Как повысить лактобактерии в кишечнике

В чем ценность бифидобактерий и лактобактерий для организма человека

Пищеварение человека, независимо от пола и возраста не может быть комфортным без сохранения баланса полезных и условно патогенных микроорганизмов, обитающих в просвете кишечника. Полезная микрофлора представлена бифидо и лактобактериями, которые не только формируют до 70% общего иммунитета, но и принимают активное участие в процессе пищеварения, а также синтезируют отдельные биологически-активные вещества и витамины. Под воздействием различных внешних и внутренних негативных факторов может нарушаться баланс кишечной микробиоты, что влечет за собой ряд негативных последствий.

Отличие бифидобактерий и лактобактерий

Несмотря на то, что бифидо и лактобактерии объединяет польза, которую они приносят организму, между двумя видами имеются характерные отличия. К таким отличиям можно отнести:

Бифидобактерии относятся к грамположительным анаэробным микроорганизмам, которым для поддержания жизнедеятельности не нужен кислород. Одной из главных функций этих микроорганизмов является поддержание пристеночного пищеварения. Кроме того, бифидобактерии создают естественный барьер в полости кишечника и препятствуют проникновению болезнетворных микроорганизмов и токсинов во внутреннюю среду.

Лактобактерии могут одинаково существовать как в присутствии кислорода, так и в условиях его отсутствия. Одной из главных функций лактобактерий является выработка фермента лактаза, который расщепляет молочный сахар (лактозу). Лактобацилы формируют естественную иммунную защиту, ускоряют процесс регенерации эпителия, а также принимают активное участие в процесса фагоцитоза. Обе разновидности микроорганизмов несут пользу для организма человека, поэтому очень важно позаботиться о сохранении баланса меду ними и условно патогенными бактериями.

Симптомы дефицита

Под влиянием внешних и внутренних негативных факторов может нарушаться баланс между полезной и условно патогенной кишечной микробиотой. Данное состояние именуется дисбактериозом. Кроме неприятных симптомов, кишечный дисбиоз способен вызывать негативные последствия со стороны пищеварительной системы. К основным симптомам дисбактериоза кишечника можно отнести:

Как восполнить дефицит

При возникновении характерных симптомов дисбектериоза, рекомендована специальная диета, которая исключает употребление жаренной и слишком жирной пищи, алкоголя, свежей выпечки, острых приправ и специй. Предпочтение отдается натуральной кисломолочной продукции, свежим овощам и фруктам. С лечебно-профилактической целью при нарушении баланса кишечной микрофлоры назначаются препараты из группы пребиотиков и пробиотиков. Пребиотики представляют собой питательный субстрат, который создает благоприятные условия для размножения бифидобактерий и лактобактерий. Пробиотики содержат непосредственно полезные бактерии.

Несмотря на совершенствовании технологий изготовления пробиотиков, при употреблении данных препаратов до кишечника доходит не более 30% от принятого количества полезных бактерий, поэтому эффективность такой терапии не перестает вызывать сомнения.

Также, для восстановления нормального баланса кишечной микробиоты используются так называемые синбиотики, которые содержат как пребиотики, так и пробиотики. Такие препараты назначаются в любом возрасте, даже грудничкам. Пробиотики, пребиотики и синбиотики одинаково актуальны при дисбактериозе на фоне регулярных стрессов и нерационального питания, а также при дисбактериозе, вызванном приёмом антибиотиков.

Особенности приема

Несмотря на многообразие препаратов с лактобактериями и бифидобактериями для кишечника, существуют общие правила приёма, которые позволяют извлечь максимальную пользу от приёма этих медикаментов. К таким правилам относят:

Отдельная польза метапребиотиков

Принципиально новым прорывом в восстановлении микрофлоры кишечника стало появление метапребиотиков. Ярким представителем этой группы средств является метабиотик Стимбифид Плюс. Данное средство состоит из фруктополисахаридов и фруктоолигосахаридов, которые являются натуральной питательной средой для бифидобактерий. Кроме того, Стимбифид Плюс содержит лактат кальция, который стимулирует рост и размножений собственных кишечных бактерий человека. Благодаря этим свойствам, метапребиотик не разрушается под воздействием кислотной среды желудка и эффективно восстанавливает баланс нормальной кишечной микрофлоры.

Источник

Пробиотики и пребиотики для кишечника

Каждый человек рождается со стерильным кишечником, но в течение года эта часть организма заселяется вредными и полезными микроорганизмами. На протяжении жизни соотношение бактерий меняется под воздействием разных факторов: питания, болезней, эмоционального состояния и т. д. Даже если баланс смещается в сторону вредных микрокультур и бактерий, со временем все приходит в норму. Иногда этот процесс затягивается, поэтому врач назначает пробиотики и пребиотики для кишечника – препараты, восстанавливающие микрофлору.

Что такое микрофлора кишечника

Всем известно, что большинство острых и хронических заболеваний развиваются по вине бактериальных возбудителей. Но не стоит забывать о триллионах полезных микроорганизмов, сопровождающих человека на протяжении всей жизни (это взаимовыгодное сотрудничество, получившее название «симбиоз»). Бактерии живут внутри тела и на поверхности, выполняют массу функций: от нормализации пищеварительных процессов до укрепления иммунитета. Наибольшего внимания заслуживает микрофлора кишечника, лидирующая по видовому и количественному разнообразию культур.

До родов плод находится в стерильной обстановке, а в его теле нет ни одной бактерии. С появлением ребенка на свет запускается и процесс формирования микрофлоры. Проходя через родовые пути, малыш «знакомится» с микроорганизмами матери, в т. ч. лактобактериями, защищающими неокрепший организм от инфекций. По мере взросления и грудного вскармливания кишечник продолжает заселяться новыми видами, в том числе бифидобактериями. Уже к первому месяцу жизни соотношение микроорганизмов становится более-менее стабильным.

Сегодня ученые считают, что организм человека и микрофлора тесно переплетаются и не могут существовать друг без друга. Например, была обнаружена связь между состоянием кишечника и работой головного мозга. Нарушение состава или количества микрокультур и бактерий в ЖКТ влияет на психику и эмоциональное состояние, вызывает тревожность, подавленность, другие неприятные симптомы.

Из-за чего происходит нарушение микрофлоры

Существует множество причин, которые могут вызывать нарушения и требовать использования и приема пробиотиков. К основным относятся:

Симптомы нарушения микрофлоры кишечника

По каким признакам можно заподозрить нарушение микрофлоры:

Перечисленные симптомы неоднозначны, т. к. могут быть признаками дисбактериоза и других патологических состояний. Заметив ухудшение общего самочувствия, снижение тонуса и работоспособности, необычную реакцию организма на прием каких-либо новых медпрепаратов, обратитесь к врачу. Если диагностика подтвердит нарушение микрофлоры, помогите желудочно-кишечному тракту восстановить бактериальный баланс с помощью специальных препаратов. Прежде всего, к ним относятся пробиотики и пребиотики. Попробуем разобраться с тем, как они работают и чем отличаются друг от друга.

Как восстановить микрофлору кишечника

Перечисленные препараты можно отнести к категории медикаментов, предназначенных для восстановления микрофлоры, улучшения перистальтики. Они используются в профилактических и лечебных целях, назначаются детям и взрослым (эти препараты можно принимать в т. ч. беременным пациенткам, пожилым людям). Разница заключается в следующем:

Для выбора препарата воспользуйтесь нашей статьей, помощью врача или сотрудника аптеки.

Нормы и вариации пробиотиков

Пробиотики для кишечника невероятно полезны. Они населяют организм ценными бактериями, противодействуют патогенам, улучшают пищеварительные процессы, повышают иммунную защиту. Основная часть культур (пробиотиков), населяющих ЖКТ, представлена бифидо- и лактобактериями. Они включают в себя множество подвидов, каждый из которых выполняет определенную функцию.

Какие виды пробиотиков можно найти в аптеках:

Препараты продаются в жидком, сухом виде. Некоторые из них содержат дополнительные вещества – пробиотические энтерококки. Они используются для коррекции дисбактериозов, их рекомендуют принимать в комплексном лечении функциональных нарушений и хронических патологий ЖКТ.

Могут ли навредить пробиотики

Пробиотики содержат микроорганизмы, населяющие кишечник каждого человека, поэтому ограничений к их применению очень мало. Препараты назначаются всем взрослым, за исключением лиц с иммунодефицитами, онкологическими болезнями кровеносной и лимфатической систем. Во время беременности и лактации пробиотики использовать можно, но принимать их следует с осторожностью. Прежде чем давать лекарство ребенку, изучите инструкцию к препарату и убедитесь в отсутствии возрастных противопоказаний.

Источник

Пробиотики для кишечника: список препаратов

Ребенок появляется на свет со стерильным кишечником, но уже к году состав микрофлоры совпадает со взрослым человеком. На протяжении жизни под влиянием питания, болезней и других факторов баланс микроорганизмов в пищеварительном тракте изменяется, но постепенно восстанавливается до нормальных концентраций. Иногда этот процесс затягивается. Тогда врач может рекомендовать пребиотики и пробиотики для кишечника.

Виды пробиотиков

Для восстановления кишечника применяют два типа лечебных средств. Пробиотики – это препараты, которые содержат полезные бактерии в высушенном или растворенном виде. Чаще всего это микроорганизмы из рода Lactobacillus и Bifidobacterium, которые в норме доминируют в пищеварительном тракте человека.

Пребиотиками называются вещества, необходимые для роста хорошей микрофлоры. В некоторых случаях без них можно обойтись, но после тяжелых болезней, лечения антибиотиками или отравления они ускорят восстановление за счет создания благоприятной среды для бактерий.

В пищеварительном тракте здорового взрослого человека обитает несколько десятков видов бактерий, но преобладают два типа микробов: бифидобактерии и лактобактерии. Другие находятся в меньшинстве. Поэтому выделяют следующие виды пробиотиков в зависимости от состава:

Восстанавливать нормальную микрофлору можно разными формами препаратов. Пробиотики выпускают в сухой форме, из которой перед применением самостоятельно готовят суспензию. Существуют готовые жидкие формы лекарства, которые удобно давать маленькому ребенку. Некоторые средства производят в капсулах в желатиновой оболочке. Она не повреждается в желудке и растворяется только в кишечнике. Это защищает бактерии от действия соляной кислоты.

Создание препаратов для решения проблем с пищеварением проходило в несколько этапов. Поэтому фармацевты выделяют несколько поколений пробиотиков:

Какой препарат подойдет в конкретном случае, должен решать врач с учетом состояния пациента, его возраста. Для взрослых требуется большая дозировка и кратность приема пробиотиков.

ТОП-10 лучших пробиотиков

В аптеках продается большое количество пробиотиков, из которых тяжело выбрать нужный препарат. Правильное решение – обратиться к врачу-гастроэнтерологу или терапевту, чтобы назначили лекарственное средство с хорошим эффектом.

Чтобы решить, какой из них лучше, можно ориентироваться на список ТОП-10:

Советы по выбору

Какой из перечисленных пробиотиков поможет справиться с проблемами пищеварения, зависит от заболевания. Если организму необходима помощь после курса лечения антибиотиками, лучше использовать комплексные препараты, где добавлен пребиотик. Он ускорит заселение бактериями слизистой кишечника.

Вне зависимости от названия, для взрослых походят препараты в виде порошка, капсул или раствора. Капли разработаны специально для маленьких детей, которым необходима небольшая доза препарата. Их хорошо смешивать с напитками или молоком матери.

При использовании средств с пробиотическими эффектами, симптомы вздутия живота, урчания, метеоризм могут усилиться из-за процесса брожения. Но это проходит самостоятельно и не требует отмены терапии. Если на фоне приема пробиотиков появилась аллергическая сыпь, лечение прекращают.

Источник

Как повысить лактобактерии в кишечнике

В каждом из нас живут триллионы бактерий, большая часть из них- в нижней части кишечника.

Микробиом кишечника состоит из полезных и потенциально вредных бактерий.

Делимся несколькими советами о том, как питаться с пользой для себя и микробиоты.

Ешьте разнообразные продукты

В кишечнике обитают сотни видов бактерий, для роста и развития им нужны разные питательные вещества.

Ешьте продукты с клетчаткой

Вот некоторые продукты, которые можно включить в свой рацион:

Диета, в которой много фруктов и овощей предотвращает рост болезнетворных бактерий. Яблоки, черника, миндаль и фисташки увеличивают количество полезных бифидобактерий. Вегетарианские диеты благотворно влияют на состав микробиоты, снижая количество болезнетворных бактерий, таких как E. coli. Предполагается, что это связано с более высоким содержанием клетчатки в рационах без мяса. Кроме того, вегетарианцы, часто ведут более здоровый образ жизни, чем всеядные.

Ешьте ферментированные продукты

Наши бактерии особенно любят продукты, которые прошли ферментацию, например брожение или квашение.

Примеры ферментированных продуктов:

Кисломолочные продукты помогают уменьшить количество болезнетворных бактерий у людей с синдромом раздраженного кишечника. Употребление йогурта может благотворно сказаться на непереносимости лактозы у детей и взрослых. Максимальную пользу принесут кисломолочные продукты без сахара, вкусовых и ароматических добавок. Ферментированное соевое молоко и кимчи способствуют росту полезных бифидо- и лактобактерий, и уменьшают количество болезнетворных бактерий.

Ешьте цельнозерновые продукты

В продуктах из непереработанного зерна много клетчатки и неперевариваемых углеводов, таких как бета-глюканы. Эти углеводы не усваиваются в тонком кишечнике, как другие питательные вещества, и поступают в толстый кишечник, там они расщепляются микробиотой и способствуют росту бифидо- и лактобактерий.

Еще цельнозерновые дают длительное чувство сытости. Это снижает вероятность переедания в течение дня.

Ешьте продукты, богатые полифенолами

Полифенолы — это растительные антиоксиданты, они действуют как топливо для полезных бактерий.

В этих продуктах много полифенолов:

Полифенолы из какао помогают росту бифидо- и лактобактерий.

Ешьте продукты, богатые пробиотиками

Пробиотики — это живые бактерии, которые содержатся в некоторых пищевых продуктах. Эти бактерии полезны для человека, не вызывают никаких заболеваний и не продуцируют токсины. Они улучшают состав и биологическую активность микрофлоры кишечника. Отличный источник пробиотиков-квашеная капуста, к тому же, она богата клетчаткой, витаминами С, В и К.

Имейте в виду, что пробиотики, особенно если их вводить внезапно, могут увеличить газообразование в кишечнике, и привести к метеоризму и вздутию живота. Впрочем, этот небольшой дискомфорт быстро пройдет, если продукты, богатые пробиотиками есть регулярно.

Не обманывайте вкус.

Питайтесь с пользой для себя и своих бактерий!

Источник

Как повысить лактобактерии в кишечнике

Йогурт является одним из лучших источников пробиотиков.
Натуральный йогурт делают из молока, которое сбраживается бактериями, главным образом молочнокислыми и бифидобактериями.
Употребление йогурта положительно влияет на здоровье человека, а именно на опорно-двигательный аппарат (особенно кости). Употребление йогурта также полезно для людей с высоким кровяным давлением. У детей йогурт может помочь уменьшить диарею, вызванную антибиотиками. Также йогурт полезен для облегчения симптомов синдрома раздраженного кишечника. Кроме того, йогурт может подойти людям с непереносимостью лактозы, поскольку бактерии превращают часть лактозы в молочную кислоту, значительно снижая содержание лактозы в конечном продукте. Кстати, именно из-за молочной кислоты йогурт обладает кисловатым вкусом. Однако следует помнить, что не все йогурты содержат живые пробиотики, в некоторых случаях живые бактерии могут быть убиты во время термической обработки продукта. По этой причине обязательно читайте этикетку на йогурте, прежде чем купить его, и выбирайте йогурт с активной или живой культурой, не содержащий добавленный сахар.

3. Квашеная капуста

7. Комбуча (чайный гриб)

Соленые огурцы популярны во всем мире. При засолке огурцы оставляют для брожения в течение некоторого времени, используя естественно присутствующие в них молочнокислые бактерии. Такие огурцы являются отличным источником полезных пробиотических бактерий, которые могут улучшить пищеварение. Они низкокалорийны и являются хорошим источником витамина К, необходимого для свертываемости крови.
Не следует забывать, что соленые огурцы также имеют высокое содержание натрия. Важно отметить, что соленые огурцы, приготовленные с уксусом, не содержат живых пробиотиков.

Культурная пахта как правило не имеет таких полезных свойств.

11. Некоторые виды сыра

Хотя большинство видов сыра ферментируются, это не означает, что все они содержат пробиотики. Поэтому важно искать живые активные культуры на этикетках продуктов питания. Полезные бактерии выдерживают процесс старения в некоторых сырах, включая Гауду, моцареллу, чеддер. Сыр является прекрасным источником белка, он также богат важными витаминами и минералами, включая кальций, витамин B12, фосфор и селен. Умеренное потребление молочных продуктов, таких как сыр, может даже снизить риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и остеопороза.

Мы рассмотрели только 11 продуктов питания, богатых пробиотиками. На самом деле их намного больше.

Если вы не можете употреблять или просто не любите какие-то продукты, богатые пробиотиками, вы можете использовать биологически активные добавки к пище, предварительно проконсультировавшись с врачом.

Источник

Физиологические функции лактобактерий в организме и эффективность их применения в составе пробиотиков в педиатрической практике

Лактобактерии (Lactobacillus) – это род молочнокислых бактерий, который в настоящее время насчитывает 130 различных видов. Бактерии семейства Lactobacillus – непатогенные грамположительные облигатные или факультативные анаэробы с высокой ферментативной активностью. Многие виды лактобактерий являются нормальной микрофлорой желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе полости рта и толстой кишки. Наибольшее количество лактобактерий находится в толстом отделе кишечника (106–107 КОЕ/г фекалий). Главным образом, они представлены L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, L. salivarius, L. reuteri и L. rhamnosus. Количество лактобактерий в испражнениях во многом зависит от характера питания. У здоровых детей, находящихся на грудном вскармливании, лактобактерии обнаруживаются в кале в количестве 106–107 КОЕ/г, в то время как у детей, находящихся на искусственном вскармливании, уровень лактобактерий часто бывает более высоким, достигая 108 КОЕ/г фекалий [1]. Лактобактерии представляют собой меньшую часть микрофлоры кишечника, однако они выполняют не менее важные метаболические функции, чем основной представитель нормофлоры толстого кишечника – бифидобактерии. Лактобактерии угнетают рост гнилостных и условно-патогенных микроорганизмов (УПМ) за счет способности выделять целый ряд веществ: молочную кислоту, лизоцим, бактериоцины (лактоцины B, F, J, M, лактобревин, плантарицин и др.). Эти продукты жизнедеятельности лактобактерий обладают выраженным антибактериальным эффектом, а также влияют на мембраны эпителиоцитов, синтез ДНК и протеинов. В клинических и экспериментальных исследованиях установлено, что лактобактерии подавляют размножение патогенной и условно-патогенной микрофлоры – K. pneumoniae, P. vulgaris, P. aeruginosa, S. typhosa, S. schottmuelleri, Sarcina lutea, S. dysenteriae, S. paradysenteriae, S. marcescens, S. aureus, S. faecalis, S. lactis, V. comma и др. [2–4].

Лактобактерии обладают способностью активировать клеточный иммунитет и подавлять продукцию иммуноглобулина (Ig) E. Иммуномодулирующее действие лактобактерий связывают с присутствием в их клеточной стенке пептидогликанов и тейхоевых кислот, которые, как известно, являются поликлональными индукторами и иммуномодуляторами. Кроме того, установлено, что введение лактобактерий мышам сопровождалось увеличением количества плазматических клеток, усилением синтеза антител к вирусу гриппа и ротавирусу, а также увеличением синтеза IgA и IgM на слизистых оболочках бронхов. Защитные свойства IgA связаны с его способностью предупреждать адгезию и инвазию патогенных бактерий, а также проникать в энтероциты кишечника и воздействовать на репликационный цикл вирусов, находящихся внутри клеток. Секреторные IgA, в отличие от остальных иммуноглобулинов, выполняют функции специфического иммунологического барьера, связывая антигены на поверхности эпителия и препятствуя их проникновению внутрь организма и тем самым уменьшая вероятность развития как воспалительного, так и аллергического процессов [5–9]. К настоящему времени в клинических исследованиях установлено, что виды лактобактерий различаются по степени выраженности оказываемого ими иммуномодулирующего эффекта. Например, L. casei служат мощным стимулятором продукции интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-12 (ИЛ-12), фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) и экспрессируют маркеры созревания. L. reuteri являются слабым индуктором ИЛ-12 и подавляют секрецию цитокинов и экспрессию маркеров созревания, вызванную другими видами лактобактерий. Пероральная бактериотерапия L. rhamnosus GG (АТСС 53103) у детей с атопическим дерматитом и непереносимостью коровьего молока приводила к увеличению выработки противовоспалительного цитокина интерлейкина-10 (ИЛ-10) и ослаблению клинических проявлений заболевания. Одновременно снижался и характерный для этих больных высокий уровень провоспалительного цитокина ФНО-альфа [10]. В работах других исследователей было установлено, что ингибирование этих бактерий с лимфоцитами периферической крови приводит к снижению выброса провоспалительных цитокинов (ФНО-альфа, интерлейкина-2 (ИЛ-2) и др.) и повышению уровня регулирующих цитокинов (трансформирующего фактора роста бета (ТФР-бета) и ИЛ-10) [11, 12].

Лактобактерии активно участвуют в процессах пищеварения, превращая протеин в легкоусвояемые компоненты. По результатам доклинических и клинических исследований установлено, что L. acidophilus могут расщеплять холестерин в липидах сыворотки. Они также способствуют снижению холестеринемии за счет блокировки фермента гидроксиметил-глутарат-СоА-редуктазы, ограничивающего скорость синтеза холестерина. Лактобактерии принимают активное участие в метаболизме лактозы [13, 14], вырабатывая ферменты: В-галактозидазы, гликолазы и лактатдегидрогеназы (ЛДГ). Это имеет большое клиническое значение у детей как с врожденной лактазной недостаточностью, так и с развившейся после перенесенных кишечных инфекций или курсов антибиотикотерапии. Исходя из вышесказанного, патогенетически обоснованным является включение в состав комплексной терапии вирусных диарей биопрепаратов или лечебно-профилактических детских смесей, обогащенных лактобактериями, так как основным пусковым механизмом диареи и инфекционного процесса при вирусных диареях (ротавирусной инфекции и др.) является дисахаридазная недостаточность. В настоящее время лактобактерии нашли широкое применение в клинической практике в составе различных пробиотиков, биологически активных добавок к пище (БАД) и пробиотических продуктов функционального питания. Пробиотики – это препараты из живых микроорганизмов, которые оказывают при введении в организм человека благотворный эффект за счет восстановления кишечной микрофлоры [15]. Лактобактерии – международное непатентованное наименование (МНН) лекарственного средства. По фармакологическому указателю лактобактерии относятся к группе средств, нормализующих микрофлору кишечника. По анатомо-терапевтически-химической (АТХ) классификации они относятся к группе «Микроорганизмы, продуцирующие молочную кислоту», код A07FA01, а также к группе «Лактобациллы», код G01AX14.

В клинической практике в качестве пробиотиков используются различные виды и штаммы лактобактерий. Лактосодержащие пробиотики можно условно разделить на две группы: основным действующим веществом представителей 1-й группы является один или несколько видов (штаммов) лактобактерий, в состав пробиотиков 2-й группы входят и другие представители нормальной микрофлоры кишечника. К лактосодержащим пробиотикам 1-й группы относятся Лактобактерин, в состав которого входят L. plantarum (штаммы 38, 8Р-АЗ) или L. fermentum (штамм 90Т-С4); Ацилакт – L. acidophilus (штаммы NK1, 100АШ и КЗШ24); Биобактон – L. acidophilus (штамм 126); Наринэ – L. acidophilus (штамм Er 317/402); Аципол – L. acidophilus (штаммы NKI, NK2, NK5 и NK12); Нутролин B – L. sporogenses; Гастрофарм – L. bulgaricus (штамм 51); БАД Нормофлорин-Л – L. acidophilus; БАД Витанар – L. acidophilus (штамм КА R-08); БАД Эуфлорин-L – L. acidophilus и L. plantarum. Вторая группа на отечественном рынке представлена главным образом БАД, которые широко используются в клинической практике для профилактики и коррекции дисбактериозов различной этиологии. Среди них заслуживают внимания Полибактерин (в состав которого входят L. acidophilus, L. plantarum, L. fermentum и B. bifidum, B. longum, B. adolescentis, B. breve), Нормофлорин-Д (L. casei, L. rhamnosus и B. bifidum, B. longum), Биовестин-лакто (L. plantarum и B. bifidum, B. adolescentis), Нормоспектрум (L. acidophilus, L. plantarum, L. casei и B. bifidum, B. infantis, B. breve, B. longum), Бифиформ Малыш (Lactobacillus GG и B. lactis ВВ-12), Бифиформ Комплекс (Lactobacillus GG, L. acidophilus, B. lactis, инулин), Примадофилус Детский (L. acidophilus, L. rhamnosus и B. infantis, B. longum), Примадофилус Джуниор (L. acidophilus, L. rhamnosus и B. infantis, B. longum, B. breve).

Лактобактерин и Ацилакт – пробиотики первого поколения, применяющиеся для коррекции дисбактериоза кишечника с заместительной и лечебной целью. Установлена клиническая эффективность этих препаратов при стафилококковой и клебсиеллезной инфекциях, энтеритах и гастроэнтеритах, протекающих с явлениями бродильной диспепсии, и при ротавирусной инфекции. В исследованиях А.И. Грудяновой и соавт. [16] была изучена способность этих пробиотиков изменять клиническое состояние тканей пародонта и микрофлору полости рта при различных стадиях поражения. Выявлено, что Ацилакт и Лактобактерин оказывают выраженное коррекционное воздействие на микрофлору полости рта при пародонтите, восстанавливая ее до показателей физиологической нормы на более длительный период времени, чем при использовании антисептических средств. Лечебно-профилактическая эффективность этих препаратов подтверждена во многих клинических исследованиях. Так, по данным Н.М. Грачевой и соавт. [17, 18], при включении Ацилакта и Лактобактерина в комплексную терапию у 1189 больных шигеллезом, сальмонеллезом, ротавирусным гастроэнтеритом, эшерихиозами, а также у пациентов с пищевой токсикоинфекцией (ПТИ) неустановленной этиологии отмечен выраженный клинический эффект и отчетливая нормализация микробиоценоза кишечника. Штаммы L. acidophilus, входящие в состав пробиотиков Биобактон, Наринэ и Аципол, имеют высокую антагонистическую активность в отношении широкого круга патогенных и УПМ (шигелл, сальмонелл, эшерихий, стрептококков, стафилококков, протея и др.), повышают устойчивость к инфекционным и другим неблагоприятным факторам, нормализуют микрофлору кишечника. Пробиотик Наринэ используется также при аллергических поражениях кожи и слизистых (диатез, дерматит и др.), воспалительных заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония и др.), гинекологических заболеваниях (аднексит, оофорит, сальпингит), маститах, лучевой болезни, кишечных инфекциях и дисбактериозах различной этиологии.

Преимущества лактосодержащих пробиотиков по сравнению с бифидосодержащими обусловлены тем, что лактобактерии устойчивы к разрушающему действию желудочного сока, желчных кислот и панкреатических ферментов. Наиболее резистентны L. acidophilus, L. plantarum и L. casei. Они сохраняют жизнеспособность в кислой среде желудка в течение 3 часов, в то время как L. bulgaricus, присутствующие в йогурте, очень чувствительны к кислотности желудочного сока и к желчи, погибая при инкубации в желудочном соке уже через час [19–22]. В отличие от бифидобактерий, лактобактерии обладают большей резистентностью к антибиотикам и могут применяться на фоне антибиотикотерапии [23, 24]. Так, в исследованиях Е.В. Олейниченко и соавт. [25] было показано, что включение лактосодержащего пробиотика в терапию 120 детей, больных острой пневмонией, снижает частоту развития дисбиотических изменений, уменьшает степень дисбактериоза на фоне антибиотикотерапии и предупреждает антибиотико-ассоциированную диарею. При изучении динамики микрофлоры ротоглотки и кишечника у больных с различной респираторной патологией (микоплазменная и хламидийная инфекция, острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ), осложненная ангиной или отитом), получавших антибиотики (макролиды, цефалоспорины), степень снижения общего количества лактобактерий была больше, чем бифидобактерий. Нередко имела место ассоциация грибов рода Candida с грамположительной и грамотрицательной флорой (S. aureus, E. coli и др.) как на слизистой ротоглотки, так и в кишечнике. Дополнительное включение в терапию Аципола предотвращало отрицательное действие антибиотиков на микробиоценоз кишечника и клинические проявления дисбактериоза [26]. При лечении острой кишечной инфекции (ОКИ) бактериальной этиологии инвазивного типа Невиграмоном в комбинации с Ациполом установлено более быстрое исчезновение симптомов интоксикации (анорексия, лихорадка) и гастроинтестинальных нарушений (диарея и патологические примеси в стуле) [27].

Положительное воздействие лактосодержащих пробиотиков Линекс и Флорин форте на динамику клинических симптомов и микробиоценоз кишечника было установлено при их включении в состав базисной терапии ротавирусной инфекции у детей [28–30]. Эти пробиотики способствовали более быстрому, чем в группе сравнения, купированию симптомов интоксикации и диареи. Во всех группах у больных снижалось содержание грибов рода Candida, S. aureus и лактозонегативной E. coli в испражнениях. Изучение элиминации ротавирусов в зависимости от лечения показало, что у детей, получавших Флорин форте, элиминация и снижение титра антител в копрофильтратах отмечались в 1,4 раза чаще, чем у больных группы сравнения, получавших Линекс. Эффективным оказалось использование в комплексной терапии ротавирусной инфекции у детей и пробиотика Бифилактрин, в состав которого входят L. plantarum и B. bifidum. В исследованиях Е.Ю. Серединой и соавт. [31–32] пробиотик Бифилактрин был применен в составе комплексной терапии ротавирусной инфекции, а также в качестве этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии. Авторами установлено, что Бифилактрин способствует нормализации жизнедеятельности нормофлоры кишечника, а также ферментовыделительной функции кишечника и всасывания, оказывает быстрое (в отличие от антибиотиков) выраженное положительное воздействие по купированию основных симптомов заболевания.

Лактосодержащие пробиотики второй группы, в состав которых входят и различные виды бифидобактерий, оказались высокоэффективными в составе комплексной терапии как средства альтернативной антибиотикам этиотропной монотерапии среднетяжелых форм ОКИ бактериальной этиологии, а также при ротавирусной инфекции. Из них заслуживает внимания БАД Полибактерин. В наших исследованиях [33] было проведено изучение клинической эффективности и воздействия на микробиоценоз кишечника Полибактерина у 50 больных среднетяжелыми формами ОКИ вирусной и бактериальной этиологии в возрасте от 6 месяцев до 14 лет. Установлено, что дополнительное включение пробиотика в базисную терапию ОКИ вирусной этиологии достоверно сокращает продолжительность острого периода заболевания (с 4,1 ± 0,18 до 2,7 ± 0,12 дня). Клиническая и санирующая эффективность Полибактерина в качестве средства альтернативной этиотропной терапии ОКИ бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии существенно выше, чем фуразолидона (или гентамицина перорально). Полибактерин, в отличие от антибактериальных препаратов, оказывает выраженное нормализующее воздействие на количественный и качественный состав микрофлоры кишечника и способствует сокращению средней продолжительности острого периода заболевания при ОКИ бактериальной этиологии с 6,3 ± 0,22 до 3,6 ± 0,12 дня. Клиническое выздоровление наступает у всех больных по окончании пятидневного курса лечения, независимо от типа диареи, в то время как в группах сравнения оно имеет место лишь в 50–60% случаев.

В клинической практике при дисбактериозах различной этиологии хорошо зарекомендовали себя поликомпонентные пробиотики Линекс, Бифиформ Малыш, Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Д, Нормоспектрум. Линекс – комплексный препарат, в состав которого входят L. acidophilus, B. infantis v. liberorum и S. faecium. Штаммы микроорганизмов, входящие в состав препарата, специально выведены и являются антибиотикоустойчивыми, то есть Линекс можно назначать и на фоне проводимой антибиотикотерапии. Входящие в состав Линекса живые бифидобактерии, лактобациллы и нетоксигенный кисломолочный стрептококк группы D, выделенные из кишечника здорового человека, поддерживают и регулируют физиологическое равновесие микрофлоры во всех отделах кишечника. При приеме Линекса создаются неблагоприятные условия для развития патогенной и УПМ, тем самым улучшаются условия для жизнедеятельности нормофлоры кишечника. Бифиформ Малыш в форме жевательных таблеток содержит бактерии двух видов – B. lactis BB-12 и Lactobacillus GG, – а также витамины B1 и B6. Лактобациллы GG поддерживают естественную защиту человека, стимулируют специфический и неспецифический иммунный ответ, поддерживают барьерную функцию кишечника, снижают риск проникновения антигенов во внутреннюю среду организма, стимулируют выработку секреторных и сывороточных IgA-антител. Включение пробиотика Бифиформ Малыш в комплексную терапию ОКИ вирусной этиологии способствует сокращению продолжительности острого периода, оказывает положительное влияние на показатели клеточного звена иммунитета – повышение фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа и уровня IgA в крови. Назначение пробиотиков на основе L. rhamnosus (LGG) приводит также к переключению дифференцировки с Th2- на Th1-иммунный ответ, что вызывает усиление противоинфекционного иммунитета и способствует профилактике атопии, поэтому их следует назначать больным не только для коррекции дисбактериоза кишечника различной этиологии, но и для лечения гастроинтестинальных проявлений пищевой аллергии [34–35].

Жидкие концентраты лактосодержащих пробиотиков Нормофлорин-Л и Нормофлорин-Д содержат L. acidophilus (-Л), L. casei, B. longum, B. bifidum (-Д) и их метаболиты, незаменимые аминокислоты, органические кислоты, витамины C, E, PP, H и группы B. В состав Нормоспектрума входят также микроэлементы L. plantarum 8-РА-3, L. acidophilus NK-1, L. casei КНМ-12, B. bifidum 1, B. bifidum 791, B. longum B379M, B. breve 79-88, B. infantis 79-43, а также витамины и минералы: С, Е, В1, рибофлавин, В6, В12, фолиевая и пантотеновая кислоты, ниацинамид, биотин, цинк, селен; пищевые волокна: инулин, микрокристаллическая целлюлоза. Эти препараты при пероральном приеме подавляют активность патогенной и УПМ в ЖКТ, препятствуют проникновению в организм эндотоксинов, восстанавливают моторику кишечника, снижают уровень холестерина и оксалатов, расщепляют лактозу, стимулируют выработку интерферонов и поддержание общего пула иммуноглобулинов, улучшают метаболические процессы в организме. Положительное действие этих препаратов при нарушенном микробиоценозе и наблюдаемое при их приеме улучшение клинической симптоматики было подтверждено клиническими исследованиями при различных патологических состояниях [36–37], в том числе при острой (шигеллез, сальмонеллез, ротавирусная инфекция и др.) и хронической гастроэнтерологической патологии (гастродуоденит, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, панкреатит, холецистит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и др.).

Лактобактерии содержатся в грудном молоке, вызывают молочнокислое брожение и благодаря этому своему качеству широко используются при изготовлении кисломолочных продуктов питания. В последние годы пробиотикотерапия получила новое развитие в плане создания современных продуктов питания, обогащенных пробиотиками, – продуктов функционального питания. На отечественном рынке широко представлены использующиеся как с профилактической, так и с лечебной целью лактосодержащие молочнокислые продукты: Актимель, в состав которого входят L. bulgaricus и L. casei DN114-001; Имунеле, содержащие L. casei (Россия) или L. rhamnosus (США); Биомакс, содержащий L. acidophilus, а также детские смеси Агуша кисломолочная, в состав которых входят L. acidophilus и B. bifidum, для детей в возрасте 0–5 и 6–12 месяцев, сухие молочные смеси Нестле, содержащие L. rhamnosus и B. longum, в том числе смеси NAN 2 и NAN 3.

В исследованиях Д.В. Усенко и соавт. [38] была проведена оценка эффективности кисломолочного продукта Актимель для коррекции микроэкологических нарушений у 50 детей, больных ОКИ вирусной и бактериальной этиологии. Установлено, что включение в питание детей этого продукта 1 раз в день по 100 мл курсом 14 дней способствует нормализации уровня лактобактерий и энтерококков в 30% случаев, бифидобактерий – у 13,3% больных, а также снижению степени колонизации/контаминации (lg) S. aureus и грибов рода Candida. Авторами также установлено, что в остром периоде ОКИ значительно изменяется профиль короткоцепочечных жирных кислот (КЖК) в кале. Методом газожидкостной хроматографии (ГЖХ) выявлено повышение абсолютного и относительного содержания в кале больных пропионовой и масляной кислот при одновременном снижении содержания уксусной кислоты по сравнению с группой здоровых лиц. Эти изменения свидетельствовали о нарушении утилизации данных кислот колоноцитами, а также о повышении численности и активности анаэробного звена микрофлоры кишечника. После проведенного курса лечения с использованием пробиотического продукта Актимель отмечалась тенденция к нормализации абсолютного содержания уксусной, пропионовой и масляной кислот, а также достоверное повышение относительного содержания пропионовой и масляной кислот при снижении доли уксусной кислоты.

Источник

Кишечные бактерии, пробиотики и перспективы их применения для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта

Ю.О. Шульпекова
Кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова, Москва Рассматриваются особенности состава и роль кишечных бактерий-симбионтов в поддержании состояния здоровья. Обсуждается корректность применения термина “дисбактериоз” в клинической практике; указаны заболевания и состояния, которые нередко ошибочно трактуют как дисбактериоз. Приведен краткий обзор заболеваний, при которых эффективность некоторых пробиотиков подтверждена результатами сравнительных исследований. Представлены показания к применению современного комбинированного пробиотического препарата Линекс, его преимущества и режимы дозирования.

История изучения роли кишечной микрофлоры в поддержании здоровья человека берет свое начало в конце XIX века, когда получили развитие представления о болезни как следствии кишечной “аутоинтоксикации”.

Но и сегодня приходится признать, что мы еще мало знаем о взаимодействии нашего организма и населяющих его бактерий, и очень трудно оценить состав микрофлоры, населяющей желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), с позиций “нормы” и “патологии”.

Состав и физиологическое значение микрофлоры кишечника

Кишечные бактерии представлены основной (доминирующей, или резидентной), сопутствующей и остаточной популяциями.

Доминирующая популяция состоит главным образом из бактерий семейств Lactobacillus, Bifidobacteria и бактероидов.

Сопутствующая популяция представлена кишечной палочкой, эубактериями, фузобактериями, энтерококками и пептококками.

В верхних отделах ЖКТ состав микрофлоры сходен с таковым ротоглотки; заметная доля ее представлена стрептококками. В дистальном направлении постепенно возрастает содержание лактобацилл, а в толстой кишке преобладают бифидобактерии.

По современным представлениям, основную роль в поддержании нормального физиологического состояния микрофлоры ЖКТ играют бактерии семейств Lactobacillus и Bifidobacteria, которые представляют собой грамположительные неспорообразующие анаэробы, не обладающие патогенными свойствами. Важной характеристикой этих микроорганизмов служит сахаролитический тип метаболизма. В процессе сбраживания углеводов под действием ферментов лактобацилл и бифидобактерий образуются короткоцепочечные жирные кислоты – молочная, уксусная, масляная, пропионовая. В присутствии этих кислот тормозится развитие условно-патогенных штаммов, которые в большинстве своем обладают протеолитическим типом метаболизма. Подавление протеолитических штаммов сопровождается угнетением гнилостных процессов и подавлением образования аммиака, ароматических аминов, сульфидов, эндогенных канцерогенов. Благодаря выработке жирных кислот происходит регуляция рН внутрикишечного содержимого.

Короткоцепочечные жирные кислоты играют важную роль в регуляции метаболизма. Поступая в системный кровоток, они обеспечивают до 20% ежедневной энергетической потребности организма, а также служат главным поставщиком энергии для эпителия кишечной стенки.

Масляная и пропионовая кислоты повышают митотическую активность и регулируют дифференцировку эпителия. Молочная и пропионовая кислоты регулируют всасывание кальция. Большой интерес вызывает их роль в регуляции обмена холестерина и метаболизма глюкозы в печени.

Лактобациллы и бифидобактерии синтезируют аминокислоты, белки, витамины В1, В2, В6, В12, К, никотиновую и фолиевую кислоты, вещества с антиоксидантной активностью.

Бактерии основной популяции играют важную роль в переваривании компонентов молока. Лактобациллы и энтерококк способны расщеплять лактозу и молочные белки. Выделяемая бифидобактериями фосфопротеинфосфатаза участвует в метаболизме казеина. Все эти процессы протекают в тонкой кишке.

Виды лактобацилл, населяющих кишечник, включают: L. acidophilus, L. casei, L. bulgaricus, L. plantarum, L. salivarius, L. rhamnosus, L. reuteri. Среди бифидобактерий выделяют B. bifidum, B. longum, B. infantis.

Из аэробных микроорганизмов, относящихся к сопутствующей популяции, серьезная роль в микробном биоценозе кишечника принадлежит негемолитической кишечной палочке – Escherichia coli, которая вырабатывает витамины (В1, В2, В6, B12, К, никотиновую, фолиевую, пантотеновую кислоты), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, опосредованно влияет на всасывание железа и кальция.

По мере расширения знаний об особенностях жизнедеятельности кишечной микрофлоры становится все более отчетливым представление о ее важной роли в поддержании напряженности местного и системного иммунитета.

В кишечнике существуют защитные механизмы, препятствующие избыточному размножению и внедрению микрофлоры. К их числу относят целостность эпителия и щеточную каемку (расстояние между микроворсинками которой меньше размеров бактерии), продукцию иммуноглобулина А, присутствие желчи, наличие пейеровых бляшек и пр.

Благодаря выработке веществ с антибактериальной активностью (бактериоцинов, короткоцепочечных жирных кислот, лактоферрина, лизоцима) нормальная микрофлора обеспечивает местную защиту от избыточного размножения условно-патогенных и внедрения патогенных микроорганизмов. Присутствие постоянного микробного раздражителя и контакт с макрофагами и лимфоцитами в области пейеровых бляшек обеспечивают достаточную напряженность местного иммунитета, выработку иммуноглобулина А и высокую фагоцитарную активность. В то же время постоянный контакт с иммунными клетками лежит в основе иммунологической толерантности.

Компоненты кишечных бактерий проникают в системный кровоток, поддерживая таким образом необходимую степень напряженности системного иммунитета и обеспечивая его “знакомство” с микрофлорой окружающей среды.

Однако даже те кишечные бактерии, которые рассматриваются как непатогенные, не обладающие отчетливой способностью к адгезии, инвазии и продукции токсинов, при несостоятельности местных механизмов защиты теоретически способны вызывать повреждение стенки кишечника, а, возможно, также системную инфекцию. Поэтому назначение лекарственных препаратов на основе кишечных бактерий (пробиотиков) всегда должно быть обоснованным.

Причины нарушений состава кишечной микрофлоры

Состав микробной популяции кишечника даже у здорового человека подвержен изменчивости и, по-видимому, отражает способность приспособления организма к особенностям питания и образа жизни, климатическим факторам.

Следует признать, что общее понятие “дисбактериоз”, до недавнего времени широко применявшееся для обозначения нарушений состава кишечной микрофлоры, не отражает в полной мере сути подобных изменений, не позволяет отчетливо сформулировать диагноз и определить тактику лечения.

Так, можно выделить отдельные заболевания и синдромы, которые нередко ошибочно трактуются как дисбактериоз:

Каждое из этих заболеваний имеет свою причину, определенные факторы риска, клиническую картину, диагностические критерии и тактику лечения. Безусловно на фоне этих заболеваний могут развиваться вторичные нарушения микробного состава кишечника.

Пожалуй, наиболее часто в клинической практике встречается синдром избыточного бактериального роста, характеризующийся уменьшением количества анаэробов (особенно бифидобактерий), увеличением общего числа функционально неполноценных форм E. coli (“лактозо-”, “маннит-”, “индолоотрицательных”), содержания гемолитических форм E. coli и созданием условий для размножения Candida spp.

Синдром избыточного бактериального роста развивается на фоне нарушений просветного или пристеночного пищеварения (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты), пассажа кишечного содержимого (межкишечные свищи, “слепые петли” кишечника, дивертикулы, нарушения перистальтики, кишечнаянепроходимость); снижения защитных свойств слизистой оболочки (анацидные состояния, иммунодефициты); ятрогенных воздействий на микрофлору кишечника (применение кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных и пожилых пациентов).

Избыточное размножение бактерий наблюдается главным образом в тонкой кишке, поскольку здесь создается наиболее благоприятная питательная среда. Проявления синдрома избыточного бактериального роста, такие как метеоризм, урчание, переливание в животе, жидкий стул, гиповитаминоз, похудание, нередко выходят на первый план в клинической картине основных заболеваний, перечисленных выше.

Тесты, подтверждающие наличие патологических нарушений состава микрофлоры

Как и в диагностике других заболеваний, для оценки изменений кишечной микрофлоры необходимо применять адекватные методы.

Посев кала на дисбактериоз, распространенный в России, нельзя признать информативным тестом, тем более что патологические изменения микрофлоры в основном затрагивают тонкую кишку. Этот метод представляет ценность с точки зрения исключения кишечных инфекций, а также инфекции C. difficile.

Весьма высокой точностью обладает микробиологическое исследование посева аспирата содержимого тонкой кишки.

Дыхательный тест с 14С-ксилозой, водородные тесты с лактулозой и глюкозой позволяют выявлять наличие избыточного бактериального роста в кишечнике, однако не дают представлений о составе микрофлоры.

Определение спектра жирных кислот в кале методом газожидкостного хроматографического анализа дает возможность приблизительно оценить количественное соотношение различных типов кишечных бактерий.

Применение пробиотиков

В начале XX столетия великий русский ученый Мечников И.И. выдвинул гипотезу о том, что высокое содержание лактобацилл в кишечном биоценозе является необходимым условием здоровья и долголетия человека. Мечников И.И. проводил опыты по использованию в лечебных целях живой культуры бифидобактерий.

В последующие годы продолжались разработки лекарственных препаратов на основе микроорганизмов, обладающих полезными свойствами, – так называемых пробиотиков.

В качестве потенциального лечебного средства лактобациллы первоначально привлекали к себе наибольшее внимание как бактерии с наиболее хорошо изученными полезными свойствами. С 1920-х гг. культура L. acidophilus стала использоваться в форме ацидофильного молока для лечения заболеваний ЖКТ, сопровождающихся запорами. С 1950-х гг. накапливается опыт использования L. acidophilus и других культур для предупреждения антибиотико-ассоциированной диареи.

По мере развития микробиологии были получены новые сведения о позитивных свойствах бифидобактерий, кишечной палочки, нетоксигенного молочнокислого стрептококка – Streptococcus (или Enterococcus) faecium. Определенные штаммы этих микроорганизмов и их комбинации стали включать в состав препаратов пробиотиков.

При изучении способности микробов к адгезии к эпителиоцитам тонкой кишки показано, что применение микроорганизмов в сочетании повышает их способность фиксироваться в зоне щеточной каемки.

Механизмы лечебного действия пробиотиков включают: подавление роста патогенных микроорганизмов, восстановление целостности эпителия, стимуляцию секреции иммуноглобулина А, подавление выработки провоспалительных цитокинов, нормализацию метаболических процессов.

Современный подход к разработке подобных препаратов подразумевает, во-первых, применение микроорганизмов в сочетаниях и, во-вторых, выпуск их в капсулированной форме, допускающей длительное хранение при обычной температуре. Клиникоэкспериментальные исследования показали, что под действием желудочного сока и желчи пробиотики теряют до 90% своей активности до момента попадания в кишечник. Разрабатываются способы повышения выживаемости бактерий – за счет их иммобилизации на пористых микроносителях, включения в состав препарата компонентов питательной среды.

Несмотря на “теоретически” грамотную разработку пробиотических препаратов, далеко не все из них оказываются эффективными на практике. К настоящему времени накоплены данные множества открытых и слепых контролируемых исследований, по результатам которых сделаны некоторые выводы о перспективах применения тех или иных видов микроорганизмов при различных заболеваниях кишечника.

Показано, что наибольшим эффектом в лечении инфекционного гастроэнтерита у детей обладают L. rhamnosus штамма GG, у взрослых – E. faecium SF68.

По некоторым данным, в период восстановления после вирусного гастроэнтерита целесообразно назначение препаратов, содержащих лактобактерии или их комбинации с бифидобактериями и энтерококком; скорейшему разрешению после бактериальных кишечных инфекций способствуют подвиды бифидобактерий.

Способность к снижению частоты развития антибиотико-ассоциированной диареи установлена для следующих бактерий в составе пробиотиков:

Для снижения частоты побочных эффектов антихеликобактерной терапии рекомендуется одновременный прием пробиотиков, содержащих L. rhamnosus и S. Boulardii, или комбинацию L. acidophilus с Bifidobacterium lactis.

В профилактике развития диареи путешественников эффективной оказалась комбинация L. acidophilus, L. Bulgaricus и Streptococcus thermophilus.

По данным мета-анализа, в лечении рецидивирующей инфекции C. Difficile (псевдомембранозного колита) наиболее эффективным является пробиотик, содержащий S. boulardii.

При синдроме раздраженного кишечника исследовалось влияние пробиотиков на выраженность таких симптомов, как вздутие живота, боль, а также общей суммы проявлений. Продемонстрирована эффективность микроорганизмов E. faecium, L. plantarum, а также смеси VSL#3 (комбинация Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. thermophilus), смеси L. acidophilus, L. plantarum и B. breve и смеси L. Salivarius и B. infantis. Однако эти данные получены на относительно небольших группах пациентов, поэтому пока не нашли отражения в международных рекомендациях по лечению больных синдромом раздраженного кишечника.

Остро стоит вопрос о возможности применения пробиотиков для лечения и профилактики обострений при хронических воспалительных заболеваниях кишечника – язвенном колите и болезни Крона. С учетом несомненной роли эндогенной микрофлоры в поддержании целостности эпителия и контроле воспаления, а также потенциальной токсичности применяющихся сегодня иммуносупрессоров на пробиотики возлагаются большие надежды как на “препараты будущего” в лечении воспалительных заболеваний кишечника. В силу недостаточно большого статистического материала результаты проведенных исследований пока не позволяют выработать общепризнанные рекомендации по включению пробиотиков в стандартные схемы лечения. Однако весьма обнадеживающие данные получены в отношении способности сложного пробиотика VSL#3 снижать частоту рецидивов болезни Крона. При язвенном колите эффект в плане поддержания ремиссии продемонстрировали E. coli Nissle 1917 и Lactobacillus GG; с точки зрения индукции ремиссии – очень высокие дозы пробиотика VSL#3.

Следует понимать, что назначение пробиотиков редко бывает эффективным в отсутствие этиотропного и патогенетического лечения основного заболевания. В зависимости от конкретной ситуации может потребоваться хирургическое лечение (например, при синдроме приводящей петли, межкишечных свищах), назначение противовоспалительных и антибактериальных препаратов, регуляторов моторики ЖКТ (например, при синдроме раздраженного кишечника).

В России зарегистрировано множество препаратов пробиотиков. Однако подавляющее большинство из них не является достаточно современным и не содержит видов и штаммов микроорганизмов, в отношении которых получены доказательные данные сравнительных исследований. По мере накопления опыта наметилась тенденция к применению комбинированных пробиотиков.

Характеристика и применение Линекса

В последние годы в практике российских гастроэнтерологов заслуженным признанием пользуется Линекс, комбинированный препарат, содержащий бактерии – представители естественной микрофлоры кишечника: Bifidobacterium infantis v. liberorum, Lactobacillus acidophilus и нетоксигенный молочнокиcлый стрептококк группы D – Streptococcus (Enterococcus) faecium. Как было отмечено выше, эти виды бактерий продемонстрировали клиническую эффективность в лечении ряда заболеваний кишечника и входят в число микроорганизмов, с которыми связываются особые “надежды” на включение в будущем в схемы терапии хронических воспалительных заболеваний кишечника. Культуры микроорганизмов, входящие в состав Линекса, получены выращиванием на средах с добавлением антибиотиков, поэтому обладают устойчивостью к большинству антибактериальных средств и способны размножаться даже в условиях антибактериальной терапии. Устойчивость полученных штаммов к антибиотикам настолько высока, что сохраняется при повторных инокуляциях 30 поколений, а также in vivo. При этом не отмечено переноса генов антибактериальной резистентности к другим видам микроорганизмов. Это очень важно с точки зрения последствий применения Линекса: как на фоне приема, так и после отмены препарата нет опасности выработки резистентности к антибиотикам со стороны патогенных бактерий и собственной микрофлоры.

Лечебное действие Линекса заключается во временном замещении функций собственной кишечной микрофлоры пациента в условиях ее подавления, в частности на фоне применения антибиотиков. Включение в состав Линекса лактобацилл, S. Faecium и бифидобактерий обеспечивает поступление “лечебной” микрофлоры в разные отделы кишечника в количественно и качественно сбалансированных соотношениях.

В плацебо-контролируемом исследовании с участием 60 взрослых пациентов, страдающих антибиотико-ассоциированной диареей или диареей неустановленной этиологии, прием Линекса уже в течение 3–5 дней сопровождался нормализацией стула. У детей продемонстрирована высокая эффективность Линекса в предотвращении и лечении уже развившейся антибиотико-ассоциированной диареи.

Применение Линекса на фоне эрадикационной антихеликобактерной терапии улучшает переносимость антибиотиков: снижает частоту развития метеоризма, диареи.

В кишечнике микробные компоненты Линекса оказывают не только эубиотическое действие, но и выполняют все функции нормальной кишечной микрофлоры: участвуют в синтезе витаминов В1, В2, В3, В6, В12, Н (биотина), РР, К, Е, фолиевой и аскорбиновой кислот. Снижая рН кишечного содержимого, они создают благоприятные условия для всасывания железа, кальция, витамина D.

Лактобактерии и молочнокиcлый стрептококк осуществляют ферментативное расщепление белков, жиров и сложных углеводов, в т. ч. оказывают заместительный эффект при лактазной недостаточности, которая в большинстве случаев сопутствует заболеваниям кишечника.

Линекс выпускается в капсулах, содержащих не менее 1,2×10 7 живых лиофилизированных бактерий.

Фармакокинетика препарата мало изучена в связи с тем, что в настоящее время отсутствуют фармакокинетические модели для исследования у человека сложных биологических веществ, состоящих из компонентов с различной молекулярной массой.

Грудным детям и детям до 2 лет Линекс назначают по 1 капсуле 3 раза в сутки, детям 2–12 лет – по 1–2 капсулы 3 раза в сутки, детям старше 12 лет и взрослым – по 2 капсулы 3 раза в сутки. Препарат принимают после еды, запивая небольшим количеством жидкости. Нельзя запивать горячими напитками во избежание гибели живой микрофлоры.

Линекс можно назначать в период беременности и грудного кормления. Сообщения о случаях передозировки Линекса отсутствуют.

Заключение

Таким образом, пробиотики, особенно их комбинированные препараты, постепенно занимают все более прочное место в гастроэнтерологии.

По мере накопления доказательной базы, они, возможно, предоставят врачам способ лечить больного, искусно влияя на его симбиоз с миром бактерий и минимальным риском для организма человека.

Литература

Источник

Применение пробиотиков врачами общей практики

Опубликовано в журнале:
«Справочник поликлинического врача», 2007, Том 04, №6

А.С. Потапов, Н.Л. Пахомовская, С.И. Полякова
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

В последние годы одним из наиболее обсуждаемых вопросов современной терапии является проблема дисбиоза желудочно-кишечного тракта. Так, частота дисбиотических поражений кишечника уже в детской популяции чрезвычайно высока и варьирует от 80 до 100%, и термин «дисбиоз» активно используется отечественными врачами в качестве диагноза. Это связано прежде всего с тем, что понятие «дисбиоз» объединяет обычно какие-либо клинические признаки нарушения желудочно-кишечного тракта, чаще всего диспепсические расстройства. В то же время не учитывается этиологическая причина этих состояний, которой могут быть инфекции, интоксикации, нарушения метаболизма, иммунитета и др. Необходимо также отметить, что диагноз «дисбиоз» не включен в Международную классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10). То есть дисбиоз не является самостоятельной нозологической единицей, а представляет собой обширную группу патологических состояний, проявляющихся нарушением нормального соотношения микрофлоры пищеварительного тракта.

Дисбиоз кишечника

Дисбиоз кишечника определяют как клинико-лабораторный синдром, возникающий при целом ряде заболеваний и клинических ситуаций, который характеризуется изменением качественного и/или количественного соотношения состава нормофлоры, метаболическими и иммунологическими нарушениями, у части пациентов сопровождающийся клиническими симптомами поражения кишечника, которые не являются патогномоничными.

Причины дисбиозов как во взрослой, так и в детской популяции весьма многообразны. Среди них можно отметить воспалительные заболевания тонкой и толстой кишки, как инфекционной, так и не инфекционной природы, значительную роль играют транзиторные функциональные расстройства билиарной системы, а также ферментопатии и аллергические поражения верхних отделов пищеварительного тракта. Ухудшающаяся экологическая обстановка, острые и хронические заболевания, значительные психоэмоциональные нагрузки также способствуют развитию дисбиоза желудочно-кишечного тракта, росту грамотрицательных бактерий, несвойственных микроэкологии данного макроорганизма.

В литературе имеются данные, согласно которым грамотрицательные бактерии по сравнению с грамположительными являются более сильными иммуногенами для организма и более стойкими к антибактериальному действию не только окружающей среды, но и антибиотиков широкого спектра. Существует точка зрения, согласно которой при возникающем микроэкологическом дисбалансе происходит формирование штаммов персистирующих потенциально патогенных бактерий, способных при ослаблении защитных сил организма утяжелять течение хронического заболевания. С другой стороны, особого внимания заслуживает установленный факт формирования дефицита целого ряда микроорганизмов, прежде всего бифидобактерий и лактобацилл. В результате этого вероятно значительное снижение естественных механизмов защиты организма, осуществляемых с помощью микрофлоры и барьерного эффекта, эпителия/слизи и иммунитета.

Типичные ошибки

Режим дозирования лекарственного препарата

Препараты, регулирующие равновесие кишечной флоры

Во всех вышеперечисленных случаях показано назначение препаратов, регулирующих равновесие кишечной флоры. В коррекции микроэкологических нарушений кишечника в настоящее время наиболее изученным и в определенной степени практически реализованным направлением является применение биологических бактерийных препаратов на основе микроорганизмов – представителей нормальной микрофлоры человека, так называемых пробиотиков (Баранов А.А., Коровина Н.А., Щербакова Э.Г., 2002). Однако следует помнить, что микрофлора отдельного человека подвержена значительным индивидуальным колебаниям, поэтому назначение пробиотиков показано лишь в тех случаях, когда снижение нормальной микрофлоры сопровождается клиническими проявлениями дисбиоза (периодические схваткообразные боли по ходу толстой кишки, метеоризм, расстройства стула со склонностью к поносу, запору или их чередование). Необходимо учитывать, что обязательным и важнейшим при нарушениях микроэкологии кишечника является устранение причин их возникновения и эффективная терапия основного заболевания.

При проведении терапии пробиотиками заселение толстого кишечника недостающими микроорганизмами сопряжено с рядом проблем. Во-первых, это защитная кислая среда желудка и щелочная среда двенадцатиперстной кишки и связанные с этим сложности производства микробиологических препаратов, способных преодолеть эти препятствия; во-вторых – конкурентная борьба с собственной микрофлорой толстого кишечника, тем более что пробиотическая микрофлора доходит до кишечного биотопа в ослабленном состоянии. Кроме того, нерациональным является назначение монопрепарата (например, бифидумбактерина при недостатке соответствующей микрофлоры), так как снижение одного из компонентов облигатной флоры неизбежно приводит к ослаблению активности других видов. Это определяет необходимость одновременного применения бифидум- и лактопрепаратов или препаратов-мультипробиотиков, содержащих все необходимые виды облигатной флоры. Несмотря на авирулентность пробиотической микрофлоры в препаратах, некоторые ее представители (в частности, E. coli) способны в ряде случаев заимствовать агрессивные свойства от других потенциальных патогенов своего или близкого вида. Это обусловливает значительную осторожность при назначении прежде всего E. coli-содержащих пробиотиков (колибактерин, бификол), поскольку это может привести к увеличению популяции гемолитических форм кишечной палочки с вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями. К сожалению, несмотря на широкое применение во врачебной практике, бактериальные препараты, изготовленные на основе живых микроорганизмов, не всегда оказываются эффективными, что связано, с одной стороны, с быстрой элиминацией вводимых в агрессивную среду штаммов из-за высокой толерантности иммунной системы к собственной микрофлоре, с другой – с недостаточной активизацией в желудочно-кишечном тракте лиофилизированных бактерий, составляющих основу пробиотика (около 5%). В этой связи одним из перспективных направлений коррекции дисбиоза является воздействие на патогенную микробную флору продуктами метаболизма нормальных микроорганизмов. Оказывая непосредственное воздействие на метаболическую активность клеток или опосредованно влияя на регуляцию функционирования биопленок слизистых оболочек макрорганизма, они способны оказывать выраженный терапевтический эффект при многих заболеваниях, сопровождающихся дисбиозом толстой кишки.

Хилак форте

В последнее время для коррекции дисбиотических нарушений желудочно-кишечного тракта широко используются препараты, созданные на основе микробных клеток или их метаболитов – пребиотики метаболитного типа или «алиментарные фармакобиотики». Одним из первых представителей группы пребиотиков метаболитного типа является Хилак форте.

Хилак форте содержит оптимизированный набор продуктов метаболической активности штаммов лактобацилл (LactoBacillus acidofilus DSM 4149, LactoBacillus helveticus DSM 4183) и нормальных микроорганизмов кишечника (Esherichia coli DSM 4087, Streptococcus faecalis DSM 4086), а также молочную кислоту, аминокислоты, лактозу.

В результате исследований эффективности препарата было установлено, что свойства пребиотика направлены не только на оптимизацию функционального состояния кишечника, но и участвуют в регуляции важных гомеостатических механизмов на уровне макроорганизма. Данный препарат реализует свое положительное влияние на физиологические функции макроорганизма в результате модуляции иммунных реакций, изменения функции макрофагов, продукции цитокинов, активации иммунной системы, связанной со слизистыми оболочками. Пребиотик, нормализуя водно-электролитный баланс и рН в просвете кишечника, является мягким регулятором моторной функции толстой кишки, способствует быстрому восстановлению биоценоза кишечника через нормализацию нормальной микрофлоры – бифидо- и лактобактерий, стимулирует синтез эпителиальных клеток кишечной стенки.

Благодаря тому, что Хилак форте содержит биосинтетическую молочную кислоту и ее буферные соли, препарат нормализует кислотность в пищеварительном тракте независимо от состояния секреторной функции желудка. Молочная кислота создает условия, неблагоприятные для патогенных микроорганизмов.

Жирные кислоты, содержащиеся в препарате, оказывают лечебно-профилактическое действие при инфекциях пищеварительного тракта, способствуют всасыванию в кишечнике воды и электролитов (натрий, хлор). Благодаря наличию летучих жирных кислот, которые являются энергетическим субстратом для поврежденных эпителиоцитов, Хилак форте является единственным препаратом, устраняющим атрофические и воспалительные процессы в эпителии кишечника.

Пребиотик оказывает одновременно санирующее действие и стимулирует регенерацию физиологической флоры. Для профилактики нарушения микрофлоры под воздействием антибиотиков показано применение Хилак форте до или во время терапии антибиотиками, так как это единственный препарат, не содержащий живых или лиофилизированных штаммов. Продукты метаболизма нормальной микрофлоры, входящие в состав Хилак форте, являются субстратом для роста и размножения одновременно 500 видов полезных микроорганизмов и стимулируют регенерацию всего спектра физиологической флоры. На фоне ускорения развития нормальных симбионтов кишечника под действием Хилак форте нормализуется естественный синтез витаминов группы В и К, всасывание минералов: восстанавливается пищеварительная, обезвреживающая, синтетическая функция микрофлоры, улучшаются физиологические свойства слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

После приема внутрь Хилак форте действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом.

Хилак форте назначают по 20–40 капель 3 раза в сутки, новорожденным и детям грудного возраста 15–30 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

В ряде исследований показано, что Хилак форте сокращает срок эрадикации сальмонелл у детей грудного возраста после перенесенного сальмонеллезного энтерита, поскольку способствует росту ацидофильной анаэробной кишечной микрофлоры, проявляющей антагонистическую активность в отношении сальмонелл. Положительным качеством препарата является его хорошая переносимость при минимуме нежелательных реакций, что позволяет широко использовать Хилак форте не только у взрослых пациентов, в том числе с тяжелой сочетанной патологией, но и в неонатологии (в том числе у недоношенных детей), у детей раннего возраста, а также у беременных и кормящих женщин.

В ряде исследований показана высокая эффективность Хилак форте у больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбиоза кишечника. Добавление к терапии Хилак форте приводит к ускорению исчезновения интоксикации и диспептических явлений, нормализации стула. Препарат восстанавливал биоценоз толстой кишки, что подтверждалось достоверным снижением числа условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и грибов рода Candida. Параллельно наблюдалось нормализующее действие пребиотика на летучие жирные кислоты, их изоформы, а также рН фекалий, количество нейтральных жирных кислот и солей жирных кислот. Также препарат способствовал уменьшению выраженности воспаления и атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки.

При включении Хилак форте в схему лечения синдрома раздраженной кишки было установлено положительное действие препарата на клиническую картину и микробиологический статус больных, в результате чего сокращались сроки реабилитации и были существенно снижены затраты на лечение

Высокая эффективность и хорошая переносимость препарата позволили в короткие сроки провести контролируемые исследования с привлечением большого количества больных, в том числе и в педиатрии.

Применение Хилак форте у пациентов с функциональными запорами, сопровождающимися значительными нарушениями структуры биоценоза толстой кишки приводило к нормализации стула, улучшая его характеристики; оказывало выраженный бифидогенный эффект, способствовало снижению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов. При длительном применении и адекватной дозе препарата не было зарегистрировано никаких побочных явлений.

Изучено применение Хилак форте у больных с обстипационным вариантом синдрома раздраженного кишечника, ассоциированного с дисбиозом. Результаты оценивались по совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. Включение препарата в схему лечения привело к увеличению частоты дефекации до 1–2 раз в день у 81% больных, улучшению консистенции стула практически у всех больных, боли в животе исчезли у 76,1% больных, стали значительно менее выражены у 23,8% больных. Включение пребиотика в комплекс лечебных мероприятий позволило избавиться от проявлений спастической дисфункции. Отчетливый элиминационный эффект Хилак форте получен в отношении клебсиелл, цитобактера и грибов рода Candida, что сопровождалось нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков. Одновременно с восстановлением микрофлоры в копрограмме больных снижалось количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, ликвидировалась йодофильная флора. При адекватной дозе и длительном применении не было выявлено никаких побочных реакций препарата.

Два вышеприведенных исследования позволяют рекомендовать использовать препарат Хилак форте при лечении нарушений моторной функции толстой кишки в виде запоров.

Доказана эффективность Хилак форте при дисбиозе кишечника у недоношенных новорожденных, что имеет большое практическое значение, так как у детей первых недель жизни достаточно часто встречаются дисбиотические нарушения. Препарат рекомендуется использовать в качестве селективной стимуляции индигенной микрофлоры из расчета 5–10 капель на 1 кг массы тела 2–3 раза в сутки.

Сравнительная оценка Хилак форте и Бифидумбактерина в отношении симптомов осмотической диареи у больных с острой кишечной инфекцией была проведена в ходе простого контролируемого исследования. После 7-дневного курса терапии Хилак форте отмечено достоверно более быстрое и стойкое купирование интоксикации, кишечного и абдоминального синдромов, сокращение сроков пребывания в стационаре, наблюдалось отчетливое улучшение в метаболитном статусе, характеризующееся тенденцией к нормализации общего уровня летучих жирных кислот и их соотношений. Результаты данного исследования позволяют рекомендовать Хилак форте в качестве средства патогенетической терапии легких и среднетяжелых форм острых кишечных инфекций.

Использование пробиотика Хилак форте в терапии хронического неязвенного колита с сопутствующим дисбиозом приводило к более быстрому и выраженному снижению степени активности патологического процесса в слизистой оболочке толстой кишки и санации пристеночной микрофлоры от кампилобактерий. Данные гистологического исследования свидетельствуют об устранении атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки, исчезновении дистрофических изменений эпителиального пласта и восстановлении его функциональной способности.

Клиническая эффективность Хилак форте также продемонстрирована в исследовании с участием 60 больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта с явлениями дисбиоза. В данном исследовании проводилось сравнение эффективности препаратов Хилак форте и комбинации Бифидумбактерина и Лактобактерина. Установлено, что эффективность Хилак форте достоверно выше в отношении основных клинических симптомов заболевания, особенно интоксикации, диспептических явлений и сроков нормализации стула. В группе больных, принимающих Хилак форте, восстановление микрофлоры кишечника наблюдалось у 43,3% пациентов, в группе сравнения у 14,3%. В результате бактериологического исследования оказалось, что к препарату чувствительны все основные патогенные микроорганизмы: гемолизирующие штаммы эшерихий, Proteus, Staphylococcus spp., Candida. Кроме того, показано положительное влияние Хилак форте на процессы репарации слизистой оболочки толстой кишки; у больных, принимающих препарат, наблюдалось ускорение процессов обновления эпителиального пласта и снижение степени выраженности воспаления.

По данным В.А. Петухова (2003 г.), включение в терапию жирового гепатоза Хилак форте на фоне липидного дистресс-синдрома в хирургии приводило к значительному улучшению функции печени. При этом показатели метаболизма печени находились в прямой корреляционной зависимости с уровнями и профилями жирных кислот в кале, а также величиной анаэробного индекса. Препарат, восстанавливая структурно-метаболические нарушения микробиоценоза толстой кишки при липидном дистресс-синдроме, способствовал нормализации метаболических функций печени. Курс терапии Хилак форте проводился в течении 2–6 мес в зависимости от тяжести нарушений.

По данным И.Д. Лоранской и соавт., назначение Хилак форте за 2 мес до холецистэктомии при желчно-каменной болезни способствовало восстановлению нормального микробиоценоза толстой кишки, а также активности ретикулоэндотелиальной системы и улучшению метаболических процессов в печени.

В сравнительном клиническом исследовании, включавшем 352 пациента с различными заболеваниями, получавших антибактериальную терапию, была выявлена высокая частота развития антибиотикоассоциированной диареи. При назначении Хилак форте нормализация биоценоза кишечника отмечалась у 96% беременных с хроническими обструктивными заболеваниями легких, у всех больных с хроническими формами лейкозов, у 86% – с острыми гемобластозами и у 76–98% с воспалительными заболеваниями почек. Это исследование доказало широкий спектр активности, выгодные фармакокинетические свойства, хорошую переносимость, что обусловливает удобство и безопасность применения Хилак форте по большому числу показаний, в том числе у больных с тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями.

Использование препарата Хилак форте у больных с опухолевыми заболеваниями системы крови, получавших комбинированную цитостатическую + антибактериальную терапию, показало, что этот пробиотик способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, что выражалось стабилизацией и нормализацией профиля короткоцепочечных жирных кислот в кале. При этом создавались оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и обеспечивалась регенерация поврежденной стенки кишечника.

Нами была проведена оценка эффективности препарата Хилак форте у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта, ассоциированными с H. pylori. Под наблюдением находилось 20 детей. Все дети предъявляли жалобы на отрыжку, метеоризм, у части детей наблюдалось учащение и изменение характера стула после проведения курса эрадикационной терапии. В анализе кала отмечалось наличие йодофильной флоры, непереваренной растительной клетчатки, зерен крахмала и мышечных волокон. После 14-дневного курса терапии Хилак форте в возрастной дозировке у всех детей отмечалась положительная клиническая динамика в виде купирования диспептических жалоб и нормализации стула. В копрограмме больных ликвидировалась йодофильная флора, значительно уменьшилось количество непереваренной растительной клетчатки и зерен крахмала. Полученные результаты позволяют рекомендовать применять Хилак форте с целью восстановления микробиоценоза кишечника после курса эрадикационной терапии.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении синдрома дисбиоза у больных с заболеваниями пищеварительной системы. Состав и свойства препарата Хилак форте, который объединяет в себе качества пребиотика и пробиотика метаболитного типа, позволяют рекомендовать препарат не только для коррекции дисбиотических нарушений, но и его использование с целью профилактики дисбактериоза, в частности при антибактериальной терапии. Убедительно доказан хороший профиль безопасности препарата, при применении Хилак форте в течение длительного времени побочные явления не наблюдаются. Приведенные данные свидетельствуют о высоком терапевтическом потенциале препарата в комплексном лечении острых и хронических воспалительных заболеваний органов пищеварения у взрослых, а также у детей всех возрастных групп, включая недоношенных.

Источник

Дисбактериоз кишечника

Опубликовано в журнале:
«Педиатрия, приложение Consilium Medicum», 2010, № 2, с. 50-54

Н.Н.Таран
Клиника НИИ питания РАМН, Москва

На основании многолетних исследований, проведенных в этой области, микрофлору кишечника принято подразделять на несколько групп.

Облигатная флора, в которую входят микроорганизмы, постоянно населяющие кишечник, выполняющие как защитные функции, так и участвующие в обмене веществ.

Факультативная (условно-патогенная) флора, к которой относятся бактерии, живущие в организме человека, не вызывая заболевания при нормальном состоянии иммунной системы (рис. 1).

Рис. 1. Функции облигатной флоры кишечника.

Транзиторная флора, представители которой не приспособлены жить в организме человека, и их выделение носит случайный характер.

К представителям облигатной микрофлоры относятся бифидо-, лактобактерии и кишечная палочка.

Лактобактерии обладают широким спектром антагонистической активности, благодаря чему подавляется рост патогенной, гнилостной и газообразующей микрофлоры: в первую очередь протеев, сальмонелл, дизентерийной палочки. В процессе своей жизнедеятельности лактобациллы синтезируют молочную кислоту, перекись водорода, лизоцим и другие вещества, обладающие антибиотической активностью. Также немаловажную роль они играют в регуляции иммунитета, стимулируя синтез иммуноглобулинов и интерферона.

Из группы условно-патогенных бактерий отдельно хочется выделить Klbsiellapneumoniae и Klbsiella oxytoca. В последнее время наблюдается тенденция к увеличению частоты встречаемости этих микроорганизмов в кишечнике, особенно у детей раннего возраста, и, как правило, они полностью вытесняют кишечную палочку и заменяют ее место. В отличие от кишечной палочки клебсиеллы не способны расщеплять лактозу. Среди таких детей высока частота встречаемости метеоризма, кишечных колик, они отказываются от грудного вскармливания и имеют плоскую кривую массы тела.

В течение жизни на человека действуют различные неблагоприятные факторы, которые могут вызывать отдельные отклонения в составе кишечной микрофлоры, не являющиеся нарушениями микробиоценоза, так как они носят транзиторный характер и не требуют коррекции (рис. 2). Возникшее стойкое изменение количественного и видового состава бактерии, сопровождающееся нарушением защитных механизмов в организме, является дисбактериозом. Необходимо помнить, что дисбактериоз всегда вторичен и причинно обусловлен. Поэтому к трактовке микробиологического анализа кала и необходимости его коррекции следует подходить с большой осторожностью и делать практические выводы только после сопоставления данных анализа с клинической картиной и жалобами пациента.

Рис. 2. Факторы, влияющие на состав флоры кишечника.

Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника представлены на рис. 3.

Рис. 3. Основные показания к исследованию микрофлоры кишечника.

В зависимости от характера изменения микрофлоры, находящейся в просвете толстой кишки, выделяют 3 степени дисбактериоза (рис. 4).

Рис. 4. Классификация дисбактериозов.

Классификация дисбактериозов по степеням

Лечение дисбактериоза всегда должно быть комплексным, с учетом основного заболевания и предрасполагающих факторов, характера симптомов и глубины нарушений, а также осуществляться под контролем врача.

Это комбинированный и уникальный по своим составу и функциям препарат применяется в педиатрической практике с первого года жизни (в том числе и у недоношенных младенцев), а также разрешен беременным и кормящим женщинам. После приема внутрь он действует только в просвете кишечника, не всасывается в кровь и выводится из пищеварительного тракта с калом. Выпускается в удобной лекарственной форме, которая обеспечивает легкость дозирования в зависимости от возраста ребенка.

Рис. 5. Применение препарата Хилак форте в составе комплексной терапии.

Хилак форте назначают младенцам по 15-30 капель, детям по 20-40 капель, взрослым по 40-60 капель 3 раза в сутки. После улучшения состояния первоначальная доза препарата может быть уменьшена наполовину. Принимают внутрь до или во время приема пищи в небольшом количестве жидкости, кроме молока.

Особенностью детей первого полугодия жизни является относительная функциональная незрелость органов (слюнных желез, печени, поджелудочной железы), обеспечивающих полостное переваривание пищи. Слизистая оболочка кишечника компенсирует эту недостаточность, беря на себя основные функции по пристеночному пищеварению. Однако при любых неблагоприятных условиях и повреждающем действии на слизистую оболочку кишечника поражаются ворсины кишечного эпителия, коррелирующие с ферментативной активностью, что проявляется синдромом мальабсорбции [9, 10]. Препарат Хилак форте, имея в своем составе значительную добавку биосинтетических бактериальных продуктов, способствует поддержанию физиологической функции слизистой оболочки кишечника, а также стимулирует ее регенеративные способности, а короткоцепочные жирные кислоты усиливают собственную ферментативную активность слизистой оболочки кишечника.

Доказана эффективность препарата в комплексной терапии при выхаживании недоношенных новорожденных как в стационаре, так и в течение первых 12 мес жизни, что имеет большое практическое значение. Недоношенные младенцы, оказываясь в условиях отделений интенсивной терапии и второго этапа выхаживания, получают агрессивные внутрибольничные штаммы. Кроме того, незрелые иммунная система и ЖКТ, а также длительная антибактериальная терапия приводят к стойкому нарушению микробиоценоза кишечника в постнатальном периоде, сопровождающемуся изменениями частоты и характера стула [11, 12]. В качестве селективной стимуляции облигатной микрофлоры у недоношенных новорожденных препарат Хилак форте рекомендуется использовать из расчета 5-10 капель на 1 кг массы тела 2-3 раза в сутки.

Препарат Хилак форте положительно зарекомендовал себя и в педиатрической практике, и среди взрослых пациентов. В ряде исследований показана высокая эффективность Хилака форте у больных с острыми кишечными инфекциями и хроническими заболеваниями ЖКТ. Добавление к терапии препарата Хилак форте позволяет быстрее устранить интоксикацию и диспепсические явления, нормализовать стул. В то же время он способствует уменьшению выраженности воспаления и атрофических процессов в слизистой оболочке толстой кишки [13].

Отчетливый элиминационный эффект Хилака форте получен в отношении клебсиелл, цитобактера и грибов рода Candida, что сопровождается нормализацией количественного содержания бифидобактерий, лактобактерий, кишечной палочки, энтерококков. Одновременно с восстановлением микрофлоры в копрограмме пациентов снижается количество непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки и зерен крахмала, устраняется йодофильная флора [14, 15].

Препарат Хилак форте рекомендовано использовать в комплексной терапии при лечении нарушений моторной функции толстой кишки, неалкогольной жировой болезни печени, желчно-каменной болезни [16, 17]. При включении Хилака форте в схему лечения синдрома раздраженной кишки отмечается положительное действие препарата на клиническую картину и микробиологический статус больных. Применение Хилака форте у пациентов с функциональными запорами, сопровождающимися значительными нарушениями структуры биоценоза толстой кишки, приводит к нормализации стула, улучшению его консистенции, оказывает выраженный бифидогенный эффект, способствует снижению рН кала с ингибированием роста условно-патогенных штаммов [18].

При развитии антибиотикоассоциированной диареи назначение Хилака форте нормализует биоценоз кишечника. Он способствует регенерации физиологической флоры кишечника биологическим путем, создает оптимальные условия для роста облигатных микроорганизмов и обеспечивает регенерацию поврежденной стенки кишечника [19].

Препарат рекомендован для восстановления микробиоценоза ЖКТ после курса эрадикационной терапии при заболеваниях верхних отделов пищеварительной системы, ассоциированных с Н. pylori [20].

Также отмечен положительный эффект препарата Хилак форте в составе комплексной терапии при длительном волнообразном течении заболеваний верхних дыхательных путей на фоне частых острых респираторных вирусных инфекций, сопровождающихся повышением активности условно-патогенной флоры на слизистой оболочке дыхательного тракта.

Таким образом, приведенные данные свидетельствуют о высокой эффективности препарата Хилак форте при лечении синдрома дисбактериоза в составе комплексной терапии основного заболевания, приводящего к нарушению микробиоценоза кишечника. Состав и свойства препарата Хилак форте позволяют применять его и для коррекции микробиологических нарушений, и для их профилактики, в частности при антибактериальной терапии. Безопасность и высокий терапевтический эффект обосновывают включение Хилака форте в терапию не только у взрослых, но и у детей всех возрастных групп, включая новорожденных и недоношенных младенцев.

Источник

Пробиотики для детей: как выбрать?

Пробиотики – это живые микробы, которые оказывают благотворный эффект на состояние здоровья человека. Положительное влияние пробиотиков развивается в том случае, если используется адекватная дозировка. Помимо понятия «пробиотики», вы можете встретить и другие определения, например, «пребиотики», «синбиотики». Пребиотик – это такое вещество (не микроорганизм), которое образуется при определенных изменениях в кишечной микробиоте и также оказывает положительное влияние на состояние здоровья человека. Для понимания, кишечной микробиотой называют все бактерии, находящиеся в кишечнике человека. Пребиотики не перевариваются в желудочно-кишечном тракте человека. Свое положительное влияние они оказывают за счет благотворного действия на микробы кишечника. По сути, они являются источником питания для бактерий кишечника. Пробиотики и пребиотики оказывают свои положительные эффекты на многие системы организма, но все же основной точкой их действия является кишечник. Синбиотик – это лекарство, которое содержит в своем составе и пробиотики, и пребиотики.

Пребиотики

Большинство естественных пребиотиков содержится во многих продуктах питания: каши, молочные продукты, спреды, печенье, бананы, шоколад и другие.

Пребиотики можно получать не только из таблеток.

Наиболее распространенные пребиотики:

Пробиотики

Механизм действия пробиотиков

Пробиотики действуют на микробы кишечника, влияя на иммунные механизмы в слизистой оболочке кишечника, способствуя выработке полезных продуктов обмена, взаимодействуя с полезными и вредными бактериями. Все это приводит к подавлению патогенной (вредной) микробиоты, увеличению роста полезных бактерий, уменьшению воспаления в стенке кишечника, укреплению барьера желудочно-кишечного тракта. Указанные механизмы и эффекты способствуют снижению частоты и выраженности диареи, которая является наиболее частой причиной назначения пробиотиков у детей.

Показания для применения пробиотиков у детей

Пробиотики применяются и в качестве препартов при лечении ряда заболеваний.

Пробиотики используются для лечения и профилактики многих заболеваний. Согласно практическим рекомендациям World Gastroenterology Organisation (WGO), они могут использоваться в таких случаях:

В данных рекомендациях также было уделено внимание эффекту пробиотиков при других, не гастроэнтерологических заболеваниях. Отмечался эффект их применения при бактериальном вагинозе, что позволяло снизить степень выраженности данного заболевания. Они уменьшают проявления кариеса зубов, снижают количество и длительность респираторных инфекций. Пробиотики также способствуют предотвращению развития атопического дерматита у новорожденных. Доказанный эффект в отношении аллергии у детей, привел к разработке рекомендаций Всемирной Аллергологической Организации по применению пробиотиков во время беременности, грудного вскармливания и отъема от груди в семьях с повышенным риском развития аллергии.

Пробиотики уменьшают вероятность появления кариеса.

Основные виды пробиотиоков, используемые в педиатрии

При обзоре материалов, представленных в виде таблицы в глобальных рекомендациях WGO с уровнями доказательности в соответствии с критериями Оксфордского Центра Медицины, были опубликованы весьма интересные данные.

Для простоты восприятия, не будем углубляться в подробности, а лишь перечислим наиболее эффективные пробиотические штаммы. К ним относятся: LGG, Saccharomyces boulardii, Lactobacilus reuteri.

В практической деятельности педиатры часто используют такие пробиотики для кишечника, как (список лучших препаратов):

Являются довольно распространенными препаратами. Поэтому не станет исключением тот момент, что и в амбулаторной карточке вашего ребенка педиатр сделает запись с назначением одного из вышеуказанных лекарственных средств.

Пробиотики и пребиотики являются незаменимыми препаратами при многих гастроэнтерологических заболеваниях у детей. Они позволяют нормализовать микробиоту кишечника ребенка, которая играют весомую роль во многих процессах. Данные препараты должны назначаться по показаниям с определенной дозировкой и длительностью применения. Нужно ответственно относиться к приему пробиотиков. Не занимайтесь самолечением, при возникновении симптомов заболевания у малыша обращайтесь к педиатру, который подберет наилучшие пробиотики для вашего малыша и расскажет, как принимать данный препарат.

Источник

Роль пробиотиков в питании здорового и больного человека

Рассмотрены вопросы состояния микробиоты человека. Показаны функциональные свойства микробиоты и изменения их при дисбиозе. Даны понятия пробиотиков, пребиотиков и симбиотиков. Продемонстрировано значение пробиотиков в питании, механизмы их действия. Пока

The issues of human microbiota state were considered. Functional properties of microbiota and their changes in dysbiosis were shown. Concepts of prebiotics, probiotics and symbiotics were given. Role of probiotics in nutrition was demonstrated, as well as the mechanisms of their effect. Requirements imposed to probiotics and optimal dosage in their administration were shown. Methods for assessment of probiotics efficiency were presented.

Микробиота — это сообщество различных видов микроорганизмов, населяющих определенную среду обитания. Микробиота, находящаяся в симбиозе с организмом человека, обусловливает протекание его жизнедеятельности в целом, а в некоторых органах оказывает определяющее влияние на их функции.

Синонимами слова «микробиота» являются также «микрофлора», «нормофлора», «микробиоценоз», «микробиом», обозначающие все микроорганизмы и их геномы, присутствующие в организме хозяина.

Состав кишечной микробиоты зависит от пищевых предпочтений хозяина, его генетических особенностей и состояния иммунной системы. Например, часть микробных популяций — сахаролитики, получают необходимые им вещества из углеводов пищи, при ферментации которых они производят короткоцепочечные жирные кислоты (ацетат, бутират, пропионат) — основной источник энергии для клеток кишечного эпителия. Другие извлекают энергию из муцинов слизи, покрывающей эпителий кишечника, не переваренных в верхних отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) белковых и других органических веществ [4].

Методы оценки состояния микробиоты

Представления о микробиоте человека значительно расширились, когда для ее анализа стали использовать молекулярно-генетические методы, которые превосходят методы культивирования, поскольку способны открывать некультивируемые обычными методами микроорганизмы. Различные типы бактерий, присутствующие в каждом образце, могут быть предварительно идентифицированы путем сравнения с базой данных, которые анализируются с помощью многомерных статистических методов. При любом статистическом анализе структуры фекального сообщества необходимо учитывать, что люди имеют индивидуальные кишечные сообщества, которые могут или не могут быть стабильными в течение долгого времени [24].

Функция микробиоты

Состояние равновесия между популяциями микробиоты характерно для полного здоровья и поддержания постоянства внутренней среды макроорганизма. Представители микробиоты участвуют почти во всех процессах обмена веществ, синтезируют витамины, повышают катаболизм холестерина до желчных кислот, защищают от патогенных микроорганизмов, влияют на работу иммунной, эндокринной, сердечно-сосудистой и даже центральной нервной системы [6–12].

Нормально функционирующая микро­биота должна оказывать следующие эффекты:

Факторы, влияющие на состав микробиоты:

Питание и кишечная микробиота

Научно-технический прогресс и малоподвижный образ жизни породили весьма серьезную проблему — болезни цивилизации. Из-за хронических нервно-эмоциональных перегрузок и неблагоприятной экологической ситуации на первый план выступили алиментарно-зависимые заболевания, такие как атеросклероз, гипертония, диабет, остеопороз, ожирение и др. Значительную роль в этом сыграло изменение характера питания — ограниченное потребление натуральных неочищенных продуктов и переход к рафинированным, лишенным пищевых волокон, витаминов и минеральных веществ, но богатых углеводами и жирами. Наши далекие предки обеспечивали себя пищевыми веществами лучше, чем современное цивилизованное человечество. Современный рацион утратил прежнее разнообразие. В нем возросла доля продуктов, подвергнутых консервированию, длительному хранению, интенсивной технологической обработке.

Хронический недостаток витаминов и пищевых волокон создает благоприятную почву для возникновения заболеваний у совершенно здоровых людей, тем более у лиц с факторами риска (курение, употребление алкоголя, профессиональные вредности). Положение ухудшает и постоянное поступление в организм вредных и токсичных веществ с воздухом, водой и пищей. В нашей каждодневной жизни мы сталкиваемся с фактами ослабления защитных сил организма, что является фактором риска развития дисбиоза и затем — многих заболеваний [14].

Дисбиоз — это патологическое изменение микробиоты. Риски неблагоприятного воздействия на микробиоту и развития дисбиозов в современных условиях возрастают систематически и обуславливаются в том числе неправильным питанием (в первую очередь дефицитом пищевых волокон в рационе), приемом антибиотиков, воздействием разнообразных неблагоприятных факторов окружающей среды.

Причины развития дисбиоза:

При дисбиозе кишечника возможно проявление патогенных свойств микробиоты с последующим развитием воспалительных, аллергических, иммунодефицитных и других заболеваний. Последствиями дисбиоза кишечника являются:

Исследования последних лет с применением новых технологий геномного анализа демонстрируют взаимосвязь нарушений кишечной микробиоты и патогенеза ожирения, пищевой аллергии, синдрома раздраженного кишечника. Более того, практически у 90% больных сердечно-сосудистыми заболеваниями найдена корреляция изменений в системном воспалительном ответе с избыточным бактериальным ростом в кишечнике и транслокацией метаболитов грамотрицательной флоры [15, 16].

Пробиотики (пребиотики, синбиотики) в питании здорового человека

Пища, которую мы едим, играет существенную роль в сбалансированном функционировании кишечной микробиоты. Продукты, составляющие наш рацион, питают сотни триллионов бактерий, живущих в нашей пищеварительной системе. Поэтому очень важно, чтобы рацион был сбалансированным. Для восстановления нарушенной структуры микробиоценоза применяются пробиотики, пребиотики, синбиотики [17].

Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые при применении в адекватных количествах вызывают улучшение здоровья организма-хозяина. Это определение было сформулировано в 2002 г. рабочей группой ФАО/ВОЗ — Продовольственной и сельскохозяйственной организации ООН (Food and Agriculture Organization, FAO) и Всемирной организации здравоохранения [18].

Пребиотики — неперевариваемые вещества, которые при пероральном потреблении обеспечивают благоприятное физиологическое действие на организм хозяина путем селективного стимулирования роста или активности ограниченного числа бактерий-представителей защитной микробиоты кишечника (бифидобактерии, лактобактерии). Пребиотики представляют собой углеводы класса олигосахаридов, среди которых наиболее известны фруктоолигосахариды (олигофруктоза), инулин, галактоолигосахариды.

Синбиотики — это комбинация пробиотиков и пребиотиков.

Пребиотики и пробиотики — это два наиболее изученных элемента в области кишечной микробиоты, оказывающие эффекты, полезные для нее и пищеварения. Это пищевые ингредиенты, которые потенциально могут благоприятно влиять на здоровье, улучшая состояние слизистых оболочек и системного иммунитета за счет модификации микробиоты кишечника. Именно поэтому специалисты подчеркивают важность их включения в рацион питания.

Использование пробиотиков и пребиотиков можно признать одним из наиболее перспективных в функциональном питании для коррекции дисбиозов ЖКТ и для снижения риска развития наиболее распространенных алиментарно-зависимых заболеваний. Однако эта цель может быть достигнута только при условии получения надежных доказательств по оценке эффективности конкретных пробиотических продуктов, базирующейся на адекватной и стандартизованной методологии, начиная со штаммов пробиотических микроорганизмов [19].

Международными организациями ФАО и ВОЗ в 2002 г. впервые выдвигались предложения о включении в национальные регулирующие системы требований по обязательному информированию потребителей, направленные на гарантирование получения ожидаемых эффектов, путем внесения в маркировку пробиотической продукции следующих сведений [18]:

В рекомендациях ФАО/ВОЗ утверждается также, что в качестве пробиотиков не применяют неживые и генетически модифицированные микроорганизмы, при этом микробы должны сохранять свою жизнеспособность при прохождении по пищеварительному тракту вплоть до толстой кишки [20].

Требования к пробиотикам при их применении

В многочисленных обзорах упоминается несколько требований к пробиотическим штаммам. Они должны соответствовать следующим критериям:

В связи с ростом рынка пробиотиков и пребиотиков повсеместно повышаются требования к доказательству их эффективности. Так, регуляторные агентства в Евросоюзе, США, Японии просят производителей представлять научные данные, подтверждающие заявленные свойства в рамках директивы 1924/2006/ЕС, актов Управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (Food and Drug Administration, FDA), категории функциональных продуктов питания (Food for Specific Health Use, FOSHU). Но из числа подаваемых заявок на сегодня более 2/3 отклоняется, и не только из-за отсутствия доказательств самого эффекта, а нередко — в связи с некачественной характеристикой микроорганизмов и неспособностью подтвердить подлинность их происхождения [21].

В РФ и ЕАЭС аналогичные по смыслу требования включены в Технический регламент Таможенного Союза 022/2011 «Пищевая продукция в части ее маркировки», согласно которому информация об отличительных признаках (то есть функциональных эффектах) пищевой продукции должна быть подтверждена доказательствами, сформированными лицом, указавшим это заявление в маркировке пищевой продукции.

Однако в Реестре зарегистрированных в ЕАЭС диетических пищевых продуктов и биологически активных добавок к пище (БАД) на основе пробиотиков и синбиотиков из более чем 270 наименований статус специализированных продуктов присвоен лишь 10, а все БАД квалифицированы только как источники пробиотиков.

Механизмы действия пробиотиков

Пробиотики, способные изменять состав и метаболическую активность кишечной микробиоты, при успешном подборе могут реализовать свое действие в каждой из функций микробиоты. Актуальность задачи применения пробиотиков подтверждает высокая частота дисбиотических нарушений кишечного микробиоценоза, относящихся к одной из наиболее распространенных причин дезадаптации организма у людей всех возрастов [22, 23].

Действие пробиотиков осуществляется на трех уровнях:

1) в полости кишечника (конкурируют с патогенной и условно-патогенной микробиотой);
2) на уровне кишечного эпителия (повышают эффекты защитного кишечного барьера);
3) на уровне кишечного иммунитета (проявляют иммуномодулирующее действие).

Оценка эффективности пробиотиков

Критериями оценки эффективности продуктов-источников пробиотиков служат эмпирические величины адекватного уровня потребления (АУП) пробиотических микроорганизмов, которые были аппроксимированы путем обобщения и анализа данных о зависимости наступления благоприятного эффекта (нормализация микробиоты и улучшение функции кишечника, повышение неспецифической резистентности организма) от уровней содержания индивидуальных штаммов живых пробиотических бактерий определенных родов/видов.

Оптимальную дозу можно установить для каждого пробиотика на основании результатов клинических исследований. Минимально достаточной дозой, способной осуществлять значимое действие при регулярном потреблении, может считаться от 10 7 КОЕ в сутки до 10 8–9 КОЕ в сутки у взрослых [18, 24, 25].

Эти данные легли в основу ряда нормативных документов: Единые санитарно-эпидемиологические и гигиенические требования к товарам, подлежащим санитарно-эпидемиологическому надзору (контролю) Таможенного Союза (Приложение 5), ГОСТ Р 55577–13 «Продукты пищевые функциональные. Информация об отличительных признаках и эффективности», ТР ТС 021/2011 «О безопасности пищевых продуктов» (проект Изменения № 2). Все они используются при оценке заявляемой потенциальной эффективности пробиотиков и пребиотиков.

Вопрос об эффективности пробиотиков тесно связан с их способностью выживать в ЖКТ. На выживание и видовой состав микробиоты оказывают влияние содержание кислорода, температура и кислотность среды, количество слизи, уровень секреторного иммуноглобулина A (IgA) и антимикробных пептидов. Поэтому только некоторые виды бактерий способны достичь слизистой кишечного эпителия [3].

Так, P. Conway и соавт. изучали выживаемость четырех штаммов молочнокислых бактерий (ацидофильные штаммы Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus bulgaricus, Streptococcus thermophilus) в желудочном соке человека, в естественных условиях и в пробирке (в буферном растворе, рН от 1 до 5), а также влияние одновременного употребления молока на выживание и адгезию тестируемых пробиотиков. Показано, что Lactobacillus acidophilus выживали и присоединились к эпителию лучше, чем другие пробиотики. Для всех штаммов как выживание, так и адгезия улучшались при потреблении молока [26].

Влияние пробиотиков на кишечную микробиоту

Кишечник имеет самую большую поверхность слизистой в организме, и присутствующие в нем сообщества микробов могут иметь значительное влияние на иммунитет, защищают от инфекции, особенно от потенциально патогенных микроорганизмов.

Пробиотические бактерии оказывают благоприятные эффекты, включая снижение интенсивности и продолжительности диареи, улучшение иммунитета, улучшение переносимости лактозы и противоопухолевое действие. Пробиотики, в первую очередь видов Lactobacillus и Bifidobacterium, входят в состав многих молочных продуктов и БАД [5].

B. Goldin, S. Gorbach и соавт. у 21 испытуемого изучали действие перорального потребления Lactobacillus acidophilus на активность фекальных бактериальных ферментов (бета-глюкуронидазы, нитратредуктазы и азоредуктазы), которые могут катализировать превращение проканцерогенов в канцерогены. В первые 4 недели пациентов кормили стандартным рационом, затем 4 недели добавляли в рацион молоко. В последующие 4 недели они опять получали контрольный рацион; а затем в течение 4 недель — молоко, содержащее 2 × 10 6 КОЕ на мл Lactobacillus acidophilus; и следующие 4 недели — контрольный рацион.

Известно, что применение синбиотиков может увеличить выживаемость пробиотических штаммов, находящихся в составе комплексных препаратов и продуктов. Установлено, что спе­цифические штаммы молочнокислых бактерий совместно с пребиотиками усиливают иммунитет. Синбиотики также увеличивали количество бифидобактерий в кишечнике по сравнению с монопродуктами [29].

Основным критерием эффективности пребиотиков до недавнего времени было их положительное влияние на уровень фекальных бифидобактерий. Пребиотики ксилоолигосахариды (КОС) относительно стабильны в кислых условиях, могут обеспечить защиту пробиотиков при прохождении через желудок. После приема внутрь КОС могут достигать толстой кишки без изменений. КОС стимулируют более выраженный рост в слепой кишке фекальных бифидобактерий по сравнению с пребиотическими фруктоолигосахаридами. Потребление 2–5 г КОС/сут приводит к значительному увеличению числа фекальных бифидобактерий, снижению рН, уровня протеолитических метаболитов, активности ферментов, а также уменьшению запоров.

C. Childs и соавт. изучали эффекты пребиотика КОС по 8 г в день, пробиотика (B. lactis Bi-07, 10 9 КОЕ/г) или синбиотика (8 г КОС и 10 9 КОЕ B. lactis Bi-07 в день) у здоровых взрослых (25–65 лет) в течение трех недель на функцию кишечника, качество жизни, состав микробиоты кишечника, концентрацию липидов в крови и иммунную функцию.

Употребление КОС способствовало увеличению массы стула (но не влияло на метеоризм, боли в животе по сравнению с мальтодекстрином), улучшало показатели качества жизни пациентов. Под влиянием добавки КОС значительно увеличилось число фекальных бифидобактерий, концентрация в плазме крови ЛПВП, снижался уровень экспрессии CD16/56 на естественных киллерах Т-клеток и секреции ИЛ-10, в то время как комбинация КОС и B. animalis ssp. lactis Bi-07 снижала экспрессию CD19 на В-клетках [29].

Иммуномодулирующее действие пробиотиков

Широкое использование пробиотических бактерий для улучшения здоровья как детей, так и взрослых связано с прямым или косвенным влиянием на иммунную систему кишечника. Некоторые штаммы пробиотиков усиливают местный иммунитет посредством воздействия на клеточные рецепторы или с помощью прямой активации лимфоидных клеток. Помимо кишечной иммунной модуляции, пробиотики могут вызывать системные иммунные реакции, способствуя профилактике не только заболеваний ЖКТ.

Специфические пробиотические штаммы (Lactobacillus и Bifidobacterium) способны влиять как на локальный, так и на системный иммунный ответ и усиливать вакцинацию.

D. Paineau и соавт. изучали иммуномодулирующие свойства семи пробиотических штаммов. 83 здоровых добровольца в возрасте 18–62 лет потребляли 2 × 10 10 КОЕ бактерий или плацебо (мальтодекстрин) в течение трех недель. Через 7 и 14 дней испытуемым проводили оральную вакцинацию против холеры. В сыворотке крови определяли специфические IgA, IgG и IgM, а в слюне — IgA.

В течение трех недель уровень IgG в сыворотке крови увеличился под влиянием B. lactis Bl-04 и L. acidophilus по сравнению с контрольной группой (p = 0,01). Показано, что эти штаммы пробиотиков продемонстрировали более быстрый иммунный ответ и могут применяться в качестве вспомогательных средств после оральной вакцинации [30].

Применение пробиотиков для профилактики инфекционных заболеваний

В настоящее время во всем мире почти один из пяти случаев смерти детей или около 1,5 миллиона каждый год приходится на диарею. На пневмонию и диарею приходится 40% всех случаев смерти детей во всем мире каждый год, за счет развивающихся стран в Африке (46%) и Азии (38%). Индия занимает 1-е место среди развивающихся стран по смертности от диареи. Известно, что дети более восприимчивы к диарее из-за незрелости их иммунной системы и подвергаются большему риску, чем взрослые, угрожающему жизни обезвоживанию, так как вода составляет большую долю их массы тела.

R. Hemalatha и соавт. исследовали влияние пробиотиков на частоту возникновения диареи и лихорадки у 379 здоровых детей дошкольного возраста (2–5 лет), проживающих в городских трущобах Индии. Испытуемые получали либо один из двух пробиотиков (Lactobacillus paracasei LPC-37 или Bifidobacterium Lactis HN019), либо плацебо в течение 9 месяцев.

Во время сезона дождей (в августе и сентябре) частота случаев диареи была достоверно выше у детей в группе плацебо (16,9%) по сравнению с L. paracasei LPC-37 (11,7%) и B. lactis HN019 групп (8,4%). Выявление лихорадки было значительно выше в августе месяце в группе плацебо (11,5%) по сравнению с группами, получавшими L. paracasei LPC-37 (7%) и B. lactis HN019 (7,3%). Содержание фекального IgA и сывороточного интерлейкина ИЛ-8 было значительно меньше в группе, получавшей B. lactis, по сравнению с плацебо.

Потребление L. paracasei LPC-37 приводило к повышению уровня фекального L. paracasei. Сделан вывод, что во время сезона дождей, когда самая высокая заболеваемость лихорадкой и диареей, употребление пробиотиков снижает их частоту на фоне изменения кишечного биоценоза и иммунного статуса [31].

Способность сокращать или предотвращать возникновение инфекционных заболеваний является важным преимуществом пробиотиков. Клинические исследования показали, что потребление пробиотиков может уменьшать длительность диареи при ротавирусной инфекции.

G. Leyer и соавт. изучали пробиотические эффекты на частоту развития простудных заболеваний и гриппа у здоровых детей в течение зимнего сезона. В двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании 326 детей получали плацебо (n = 104), L. acidophilus NCFM (n = 110) или L. acidophilus NCFM в комбинации с B. lactis Bi-07 (n = 112) дважды в день в течение 6 месяцев.

По сравнению с группой плацебо применение одного из пробиотиков или их комбинации способствовало снижению у детей основной группы частоты возникновения лихорадки на 53,0% (р 9 КОЕ/г одного из штаммов: Lactobacillus rhamnosus HN001 и Lactobacillus acidophilus NCFM. Потребление пробиотического сыра способствовало улучшению показателей врожденного иммунитета у пожилых добровольцев: увеличило активность фагоцитоза, количества NK-клеток [34].

Для улучшения функции кишечника и иммунной системы у пожилых людей показано применение комбинации пробиотиков и пребиотиков (синбиотиков).

S. Maneerat и соавт. изучали состояние иммунитета и кишечной флоры у здоровых пожилых людей. Добровольцы (37 человек) потребляли пребиотические галактоолигосахариды (ГОС; 8 г/г), или пробиотик B. lactis Bi-07 (10 9 КОЭ/г), или их сочетание (B. lactis Bi-07+ ГОС), или мальтодекстрин (8 г/сут) в течение четырех 3-недельных периодов. Потребление B. lactis Bi-07 улучшало фагоцитарную активность моноцитов (р 11 КОЕ/день (31 человек) или плацебо (29 человек). В группе пациентов, получавших пробиотики, по сравнению с группой плацебо через 4 недели отмечалось уменьшение частоты метеоризма (4,10 против 6,17, p = 0,009) и его выраженности (р = 0,02), а через 8 недель 4,26 против 5,84, (р = 0,06); и более значительное снижение тяжести этого симптома (р 9 и 10 10 КОЕ [37].

A. Lyra и соавт. также определяли влияние Lactobacillus acidophilus NCFM на симптомы СРК. У 340 и 391 добровольца в группах с исходно умеренной и сильной болью в животе за 12 недель лечения отмечалось ее достоверное снижение в баллах по шкале VAS (для пробиотиков против плацебо р = 0,046) [38].

Эти результаты свидетельствуют о том, что микробиота ЖКТ влияет на наше восприятие боли и позволяют предложить новые подходы к лечению абдоминальной боли при СРК.

Применение пробиотиков на фоне антибиотикотерапии

Применение антибиотиков повышает эффективность медикаментозных мероприятий и позволяет контролировать многочисленные инфекционные заболевания. Тем не менее их использование может сопровождаться желудочно-кишечными расстройствами. Антибиотики, как известно, могут нарушить нормальную микробиоту кишечника, его функцию, целостность слизистых оболочек, а также быть причиной патологических процессов, симптомы которых включают диарею, метеоризм, боли в животе.

Нарушение баланса и разнообразия состава нормальной кишечной микробиоты является основным фактором развития антибиотикоассоциированной диареи (AAД). Частота AAД колеблется в пределах от 5% до 39% и варьирует в зависимости от индивидуальной восприимчивости пациента, состава его микробиоты и класса вводимого антибиотика. На выраженность ААД оказывает влияние доза, тип и продолжительность применения антибиотиков, а также возможность кишечной микробиоты сопротивляться колонизационным изменениям.

В то же время ААД может быть вызвана сразу несколькими патогенными штаммами и иметь многофакторную этиологию. В то же время известно, что практически все антибиотикоиндуцированные псевдомембранозные колиты спровоцированы Clostridium difficile.

Попытки минимизировать побочные эффекты антибиотикотерапии включали использование пробиотиков с целью стабилизации кишечной микробиоты и сведения к минимуму ее возможных изменений. Пробиотики сокращают на 44–57% риск AAД и на 41–71% — диарей, вызванных Clostridium difficile. Они могут служить дополнением к терапии антибиотиками с целью уменьшения риска AAД.

Механизмы защитного действия различных штаммов пробиотиков в отношении бактериальных и вирусных энтеропатогенов сводятся к образованию ингибирующих антимикробных веществ, таких как органические кислоты, перекись водорода и бактериоцины. Были найдены многие штаммы пробиотиков, способствующие снижению частоты AAД.

A. Engelbrektson и соавт. изучали влияние пробиотиков на изменение кишечной флоры, индуцированной приемом антибиотиков. Здоровые добровольцы получали аугментин (амоксициллин/клавулан) одновременно с плацебо или пробиотической смесью, содержащей Bifidobacterium lactis Bl-04, Bifidobacterium lactis Bi-07, Lactobacillus acidophilus NCFM, Lactobacillus paracasei Lpc-37 и Bifidobacterium bifidum Bb-02 дважды в день. Аугментин был выбран из-за частоты его применения и возникновения на его фоне ААД. Изменения в составе микробиоты кишечника оценивали с использованием обычных микробиологических методов и анализа ДНК.

Наиболее распространенным нарушением фекальной микробиоты после приема антибиотиков был рост Clostridium, Eubacterium, Bacteroides и Enterobacteriaceae. В группе добровольцев, получавших пробиотики, были выявлены менее выраженные изменения микробиоты, в отличие от группы, получавшей плацебо (р 10 КОЕ (высокие дозы, n = 168), 4,17 × 10 9 КОЕ (низкие дозы, n = 168) или плацебо (n = 167). Пробиотики применяли ежедневно в течение 7 дней после приема последней дозы антибиотика. Эффект доза–реакция фиксировался как частота случаев возникновения ААД, которая составляла соответственно 12,5%, 19,6% и 24,6% для пациентов, получавших высокие дозы, низкие дозы пробиотиков и плацебо (р = 0,02). Частота выявления клостридий была одинаковой в обеих группах, получавших пробиотики (1,8%), но меньше, чем в группе плацебо (4,8%, р = 0,04). Возникновение приступов лихорадки, боли в животе, метеоризма, частота и средняя продолжительность диареи снизились при применении пробиотиков в высокой дозировке [41].

Применение пробиотиков при заболеваниях верхних дыхательных путей

Заболевания верхних дыхательных путей и ЖКТ являются наиболее распространенными инфекционными состояниями в развитых странах. Большинство взрослых имеют 2–3 простудных заболевания в год, а пожилые люди и молодежь, как правило, 4–6 случаев.

Использование одновременно нескольких штаммов пробиотиков оказывает лучший эффект, чем использование одного штамма. Сочетание Lactobacillus acidophilus NCFM и Bifidobacterium lactis Bi-07 по сравнению с плацебо способствует более значительному снижению частоты лихорадки, кашля и насморка. Лица, которые часто занимаются фитнесом, больше заботятся о своем здоровье, потребляют целый ряд функциональных пищевых продуктов, включая пробиотики, и поэтому имеют самые низкие показатели респираторных заболеваний среди населения.

N. West и соавт. изучали влияние пищевых добавок с пробиотиками на частоту легочных заболеваний у 465 здоровых активных мужчин и женщин. 1-я группа добровольцев получала B. lactis Bl-04 по 2 × 10 9 КОЕ в день, 2-я группа — L. acidophilus NCFM и B. lactis Bi-07 по 5 × 109 КОЕ каждый день и 3-я группа — плацебо.

ФГБУН ФИЦ питания и биотехнологии, Москва

Источник

Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования

Микрофлора кишечника человека является составляющей человеческого организма и выполняет многочисленные жизненно важные функции. Общая численность микроорганизмов, обитающих в различных частях макроорганизма, приблизительно на два порядка превышает числен

У здоровых лиц в кишечнике насчитывается более 500 видов микроорганизмов. Общая масса микрофлоры кишечника составляет от 1 до 3 кг. В разных отделах ЖКТ количество бактерий различно, большинство микроорганизмов локализованы в толстой кишке (около 10 10–12 КОЕ/мл, что составляет 35–50% ее содержимого). Состав кишечной микрофлоры достаточно индивидуален и формируется с первых дней жизни ребенка, приближаясь к показателям взрослого к концу 1-го — 2-му году жизни, претерпевая некоторые изменения в пожилом возрасте (табл. 1). У здоровых детей в толстой кишке обитают представители факультативно-анаэробных бактерий рода Streptococcus, taphylococcus, Lactobacillus, nterobacteriacae, Candida и более чем 80% биоценоза занимают анаэробные бактерии, чаще грамположительные: пропионобактерии, вейлонеллы, эубактерии, анаэробные лактобациллы, пептококки, пептострептококки, а также грамотрицательные бактероиды и фузобактерии.

Вся совокупность микроорганизмов и макроорганизм составляют своеобразный симбиоз, где каждый извлекает выгоды для своего существования и оказывает влияние на партнера. Функции кишечной микрофлоры по отношению к макроорганизму реализуются как локально, так и на системном уровне, при этом различные виды бактерий вносят свой вклад в это влияние. Микрофлора пищеварительного тракта выполняет следующие функции.

Так, бифидобактерии за счет ферментации олиго- и полисахаридов продуцируют молочную кислоту и ацетат, которые обеспечивают бактерицидную среду, секретируют вещества-ингибиторы роста патогенных бактерий, что повышает резистентность организма ребенка к кишечным инфекциям. Модуляции иммунного ответа ребенка бифидобактериями также выражаются в снижении риска развития пищевой аллергии.

Лактобациллы уменьшают активность пероксидазы, оказывая антиоксидантный эффект, обладают противоопухолевой активностью, стимулируют продукцию иммуноглобулина А (IgA), подавляют рост патогенной микрофлоры и стимулируют рост лакто- и бифидофлоры, оказывают противовирусное действие.

Из представителей энтеробактерий наиболее важное значение имеет Escherichia coli M17, которая вырабатывает колицин В, за счет чего подавляет рост шигелл, сальмонелл, клебсиелл, серраций, энтеробактеров и оказывает незначительное влияние на рост стафилококков и грибов. Также кишечная палочка способствуют нормализации микрофлоры после антибактериальной терапии и воспалительных и инфекционных заболеваний.

Кишечные палочки, бифидо- и лактобактерии выполняют витаминообразующую функцию (участвуют в синтезе и всасывании витаминов К, группы В, фолиевой и никотиновой кислот). По способности синтезировать витамины кишечная палочка превосходит все остальные бактерии кишечной микрофлоры, синтезируя тиамин, рибофлавин, никотиновую и пантотеновую кислоты, пиридоксин, биотин, фолиевую кислоту, цианокобаламин и витамин К. Бифидобактерии синтезируют аскорбиновую кислоту, бифидо- и лактобактерии способствуют всасыванию кальция, витамина D, улучшают всасывание железа (благодаря созданию кислой среды).

Процесс пищеварения условно можно разделить на собственное (дистанционное, полостное, аутолитическое и мембранное), осуществляемое ферментами организма, и симбиозное пищеварение, происходящее при содействии микрофлоры. Микрофлора кишечника человека участвует в ферментации нерасщепленных ранее компонентов пищи, главным образом углеводов, таких, как крахмал, олиго- и полисахариды (в том числе и целлюлоза), а также белков и жиров.

Не всосавшиеся в тонкой кишке белки и углеводы в слепой кишке подвергаются более глубокому бактериальному расщеплению — преимущественно кишечной палочкой и анаэробами. Конечные продукты, образующиеся в результате процесса бактериальной ферментации, оказывают различное влияние на состояние здоровья человека. Например, бутират необходим для нормального существования и функционирования колоноцитов, является важным регулятором их пролиферации и дифференцировки, а также всасывания воды, натрия, хлора, кальция и магния. Вместе с другими летучими жирными кислотами он оказывает влияние на моторику толстой кишки, в одних случаях ускоряя ее, в других — замедляя. При расщеплении полисахаридов и гликопротеинов внеклеточными микробными гликозидазами образуются, помимо прочего, моносахариды (глюкоза, галактоза и т. д.), при окислении которых в окружающую среду выделяется в виде тепла не менее 60% их свободной энергии.

Среди важнейших системных функций микрофлоры — поставка субстратов глюконеогенеза, липогенеза, а также участие в метаболизме белков и рециркуляции желчных кислот, стероидов и других макромолекул. Превращение холестерина в не всасывающийся в толстой кишке копростанол и трансформация билирубина в стеркобилин и уробилин возможны только при участии бактерий, находящихся в кишечнике.

Протективная роль сапрофитной флоры реализуется как на местном, так и на системном уровнях. Создавая кислую среду, благодаря образованию органических кислот и снижению рН среды толстой кишки до 5,3–5,8, симбионтная микрофлора защищает человека от колонизации экзогенными патогенными микроорганизмами и подавляет рост уже имеющихся в кишечнике патогенных, гнилостных и газообразующих микроорганизмов. Механизм этого явления заключается в конкуренции микрофлоры за питательные вещества и участки связывания, а также в выработке нормальной микрофлорой определенных ингибирующих рост патогенов субстанций, обладающих бактерицидной и бактериостатической активностью, в том числе антибиотикоподобных. Низкомолекулярные метаболиты сахаролитической микрофлоры, в первую очередь летучие жирные кислоты, лактат и др., обладают заметным бактериостатическим эффектом. Они способны ингибировать рост сальмонелл, дизентерийных шигелл, многих грибов.

Также кишечная микрофлора усиливает местный кишечный иммунологический барьер. Известно, что у стерильных животных в lamina propria определяется очень малое количество лимфоцитов, кроме того, у этих животных наблюдается иммунодефицит. Восстановление нормальной микрофлоры быстро приводит к увеличению количества лимфоцитов в слизистой кишечника и исчезновению иммунодефицита. Сапрофитные бактерии в определенной степени обладают способностью модулировать уровень фагоцитарной активности, снижая его у людей, страдающих аллергией и, наоборот, повышая его у здоровых индивидуумов.

Таким образом, микрофлора ЖКТ не только формирует местный иммунитет, но и играет огромную роль в становлении и развитии иммунной системы ребенка, а также поддерживает ее активность у взрослого. Резидентная флора, особенно некоторые микроорганизмы, обладают достаточно высокими иммуногенными свойствами, что стимулирует развитие лимфоидного аппарата кишечника и местный иммунитет (в первую очередь за счет усиления продукции ключевого звена системы местного иммунитета — секреторного IgA), а также приводит к системному повышению тонуса иммунной системы, с активацией клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Системная стимуляция иммунитета — одна из важнейших функций микрофлоры. Известно, что у безмикробных лабораторных животных не только подавлен иммунитет, но и происходит инволюция иммунокомпетентных органов. Поэтому при нарушениях микроэкологии кишечника, дефиците бифидофлоры и лактобацилл, беспрепятственном бактериальном заселении тонкой и толстой кишки возникают условия для снижения не только местной защиты, но и резистентности организма в целом.

Несмотря на достаточную иммуногенность, сапрофитные микроорганизмы не вызывают реакций иммунной системы. Возможно, это происходит потому, что сапрофитная микрофлора является своего рода хранилищем микробных плазмидных и хромосомных генов, обмениваясь генетическим материалом с клетками хозяина. Реализуются внутриклеточные взаимодействия путем эндоцитоза, фагоцитоза и пр. При внутриклеточных взаимодействиях достигается эффект обмена клеточным материалом. В результате представители микрофлоры приобретают рецепторы и другие антигены, присущие хозяину. Это делает их «своими» для иммунной системы макроорганизма. Эпителиальные ткани в результате такого обмена приобретают бактериальные антигены.

Обсуждается вопрос о ключевом участии микрофлоры в обеспечении противовирусной защиты хозяина. Благодаря феномену молекулярной мимикрии и наличию рецепторов, приобретенных от эпителия хозяина, микрофлора становится способной к перехвату и выведению вирусов, обладающих соответствующими лигандами.

Таким образом, наряду с низким рН желудочного сока, двигательной и секреторной активностью тонкой кишки, микрофлора ЖКТ относится к неспецифическим факторам защиты организма.

Важной функцией микрофлоры является синтез ряда витаминов. Человеческий организм получает витамины в основном извне — с пищей растительного или животного происхождения. Поступающие витамины в норме всасываются в тонкой кишке и частично утилизируются кишечной микрофлорой. Микроорганизмы, населяющие кишечник человека и животных, продуцируют и утилизируют многие витамины. Примечательно, что наиболее важную роль для человека в этих процессах играют микробы тонкой кишки, так как продуцируемые ими витамины могут эффективно всасываться и поступать в кровоток, тогда как витамины, синтезирующиеся в толстой кишке, практически не всасываются и для человека оказываются недоступными. Подавление микрофлоры (например, антибиотиками) снижает и синтез витаминов. Наоборот, создание благоприятных для микроорганизмов условий, например при употреблении в пищу достаточного количества пребиотиков, повышает обеспеченность макроорганизма витаминами.

Наиболее изучены в настоящее время аспекты, связанные с синтезом кишечной микрофлорой фолиевой кислоты, витамина В₁₂ и витамина К.

Фолиевая кислота (витамин В₉), поступая с продуктами питания, эффективно всасывается в тонкой кишке. Синтезирующийся в толстой кишке представителями нормальной кишечной микрофлоры фолат идет исключительно для ее собственных нужд и не утилизируется макроорганизмом. Тем не менее синтез фолата в толстой кишке может иметь большое значение для нормального состояния ДНК колоноцитов.

Кишечные микроорганизмы, синтезирующие витамин В₁₂, обитают как в толстой, так и в тонкой кишке. Среди этих микроорганизмов наиболее активны в данном аспекте представители Pseudomonas и Klebsiella sp. Однако возможностей микрофлоры для полной компенсации гиповитаминоза В₁₂ оказывается недостаточно.

С содержанием в просвете толстой кишки фолата и кобаламина, полученных с пищей или синтезированных микрофлорой, связана способность эпителия кишечника противостоять процессам канцерогенеза. Предполагается, что одной из причин более высокой частоты опухолей толстой кишки, по сравнению с тонкой, является недостаток цитопротекторных составляющих, большинство из которых всасывается в средних отделах ЖКТ. Среди них — витамин В₁₂ и фолиевая кислота, которые совместно определяют стабильность клеточных ДНК, в частности ДНК клеток эпителия толстой кишки. Даже незначительный дефицит этих витаминов, не вызывающий анемию или другие тяжелые последствия, тем не менее приводит к значимым аберрациям в молекулах ДНК колоноцитов, способным стать основой канцерогенеза. Известно, что недостаточное поступление к колоноцитам витаминов В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты ассоциируется с повышенной частотой рака толстой кишки в популяции. Дефицит витаминов приводит к нарушению процессов метилирования ДНК, мутациям и, как следствие, раку толстой кишки. Риск толстокишечного канцерогенеза повышается при низком потреблении пищевых волокон и овощей, обеспечивающих нормальное функционирование кишечной микрофлоры, синтезирующей трофические и протективные в отношении толстой кишки факторы.

Витамин К существует в нескольких разновидностях и необходим человеческому организму для синтеза различных кальцийсвязывающих белков. Источником витамина К₁, филохинона, являются продукты растительного происхождения, а витамин К₂, группа соединений менахинонов, синтезируется в тонкой кишке человека. Микробный синтез витамина К₂ стимулируется при недостатке филохинона в диете и вполне способен его компенсировать. В то же время недостаточность витамина К₂ при сниженной активности микрофлоры плохо корригируется диетическими мероприятиями. Таким образом, синтетические процессы в кишечнике являются приоритетными для обеспечения макроорганизма этим витамином. Витамин К синтезируется и в толстой кишке, но используется преимущественно для потребностей микрофлоры и колоноцитов.

Кишечная микрофлора принимает участие в детоксикации экзогенных и эндогенных субстратов и метаболитов (аминов, меркаптанов, фенолов, мутагенных стероидов и др.) и, с одной стороны, представляет собой массивный сорбент, выводя из организма токсические продукты с кишечным содержимым, а с другой — утилизирует их в реакциях метаболизма для своих нужд. Помимо этого, представители сапрофитной микрофлоры продуцируют на основе конъюгатов желчных кислот эстрагеноподобные субстанции, оказывающие влияние на дифференцировку и пролиферацию эпителиальных и некоторых других тканей путем изменения экспрессии генов или характера их действия.

Итак, взаимоотношения микро- и макроорганизма носят сложный характер, реализующийся на метаболическом, регуляторном, внутриклеточном и генетическом уровне. Однако нормальное функционирование микрофлоры возможно только при хорошем физиологическом состоянии организма и в первую очередь нормальном питании.

Питание микроорганизмов, населяющих кишечник, обеспечивается за счет нутриентов, поступающих из вышележащих отделов ЖКТ, которые не перевариваются собственными ферментативными системами и не всасываются в тонкой кишке. Эти вещества необходимы для обеспечения энергетических и пластических потребностей микроорганизмов. Способность использовать нутриенты для своей жизнедеятельности зависит от ферментативных систем различных бактерий.

В зависимости от этого условно выделяют бактерии с преимущественно сахаролитической активностью, основным энергетическим субстратом которых являются углеводы (характерно в основном для сапрофитной флоры), с преимущественной протеолитической активностью, использующих белки для энергетических целей (характерно для большинства представителей патогенной и условно-патогенной флоры), и смешанной активностью. Соответственно, преобладание в пище тех или иных нутриентов, нарушение их переваривания будет стимулировать рост различных микроорганизмов.

Углеводные нутриенты особенно необходимы для жизнедеятельности нормальной кишечной микрофлоры. Ранее эти компоненты пищи называли «балластными», предполагая, что они не имеют какого-либо существенного значения для макроорганизма, однако по мере изучения микробного метаболизма стало очевидно их значение не только для роста кишечной микрофлоры, но для здоровья человека в целом. Согласно современному определению, пребиотиками называют частично или полностью не перевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, обеспечивая нормальный состав кишечного микробиоценоза. Свои энергетические потребности микроорганизмы толстой кишки обеспечивают за счет анаэробного субстратного фосфорилирования, ключевым метаболитом которого является пировиноградная кислота (ПВК). ПВК образуется из глюкозы в процессе гликолиза. Далее, в результате восстановления ПВК, образуется от одной до четырех молекул аденозинтрифосфата (АТФ). Последний этап приведенных выше процессов обозначается как брожение, которое может идти различными путями с образованием различных метаболитов.

Гомоферментативное молочное брожение характеризуется преимущественным образованием молочной кислоты (до 90%) и характерно для лактобактерий и стрептококков толстой кишки. Гетероферментативное молочное брожение, при котором образуются и другие метаболиты (в том числе уксусная кислота), присуще бифидобактериям. Спиртовое брожение, ведущее к образованию углекислого газа и этанола, является побочным метаболическим эффектом у некоторых представителей Lactobacillus и Clostridium. Отдельные виды энтеробактерий (E. coli) и клостридий получают энергию в результате муравьинокислого, пропионового, маслянокислого, ацетонобутилового или гомоацетатного видов брожения.

В результате микробного метаболизма в толстой кишке образуются молочная кислота, короткоцепочечные жирные кислоты (С₂ — уксусная; С₃ — пропионовая; С₄ — масляная/изомасляная; С₅ — валериановая/изовалериановая; С₆ — капроновая/изокапроновая), углекислый газ, водород, вода. Углекислый газ в большой степени преобразуется в ацетат, водород всасывается и выводится через легкие, а органические кислоты (в первую очередь жирные короткоцепочечные) утилизируются макроорганизмом. Нормальная микрофлора толстой кишки, перерабатывая не переваренные в тонкой кишке углеводы, производит короткоцепочечные жирные кислоты с минимальным количеством их изоформ. В то же время при нарушении микробиоценоза и увеличении доли протеолитической микрофлоры указанные жирные кислоты начинают синтезироваться из белков преимущественно в виде изоформ, что отрицательно сказывается на состоянии толстой кишки, с одной стороны, и может быть диагностическим маркером — с другой.

Помимо этого, различные представители сапрофитной флоры имеют свои потребности в определенных нутриентах, объясняющиеся особенностями их метаболизма. Так, бифидобактерии расщепляют моно-, ди-, олиго- и полисахариды, используя их как энергетический и пластический субстрат. При этом они могут ферментировать белки, в том числе и для энергетических целей; не требовательны к поступлению с пищей большинства витаминов, но нуждаются в пантотенатах.

Лактобактерии также используют различные углеводы для энергетических и пластических целей, однако плохо расщепляют белки и жиры, поэтому нуждаются в поступлении извне аминокислот, жирных кислот, а также витаминов.

Энтеробактерии расщепляют углеводы с образованием углекислого газа, водорода и органических кислот. При этом существуют лактозонегативные и лактозопозитивные штаммы. Также они могут утилизировать белки и жиры, поэтому мало нуждаются во внешнем поступлении аминокислот, жирных кислот и большинства витаминов.

Очевидно, что питание сапрофитной микрофлоры и ее нормальное функционирование принципиально зависит от поступления к ней не переваренных углеводов (ди-, олиго- и полисахаридов) для энергетических целей, а также белков, аминокислот, пуринов и пиримидинов, жиров, углеводов, витаминов и минералов — для пластического обмена. Залогом поступления к бактериям необходимых нутриентов является рациональное питание макроорганизма и нормальное течение пищеварительных процессов.

Хотя моносахариды могут легко утилизироваться микроорганизмами толстой кишки, к пребиотикам их не относят.

В нормальных условиях кишечная микрофлора не потребляет моносахариды, которые должны полностью всасываться в тонкой кишке. Пребиотики включают некоторые дисахариды, олигосахариды, полисахариды и достаточно гетерогенную группу соединений, в которой присутствуют и поли- и олигосахариды, которую обозначили как пищевые волокна. Из пребиотиков в женском молоке присутствует лактоза и олигосахариды.

Лактоза (молочный сахар) представляет собой дисахарид, состоящий из галактозы и глюкозы. В норме лактоза расщепляется лактазой тонкой кишки до мономеров, которые практически полностью всасываются в тонкой кишке. Лишь незначительное количество нерасщепленной лактозы у детей первых месяцев жизни попадает в толстую кишку, где утилизируется микрофлорой, обеспечивая ее становление. В то же время дефицит лактазы приводит к избытку лактозы в толстой кишке и значительному нарушению состава кишечной микрофлоры и осмотической диарее.

Лактулоза — дисахарид, состоящий из галактозы и фруктозы, в молоке (женском или коровьем) отсутствует, однако в небольших количествах может образовываться при нагревании молока до температуры кипения. Лактулоза не переваривается ферментами ЖКТ, ферментируется лакто- и бифидобактериями и служит им субстратом для энергетического и пластического обмена, за счет чего способствует их росту и нормализации состава микрофлоры, увеличению объема биомассы в содержимом кишечника, что определяет ее слабительный эффект. Помимо этого, показана антикандидозная активность лактулозы и ее угнетающий эффект на сальмонелл. Полученная синтетическим путем лактулоза (дюфалак) широко используется как эффективное слабительное средство, обладающее пребиотическими свойствами. Как пребиотик детям дюфалак назначается в низких дозах, не оказывающих слабительного эффекта (по 1,5–2,5 мл 2 раза в день в течение 3–6 нед).

Олигосахариды представляют собой линейные полимеры глюкозы и других моносахаров с общей длиной цепи не более 10. По химической структуре выделяют галакто-, фрукто-, фукозил-олигосахариды и др. Концентрация олигосахаридов в женском молоке относительно невелика, не более 12–14 г/л, однако их пребиотический эффект весьма значителен. Именно олигосахариды сегодня рассматриваются как основные пребиотики женского молока, обеспечивающие как становление нормальной микрофлоры кишечника ребенка, так и ее поддержание в дальнейшем. Важным является то обстоятельство, что олигосахариды присутствуют в значимых концентрациях только в женском молоке и отсутствуют, в частности, в коровьем. Следовательно, в состав адаптированных молочных смесей для искусственного вскармливания здоровых детей должны добавляться пребиотики (галакто- и фруктосахариды).

Полисахариды представляют собой длинноцепочечные углеводы в основном растительного происхождения. Инулин, содержащий фруктозу, в больших количествах присутствует в артишоках, клубнях и корнях георгинов и одуванчиков; утилизируется бифидо- и лактобактериями, способствует их росту. Помимо этого, инулин повышает всасывание кальция и влияет на метаболизм липидов, снижая риск развития атеросклероза.

Пищевые волокна — большая гетерогенная группа полисахаридов, наиболее известными из которых являются целлюлоза и гемицеллюлоза. Целлюлоза — неразветвленный полимер глюкозы, а гемицеллюлоза — полимер глюкозы, арабинозы, глюкуроновой кислоты и ее метилового эфира. Помимо функции субстрата для питания лакто- и бифидофлоры и опосредованно поставщика короткоцепочечных жирных кислот для колоноцитов, пищевые волокна оказывают и другие важные эффекты. Они обладают высокой адсорбционной способностью и удерживают воду, что приводит к повышению осмотического давления в полости кишки, увеличению объема фекалий, ускорения пассажа по кишечнику, что обусловливает слабительный эффект.

В средних количествах (1–1,9 г/100 г продукта) пищевые волокна содержатся в моркови, сладком перце, петрушке (в корне и зелени), редьке, репе, тыкве, дыне, черносливе, цитрусовых, бруснике, фасоли, гречневой, перловой крупе, «Геркулесе», ржаном хлебе.

Высокое содержание (2–3 г/100 г продукта) пищевых волокон характерно для чеснока, клюквы, красной и черной смородины, черноплодной рябины, ежевики, овсяной крупы, хлеба из белково-отрубной муки.

Наибольшее же их количество (более 3 г/100 г) содержится в укропе, кураге, клубнике, малине, чае (4,5 г/100 г), овсяной муке (7,7 г/100 г), пшеничных отрубях (8,2 г/100 г), сушеном шиповнике (10 г/100 г), жареном кофе в зернах (12,8 г/100 г), овсяных отрубях (14 г/100 г). Пищевые волокна отсутствуют в рафинированных продуктах.

Несмотря на очевидную значимость пребиотиков для питания микрофлоры, благополучия ЖКТ и всего организма в целом, в современных условиях отмечается дефицит пребиотиков в питании во всех возрастных группах. В частности, взрослый человек должен съедать в сутки примерно 20–35 г пищевых волокон, тогда как в реальных условиях европеец потребляет не более 13 г в сутки. Уменьшение доли естественного вскармливания у детей первого года жизни приводит к недостатку пребиотиков, содержащихся в женском молоке.

Таким образом, пребиотики обеспечивают благополучие микрофлоры толстой кишки, здоровье толстой кишки и являются необходимым фактором здоровья человека в связи с их существенными метаболическими эффектами. Преодоление дефицита пребиотиков в современных условиях связано с обеспечением рационального питания лиц всех возрастных категорий, начиная от новорожденных и кончая людьми преклонного возраста.

Литература

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
А. В. Малкоч, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Источник

Избыточный бактериальный рост в кишечнике: патогенетические особенности и лечебные подходы

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

В желудочно–кишечном тракте человека обитает множество бактерий, которые, по сути, являются симбионтами своего «хозяина». Как это ни парадоксально звучит, организм «хозяина» так же нуждается в микробных обитателях, как и они в его поддержке.

Основная часть микроорганизмов поступает в просвет желудочно–кишечного тракта из ротоглотки и с пищей.

В составе нормальной микрофлоры желудочно–кишечного тракта выделено более 400 видов непатогенных аэробных и факультативно анаэробных бактерий.

Состав микрофлоры неодинаков на всем протяжении желудочно–кишечного тракта. В верхнем и среднем отделах тонкой кишки популяция микроорганизмов сравнительно небольшая (в начале тощей кишки их содержание не более 100 микроорганизмов на 1 мл содержимого) и включает преимущественно грамположительные факультативные аэробы, небольшое количество анаэробов, дрожжей и грибов.

По мере приближения к илеоцекальному клапану состав микролоры начинает все более походить на популяцию толстой кишки. В дистальном отделе подвздошной кишки содержание микробов составляет 10 5 –10 8 /г кишечного содержимого.

Наибольшее содержание микроорганизмов наблюдается в толстой кишке. Здесь их концентрация достигает 10 10 –10 11 и более на 1 г содержимого.

В толстой кишке обитает основная масса анаэробных микроорганизмов. «Главную популяцию» (около 70%) составляют анаэробы – бифидобактерии и бактероиды. В качестве «сопутствующей популяции» выступают лактобациллы, кишечная палочка, энтерококки.

Бактерии, населяющие просвет желудочно–кишечного тракта, выполняют ряд функций, имеющих весьма важное значение для организма «хозяина».

Микробная популяция играет важнейшую роль во внутрипросветном пищеварении, в частности, участвует в переваривании пищевых волокон (целлюлозы), ферментативном расщеплении белков, высокомолекулярных углеводов, жиров и в процессе метаболизма вырабатывает ряд полезных для организма веществ.

Главный представитель анаэробной кишечной микрофлоры – бифидобактерии – синтезируют аминокислоты, белки, витамины В₁, В₂, В₆, В₁₂, викасол, никотиновую и фолиевую кислоты. Выдвинуто предположение, что некоторые вещества, вырабатываемые бифидобактериями, обладают антиоксидантными свойствами и способствуют снижению риска заболеваемости раком толстой кишки.

Среди аэробных микроорганизмов важнейшая роль в метаболических процессах принадлежит кишечной палочке, обладающей большим спектром функциональных свойств. E.coli вырабатывает несколько витаминов (тиамин, рибофлавин, пиридоксин, витамины В₁₂, К, никотиновую, фолиевую, пантотеновую кислоты), участвует в обмене холестерина, билирубина, холина, желчных и жирных кислот, и, опосредованно влияет на всасывание железа и кальция.

Образующиеся под влиянием микрофоры продукты метаболизма белка (индол, фенол, скатол) оказывают регулирующее воздействие на перистальтическую активность кишечника.

В последнее время интенсивно изучается роль кишечной микрофлоры в формировании иммунологической реактивности и иммунологической толерантности организма.

Представители нормальной кишечной микрофлоры вырабатывают вещества с антибактериальной активностью (такие как бактериокины и короткоцепочечные жирные кислоты, лактоферрин, лизоцим), которые предотвращают внедрение патогенных микроорганизмов и подавляют избыточное размножение условно–патогенной флоры. Кишечные палочки, энтерококки, бифидобактерии и лактобациллы обладают наиболее выраженными антагонистическими свойствами в отношении патогенных штаммов.

Продуктами метаболизма молочнокислых бактерий (бифидобактерий, лактобацилл) и бактероидов являются молочная, уксусная, янтарная, муравьиная кислоты. Это обеспечивает поддержание показателя рН внутрикишечного содержимого на уровне 4,0–3,8, благодаря чему тормозится рост и размножение патогенных и гнилостных микроорганизмов в ЖКТ.

Ограниченные первоначально представления о «местной» защитной роли кишечных микроорганизмов существенно расширились за последние годы. Микробиологами и иммунологами подчеркивается важность непрерывного «общения» оганизма «хозяина» со своими симбионтами. Путем контакта с микробной популяцией через слизистую оболочку и постоянного проникновения небольшого количества бактерий, их антигенов и продуктов метаболизма в кровоток поддерживается необходимая напряженность иммунитета, в том числе, вероятно, поддерживается «тонус» противоопухолевой защиты.

Микрофлора желудочно–кишечного тракта активно участвует в химических превращениях многих веществ эндогенного и экзогенного происхождения, в частности, лекарств. В процессе кишечно–печеночной циркуляции вещества, поступающие из просвета кишечника в печень, подвергаются конъюгации с глюкуронатом, сульфатом и другими молекулярными остатками, и многие из них затем вновь выделяются с желчью. В просвете кишечника под действием ферментов кишечной микрофлоры они подвергаются деконъюгации и другим изменениям, после чего вновь всасываются и возвращаются в печень по воротной вене.

Механизмы поддержания нормального «микробного равновесия» в просвете желудочно–кишечного тракта и сдерживания микробного роста включают защитные факторы слизистой оболочки (бактерицидные свойства соляной кислоты желудка, выработка слизи и антител, главным образом, принадлежащих к классам иммуноглобулинов А и М), а также нормальную перистальтическую активность кишечника, в процессе которой часть бактерий регулярно удаляется во внешнюю среду. Целостность щеточной каёмки энтероцитов также выступает как важное звено защиты, поскольку выполняет роль «бактериального фильтра», препятствующего контакту бактерий с клетками слизистой оболочки.

Количественный и качественный состав кишечной микрофлоры может изменяться под воздействием различных факторов эндогенного или экзогенного происхождения. Однако это изменение следует рассматривать как вторичное по отношению к первопричинному фактору.

Избыточный бактериальный рост в кишечнике (в англоязычной литературе – bacterial overgrowth) – обусловлен нарушением качественного и количественного состава микробного биоценоза кишечника, размножением условно–патогенных бактерий в количестве, не свойственном здоровому человеку. Нельзя забывать, что избыточный бактериальный рост в кишечнике и связанные с ним клинические проявления представляет собой не самостоятельную нозологическую форму, а синдром.

Устаревший термин «дисбактериоз» использовать не совсем корректно, поскольку это название не в полной мере отражает сущность развивающихся нарушений.

С точки зрения микробиологии, избыточный бактериальный рост проявляется значительным уменьшением количества анаэробных представителей (особенно бифидобактерий), увеличением общего количества функционально неполноценных кишечных палочек («лактозо»–, «маннит»–, «индолоотрицательных»), содержанием гемолитических форм E.coli, созданием условий для размножения кандид.

Фоном для развития синдрома избыточного бактериального роста служат различные состояния, сопровождающиеся нарушением переваривания пищи, пассажа внутрипросветного содержимого; изменением иммунологической реактивности организма, ятрогенные воздействия на микрофлору кишечника.

При различных состояниях, сопровождающихся нарушением переваривания и всасывания пищи (врожденный дефицит ферментов, панкреатит, глютеновая энтеропатия, энтериты), невсосавшиеся питательные вещества служат питательной средой для избыточного размножения бактерий.

Нарушение пассажа внутрипросветного содержимого наблюдается при формировании межкишечных свищей, оперативных вмешательствах с формированием «слепых петель» кишечника, развитии дивертикулов, нарушении двигательной активности кишечника (запоры или поносы), кишечной непроходимости (обструктивной или паралитической). В этих условиях также создаются благоприятные условия для нарушения «бактериального равновесия».

При анацидных состояниях и иммунодефицитах утрачивается регулирующее влияние со стороны организма на поддержание состава кишечной микрофлоры.

Применение антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, особенно у ослабленных и пожилых пациентов, сопровождаются вмешательством во взаимоотношения микрофлоры и макроорганизма.

Пожалуй, в качестве единственной самостоятельной нозологической формы избыточного бактериального роста в кишечнике выступает псевдомембранозный колит, который обусловлен избыточным размножением Clostridium difficile – облигатно–анаэробной грамположительной спорообразующей бактерии, обладающей природной устойчивостью к большинству широко применяемых антибиотиков. Популяция C.difficile в составе нормальной микрофлоры кишечника составляет примерно 0,01–0,001%; она существенно возрастает (до 15–40%) при приеме антибиотиков, угнетающих рост штаммов кишечной флоры, которые в норме подавляют жизнедеятельность C.difficile (в первую очередь, клиндамицина, ампициллина, цефалоспоринов).

Синдром избыточного бактериального роста характеризуется различными клиническими проявлениями, «наслаивающимися» на проявления основного заболевания.

Избыточное размножение бактерий в тонкой кишке является дополнительным фактором, поддерживающим воспаление слизистой оболочки, снижающим продукцию ферментов (в наибольшей степени – лактазы) и усугубляющим нарушение переваривания и всасывания. Эти изменения обусловливают развитие таких симптомов, как коликообразные боли в околопупочной области, метеоризм, диарея, похудание.

При преимущественном вовлечении в процесс толстой кишки пациенты предъявляют жалобы на неоформленный стул, метеоризм, ноющие боли в животе.

Выраженные нарушения равновесия в составе кишечной микрофлоры могут сопровождаться признаками гиповитаминоза В₁₂, В₁, В₂, В₃ (РР). У пациента выявляются трещины в углах рта, глоссит, хейлит, поражения кожи (дерматит, нейродермит), железо– и В₁₂–дефицитная анемия. Поскольку микрофлора кишечника служит важным источником викасола, могут наблюдаться нарушения свертывания крови. В ряде случаев в результате нарушения обмена желчных кислот развиваются симптомы гипокальциемии (онемение губ, пальцев, остеопороз). Ряд авторов связывает нарушения обмена холестерина с нарушением «микробного баланса» желудочно–кишечного тракта.

Диагностика синдрома избыточного бактериального роста подразумевает анализ картины основного заболевания, с выявлением возможной причины нарушения микробного биоценоза кишечника. Проводится дополнительное обследование, которое может включать эндоскопическое, рентгенологическое исследование кишечника для выявления нарушений анатомического строения, оценки перистальтики желудочно–кишечного тракта; биопсию тонкой кишки – для установления диагноза энтерита, энтеропатии, диагностики ферментопатий (к сожалению, возможности проведения этого исследования в нашей стране ограничены) и др. Мало доступными на сегодняшний день, но точными методами диагностики избыточного бактериального роста являются аспирация содержимого тонкой кишки с немедленным посевом аспирата на питательную среду, а также неинвазивный дыхательный водородный тест с лактулозой. Посев кала, ранее использовавшийся в нашей стране как метод оценки микробного биоценоза кишечника, признан неинформативным, поскольку даже при максимальном приближении к правилам проведения микробиологических исследований может дать представление лишь о микробном составе дистального отдела толстой кишки.

Перед тем как непосредственно приступить к лечению синдрома избыточного бактериального роста, необходимо определить причину развития нарушений микробного биоценоза и, по возможности, устранить влияние данного фактора. Например, назначить пациенту противовоспалительную, заместительную ферментную терапию, использовать возможности по нормализации перистальтической активности кишечника.

Изменение характера питания позволяет воздействовать на микрофлору физиологическим путем. Однако диетические предписания необходимо давать с учетом основного заболевания. В любом случае, при избыточном бактериальном росте в кишечнике показано ограничение потребления легкоусвояемых углеводов и исключение потребления молока (особенно пресного). При отсутствии противопоказаний целесообразно потребление овощей, фруктов и ягод, обладающих бактерицидным действием (редька, редис, лук, чеснок, хрен, морковь, малина, клубника, земляника, черника, абрикосы, яблоки, черноплодная рябина, сок граната, гвоздика, корица, лавровый лист).

Устаревший подход «санировать – и вновь заселить кишечник» не соответствует современным представлениям о патогенезе избыточного бактериального роста.

Однако при тяжелых формах избыточного бактериального роста в кишечнике показана антибактериальная терапия (назначение метронидазола по 400 мг 3 раза в день в течение недели; при неэффективности метронидазола к лечению целесообразно добавить тетрациклин по 250 мг 4 раза в день в течение 2 недель). Антибиотики резерва – ципрофлоксацин (по 500 мг 2 раза в день) и ванкомицин (по 125 мг 4 раза в день). Лечение псевдомембранозного колита проводится по определенным схемам и не рассматривается в данной статье вследствие обособленности этого заболевания.

В ряде случаев для подавления условно-патогенных микроорганизмов используются бактериофаги (стафилококковый и коли–протейный) по 50 мл 2 раза в день за час до еды в течение 3–4 дней, проводится 2–3 курса с 3–дневным перерывом.

Не менее важным и, зачастую, основным направлением лечения является воссоздание условий, благоприятных для восстановления нормальной микрофлоры. Лекарственные препараты, обладающие подобными свойствами, носят название пробиотиков.

Некоторое время назад в качестве пробиотиков особенно широко использовались биологические препараты для перорального приема, содержащие в своем составе бифидобактерии, лактобациллы, кишечные палочки с полезными сойствами. Необходимо учитывать, что микробы, вводимые в составе лекарственных препаратов, сами по себе надолго не приживаются в кишечнике и элиминируются спустя 2–3 недели. Основой лечебного действия подобных препаратов является их способность временно поддерживать ферментативную активность и защитные свойства (колициногенность) собственной микрофлоры кишечника. Ниже охарактеризованы некоторые из наиболее известных препаратов.

«Колибактерин» содержит взвесь живых бактерий штамма E.coli M–17, обладающего антагонизмом по отношению к условно–патогенной и патогенной микрофлоре. Назначают по 6–10 доз в 1–2 приема за 40 мин до еды в течение 3–4 недель.

«Бифидумбактерин» содержит штамм бифидобактерий, устойчивых к антибиотикам. Назначают по 5–10 доз в сутки в 1–2 приема в течение 2–3 недель. «Бифидумбактерин» наиболее благоприятно действует при наличии у пациента запоров.

«Бификол» – сочетание совместно выращенных культур E.coli M–17 и бифидумбактерий. В сутки назначают 6–10 доз.

«Лактобактерин» приготовлен из молочнокислых бактерий. Микробы, входящие в состав этого препарата характеризуются высокой устойчивостью к антибиотикам. Лактобактерии эффетивно угнетают рост протея, гемолитических штаммов стафилококка и поддерживают рост популяции E.coli. Применяют по 3–6 доз в сутки. Лечебной и профилактической активностью обладают также молочные продукты, содержащие культуру молочнокислых бактерий, аналогичную входящей в состав «Лактобактерина» – ацидофильный дрожжевой творог и ацидофильное молоко, а также биомасса ацидофильных лактобактерий, носящая название «Наринэ».

В настоящее время широко применяется препарат «Энтерол», содержащий в составе лиофилизированные лечебные дрожжи Saccharomyces boulardii, обладающие природной устойчивостью к антибиотикам. S. boulardii не колонизируют пищеварительный тракт и элиминируются с калом в течение нескольких дней после завершения курса терапии. Они вырабатывают белки, препятствующие связыванию патогенных микроорганизмов и их токсинов со слизистой оболочкой кишечника; стимулируют защитные свойства слизистой оболочки.

Благоприятные условия для размножения бифидобактерий создает дисахарид лактулоза, обладающий также слабительными и аммонийсвязывающими свойствами. Он служит питательной средой для размножения молочнокислых бактерий и источником выработки ими молочной кислоты, снижающей рН кишечного содержимого. К существенным недостаткам лактулозы относятся нередко развивающиеся вздутие живота и диарея с потерей электролитов (поэтому назначение лактулозы предпочтительно пациентам, страдающим запором). Лактулоза противопоказана при галактоземии. Доза сиропа лактулозы для взрослых варьирует от 15 до 45 мл в сутки (в 2–3 приема).

Существует и другой, совершенно оригинальный, подход к нормализации среды в просвете кишечника, что способствует восстановлению нормальной популяции его «обитателей». Данное направление фармакологической коррекции избыточного бактериального роста представлено препаратом «Хилак–форте».

Препарат «Хилак–форте» представляет собой стерильный концентрат биологически активных веществ, вырабатываемых нормальной микрофлорой кишечника (как грамположительной, так и грамотрицательной). Среди них – молочная кислота и короткоцепочечные летучие жирные кислоты (обладающие антибактериальными свойствами в отношении условно–патогенной и патогенной флоры), молочно–солевой буфер, лактоза, аминокислоты. Всего в одной капле концентрата содержатся продукты биосинтеза 100 миллиардов кишечных бактерий.

«Хилак–форте» позволяет создать благоприятные условия для размножения молочно–кислых бактерий (за счет снижения рН, восстановления водно–электролитного баланса в просвете кишечника и подавления конкурентной флоры). Интересно, что действие препарата не ограничивается влиянием на бактериальный состав, отмечено, что «Хилак–форте» также стимулирует регенерацию эпителия слизистой оболочки кишечника.

«Хилак–форте» показан при самых разнообразных состояниях, сопровождающихся нарушением «микробного баланса»: нарушениях мальдигестии и мальабсорбции различного происхождения, нарушении перистальтической активности кишечника, в периоде выздоровления после острых инфекционных энетроколитов и т.д. Назначение «Хилак–форте» целесообразно во время лечения антибиотиками и некоторое время после их отмены для профилактики нарушений в составе кишечной микрофлоры.

«Хилак–форте» характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью. Противопоказаний к назначению препарата и побочных действий не выявлено. его можно назначать не только взрослым, но и детям грудного возраста.

«Хилак–форте» принимают внутрь до или во время еды, разбавив небольшим количеством жидкости (не щелочной реакции!).

Начальная доза для взрослых составляет по 40–60 капель 3 раза в день; для детей – по 20–40 капель 3 раза в день; для детей грудного возраста – по 15–30 капель 3 раза в день. По мере клинического улучшения доза может быть уменьшена наполовину.

«Хилак–форте» нельзя принимать в одно время суток с антацидными препаратами и адсорбентами, поскольку антациды нейтрализуют, а адсорбенты – снижают биодоступность кислот, входящих в состав препарата.

Диагностируя у пациента синдром избыточного бактериального роста, необходимо понимать главное в коррекции этого состояния – не агрессивно вмешиваться в микробный биценоз, а «протянуть руку помощи» микробам, обеспечивающим наше здоровье и благополучие.

1. Вудли М., Уэлан А., ред. Терапевтический справочник Вашингтонского университета. Пер. с англ. – М.: Практика, 1995г.

2. Гребенев А.Л., Мягкова Л.П. Болезни кишечника. – М.: Медицина, 1994 г.

3. Денисов И.Н., Кулаков В.И., Хаитов Р.М., гл. ред. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине. – М.: ГЭОТАР–МЕД, 2001г.

4. Ивашкин В.Т., Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., ред. Краткое руководство по гастроэнтерологии. – М.: Издательский дом «М–Вести», 2001 г.

5. Котельников Г.П., Яковлев О.Г., ред. Практическая гериатрия: Руководство для врачей. – Самара: Самарский Дом печати, 1995г.

Источник

Дисбактериоз. Симптомы, обследования, лечение

Что такое дисбактериоз?

Распространено мнение, что дисбактериоз связан исключительно с нарушениями работы желудочно-кишечного тракта. Если у человека частые запоры, поносы, боли в животе, повышенное газообразование, то это можно считать признаками дисбактериоза.

На самом деле, понятие дисбактериоза гораздо шире. Под дисбактериозом понимают клинико-лабораторный синдром, связанный с изменениями качественного и/или количественного состава микрофлоры кишечника, с последующим развитием метаболических и иммунологических нарушений. То есть, в первую очередь в организме человека происходят нарушения обменных процессов и сбои в работе иммунной системы, и уже потом к этому могут присоединиться нарушения работы желудочно-кишечного тракта.

Какие симптомы могут указывать на развитие дисбактериоза в организме человека:

— нарушения в работе желудочно-кишечного тракта;

— частые ОРВИ, хронические ЛОР-заболевания;

— грибковые заболевания и др.

При появлении таких симптомов рекомендуется сдать анализ на дисбактериоз.

Анализ кала на дисбактериоз

Наиболее распространенный метод обследования – обычный анализ кала на дисбактериоз. Он показывает состав микрофлоры только впросвете толстого кишечника. Оценивается соотношение полезных, условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Анализ проводится в течение 5-7 дней.

Как сдавать анализ. Кал нужно собрать в стерильную емкость и как можно быстрее отвезти в лабораторию (не более чем за 2-3 часа). Чем быстрее будет проведено исследование, тем достовернее будут результаты.Нельзя накануне сдачи анализа ставить ректальные свечи или клизму.

Почему анализ на дисбактериоз не всегда бывает результативным?

Но, к сожалению, анализ кала на дисбактериоз не всегда бывает информативен. Дело в том, что он показывает состав микрофлоры лишь в просвете толстого кишечника. Просветная флора – это те бактерии, которым не хватило сил найти себе место на слизистой оболочке кишечника и удержать это место за собой.

Более важный показатель – пристеночная флора. Это те бактерии, которые смогли закрепиться на слизистой оболочке. Именно они формируют биопленку кишечника. Микроорганизмы, сумевшие закрепиться на слизистых оболочках и сформировать приэпителиальные биопленки, получают огромные преимущества перед конкурентами, не сумевшими это сделать.Они намного сильнее и активнее своих менее удачливых собратьев. Поэтому от микробного состава биопленки, от того какие именно микроорганизмы будут в ней преобладать, зависит, насколько полноценными будут наша защита от инфекций, пищеварение, усвоение полезных компонентов пищи и наше здоровье в целом.

Полезные, условно-патогенные и патогенные бактерии в организме постоянноборются между собой за питание и лучшие места проживания, в том числе и в кишечнике. И более приспособленные микроорганизмы вытесняют менее приспособленных. Так, например, полезные лактобактерии и условно-патогенные бактерии клебсиеллы – это прямые антагонисты, претендующие на одни и те же места и питание в кишечнике; кто из них победит – зависит от множества условий. А от результатов их схватки зависит, насколько успешно будет работать наш организм, например, будут ли у нас воспалительные заболевания кишечника, мочевого пузыря, аллергия и многое другое.

Но оценить состояние пристеночнойфлоры и определить начальную стадию дисбактериоза с помощью обычногоанализа кала на дисбактериоз часто бывает просто невозможно.

Другие методы обследования

Существует другой, менее распространенный, но более точный и быстрый метод микробиологического обследования – хромато-масс-спектрометрия микробных маркеров (ХМС, или как еще его называют МСММ). Он разработан доктором биологических наук Г.А. Осиповым и используется в некоторых лабораториях.

Этот метод позволяет исследовать микробиологический состав разного биологического материала – крови, мочи, слюны, отделяемого влагалища и др. Анализ проводится в течение 3 часов и позволяет определить наличие 50 микроорганизмов в исследуемом материале без посева, по так называемым сигнальным молекулам (микробным маркерам).

Лечение дисбактериоза

Если в организме выявлены недостаток бифидо- и лактобактерий и превышение числа условно-патогенных либо появление патогенных микроорганизмов, то это говорит о том, что необходимо восстановление нормальной микрофлоры. Для лечения дисбактериоза используются пробиотики. Полноевосстановление собственноймикрофлоры организма, не только по составу, но и по активности, возможно только с помощью препаратов, содержащих бифидо- и лактобактерии наиболее физиологичных (характерных) для человека видов. Полезные бактерии занимают свое место в кишечнике и изменяют состояние его среды, постепенно вытесняя представителей патогенной и условно-патогенной флоры.

Что важно учитывать при выборе пробиотиков:

2. Чтобы пробиотик эффективно действовал, титр бактерий в препарате должен быть не менее 10 10 степени (основная масса пробиотическихпрепаратов имеет титр бактерий 10 7 ).

3. Жидкие пробиотики обладают большей эффективностью, чем сухие. Они начинают действовать, как только попадают в организм человека (в сухих препаратах бактерии находятся в состоянии анабиоза, из которого выходят только через 5-8 часов после приема; поэтому по-настоящему они начинают действовать почти через сутки, когда окрепнут и достаточно размножатся). Кроме того, толькожидкие пробиотики (и то не все) имеют способность адгезироваться (прикрепляться к стенкам кишечника), формируя биопленку.

Экофлор содержит бифидо- и лактобактерии, их метаболиты, а также ультраселективныйэнтеросорбент. Кроме эффективной очистки организма от токсинов, аллергенов, шлаков и условно-патогенной микрофлоры э нтеросорбент обеспечивает защиту закрепленных на нем пробиотических бактериальных штаммов и повышает эффективность их воздействия на организм. Рекомендован с 3 лет.

Бифидум БАГ, Трилакт и Экофлор быстро восстанавливают микрофлору кишечника и избавляют от дисбактериоза.

Источник

Как повысить лактобактерии в кишечнике

Международный медицинский центр «ОН КЛИНИК», Московское ГТУ Банка России

Пробиотики в практике гастроэнтеролога

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(1): 27‑37

Фарбер А.В. Пробиотики в практике гастроэнтеролога. Доказательная гастроэнтерология. 2014;3(1):27‑37.
Farber AV. The application of probiotics in practical gastroenterology. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2014;3(1):27‑37. (In Russ.).

Международный медицинский центр «ОН КЛИНИК», Московское ГТУ Банка России

В работе рассматривается возможность применения пробиотиков при различных заболеваниях органов пищеварения — ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori язвенной болезни и гастрите, панкреатите, неалкогольной жировой болезни печени, синдроме раздраженного кишечника, антибиотико-ассоциированной диарее, воспалительных заболеваниях кишечника. Наилучший эффект достигается при использовании мультивидовых и мультиштаммовых пробиотиков.

Международный медицинский центр «ОН КЛИНИК», Московское ГТУ Банка России

Как известно, состояние микробиоценоза желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) определяется соотношением количества поступающих извне микроорганизмов (≈10 9 в сутки), интенсивностью их размножения, гибели и выделения с калом (10 12 —10 14 в сутки). Из всех биотопов организма человека наибольшая численность и видовое разнообразие бактерий отмечается в микробиоме кишечника: на площади в 200 м 2 обитает 10 12 —10 14 бактерий и может встречаться до 450—500 видов различных микроорганизмов, общая масса которых доходит до 5% массы самого кишечника [1, 2]. Максимальное количество бактерий определяют в содержимом толстой кишки — более 10 9 в 1 г фекалий [3, 4].

Основную массу — до 90% всей микрофлоры кишечника — составляют микроорганизмы так называемой главной группы (бифидобактерии и бактероиды), около 10% — сопутствующая микрофлора (лактобактерии, энтерококки, эшерихии), менее 1% — остаточная микрофлора (энтеробактер, протей, цитробактер, дрожжи, клостридии, стафилококки, аэробные бациллы и другие).

Целостность кишечного барьера, состоящего из эпителия, муцинов и иммуноглобулинов (Ig) A и имеющего абсолютное значение для здоровья, обеспечивается, в том числе, и состоянием микробиоты кишечника. Нарушение целостности кишечного барьера играет роль в патогенезе воспалительных заболеваний кишечника, болезни «трансплантат против хозяина», сахарного диабета 1-го типа, целиакии, септических осложнений и полиорганной недостаточности [8, 9].

С конца XIX века ученые изучают состояние микрофлоры кишечника человека и способы ее коррекции. Более ста лет назад великим русским ученым, Нобелевским лауреатом, профессором Пастеровского института И.И. Мечниковым была выдвинута теория, согласно которой молочнокислые бактерии способствуют улучшению здоровья человека и продлению его жизни. Немецким профессором А. Ниссле в 1917 г. во время Первой мировой войны, еще до открытия А. Флемингом пенициллина, был выделен непатогенный штамм кишечной палочки, который не вызывал энтероколит при тяжелой эпидемии шигеллеза [10].

Термин «пробиотики» впервые использовали D. Lilly и R. Stilwell [11] в 1965 г. для обозначения микробных субстратов, стимулирующих рост других микроорганизмов.

По определению Всемирной гастроэнтерологической ассоциации, пробиотики — это живые микроорганизмы, которые могут быть включены в состав различных пищевых продуктов, лекарственных препаратов и пищевых добавок. В качестве пробиотиков, оказывающих положительное влияние на функции микрофлоры, чаще всего используются штаммы лакто- и бифидобактерий, пивоваренные дрожжи (Saccharomyces cerevisae) и некоторые штаммы кишечной палочки [12]. Пробиотики рассчитаны на помощь человеческому организму, который в силу своего эволюционного развития имеет кишечную микрофлору [10]. Они оказывают благотворное влияние на физиологические функции и биохимические реакции путем оптимизации микробиологического статуса. Терапия бактериями может повысить эффективность полезных функций нормальной микрофлоры [13].

Традиционно пробиотиками называют все средства, применяемые для коррекции дисбиоза кишечника, но по составу они подразделяются на четыре группы: собственно пробиотики — препараты на основе микроорганизмов или их метаболитов; пребиотики — содержат компоненты, которые являются питательным субстратом для нормальной микрофлоры кишечника и способствуют росту именно этой популяции микроорганизмов (олигосахариды, лактулоза, лизоцим, пантотеновая кислота, препараты инсулина, парааминометилбензойная кислота и другие); синбиотики — комбинация пробиотика и пребиотика; а также симбиотики — комбинация нескольких пробиотиков. Син- и симбиотики считаются наиболее эффективными за счет суммации действия составляющих их компонентов [14].

Согласно принятой в 1996 г. классификации среди препаратов, нормализующих кишечную микрофлору, выделяют четыре поколения:

I поколение — классические монокомпонентные препараты, содержащие один штамм бактерий;

II поколение — самоэлиминирующиеся антагонисты, не встречающиеся в кишечнике (например, препараты на основе Bifidobacterium subtilis, Bacillus cereus, мутантных штаммов — Bacillus IP 5832);

III поколение — комбинированные препараты син- и симбиотики (например, Lactobacillus acidophilus + Bifidobacterium infantis + Enterococcus faecium; L. acidophilus + Saccharomyces; комбинация мальтодекстрина и биомассы B. bifidum, L. аcidophilus, Lactobacillus bulgaricus; комбинация фруктоолигосахаридов из топинамбура и комплекса из бифидобактерий и лактобацилл; активные метаболиты B. subtilis + гидролизат соевой муки (пребиотик) на сорбенте цеолите);

IV поколение — иммобилизованные на сорбенте живые бактерии или их метаболиты: B. bifidum на частицах активированного угля, активные метаболиты B. subtilis + гидролизат соевой муки (пребиотик) на сорбенте — цеолите [15, 16].

Бактерии, входящие в состав пробиотиков, должны обладать рядом важных свойств, позволяющих оказывать только положительный эффект на макроорганизм: оставаться резистентными к действию желчных кислот, соляной кислоты и панкреатических ферментов; сохранять жизнеспособность при прохождении через ЖКТ; обладать свойствами адгезии к кишечному эпителию; быстро размножаться и колонизировать кишечник; иметь натуральное происхождение и быть безопасными при применении у человека; обладать антагонизмом к патогенным и потенциально патогенным микроорганизмам; оказывать клинически подтвержденное положительное влияние на здоровье человека; оставаться стабильными при хранении [17, 18].

Препараты пробиотиков используют для восстановления микрофлоры кишечника и повышения защитных свойств слизистых оболочек, а также для купирования и предупреждения развития аллергических и других иммунологических реакций [17].

Пробиотики уменьшают проницаемость кишечного барьера, стимулируя выработку защитной слизи и IgA, повышая жизнеспособность эпителиоцитов и увеличивая плотность межклеточных контактов [19].

Увеличение количества бифидобактерий в толстой кишке оказывает положительный эффект на здоровье за счет производства витаминов и пищеварительных ферментов, а также компонентов, подавляющих потенциальные патогены, что снижает уровень аммиака в крови [10] и может иметь определенное значение при лечении пациентов с печеночной энцефалопатией.

В некоторых случаях позитивное действие на барьерную функцию эпителия кишечника оказывает и межуточная среда пробиотиков. Так, межуточная среда пробиотика VSL#3 повышает жизнеспособность эпителия in vitro. Этот эффект наиболее выражен у B. infantis [20, 21].

Имеется клинический опыт успешной профилактики и лечения пробиотиками острого вирусного гастроэнтерита, антибиотико-ассоциированной диареи (ААД), аллергии у детей, некротического энтероколита и болезни Крона (БК) [22, 23]. На Международной научной конференции по изучению про- и пребиотиков (International scientific conference on probiotics and prebiotics) в 2011 г. обсуждались вопросы эффективности применения их для коррекции атеросклероза и гиперхолестеринемии, ожирения, заболеваний ЖКТ, а также роли в профилактике развития онкологических заболеваний, в частности колоректального рака [14]. К настоящему времени получены сведения о влиянии продуктов метаболизма пробиоты на развитие сахарного диабета 2-го типа, неалкогольного стеатогепатита, атеросклероза и предрасположенности к другим системным болезням [13].

В последние годы имеется устойчивая тенденция к увеличению количества исследований по изучению пробиотиков: в 2001—2005 гг. их было проведено в 4 раза больше, чем в 1996—2000 гг. [10, 24].

Наиболее часто пробиотики применяют в гастроэнтерологии, так как нарушения микрофлоры кишечника очень часто сопутствуют заболеваниям органов пищеварения. В настоящее время разработаны рекомендации по использованию пробиотиков для профилактики и лечения ассоциированной с антибиотиками и инфекционной диареи, при синдроме раздраженного кишечника (СРК), а также его воспалительных заболеваниях [25]. В последние годы появилось достаточное количество работ, подтверждающих положительное влияние пробиотиков на эрадикацию Helicobacter pylori [26], на течение язвенного колита [27], а также в профилактике рака толстой кишки и терапии печеночной энцефалопатии у больных циррозом печени. Наиболее убедительные доказательства эффективности пробиотиков получены при их использовании для улучшения функционального состояния кишечника и стимуляции иммунной системы [10].

Заболевания, ассоциированные с Helicobacter pylori

Пробиотики назначают пациентам для уменьшения побочных эффектов антибиотикотерапии при дисбиозе кишечника, ААД и других патологических состояниях для комплексного воздействия на инфекцию H. pylori. Было замечено, что при дополнительном назначении пробиотиков не только улучшается состояние кишечной микрофлоры, но и повышается эффективность эрадикации возбудителя [28, 29].

Кроме того, некоторые пациенты с заболеваниями, ассоциированными с H. рylori, имеют аллергические реакции на антибиотики, используемые для эрадикации этого возбудителя, или отказываются от использования стандартных схем антихеликобактерной терапии из-за боязни появления побочных эффектов используемых препаратов. Таким больным можно рекомендовать применение пробиотиков в качестве монотерапии, так как при высокой эффективности препараты данной группы не имеют такого количества побочных эффектов, как средства, входящие в стандартные схемы эрадикации H. pylori [30]. В данной ситуации наиболее часто используются пробиотики на основе бифидо- и лактобактерий, энтерококков. Есть данные о положительном влиянии на течение хеликобактериоза сахаромицетов и бацилл.

В ряде исследований продемонстрирована способность лакто- и бифидобактерий угнетать рост H. pylori, включая кларитромицин-резистентные штаммы, блокировать их адгезию к эпителиальным клеткам [31]. Кроме того, при хеликобактерной инфекции пробиотики способны стимулировать иммунитет хозяина [32].

Результаты одного из исследований показали, что назначение синбиотика, содержащего B. subtilis, совместно с антихеликобактерной терапией препятствует развитию дисбиоза кишечника и ААД, а также достоверно повышает эффективность эрадикации на 11% [33, 34]. В другом исследовании применение B. subtilis в качестве монотерапии хеликобактериоза позволило достичь успешной эрадикации в 41% случаев [30]. В исследованиях F. Cremonini и соавт. (2002 г.) [35] и M. Linsalata и соавт. (2004 г.) [36] установлено, что адъювантный курс пробиотиков может уменьшать побочные эффекты тройной терапии, в частности диарею и тошноту, но не влияет на показатели эрадикации.

Было продемонстрировано повышение эффективности эрадикационной терапии под влиянием пробиотических микроорганизмов. В одном из исследований у 138 пациентов с неэффективной тройной эрадикационной терапией 4-недельное применение пробиотического йогурта, содержащего бифидо- и лактобактерии, перед назначением эрадикационной квадротерапии позволило значительно повысить лечебный эффект последней [37]. В другом исследовании при добавлении комбинации пробиотиков и лактоферрина к стандартной тройной антихеликобактерной терапии увеличилась частота эрадикации H. pylori и значительно улучшилась переносимость лечения [38].

Результаты других исследований также продемонстрировали уменьшение частоты побочных эффектов стандартных режимов антихеликобактерной терапии при использовании пробиотиков [35, 39]. Отмечено улучшение переносимости эрадикационной антихеликобактерной терапии при добавлении к ней пробиотиков, содержащих Lactobacillus casei rhamnosus, Saccharomyces boulardii и комбинацию L. acidophilus и Bifidobacterium lactis [35].

Результаты экспериментов in vitro подтверждают, что штаммы лактобактерий, в частности L. casei Shirota, L. brevis и L. gasseri могут подавлять рост H. pylori [40—42], а их применение в течение 3—4 нед позволяет уменьшить плотность колонизации H. pylori [42].

Метаанализ исследований об использовании штаммов S. boulardii в качестве адъювантного лечения при тройной терапии также выявил их положительное влияние на показатели эрадикации H. pylori [43]. Установлено, что увеличение продолжительности тройной антихеликобактерной терапии с 7 до 10 или 14 сут повышает частоту эрадикации на 4 и 5—6% соответственно; при дополнительном использовании пробиотиков на основе лактобацилл или S. boulardii частота эрадикации в среднем увеличивается на 10% (от 5 до 15%). В данной ситуации предпочтение отдают назначению энтерола в суточной дозе 1 г на 14 сут или комплексным препаратам на основе бифидобактерий и лактобацилл; при этом эффективными считаются дозы минимум 10 7 КОЕ в сутки (чаще 5—8∙10 9 ) и максимум 1,4∙10 10 КОЕ в сутки (длительность терапии — от 7 до 14 сут) [44].

Панкреатит

Анализ эффективности пробиотиков в терапии панкреатита показывает противоречивые данные. В комплексном лечении острого панкреатита пробиотики не показали высокой эффективности. У пациентов, получавших пробиотики, имелась тенденция к снижению уровня С-реактивного белка, иммуноглобулинов, однако различия по сравнению с группой плацебо были недостоверны [45]. Более того, в одном из недавних клинических исследований по изучению роли пробиотиков в лечении тяжелого острого панкреатита (the PROPATRIA trial) было обнаружено, что у пациентов, получающих пробиотики, имеет место неожиданное повышение уровня смертности [46].

Данные в отношении хронического панкреатита более оптимистичны. Так, добавление синбиотика на основе B. subtilis в комплексную терапию хронического панкреатита повысило эффективность коррекции внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, быстрее купировало симптомы кишечной диспепсии, более значимо повышало уровень эластазы-1 в кале по сравнению с группой контроля, корректировало внутриполостную кишечную среду, что сопровождалось изменением уровня короткоцепочечных жирных кислот [47].

Синдром раздраженного кишечника

Пробиотики представляются перспективными средствами для лечения СРК. Воздействуя на различные патофизиологические механизмы СРК, пробиотики способствуют улучшению барьерной, моторной и пищеварительной функций кишечника, уменьшению газообразования в кишечнике и других симптомов [48]. В терапии СРК, в том числе постинфекционной этиологии, направленной на восстановление кишечной микрофлоры, пробиотики также способствуют нормализации моторики пищеварительной трубки за счет коррекции синтеза бактериальных метаболитов, гормонов и нейротрансмиттеров, отвечающих за моторно-эвакуаторную функцию (например, серотонина), уменьшению болевого синдрома, вздутия живота, т. е. блокируют основные патогенетические механизмы развития СРК. Положительный эффект пробиотиков у больных с СРК, вероятнее всего, связан с нормализацией иммунного ответа при взаимодействии бактериальной клетки с организмом хозяина [49, 50].

В ряде работ сообщается об эффективности молочнокислых бактерий в лечении данной патологии [51]. При анализе 11 исследований, проведенных учеными из США, установлено, что микроорганизм B. infantis 35624 показал высокую эффективность в купировании абдоминальной боли и дискомфорта, вздутия живота [52]. В другом плацебо-контролируемом 6-месячном исследовании оценивали влияние смеси пробиотиков на симптомы СРК. Его результаты показали, что назначение пробиотиков способствует уменьшению симптомов заболевания на 42%, что достоверно выше, чем в группе плацебо [53]. Назначение пробиотиков на основе B. subtilis достоверно снижает выраженность и частоту возникновения абдоминальной боли по сравнению с плацебо [54], а также способствует уменьшению метеоризма и урчания в животе, нормализации стула [55]. В одном из экспериментальных исследований было показано, что L. acidophilus оказывают анальгезирующий эффект при абдоминальной боли сопоставимый с морфином [56]. Установлено, что некоторые кишечные бактерии продуцирует субстанции, способные усиливать перистальтику кишечника и подавлять рост условно-патогенных микроорганизмов, присутствующих в большом количестве в микрофлоре кишечника пациентов с запорами [57].

Результаты проведенных исследований показали эффективность и безопасность B. breve, B. longum, B. infantis, L. acidophilus, L. plantarum, L. casei, L. bulgaricus, S. termophilus, B. animalis для купирования симптомов СРК (боль в животе, диарея) [58].

Среди прочих, особое место занимают пробиотики, созданные на основе S. boulardii, — они пре-одолевают «кислотный барьер», не разрушаются антибиотиками, обладают прямым и опосредованным антагонистическим действием в отношении многих условно-патогенных микроорганизмов и повышают местный иммунитет [59].

По данным метаанализа 33 рандомизированных контролируемых исследований, включавших около трех тысяч пациентов с СРК, применение пробиотиков способствует уменьшению выраженности таких симптомов заболевания, как абдоминальная боль и метеоризм [60, 61].

К концу 2011 г. было опубликовано более 66 обзоров и метаанализов, посвященных исследованию эффективности пробиотиков в лечении больных, страдающих СРК. В большинстве публикаций сообщалось о высокой эффективности данной группы препаратов. Вместе с тем отмечалась необходимость проведения дальнейших исследований для уточнения оптимальной комбинации штаммов микроорганизмов, входящих в состав конкретного препарата, количества микробных клеток в нем, продолжительности курса лечения и корректной оценки его эффективности [62]. Хотя в большинстве публикаций продемонстрированы благоприятные эффекты пробиотиков, эксперты считают, что для разработки клинических рекомендаций по их применению при СРК необходимо проведение дальнейших исследований, прежде всего, комбинаций пробиотиков, обладающих множественным механизмом действия [63].

Воспалительные заболевания кишечника

В патогенезе хронического воспаления при БК и неспецифическом язвенном колите (НЯК) основное значение придают дисбалансу между патогенными и непатогенными микроорганизмами в просвете кишечника. В восстановлении этого дисбаланса несомненная роль принадлежит пробиотикам [48]. Эффективность пробиотиков в комплексном лечении воспалительных заболеваний кишечника (НЯК, БК) обусловлена коррекцией кишечного микробиоза с уменьшением колоний патогенных микроорганизмов, способных потенцировать поражения пищеварительной трубки, восстановлением эпителиальной барьерной функции кишечника, что препятствует проникновению патогенов в эпителиоциты, а также иммуномодулирующим действием пробиотиков [64, 65]. Их применение позволяет улучшить микробную экологию кишечника, предупредить появление условно-патогенных микроорганизмов и стимулировать цитопротективные процессы в слизистой оболочке кишечника [13, 66, 67].

При лечении воспалительных заболеваний кишечника применяются Bifidobacteria, E. coli, S. boulardii, однако наилучшие результаты были получены при использовании пробиотиков на основе Lactobacillus GG и LA1 [68].

Результаты клинических испытаний пробиотиков у пациентов с НЯК более убедительны, чем у пациентов с БК [48] — практически во всех из них показано клиническое или эндоскопическое улучшение, а также уменьшение экспрессии провоспалительных цитокинов [69].

Пробиотики наиболее эффективны в качестве препаратов для профилактики обострений НЯК; их действие сравнимо с действием низких доз месалазина [65, 70].

В нескольких контролируемых исследованиях установлена эффективность пробиотиков в качестве средств поддерживающей терапии при НЯК [69, 71—73]. Непатогенные E. coli (штамм Nissle 1917) в поддержании ремиссии по эффективности были сопоставимы с месалазином [73, 74]. Комбинированный препарат VSL-3 при назначении в очень высоких дозах в течение 6 нед индуцировал ремиссию у 77% пациентов с активным легким или средней тяжести НЯК [75]. В контролируемом исследовании, включившем 187 таких пациентов, продемонстрирована эффективность Lactobacillus GG в поддержании ремиссии. Установлено, что частота рецидива через 6 и 12 мес не отличалась в группах, получавших Lactobacillus GG, 5-аминосалициловую кислоту или их комбинацию [76].

Наиболее высокий уровень доказательности эффективности при НЯК получен для комбинированного пробиотика VSL-3. В двух клинических плацебо-контролируемых исследованиях назначение этого пробиотика через 1 мес после достижения полной ремиссии заболевания позволило поддерживать ее на протяжении 9—12 мес у 85% больных [77, 78]. В группах пациентов, получавших плацебо, ремиссия в течение периода наблюдения сохранялась достоверно реже — у 0 и 6% соответственно. После отмены препарата VSL-3 рецидив заболевания развился у 100% пациентов [78].

Результаты применения пробиотиков при БК менее убедительны, чем при НЯК. При изучении эффективности комбинированного препарата VSL-3 (смесь разных штаммов бифидо-, лактобактерий и Streptococcus salivarius thermophilus) для профилактики рецидива БК было установлено, что эндоскопические признаки рецидива заболевания выявлены у 10% пациентов, принимавших данный препарат, по сравнению с 40% пациентов, принимавших 5-аминосалициловую кислоту [77].

Неоднозначные результаты получены и относительно применения пробиотиков с целью профилактики рецидивов у пациентов с БК, перенесших хирургическое лечение [48].

Авторы Кокрановского систематического обзора на основании полученных данных не смогли сделать вывод о значении пробиотиков как средств поддерживающего лечения при БК [79]. Также неоднозначные выводы можно сделать при анализе эффективности пробиотиков у пациентов с активной формой заболевания [80].

Неалкогольная жировая болезнь печени

Гипотеза о том, что кишечная микрофлора участвует в холестериновом обмене, существует с начала ХХ века. С тех пор накоплено много доказательств того, что резидентная и транзиторная микрофлора хозяина синтезируя, трансформируя или разрушая экзо- и эндогенные стерины активно участвует в стеариновом метаболизме [81].

В 2001 г. Карнейро де Мур [82] предложил теорию о нарушении микробного сообщества в толстой кишке в качестве одного из путей реализации нарушений липидного метаболизма. Микроорганизмы, обитающие в кишке, метаболизируют холестерин, поступивший в толстую кишку, в копростанол и далее — в копростанон. Образующиеся в результате брожения ацетат и пропионат, всосавшись в кровь и достигнув печени, могут влиять на синтез холестерина. В частности, показано, что ацетат стимулирует его синтез, а пропионат — тормозит. Третий путь влияния микрофлоры на обмен липидов в макроорганизме связан со способностью бактерий метаболизировать желчные кислоты, в частности холевую. Повышение значений рН в толстой кишке вследствие различных причин способствует увеличению активности ферментов, приводящих к синтезу дезоксихолевой кислоты, повышению ее растворимости и всасывания, и, как следствие, повышению в крови уровня желчных кислот, холестерина и триглицеридов [81]. Одной из причин повышения рН может быть недостаток пребиотических компонентов в питании, нарушающих рост нормальной микрофлоры, в том числе бифидо- и лактобактерий [83, 84].

Эффективность пробиотиков активно изучается при лечении неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Интестинальная флора способна внести свой вклад в развитие ожирения [10].

На сегодняшний день не вызывает сомнения тот факт, что терапия НАЖБП должна быть комплексной, направленной на коррекцию дисбиотических изменений толстой кишки как одного из факторов развития дислипидемии. Следует учесть, что пробиотическая терапия не только способствует коррекции собственного дисбиоза, но и оказывает благоприятное действие на физиологические реакции, психоэмоциональное состояние человека, нивелирует побочные эффекты фармакотерапии и, кроме того, отличается высокой степенью безопасности. Установлено, что при дислипидемии (например, при облитерирующем атеросклерозе, жировой инфильтрации печени, метаболическом синдроме) происходят выраженные нарушения микроэкологии кишечника, следствием которых являются эндотоксемия, бактериальная транслокация, нарушение функции и структуры печени. Нарушения функции печени при дислипопротеидемии обусловлены, главным образом, нарушением микробного пейзажа толстой кишки, выражающимся понижением общего уровня летучих жирных кислот и повышением анаэробного индекса, характерными для угнетения резидентной микрофлоры кишечника. Таким образом, создается порочный круг: нарушение микроэкологии кишечника → накопление эндотоксинов → нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот → нарушение функции печени → нарушение обмена липидов → нарушение структуры печени (жировая инфильтрация, фиброз) → нарушение обмена липидов → поддержание (усугубление) нарушенного кишечного дисбиоза [81].

Антибиотико-ассоциированная диарея

Для лечения и профилактики ААД могут быть использованы пробиотики — «живые микроорганизмы, которые при введении в адекватном количестве оказывают положительный эффект на здоровье хозяина» (ВОЗ, 2001 г.) [85].

Результаты метаанализов свидетельствуют об общем снижении риска ААД во время лечения пробиотиками (отношение шансов 0,39 по сравнению с 0,37 на фоне плацебо) [86—89].

Информация о клиническом эффекте пробиотиков в профилактике ААД широко освещена в литературе. Результаты нескольких метаанализов показали выраженную пользу от назначения пробиотиков, причем комбинация пробиотических штаммов бактерий более эффективна [88, 90—96]. Анализ 63 рандомизированных контролируемых исследований, охватывающих 11 811 пациентов, показал, что прием пробиотиков значительно снижает риск ААД. К аналогичному выводу пришли авторы и второго метаанализа, опубликованного в 2012 г. На основании изучения 34 рандомизированных контролируемых исследований, включавших 4138 пациентов, установлено, что относительный риск ААД в группе пробиотиков против плацебо составил 0,53, а при эрадикации H. pylori — 0,37 [10, 44].

Профилактический эффект в отношении ААД доказан не для всех пробиотиков. В одном из метаанализов показано, что достоверное уменьшение количества случаев диареи ассоциируется только с применением пробиотиков, содержащих L. rhamnosus GG, S. boulardii или пробиотических комбинаций; для лечения рецидивирующего псевдомембранозного колита, ассоциированного с Clostridium difficile, по данным метаанализа оказался S. boulardii [95].

Диарея путешественников

Результаты клинических исследований монопробиотиков противоречивы, хотя при комбинации L. acidophilus, L. bulgaricus и S. thermophilus отмечено снижение частоты диареи путешественников с 71 до 43% [97]. Применение пробиотиков при диарее путешественников рассматривается как перспективное направление и требует дальнейшего клинического изучения [98].

Мультивидовые и мультиштаммовые пробиотики

В 2004 г. H. Timmerman и соавт. [91] предложили классификацию пробиотических продуктов, выделив одноштаммовые, содержащие один штамм, мультиштаммовые, в состав которых входят несколько штаммов одного вида микроорганизмов и мультивидовые, состоящие из штаммов различных видов, принадлежащих к одному или, что более предпочтительно, к разным семействам кишечных бактерий. Мультивидовые пробиотики обладают явным преимуществом над одноштаммовыми и даже над мультиштаммовыми, так как способны действовать в различных биотопах ЖКТ и воспроизводить сложную экосистему в просвете кишечника.

Если в пробиотический препарат входит один бактериальный штамм, то его способность выполнить основные функции, свойственные множеству нормальных кишечных бактерий, представляется маловероятной [99].

В настоящее время мультиштаммовые и мультивидовые пробиотики являются одними из наиболее удачных — по соотношению эффективности, хорошей переносимости и невысокой номинальной цены — препаратов из группы пробиотиков. В качестве практической иллюстрации к сказанному можно привести положительный опыт Европы по активному использованию VSL#3 при воспалительных заболеваниях кишечника, а также инновационного ряда пробиотических комплексов, именуемых Ecologyc, имеющих полноценное научное досье, обосновывающее дифференцированное управление микробными клетками индигенной микрофлоры [90].

Установлено, что многовидовые пробиотики могут применяться для профилактики ААД, поскольку они позитивно влияют на состав и метаболическую активность фекальной микрофлоры [57].

Научные подходы к созданию новых пробиотических средств и технологии их производства постоянно совершенствуются. Winclove Bio Industries BV с участием ведущих специалистов университетских клиник Нидерландов разработала и внедрила инновационный ряд пробиотиков, именуемых Ecologic, предназначенных для научно обоснованного управления микрофлорой кишечника. В результате было создано шесть специальных пробиотиков Ecologic, которые дифференцированно используются при ААД, диарее путешественников, аллергии, воспалительных заболеваниях кишечника, запорах и вагинальных инфекциях. Благодаря наличию в составе пробиотиков Ecologic специального матрикса для бактерий, входящих в их состав, характерна их высокая активность, хорошая выживаемость в ЖКТ и способность сохраняться при комнатной температуре без предшествующего замораживания не менее 2 лет. Наличие вышеупомянутого специального матрикса, который имитирует биопленку кишечника, обеспечивает сохранение числа жизнеспособных микроорганизмов при прохождении ЖКТ, и, соответственно, пробиотического потенциала. Немаловажным преимуществом этих пробиотиков является физиологическое состояние микроорганизмов без деструкции клеточной стенки бактерий, происходящей в процессе лиофилизации, и без потери большей части экзогенных метаболитов в ходе приготовления этих препаратов [90].

РиоФлора Баланс Нео

С 2011 г. в России представлены два инновационных пробиотических комплекса для взрослых и детей старше 3 лет, разработанных компанией «Takeda Pharmaceuticals International» (Нидерланды) — РиоФлора Баланс Нео и РиоФлора Иммуно Нео [100]. Комбинация пробиотических штаммов в РиоФлоре была подобрана таким образом, чтобы они оказывали синергетический и симбиотический эффекты с максимальной вероятностью достижения клинического эффекта. Оба пробиотических комплекса РиоФлора нормализуют состав кишечной микробиоты [101].

В составе пробиотика РиоФлора Баланс Нео — сбалансированная комбинация 8 жизнеспособных бактерий следующих производственных штаммов: B. lactis, L. plantarum, B. bifidum, L. acidophilus W37 и W55, L. rhamnosus, L. paracasei, L. salivarius. В каждой капсуле содержится не менее 5,0∙10 8 КОЕ живых лиофилизированных микроорганизмов, которые характеризуются строгим регламентированием терапевтических эффектов. Содержащиеся в препарате микроорганизмы препятствуют размножению патогенной микрофлоры кишечника, восстанавливают естественный барьер и мешают проникновению патогенных бактерий в организм человека, а также способствуют повышению уровня иммуноглобулинов, необходимых для идентификации и нейтрализации бактерий и вирусов. РиоФлора Баланс Нео назначают по 2 капсулы 2 раза в день перед едой в течение от 10—14 дней до 1 мес. Указаний по максимальной продолжительности приема нет [100].

Являясь мультивидовым, препарат РиоФлора Баланс Нео оказывает влияние на 3 уровнях организма: в просвете кишечника (защита от патогенных микробов), на стенке кишечника (восстановление плотного соединения клеток эпителия), в иммунной системе (активизация выработки секреторного IgA — sIgA — и интерлейкина 10 здоровой микрофлорой) [102].

Препарат снижает риск развития кишечных расстройств, вызванных приемом антибиотиков; нормализует состав микрофлоры кишечника, способствуя улучшению функционального состояния кишечника при диарее или запорах; обеспечивает нормальное пищеварение, а также естественную защиту организма от инфекций и воздействия неблагоприятных факторов внешней среды. В связи с тем что бактерии, входящие в состав РиоФлоры Баланс Нео, устойчивы к действию большинства антибиотиков, данное средство можно использовать одновременно с антибиотикотерапией [90].

РиоФлора Баланс Нео, помимо других эффектов, инициирует восстановление кишечного микробиоценоза и других физиологических процессов после трофического повреждения слизистой оболочки толстой кишки, улучшает полостное пищеварение и тем самым влияет на параметры физического развития [91].

Доказательные исследования показывают не только профилактическое преимущество препарата, но и его возможности пролонгировать действие на ранний и поздний периоды постдиарейной реабилитации [90].

Установлено, что РиоФлора Баланс Нео обладает положительным влиянием на метаболическую активность микрофлоры кишечника. Его применение восстанавливает нормальный метаболизм микрофлоры, перестраивая ее жизнедеятельность на синтез необходимых для функций кишечника короткоцепочечных жирных кислот. Отличительной положительной особенностью этого пробиотика является активизация синтеза бутирата (масляная кислота) — наиболее важного продукта жизнедеятельности микрофлоры кишечника, регулирующего процессы пролиферации слизистой оболочки кишечника и являющегося естественным онкопротектором [59].

Отечественные исследователи С.С. Вялов и соавт. [103] на основании собственных исследований рекомендовали использовать эффективный и безопасный препарат РиоФлора для коррекции запоров у женщин в течение всего периода беременности. С.М. Захаренко [104] представил предварительные результаты собственного опыта наблюдения за больными, которым проводились курсы лечения амоксициллином в течение 5—7 дней по поводу бактериальных тонзиллитов и фарингитов одновременно с препаратом РиоФлора Баланс Нео, назначаемым на 7—10 дней. В результате объем нормальной микрофлоры в кишечнике возрастал, а частота возникновения ААД снижалась. Таким образом, в ряде исследований показана эффективность инновационных мультипробиотических комплексов РиоФлора в профилактике и лечении нарушений микробиоценоза кишечника различной этиологии [100].

В настоящее время в крупных исследовательских центрах России проводятся клинические исследования для получения собственного опыта по использованию этих препаратов в лечении пациентов с разнообразной патологией для уточнения подходов к лечению, основанных на современных научных фактах [100].

В заключение хотелось бы поделиться собственным небольш

Источник