Раннее закрытие родничка. С 2 до 8 лет наблюдались эпилептические тонические приступы длительностью до 2 мин, с частотой 1—2 раза в неделю. Противоэпилептическую терапию не получала, проведены курсы нейрометаболической терапии (элькар 30%, пантогам). Наследственность: брат, 12 лет, (здоров); брат, 10 лет, (здоров); сестра, 3 года (аномалия развития головного мозга, лиссэнцефалия, микроцефалия, эпилепсия). При осмотре выявлены стигмы дизэмбриогенеза (микроцефалия, лицевые дисморфии), выраженный интеллектуально-мнестический дефицит, системное недоразвитие речи. Походка гемипаретическая, левосторонний гемипарез, гипотрофия и укорочение левых конечностей. Навыки опрятности, самообслуживания сформированы. В клинике проведено обследование: нейросонография (асимметрия боковых желудочков, микроцефалия), ЭЭГ (диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, возрастной ритм деформирован), МРТ головного мозга (МР-картина аномалии развития головного мозга: ПМГ лобной и теменной долей справа). Асимметрия больших полушарий головного мозга (рис. 1), 
Рис. 1. ПМГ лобной и теменной долей справа (белая стрелка). Асимметрия больших полушарий головного мозга. электрокардиограмма — ЭКГ (нарушение сердечного ритма).
Девочка З.Р., 3 года 3 мес. Диагноз: аномалия развития головного мозга: лиссэнцефалия, микроцефалия. Спастический тетрапарез. Системное недоразвитие речи, дизартрия тяжелой степени. Симптоматическая эпилепсия.
При поступлении предъявлены жалобы на задержку в психоречевом и моторном развитии, нарушения поведения, сна. С 2 лет 6 мес отмечены эпилептические приступы: при просыпании возникают хриплое дыхание, слюнотечение, цианоз, клонические подергивания конечностей, с последующей вялостью, обмяканием. Длительность приступов до 2 мин с частотой несколько раз в неделю. Из анамнеза известно: беременность протекала на фоне угрозы прерывания на ранних сроках, вирусной инфекции. Роды срочные, длительные, гипоксия плода, по шкале Апгар 6—7 баллов. Голову держит с 5 мес, садится с 7 мес, первые шаги в 1 год. Раннее закрытие родничка. Наблюдается кардиологом (открытое овальное окно). Многократно проводились курсы нейрометаболической терапии для стимуляции развития моторных и психоречевых функций, без выраженного положительного эффекта, более того, отмечено учащение эпилептических приступов с нарастанием поведенческих нарушений, гипервозбудимостью. Противоэпилептические препараты не получала. При осмотре выявлены стигмы дизэмбриогенеза (микроцефалия, лицевые дисморфии), расторможенность, агрессивность, системное недоразвитие речи. Тетрапарез, походка спастическая. Навыков опрятности нет. В отделении проведены обследования: КТ головного мозга (участки уплотнения белого вещества перивентрикулярно переднему рогу бокового желудочка), МРТ головного мозга (лиссэнцефалия, микроцефалия, заместительная гидроцефалия, перивентрикулярная лейкомаляция (рис. 2)), 
Рис. 2. Пациентка З.Р., 3 года 3 мес. Микроцефалия, лиссэнцефалия. ЭЭГ (зафиксированы диффузные изменения биоэлектрической активности головного мозга, возрастной ритм замедлен, деформирован, эпилептиформных изменений нет). УЗИ органов брюшной полости (аномалия селезенки), ЭКГ (нарушение сердечного ритма). Ребенку назначено лечение: препарат вальпроевой кислоты с титрованием дозировки до 40 мг/кг/сут, элькар 30%, пантогам, витамин В6. На фоне проводимой терапии приступы возникали реже, нормализовались сон, аппетит, уменьшились раздражительность, агрессивность.
Учитывая клинические и фенотипические проявления заболевания, можно предположить, что 2 девочки данной семьи унаследовали генетическую мутацию, которая вызвала нарушение процессов нейроонтогенеза, формирование КМ и другие аномалии развития.
Заключение
По данным обследования пациентов с ПМГ прослеживается связь распространенности КМ и повышенной частоты выявления аномалий развития внутренних органов, стигм дизэмбриогенеза, когнитивных и моторных нарушений.
В проведенном исследовании достоверных гендерных различий в клинической картине и локализации КМ не выявлено. Отмечено преобладание односторонних форм ПМГ (48,2%) с локализацией в лобной области (46,1%).
В дебюте заболевания чаще зафиксированы фокальные приступы с/без вторичной генерализации (n=21; 77,8%) и эпилептические спазмы (n=6; 22,3%).
У большинства пациентов с унилатеральной ПМГ выявлена корреляция расположения эпилептогенного очага и морфологического дефекта (81,5%). Развитие эпилептических приступов наблюдали преимущественно в возрастном периоде от 0 до 6 мес (48,2%) и от 6 мес до 1 года (29,6%). Когнитивные нарушения, РАС, задержка моторного развития до возникновения эпилептических приступов, а также более ранний дебют эпилепсии отмечены при диффузной и билатеральной перисильвиарной ПМГ. В период течения эпилепсии значимый регресс в психомоторном развитии преобладал у пациентов с локализацией ПМГ в лобной области.
Семейный анамнез, особенности фенотипа, когнитивных и моторных нарушений являются дополнительными сведениями для диагностики синдромальной генетической патологии и возможного пути наследования.
В перспективе полученные данные должны быть сопоставлены с результатами молекулярно-генетического обследования пациентов с ПМГ для понимания специфической связи между генетическими мутациями, их последующим фенотипическим проявлением с целью установления корреляций генотипа и фенотипа при эпилепсии, оценки реакции пациентов на терапию.
С целью уменьшения риска рождения ребенка с ПМГ необходимо проводить генетическое консультирование, скрининг на генные мутации и хромосомные аномалии при наличии членов семьи с КМ.
Проведение генетического консультирования, скрининг на генные мутации и хромосомные аномалии у детей с ПМГ особенно актуальны при тяжелом течении эпилепсии, наличии моторного и интеллектуального дефицита до дебюта эпилепсии, наличии стигм дизэмбриогенеза и сопутствующих аномалий развития внутренних органов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Сведения об авторах
Гузева Валентина Ивановна — д.м.н., проф., заведующая кафедрой неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: viktoryka@mail.ru
Охрим Инна Владимировна — к.м.н., доцент кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия; e-mail: ochrim@yandex.ru; https://orcid.org/0000-0003-0020-6714
Гузева Оксана Валентиновна — д.м.н., доцент, проф. кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет» Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия