Полидипсия что это такое
Глава 89. Несахарный диабет
Синонимы
Гипоталамический несахарный диабет, гипофизарный несахарный диабет, нейрогипофизарный несахарный диабет, несахарное мочеизнурение.
Определение
Несахарный диабет — заболевание, характеризующееся неспособностью почек реабсорбировать воду и концентрировать мочу, имеющее в своей основе дефект секреции или действия вазопрессина и проявляющееся выраженной жаждой и экскрецией большого количества разведенной мочи.
Код по Международной классификации болезней 10-го пересмотра
Эпидемиология
Распространенность несахарного диабета в популяции по различным источникам составляет 0,004–0,01%.
Профилактика
Профилактика не разработана.
Скрининг
Скрининг не проводят.
Классификация
Также выделены и другие, более редкие, типы несахарного диабета:
По тяжести течения:
По степени компенсации:
Этиология
Центральный несахарный диабет
◊ Нарушение развития мозга — септооптическая дисплазия.
Нефрогенный несахарный диабет
Первичная полидипсия
Патогенез
Патогенез центрального несахарного диабета: нарушение секреции или действия вазопрессина на V2-рецептор (рецептор к вазопрессину 2-го типа) главных клеток собирательных трубочек приводит к тому, что не происходит «встраивания» вазопрессин-чувствительных водных каналов (аквапоринов 2) в апикальную клеточную мембрану, и, следовательно, нет реабсорбции воды. При этом вода в большом количестве теряется с мочой, вызывая обезвоживание и, как следствие, жажду.
Клиническая картина
Основные проявления несахарного диабета — выраженная полиурия (выделение мочи более 2 л/м2 в сутки или 40 мл/кг в сутки у старших детей и взрослых), полидипсия (порядка 3–18 л/сут) и связанные с ними нарушения сна. Характерно предпочтение простой холодной/ледяной воды. Могут быть сухость кожи и слизистых, уменьшение слюно- и потоотделения. Аппетит, как правило, снижен. Систолическое артериальное давление (АД) может быть нормальным или немного пониженным при характерном повышении диастолического АД. Тяжесть заболевания, то есть выраженность симптомов, зависит от степени нейросекреторной недостаточности. При частичном дефиците вазопрессина клиническая симптоматика может быть не столь отчетлива и проявляться только в условиях питьевой депривации или избыточной потери жидкости (походы, экскурсии, жаркая погода). В связи с тем, что глюкокортикоиды необходимы почкам для выделения воды, не содержащей электролитов, симптомы центрального несахарного диабета могут маскироваться сопутствующей надпочечниковой недостаточностью, и в таком случае назначение терапии глюкокортикоидами приводит к манифестации/усилению полиурии.
Диагностика
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уточнять длительность и стойкость симптомов у пациентов, наличие полидипсии, полиурии, ранее выявленных нарушений углеводного обмена и наличие сахарного диабета у родственников.
Физикальное обследование
При осмотре могут быть обнаружены симптомы дегидратации: сухость кожи и слизистых. Систолическое АД нормальное или немного пониженное, диастолическое АД повышено.
Лабораторные исследования
Для несахарного диабета характерно увеличение осмоляльности крови, гипернатриемия, постоянно низкие осмоляльность (
Инсипидарный синдром у детей и подростков. Часть 3
В обзорной статье представлены современные данные о водно-электролитном балансе в норме и патологии. Изложены заболевания и состояния, которые встречаются при инсипидарном синдроме. Рассмотрены особенности клинической картины, методы диагностики и принцип
The review article presents current data on water-electrolyte balance in healthy and pathological state. The diseases and conditions which occur in insipidary syndrome are described. The features of the clinical picture, diagnostic methods and treatment principles are considered.
Психогенная (компульсивная) полидипсия
Психогенная (компульсивная) полидипсия — в настоящее время нередкая патология у пациентов с психическими заболеваниями. Чаще всего психогенная полидипсия наблюдается у пациентов с хронической шизофренией, но может обнаруживаться и при других психических заболеваниях, связанных с аффективными расстройствами, детским психозом, расстройством личности. Исследования показали, что болезнь может затронуть от 6% до 20% пациентов с психическими изменениями. Этиология заболевания не вполне ясна [29].
Патофизиологической основой водной интоксикации является нарушение контроля жажды, не вызванное нарушением выработки или высвобождением АДГ. Болезнь обычно развивается в три этапа, начиная с полидипсии и полиурии, после чего следует период гипонатриемии (почки теряют способность экскретировать избыток жидкости, так как снижено выведение натрия) и, наконец, водное «опьянение», которое может проявляться тошнотой, рвотой, бредом, атаксией, судорогами и даже комой вплоть до смертельного исхода. При подозрении на психогенную причину полидипсии требуется консультация психиатра.
Дипсогенная полидипсия — заболевание, характеризующееся частыми приступами жажды со снижением порога чувствительности осмотических рецепторов и подавлением экскреции АДГ. Термин был введен в 1987 г. в сообщении о трех пациентах без явных нарушений внутренних органов и психических заболеваний. Механизм возникновения дипсогенного несахарного диабета не вполне ясен, поэтому существование отдельного заболевания до сих пор оспаривается.
Состояние характеризуется полидипсией и полиурией, постоянно низкой осмоляльностью мочи (осмоляльность плазмы в норме). Функция почки сохранена. Поэтому дифференциальная диагностика данного заболевания затруднена.
Однако важно, что у подобных больных при ограничении употребления жидкости самочувствие остается удовлетворительным и уменьшается количество мочи, а ее осмоляльность повышается до физиологических пределов [30].
Препараты АДГ и тиазидные диуретики применять нельзя, так как они понижают выведение воды, не уменьшая ее потребления, и потому могут вызывать тяжелую водную интоксикацию. Основные усилия врача должны быть направлены на коррекцию поведения и психики больного с тем, чтобы уменьшить потребление жидкости.
Синдром церебрального солевого истощения
Синдром церебрального солевого истощения (CSW) — заболевание, характеризующееся повышенной экскрецией натрия при внутричерепных нарушениях, приводящих к гипонатриемии и уменьшению объема внеклеточной жидкости.
Расстройство было впервые описано Peters и соавт. в 1950 г., но выявление через семь лет синдрома неадекватной секреции АДГ, который также наблюдается при расстройствах центральной нервной системы, отчасти затмило интерес исследователей к этому синдрому. В настоящий момент некоторые авторы сомневаются в существовании CSW, однако были опубликованы сообщения, подтверждающие наличие этого явления [31].
Механизм, который вызывает развитие CSW, до сих пор полностью не изучен. Заболевание манифестирует первичным натрийурезом, который приводит к гиповолемии и гипонатриемии. Считается, что ПНП, МНП и СНП могут играть роль в CSW. При этом МНП является наиболее вероятной причиной возникновения CSW [9].
Клинически пациент с CSW испытывает сильную жажду, сопровождаемую полиурией из-за осмотического натриуреза. При этом снижается ОЦК с развитием симптомов дегидратации, уменьшается осмоляльность сыворотки с повышением экскреции с мочой Na+ и Cl–.
Базовым лечением этого синдрома является введение натрия и восполнение воды. Используются физиологический раствор и 1,5% раствора хлористого натрия. Сократить объем инфузионной терапии и ускорить стабилизацию ОЦК позволяет назначение минералокортикоидов — флудрокортизон (Кортинефф), по 0,1–0,2 мг внутрь 2 раза в сутки.
Гестагенная полиурия
Гестагенная полиурия, возникающая во время беременности, часто является временной и связана с чрезмерной активностью специфического фермента, вырабатываемого плацентой, — аргининаминопептидазы, который разрушает АВП. Снижается порог чувствительности осмотических рецепторов, усиливается жажда. Беременность может ухудшать течение ранее диагностированного несахарного диабета и увеличивает потребность в гормоне [32].
Фукциональная полиурия
Фукциональная полиурия является следствием незрелости концентрационного механизма почек у детей первого года жизни и повышенной активности фермента фосфодиэстеразы 5-го типа. Это нарушает специфическую рецепторную связь с аргинин-вазопрессином, следствием чего является экскреция мочи низкой плотности.
Ятрогенная полиурия
Ятрогенная полиурия является следствием чрезмерного или необоснованного применения диуретиков.
Клиническая картина ипсипидарного синдрома
Симптомы ипсипидарного синдрома в большинстве случаев появляются внезапно, но могут развиваться и постепенно. Так, центральный несахарный диабет, возникающий в результате травмы, инфекции, обычно проявляется непосредственно вслед за воздействием патогенного фактора или спустя 2–4 недели. Хронические инфекционные заболевания вызывают ЦНД, как правило, через 1–2 года. ННД чаще проявляется уже в первые месяцы жизни обильным диурезом, не поддающимся лечению АДГ, склонностью к запорам, рвотой, повышением температуры [33].
Для ипсипидарного синдрома в целом характерна жажда. Количество выпиваемой жидкости колеблется от 3 до 20 литров, при этом малые количества жидкости, особенно теплой, не утоляют жажду.
Моча выделяется часто и большими порциями (по 500–800 мл), прозрачная, бесцветная, удельный вес ее очень низкий (1000–1005), не содержит белка и глюкозы. У детей нередко наблюдается ночное недержание мочи (энурез) и никтурия.
Синдром сопровождается общей дегидратацией (сухость кожи и слизистых оболочек, уменьшение слюно- и потоотделения). Неадекватное восполнение потери жидкости сопровождается общей слабостью, головными болями, тошнотой, рвотой, лихорадкой, судорогами, тахикардией, повышением гематокрита, коллаптоидными состояниями или психомоторным возбуждением.
При неповрежденном центре жажды симптомы дегидратации отсутствуют, однако они особенно характерны для врожденного ННД у детей. Наряду с этим при данной форме диабета может быть частично сохранена чувствительность к АВП.
Постоянная перегрузка водой приводит к растяжению желудка и его опущению. Снижается секреторная функция желудочно-кишечного тракта. Нарушается сон, из-за жажды и частых позывов на мочеиспускание. Стойкие нарушения водно-солевого баланса постепенно приводят к развитию гипотрофии, задержке физического и психического развития в детском возрасте.
При наличии патологии гипоталамо-гипофизарной области могут наблюдаться симптомы, связанные с вторичным дефицитом гормонов передней доли гипофиза, и неврологические нарушения, как результат сдавления опухолью структур головного мозга (сужение или выпадение полей зрения).
Диагностика
При наличии характерной клинической картины, описанной ранее, рекомендуется обследование для исключения несахарного диабета. При выявлении персистирующей гипотонической полиурии: выделение более 3 литров или более 40 мл на 1 кг массы тела мочи в сутки; осмоляльность мочи менее 300 мОсм/кг или относительная плотность мочи менее 1005 г/л в разовой порции или анализе мочи по Зимницкому.
Для подтверждения несахарного диабета рекомендуется одномоментное измерение осмоляльности мочи и натрия крови. Гиперосмоляльность крови (более 300 мОсм/кг) и/или гипернатриемия (более 145 ммоль/л) в сочетании с низкой осмоляльностью мочи (менее 300 мОсм/кг) соответствует диагнозу несахарного диабета.
Однако ввиду существования центрального и нефрогенного несахарного диабета проводится дифференциальная диагностика между данными заболеваниями, которая заключается в выполнении теста с десмопрессином. Исследование проводится при полностью опорожненном мочевом пузыре. Вводят 2 мкг десмопрессина в/м или п/к, или 10 мкг интраназально, или 0,1 мг таблетированного десмопрессина под язык до полного рассасывания, 60 мкг под язык до полного рассасывания.
При этом пациенту разрешается есть и пить (объем выпиваемой жидкости не должен превышать 1,5-кратного объема выделенной мочи во время фазы дегидратации). Интерпретация результатов проводится через 2 и 4 часа путем сбора мочи для определения объема и осмоляльности [34].
При отсутствии доказательств диагноза «несахарный диабет» проводят пробу с сухоедением (позволяет выявить первичную полидипсию). Во время пробы больному не разрешается пить, желательно также ограничение пищи, по крайней мере, в течение первых 8 часов проведения пробы; при кормлении пища не должна содержать много воды и легкоусвояемые углеводы; предпочтительны вареные яйца, зерновой хлеб, нежирные сорта мяса и рыбы. При этом первоначально и затем каждые 1–2 часа проводится забор крови для определения осмоляльности и содержания натрия в сыворотке, собирается моча для определения объема и осмоляльности, выполняется взвешивание больного, измеряется АД и пульс. Проба прекращается при [34]:
В норме или при первичной полидипсии на фоне дегидратации происходит концентрирование мочи выше 600 мОсм/кг, осмоляльность и натрий крови остаются в пределах нормальных значений, самочувствие существенно не меняется. Десмопрессин практически не увеличивает осмоляльность мочи, так как уже достигнут максимальный уровень ее концентрации.
При ЦНД осмоляльность мочи в ходе дегидратации не превышает осмоляльность крови и остается на уровне менее 300 мОсм/кг, осмоляльность крови и уровень натрия повышаются, отмечаются выраженная жажда, сухость слизистых, изменение АД, тахикардия. При введении десмопрессина осмоляльность мочи повышается более чем на 50%. При ННД изменение осмоляльности крови и мочи, натрия и самочувствия такое же, как и при ЦНД, но после введения десмопрессина осмоляльность мочи практически не повышается (прирост до 50%).
МРТ головного мозга назначается для выявления причин ЦНД (опухоли, инфильтративные заболевания, гранулематозные заболевания гипоталамуса и гипофиза и т. д.). При отсутствии патологических изменений по данным МРТ рекомендуется проведение этого исследования в динамике, так как нередки случаи, когда ЦНД появляется за несколько лет до обнаружения опухоли.
При нефрогенном несахарном диабете проводят УЗИ почек и динамические тесты на состояние их функций.
Необходимо исключить иные причины чрезмерного выделения мочи (гипергликемия, гиперкальциемия, гиперкальциурия, гипокалиемия, почечная недостаточность), для чего проводят общий и биохимический анализы крови, общий и биохимический анализы мочи.
Лечение
При установленном несахарном диабете больные должны иметь постоянный доступ к воде. Необходим ежедневный контроль за количеством выпитой и выделенной жидкости.
Препаратом выбора для коррекции ЦНД является синтетический аналог АВП — десмопрессин. Препарат выпускается в таблетированной форме для приема внутрь (0,1 и 0,2 мг), лиофилизированные таблетки для подъязычного приема (60, 120, 240 мкг), интраназального спрея (10 мкг/1 доза) или капель (100 мкг/1 доза).
Доза десмопрессина подбирается сугубо индивидуально, отсутствуют данные о закономерности дозы в зависимости от показателей организма. При этом подобранная доза препарата у отдельно взятого пациента, как правило, является стабильной величиной, которая лишь незначительно может изменяться. Старт терапии проводится с осторожностью, так как любая доза может вызвать возникновение симптомов водной интоксикации [33].
Наибольшим удобством в плане подбора дозировки обладает таблетированная форма выпуска препарата для приема внутрь, так как возможно разделение таблетки при необходимости.
Выделяют две формы подбора дозы для лечения:
В случае необходимости смены одной формы десмопрессина на другую можно воспользоваться следующим ориентировочным пересчетом дозы: клиническая эффективность 0,2 мг десмопрессина в таблетках = 120 мкг десмопрессина в подъязычных таблетках = 10 мкг десмопрессина при интраназальном приеме. Дозу каждого препарата изменяют до определения минимальной, которая не вызывает избыточную жажду.
Коррекция посттравматического ЦНД, учитывая фазность секреции АДГ, требует особенного внимания к подбору дозы десмопрессина.
У большинства детей до 3 лет десмопрессин не рекомендуется применять из-за возможного развитии гипонатриемии, которая провоцирует отек мозга.
В настоящее время существует предположение об эффективности еще одного препарата, помогающего при центральном несахарном диабете. Так, при лечении пациентки, страдающей от ЦНД, с выраженной гипонатриемией и судорогами, после стандартной терапии был применен окскарбазепин. В результате пациентка смогла поддерживать нормальный уровень натрия в сыворотке, и в течение 5 лет сохранялась концентрационная функция почек только под действием данного препарата, несмотря на неопределяемый уровень АДГ. Это говорит о том, что окскарбазепин (или один из его метаболитов) может стимулировать сбор белкового комплекса V2-рецептора независимо от АДГ, что приводит к увеличению реабсорбции воды в почечных канальцах [35].
Лечение первичного нефрогенного несахарного диабета проводится с помощью тиазидных диуретиков и нестероидных противовоспалительных средств [33]. Применяются гидрохлоротиазид (гипотиазид) в дозах 25–50 мг в сутки, ибупрофен — 600–800 мг в сутки, индометацин — 25–75 мг в сутки. Данное лечение позволяет снизить объем суточной мочи и жажду у большинства пациентов, однако не влияет на звенья патогенеза возникновения ННД. Применение этих препаратов снижает диурез обычно не более чем на 50%, что, конечно, значительно менее эффективно, по сравнению с терапией десмопрессином. При вторичном механизме развития ННД терапия должна быть этиотропной, направленной на причину основного заболевания.
При психогенной полидипсии в части случаев происходит «выздоровление» после объяснения пациенту причины его заболевания или наглядной демонстрации появления более концентрированной мочи при ограничении приема жидкости в ходе дифференциальной диагностики. У некоторых пациентов эффективным бывает назначение карбамазепина в дозе 200–400 мг сутки под контролем уровня натрия, облегчение жажды может наблюдаться не сразу, а развиваться постепенно в течение месяца. При отсутствии эффекта данного препарата в течение 1–2 месяцев следует его отменить.
В некоторых случаях можно назначить десмопрессин прерывистым способом, т. е. с пропуском очередной дозы (от ежедневного до нескольких раз в неделю). Это позволяет сократить объем выделяемой мочи и нивелировать проявления жажды. Но необходимо заметить, что такая терапия подойдет только тем пациентам с психогенной полидипсией, которые могут испытывать чувство «насыщения жидкостью» (т. е. попросту «напиться»), в противном случае неминуемо развитие водной интоксикации на фоне приема десмопрессина [36]. В некоторых случаях могут оказаться неэффективными как психотерапия, так и применение психотропных препаратов.
Литература
ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России, Москва
Инсипидарный синдром у детей и подростков (часть 3)/ В. В. Смирнов, Л. И. Бикбаева
Для цитирования: Лечащий врач № 8/2019; Номера страниц в выпуске: 38-41
Теги: дети, подростки, водно-электролитический баланс
Жажда ( Полидипсия )
Жажда (полидипсия) — это желание пить воду в больших количествах, которое сопровождается субъективными ощущениями сухости во рту. Симптом может возникать при различных эндокринных заболеваниях, повышенных потерях жидкости при дыхании и потоотделении, патологиях печени и почек. Для установления причин жажды и чувства сухости во рту проводится УЗИ внутренних органов, рентгенологическое обследование, лабораторные исследования крови и мочи, анализы на гормоны. Для устранения патологической полидипсии необходима медикаментозная коррекция основного заболевания, вызвавшего проявления жажды.
Общая информация
Для поддержания физиологического водного баланса человеку необходимо выпивать около 1,5-2 литров жидкости в сутки. Периодическое желание сделать несколько глотков воды является абсолютно нормальным. При возникновении жажды, вызванной патологическими причинами, отмечается постоянное непреодолимое стремление пить огромные количества воды — по нескольку стаканов за раз. Полидипсия сопровождается ощущением сухости рта, больные сообщают, что слюна становится вязкой и выделяется в значительно меньших количествах.
Из-за снижения выработки слюны человек испытывает затруднения при разговоре и приеме пищи, возможно появление чувства, что язык «прилипает к небу». Характерная особенность патологической жажды — желание пить не исчезает даже после употребления больших объемов воды, в тяжелых случаях люди выпивают до 10-12 литров жидкости за день, но сухость слизистых ротовой полости сохраняется. Такое состояние часто сочетается с частым обильным мочеиспусканием. При наличии жажды, не связанной с жарким климатом или употреблением соленых блюд, следует обратиться к специалисту для выявления причины расстройства.
Причины жажды
Причины постоянной жажды
Человек может испытывать желание пить на протяжении всего дня, иногда просыпаться по нескольку раз среди ночи, чтобы глотнуть воду, постоянно ощущать сухость рта. Подобные признаки характерны для серьезных нарушений метаболизма и водно-электролитного обмена. Чувство постоянной жажды провоцируют такие причины, как:
Причины сильной жажды
Кратковременная потребность в питье воды наблюдается у абсолютно здоровых людей при воздействии высоких температур, употреблении определенных блюд. Мучительная полидипсия, развивающаяся без видимого этиологического фактора и сопровождающаяся сухостью рта, является признаком патологических состояний. Распространенные причины сильной жажды:
Диагностика
Первичное обследование пациентов с жалобами на непреодолимую тягу к потреблению воды и сухость рта организует врач-терапевт. Поскольку полидипсию вызывают различные причины, необходимо использовать расширенный комплекс диагностических методов, позволяющих объективно оценить функциональные возможности внутренних органов и эндокринной системы. Наибольшей информативностью отличаются:
Наличие симптомов интоксикации является показанием к специфическим анализам крови на токсины. При сочетании жажды и сухости рта с вегетативными дисфункциями, головными болями или частыми предобморочными состояниями, необходим комплексный неврологический осмотр. Некоторым пациентам рекомендовано психиатрическое освидетельствование. Может потребоваться консультация других специалистов (отоларинголога, генетика).
Лечение
Помощь до постановки диагноза
Желание пить большие количества воды проходит самостоятельно, только если оно вызвано влиянием естественной причины. В жаркие дни нужно всегда носить с собой бутылку воды, чтобы не допустить обезвоживания, приводящего к сухости слизистых. Нежелательно злоупотреблять соленой пищей и копченостями, особенно на ночь, поскольку это вызывает сильную жажду и трудности с засыпанием. Если полидипсия наблюдается длительное время или человек выпивает в день по 5-7 литров воды, это служит основанием для обращения за медицинской помощью.
Консервативная терапия
Схема медикаментозного лечения зависит от причины, вызвавшей жажду. Прежде всего, используются препараты этиотропной терапии, которые позволяют устранить или уменьшить проявления основного заболевания. При сахарном диабете любой этиологии обязательно назначается диета, которая предполагает ограничение быстрых углеводов, животных жиров и контроль за количеством потребляемых калорий. Для лечения болезней, проявляющихся полидипсией, применяют:
Хирургическое лечение
При обильных наружных кровотечениях требуется перевязка пораженного сосуда или наложение сосудистого анастомоза. При внутренних кровотечениях в брюшную полость выполняется лапаротомия для обнаружения и ликвидации источника кровопотери. Оперативные вмешательства показаны при больших гормонально активных образованиях эндокринных органов: в случае диагностики опухоли гипофиза осуществляется ее трансназальное удаление, при опухолях коры надпочечников проводится адреналэктомия. При лимфомах хирургические методы комбинируют с химиотерапией.
Несахарный диабет
Регуляция водно-электролитного обмена
Центральным регулятором в этой системе в прямом и переносном смысле слова является АДГ. В прямом потому, что АДГ вырабатывается в ЦНС, точнее в супраоптическом ядре гипоталамуса, откуда поступает в заднюю долю гипофиза, где накапливается и по мере надобности выделяется в кровоток. Функция АДГ заключается в усилении абсорбции воды в дистальных канальцах нефрона. Синтез и секреция АДГ, а также его специфическое действие находятся под контролем либо подвержены влиянию многочисленных эндогенных факторов и внешних условий. Перечень этих факторов и влияний приведен в таблице.
Классификация, этиология и патогенез
Согласно теории функциональных систем П.Анохина, чрезмерно сложные, многокомпонентные системы подвержены частым нарушениям, возникающим в результате отклонений многочисленных параметров или функций, в том числе тех, что далеки от регулируемого объекта, в данном случае от водно-электролитного обмена. По этой причине водно-электролитные нарушения служат обязательным патофизиологическим компонентом любого патологического процесса. Этим же объясняется многообразие этиологических, патогенетических и клинико-лабораторных вариантов нарушений водного гомеостаза.
Приведем классификацию несахарного диабета.
А. ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ (ЦНД).
1. Функциональной природы (идиопатический ЦНД)):
а) наследственно-генетический;
б) синтез неполноценного АДГ или нейрофизина;
2. Органической природы:
а) нейроинфекция;
б) черепно-мозговая травма;
в) следствие операции или лучевой терапии;
г) опухолевый процесс в гипоталамо-гипофизарной области;
д) сосудистое поражение головного мозга;
е) гранулематозы.
Б. ПОЧЕЧНЫЙ НЕСАХАРНЫЙ ДИАБЕТ.
1. Нарушение осмотического градиента в почечных канальцах:
а) органической природы (нефрит, нефроз, амилоидоз);
б) функциональной или ятрогенной природы (осмотические диуретики, глюкозурия, натриурия).
2. Нарушение чувствительности почечных канальцев к АДГ:
а) первичное (нарушение синтеза цАМФ, аденилатциклазы);
б) вторичное (обструктивная уропатия, пересадка почки, гипокалиемия, гиперкальциемия, литий, метоксифлуран).
В. ПСИХОГЕННАЯ ПОЛИДИПСИЯ.
1. Идиопатическая.
2. Проявление шизофрении.
3. Вещества, вызывающие сухость во рту и жажду
(фенотиазиды, антихолинергические препараты, клофелин).
Г. СОЛЬВЕНТНАЯ ПОЛИУРИЯ.
1. Избыточное введение электролитов (NaCl, NaHCOз и т.д.).
2. Избыточное введение неэлектролитов (глюкоза, осмотические
диуретики).
Причины, и следовательно, этиологические варианты центрального несахарного диабета (ЦНД) многочисленны, а их относительная частота неясна. Причем не только в плане соотношения идиопатического и органического ЦНД, но и по частоте конкретных причин. Например, нет единого мнения по поводу того, что термины «идиопатический ЦНД» и «генетический ЦНД» являются синонимами. По данным Г.Зефировой с соавт. (1985), доля наследственного или генетического ЦНД составляет лишь около 5% от других форм этого синдрома. В то же время идиопатический ЦНД составляет примерно половину всех наблюдений, а другая половина имеет органическую природу, будучи связанной с морфологическими повреждениями гипоталамо-гипофизарной области.
Не вызывает сомнений и сугубо органический вариант ЦНД, например травматической природы. Имеется в виду не только черепно-мозговая травма в общепринятом смысле, но и нейрохирургическое вмешательство, в частности гипофизэктомия. Удаление гипофиза, как правило, сопровождается тяжелым синдромом полиурии-полидипсии, но прогноз у большинства таких пациентов благоприятный, так как повреждение гипофиза или его ножки не ведет к ретроградной атрофии соответствующих ядер гипоталамуса. Поэтому в течение 3-4 месяцев такой несахарный диабет обычно ремиттирует.
Хуже прогноз ЦНД после лучевой терапии, которую часто предпринимают по поводу опухоли или дисфункции гипоталамо-гипофизарной области. Нейроны супраоптического и паравентрикулярного ядер очень чувствительны к лучевому воздействию, поэтому развивающийся в таких случаях несахарный диабет обычно носит стойкий, необратимый характер.
Сосудистые нарушения (ишемия, кровоизлияние, аневризма, серповидно-клеточная анемия), как и гранулематозный процесс (туберкулез, саркоидоз, сифилис, гистиоцитоз, эозинофильный гранулематоз), весьма редко являются причинами ЦНД. Не исключена возможность иммунопатологического механизма развития ЦНД в результате аутоиммунной деструкции определенных гипоталамических ядер или вследствие образования антител к АДГ.
По этиологии ПНД может быть органическим (нефрит, нефротоксикоз), «диетическим» (ограничение cоли, недостаток калия, белковое голодание), ятрогенным (диуретики, препараты лития и кальция).
С точки зрения базового патогенетического механизма психогенная полидипсия (ПП) идентична ПНД, поскольку оба состояния связаны с водной полиурией, то есть с повышенной экскрецией воды почками. Однако этиология этих синдромов и последовательность процессов, ведущих к развитию полиурического синдрома, в корне различны, что не только оправдывает разделение этих состояний, но и делает его необходимым и обязательным.
При ПП первичным нарушением является умышленное и длительное потребление большого количества жидкости, на фоне чего развивается вторичная полиурия. Несахарный диабет, напротив, первично связан с полиурией, а жажда и полидипсия возникают вторично. К сожалению, точно установить из анамнеза последовательность событий весьма трудно, а клинико-лабораторные данные очень скоро становятся идентичными. В то же время лечение этих синдромов совершенно разное. Отсюда большая сложность и важность их дифференциальной диагностики.
Этиология большинства случаев синдрома ПП, очевидно, относится к сфере психопатологии. Вместе с тем психогения, несомненно, не единственная причина этого синдрома. Повышенный прием жидкости может быть связан с климатическими, этническими, социальными и другими факторами и привычками, заболеваниями, сопровождающимися сухостью слизистой рта и зева (сахарный диабет, синдром Шегрена), или приемом определенных лекарств (тиоридазин, атропин, клофелин).
Патогенез сольвентной полиурии (СП) двоякий. Первый механизм связан с избыточным поступлением в кровоток и усиленным выделением почками различных растворимых субстанций (сольвенты) электролитной и неэлектролитной природы. При этом концентрация сольвента в моче дистального отдела нефрона повышается, следовательно, возрастает осмотическое давление мочи, а значит, уменьшается осмотический градиент между мочой и интерстициальным пространством нефрона. Таким образом, здесь мы опять имеем дело с транзиторной почечной полиурией или с почечным несахарным диабетом. В основе данного механизма развития полиурии лежит компенсаторная реакция, обозначаемая как «осмотический диурез». Последний возникает при декомпенсированном сахарном диабете, избыточном употреблении поваренной соли, сахара, соды, а также при массивной инфузии соответствующих растворов. В клинической практике осмотический диурез, вызываемый инфузией растворов маннита или мочевины, широко используется как средство дегидратационной терапии. Для этой формы сольвентной полиурии характерны нормальное или несколько повышенное артериальное давление (АД), увеличение ОЦК, высокая скорость клубочковой фильтрации (СКФ) и отсутствие отеков.
Клиника и диагностика
Основные клинические проявления всех четырех этиопатогенетических вариантов НД одинаковы. Это полидипсия, полиурия и жажда. В зависимости от этиологии и длительности синдрома клиника дополняется такими симптомами, как сухость кожи и слизистых, периферические или тотальные отеки, артериальная гипотония или гипертензия, аритмия сердца, нарушения нервно-мышечной возбудимости по типу мышечной слабости или, напротив, судорожного синдрома. Именно кардиальные нарушения и миопатический синдром, связанные с сопутствующим электролитным дисбалансом, дают повод рассматривать НД как ургентный эндокринно-метаболический синдром.
Такая легкая форма НД, очевидно, представляет лишь академический интерес, иными словами, она не имеет существенного клинического значения. Впрочем, иногда на клинической основе трудно диагностировать и тяжелый несахарный диабет. Это те случаи, когда ЦНД или ПНД сочетаются с низкой чувствительностью гипоталамического центра жажды, в связи с чем пациент не реагирует адекватной полидипсией на возрастающую гиперосмолярность крови и на эксикоз. Подобное сочетание часто имеется у лиц пожилого и старческого возраста. Такие случаи не только исключительно сложны в диагностическом и лечебном плане, они представляют реальную угрозу для жизни больного.
Итак, клиническая картина психогенной полидипсии и обеих форм несахарного диабета практически идентична. Некоторое дифференциально-диагностическое значение может иметь то обстоятельство, что при несахарном диабете сразу появляется никтурия, в то время как в начале психогенной полидипсии она, естественно, отсутствует. Однако это различие кратковременное и трудноуловимое, поэтому имеет ограниченное диагностическое значение.
Базовые лабораторные симптомы трех разновидностей водной полиурии (низкая относительная плотность и осмолярность мочи) для дифференциальной диагностики неинформативны. Определение концентрации АДГ в плазме крови в известной мере помогает верифицировать только ЦНД, но не позволяет дифференцировать ПНД и психогенную полидипсию. В начальной стадии психогенной полидипсии, так же как в некоторых случаях ПНД, можно зафиксировать умеренную гипонатриемию и увеличение ОЦК, в то время как ЦНД всегда сопровождается гипернатриемией и сокращением ОЦК. Однако эти признаки так же, как отсутствие никтурии, транзиторны и трудноуловимы.
ОП (мосм/л) = 2 [сыв. К+ (ммоль/л) + сыв. Na+ (ммоль/л)] + гликемия (ммоль/л) + сыв. мочевина (ммоль/л).
ОМ мосм/л = 2 последние цифры относительной плотности мочи умножить на 33,3.
После того как проведено указанное стартовое обследование, пациент прекращает пить и есть пищу, содержащую много жидкости. Сухая пища разрешается. За пациентом непрерывно наблюдают, каждый час контролируя и фиксируя перечисленные параметры. Проба немедленно прерывается, если масса пациента снизилась более чем на 3%, а также при появлении клинических признаков тяжелой дегидратации и гиповолемии. Основными контрольными параметрами пробы служат осмолярность мочи и плазмы крови. В норме через 2-4 часа осмолярность мочи увеличивается до уровня осмолярности плазмы (300 мосм/л), затем продолжает расти и через 4-6 часов достигает 800-1000 мосм/л.
Для разграничения психогенной полидипсии и почечного несахарного диабета больному в течение нескольких дней назначают диету с повышенным содержанием соли и белка либо многократную инфузию соответствующих растворов, после чего пробу повторяют. При психогенной полидипсии в результате проведенного лечения восстанавливается нарушенный осмотический градиент в почках, и показатели пробы улучшаются.
С помощью указанной пробы далеко не всегда удается дифференцировать многочисленные формы несахарного диабета. Кроме того, что нарушения водно-электролитного баланса могут возникать на фоне различных эндокринопатий, соматической патологии либо в связи с применением перечисленных выше лекарственных препаратов, существуют смешанные формы СПП, когда сочетается ЦНД и ПНД или когда у больного с психогенной полидипсией имеется дефицит АДГ. Более того, в некоторых случаях нарушение секреции АДГ носит перемежающийся характер, когда снижение секреции спонтанно переходит в повышение, сопровождающееся развитием транзиторного синдрома Пархона.
Препаратом выбора при лечении ЦНД является синтетический (генно-инженерный) аргинин-вазопрессин (десмопрессин; 1-дезамино-8,D). Растворимая форма препарата применяется либо интраназально, по 1-2 капли (10-20 мкг) 1-2 раза в день, либо подкожно, 5-10 ЕД 2-3 раза в день. Таблетированная форма содержит в 1 таблетке 100 или 200 мкг. Дозу подбирают индивидуально. Она составляет от 1 до 3 таблеток в день. Масляный раствор вазопрессина пролонгированного действия, вазопрессин таннат, вводят внутримышечно, в дозе 2,5-5 ЕД, предварительно слегка подогрев и тщательно взболтав ампулу.
В случаях относительно легкого течения ЦНД (тип 2, 3, 4) можно использовать противосудорожный препарат финлепсин (тегретол), в дозе 200-600 мг 2 раза в день, клофибрат по 500 мг 4 раза в день или хлорпропамид 200-300 мг 1 раз в день. При нефрогенном НД применяют гипотиазид 50-100 мг в сутки или другие диуретики, усиливающие экскрецию натрия. Это лечение требует обязательного ограничения в пищевом рационе соли и постоянного контроля сывороточного калия.
Своевременная диагностика и эффективная терапия НД необходимы не только для улучшения качества жизни больных, но и в целях профилактики атонии мочевого пузыря с последующим гидронефрозом. Адекватное лечение особенно актуально для пожилых людей, у которых вследствие нарушения функции центра жажды имеется реальная опасность тяжелой дегидратации с повреждением ЦНС и даже с летальным исходом.