Дивертикулярная болезнь толстой кишки лечение питание диета

Дивертикулярная болезнь или дивертикулёз

Стенка толстой кишки образована четырьмя слоями: слизистой оболочкой, подслизистой связкой, мышцами и наружной оболочкой — серозной. Если происходит расшатывание мышцы и образование в стенке толстой кишки выступов (карманов), которые затем образуются только слизистой оболочкой, подслизистой связкой и циррозом — мы говорим о дивертикулярной болезни. Предполагается, что причиной этого заболевания является длительное употребление так называемой остаточной диеты (с низким содержанием клетчатки). Значительная часть заболевания протекает бессимптомно, некоторые пациенты страдают запорами и метеоризмом. Наиболее частыми участками дивертикулов являются петля сигмовидной кишки и нисходящая ободочная кишка. Часто заболевание бывает осложнением — воспалением или кровотечением в кишечнике.

Сипмтомы дивертикулярной болезни

Острое воспаление дивертикулов пищеводной петли толстой кишки проявляется болями в животе слева внизу с лихорадкой, плохим самочувствием, прекращением стула и газами. Эти симптомы требуют госпитализации с внутривенным введением антибиотиков и наблюдением. Кровотечение из дивертикулов проявляется наличием крови в стуле. Обильное кровотечение снова требует госпитализации.

Воспаление дивертикулов может привести к другим осложнениям (образование воспалительного бугорка вдоль кишечника, перфорация воспаления пораженного дивертикула, сопровождающаяся воспалением брюшины, сужение просвета кишечника или образование свища (соединения) между кишечником и, например, мочевым пузырем.

Диагностика дивертикулёза

Дивертикулез толстой кишки хорошо выявляется с помощью рентгеноконтрастного исследования толстой кишки или колоноскопии, которую специалисты проводят в медицинском центре. Ультразвуковое исследование брюшной полости или КТ (компьютерная томография) помогут обнаружить воспаление.

Терапия дивертикулёза

Если дивертикулез обнаружен без или после одного эпизода воспаления, настоятельно рекомендуется остаточная диета (диета с высоким содержанием клетчатки). После двух или более эпизодов воспаления дивертикула или образования сужения кишечника, свища или кровотечения рекомендуется выполнить удаление пораженного участка толстой кишки в хирургическом стационаре.

Источник

Дивертикулез кишечника

Дивертикулез кишечника (дивертикулярная болезнь) – это заболевание, при котором в кишечнике образуется несколько дивертикулов (грыжи, выпячивания стенки полого органа). Кишечными дивертикулами называют выпячивания слизистой мешковидной формы. Они выпячиваются наружу из стенки кишечника через щели в ее мышечной оболочке. Чаще всего от дивертикулеза страдают люди от 40 лет.

Кишечником называется орган, который располагается в брюшной полости, состоит из толстой и тонкой кишки, и является частью выделительной и пищеварительной системы человека. Толстая кишка берет свое начало с желудка, затем впадает в толстую кишку, которая заканчивается прямой кишкой и анальным отверстием. Сам кишечник – это трубка, которая образована с помощью мышечной ткани, покрыта внутри слизистым и подслизистым слоем, а снаружи – оболочкой, которая состоит из соединительной ткани. Сосуды оплетают кишечник полностью сетью и проникают в подслизистую оболочку через мышечные расщелины. Слизистая впитывает питательные вещества, которые попадают в воротную вену, а из нее – в печень, где очищаются от ненужных веществ.

Дивертикулы делятся на два вида:

Ложные дивертикулы образуются из-за повышенного давления, возникающего в просвете кишки, и наличий слабых мест в мышечной оболочке кишечника, через которые слизистая и выпячивается наружу.

Дивертикулез кишечника симптомы

К основным признаком можно отнести:

Дивертикулез кишечника протекает бессистемно примерно в 80% случаев.

Кто в группе риска?

Диагностика дивертикулеза

Нередко бывает так, что люди, страдающие от дивертикулярной болезни, не подозревают о нахождении дивертикул в своем кишечнике. Как правило, это заболевание выявляется совершенно случайно в ходе обследования, которое направлено на другие цели. Заподозрить дивертикулез кишечника можно в том случае, когда дивертикулы сильно воспаляются, и это сопровождается характерными симптомами. Нередко для того, чтобы поставить точный диагноз, нужно сперва исключить прочие заболевания.

Лабораторные исследования, необходимые для диагностики дивертикулеза:

Прочие исследования, необходимые для диагностики дивертикулеза:

Лечение дивертикулеза кишечника

Пациентам с бессимптомным дивертикулезом лечение не нужно (за исключением случаев гигантских дивертикулов, способных спровоцировать развитие осложнений – такие удаляются хирургическим путем).

В том случае, если дивертикулит принимает острую форму, но протекает без осложнений, он лечится амбулаторно. Такое лечение подразумевает прием антибиотиков и соблюдение диеты. Если при дивертикулезе начинаются тяжелые осложнения, пациент нуждается в госпитализации. При тяжелом кровотечении или же повреждения стенки кишечника от воспаления необходимо хирургическое лечение.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки лечение питание диета

Дивертикулом называют врожденное или приобретенное мешковидное выпячивание кишечной стенки диаметром от 0,25 до 2,5 см.

Если провести обследование людям в возрасте старше 60 лет, то дивертикулы толстой кишки обнаружатся у 30% из них, в возрасте 80 лет и старше – у 50–66%. Однако и в возрасте 40–60 лет дивертикулы могут определяться у 5% людей.

Дивертикулы могут быть единичными и множественными («дивертикулез кишечника»).

Дивертикулез кишечника относят к болезням цивилизации. Значительно чаще его выявляют в индустриально развитых странах, а также регионах, где преобладает так называемый западный характер питания, то есть малошлаковая рафинированная (очищенная) пища.

Для формирования дивертикул необходимо сочетание двух главных факторов:

а) значительного повышения внутрикишечного давления с растяжением кишечной стенки;

б) наличие «слабых» участков кишечной стенки (анатомические участки прохождения артерий в кишечную стенку, «слабость» соединительной ткани при ряде болезней, возрастные изменения с ослаблением продольной мускулатуры стенки кишки).

Способствуют развитию заболевания и воспалительные изменения кишечника, малоподвижный образ жизни, наследственная предрасположенность.

Одной из причин повышения внутрикишечного давления является дефицит пищевых волокон в рационе, что иллюстрируется редкостью дивертикулеза у сельских жителей, потребляющих большое количество пищевых волокон.

У значительной части лиц дивертикулез протекает без каких-либо проявлений и выявляется случайно при обследовании кишечника по различным другим поводам или при осложненном течении.

• болевой синдром различного характера и интенсивности. Боль локализуется чаще в левых отделах живота, то есть в проекции сигмовидной кишки и носит схваткообразный характер, усиливаясь по мере наполнения толстой кишки каловыми массами. После дефекации болевой синдром обычно уменьшается. Часть больных отмечает в период между этими спазмами тупую ноющую боль в тех же отделах.

Продолжительность болевого синдрома варьирует от нескольких дней и недель до постоянной боли в течение длительного времени.

• нарушение стула. Обычно проявляется в виде запора. Кроме того, больные нередко жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. У части больных наблюдается чередование запора и появления жидкого стула.

Вышеуказанные проявления болезни говорят о неосложненном дивертикулезе толстой кишки с клиническими неспецифическими проявлениями (20%), большую роль в появлении которых играет изменение состава микрофлоры кишечника (дисбиоз).

Дивертикулит – острое и рецидивирующее воспаление дивертикула, является наиболее частым осложнением дивертикулярной болезни и развивается у 10–25% больных.

О дивертикулите могут свидетельствовать усиление болей в левой подвздошной области, болезненность плотной сигмовидной кишки, возможное появление неустойчивого стула, повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение СОЭ в анализах крови, снижение аппетита, тошнота, признаки интоксикации. Рецидивы дивертикулита возникают у 10–30% больных со снижением эффективности консервативного лечения при повторном обострении. Хирургической операции подвергаются примерно 15–30% больных дивертикулитом.

Хронический запор у пациентов пожилого и старческого возраста требует обязательного исследования на предмет дивертикулярной болезни!

· Колоноскопия позволяет выявить изменения толстой кишки – дивертикулы и исключить другие органические заболевания.

Более подробно о колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru

Если течение болезни бессимптомное (дивертикулы выявлены при обследовании, но симптомов нет):

Рекомендуется диета, содержащей большое количество растительной клетчатки.

Из рациона исключают продукты, вызывающие вздутие кишечника (бобовые, виноград, арбуз) и содержащие очень грубую клетчатку (редис, хурма, ананасы).

Не рекомендуются пищевые волокна в виде орехов, зерен и семян из-за опасности задержки их в дивертикулах.

При наличии симптомов дивертикулярной болезни толстой кишки лечение должно включать:

а) базовую терапию пищевыми волокнами;

б) восстановление моторной функции толстой кишки;

в) нормализацию микрофлоры кишечника с целью купирования симптомов и профилактики рецидивов и осложнений;

г) лечение и профилактика осложнений (дивертикулита и др).

Терапия пищевыми волокнами в виде диеты (овощи и фрукты) или в виде лекарственных препаратов ускоряет продвижение пищевых масс через желудочно-кишечный тракт, в связи с чем устраняются запоры и снижается напряжение кишечной стенки, осуществляется профилактика возможных осложнений.

Большинство воспринимают пищевые волокна прежде всего, как отруби. Отруби состоят на 90% из грубых пищевых волокон. При их приеме часто возникает метеоризм, может усиливаться боль при спазмах кишечника, травмируется слизистая оболочка кишечника. При дивертикулите отруби – противопоказаны!

Псиллиум (оболочка семян подорожника овального) является единственным базовым лекарственным средством пищевых волокон с доказанной эффективностью. Мукофальк – лекарственный препарат псиллиума с высоким содержанием слизей, что позволяет отнести его к группе мягких пищевых волокон. Пищевые волокна Мукофалька нормализуют моторику кишечника, оказывая слабительное, размягчающее и смазывающее действие на слизистую кишечника, что облегчает пропульсию кишечного содержимого; оказывают обволакивающее и противовоспалительное действие на слизистую оболочку кишечника; связывают в кишечнике желчные кислоты, токсины и «вредные» микроорганизмы (естественный сорбент); обеспечивают пребиотическое действие – рост собственной микрофлоры кишечника – бифидо- и лактобактерий. Дополнительный эффект – гиполипидемическое действие (снижение холестерина и т.д.). Важным отличием Мукофалька от других пищевых волокон является крайне высокий показатель набухаемости и водоудержания (в 40 раз более эффективно удерживает воду) и лучшая переносимость по сравнению с пшеничными отрубями (не вызывает газообразования, может применяться при воспалительных процессах в кишечнике).

Более подробно о препарате псиллиума (Мукофальк) и его применении для снижения холестерина, при запорах у пожилых и других заболеваний можно ознакомиться на интернет сайте www.mucofalk.ru.

В условиях нарушенного кровоснабжения, воспалительных и атрофических процессов, возникающих в слизистой оболочке при дивертикулезе, масляная кислота, как основной энергетический субстрат для колоноцитов, играет ключевую роль в обеспечении слизистой энергией, способствуя быстрейшему восстановлению нормального функционального состояния клеток кишечника.

В качестве дополнения к лечению дивертикулярной болезни при наличии симптомов, а также для профилактики дивертикулита рекомендуется включение в схемы терапии препарата масляной кислоты и инулина – Закофалька.

Эффективность масляной кислоты у пациентов с симптоматической дивертикулярной болезнью кишечника подтверждена в ряде исследований. Так было показано, что длительный прием (12 мес) масляной кислоты снижает частоту дивертикулита и уменьшает частоту симптомов – боль и дискомфорт в животе.

Для лечения симптоматической дивертикулярной болезни кишечника Закофальк применяется в составе комплексной терапии 3-4 таблетки в сутки, длительность курса 4-12 недель, поддерживающая терапия 1-2 таблетки длительно до года.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки лечение питание диета

ГБОУ ВПО МГМСУ им А.И Евдокимова Минздрава России, Москва

Население Земли медленно, но неуклонно стареет. Особенно заметен этот процесс в странах Европы и Северной Америки. В связи с такой демографической ситуацией меняется и структура заболеваний, с которыми все чаще приходится сталкиваться прежде всего врачам общей практики. Актуальность проблемы дивертикулярной болезни (ДБ) толстой кишки связана с высокой распространенностью ДБ именно в старших возрастных группах. Частота и количество дивертикулов увеличиваются с возрастом: они выявляются примерно у 10 % лиц до 40 лет и у 66 % в возрасте 80 лет с приблизительно одинаковой частотой среди мужчин и женщин [1, 2]. У 12–17 % больных дивертикулезом толстой кишки развиваются осложнения, самое частое из которых – дивертикулит. Среди больных, перенесших атаку острого дивертикулита, от 10 до 30 % подвергаются экстренному хирургическому вмешательству [3, 4]. Осложнения ДБ ободочной кишки как причина перитонита в настоящее время занимают 4-е место после острого аппендицита, прободной язвы желудка и кишечной непроходимости и как причина наложения кишечных стом – 3-е место, при этом часто диагноз ДБ толстой кишки впервые устанавливается после развития тяжелых осложнений [5]. Ситуация усугубляется тем, что частота развития осложнений ДБ толстой кишки с возрастом увеличивается: 238 на 100 тыс. пациентов в возрасте 65–69 лет; 631 на 100 тыс. пациентов старше 85 лет [3]. Однако правильное и своевременное лечение пациентов с первичной «атакой» острого дивертикулита позволяет снижать процент рецидивов до 13 %, необходимость колэктомии до 7 % [6].

Неосложненная симптоматическая ДБ у 20–35 % больных пожилого и старческого возраста протекает с выраженным болевым синдромом, метеоризмом и/или нарушением стула, что приводит к снижению качества жизни и помимо диетических рекомендаций требует назначения лекарственных препаратов различных фармакологических групп. Особенность терапии больных пожилого и старческого возраста состоит в необходимости у одного больного одновременно лечить 2–3 и более нозологий [7], учитывая синергизм и антагонизм одновременно принимаемых лекарственных препаратов, а также их побочное действие. Эффективность стандартной терапии спазмолитиками и средствами, нормализующими двигательную активность кишки, для этой категории больных не во всех случаях высока, что заставляет многих исследователей сделать следующее заключение: больные ДБ толстой кишки представляют неоднородную группу, а ДБ толстой кишки – это полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного подхода к коррекции как системных причин, так и клинических проявлений и осложнений [8]. Выбор диеты и вида лечения (консервативное, оперативное) зависит от формы ДБ.

Бессимптомный дивертикулез

При выявлении дивертикулов в толстой кишке у пациентов, не предъявляющих жалобы на боли и/или дискинезию кишки, назначения фармацевтических препаратов не требуется. Больной должен быть информирован о наличии у него дивертикулов, ему должны быть разъяснены суть заболевания, возможность развития осложнений и необходимость профилактических мер, первая из которых – достаточное потребление пищевых волокон. Несмотря на появление в последние годы работ, ставящих под сомнение прямую связь недостаточного потребления пищевых волокон с развитием и прогрессированием дивертикулов в толстой кишке [9–11], рекомендации по потреблению достаточного их количества по-прежнему актуальны. Теория, будто активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупреждать развитие дивертикулеза и его осложнений подтверждается крупным проспективным контролируемым исследованием Health Professionals Follow-up Study, в котором наблюдались 47 678 американцев. При этом наилучший результат имел место у индивидуумов, употреблявших в среднем 32 грамма клетчатки в день [12–15]. Помимо рекомендаций по увеличению в суточном рационе количества жидкости, овощей и фруктов для профилактики прогрессирования ДБ и предотвращения осложнений используют пшеничные отруби (суточная доза – от 12 до 6–8 столовых ложек в зависимости от степени нарушения функции кишечника [16]), морскую капусту, льняное семя, метилцеллюлозу, псиллиум. Физиологическое действие пищевых волокон определяется их способностью связывать воду, набухать и увеличивать объем и массу стула, тем самым ускоряя транзит по кишечнику и снижая внутрипросветное давление в кишке. Однако этим действие нерастворимой клетчатки не ограничивается. Пищевые волокна являются пищевым субстратом для сахаролитических бактерий, ферментируются кишечными микробами с образованием короткоцепочечных жирных кислот, подавляют рост протеолитических бактерий. Они также обладают умеренно выраженным гиполипидемическим эффектом, уменьшают всасывание жиров и холестерина [17, 18], связывают и выводят желчные кислоты, соли тяжелых металлов, канцерогены, радионуклиды. Весьма важным аспектом действия этой группы веществ остается их свойство способствовать снижению веса, поскольку есть данные, что при усвоении 30 г пищевых волокон расходуется столько же ккал, сколько при 20-минутной пробежке, а за счет задержки воды в желудке создается иллюзия насыщения, что способствует подавлению чувства голода и уменьшению объема потребляемой пищи. Этот факт принципиален для больных ДБ толстой кишки, т.к. ожирение является самостоятельным фактором риска формирования дивертикулов, прогрессирования заболевания и его осложненного течения [19–22]. Начинать введение отрубей в рацион нужно постепенно (в течение 1,0–1,5 месяцев) во избежание вздутия живота, абдоминальных болей и дискомфорта.

Для больных бессимптомным дивертикулезом актуальны и рекомендации по увеличению физической активности, но без избыточных нагрузок, т.к. малая физическая активность тоже является фактором риска осложненного течения ДБ толстой кишки [23, 24]. Основной контингент больных ДБ толстой кишки – это пациенты пожилого и старческого возраста с бессимптомным дивертикулезом, избыточной массой тела, гиперлипидемией, остеоартрозом. Среди прочих рекомендаций нужно разъяснять больным необходимость соблюдения гиполипидемической диеты, снижения (по возможности) количества потребляемых безрецептурных нестероидных противовоспалительных средств как фактора риска перфорации дивертикула [25]. Даже у больных с бессимптомным дивертикулезом может быть выявлен низкий уровень микроскопического воспаления слизистой оболочки толстой кишки, ассоциированного с дивертикулами [26], поэтому пациентам с бессимптомным дивертикулезом можно рекомендовать препараты масляной кислоты, обладающей противовоспалительным и антиатрофическим действиями с восстановлением барьерных функций слизистой оболочки [27]. Масляная кислота при употреблении внутрь быстро разлагается и всасывается. Проблема доставки неизмененного действующего препарата в заинтересованную область (толстую кишку, особенно в ее дистальные отделы) решена с помощью полимерной мультиматриксной системы в препарате Закофальк с рН-зависимым высвобождением микрогранул. На сегодняшний день на нашем рынке это единственный препарат таргетированной доставки масляной кислоты в толстую кишку. В состав Закофалька входит инулин – растительный полисахарид, который увеличивает всасывание кальция и магния, способствует нормализации липидного и углеводного обменов, снижает концентрацию холестерина и глюкозы в крови. Инулин положительно влияет на кишечную флору, являясь пребиотиком и стимулируя рост бифидобактерий. Закофальк применяется взрослыми от 1–2 до 3–4 таблеток в день за 20–30 минут до еды не разжевывая. Длительность приема препа-рата – не менее 30 дней.

Симптоматическая неосложненная ДБ

К этой группе относятся пациенты с различными клиническими симптомами и синдромами, ассоциированными с наличием у них дивертикулов, но без эндоскопических признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки. Наиболее частыми жалобами этих больных являются различной степени выраженности болевой абдоминальный синдром и нарушения стула. Боли в животе могут носить различный характер: боли, подобные таковым при синдроме раздраженного кишечника (локализация преимущественно в левой подвздошной области, усиление болевого синдрома перед позывом на дефекацию, облегчение после опорожнения кишечника, отсутствие болевого синдрома ночью) или ишемический синдром (возникновение болей через 1–2 часа после приема пищи, отсутствие четкой связи с опорожнением кишки, возможно возникновение болевого синдрома в ночные часы) [28]. Во втором случае прием спазмолитиков без соблюдения режима питания (частого, малыми порциями) может быть неэффективным. Из группы спазмолитиков для достижения быстрого терапевтического эффекта при интенсивном болевом синдроме коротким курсом можно использовать М-холиноблокаторы (атропин, платифиллин, метацин) или неселективные миоспазмолитики (ингибиторы фосфодиэстеразы: дротаверин, папаверин, альверин).

Атропина сульфат вводится п/к, в/м и в/в – по 0,25–1,00 мг (0,25–1,00 мл раствора). Миоспазмолитический эффект достигается очень быстро, однако из-за множества побочных действий (сухость во рту, расширение зрачка, парез аккомодации, тахикардия, затруднение мочеиспускания, атония кишечника, головокружение, головная боль) и широко распространенных противопоказаний (глаукома, обструктивные заболевания кишечника и мочевыводящих путей, паралитический илеус) его применение ограничено, а длительность лечения составляет в среднем 2–3 дня. Платифиллина гидротартрат по сравнению с атропином оказывает менее выраженное влияние на периферические М-холинорецепторы (по действию на гладкомышечные клетки органов желудочно-кишечного тракта и циркулярной мышцы радужки в 5–10 раз слабее атропина), после приема внутрь хорошо абсорбируется. Применяется п/к по 2–4 мг 3 раза в день или внутрь по 1 таблетке (5 мг) 3–4 раза в день. Рекомендуемая длительность приема – не более 4–6 дней. Для более длительного приема (до 10–14 дней) рекомендуется прием неселективных миоспазмолитиков, эффект которых обусловлен ингибированием фосфодиэстеразы, накоплением в клетке циклического 3,5-АМФ и понижением уровня кальция. Папаверина гидрохлорид вводится в/м по 2 мл в виде 2 %-ного раствора 2–3 раза в день или внутрь по 40 мг (1 таблетка) 3–4 раза в день. При применении пожилыми больными следует учитывать такие побочные действия препарата, как AV-блокада, глаукома, желудочковая экстрасистолия, гипотензия, запор, сонливость, повышение в крови уровня трансаминаз, эозинофилия. Дротаверин противопоказан при закрытоугольной глаукоме, гиперплазии предстательной железы. Его с осторожностью применяют при лечении пациентов с артериальной гипотензией и выраженным атеросклерозом коронарных сосудов. Для взрослых пациентов обычная средняя доза дротаверина составляет 1–2 (40–80 мг) таблетки 2–3 раза в сутки. Альверин не обладает М-холиноблокирующей активностью, и поэтому, при необходимости, его можно применять пациентам с глаукомой и доброкачественной гиперплазией предстательной железы. Для пожилых больных с повышенным газообразованием наиболее эффективен комбинированный препарат Метеоспазмил, в состав которого помимо 60 мг альверина цитрата входит пеногаситель симетикон в дозе 300 мг. Применяется Метеоспазмил по 1 капсуле 2–3 раза в день перед едой. При необходимости длительного (более двух недель) приема с целью купирования болевого синдрома используют селективные миотропные спазмолитики (мебеверин, пинаверия бромид), не обладающие системными антихолинергическими эффектами, не оказывающими влияния на сердечно-сосудистую систему и двигательную функцию кишки. Спазмолитический эффект пинаверия бромида осуществляется за счет ингибирования поступления кальция в клетки гладкой мускулатуры кишечника. Препарат следует принимать во время еды, запивая большим количеством воды, не рассасывая и не разжевывая, по 50 мг 3–4 раза в день. Для купирования абдоминального болевого синдрома используют и препарат мебеверин, обладающий, как показали экспериментальные исследования, двумя эффектами. Первый из них сводится к блокаде быстрых натриевых каналов клеточной мембраны миоцита, что нарушает процессы поступление натрия в клетку, замедляет процессы деполяризации и прекращает вход кальция в клетку через медленные каналы. В результате снижаются процессы фосфорилирования миозина и снимается спазм мышечного волокна (антиспастический эффект). Второй эффект обусловлен снижением пополнения внутриклеточных кальциевых депо, что приводит лишь к кратковременному выходу ионов калия из клетки и ее гиперполяризации. Последняя предупреждает развитие гипотонии мышечной стенки. Этот эффект мебеверина выгодно отличает его от действия других миотропных спазмолитиков, вызывающих длительную гипотонию [29]. Применяется в виде капсул по 200 мг 2 раза за 20 минут до еды (суточная доза – 400 мг).

Тримебутин, действуя на энкефалинергическую систему кишечника, служит регулятором его перистальтики. Известно, что эндогенные опиоидные пептиды и серотонин играют двоякую роль в сократительной активности миоцитов желудочно-кишечного тракта. При стимуляции m- и d-опиоидных рецепторов, а также 5-НТ4-(серотониновых)-рецепторов миоцитов происходит усиление, а при стимуляции k-опиоидных и 5-НТ3-(серотониновых)-рецепторов – замедление моторики пищеварительного тракта. Обладая сродством к рецепторам возбуждения и подавления, тримебутин оказывает стимулирующее действие при гипокинетических состояниях гладкой мускулатуры кишечника и спазмолитическое – при гиперкинетических. Препарат назначают внутрь по 100–200 мг 3 раза в день. При необходимости длительность приема тримебутина может составлять до 12 недель. Прием спазмолитиков, даже длительный, может быть неэффективным для ряда больных без нормализации стула. У большинства больных (около 35–40 %) с симптоматической ДБ толстой кишки нарушение стула проявляется в виде запора. Еще около 15–20 % больных жалуются на чувство неполного опорожнения кишки и вздутие живота. Приблизительно у 7–10 % больных наблюдается чередование запора и поноса.

Группа слабительных неоднородна, они классифицируются по механизму их действия:

При выборе слабительных средств нужно четко определить предполагаемые сроки лечения, поскольку прием пожилыми больными ДБ и запорами стимулирующих (раздражающих), осмотических и размягчающих средств возможен лишь эпизодически и эти группы препаратов не могут быть рекомендованы в качестве основной терапии длительного приема. В лечении пожилых больных необходимо учитывать принцип многоцелевой монотерапии, когда используется одно лекарство с несколькими точками приложения [30], что особенно важно при долгосрочном приеме препарата. Примерами таких препаратов могут служить лактулоза и псиллиум. Лактулоза характеризуется низкой абсорбцией; не всасываясь доходит до толстого кишечника, где расщепляется кишечной флорой на низкомолекулярные органические кислоты, которые приводят к снижению pH и за счет повышения осмотического давления – к увеличению объема кишечного содержимого, смягчению консистенции стула. Указанные эффекты стимулируют перистальтику кишечника, при этом лактулоза оказывает и пребиотическое действие посредством увеличения количества ацидофильных бактерий (лактобактерий) и ингибирования роста сальмонелл в кишечнике. Применяется в дозе 15–45 мл/день. Необходимо помнить, что из-за механизма действия лактулозы, заключающегося в снижении pH в толстой кишке, лекарственные средства, высвобождение которых зависит от pH кишки (такие как препараты 5-аминосалициловой кислоты [5-АСК]) могут быть инактивированы. Препарат псиллиум представляет собой водорастворимое, неперевариваемое пищевое волокно из оболочки высушенных семян подорожника овального Plantago ovata Forssk, поэтому может быть включен в схему лечения больных ДБ уже на этапе диетических рекомендаций. Гидрофильные волокна удерживают жидкость в просвете кишки, увеличивая объем и размягчая консистенцию стула. Кроме того, псиллиум обладает прямым стимулирующим действием на моторику кишечника через воздействие на мускариновые и 5-HT4-рецепторы (прокинетическое действие), что вносит дополнительный вклад в слабительное действие псиллиума. Несмотря на то что формально псиллиум относится к группе слабительных, его можно успешно использовать при неустойчивом стуле или диарее, принимая в виде сухого порошка. Абсорбция жидкости в просвете кишки приводит к формированию гелеобразной субстанции, а торможение моторной активности при диарее частично реализуется и через блокаду кальциевых каналов, и активацию NO-циклической гуанозинмонофосфатазы. Таким образом, псиллиум оказывает нормокинетическое действие [31]. Клетчатка, входящая в состав псиллиума, замедляет усвоение углеводов и жиров, что приводит к снижению секреции инсулина и вследствие этого не происходит набора лишнего веса, а также на сегодняшний день псиллиум обладает доказанным гиполипидемическим действием, что делает этот препарат приоритетным в лечении пожилых больных запорами и гиперлипидемией [17, 18]. Некоторые исследователи связывают формирование болевого абдоминального синдрома у больных ДБ толстой кишки с наличием у них дисбиоза [32]. Подходить к назначению кишечных антисептиков необходимо индивидуально, показанием к этому служат наличие стойкого болевого синдрома и клинические признаки дисбиоза (диарея, диспепсия, запоры, метеоризм, тошнота, отрыжка, рвота, аллергические кожные реакции). В случае симптоматической неосложненной ДБ предпочтение нужно отдавать противомикробным средствам с широким спектром действия, не всасывающимся из желудочно-кишечного тракта и не имеющим системных побочных эффектов, таким как рифаксимин или нифуроксазид. Нифуроксазид практически не абсорбируется из желудочно-кишечного тракта, 99 % принятой дозы остаются в кишечнике и оказывают там свое антимикробное действие. Нифуроксазид выводится кишечником, 20 % в неизмененном виде. Взрослым рекомендуют прием по 4 капс./сут (800 мг), разделенные на 2–4 приема. Длительность лечения не должна превышать 7–10 дней. Рифаксимин относится к антибиотикам широкого спектра с бактерицидным действием, являясь полусинтетическим производным рифамицина. Препарат ингибирует ДНК-зависимую РНК полимеразу бактериальных клеток, подавляет образование бактериями аммиака и других токсических соединений. В дивертикулах ободочной кишки снижает число бактерий, которые могут участвовать в воспалении вокруг дивертикулярного мешка и, возможно, играют ключевую роль в развитии симптомов и осложнений ДБ. Практически не всасывается при приеме внутрь (99,5 % рифаксимина, поступившего внутрь, находятся в просвете кишки, где достигаются высокие концентрации препарата). Выводится с фекалиями в неизмененном виде, в моче обнаруживается не более 0,5 % принятой дозы, что может вызывать окрашивание мочи в красноватый цвет. Взрослым рекомендуется прием внутрь по 600 мг каждые 8 часов или 1200 мг каждые 8–12 часов. Продолжительность лечения не должна превышать 7 дней. Препарат может быть использован в качестве противорецидивного лечения дивертикулита.

По современным представлениям о коррекции нарушений микробиоценоза кишечника после проведения селективной деконтаминации антибиотиками или кишечными антисептиками предполагаются следующие этапы: «стимуляция» штаммов нормальной микрофлоры (назначение пребиотиков) и заместительная терапия (пробиотики). Пробиотики – препараты или продукты питания, содержащие живые штаммы нормальной кишечной микрофлоры. Препараты, содержащие лакто- и бифидобактерии Lactobacillus bulgaricus, L. acidophilus, Bifidobacterium ssp., Streptococcus thermophilus, нормализуют состав микробиоты кишечника, способствуют угнетению роста патогенных и условно-патогенных видов микроорганизмов и увеличению колонизационной резистентности, оказывают иммуностимулирующее действие за счет повышения выработки иммуноглобулина А и активации фагоцитарной функции лейкоцитов [33]. Лактобактерии разлагают углеводы с образованием молочной кислоты. Создаваемая ими кислая среда способствует росту бифидобактерий, составляющих 85–95 % кишечной микрофлоры человеческого организма. Культуры L. bulgaricus и Streptococcus thermophilus проявляют симбиоз, компенсируя метаболизм друг друга и стимулируя взаимный рост, активизируют пристеночное пищеварение, участвуют в ферментативном расщеплении белков, жиров, углеводов, в процессах метаболизма желчных кислот и холестерина (проявляют гипохолестеринемическое действие) [34]. Бифидумбактерин форте порошок для приема внутрь представляет собой микробную массу живых бактерий антагонистически активного штамма Bifidobacterium bifidum № 1.

Сорбированные бифидобактерии активизируют восстановительные процессы в слизистых оболочках, пристеночное пищеварение, синтез витаминов и аминокислот, усиливают иммунную защиту организма. Препарат принимают независимо от приема пищи по 2 пакета 2–3 раза в сутки. Курс лечения определяется характером и тяжестью заболевания и составляет в среднем 15–21 день. При необходимости курсы лечения можно повторить 2–3 раза, каждый курс проводится через месяц после окончания предыдущего курса лечения. При одновременном приеме с антибиотиками возможно снижение терапевтической эффективности препарата. Пробиотик Бифиформ представлен кишечнорастворимыми капсулами, каждая из которых содержит Enterococcus faecium 1 × 107 КОЕ Bifidobacterium longum 1 × 107 КОЕ. Для нормализации микрофлоры кишечника и поддержки иммунной системы препарат назначают в дозе 2–3 капсулы в сутки 10–21 день. Одна капсула препарата Линекс содержит не менее 1,2 × 107 живых лиофилизированных молочнокислых бактерий: L. acidophilus, B. infantis, Enterococcus faecium. Принимается внутрь после еды с небольшим количеством жидкости по 2 капсуле 3 раза в день. Длительность лечения зависит от причины развития дисбактериоза и индивидуальных особенностей организма, составляет от 5–7 до 15–21 дня. Пробиотические дрожжи Saccharomyces boulardii, входящие в состав Энтерола, обладают естественной устойчивостью ко всем антибиотикам, поэтому данный препарат можно принимать со дня приема антибиотика и до окончания курса лечения. Взрослые принимают 1–2 капсулы 2 раза в день в течение 7–10 дней.

Острый дивертикулит. Обострение хронического дивертикулита

Острый дивертикулит, как и обострение хронического дивертикулита, характеризуется интенсивным болевым синдромом, чаще всего локализованным в левой половине живота или левой подвздошной области. Стойкий абдоминальный болевой синдром сопровождается болезненностью живота при пальпации, расстройством стула (смена запоров диареей) и признаками воспаления (лихорадка и лейкоцитоз), что помогает в дифференциальной диагностике дивертикулита и синдрома раздраженной кишки.

У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, а также у пожилых пациентов клинические симптомы заболевания часто могут быть стертыми. При прогрессировании дивертикулита и микроперфорации может формироваться внутрибрюшной абсцесс. Правильное и своевременное лечение дивертикулита позволяет предотвращать осложнения и снижать частоту рецидивов в будущем.

В остром периоде больным назначается бесшлаковая диета. Для обеспечения функционального «покоя» кишки на первые 1–3 дня рекомендуют лечебное голодание. При первых симптомах заболевания назначают антибиотики широкого спектра действия (фторхинолоны, цефалоспорины 2-го или 3-го поколения), инфузионную дезинтоксикационую терапию, адекватное обезболивание. Для 70 % больных консервативная терапия острого дивертикулита оказывается успешной [35]. В случае сохранения на протяжении 6–12 месяцев болевого синдрома и расстройства функций кишечника без лихорадки и лейкоцитоза предложено использовать термин «тлеющий дивертикулит». К осложненным формам ДБ относят кишечный абсцесс, частичную и полную кишечную непроходимость, перфорацию, перитонит, кровотечение. В этом случае больному обеспечиваются функциональный «покой» кишки и наблюдение в хирургическом стационаре с выбором тактики оперативного вмешательства в зависимости от формы и тяжести заболевания.

Противорецидивное лечение дивертикулита

Окончательно вопрос об эффективном противорецидивном лечении дивертикулита не решен. Доказательств эффективности применения антибиотиков в легких и среднетяжелых случаях дивертикулита как меры профилактики его рецидива на сегодняшний день недостаточно [36]. В настоящее время предпочтение отдается препаратам 5-АСК, в частности месалазину. Его противовоспалительный эффект объясняют не только ингибированием липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты с последующим торможением синтеза и освобождения провоспалительных простагландинов и лейкотриенов, но и восстановлением барьерной функции кишечника за счет активации γ-рецепторов, активированных пролифератором пероксисомы (PPAR-γ), играющих ключевую роль в поддержании целостности слизистой оболочки кишечника. В дополнение месалазин обладает антимикробными свойствами в отношении различных бактериальных штаммов (он ингибирует бактериальный рост, подавляя активность генов, ответственных за метаболизм, рост и ответ кишечных бактерий). Проводились различные исследования, в которых эффективность месалазина сравнивалась с плацебо, препаратами лактобактерий, с рифаксимином. Три исследования были проведены на пациентах с неосложненным дивертикулитом и три исследования выполнены на пациентах с симптоматической ДБ. Терапия месалазином приводит к лучшим результатам лечения (снижение числа рецидивов в следующие 24 месяца наблюдения), чем терапия в контрольных группах с дивертикулезом [37, 38, 39].

В мета-анализе 2010 г. 6 рандомизированных контролируемых исследований, проведенных суммарно на 818 пациентах, сравнивалась эффективность различных схем приема месалазина в лечении пациентов с ДБ. Авторы пришли к следующему заключению: назначение месалазина по постоянной схеме (ежедневный прием в течение 2 месяцев) в отличие от циклического приема (первые 7 дней каждого месяца в течение года) оказывало более выраженное противорецидивное действие [40]. Частые рецидивы острого дивертикулита (более 3 раз в течение 2 лет) являются показанием к плановому хирургическому вмешательству, которое рекомендуется проводить спустя 6 недель после стихания признаков острого дивертикулита.

В заключение в таблице приведены суммарные данные вышеизложенного материала.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки лечение питание диета

Полный текст статьи:

Эпидемиология

Действительную частоту дивертикулеза толстой кишки трудно определить, в основном из-за отсутствия симптоматики у большинства пациентов. Его частота явно увеличивается с возрастом и варьирует от менее 10 % у лиц младше 40 лет до, примерно, 50-60 % у пациентов старше 80. [2, 3, 4]. Нет очевидной разницы между заболеваемостью у мужчин и женщин. Дивертикулез можно назвать «болезнью Западной цивилизации» из-за значительной разницы его географического распространения. Заболевание очень редко встречается в сельских районах Африки и Азии и наоборот наибольшая его частота наблюдается в США, Европе и Австралии [2].

Патологическая анатомия

По наблюдениям, дивертикулы обычно располагаются 2-4 параллельными рядами. Такой рисунок, вероятно, обусловлен относительной слабостью мышечной стенки в месте пенетрацией мелких артерий снабжающих кровью слизистую оболочку толстой кишки, что дает возможность образования в этих местах грыжевого выпячивания слизистой и подслизистого слоя. В Западной популяции дивертикулы возникают в основном в дистальной части толстой кишки, у до 90 % пациентов вовлекается сигмовидная кишка и только у 15 % присутствует правостороннее поражение [3, 5, 6]. В отличие от этого в Азиатских странах преобладает правосторонняя локализация процесса [7, 8]. Количество дивертикулов может варьировать от одиночного до буквально тысяч. Они обычно 5-10 мм в диаметре, но могут быть и более 2 см.

Этиология и патогенез

Макроскопический осмотр толстой кишки с дивертикулами обнаруживает утолщение мышечного слоя и укорочение тений, что приводит к сближению складок по типу аккордеона. Однако рутинное гистологическое обследование не выявляет действительной мышечной гипертрофии. Недавние исследования с помощью электронной микроскопии подтвердили, что стенка толстой кишки при дивертикулезе имеет структурно нормальные мышечные клетки, но содержит в два раза больше эластина расположенного между мышечными клетками в тениях [9]. Эластин находится в сокращенной форме, вероятно вызывая укорочение тений и, следовательно, сближение циркулярных мышц. Возможность того, что нарушение моторики толстой кишки играет этиологическую роль в дивертикулярной болезни исследуется в течение многих лет с повторными демонстрациями более высокого внутри просветного давления в покое, после приема пищи и стимуляции неостигмином у пациентов с дивертикулами по сравнению с контрольной группой. [10, 11, 12, 13]. Painter предложил теорию «сегментации» по которой сокращение толстой кишки в области складок приводит к приобретению ей функционального вида «маленьких пузырей», а не протяженного одно-просветного органа [11, 14]. Он предположил, что сегментация может играть физиологическую роль не только в задержке транспорта и усиления реадсорбции воды, но может также вызывать возникновение чрезмерно высокого давления в пределах каждого сегмента или «пузыря» приводя к грыжевому выпячиванию слизистой.

Широкая географическая вариабельность дивертикулярной болезни и ее корреляция с «Западной» диетой указывает на роль диетических факторов, наиболее вероятно клетчатки, в ее патогенезе. Burkitt и Painter обозначили дивертикулез как «болезнь дефицита» которая, как и цинга, может быть предупреждена изменениями в диете [2]. Они четко продемонстрировали, что индивидуумы в объединенном королевстве едящие рафинированную Западную пищу бедную клетчаткой имеет длительность кишечного транзита примерно 80 часов и среднюю массу стула 110 грамм в день. В отличие от этого жители сельских районов Уганды, употребляющие очень большое количество клетчатки, имеют значительно более короткое время транзита (около 34 часов) и большую массу стула (более 450 грамм в день) [15]. Более длительное время транзита и меньшая масса стула у жителей объединенного королевства было расценено, как способное повышать интрамуральное давление и предрасполагать к образованию дивертикулов. Насколько бы разумным не казался этот постулат, исследования, проведенные в западной популяции, сравнивающие пациентов с и без дивертикулярной болезни обычно не обнаруживали значительное отличие между ними. Однако существуют подтверждающие эту теорию данные, полученные при исследованиях на животных. Наиболее заметным является исследование на крысах получавших диету с различным уровнем содержания клетчатки в течение их естественной продолжительности жизни, у 45 % крыс на диете с низким содержанием клетчатки развились дивертикулы по сравнению только с 9 % находящимися на диете с наибольшим содержанием клетчатки. [16].

Предупреждение дивертикулеза

Рекомендации: Диета богатая фруктами и овощами может уменьшить частоту образования толстокишечных дивертикулов.

Вышеприведенные наблюдения о том, что диета бедная клетчаткой ассоциирована с развитием толстокишечного дивертикулеза, привели к формированию постулата, что активная терапия диетой с высоким содержанием клетчатки может предупредить это заболевание. Данная теория «профилактики» поддерживается результатами исследования Health Professionals Follow-up Study, в котором проспективно наблюдались 51,592 американских медицинских работника [17]. За 6 летний период было выявлено 385 (0,75 %) случаев дивертикулярной болезни сопровождающейся симптоматикой. Была обнаружена значительная обратная зависимость между употреблением нерастворимой клетчатки (в особенности фруктов и овощей т.е. целлюлозы) и риском последующего развития сопровождающейся симптомами дивертикулярной болезни (Относительный риск = 0.63, 95% CI 0.44-0.91). Хотя результаты носили практически линейный характер, указывая на улучшение результата с увеличением приема клетчатки, наилучший результат наблюдался у индивидуумов употреблявших в среднем 32 грамма клетчатки в день. Дальнейший анализ этого большого эпидемиологического исследования также позволил описать схожий защитный эффект физической активности на развитие дивертикулеза с симптомами [18], и отсутствие эффекта от употребления алкоголя, кофеина или курения [19]. Хотя можно рассматривать наличие предвзятости в этом исследовании (касающейся выявлению патологии и повторных осмотров) оно обеспечивает поддержку более общей рекомендации, что пациенты могут получить пользу от увеличение употребления клетчатки в виде фруктов и овощей. Пациенты должны быть предупреждены о необходимости постепенного увеличении количества клетчатки с поддержанием адекватной гидратации для избежания транзиторного ухудшения симптоматики.

Не осложненный дивертикулез

Рекомендации: Случайно обнаруженный дивертикулез у лица без симптомов не требует дальнейшего обследования. Разумным является рекомендация пациентам с не осложненным дивертикулезом соблюдения диеты богатой клетчаткой в виде фруктов и овощей. Имеется незначительное количество данных указывающих на положительную роль спазмолитических агентов у этих пациентов. Антибиотики, в отсутствии признаков и симптомов воспаления, указывающих на дивертикулит, так же роли в лечении дивертикулеза не играют.

Большинство случаев дивертикулеза остаются полностью бессимптомным. Нет данных которые оправдывали бы какие либо лечебные рекомендации или рутинное наблюдение в этой большой популяции. Неопределенный процент остальных пациентов имеют беспокоящие симптомы, приписываемые дивертикулярной болезни, так называемый не осложненный дивертикулез с симптомами. В этом разделе будут обсуждены пациенты с неспецифичными симптомами как боль, вздутие и/или изменение частоты стула или его характера. Подход к пациентам с явными осложнениями заболевания как дивертикулит, стриктура, обструкция или кровотечение будет обсужден в следующем разделе, посвященном осложненному дивертикулезу. Пациенты могут попасть в сферу врачебного внимания из-за неспецифических жалоб со стороны брюшной полости и у них может быть обнаружен дивертикулез толстой кишки, хотя причинно-следственную взаимосвязь этих двух явлений зачастую трудно установить. Большинство из таких больных жалуются на боль, обычно в нижней части живота и чаще, но не обязательно слева. По определению, у этих пациентов нет симптомов воспаления как гипертермия или нейтрофилия, которые могут указывать на дивертикулит. Боль часто усиливается при приеме пищи и ослабляется после дефекации или выхода газов.

Считается, хотя это чистое предположение, что боль является отражением растяжения кишечной стенки из-за повышения внутри просветного давления. Пациенты так же могут предъявлять другие жалобы характерные для дисфункции толстой кишки включая чувство вздутия, запоры, диарею или выделение большого количества слизи, хотя связь этих симптомов и дивертикулеза только предположительна.

Физикальное обследование может выявить вздутие или незначительную болезненность в левом нижнем квадранте живота, но явный симптом Щеткина–Блюмберга или защитное напряжение мышц должны отсутствовать. Положительная реакция на скрытую кровь в стуле в этих условиях не должна объясняться дивертикулезом до выполнения полного обследования толстой кишки. Лабораторные показатели должны быть в пределах нормы. У пациента с неспецифическими симптомами толстокишечной дисфункции выявление дивертикулов при рентгенографии или колоноскопии мало помогает постановки диагноза и выбору лечения из-за широкого распространения этих изменений в общей популяции. Необходимо осторожно рассмотреть возможность альтернативных диагнозов перед отнесением симптомов только к дивертикулезу. Эти неспецифические симптомы имеют много общего с таковыми при СРК. Предположено, что дивертикулез может быть поздним последствием СРК. Otte et al. обследовал 69 пациентов с СРК, 24 из которых имели дивертикулы [20]. В течение 7 летнего периода наблюдения симптоматика и прогноз у пациентов с или без дивертикулов не отличались. Ritchie сообщает об сходных болевых ощущениях при раздувании баллона в прямой кишке у пациентов с СРК и дивертикулезом [21]. Являются ли два этих состояния самостоятельными заболеваниями не известно и возможно это не имеет клинического значения т.к. по поводу обеих назначается сходное лечение с одинаково хорошим прогнозом.

Диагностические подходы

В течение многих лет ирригография являлась стандартной диагностической процедурой для пациентов с симптомами патологии толстой кишки. Ирригография может дать информацию о количестве и локализации дивертикулов толстой кишки, но явно не может установить их клиническое значение. Недавно было уделено внимание значительному уровню диагностических ошибок при ирригографии у пациентов с дивертикулезом сигмовидной кишки. Boulos et al. описал 65 пациентов с симптомами со стороны толстой кишки, у которых на ирригографии был выявлен дивертикулез сигмовидной кишки [22]. Всем им в дальнейшем была выполнена колоноскопия. 19 неопластических поражений было выявлено при ирригографии (17 полипов и два случая рака), колоноскопия выявила полипы у 9 из 17 (53 %) и подтвердило наличие только одной из двух карцином. У 46 больных у которых ирригография выявила только дивертикулез и отсутствие неоплазии колоноскопия выявила полип у 8 и карциному у 3 пациентов, уровень ошибки составлял 24 %. В общем, интерпретация данных ирригографии была неверна в 32% случаев. Авторы дают рекомендацию выполнять колоноскопию у всех пациентов с дивертикулярной болезнью с симптомами с целью исключения неоплазий. Однако, до получения новых проспективных результатов, твердые рекомендации относительно сравнительной ценности этих двух методов даны быть не могут и выбор способа обследования должен зависеть от клинического сценария и доступности того или иного метода. Раньше наличие дивертикулов рассматривалась некоторыми авторами в качестве относительного противопоказания к колоноскопии из-за опасения более высокого риска перфорации. Множество исследований и годы клинического опыта, однако, показали относительную безопасность колоноскопии у пациентов с неосложненной дивертикулярной болезнью. Однако необходимо быть осторожным в отношении возможного не диагностированного или субклинически протекающего дивертикулита с не выявленной микроперфорацией и разумно относиться к инсуфляции воздуха. Это в особенности справедливо при нахождении конца колоноскопа в шейке дивертикула т.к. может приводить к локальному значительному повышению давления в самом дивертикуле. Колоноскопия у пациентов с дивертикулами может также быть сложна из-за спазма, сужения просвета выступающими увеличенными складками, фиксации кишки в результате предшествующего воспаления и преколитического фиброза и из-за возможной путаницы между отверстием дивертикула и просветом органа. Использование колоноскопа меньшего диаметра может быть полезным в данной ситуации [23, 24]. Случайное выявление дивертикулов толстой кишки при выполнении ирригографии, колоноскопии или компьютерной томографии не требует дальнейшего обследования пациента по этому поводу.

Лечение

Пищевая клетчатка. Мы уже упоминали о возможном “защитном” эффекте пищевой клетчатки у лиц без симптомов [17]. Хотя множество неконтролируемых исследований продемонстрировало благоприятный эффект пищевых добавок содержащих клетчатку у пациентов с симптомами со стороны кишечника и дивертикулезом, отсутствие плацебо контроля ставит эти данные под сомнение. Brodribb опубликовал первое рандомизированное двойное слепое с плацебо контролем исследование применения диеты с большим содержанием клетчатки у пациентов с дивертикулярной болезнью сопровождающейся симптомами, но сообщил результаты только 18 пациентов [25]. Хотя на первом месяце исследования наблюдался значительный эффект плацебо, к 3-му месяцу отмечалось статистически достоверное уменьшение симптоматики со стороны кишечника у пациентов получавших лечение. Более крупное исследование пищевых добавок с клетчаткой у пациентов с дивертикулезом сопровождающимся симптомами было проведено Ornstein et al. В нем пациенты принимали отруби или плацебо, исследование продолжалось 4 месяца и было двойным слепым и перекрестным [26]. В отличие от данных полученных Brodribb’s в этом исследовании не было продемонстрировано улучшение симптоматики. Несмотря на наличие противоречивых данных и практически полной уверенности, что дивертикулы не регрессируют при увеличении потребления клетчатки, некоторое облегчение симптомов у пациентов с не осложненным заболеванием может ожидаться при приеме диеты богатой клетчаткой, которую разумно назначать и из-за ее других потенциально полезных для здоровья эффектов. Исторически, цельные куски клетчатки, как орехи, кукуруза, семечки, исключаются из этой диеты из-за опасения, что они могут застрять в дивертикуле. Контролированные исследования, поддерживающие эту теорию, отсутствуют. Более того, нет данных подтверждающих роль любой специфичной диеты «исключения» при этом заболевании.

Медикаменты. Документированный факт наличия гиперперистальтики толстой кишки при данной патологии позволяет предполагать, что антихолинергические и антиспастические агенты могут уменьшить симптоматику, путем снижения частоты и силы мышечных сокращений. Тем не менее, исследования основанные на принципах доказательной медицины, подтверждающие это мнение, отсутствуют. Внутривенное введение глюкагона по данным одного исследования давало кратковременное облегчение болевого синдрома, вероятно из-за релаксации гладкой мускулатуры [27].

Осложненный дивертикулез

Дивертикулит. Согласно определению дивертикулит это воспаление и/или инфекция ассоциированная с дивертикулами. Это наиболее частое клиническое осложнение, по различным оценкам возникающее у 10-25 % пациентов с дивертикулами толстой кишки [3]. Процесс, в результате которого дивертикул становиться воспаленным сходен с таковым вызывающим аппендицит, возникает обструкция дивертикула путем фиксации кусочка плотного стула в области его шейки, что, в конце концов, ведет к его перфорации [28, 29]. Степень и локализация этой перфорации определяет клиническую картину. Микро перфорация может оставаться хорошо локализованной, ограниченной преколитическим жиром и брыжейкой и вести к формированию маленького преколитического абсцесса. Перфорация больших размеров приводит к формированию более крупного абсцесса, который может распространяться вдоль и вокруг кишечной стенки формируя большое воспалительное образование, распространяющееся на другие органы или приводящее к формированию свища. На его поздней стадии может развиваться фиброз, приводящий к формированию стриктуры. Перфорация в свободную брюшную полость вызывает бактериальный перитонит и может иметь угрожающий жизни характер, но к счастью очень редко. Hinchey et al. предложит классификацию величены перфорации по степеням [30]:

Клинические признаки. Пациенты с острым дивертикулитом в классическом случае жалуются на боль в левом нижнем квадранте живота, что отражает значительную склонность этой патологии локализоваться в сигмовидной кишке в западных странах. У пациентов с удлиненной сигмовидной кишкой заболевание может манифестировать болью над лобком или даже в правом нижнем квадранте. Азиаты, как было упомянуто ранее, чаще имеют правосторонне расположение дивертикулов и также могут жаловаться на боль в правой половине живота. Боль может быть интермитирующей или постоянной и часто связанна с изменением характера стула, диареей либо запором [31]. Кровь в стуле встречается редко. Анорексия, рвота и тошнота могут иметь место. Пациенты могут предъявлять жалобы на дизурию и увеличение частоты мочеиспускания, что является отражением «симптоматического цистита» вызванного раздражением мочевого пузыря расположенного рядом с воспаленной сигмовидной кишкой.

Физикальное обследование обычно обнаруживает местную болезненность, обычно в левом нижнем квадранте живота, хотя, как отмечено выше, симптомы с правой стороны не исключают дивертикулит. Защитное напряжение мышц и перитониальные симптомы могут также присутствовать, как и болезненное пальпируемое образование цилиндрической формы. Кишечные шумы обычно ослаблены, но в легких случаях могут быть нормальными, а при наличии обструкции усиленными. Ректальное обследование может выявить болезненность или опухолевидное образование, в особенности при низко лежащем тазовом абсцессе. Лихорадка присутствует у большинства пациентов, хотя гипотензия и шок редки. Число белых кровяных клеток обычно возрастает, хотя не обязательно. Имеются сообщения о нормальном их числе у 45 % пациентов с острым дивертикулитом [31]. Другие лабораторные исследования обычно малополезны.

Дифференциальный диагноз. Существует обширный перечень заболеваний для дифференциальной диагностики с острым дивертикулитом. Наиболее часто устанавливаем ошибочным диагнозом является острый аппендицит. Другие заболевания возможность наличия которых должно быть рассмотрено включают болезнь Крона, неоплазию толстой кишки, ишемический или псевдомембранозный колит, осложненную язвенную болезнь и гинекологическую патологию.

Диагностические модели

Рекомендации: Диагноз дивертикулита может быть выставлен на основе клиники. Обычная рентгенография должна быть выполнена всем пациентам с подозрением на дивертикулит и выраженным абдоминальным болевым синдромом. Избранной группе пациентов с тяжелой степенью заболевания, атипической клинической картиной, прогрессивным ухудшением состояния или с подозрением на наличие осложнений должны быть выполнены дополнительные диагностические исследования, причем компьютерная томография является методом выбора в первичном обследовании таких больных. Ирригография, УЗИ и сигмойдоскопия могут быть полезны у некоторых пациентов.

Обзорная рентгенография. Рентген грудной клетки в положении стоя в сочетании с рентгенографией живота в положении стоя и лежа на спине обычно должны быть выполнен большинству пациентов с клинически значимым абдоминальным болевым синдромом. Рентгенография грудной клетки в положении стоя имеет двойную цель: выявление пневмоперитонеума, который, как сообщается, присутствует у до 12 % пациентов с острым дивертикулитом [32] и для оценки кардио-респираторного статуса у таких пациентов, обычно пожилого возраста с часто встречающейся сопутствующей патологией. Сообщается, что рентгенография брюшной полости выявляет патологию у 30-50 % пациентов с острым дивертикулитом [32]. Патологические находки включают дилатацию тонкой и толстой кишки, илеус, обструкцию кишки или тканные образования говорящие об абсцессе.

Компьютерная томография. Т.к. дивертикулит характеризуется преимущественно внепросветным поражением т.е. передивертикулитом, контрастные исследования просвета кишки, являвшиеся в течении многих лет диагностическим стандартом, могут быть неточны. В последние годы все большую роль преобретает компьютерная томография. Многие в настоящее время рассматривают ее как процедуру выбора как из-за ее способности выявлять внутри/внепросветное поражение и давать изображение прилегающих структур, так и в связи с возможностью дренирования абсцесса под ее контролем.

Сканирования брюшной полости и таза обычно выполняется водо-растворимым контрастом вводимым как перорально, для контрастирования тонкой кишки так и ректально для лучшей визуализации ректосигмойдного отдела. При отсутствии противопоказаний так же используется внутривенное введение контраста. Следующие выявляемые при компьютерной томографии признаки являются характерными для дивертикулита: наличие дивертикула с инфильтрацией преколитических жировых тканей, утолщение кишечной стенки и формирование абсцессов. Ряд проспективных исследований показал чувствительность этого метода в 69-95 % и специфичность в 75-100 %, что выше, чем при контрастных исследованиях [33, 34, 35, 36]. Наиболее новое крупное проспективное исследование, проведенное в Швейцарии, включало 423 пациента обследованных за 10 летний период [37]. Чувствительность компьютерной томографии была великолепной (97 %). Более того, выявление тяжелой степени заболевания (наличие абсцесса или внепросветно расположенного воздуха/контраста] было очень полезным в прогностическом плане и позволяло точно предсказывать безуспешность медикаментозной терапии и риск вторичных осложнений. В общем, учитывая вопрос стоимости, доступности и местного опыта, представленные данные показывают, что если пациент в тяжелом состоянии, диагноз под сомнением или наблюдается клиническое ухудшение то компьютерная томография становится на сегодняшний день наиболее приемлемым первичным методом обследования. Тем не менее, отрицательные данные компьютерной томографии не позволяют полностью исключить этот диагноз.

Ирригография. Ирригография остается полезным дополнением к компьютерной томографии, давая в некоторых случаях дополнительную важную информацию. Выбор контраста остается предметом дискуссий. Хотя барий дешевле, чем водо-растворимый контраст и дает более детальное изображение слизистой, возможность перфорации является относительно жестким противопоказанием к его использованию из-за опасения развития калового/бариевого перитонита. В этой ситуации применяется водо-растворимый контраст. Необходимо выполнить аккуратное однократное контрастирование, которое должно быть прекращено при обнаружении диагностически важных находок. Попытку визуализации всей толстой кишки нужно отложить на более позднее время, когда острые симптомы будут купированны. Исследования с двойным контрастированием не показаны при подозрении на острый дивертикулит, из-за опасений, что инсуфляция воздуха может сместить каловые массы и вызвать перфорацию. Диагностически важные находки при дивертикулите включают экстравазацию контраста очерчивающего полость абсцесса, внутритканевой ход или свищ [5, 33]. Выраженный дивертикулез, спазм, утолщение слизистой или рубцы деформирующие кишку являются важными, но не специфическими симптомами. Расположенные экстрамурально образования сдавливающие или смещающие кишку считаются наиболее частыми находками при тяжелом дивертикулите [32], хотя они также не специфичны для данного заболевания. Конечно, отсутствие дивертикулов при описанных выше изменениях должно побудить врача еще раз пересмотреть возможные диагнозы.

УЗИ. Некоторые специалисты рассматривают УЗИ в качестве ценного метода в диагностики дивертикулита, основываясь на невысокой стоимости, удобстве и неинвазивности данного исследования. Характерными УЗИ находками при данной патологии является гипоэхогенное утолщение стенок толстой кишки, визуализация дивертикулов или абсцессов и гиперэхогенную зону вокруг кишечной стенки, свидетельствующую об остром воспалении. В трех исследованиях сообщалось о чувствительности этого метода в 84-98 % и специфичности 80-98 % [38, 39, 40]. Два недавно выполненных небольших исследования были посвящены сравнению КТ и УЗИ при остром дивертикулите толстой кишки. В одном из них сообщалось о сходной диагностической ценности обеих методик [41], тогда как во втором КТ имело преимущество [42]. Несмотря на приведенные выше данные ценность УЗИ остается сильно зависимой от опыта выполняющего его врача и в отсутствии крупных, хорошо подготовленных сравнительных исследований оно остается диагностическим методом второй линии, который должен использоваться в избранных клинических ситуациях. УЗИ может быть наиболее ценным у женщин для исключения гинекологических заболеваний и другой патологии малого таза.

Эндоскопия. Из-за риска перфорации инструментом или просто инсуффляцией воздуха эндоскопическое обследование обычно не применяется при первичном обследовании пациентов с острым дивертикулитом. Его использование должно быть ограничено ситуациями, когда диагноз дивертикулита сомнителен. В этом случае сигмоидоскопия ригидным или гибким аппаратом при минимальной инсуффляции воздуха может помочь исключить другую патологию, как воспалительные заболевания кишечника, рак или ишемический колит.

Лечение

Рекомендации: избранная группа пациентов с легким дивертикулитом (могущие свободно проводить пероральный прием медикаментов и с социальной поддержкой) могут лечиться амбулаторно антибиотиками широкого спектра действия. Пациенты с более тяжелым заболеванием или сопутствующей патологией должны быть госпитализирован, получать антибиотики внутривенно и находиться на режиме «кишечного отдыха».

Одним из первых вопросов при встрече больным с не осложненным дивертикулитом является «Нуждается ли пациент в госпитализации?». Ответ зависит от клинической картины и личного мнения врача. Здесь невозможно предложить какое либо быстрое и точное правило. Должны рассматриваться следующие факторы: возможности пациента принимать пищу или жидкость через рот, тяжесть заболевания, сопутствующие заболевания и возможность наблюдения за пациентом вне госпиталя (т.е. надежная семья). Подходящим кандидатом на амбулаторное лечение будет пациент с легкими симптомами, без перитониальных симптомов, сохраненной способностью перорального приема жидкости и хорошей семейной поддержкой. Обычно очень пожилые больные или пациенты с иммунносупресией, как и таковые с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, высокой лихорадкой или лейкоцитозом должны быть госпитализированы.

Оценка исхода лечения

Рекомендации: после разрешения клинически диагностированного случая возможного дивертикулита показано обследование толстой кишки с целью исключения других возможных диагнозов, таких как рак толстой кишки. Плановая (профилактическая) операция может быть полезной у пациентов с повторными атаками дивертикулита, у пациентов с осложненным заболеванием (т.е. свищами, абсцессами) или у молодых пациентов с иммуннодефицитом. Т.к. дивертикулит может рецидивировать только у одного из четырех пациентов, оперативное лечение обычно не показано после одного не осложненного эпизода заболевания.

Большинство пациентов госпитализированных с острым дивертикулитом хорошо отвечают на консервативное лечение, но по различным оценкам 15-30 % из них потребуют оперативного лечения во время данной госпитализации [1, 5, 45, 46]. Не удивительно, что у больных требующих хирургического лечения наблюдается более высокий уровень смертности, до 18 % по данным одного из исследований [47]. Перфорация в свободную брюшную полость с разлитым перитонитом встречается редко, но ассоциирована с высокой смертностью (до 35%) и требует экстренного хирургического вмешательства [5, 46]. Для большинства пациентов с хорошим ответом на консервативную терапию показано обследование всей толстой кишки после разрешения клинически диагностированного дивертикулита, для исключения других возможных диагнозов, таких как рак толстой кишки. После того как это выполнено встает другой важный вопрос, касающийся вероятности рецидива заболевания и роли планового оперативного вмешательства в его предупреждении. По разным данным риск повторного появления симптомов после атаки острого дивертикулита варьирует от 7 % до 62 %, хотя большинство авторов считают наиболее приемлемой цифрой рецидива в 1/3-1/4 всех случаев [1, 5, 45, 46, 48, 49, 50]. Повторные атаки хуже отвечают на медикаментозное лечение и ассоциированы с более высоким уровнем смертности [45, 46], вследствие этого большинство специалистов считают, что плановое хирургическое вмешательство показано после 2х приступов не осложненного дивертикулита, хотя эти рекомендации иногда ставятся под сомнение [51]. Анализ соотношения риска и преимуществ такого подхода должен быть индивидуализирован для каждого больного с учетом тяжести атак заболевания, эффективности консервативной терапии, общего состояния здоровья и риска для пациента повторных атак дивертикулита в сравнении с риском операции. Процент осложнений при таких плановых хирургических операций по поводу рецидивирующего дивертикулита может изменяться с более широким внедрением лапароскопических методик. Хотя детализированный анализ результатов лапароскопической резекции по поводу дивертикулярной болезни находится вне сферы нашего обзора, необходимо упомянуть, что по этому поводу было опубликовано несколько достаточно крупных исследований приводящих в общем обнадеживающие результаты [52, 53, 54, 55].

Дивертикулит достаточно редко встречается у людей моложе 40 лет. Они составляют только 2-5% всех пациентов [5, 45]. Однако среди этой группы больных в значительной степени преобладают мужчины [5, 56, 57]. Более того, похоже, что заболевание у молодых пациентов протекает более злокачественно, так 25-80% молодых больных нуждаются в экстренном хирургическом вмешательстве в течении первого эпизода заболевания [5, 56, 58, 59, 60]. Кроме этого, существуют данные, что у молодых пациентов с дивертикулитом ( [31, 61, 62]. Правда, точность этих наблюдений ставиться под сомнение. Тем не менее, основываясь как на более низком операционном риске плановой операции у здорового в других отношениях молодого человека, так и предстоящих многих годах риска рецидива заболевания без операции, является разумным рассмотреть возможность выполнения хирургического вмешательства после одного хорошо документированного эпизода не осложненного дивертикулита у молодого пациента. В настоящее время врачи все чаще встречаются больными с иммннодефицитом, у которых дивертикулит может сопровождаться ослабленной симптоматикой, что делает его диагностику у данной группы пациентов более сложной. Perkins et al. [63] сравнивая течение острого дивертикулита у 10 пациентов с иммуносупресией и 76 больных без нее обнаружил, что только у 24 % иммунокомпетентных пациентов медикаментозная терапия была безуспешна, тогда как все пациенты с иммуносупресией требовали оперативного лечения. Более позднее исследование было посвящено сравнению течения острого дивертикулита у 40 больных со сниженным иммунитетом с 169 пациентами с нормальным иммунитетом [64]. У пациентов со сниженным иммунитетом была отмечена более высокая частота перфорации в свободную брюшную полость (43% vs 14%), большая необходимость в хирургических вмешательствах (58% vs 33%) и более высокая постоперационная смертность (39% vs 2%), чем у больных с нормальным иммунитетом. В связи с более высоким риском осложненного течения заболевания некоторые авторы считают показанной плановую операцию после первой атаки дивертикулита у пациентов со сниженным иммунитетом [65].

У до 10 % пациентов перенесших резекцию по поводу дивертикулита возникает рецидив заболевания. Повторная операция может потребоваться в до 3% случаев [46, 66, 67]. Она, как правило, технически более сложна из-за воспалительных и спаечных изменений в брюшной полости. Из 501 пациентов из клиники Mayo подвергшихся резекции и наложению анастомоза по поводу дивертикулярной болезни больший уровень рецидивов наблюдался в тех случаях, когда сигмовидная (а не прямая) кишка избиралась в качестве дистальной границы резекции [66]. Авторы этого исследования, как и ряд других считают, что при выполнении операции по поводу дивертикулярной болезни должна удаляться вся дистальная часть толстой кишки с наложением анастомоза с прямой (а не с сигмовидной) кишкой [67].

Осложнения дивертикулита

Абсцесс

Рекомендации: Абсцесс должен быть заподозрен при отсутствии или незначительном улучшении состояния пациента на фоне проводимой терапии, а тактика его лечения завесит от его размера и вида. Маленькие расположенные рядом с толстой кишкой абсцессы часто могут вестись консервативно, тогда, как более крупные абсцессы требуют дренирования. Чрескожное дренирование под контролем КТ позволяет быстро стабилизировать состояние пациента и в дальнейшем выполнить плановую резекцию толстой кишки в один этап. Множественные абсцессы, абсцессы которые невозможно достигнуть путем чрескожной пункции, а также плохо отвечающие на лечение могут потребовать хирургического дренирования.

Когда происходит перфорация дивертикула толстой кишки, то последующее клиническое течение и подход к лечению определяются способностью тканей расположенных у толстой кишки контролировать распространение воспалительного процесса. При его максимально ограниченном распространении развивается местная флегмона. Дальнейшее распространение может приводить к формированию более крупных местных или отдаленных абсцессов. Генерализованный перитонит, хотя и встречается редко, требует экстренного хирургического вмешательства.

Клиническими симптомами абсцесса являются упорная лихорадка и/или лейкоцитоз несмотря на адекватные дозы вводимых внутривенно антибиотиков или болезненное образование выявляющееся при пальпации. При подозрении на абсцесс КТ является методом выбора для уточнения диагноза, оценки динамики процесса и для проведения чрескожного дренирования.

Лечение дивертикулярного абсцесса должно зависеть от его размера и вида. Мелкие, расположенные рядом с толстой кишкой абсцессы часто могут вестись консервативно путем назначения антибиотиков и режима «кишечного отдыха» [68]. В их случае благоприятный прогноз обусловлен наличием постоянного свища между абсцессом и толстой кишкой, что обеспечивает спонтанное внутреннее дренирование. При необходимости в хирургическом лечении основного заболевания в этом случае обычно может быть проведена резекция толстой кишки в один этап с наложением анастомоза.

Для пациентов с отдаленными абсцессами или преколитическими абсцессами, не поддающимися консервативному лечению, показано активное дренирование. Раньше единственной возможностью дренирования было хирургическое вмешательство. Этот подход широко используется и в настоящее время, например согласно недавно опубликованному Американской Ассоциацией Колоректальных Хирургов руководству [46]. В тех случаях, когда можно достигнуть адекватной подготовки толстой кишки и отсутствует выраженное загрязнение брюшной полости, может быть выполнена одномоментная резекция толстой кишки с наложением анастомоза. Когда это не возможно, показана операция Гартмана. Обыкновенно одномоментная операция связанна с меньшим числом осложнений и летальностью, чем двух моментная.

Впервые примененное в 1980-х годах [69], чрескожное дренирование абсцессов брюшной полости под контролем КТ стало прекрасным дополнением к хирургическому методу лечения. Непосредственным преимуществом чрескожного дренирования является быстрое разрешение гнойного процесса и улучшение состояния пациента без необходимости в общей анестезии и связанной с ней рисками. В более общем плане оно часто исключает необходимость выполнения двухэтапных операций с предварительным наложением колостомы, а позволят, после достижения временного дренирования, выполнить одномоментную резекцию 3-4 недели спустя. В двух ретроспективных исследованиях стабилизация состояния пациентов была достигнута в 74 % и 80 % случаев, что позволило в дальнейшем безопасно выполнить им одномоментную операцию [70, 71].

Первичное хирургическое вмешательство требуется 20-25 % пациентов с множественными абсцессами, абсцессами анатомическое расположение которых делает чрескожное дренирование противопоказанным или таковыми не отвечающими на чрескожное дренирование. Одномоментная операция является предпочтительной, но не всегда возможна [72]. Описана и успешная лапароскопическая резекция толстой кишки выполненная по поводу дивертикулярных абсцессов [52], хотя этот технический подход в настоящее время широко не применяется.

Пиогенные абсцессы печени могут также развиваться как осложнение дивертикулита толстой кишки [73, 74, 75]. Антибиотикотерапия, чрескожное дренирование и хирургическое вмешательство могут быть использованы для их лечения.

Свищи

Рекомендации: Дивертикулярные свищи обычно лечат хирургическим путем.

Когда дивертикулярная флегмона или абсцесс переходят или прорывается в соседний орган могут образовываться свищи. По данным одного обзора из 84 пациентов с внутренними свищами в следствии дивертикулярной болезни 65 % было между толстой кишкой и мочевым пузырем [76]. Преобладали мужчины, в соотношении 1:2, что связанно с «защитным» расположением матки по отношению к мочевому пузырю женщин, это подтверждает и тот факт, что 50 % женщин с такими свищами ранее перенесли гистерэктомию. Пневмоурия и фекалурия являются часто встречающимися симптомами [77]. Для установления диагноза используются цистоскопия и цистография. Одномоментная резекция с закрытием фистулы и наложением первичного анастомоза могут быть выполнены у примерно 75% пациентов [76, 77].

Коловагинальные свищи это вторые по чистоте встречаемости внутренние свищи, составляющие, примерно, 25 % всех случаев [76]. Характерным симптомом является выход кала или газа через влагалище. Методом лечения является хирургическая резекция с закрытием свища. Толсто-тонкокишечные, толстокишечно-мочеточниковые и толстокишечно-прямокишечные свищи встречаются гораздо реже. Спонтанные наружные толстокишечные свищи крайне редки и чаще всего являются осложнением хирургического вмешательства.

Кишечная непроходимость

Рекомендации: Острая кишечная непроходимость во время эпизода острого дивертикулита обычно носит само ограничивающий характер и хорошо отвечает на консервативную терапию. Хронические стриктуры обычно требуют выполнения колоноскопиии для исключения неопластического поражения и при наличии симптомов могут устраняться эндоскопически или хирургически.

При дивертикулярной болезни может встречаться как острая, так и хроническая кишечная непроходимоть. Во время атаки острого дивертикулита частичная кишечная непроходимость может развиваться в результате относительного сужения просвета толстой кишки в результате преколитического воспаления и/или сдавления абсцессом. Полная кишечная непроходимость встречается редко. Может иметь место и псевдо обструкция. Эти состояния обычно хорошо отвечают на интенсивную медикаментозную терапию. Если непроходимость не разрешается показана неотложная консультация хирурга. Острый дивертикулит может вызвать и тонкокишечную непроходимость, как механической природы, когда петля тонкой кишки вовлекается в воспалительный конгломерат, так и путем местного раздражения и развития илеуса. Явления непроходимости должны уменьшиться при стихании воспаления. При упорных симптомах может возникнуть необходимость в хирургическом вмешательстве.

Повторные атаки дивертикулита, которые могут носить и субклинический характер, могут привести к фиброзу кишечной стенки и образованию стриктур даже в отсутствии активного воспаления. В таких случаях может возникнуть выраженная или даже полная кишечная непроходимость, требующая хирургического лечения. Это состояние может развиваться скрытно сопровождаясь неспецифическими симптомами. Нередко при ирригограффии выявляются стриктуры неясной этиологии. Наиболее важной проблемой в этом случае является дифференциальный диагноз между дивертикулярной стриктурой и стенозирующей опухолью т.к. правильный диагноз обусловит верную тактику лечения, в том числе, при необходимости, и хирургического. Колоноскопия позволяет установить диагноз у таких пациентов в 2-х из 3-х случаев [78]. Стриктуры злокачественную природу которых не удается исключить, несмотря на выполнения колоноскопии и рентгенографического обследования должны подвергаться хирургическому лечению – резекции. Пациентам у которым злокачественная опухоль исключена показана попытка эндоскопического лечения. В ряде работ сообщается об относительной эффективности и безопасности эндоскопических вмешательств по поводу стриктур различной этиологии с применением бужирования, баллонной дилатации, лазера, электрокоагуляции и тупоконечного эндоскопа-дилататора [79, 80, 81, 82].

Кровотечение

Дивертикулы и ангиоэктазии являются наиболее частыми причинами толстокишечного кровотечения [83, 84, 85, 86], хотя точная оценка вклада каждой из этих патологии сложна. Тем не менее в трех недавно опубликованных крупных исследованиях (включавших в сумме 500 пациентов) посвященных кровотечению из нижних отделов ЖКТ [87, 88, 89] дивертикулярное кровотечении встречалось наиболее часто, составляя 24-42 % случаев.

Тяжелое кровотечение развивается у 3-5 % пациентов с дивертикулезом [83, 90]. Несмотря на тот факт, что в западной популяции большинство дивертикулов локализуется в левой части толстой кишки, ряд исследований указывает, что кровоточащие дивертикулы чаще могут локализоваться в проксимальной части толстой кишки [83, 90, 91, 92, 93, 94]. Эти сообщения являются сильным контраргументом против эмпирической левосторонней гемиколэктомии или резекции сигмовидной кишки у пациентов с тяжелым толстокишечным кровотечением без точной локализации его источника.

Связь использования нестеройдных противовоспалительных препаратов (НПВС) с язвенной болезнью и кровотечением точно установлена. Недавно появившиеся данные указывают на роль этих препаратов в дивертикулярном кровотечении [95, 96]. Должны ли мы советовать пациентам с дивертикулезом избегать приема НПВС, как делается у пациентов с язвенной болезнью, дискутабельно, также как и роль селективных ингибиторов циклооксигеназы 2.

Патофизиология. Дивертикулярное кровотечение является артериальным. Полагают, что оно развивается из истонченной медиальной стенки прямых артерий в том месте, где они проходят через купол дивертикула [91]. Факторы вызывающие это изолированное асимметричное изменение артерии как и события способствующие ее разрыву неизвестны. Воспаление, похоже, не является способствующим фактором т.к. его гистологические признаки отсутствуют в резецированных кровоточащих дивертикулах. Этот факт согласуется с общим мнением клиницистов, что кровотечение редко, если вообще, осложняет дивертикулит.

Клинические признаки. Дивертикулярное кровотечение обычно имеет неожиданное и безболезненное начало. Пациент может почувствовать слабые схваткоообразные боли внизу живота и позыв на дефекацию за которыми следует выделение большого объема красной или темно-красной крови или сгустков. Мелена встречается редко. Присутствие дивертикулов толстой кишки не должно рассматриваться как достаточное объяснение положительных результатов теста на скрытую кровь в стуле или железодефицитной анемии. Естественное течение дивертикулярного кровотечения хорошо описано. Кровотечение останавливается спонтанно у 70-80 % пациентов. Повторное кровотечение возникает у 22-38 % [90, 93]. Шанс на третий эпизод кровотечение после второго может достигать 50 % [90], что заставляет некоторых специалистов рекомендовать хирургическую резекцию после второго эпизода кровотечения.

Рекомендации: Диагностика и лечение дивертикулярного кровотечения требует координированного подхода гастроэнтеролога, радиолога и хирурга. После проведения мероприятий направленных на поддержание жизненных функций возможны следующие диагностические подходы: радиоизотопное сканирование, ангиография и колоноскопия, выбор конкретного подхода зависит от клинического сценария и опыта данной конкретной клиники. Ангиография и колоноскопия могут быть полезны в терапевтическом плане у пациентов с продолжающимся кровотечением. При безуспешности в достижении гемостаза данными методами может потребоваться оперативное лечение.

Рассмотрение консервативного лечения пациентов с кровотечением из нижних отделов ЖКТ не входит в задачу данного руководства, необходимую информацию читатель может получить из недавно опубликованного Американским Гастроэнтерологическим Колледжем руководства по лечению кровотечения из нижних отделов ЖКТ [97]. Оправданы мероприятия направленные на исключение кровотечение из верхних отделов ЖКТ т.к. у 10-15 % пациентов с выделением крови со стулом этиология проблемы лежит в верхних отделах. Экстренная гибкая сигмойдоскопия является первичным исследованием выбора. Если явной причины кровотечения не выявлено, то могут использоваться другие неинвазивные (ядерная синцитография) или инвазивные (ангиография, колоноскопия) методики с целью локализации источника и/или остановки кровотечения.

Роль эндоскопического лечения при остром дивертикулярном кровотечении стала более значимой. В 1985 году было впервые сообщено об остановки активного дивертикулярного кровотечения путем местного орошения эпинефрином 1:1000 [98]. Более поздние сообщения продемонстрировали возможность достижения гемостаза у пациентов с кровоточащими дивертикулами с помощью термического зонда [99], зонда бикап [100], инъекционной терапии [101, 102], и фибриновых клеев [103]. Foutch недавно сообщил об 13 больных с острым кровотечением из нижних отделов ЖКТ у которых определенный дивертикул бы «недвусмысленно» идентифицирован как источник кровотечения [104, 105] и описал эндоскопические признаки, которые по его мнению, имеют прогностическое значение, по типу таковых при язвенном кровотечении. Общий результат 9 исследований включавших 22 пациента с эндоскопическим лечением дивертикулярного кровотечения продемонстрировал уровень достижения гемостаза в 95 % и не выявил не одного осложнения данной методики [106]. Хотя вышеприведенные результаты носят многообещающий характер, необходимо большее количество контролируемых исследований для того, чтобы эндоскопическое лечение стало стандартом лечения в данных условиях.

Хирургическое вмешательство в случае острого кровотечения из нижних отделов ЖКТ обычно оставляется на тот случай, когда медикаментозное, эндоскопическое или ангиографическое лечение оказываются неэффективными. Обычно, если по данным колоноскопии или ангиографии точно известно место кровотечения, выполняется сегментарная резекция. По суммированным данным 7 исследований частота повторного кровотечения у пациентов после сегментарной резекции с ангиографически установленным местом кровотечения составила 6% у 167 больных [107]. У пациентов с упорным кровотечением в отсутствии эндоскопически или ангиографически идентифицированного источника может потребоваться субтотальная колэктомия.

Исход лечения и наблюдение.

Рекомендации: У пациентов перенесших эпизод кровотечения из нижних отделов ЖКТ обычно должна выполняться колоноскопия для объяснения причины кровотечения и исключения неопластического процесса.

У большинства пациентов дивертикулярное кровотечение носит само ограничивающийся характер. В последствии обычно должна выполняться колоноскопия для примерной установки источника кровотечения, но, что более важно, исключения неоплазмы.

В обзоре 2000 колоноскопий выполненных по поводу явного или скрытого ректального кровотечения неопластические полипы были выявлены у 32 % и карциномы у 19 % пациентов [108]. Другое ретроспективное исследование было посвящено диагностической ценности колоноскопии у 258 пациентов с прямокишечным кровотечением, у которых проктосигмойдоскопия или ирригограффия не выявили патологии или обнаружили только дивертикулы [109]. Общий уровень диагностически важных находок составил 41%, включая карциному у 29 пациентов (11%) и телеангиоэктазии у 17 (7%). Более позднее исследование показало, что колоноскопия более чувствительна, чем комбинация сигмоидоскопии и ирригограффии для диагностики аденомы, карциномы и ангиоэктазий [110]. Растущая диагностическая ценность колоноскопии в отношении сосудистых эктазий и дивертикулов (которые являются источником большинства толстокишечных кровотечений) наряду с терапевтическим потенциалом колоноскопии делают ее основным методом обследования пациентов с кровотечением из нижнего отдела ЖКТ, результаты противоречивы и не очень обнадеживающие. Так работа, включавшая 25 пациентов, с тяжелым НЯК, рандомизированных на инфузию гепарина или метилпреднизолон в дозе 0,75-1,0 мг на килограмм дала следующие результаты: на 10 день терапии положительный ответ наблюдался у 69 % пациентов получавших стероиды и у 0 % получавших гепарин [14], кроме того, у 3 из 12 больных его получавших усилилось ректальное кровотечение. В то же время применение низкомолекулярного гепарина в сочетании с терапии стероидами позволило улучшить результаты лечения острого НЯК по данным одного небольшого исследования [20].

Источник

Как лечится дивертикулит?

Дивертикулит — что это такое?

Дивертикул — это небольшой мешочек, который выступает за пределы стенок толстой кишки. Общий термин для множественного дивертикула — дивертикулы. Состояние дивертикула называется дивертикулезом. Человек может болеть дивертикулезом, даже не подозревая об этом. Он может начать испытывать симптомы, когда дивертикулы инфицированы и воспаляются. Симптомы дивертикулита — боль внизу живота, лихорадка, тошнота, вздутие живота и диарея. Это состояние необходимо лечить как можно скорее, чтобы предотвратить осложнения. Человек пройдет ряд лабораторных анализов и медицинских осмотров. Пациент должен предоставить врачу полную и точную историю болезни.

В некоторых случаях тяжелого и сложного дивертикулита может потребоваться хирургическое вмешательство. Операция может быть плановой или экстренной. Перед тем, как будет проведена плановая операция, необходимо учесть множество факторов. Эти факторы включают частоту приступов, интенсивность симптомов, возраст человека и его общее состояние здоровья.

Диагностика и лечение дивертикулита

Человек с дивертикулитом должен пройти несколько лабораторных анализов, прежде чем будет рассматриваться возможность операции. Врач попросит сделать компьютерную томографию. КТ может помочь выявить осложненный дивертикулит. Он может предоставить подробное изображение толстой кишки, что будет очень полезно при изучении состояния человека.

Пациент должен предоставить врачу полную и точную историю болезни и информацию о приступах и симптомах дивертикулита. Операцию можно проводить как минимум через шесть недель после приступа острого дивертикулита. При разрыве дивертикула требуется немедленная операция. Это связано с тем, что бактерии могут распространяться в брюшной полости и вызывать инфекцию, называемую перитонитом. Перитонит — это инфекция брюшной полости. Хирургическое вмешательство также необходимо при абсцессе или фистуле.

В легких случаях дивертикулита человек может хорошо отреагировать на диету при дивертикулите и антибиотики. Диета при дивертикулите — это диета, разработанная, чтобы помочь человеку с дивертикулитом выздороветь. Она не лечит дивертикулит напрямую, но является важной частью лечения.

Диета при дивертикулите

Человек должен уменьшить потребление клетчатки и потреблять жидкую пищу. Это необходимо для уменьшения объема кишечника, чтобы дать ему время на восстановление. Антибиотики назначаются для уничтожения бактерий, инфицировавших дивертикулы. Через два-три дня человек может почувствовать себя лучше и постепенно увеличивать потребление пищи.

Человек все равно должен закончить курс лечения, даже если симптомы улучшаются. Людям с дивертикулитом рекомендуется употреблять клетчатку в рекомендованных количествах, поскольку диета, не содержащая клетчатки, может предрасполагать к развитию дивертикулов. Клетчатку можно получить из цельного зерна, фруктов и овощей.

Источник

Лечение дивертикулеза толстой кишки

Запишитесь на лечение дивертикулеза толстой кишки

Дивертикулярная болезнь толстой кишки — это образование небольших выпячиваний на ее стенках. В хроническом состоянии может протекать бессимптомно. Однако нередко осложняется воспалительными процессами, развивающимися из-за застоя каловых масс. Вследствие этого значительно увеличивается риск появления флегмоны, перитонита и перфорации стенки кишки. В Клиническом госпитале на Яузе проводят операции при дивертикулезе толстой кишки, и подбирают методы консервативного лечения.

Когда нужна хирургия при дивертикулярной болезни толстой кишки

Обычно при выявлении заболевания назначают консервативное лечение. Оно заключается в назначении особой диеты и специальных препаратов для профилактики развития воспалительных процессов. Однако медикаментозная терапия не приводит к полному выздоровлению. Дивертикулы не исчезают. Лечение направлено на предотвращение появления осложнений.

Операция при дивертикулезе кишечника дает более выраженный лечебный эффект. Хирургическим путем устраняются непосредственно дивертикулы.

Клинические рекомендации при хирургии дивертикулеза толстой кишки

По статистике, у молодых людей болезнь появляется довольно редко. Обычно дивертикулез у пациентов младше 40 лет развивается в 5%. По мере старения организма риски возрастают, и к 55 годам уже 30% людей имеют данную патологию.

Так как на первых этапах развития болезнь может протекать бессимптомно, выявляют ее чаще всего на плановых обследованиях. Оперативное вмешательство в пожилом возрасте следует проводить с осторожностью. Поэтому предпочтительнее решать проблему за счет малоинвазивных методов. К таким относится лапароскопическая хирургия при дивертикулезе.

Диагностика и лечение патологии в клинике на Яузе

Клиника оснащена современным оборудованием, позволяющим выявлять развитие патологии на ранней стадии. Основным методом диагностики дивертикулеза является колоноскопия.

В госпитале на Яузе предусмотрена возможность провести процедуру с минимальным дискомфортом для пациента. Для этого по желанию больного все манипуляции выполняются под седацией (в состоянии медикаментозного сна).

При необходимости выполняется лапароскопическая операция при дивертикулезе толстого кишечника. Опыт врачей и инновационное оборудование позволяют сделать иссечение минимально инвазивным. Отличное разрешение видеоаппаратуры дает возможность хирургу получить четкое и подробное изображение. В результате воздействие проводится точечно, не травмируя здоровые ткани.

Период после операции при дивертикулезе

Клиника на Яузе оборудована собственным комфортным стационаром. После операции пациенты восстанавливаются в удобных палатах под постоянным медицинским наблюдением.

Так как операция малоинвазивна, послеоперационный период не превышает 3-5 дней. По его истечении пациент отправляется домой, получив подробные консультации врача по диете после операции дивертикулеза и дальнейшему лечению.

Преимущества лапароскопической хирургии дивертикулеза ободочной кишки в клинике на Яузе

Клиника на Яузе — это комплексный подход к лечению. Здесь пациенты могут получить все необходимые медицинские услуги. Перед операцией и в период восстановления больные находятся под наблюдением хирурга и врачей других специальностей при необходимости.

Новейшие методы диагностики позволяют выявлять болезнь на начальных этапах, что способствует более легкой и эффективной терапии. Опыт наших специалистов и применение инновационных методик позволяет успешно лечить дивертикулез на любой стадии.

Манипуляции проводятся в операционных, оснащенных по последнему слову техники. Малоинвазивные методики дают возможность сократить период восстановления. Запись на диагностику и консультации специалистов проводится круглосуточно.

Источник

Дивертикулы толстого кишечника.

Дивертикулы толстого кишечника могут быть врожденными (чаще единичными), истинными и приобретенными (или псевдодивертикулы).

Одним из проявлений дивертикулеза может быть кишечное кровотечение, но у 80 % пациентов протекает бессимптомно.

Большинство жалоб пациентов с дивертикулезом толстого кишечника связано с синдромом раздраженного кишечника. Это боли в животе, усиливающиеся после отхождения газов и дефекации. Может быть флотуленция (усиление газообразования в кишечнике), метеоризм, нерегулярный стул.

При осмотре выявляется болезненность по ходу толстого кишечника, отмечается вздутие живота, пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.

При развитии осложнений дивертикула толстого кишечника появляется соответствующая симптоматика.

Осложнения дивертикулеза толстого кишечника.

Если имеется несколько дивертикулов – это уже дивертикулез (дивертикулярная болезнь).80-95 % дивертикулов находится в сигмовидной кишке.

У 20 % дивертикулез толстого кишечника начинается без проявлений симптомов и только у 5% пациентов развиваются осложнения.

Если воспаление переходит на всю стенку кишечника и на слизистые органы – это периколит, который череват перфорацией.

Последняя осложняется формированием абсцесса, развитием перитонита и образованием свищей.

Распространенный рецедивирующий дивертикулит может привести к рубцовым изменениям кишечника и вызвать непроходимость – илеус.

Симптомы острого дивертикулита.

Коликообразные боли в животе, высокая температура тела, воспалительные изменения в анализе крови, нарушение общего самочувствия, слабость. Могут быть диарея или запор, рвота, потеря аппетита. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и мочеточников – дизурические расстройства, гематурия и боли в области почек соответственно.

При осмотре выявляется вздутие живота, болезненная пальпация, болезненные спазмированные участки толстого кишечника. Дефанс мышц живота говорит о наличии перитонита.

Кровотечение из дивертикулов.

Чаще всего источник кровотечения находится в сигмовидной, слепой, нисходящем отделе ободочной кишки. Эти кровотечения после ангиодисплазии занимает второе место среди причин кровотечения из заднего прохода.

Иногда перидивертикулит осложняется закрытой перфорацией, которая может протекать бессимптомно или с клиникой местного перитонита. Перфорация дивертикула может быть с исходом в абсцесс или всевозможные свищи. Иногда может быть гнойный перитонит без перфорации дивертикула – контактный.

Открытая перфорация дивертикула в брюшную полость встречается нечасто.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость – открытая перфорация с последующим гнойным перитонитом. Летальность при этом состоянии около 50 %.

Чаще всего поражается сигмовидная кишка, клинически это проявляется эпизодами частичной кишечной непроходимости.

Свищи при этом могут образовываться между отдельными петлями кишечника, между кишечником и органами мочеполовой системой, между кишечником и кожей. Частота этого осложнения дивертикула около 10%.

Проявление кишечно-мочепузырных свищей могут быть рецедивирующие инфекции мочеполовой системы, выделение с мочой газов и каловых масс.

Неосложненный дивертикулез толстого кишечника довольно часто выявляется случайно при ирригоскопии, колоноскопии. Для дивертикула характерно: боль в животе, возникающая, как правило, остро, лихорадка, изменения в анализе крови – повышенный лейкоцитоз, палочкоядерный слвиг влево, ускоренное СОЭ, изменения в кишечнике выявленные при фиброколоноскопии и ирригоскопии. При ирригоскопии( графии) с двойным контрастированием дивертикулы выглядят как ограниченные контрастированные выпячивания стенки кишечника, в виде круглых или овальных образований с контрастом.

При дивертикулите деформация дивертикула, сужение шейки дивертикула, наличие неполных дивертикулов, нерегулярность складок слизистых с сохраненными сокращениями или сегментарной гаустрацией.

При фиброколоноскопии хорошо видны дивертикулы при введении колоноскопа и хуже при его выведении.При дивертикулитах можно увидеть отек и покраснение устья шейки дивертикула. При остром дивертикулите повышен риск перфорации при фиброколоноскопии кишечника. Некоторую информацию при осложнениях дивертикула могут дать КТ и УЗИ.

С целью профилактики дивертикулеза толстого кишечника и предупреждения его осложнения рекомендуется: своевременное лечение хронического запора, синдрома раздраженного кишечника (СРК). Это достигается приемом достаточного количества жидкости, избегая перегрузки сердечно-сосудистой системы (1,5-2,5 листров), диета богатая пищевыми волокнами (овощи,фруткы,отруби), исключив острые и раздражающие ЖКТ продукты.

Способствует нормализации стула:

— за 1 час до завтрака стакан воды комнатной температуры;

— на ночь 1 стакан кисломолочных продуктов (кефир, мюсли, простокваша);

— чернослив, курага, инжир;

-50 гр лактулозы растворенной в 500 мл воды выпить в течение 2 часов;

-прием взвеси льняного семя;

-семена подорожника PlantagoOvate, Мукофальк 5,0 до 3 пакетиков в день.

При коликообразных болях в животе, связанных с СРК, прием спазмолитиков, регуляторов двигательной активности кишечника: Дюспаталин, Трибукс и др.

Лечение острого дивертикулита и его осложнения

Неосложненный острый дивертикулит лечится консервативно:

— максимальный покой кишечнику;

-антибактериальная терапия (цефотаксим, цефтриаксон 2,0 2 раза в сутки; метронидазол 500 мг 3 раза в день;

— производные 5- АСК.

При появлении осложнений дивертикулита показано оперативное лечение. Это в случаях перфорация дивертикула с развитием перитонита и формированием абсцесса, кишечной непроходимости, выраженной кишечной непроходимости, непрекращающегося кровотечения, подозрения на рак толстого кишечника, неэффективного дренирования абсцесса при наличии кишечно-мочепузырного свища.

Объем оперативного вмешательства индивидуален для каждого пациента.

P.S. Всех пациентов с дивертикулезом толстого кишечника следует предупредить, что при появлении непроходящих болей в животе, подъемы температуры тела до высоких цифр, и ухудшение общего самочувствия нужно срочно обращаться за хирургической помощью.

Жуков Василий Петрович

Врач высшей квалификационной категории

поликлиники №1

Приемная главного врача
(+375 214) 50-62-70
(+375 214) 50-62-11 (факс)

Канцелярия
(+375 214) 50-15-39 (факс)

Источник

Дивертикулит кишечника

Дивертикулит – это воспаление мешковидных выпячиваний, которые формируются из стенки кишечника. Дивертикулярная болезнь кишечника является опасной, поэтому стоит, как можно раньше диагностировать ее. При появлении каких-либо симптомов обратитесь в частную проктологическую клинику „Проктолог 81”. В данном медицинском учреждении работают высококвалифицированные специалисты. Для диагностики и лечения используются исключительно современные методы и новейшее оборудование.

Дивертикулит и дивертикулез

Довольно часто пациенты путают диагноз дивертикулит и дивертикулез. Несмотря на то, что заболевания схожи между собой, стоит отличать их, так как лечение и диагностика разные. Дивертикул — это новообразование, которое появляется на стенке кишечника. Имеет выпуклую форму, вследствие того, что слои кишки деформируются и растягиваются. Наличие одного или множества дивертикулов приводит к патологии, которая называется дивертикулезом. При этом воспалительный процесс отсутствует.

Воспалительный процесс дивертикула, сопровождающийся рядом симптомов, называется острым дивертикулитом. Стоит отличать эти заболевания, так как при дивертикулите тонкого кишечника потребуется хирургическое вмешательство. При дивертикулезе достаточно консервативных методов лечения.

Виды дивертикулита

Выделяют несколько видов дивертикулита толстой кишки. Среди них:

Истинные либо врожденные

Ложные либо приобретенные

Если Вас беспокоят неприятные ощущения в кишечнике, то пройдите обследования и посетите проктолога, чтобы вовремя диагностировать наличие дивертикулярную болезнь толстого кишечника.

Причины дивертикулита

На развитие дивертикулярной болезни толстой кишки влияет множество причин.

Выделяют такие факторы развития заболевания:

Диарея и запоры негативно отражаются на работе кишечника в целом и нарушают его функциональность. При диарее повышается внутрибрюшное давление, образуются анальные трещины, сосуды в анальном отверстии ослабевают и деформируются.

Запоры крайне опасны для здоровья человека. Каловые массы застаиваются в организме. Стенки толстой и прямой кишки растягиваются, поражаются и травмируются. При затвердевании кал увеличивается в размере. Давление в кишечнике повышается, стенки растягиваются.

В организме больного образуются дивертикулы, которые вскоре забиваются каловыми массами. Образуется застой, что приводит к развитию воспалительного и инфекционного процесса.

Инфекция в кишечнике, которая не была вовремя диагностирована и вылечена, приводит к размножению бактерий. Они оседают на стенках дивертикулов, кишечник воспаляется. Пациент ощущает схваткообразные боли, которые сопровождаются нарушением желудочно-кишечного тракта, проблемами при испражнении и другими симптомами. К тому же, инфекция может привести к нагноению и к абсцессу.

В пожилом возрасте в организме человека происходят возрастные изменения. Организм становится слабым, внутренние органы не функционируют так, как ранее. Особенно сильные изменения наблюдаются в кишечнике. Он работает медленнее, перистальтика ухудшается. Довольно частыми являются запоры. Развиваются заболевания кишечника. Образуются дивертикулы, которые воспаляются. В новообразованиях развивается инфекция.

При попадании глистов в кишечник, возникают запоры, бактерии размножаются и нарушают работу всех внутренних органов. В этой среде образуются дивертикулы, кишечник воспаляется, ослабляется иммунитет в целом.

Ослабленные стенки кишечника передаются генетически. Врожденная патология сопровождается нарушениями желудочно-кишечного тракта с самого рождения. Вследствие этого, образуются дивертикулы в огромном количестве. Со временем симптоматика проявляется, больной ощущает неприятные ощущения.

Несбалансированное питание негативно влияет на работу кишечника и пищевода. На появление дивертикулов влияет недостаток клетчатки, жирные и копченые блюда в рационе, чрезмерное употребление хлебобулочных изделий. Больного беспокоят колики, вздутие живота, метеоризм.

Алкогольная зависимость негативно влияет на все внутренние органы. Особенно сильно страдает кишечник. Нарушается работа пищевода, повышается внутрибрюшное давление, развивается дивертикулярная болезнь ободочной кишки и сигмовидной кишки.

Дивертикулит кишечника, симптомы

На ранних стадиях симптомы дивертикулита отсутствуют. Нередко пациенты путают эту патологию с заболеваниями мочеполовой и репродуктивной системы. Однако дивертикулит сигмовидной кишки и толстой кишки имеет определенные симптомы, которые отличают их от других патологий.

Выделяют такие признаки проктологического заболевания:

Пациент ощущает сильные боли слева живота. Они имеют режущий и острый характер. Дискомфорт не проходит и усиливается при ходьбе, при движении, и даже при кашле. Также боль усиливается в том случае, если больной ложится на правый бок. При пальпации ощущается пульсация и тянущая боль.

У больного наблюдаются нарушения желудочно-кишечного тракта. Запоры беспокоят пациента при дивертикулите кишечника. Каловые массы собираются в кишечнике, что вызывает спазмы, приводит к метеоризму. Дивертикулы увеличиваются в размере. При диарее нарушается перистальтика кишечника, поражаются стенки, сосуды ослабевают и деформируются.

При воспалительном процессе у больного повышается температура до 39 градусов. Появляются и сопутствующие симптомы, среди которых озноб, лихорадка.

В области воспаленного дивертикула напрягаются мышцы брюшного пресса. Таким образом, мышцы защищают пораженную область от внешнего воздействия и от травмирования.

При дивертикулите кишечника в каловых массах обнаруживают кровянистые выделения, слизь и даже гной. В таком случае следует необходимо обратиться к проктологу и пройти обследование. На запущенных стадиях открывается кишечное кровотечение. Цвет крови – темно–алый либо коричневый. Если же дивертикулы расположены в прямой кишке, то кровотечение усиливается и не останавливается. Развивается анемия.

У больного появляются признаки, схожи с интоксикацей. Среди них тошнота и рвота, сильная слабость организма, отсутствие аппетита, отрыжка, метеоризм. В некоторых случаях появляется повышение артериального давления, тахикардия и другие признаки со стороны сердечной системы.

Осложнения при дивертикулите кишечника

При отсутствии своевременного лечения при дивертикулите кишечника появляется множество осложнений. Прежде всего, лечение будет сложным и длительным. Консервативные методы лечения не являются эффективными, потребуется хирургическое вмешательство. Период реабилитации также увеличивается.

Большинство пациентов занимаются самолечением, принимают обезболивающие препараты до того момента, когда ситуация усугубилась и необходима помощь медицинского специалиста.

Самолечение только ухудшает состояние и приводит к негативным последствиям, таким как:

Появление свищей. При отсутствии диагностики и лечения помимо дивертикулов в кишечнике образуются свищи. Они проникают во внутренние органы мочеполовой системы. Этот признак является распространенным у особ женского пола. Открывается гнойный процесс. Внутренние органы воспаляются. Приводит к бесплодию и к другим последствиям.

Перитонит. Когда дивертикул воспаляется, происходит разрыв. Содержимое новообразования переходит в брюшную полость. Разрывается острый воспалительный процесс. Если не оказать первую медицинскую помощь, ситуация приводит к летальному исходу.

Появление спаек. В кишечнике наблюдается рубцевание. Перекрываются проходы, что приводит к непроходимости кишечника. Кал застаивается в организме, количество дивертикулов увеличивается, появляются спайки.

Околокишечный фильтрат. Воспалительный процесс поражает все внутренние органы. Вокруг пораженных областей появляется инфильтрат. Его проктологи прощупывают при пальпации. Нарушается функциональность внутренних органов.

Появление раковых клеток в организме. При отсутствии лечения на протяжении длительного периода воспаление дивертикула переходит в раковое новообразование. Раковые клетки распространяются по организму и дают метастазы.

Диагностика дивертикулита кишечника

Крайне важно вовремя диагностировать данное заболевание. При появлении дискомфорта в кишечнике и других симптомов, следует обратиться к гастроэнтерологу и проктологу в частном проктологическом центре „Проктолог 81”. Медицинский специалист получает сбор анамнеза. Следует сообщить врачу о характере болей, о частоте, интенсивности, о симптоматике.

С помощью пальпации гастроэнтеролог может определить точный размер новообразований. Далее больного направляют на сдачу анализов. Среди них общий анализ крови, кала, мочи, биохимия. Иногда потребуется анализ крови на уровень глюкозы и на наличие инфекций в организме.

После сдачи анализов проводятся инструментальные обследования. Речь идет об ультразвуковом исследовании, о колоноскопии кишечника. Если нет противопоказаний, проводится компьютерная томография либо магниторезонансная томография. Чтобы установить диагноз, у больного берут копрограмму, анализ кала на наличие кровянистых примесей.

Женщины в обязательно порядке посещают гинеколога, мужчинам стоит обратиться за помощью к урологу. Также проводится рентгенологическое обследование кишечника и лапароскопия.

Лечение дивертикулита кишечника

После получения результатов медицинских исследований, врач назначает лечение для пациента в индивидуальном порядке. Курс лечения составляют совместно с узкими специалистами. Например, проктолог, гинеколог, уролог, хирург и другие. При назначении лечения внимание уделяют состоянию пациента, возрасту, наличию сопутствующих заболеваний. Если же есть противопоказания, то назначают щадящее медикаментозное лечение. К противопоказаниям относят беременность, детский возраст и т.д.

Медицинские эксперты стараются вылечить дивертикулит кишечника консервативным путем. К оперативному вмешательству прибегают в том случае, если появились осложнения либо размер дивертикула превышает три сантиметра.

Лечение дивертикулита проходит в домашних условиях либо в стационаре, если этого нельзя избежать. В обязательном порядке больному назначают строгую диету. Диетологи советуют исключить из рациона жареное, жирное, мучное, сладкое. Стоит включить в меню обильное питье, бульоны, кисломолочную продукцию, каши. При пониженном иммунитете и недостатке определенных компонентов в организме, больному приписывают витамины и минералы. Следует также посетить иммунолога.

Источник

Ивашкин В.Т., Шелыгин Ю.А., Ачкасов С.И. и др. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки // РЖГГК. 2015. № 1. С. 65–80.

Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации и Ассоциации колопроктологов России по диагностике и лечению взрослых больных дивертикулярной болезнью ободочной кишки

В.Т. Ивашкин, Ю.А. Шелыгин, С.И. Ачкасов, С.В. Васильев, Е.Г. Григорьев, В.В. Дудка, Б.Н. Жуков, О.Ю. Карпухин, А.М. Кузьминов, В.Ф. Куликовский, Т.Л. Лапина, А.В. Лахин, И.В. Маев, А.И. Москалев, А.В. Муравьев, В.В. Половинкин, Е.А. Полуэктова, Ю.М. Стойко, В.М. Тимербулатов, А.С. Трухманов, С.А. Фролов, Г.И. Чибисов, О.С. Шифрин, А.А. Шептулин, И.Л. Халиф, А.Г. Эфрон, В.В. Яновой

Diagnostics and treatment of diverticular disease of the colon: guidelines of the Russian gastroenterological Association and Russian Association of Coloproctology

V.T. Ivashkin, Yu.A. Shelygin, S.I. Achkasov, S.V. Vasilyev, Ye.G. Grigoryev, V.V. Dudka, B.N. Zhukov, O.Yu. Karpukhin, A.M. Kuzminov, V.F. Kulikovsky, T.L. Lapina, A.V. Lakhin, I.V. Mayev, A.I. Moskalev, A.V. Muravyev, V.V. Polovinkin, Ye.A. Poluektova, Yu.M. Stoyko, V.M. Timerbulatov, A.S. Trukhmanov, S.A. Frolov, G.I. Chibisov, O.S. Shifrin, A.A. Sheptulin, I.L. Khalif, A.G. Efron, V.V. Yanovoy

Предлагаемые рекомендации служат руководством для практикующих врачей, осуществляющих ведение и лечение пациентов с дивертикулярной болезнью, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области.

Рекомендации включают в себя следующие разделы: общую часть, классификацию, клиническую картину, диагностику, лечение, профилактику и скрининг. В основе лежат сведения из базы данных PubMed, MEDLINE, Cochrane Collaboration, the Standards Practice Task Force of the American Society of Colon and Rectal Surgeon, Oxford Center for Evidence based Medicine — Levels of Evidence.

По ходу изложения в разработанных рекомендациях даются пояснения об уровне доказательности (УД) отдельных положений согласно классификации Оксфордского центра доказательной медицины — табл. 1 [64]. В зависимости от достоверности для приводимых положений определены степени рекомендаций (СР) — A, B, C, D.

Таблица 1. Уровни доказательности рекомендаций на основании классификации Оксфордского центра доказательной медицины

Систематический обзор гомогенных рандомизированных исследований 1 уровня

Рандомизированное исследование с узким доверительным интервалом

Систематический обзор гомогенных когортных исследований

Когортное исследование или клиническое исследование с низким качеством рандомизации

Систематический обзор гомогенных исследований типа «случай–контроль»

Исследование типа «случай–контроль»

Серия случаев и когортные исследования или исследования «случай–контроль» низкого качества

Мнение экспертов без тщательной критической оценки

Данные рекомендации составлены Российской гастроэнтерологической ассоциацией и общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России», в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами, которым предложено прокомментировать прежде всего то, насколько трактовка доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Комментарии, полученные от врачей амбулаторного звена, тщательно систематизировались и обсуждались на совещаниях экспертной группы.

Внесенные изменения были представлены для дискуссии на заседании профильной комиссии «Колопроктология» Экспертного совета Минздрава России 13 сентября 2013 г. Проект рекомендаций был повторно рецензирован независимыми экспертами и врачами амбулаторного звена. Для окончательной редакции и контроля качества представленные рекомендации повторно проанализированы членами экспертной группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Дивертикул — это грыжевидное выпячивание стенки полого органа. По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. По происхождению дивертикулы делятся на врожденные и приобретенные. Истинные дивертикулы по преимуществу врожденные, ложные — приобретенные. По морфофункциональным особенностям выделяют пульсионные дивертикулы, возникающие в результате действия внутрипросветного давления на стенку полого органа, и тракционные, формирующиеся в результате фиксации органа и деформации его стенки. Дивертикулез — наличие множественных дивертикулов полого органа.

Дивертикулез ободочной кишки — это состояние, при котором в толстой кишке имеется хотя бы один дивертикул. При дивертикулезе ободочной кишки дивертикулы по происхождению приобретенные, по строению — ложные, по морфофункциональным особенностям — пульсионные. Преобладающая локализация — ободочная кишка, в прямой кишке образуются крайне редко.

Выделяют два типа дивертикулеза — «западный» и «восточный». При «западном» типе в первую очередь поражаются левые отделы ободочной кишки. В 95% дивертикулы располагаются в сигмовидной или сигмовидной и нисходящей ободочной кишке. Наибольшее количество и высокая плотность их расположения отмечаются в сигмовидной кишке. Эти показатели снижаются в проксимальном направлении, однако нередким бывает сегментарное поражение, когда дивертикулы, например, определяются в сигмовидной и поперечной ободочной кишке, а в других отделах их нет. Преимущественная географическая распространенность «западного» типа дивертикулеза — США, Канада, Европа, Россия, Австралия.

«Восточный» тип характерен для стран Дальнего Востока и Юго-Восточной Азии. При этом дивертикулы локализуются в слепой и восходящей ободочной кишке. Распространенность данного типа в десятки и сотни раз ниже по сравнению с «западным» вариантом и в настоящих рекомендациях он не рассматривается.

Дивертикулярная болезнь — заболевание, характеризующееся клиническими проявлениями воспалительного процесса и его возможными осложнениями — абсцедированием, перфорацией дивертикулов, образованием свищей, перитонитом, а также кровотечением. Клинические, морфологические и функциональные проявления заболевания определяются патологическими изменениями, как минимум, одного из дивертикулов [3, 6].

До начала XX века дивертикулы ободочной кишки и связанные с ними осложнения относились к области казуистики и лишь в 1916 г. дивертикулярная болезнь впервые упоминается в англоязычном руководстве по заболеваниям желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). В 1930 г. в странах западной цивилизации частота встречаемости дивертикулов по данным аутопсий колебалась в пределах 2–10%, а в 1969 г. уже составляла 35–50%.

В США к концу 60-х годов прошлого века ежегодно по поводу дивертикулярной болезни госпитализировались 130 тысяч человек [43].

В настоящее время это число утроилось и составляет 71–126 госпитализаций на 100 тысяч в год. Аналогичная картина наблюдается в Канаде, Великобритании, Германии и Финляндии. В 2006 г. затраты на лечение таких больных в США превысили 2,6 миллиарда долларов [24].

Заболеваемость дивертикулезом в СССР в 1970 г. составляла 2–3 случая на 100 тысяч населения, в 1979 г. — уже 17 случаев. По данным ГНЦ колопроктологии, в 2002 г, среди колопроктологических больных, согласно результатам рентгеноэндоскопических исследований, частота обнаружения дивертикулов ободочной кишки составляла 14,2%, а в 2012 г.— 28,8%.

В странах Азии и Африки заболевание встречается редко. Среди потомков иммигрантов из этих стран выявляемость дивертикулярной болезни не отличается от таковой у коренных групп населения.

Частота дивертикулеза увеличивается с возрастом. Так, до 40 лет это заболевание диагностируется менее чем у 5% населения, в возрасте 40–50 лет — у 5–10%, 50–60 лет — у 14%, у лиц старше 60 лет — в 30%, старше 80 лет — в 60–65% случаев. Среди мужчин и женщин распространенность заболевания приблизительно одинаковая. Вероятность перехода дивертикулеза в состояние дивертикулярной болезни составляет 5–20%. При этом у 75% больных развивается острый дивертикулит, а у 25% — другие осложнения. Перфорация дивертикула является 4-й по частоте среди причин экстренного хирургического вмешательства после острого аппендицита, перфоративной гастродуоденальной язвы и кишечной непроходимости, а также 3-й — при формировании кишечных стом. При дивертикулярной болезни частота развития внутрибрюшного абсцесса или перитонита составляет 3,5–4 случая на 100 тысяч человек в год [19, 24, 35]. Толстокишечные кровотечения как осложнение дивертикулярной болезни возникают у 3–15% пациентов. Доля дивертикулярной болезни среди других причин толстокишечных кровотечений колеблется от 20 до 40% [58].

Смертность при дивертикулярной болезни составляет в течение 30 дней 4,7%; на протяжении 1 года от осложнений умирают 9,8% больных [35, 44].

Стенка дивертикула представлена слизистой оболочкой, тонким соединительнотканным слоем, образующимся из дегенерировавших мышечного и подслизистого слоев. В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно.

Дивертикул может быть окружен жировой тканью, если располагается в жировом подвеске или брыжейке ободочной кишки, либо поверхностный слой дивертикула может быть представлен серозной оболочкой, если он располагается в интраперитонеальной части кишки. Если дно дивертикула не выходит за пределы стенки, то такой дивертикул называют неполным или интрамуральным.

Размеры дивертикулов колеблются в пределах от 1 до 150 мм, составляя в среднем 3–8 мм. Устья дивертикулов располагаются вблизи лент мышечного продольного слоя. В этих местах конечные ветви прямых сосудов проходят сквозь циркулярный мышечный слой в подслизистое сосудистое сплетение.

Кровоснабжение дивертикула осуществляется за счет сосудов подслизистого слоя, плотно расположенных в области шейки образования. От этих сосудов отходит конечная ветвь, которая достигает дна дивертикула.

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением механических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки — места прохождения сквозь нее сосудов.

Причинами развития «слабости» соединительной ткани являются преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе грубой волокнистой клетчатки. Экспериментально было доказано, что при таком рационе существенно увеличивается число поперечных сшивок в коллагеновых волокнах, достоверно растет доля коллагена III типа и возрастает концентрация эластина. Это снижает растяжимость и вязкоупругие свойства соединительной ткани, делает ее более плотной и хрупкой. Помимо дивертикулеза, эти изменения характерны для процессов старения. Совокупное действие обоих факторов приводит к значительному росту заболеваемости дивертикулезом от 10% в возрасте 40 лет до 60% в возрасте 70 лет. В 3 раза реже дивертикулы выявляют у вегетарианцев и чаще — у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, а также при врожденных дефектах структуры соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса–Данлоса, поликистоз почек) [19].

Дефицит растительной клетчатки, кроме того, приводит к уменьшению объема и повышению плотности каловых масс, что инициирует нарушения двигательной активности ободочной кишки: даже на незначительное раздражение она реагирует в виде хаотичных сокращений перемешивающего типа. Как следствие, формируются короткие замкнутые сегменты с повышенным внутрипросветным давлением. Параллельно с этим в стенке кишки снижается число клеток Кахаля (основных пейсмейкеров моторики) и уменьшается количество нейронов в интрамуральных ганглиях, что, в свою очередь, усиливает выраженность нарушений двигательной активности, образуя порочный круг [3, 43, 56].

В основе развития дивертикулярной болезни в отличие от дивертикулеза лежат воспалительные изменения в стенке дивертикулов. Задержка эвакуации содержимого из тела дивертикула через его узкую шейку приводит к образованию плотного комка, называемого фекалитом. При полной обструкции шейки дивертикула в его теле развиваются процессы воспаления, а в просвете накапливается экссудат. Если в результате размягчения фекалита воспалительным экссудатом не происходит его эвакуация через шейку в просвет кишки, то развивается реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей, а затем — пропитывание окружающих тканей воспалительным экссудатом. В зависимости от реактивных свойств организма и вирулентности инфекционного агента воспаление может варьировать от незначительного отека окружающей кишку жировой клетчатки до перфорации дивертикула с развитием перитонита [3, 46, 53].

После стихания процессов острого воспаления структурная целостность стенки дивертикула полностью не восстанавливается. Дефекты стенки при этом заполняются грануляционной тканью, которая находится в постоянном контакте с агрессивным содержимым толстой кишки при высокой концентрации в нем микроорганизмов. Так как мышечный и подслизистый слои в дивертикуле отсутствуют, при разрушении базальной мембраны и собственной пластинки слизистой содержимое кишки контактирует не со стенкой кишки, а с околокишечной клетчаткой, создавая условия для перехода процесса в хроническую форму и развития рецидивов дивертикулита.

При дивертикулярной болезни в стенке ободочной кишки возникают специфические изменения мышечного слоя в виде его разволокнения и утолщения, но не за счет гипертрофии, а вследствие деформации по типу синусоиды. Эти изменения максимально выражены в области воспаленного дивертикула и постепенно убывают по мере удаления от источника воспаления.

Механизм развития кровотечения из дивертикула состоит в том, что при эвакуации фекалита через шейку в ее узкой части происходит повреждение рыхлой отечной слизистой. Именно в этом месте шейку дивертикула обвивают конечные ветви vasa recta.

3.1. Современные классификации дивертикулярной болезни

Универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки не существует. Большинство современных специалистов придерживаются следующей принципиальной иерархии (табл. 2).

Таблица 2. Определение и классификационные признаки состояний, связанных с дивертикулами ободочной кишки

А. Дивертикулез ободочной кишки

1. Наличие дивертикулов

2. Отсутствие каких-либо симптомов, причиной которых могут быть дивертикулы

Б. Клинически выраженный дивертикулез

1. Наличие дивертикулов

2. Наличие клинической симптоматики, происхождение которой может быть связано с формированием дивертикулов в кишке

3. Отсутствие признаков воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один из дивертикулов

В. Дивертикулярная болезнь

1. Наличие дивертикулов

2. Наличие воспалительного процесса или кровотечения, источником которых является один или несколько дивертикулов ободочной кишки

Одной из наименее дифференцируемых форм заболевания является клинически выраженный дивертикулез. К этой категории относят лиц с дивертикулами ободочной кишки, предъявляющих какие-либо жалобы (чаще функционального характера), источником которых нельзя не считать толстую кишку, но без каких-то прямых или косвенных признаков существующего или ранее перенесенного воспаления.

Для определения распространенности воспалительного процесса при острых осложнениях широко применяется классификация Хинчи (1978) [31]:

В Германии и центральной Европе распространена классификация Хансена–Штока (1999) [30].

Стадия 0. Дивертикулез.

Стадия 1. Острый неосложненный дивертикулит.

Стадия 2. Острый осложненный дивертикулит:

a) перидиверкулит / флегмонозный дивертикулит;

b) дивертикулярный абсцесс (прикрытая перфорация дивертикула);

c) свободная перфорация дивертикула.

Стадия 3. Хронический дивертикулит. Классификации Хинчи и Хансена–Штока имеют эмпирическое происхождение. Классификацию Хинчи, созданную для определения выраженности и распространенности острых осложнений, часто и ошибочно применяют для диагностики хронических осложнений. В классификации Хансена–Штока нет места большинству вариантов хронических осложнений.

Осложнения дивертикулярной болезни целесообразно разделять на острые и хронические (табл. 3).

Таблица 3. Осложнения дивертикулярной болезни

I. Острый дивертикулит

I. Хронический дивертикулит: рецидивирующее течение — непрерывное течение — латентное течение

II. Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона)

III. Перфоративный дивертикулит:

b — гнойный перитонит

c — каловый перитонит

III. Хронический паракишечный инфильтрат: рецидивирующее течение — непрерывное течение

IV. Свищи ободочной кишки: а — внутренние b — наружные

IV. Толстокишечное кровотечение

V. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение

В группу острых осложнений входят воспалительные осложнения или кровотечения, впервые возникшие в жизни. При остром воспалении наблюдается каскад типовых реакций, направленных на ликвидацию повреждающего агента. Если же повреждающий агент продолжает действовать, то происходит наслоение разных фаз воспаления друг на друга и заболевание становится хроническим.

К хроническим формам следует относить ситуации, когда добиться ликвидации воспалительного процесса не удается в течение более 6 недель или в этот срок и позже развивается рецидив воспаления.

Под дивертикулитом понимают состояние, когда воспаление локализуется в самом дивертикуле и распространяется на прилежащую клетчатку и стенку кишки на расстояние менее чем 7 см без вовлечения в воспалительный процесс брюшной стенки или других органов брюшной полости.

Острый паракишечный инфильтрат (периколическая флегмона) — это острый воспалительный процесс, при котором воспалительный экссудат пропитывает соседние ткани и близлежащие органы, формируя пальпируемое опухолевидное образование размером ≥7 см без четких границ.

Хроническим паракишечным инфильтратом называют хронический воспалительный процесс, при котором формируется опухолевидное образование в брюшной полости и малом тазу размером ≥7 см или воспаление распространяется на соседние органы.

Под перфоративным дивертикулитом понимают разрушение стенок дивертикула воспалительным экссудатом с формированием гнойной полости (абсцесса) или развитием перитонита.

Абсцессы подразделяются на периколические, тазовые и отдаленные. Периколический абсцесс может локализоваться на месте разрушенного дивертикула, в брыжейке кишки или прикрыт ею и стенкой живота. Тазовый абсцесс формируется, если его стенками помимо кишки и стенки таза является, как минимум, один из тазовых органов. К отдаленным абсцессам относят межпетельные гнойники, находящиеся вне полости малого таза, а также при локализации их в других анатомических областях брюшной полости.

Перитонит, как и при других гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости, дифференцируют по характеру экссудата (серозный, фибринозный, гнойный, каловый) и распространенности (местный, диффузный, разлитой).

Выделены три варианта клинического течения хронических осложнений.

Непрерывное течение — это: а) сохранение признаков воспаления (по данным объективных и дополнительных методов обследования) без тенденции к их регрессу в течение не менее 6 недель с начала лечения острого осложнения; б) возврат клинической симптоматики в течение 6 недель после проведенного лечения. Непрерывное клиническое течение всегда наблюдается при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хроническом дивертикулите и хроническом паракишечном инфильтрате (≤30%).

Рецидивирующее течение — это вариант течения хронических осложнений, когда после полной ликвидации клинических проявлений осложнения оно развивается повторно. В интервалах между обострениями пациенты жалоб не предъявляют, а данные объективного и дополнительного обследований свидетельствуют об отсутствии классифицирующих признаков осложнений. Рецидивирующее течение наблюдается при хроническом дивертикулите, хроническом паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.

Латентное течение — наличие признаков хронических осложнений без клинической манифестации. К латентному варианту относят ситуацию, когда при эндоскопическом исследовании выявляют дивертикул с гнойным отделяемым без каких-либо клинических проявлений и без признаков перехода воспаления на окружающую клетчатку. Кроме того, латентное течение констатируют если имеет место разрушение дивертикула с формированием паракишечной полости («неполный внутренний свищ») без соответствующей симптоматики в виде эпизодов болей, лихорадки или наличия опухолевидного образования в брюшной полости или тазу.

Латентное течение характерно также для стеноза ободочной кишки, ведущим признаком которого является нарушение проходимости по кишке. Образование рубцово-воспалительной стриктуры в такой ситуации происходит в течение длительного времени (≥2 лет) и не сопровождается яркими клиническими проявлениями, а незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения. При этом хронический воспалительный процесс локализуется преимущественно интрамурально, а не в окружающих тканях, как при хроническом паракишечном инфильтрате.

Свищи ободочной кишки разграничивают на внутренние и наружные. К внутренним относят коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические. Другие варианты внутренних свищей, например образование свища с тощей кишкой, маточной трубой, уретрой, мочеточником, крайне редки, но описаны в специальной литературе. К редким принадлежат также случаи, когда гнойная полость имеет патологическое сообщение с внешней средой как через переднюю брюшную стенку, так и органы брюшной полости и/или таза.

3.2. Код по МКБ-10

Класс — Болезни органов пищеварения (XI). Блок — Другие болезни кишечника K55–K63. Коды — K57.2; К57.3. Название: Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом, Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.

3.3. Формулировка диагноза

При формулировании диагноза необходимо указать клинический вариант состояния пациента согласно приведенным в табл. 2 классификационным признакам. Например: «Дивертикулез ободочной кишки», «Клинически выраженный дивертикулез», «Дивертикулярная болезнь».

При дивертикулярной болезни должен быть указан характер осложнения (см. табл. 3), Например: «Дивертикулярная болезнь. Острый паракишечный инфильтрат»; «Дивертикулярная болезнь. Перфоративный дивертикулит, разлитой гнойный перитонит»; «Дивертикулярная болезнь. Сигмо-везикальный свищ»; «Дивертикулярная болезнь. Хронический дивертикулит, непрерывное течение».

4. Клиническая картина и диагностика

Дивертикулезу как таковому свойственно бессимптомное течение. Цель обследования пациента с дивертикулезом — исключение осложнений при их латентном клиническом течении. Для этого необходимы трансабдоминальное УЗИ, ирригоскопия и колоноскопия. В ходе выполнения диагностической программы оценивают локализацию, число, размеры дивертикулов, а также толщину и эластичность кишечной стенки.

4.2. Клинически выраженный дивертикулез

Клиническая картина данного варианта заболевания схожа с таковой при синдроме раздраженного кишечника. Более того, в настоящее время остается неизвестным, является ли клинически выраженный дивертикулез самостоятельной формой заболевания или же так протекает синдром раздраженного кишечника на фоне дивертикулеза. Пациенты при этом жалуются на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах. Выраженность болей значительно варьирует от незначительных до интенсивных. Больные также могут отмечать периодические запоры и поносы, вздутия живота. Диагноз устанавливают при наличии дивертикулов, отсутствии прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе. Диагностическая программа включает трансабдоминальное УЗИ (у женщин дополнительно — трансвагинальное УЗИ), ирригоскопию и колоноскопию.

Разработку полной программы обследования пациента при неосложненном дивертикулезе, подозрении на острый дивертикулит или развитии иных осложнений, а также при проведении дифференциальной диагностики определяет конкретная клиническая ситуация.

Обязательные лабораторные исследования

Дополнительные лабораторные исследования

При наличии в клинической картине диареи, гематохезии проводят исследование на кишечные инфекции (дизентерия, сальмонеллез и т. д.)

Женщинам детородного возраста рекомендуется тест на беременность (для исключения внематочной беременности).

При недавнем проведении антибактериальной терапии следует исключить псевдомембранозный колит с помощью выявления в каловых массах токсина А и В Clostridium difficile.

Для дифференциальной диагностики с функциональными заболеваниями кишечника показано исследование фекального кальпротектина.

При наличии гипохромной анемии требуется определение концентрации сывороточного железа, общей железосвязывающей способности крови (ОЖССК), среднего содержания гемоглобина в эритроците.

Показатели коагулограммы, гематокрит изучают при подозрении на кишечное кровотечение.

В динамике (в случае изменений при первом исследовании) проводят:

Необходимо подтверждение наличия дивертикула (дивертикулов) с помощью визуализирующих методов исследования.

Обязательные инструментальные методы обследования

Дополнительные инструментальные методы обследования

4.3. Острые воспалительные осложнения

Клиническая картина острых осложнений зависит от выраженности и распространенности воспалительного процесса.

Так, острый дивертикулит, в первую очередь, проявляет себя болями, которые, локализуются в левой подвздошной области. Наряду с этим, в зависимости от анатомического расположения в брюшной полости воспаленного сегмента, пациенты могут предъявлять жалобы на боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях. Боли могут быть приступообразными или постоянными, умеренными, не требующими назначения анальгетиков, или выраженными. В большинстве наблюдений сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом. Другие симптомы, такие как вздутие, задержка стула, частый жидкий стул, тошнота, нарушение мочеиспускания и рвота встречаются реже. При пальпации живота и/или бимануальном (влагалищном или ректальном) исследовании определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции. Общее состояние больных при остром дивертикулите удовлетворительное [2, 3, 6].

При остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) клиническая симптоматика более выражена, что обусловлено большей интенсивностью и распространенностью воспалительного процесса. Закономерности локализации болей такие же, как при остром дивертикуле, однако интенсивность их значительнее и практически всегда возникает необходимость назначения анальгетиков.

Отличительным признаком данного варианта острого осложнения является наличие в брюшной полости или полости таза опухолевидного образования, не имеющего четких границ. Возможны умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки и слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. Пальпация живота в области инфильтрата достаточно болезненная, а подвижность его ограничена за счет фиксации к передней брюшной стенке, стенкам таза или другим органам. Постоянным признаком периколической флегмоны служит лихорадка, у двух третей пациентов температура тела выше 38 °C. В зависимости от выраженности интоксикации отмечаются тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более ⅔ пациентов жалуются также на вздутие живота и нарушения стула.

Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначим. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или реже среднетяжелое.

Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь.

При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации жалуются на достаточно четко локализованные, постоянные боли в левых и нижних отделах живота; признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °C, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 уд./мин и наличие симптомов раздражения брюшины характерны в случае вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2, 3, 6, 53]. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализы крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом снижен уровень натрия в крови ( 50 мг/л) [61].

Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отек и уплотнение прилежащей к воспаленному дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием паракишечной полости, выход воздуха или контрастного вещества через устье одного из дивертикулов);

б) определение клинического варианта острых осложнений (острый дивертикулит, периколическая флегмона, абсцесс, гнойный перитонит, каловый перитонит);

в) оценку распространенности воспалительного процесса (вовлечение брюшной стенки, забрюшинного пространства при периколической флегмоне, локализация и размеры гнойной полости при абсцессе, при перитоните — распространенность поражения брюшины и определение характера экссудата);

г) оценку выраженности интоксикации.

Помимо клинического обследования, первостепенное значение имеют ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерная томография — КТ (УД – 2a-3a; CP — В) [40]. Трансабдоминальное УЗИ у женщин целесообразно дополнять трансвагинальным исследованием. Информативность КТ повышается при использовании внутривенного контрастирования. Диагностическая ценность УЗИ, КТ и МРТ одинакова. При этом УЗИ имеет преимущество как метод, исключающий дополнительную лучевую нагрузку, в связи с чем рекомендуется для контроля эффективности лечения. Внутрипросветное контрастирование при КТ следует проводить осторожно, так как высока вероятность перфорации воспаленного дивертикула. Кроме того, при наличии прикрытой перфорации проведение такого исследования может спровоцировать ее трансформацию в свободную брюшную полость. Из этих же соображений ограничено применение колоноскопии, которую целесообразно выполнять после стихания явлений острого воспаления. Ирригоскопия с использованием сульфата бария при острых осложнениях должна быть ограничена. Предпочтение при данном методе исследования следует отдавать водорастворимым контрастным веществам. Информативная ценность ирригоскопии при острых осложнениях достоверно ниже УЗИ и КТ.

Эндоскопические исследования необходимы только для решения задач дифференциальной диагностики, в первую очередь в отношении рака и воспалительных заболеваний кишечника. При невозможности исключить опухолевый процесс проведение колоноскопии в острой фазе воспаления показано, если по данным КТ нет выхода воздуха за пределы кишечной стенки (УД – 1b; СР — В) [39].

Дифференциальная диагностика при острых воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний, как аппендицит, опухолевая патология органов брюшной полости и полости таза, острый колит вирусного или бактериального происхождения, острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы, болезнь Крона, язвенный колит, острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз).

4.4. Хронические воспалительные осложнения

При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания являются боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

При латентном течении хронического дивертикулита клинических признаков заболевания нет, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования.

В случае непрерывного течения хронического дивертикулита боли на протяжении суток то периодически усиливаются, то ослабевают. Возможна иррадиация их в поясничную, правую подвздошную и эпигастральную область. Прием спазмолитических препаратов и анальгетиков позволяет купировать болевой синдром в течение 15–40 минут. Потребность ежедневного приема спазмолитиков и анальгетиков отмечает небольшое число больных.

Пациенты с рецидивирующим течением хронического дивертикулита вне периодов обострения не предъявляют каких-либо жалоб или они минимально выражены. При обострении развивается клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях. Частота обострений колеблется от 1 раза в 3 недели до 1 раза в 1,5 года.

При клиническом обследовании у большинства больных во время пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка. У части женщин она определяется при влагалищном исследовании.

Стеноз ободочной кишки при дивертикулярной болезни имеет скудную клиническую симптоматику при наличии основного классифицирующего признака — нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, ощущения тяжести в левой подвздошной области и гипогастрии, задержки стула до 3 суток, метеоризма. Симптомы, как правило, разрешаются после ограничения в питании и приема слабительных. У большей части пациентов в анамнезе можно проследить эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики. В течение длительного времени, до появления клинических признаков нарушения кишечной проходимости, больные отмечают незначительные локализованные боли в левых отделах живота. Этот период продолжается от 2 до 10 лет (в среднем около 5 с половиной). Длительность существования симптомов нарушения кишечной проходимости колеблется от 4 месяцев до 3 лет [3, 4, 6].

При пальпации в левой подвздошной или левой боковой области живота определяется плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке. Выше обнаруженного плотного тяжа выявляется умеренное расширение кишки, над которым при перкуссии может отмечаться тимпанический звук. На фоне консервативных мероприятий нарушение кишечной проходимости удается ликвидировать в течение 12–24 часов, однако стойкого длительного эффекта не достигается. Расширение же диеты приводит к повторному развитию вздутия живота и задержке стула.

При хроническом паракишечном инфильтрате клиническая картина, характерная для хронического дивертикулита, дополняется наличием опухолевидного образования брюшной полости, фиксированного, как правило, к брюшной стенке или другим органам. Обычно это образование определяется пальпаторно через переднюю брюшную стенку и/или при бимануальном (влагалищном, ректальном) исследовании.

Клиническая картина при свищах ободочной кишки полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода свища, наличия дополнительных гнойных затеков и полостей.

При наружных свищах наружное отверстие, как правило, располагается на передней брюшной стенке в послеоперационных рубцах, но может находиться в ягодичной и поясничной областях, промежности, бедре. В большинстве наблюдений свищ образуется после экстренного хирургического вмешательства, при котором воспаленный сегмент сигмовидной кишки не удалялся, а операция была завершена дренированием брюшной полости. Значительно реже наружные свищи образуются после пункции и/или пункции и дренирования абсцесса под контролем УЗИ. Редко свищ формируется после вскрытия абсцесса передней брюшной стенки и поясничной области и крайне редко — промежности и бедра.

При внутренних свищах клиническая картина не соответствует тяжести развившегося осложнения, имеет стертый характер. При сигмо-везикальных свищах — это такие признаки, как выделение газов при мочеиспускании, мутный цвет мочи и примесь в ней кала, незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации, недомогание, утомляемость и редкие подъемы температуры. До развития клинической манифестации кишечно-пузырного свища у этих больных периодически возникают боли в нижних отделах живота, сопровождающиеся лихорадкой.

Большинство пациентов отмечают один эпизод резкого усиления болей с подъемом температуры, после чего у них начинают выделяться газы при мочеиспускании и/или появляется мутный цвет мочи. В последующем боли значительно ослабевают или полностью исчезают, температура тела нормализуется. Менее чем у трети пациентов осложнение проявляется лишь стойкой бактериурией, пневматурией и невыраженной фекалурией, а первыми жалобами являются выделение газов при мочеиспускании и жалобы на мутный характер мочи.

Кишечно-генитальные свищи манифестируют болями незначительной и умеренной интенсивности, гнойно-каловыми выделениями из влагалища. В подавляющем большинстве наблюдений при сигмо-вагинальных и сигмо-цервикальных свищах в анамнезе имеет место либо экстирпация матки с придатками, либо надвлагалищная ампутация матки. У ⅔ пациенток отмечаются периодические боли, которые становятся интенсивными, появляется лихорадка, а затем обильные гнойно-каловые выделения из влагалища, после чего явления интоксикации исчезают [3, 4, 6].

При кишечно-мочепузырных и кишечно-генитальных свищах в случаях сомнений в наличии патологического соустья проводят пробу Швайбольда (УД – 3a-3b; СР — В). Проба предполагает прием семян мака, используемых в кулинарии, по 1 чайной ложке в течение 2 суток, запивая их 1 стаканом воды. Общее количество семян мака должно составлять 250 г, принимать в сутки необходимо не менее 1,5 л жидкости. При подозрении на кишечно-мочепузырный свищ наличие семян мака исследуют во всех порциях мочи в проходящем свете, при кишечно-генитальных свищах у женщин — на влагалищных тампонах. Пробу проводят в течение 2 суток [41, 51].

При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны (умеренные периодические боли, недомогание с субфебрильной лихорадкой, иногда неустойчивый либо учащенный жидкий стул).

При свищах в области внутреннего отверстия в стенке кишки имеет место рубцово-воспалительный процесс, приводящий более чем в половине наблюдений к образованию стриктуры. Нарушения кишечной проходимости при этом развиваются крайне редко вследствие особенностей строения свища.

Диагностические задачи при хронических воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают:

а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений;

б) определение клинического варианта хронического воспалительного осложнения (хронический дивертикулит, хронический паракишечный инфильтрат, свищ, стеноз);

в) оценку распространенности воспалительного процесса (утолщение кишечной стенки за счет деформации ≥3 мм, вовлечение в воспалительный процесс периколической клетчатки, брюшной стенки, забрюшинного пространства, других органов брюшной полости и таза, при свищах — их топографо-анатомическая характеристика).

Основные методы диагностики:

Уточняющие методы диагностики:

Интраоперационные методы: УЗИ толстой кишки с целью определения границ резекции.

Дифференциальная диагностика при хронических воспалительных осложнениях требует исключения таких заболеваний, как рак толстой кишки, иные опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза, синдром раздраженного кишечника, болезнь Крона, язвенный колит, ишемический колит.

4.5. Толстокишечные кровотечения

Кровотечение как осложнение дивертикулярной болезни проявляется выделениями крови алого или темного цвета с наличием сгустков. Кровотечение возникает на фоне общего благополучия и не сопровождается иными симптомами дивертикулярной болезни. Приблизительно в ⅓ наблюдений объем кровопотери превышает 500 мл.

Первичное диагностическое мероприятие при этом — колоноскопия, при которой в устье одного из дивертикулов можно обнаружить либо кровоточащий сосуд, либо фиксированный к стенке сгусток. Диагностическая эффективность колоноскопии при остром кровотечении 69–80%. Возможность обнаружения кровоточащего дивертикула при этом составляет 10–20%, причем в случае выявления описанного симптома высока вероятность неэффективности консервативных мероприятий или возможность рецидива кровотечения.

К другим методам диагностики относятся КТ-ангиография, сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m. Эффективность данных методов достигает 90%, а необходимость их применения возникает при малой информативности колоноскопии. Наряду с этим диагностическая программа должна включать обследование верхних отделов ЖКТ [29, 58].

Дифференциальная диагностика требует исключения в качестве причины кровотечения опухоли или полипа толстой кишки, язвенного колита, болезни Крона, ишемического колита, инфекционного колита, ангиодисплазии, геморроя, ятрогенных факторов (предшествовавшая биопсия или полипэктомия).

5.1. Клинически выраженный дивертикулез

Лечение данной формы заболевания не отличается от лечения синдрома раздраженного кишечника, проводится в течение длительного времени с обязательным учетом индивидуальных особенностей и включает коррекцию диеты и назначение селективных спазмолитиков. Как правило, рекомендуется высокошлаковая диета с дополнительным введением в рацион нерастворимых растительных волокон (пшеничные отруби 20–32 г в сутки, микрокристаллическая целлюлоза-200) (А, В).

Возможно применение способа лечения, при котором в дополнение к высокошлаковой диете назначают рифаксимин по 400 мг 2 раза в день в течение 1 недели 1 раз в месяц в течение года, результативность терапии увеличивается в 2 раза (УД – 1b; СР — А) [13].

Эффективная ликвидация клинической симптоматики достигается также путем применения месалазина в дозе 400 мг 2 раза в сутки в течение 10 дней. Курс терапии повторяют ежемесячно в течение 1 года (УД – 2b, CP — B) [27].

В зависимости от индивидуальных особенностей при комплексном лечении клинически выраженного дивертикулеза назначают слабительные при запорах и пробиотики.

В случае отсутствия эффекта от проводимой терапии необходимо повторить диагностические исследования, направленные на исключение мало-выраженного воспалительного процесса.

5.2. Острые осложнения

При остром дивертикулите и остром паракишечном инфильтрате (периколической флегмоне) показано консервативное лечение [2, 16, 52].

Отсутствие желаемых результатов от проводимой терапии, прогрессирование выраженности явлений воспаления или ранний рецидив указывают на недиагностированное разрушение дивертикула и наличие более тяжелых осложнений.

Консервативное лечение направлено на предотвращение дальнейшего распространения острого воспаления и создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

Исходя из этих целей консервативные меры включают: бесшлаковую диету (молочные продукты, отварное мясо, рыбу, яйца, омлет), прием вазелинового масла по 1–4 столовые ложки в сутки, назначение селективных спазмолитиков и антибиотиков широкого спектра действия.

При остром дивертикулите предпочтительно применение пероральных антибиотиков (УД – 1а; СР — А) [49].

Существует также обоснованная точка зрения, что при невыраженной клинической симптоматике и достаточной уверенности в отсутствии более тяжелых осложнений антибактериальные препараты можно не назначать (УД – 1b; CP — A) [17, 32].

Лечение острого дивертикулита, в зависимости от выраженности клинических проявлений и с учетом индивидуальных особенностей, возможно как в амбулаторных условиях, так и в условиях стационара. Длительность пребывания в стационаре определяется лечебными и диагностическими задачами в каждом конкретном клиническом случае. При наличии уверенности в том, что воспалительный процесс локализован и имеется выраженный эффект от проводимой терапии, возможно проведение лечения или его продолжение в амбулаторных условиях. Опасность возникновения рецидива воспаления у лиц, перенесших атаку острого дивертикула или переход в хроническую форму, не превышает 30% [2–4, 6].

При периколической флегмоне имеет место более выраженный и распространенный воспалительный процесс, что требует парентерального назначения антибиотиков, а также проведения детоксикационных мероприятий. Лечение должно проводиться в условиях стационара. Риск развития рецидивного эпизода воспаления у лиц, перенесших атаку острого паракишечного инфильтрата (периколической флегмоны) или переход заболевания в хроническую форму, составляет более 50% [2, 4, 37].

В случае развития острого абсцесса возможно несколько вариантов лечения. При размере пери-колического абсцесса до 3 см предпочтение следует отдавать консервативной терапии, при размере ≥3 см или отсутствии эффекта от консервативного лечения показаны пункция и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ и дальнейшее проведение консервативной терапии вплоть до максимально возможной ликвидации воспалительного процесса (УД – 3a; CP — C). Такая тактика позволяет избежать хирургического вмешательства у 30–40% пациентов. В случае отсутствия выраженного эффекта от малоинвазивного лечения показано оперативное вмешательство. При остром абсцессе наблюдается разрушение стенок одного из дивертикулов, поэтому переход воспаления в хроническую форму, а также вероятность формирования свищей толстой кишки весьма высоки (УД – 2b; CP — C). У большинства пациентов в последующем возникает необходимость в плановом хирургическом лечении [4, 11, 22, 54].

При других формах перфоративного дивертикулита показано экстренное хирургическое лечение (УД – 3а; СР — В). Цель его состоит в удалении сегмента толстой кишки с разрушенным дивертикулом из брюшной полости, так как борьба с абдоминальным сепсисом наиболее эффективна в условиях ликвидации источника инфекции. Лучшие результаты достигаются в случае резекции сегмента с перфорацией (УД – 1а; СР — В). Ушивание дивертикула при его перфорации противопоказано вследствие крайне высокой летальности (УД – 2b; CP — B) [2, 23, 27, 38, 55].

Если имеет место перфорация сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой, то возможно выполнение операции экстероризации — выведение перфорированного сегмента на переднюю брюшную стенку в виде двуствольной колостомы. Однако стремление к выполнению такого варианта вмешательства часто связано с высоким риском развития тяжелых перистомальных осложнений, поэтому необходимо отдавать предпочтение резекции перфорированного сегмента.

Операцией выбора при перфоративном дивертикулите является операция Гартмана или Микулича [2, 3, 12, 46, 53].

В тщательно отобранных клинических случаях, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний, возможно выполнение резекции толстой кишки с формированием толстокишечного анастомоза (УД – 2b; CP — B) [12, 20, 28, 47, 48, 50, 63]. Операцию при этом целесообразно дополнять проксимальной илео-или колостомой.

Лечение перитонита при дивертикулярной болезни ободочной кишки проводится согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса без какой-либо специфики.

5.3. Хронические осложнения

В лечении хронических воспалительных осложнений консервативный подход играет ведущую роль.

В случае рецидивирующего течения хронического дивертикулита или при наличии хронического паракишечного инфильтрата лечение на стадии обострения воспалительного процесса проводят как и при острых осложнениях [4, 16]. При непрерывном варианте течения этих форм заболевания лечение должно проводиться не менее 1 месяца до достижения клинического эффекта. При этом возможны смена антибактериальных препаратов и спазмолитиков, включение в схему терапии невсасывающихся в просвете кишки антибиотиков [13]. После ликвидации воспалительных явлений необходим постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический прием спазмолитиков [9].

Неэффективность консервативных мероприятий констатируют в случае сохранения клинической картины заболевания после, как минимум, двух проведенных курсов комплексной консервативной терапии, при сохранении или прогрессировании признаков воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования, развитии раннего или частого рецидивирования (2 и более раз в год) [4].

Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, их устанавливают индивидуально на основании выраженности перенесенных воспалительных осложнений, с учетом эффективности проводимых консервативных мероприятий и прогноза дальнейшего течения заболевания [4, 11, 26, 46, 50]. Факт наличия воспалительного процесса должен быть подтвержден хотя бы одним из соответствующих этой цели методов исследования — УЗИ, КТ или магнитно-резонансная терапия (МРТ).

Основным предиктором неэффективности консервативного лечения является наличие признаков разрушения одного из дивертикулов, что должно быть подтверждено хотя бы одним из методов исследования — УЗИ, КТ, МРТ, ультразвуковая колоноскопия (УД – 2b-3a; CP — C) [4, 22, 26, 37]. При наличии признаков разрушения дивертикула во время или после первой атаки острого воспаления, вне зависимости от результатов проведенного лечения, возможна установка показаний к плановому хирургическому вмешательству [2, 4].

Кроме того, показания к плановой операции устанавливают при невозможности исключить опухолевый процесс в толстой кишке.

Остальные факторы должны рассматриваться в качестве дополнительных: возраст до 50 лет, число рецидивных атак, длительный системный прием нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунносупрессивная терапия, коллагеновые и сосудистые заболевания, выраженность сопутствующей патологии [37].

Наличие свища ободочной кишки как осложнения дивертикулярной болезни является показанием к плановому хирургическому лечению. Такие свищи не имеют тенденции к спонтанному закрытию, поскольку их внутреннее отверстие представляет собой устье дивертикула с сохраненной слизистой. Консервативную терапию при свищах следует рассматривать как подготовку к хирургическому вмешательству. Она позволяет достичь лишь кратковременного снижения интенсивности и распространенности парафистулярного воспаления и проводится с целью создания оптимальных условий для выполнения операции, а не в качестве самостоятельного метода лечения [4, 6, 41, 46].

При стенозе консервативная терапия малоэффективна также вследствие выраженности рубцово-воспалительных изменений в стенке кишки и должна быть направлена на ликвидацию нарушений кишечной проходимости с целью создания оптимальных условий для выполнения хирургического вмешательства и формирования первичного анастомоза. Противовоспалительные мероприятия в качестве предоперационной подготовки при этом нецелесообразны. Основной метод лечения стеноза — хирургический [4, 26, 37].

Правильный выбор объема резекции толстой кишки при дивертикулярной болезни — ведущий фактор достижения хороших результатов терапии. При плановом хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни необходимо придерживаться следующих принципов [1, 7, 46]:

В случае соблюдения указанных условий риск осложнений со стороны анастомоза и опасность рецидива дивертикулярной болезни — минимальные (УД – 2b-3b, CР — С) [7, 46, 53, 59, 60]. При хирургическом лечении хронических осложнений дивертикулярной болезни следует стремиться к проведению операций с применением лапароскопических технологий (УД –1b, CP — A) [26, 36, 45, 46]. При выполнении реконструктивно-восстановительных вмешательств у лиц, перенесших операции с формированием кишечной стомы, необходимо учитывать особенности дивертикулярной болезни [1]. Как правило, формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключенных и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам. В противном случае риск развития несостоятельности толстокишечных анастомозов многократно увеличивается (УД – 4; СР — С) [1, 5, 26, 46].

5.4. Толстокишечные кровотечения

При дивертикулярной болезни ободочной кишки острые толстокишечные кровотечения останавливаются обычно самостоятельно (≈86% наблюдений). В любом случае выполняют колоноскопию для верификации этого факта. При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию как и при другом варианте желудочно-кишечного кровотечения, а также отменяют прием антиагрегантных, антикоагулянтных и нестероидных противовоспалительных препаратов. При эндоскопической верификации источника кровотечения необходимо выполнить остановку кровотечения путем инъекции адреналина, электрокоагуляции, клипирования кровоточащего сосуда. В случае недостижения эффекта желательно выполнить селективную артериографию с эмболизацией, эффективность которой составляет 76–100% при риске рецидива кровотечения менее 20% (УД – 4; СР — D) [10, 15, 21, 25, 34].

Хирургическое вмешательство при остром толстокишечном кровотечении показано в следующих ситуациях:

Среди пациентов, нуждающихся в неотложном оперативном вмешательстве, летальность составляет 10–20%.

Методом выбора хирургического лечения при остром толстокишечном кровотечении является сегментарная резекция при условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения (УД – 3а; СР — С) [18]. Вероятность повторного кровотечения в течение 1 года после указанного вмешательства составляет 14%. При отсутствии должной верификации источника кровотечения возможность рецидива после сегментарной резекции увеличивается до 42%.

Субтотальная колэктомия показана при отсутствии точной верификации источника кровотечения. В данной ситуации частота осложнений возрастает до 37%, а летальность — до 33%. Вероятность рецидива толстокишечного кровотечения в течение 1 года после такого вмешательства составляет 0%.

При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объема кровопотери при каждом из эпизодов, необходимости приема пациентами антикоагулянтов [10, 15, 18].

6. Профилактика и скрининг

Профилактика как самого дивертикулеза, так и перехода его в состояние дивертикулярной болезни однотипная. Она включает преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки в количестве не менее 25 г в сутки, контроль частоты стула и консистенции кала, предупреждение ожирения. Такой режим питания достоверно снижает опасность возникновения осложнений дивертикулярной болезни (УД – 1b; CP — В) [9, 19, 57].

Курение незначительно увеличивает риск перфоративного дивертикулита [33]. При преобладании в рационе красного мяса и жиров вероятность развития дивертикулярной болезни также незначительна [19].

Роль приема алкоголя, кофеина, орехов не доказана [8, 33].

Наибольший риск развития осложнений дивертикулеза отмечается у больных с нарушениями обычного течения воспалительных реакций. Это наблюдается при приеме нестероидных противовоспалительных средств, глюкокортикоидов и опиатов [37]. Дополнительное внимание необходимо уделять пациентам с гигантскими дивертикулами ободочной кишки размером >3 см. Риск возникновения кровотечений высок при применении антиагрегантов, нестероидных противовоспалительных препаратов, антикоагулянтов [15]. Скрининг требуется в группе лиц, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений, особенно при высокой вероятности развития повторных и более выраженных осложнений.

Источник

Дивертикулез толстой кишки

Дивертикулез представляет собой наличие одного или нескольких мешковидных выпячиваний (дивертикулов), обычно в толстом кишечнике. Иногда такие образования могут не беспокоить человека на протяжении всей жизни и обнаруживаются только при рентгенографическом исследовании. Однако если образования воспаляются или кровоточат, то это состояние является ярко выраженным дивертикулезом.

Дивертикулы в толстой кишке возникают, когда в толстом, мышечном среднем слое кишечника развивается дефект. Тонкие внутренние слои кишечника выступают через дефект и создают небольшой шарик.

Причины

Симптомы

Возможные осложнения

Диагностика

С учетом причины заболевания и имеющихся симптомов, врач может назначить следующие виды обследования:

Лечение

Лечение зависит от причины и симптомов болезни, тяжести течения, а также наличия сопутствующих заболеваний и медикаментозной терапии, получаемой по сопутствующей патологии. С учетом этого врач может назначить:

Источник

Дивертикулез толстой кишки

Описание

Дивертикулез толстого кишечника – это заболевание, при котором в стенке кишки образуются выпячивания в виде «мешочков», что, как правило, происходит у людей в возрасте старше 40 лет.

Симптомы

Неосложненный дивертикулез может не проявлять себя клинически или давать о себе знать в виде неопределенных болей по ходу толстого кишечника, особенно по ходу его нижних отделов, где происходит формирование каловых масс (левая половина живота).

На долю клинически-манифестной неосложненной формы приходится 38 – 65% случаев. Большую часть составляют пациенты с обстипационным (проявлющимся запорами) синдромом.

Клинически манифестная форма, как правило, проявляется вздутием живота и обильным отхождением газов, нерегулярным фрагментированным калом типа «овечьего», регулярно возникающими болями чаще в левой подвздошной области, исчезающими или уменьшающимися после акта дефекации, чувством переполнения, тяжести, внизу живота или в околопрямокишечной (параректальной) области.

Кровотечение при дивертикулезе может иметь различную клиническую картину. Если оно из нижних отделов толстого кишечника – кровь в стуле алая, если из более высоких – черная, похожая по виду на деготь, очень зловонная. Скрытое кровотечение вообще может проявляться только в виде анемии (снижения уровня гемоглобина и красных клеток крови эритроцитов).

Формы

Дивертикулы кишечника классифицируют по происхождению, по строению и по функциональным особенностям. По происхождению дивертикулы разделяют на врожденные и приобретенные.

По строению дивертикулы разделяют на истинные, в которых прослеживаются все слои полого органа, и ложные, в стенке которых отсутствует мышечный и подслизистый слой. Истинные дивертикулы по происхождению врожденные, ложные – приобретенные.

По морфофункциональным особенностям выделяют: пульсионные дивертикулы (образуются как результат внутрипросветного давления на стенку полого органа); тракционные дивертикулы – формируются в результате фиксации органа и деформации его стенки.

Дивертикулярная болезнь разделяется на бессимптомную форму, неосложненные форму с клиническими проявлениями и осложненную форму.

Причины

Возникновение дивертикулов в стенке ободочной кишки, в первую очередь, обусловлено изменением эластических свойств соединительной ткани. При повышении внутрипросветного давления это приводит к пролапсу (выпадению) слизистой через «слабые» участки кишечной стенки – места прохождения сквозь нее сосудов.

Основной фактор риска развития заболевания – возраст пациентов, так как с возрастом значительно снижается эластичность стенки кишечника, повышается давление в кишечнике, что приводит к образованию твердых каловых масс и запоров, которые препятствуют нормальному пассажу содержимого через кишечник и способствуют образованию выпячиваний. Развитию «слабости» стенки кишечника способствует преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения и недостаток пищи растительного происхождения, содержащей грубую волокнистую клетчатку.

Методы диагностики

Диагностика дивертикулеза кишечника проводится врачом-гастроэнтерологом или хирургом на основании данных анамнеза, клинического осмотра и инструментальных методов обследования.

Дивертикулез выявляется, как правило, как случайная находка при обследовании по поводу другого заболевания. Основными исследования являются ирригоскопия, колоноскопия, когда при помощи тонкой гибкой трубки (колоноскопа) рассматривают весь кишечник и ищут патологические образования. Выявление железодефицитной анемии, когда не удается найти источник кровотечения, может явиться следствием скрытого кровотечения при дивертикулезе кишечника.

При изучении данных анамнеза можно выяснить – частые запоры, нарушение питания (является малое содержание клетчатки и высокое количество рафинированных углеводов в рационе), ожирение, малоподвижный образ жизни, авитаминозы.

Основным методом диагностики является рентгеноконтрастное исследование с барием (ирригоскопия), позволяющее судить о локализации, состоянии дивертикулов и скорости их опорожнения. Колоноскопия носит вспомогательную роль. Проведение колоноскопии обязательно при появлении примеси крови в каловых массах и выявлении при ирригоскопии сужении кишки или ее ригидности.

При высокой вероятности наличия осложнений показаны неинвазивные методы диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерная томография, МРТ-колонография (современный высокоинформативный метод исследования кишечника с помощью рентгеновского излучения). Метод КТ является чувствительным к наличию свободного газа в брюшной полости или локально вблизи ограниченного участка, вовлеченного в патологический процесс.

Спиральное КТ-сканирование (виртуальная колоноскопия или КТ-колонография) позволяет оценить внутренний рельеф слизистой. Чувствительность и специфичность данного метода достаточно низкая (39%), что ограничивает ее широкое внедрение в клиническую практику. Основным показанием к ее проведению является наличие противопоказаний к эндоскопическому обследованию.

Для диагностики повышенного внутрикишечного давления может применяться манометрия.

Общеклинические лабораторные исследования (клинический анализ крови, общий анализ кала и мочи), биохимические исследования проводятся для оценки общего состояния и при диагностике осложнений. В общем анализе крови возможны признаки анемии. При осложнениях (разрыв дивертикула) и кишечном кровотечении проводят определение скрытой крови в кале. Морфологическое исследование биоптата кишечника (изучение небольшого кусочка тканей под микроскопом) проводят с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика проводится с синдромом раздраженного кишечника, опухолями (аденокарциномой), болезнью Крона (аутоиммунным воспалительным заболеванием желудочно-кишечного тракта), аппендицитом (воспалением червеобразного отростка слепой кишки), колитами (воспалительными заболеваниями кишечника).

Основные используемые лабораторные исследования:

Основные используемые инструментальные исследования:

Лечение

Лечение дивертикулез толстой кишки назначает гастроэнтеролог и хирург. Данная патология, как правило, не требует экстренного хирургического лечения. Показана диетотерапия с целью нормализации стула (богатая клетчаткой), так как очень часто развитие дивертикулеза сопряжено с запорами. С этой же целью могут назначаться препараты эубиотики (при наличии дисбактериоза). Наличие болевого синдрома может потребовать назначения спазмолитиков. При дивертикулите назначается противовоспалительная и антибактериальная терапия.

Показаниями к экстренной операции являются опасные для жизни осложнения заболевания (кишечная непроходимость, перфорация дивертикулов, кровотечение).

При упорной клинике, не поддающейся консервативному лечению, а также при частых осложнениях показано плановое оперативное лечение, которое предполагает резекцию отдела толстой кишки с наложением анастомоза (соединение частей кишечника между собой). Операция проводится в период вне обострения заболевания.

Осложнения

При дивертикулезе возможно развитие ряда осложнений: воспаление дивертикула (дивертикулит) сопровождается резким усилением болей в животе и повышением температуры, перфорация дивертикулов в брюшную полость ведет к развитию перитонита (воспаление брюшины). Также возможно развитие кишечной непроходимости, кровотечения из дивертикулов.

Профилактика

Профилактика дивертикулеза толстой кишки включает в себя ряд мер. Для врожденных дивертикулов профилактики не существует. Основное профилактическое мероприятие – своевременная борьба с запорами и нормализация стула. Таким больным в обязательном порядке назначается диета, богатая клетчаткой, в рацион включаются овощи, которые стимулируют моторику кишечника, но не вызывают раздражения слизистой оболочки.

Какие вопросы следует задать врачу

Как распознать симптомы дивертикулеза?

Какие обследования необходимо пройти для подтверждения диагноза?

Чем опасен дивертикулез?

Советы пациенту

Для профилактики осложнений следует вести здоровый образ жизни. Важно отказаться от вредных привычек, исключить употребление алкоголя, курение. Важны правильное питание и регулярные занятия спортом.

Источник

Дивертикулярная болезнь толстой кишки лечение питание диета

Аннотация В обзоре литературы представлены современные данные о частоте и факторах риска развития осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки, результаты последних исследований, свидетельствующие об успешности и безопасности амбулаторного лечения неосложненного острого дивертикулита. Дана оценка эффективности фармакологических препаратов различных групп в профилактике осложнений дивертикулярной болезни толстой кишки.

Кафедра терапии, гериатрии и профилактики ФПДО «Московский государственный медико-стоматологический университет»

ФГБУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия

ДБТК — дивертикулярная болезнь толстой кишки

ДИ — доверительный интервал

ЖКТ — желудочно-кишечный тракт

КТ — компьютерная томография

ОД — острый дивертикулит

ОР — относительный риск

СД — сахарный диабет

СО — слизистая оболочка

СРБ — С-реактивный белок

ФК — фекальный кальпротектин

На этапе первичного звена оказания медицинской помощи абдоминальный болевой синдром остается сложной задачей для терапевта и гастроэнтеролога. Для принятия правильного решения о выборе тактики ведения больного необходимы конкретные знания о распространенности и этиологии абдоминального болевого синдрома, потенциальных рисках развития заболеваний, являющихся причиной болей, и шансах на выздоровление или факторах нежелательного течения заболевания.

В результате систематического обзора 14 исследований установлено, что среди всех консультаций на этапе первичного звена абдоминальный болевой синдром как повод обращения за медицинской помощью составляет 2,8%. Наиболее распространенными этиологическими причинами служат гастроэнтерит (7,2—18,7%) и синдром раздраженного кишечника (2,6—13,2%). Необходимо учитывать, что у 5,3% больных выявляются урологические причины боли в животе. Примерно у 1 из 10 пациентов боль в животе обусловливает необходимость неотложного хирургического вмешательства. Дивертикулит выявлен у 3% больных с абдоминальной болью, по частоте занимая третье место среди заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) после гастрита (5,2%) и патологии желчных путей и поджелудочной железы (4%) и опережая аппендицит (1,9%) и неопластические процессы (1%) [1].

Часто диагноз дивертикулярной болезни толстой кишки (ДБТК) впервые устанавливается после развития тяжелых осложнений. ДБТК — полиэтиологическое заболевание, требующее дифференцированного подхода к коррекции как системных причин, так и клинических проявлений и осложнений [2]. Результаты исследований отечественных и зарубежных авторов свидетельствуют, что в общей структуре заболеваний кишечника дивертикулы ободочной кишки составляют 16—20% Частота выявления дивертикулов и их количество увеличиваются с возрастом: среди лиц моложе 40 лет примерно у 10%, а в возрасте 80 лет — у 66%. Половых различий по заболеваемости ДБТК нет [3, 4]. Необходимо учитывать, что частота развития осложнений ДБТК также увеличивается с возрастом: в возрасте 65—69 лет число осложненных форм ДБТК составляет 238 на 100 000 пациентов, а в группе больных старше 85 лет — 631 на 100 000 [5]. Поскольку единой классификации дивертикулярной болезни пока нет, при подготовке обзора мы руководствовались Клиническими рекомендациями по диагностике и лечению взрослых пациентов ДБТК, опубликованными в 2013 г. Общероссийской общественной организацией «Ассоциация колопроктологов России». Из осложненных форм ДБТК в данном обзоре рассматриваются острый дивертикулит (ОД) и рецидивирующее течение хронического дивертикулита. Вопросы профилактики угрожающих жизни состояний, требующих неотложного хирургического вмешательства (перитонит, перфорация дивертикула, кровотечение), мы не затрагивали.

Одним из самых частых осложнений ДБТК является ОД, который представляет собой значительное бремя для национальных систем здравоохранения в плане прямых и косвенных затрат. Проблема профилактики дивертикулита толстой кишки и его рецидивов актуальна, поскольку за последние 25 лет число госпитализаций в связи с этим заболеванием значительно выросло. Об этом свидетельствуют данные норвежских ученых, которые провели ретроспективный анализ всех случаев пролеченного ОД в период 1988—2012 гг. в одном из госпиталей в центре Норвегии. Регрессионный анализ Пуассона показал увеличение числа случаев госпитализации в 2,8 раза (при 95% доверительном интервале — ДИ от 2,2 до 3,5) за последние 25 лет. Число госпитализаций увеличилось с 17,9 (при 95% ДИ от 14,1 до 22,3)/100 000 в период 1988—1992 гг. до 51,1 (при 95% ДИ от 44,8 до 58,0)/100 000 в период 2008—2012 гг. Общая заболеваемость составила 29,4 (при 95% ДИ от 27,1 до 31,7) на 100 000 человеко-лет. Отмечен ее рост в 2,6 раза (при 95% ДИ от 1,96 до 3,34) [6]. В США статистика показывает 75 госпитализаций в год по поводу ОД в расчете на 100 000 населения. Последние отчеты демонстрируют рост числа госпитализаций на 26% за предыдущий 7-летний период [7].

Неосложненный ОД в недавнем прошлом традиционно служил показанием к стационарному лечению с обеспечением функционального покоя кишки, внутривенного введения антибиотиков и дезинтоксикационной терапии. В последние годы увеличивается число публикаций, пытающихся определить, возможно ли лечение таких больных в амбулаторных условиях с более ранним переводом на энтеральное питание и пероральный прием антибиотиков. J. Jackson и T. Hammond [8] представили систематический обзор баз данных Medline, Embase и Кокрановской библиотеки для оценки безопасности и эффективности такого амбулаторного подхода. Во всех исследованиях 403 (97%) из 415 участников с неосложненным ОД были успешно пролечены в амбулаторных условиях. Экономия составляла от 35,0 до 83%. Таким образом, текущие данные свидетельствуют, что более прогрессивный амбулаторный подход, основанный на большом числе случаев успешного лечения больных с неосложненным ОД оправдан. Амбулаторное лечение признано безопасным и эффективным у 90% больных с неосложненным течением дивертикулита и другими авторитетными исследователями [9].

Для планирования бюджетов медицинских страховых компаний и систем здравоохранения различных стран важны не только заболеваемость, но и прогноз больных с различными нозологиями, в частности дивертикулитом.

По данным систематического обзора А. Morris и соавт. [10], течение заболевания и прогноз неосложненного дивертикулеза у большинства больных являются доброкачественными. Например, в когортном исследовании из 3165 больных, госпитализированных по поводу ОД с последующим наблюдением в среднем в течение 8,9 года, только у 13,3% развился рецидив после первого приступа дивертикулита, еще у 3,9% больных имелся второй рецидив. В отличие от ранее существующего мнения, выявлено, что риск септического перитонита с каждым повторным обострением уменьшается, а не увеличивается. Результаты исследования показывают, что от 20 до 35% больных, пролеченных консервативно, страдают от хронической абдоминальной боли по сравнению с 5—25% пациентов, лечившихся хирургически [10]. Частота развития рецидивов после медикаментозной терапии приступа ОД варьирует от 13 до 36% [7].

В исследовании, проведенном в госпитале Левангер в период с 1988 по 2012 г., дана оценка краткосрочной и долгосрочной перспективы заболевания, относительной выживаемости и причин смерти у пациентов, госпитализированных по поводу О.Д. Медиана длительности наблюдения составила 6,95 года (диапазон 0,28—24,66 года). Общее число госпитализаций по поводу ОД за 25 лет достигало 851 на 650 пациентов. Наиболее часто встречался неосложненный дивертикулит (738 случаев). Формирование абсцесса и гнойный перитонит вследствие перфорации установлены у 44 и 47 пациентов соответственно, перфорация и каловый перитонит — у 9, кишечная непроходимость — у 13. За время длительного наблюдения 219 человек умерли, 431 на момент окончания исследования жив. После первого эпизода дивертикулита 100-дневная относительная выживаемость больных с неосложненным течением дивертикулита составила 97% (при 95% ДИ от 95 до 99%), у больных с формированием абсцесса — 79% (при 95% от 62 до 89%), у больных с гнойным перитонитом — 84% (при 95% от 69 до 92%), с каловым перитонитом — 44% (при 95% от 10 до 74%), с кишечной непроходимостью — 80% (при 95% от 38 до 96%). У 609 больных, выживших в первые 100 дней, расчетная 5-летняя относительная выживаемость составила 96% (при 95% ДИ от 92 до 100) и 10-летняя выживаемость — 91% (при 95% ДИ от 84 до 97). При этом существенных различий по долгосрочной перспективе относительной выживаемости среди больных с различными клиническими формами дивертикулита не было. Прогноз заболевания авторы связывают с общим состоянием больного по классификации ASA (American Society of Anaesthesiologists classification of Physical Health) в момент госпитализации. Все пациенты, тяжесть состояния которых по шкале ASA была 4 балла и выше, умерли в течение 2 лет [11].

Частота и факторы риска развития дивертикулита и его рецидивов. Среди факторов, предрасполагающих к развитию и рецидивированию ОД, называют ожирение [12—15], курение, недостаточное употребление пищевых волокон, отсутствие физической активности [16] и использование лекарств, таких как ацетилсалициловая кислота и нестероидные противовоспалительные препараты [17].

По результатам другого систематического обзора, патофизиология дивертикулита ассоциировалась с измененной сократительной способностью кишечника, увеличением внутрипросветного давления и нарушением количественного и качественного состава микробиоты толстой кишки. В этом же обзоре, охватывающем 186 статей, несколько исследований продемонстрировали гистологическое сходство дивертикулита с воспалительными заболеваниями кишечника и синдромом раздраженной кишки, но были сосредоточены на сравнении, а не на выявлении причинно-следственных связей [10].

На фоне эпидемического роста заболеваемости сахарным диабетом (СД) во всем мире актуальным становится вопрос о влиянии СД на течение осложненных форм ДБТК. В эпидемиологическом исследовании с III уровнем доказательности представлены результаты сравнения 2 групп пациентов: с СД и без С.Д. Ретроспективно проанализированы по степени тяжести заболевания (с использованием шкалы Hinchey и компьютерной томографической градации Ambrosetti) 1019 случаев госпитализации. При этом изучались летальность, продолжительность пребывания в стационаре, необходимость операции, послеоперационные осложнения и частота повторных госпитализаций. Выявлено, что в группе больных СД течение ОД тяжелее, чем в группе больных без СД (3 или 4 балла по шкале Hinchey у 12,2 и 9,2% соответственно; p

Источник

Диета «Стол №4»

Показания

Правила приготовления

Пищу варят, готовят на пару, подают в пюреобразном или протёртом виде. Пища должна быть тёплой. Диета исключает твёрдую, холодную и горячую, а также острую пищу.

Рекомендуемый рацион

Хлебные изделия: хлеб пшеничный из муки высшего сорта, несдобное печенье, сухари из пшеничного хлеба, вчерашняя выпечка в ограниченном количестве.
Крупы и макаронные изделия: рисовая, манная, геркулесовая, протёртая гречневая крупы, сваренные на воде или на обезжиренном бульоне, паровая вермишель.
Молоко и молочные продукты: творог протёртый, свежий или пресный, паровое суфле.
Супы: супы на нежирном некрепком мясном, курином или рыбном бульоне с рисом, манной крупой, вермишелью, фрикадельками, слизистые супы на тех же бульонах со сливочным маслом.
Мясо и мясные блюда: нежирные сорта мяса, говядина, телятина, мясо кур, индейки, протёртое, рубленое или сваренное в воде или на пару. Фарш пропускается два-три раза через мясорубку с мелкой решёткой.
Рыба и рыбные блюда: нежирные вареные или паровые сорта рыбы, судак, сазан, окунь.
Овощи: овощи можно употреблять в пищу только в виде отваров.
Яйца и блюда из яиц: яйца, сваренные всмятку, паровой омлет, но не больше одного яйца в день.
Закуски: салаты из сырых овощей и винегреты с растительным маслом, овощная икра, фруктовые салаты. Нежирная ветчина, вымоченная сельдь, мясо и рыба в виде заливных блюд.
Ягоды и фрукты: яблочное пюре, кисели и жиле из соков некислых ягод, чёрной смородины, черники, кизила, айвы, черёмухи.
Сладости: сахар в ограниченном количестве.
Напитки: чай, кофе, какао на воде, соки некислых ягод и фруктов, разведённые водой, отвары из сушёных ягод, шиповника.

Продукты и блюда, которые необходимо исключить

Хлебные изделия: ржаной и свежий хлеб, а также изделия из сдобного теста, блины, оладьи.
Крупы и макаронные изделия: пшено, перловая и ячневая крупы, рассыпчатые каши, бобовые, а также макаронные запеканки.
Молоко и молочные продукты: цельное молоко, кефир, сливки, сметана, сыр.
Супы: супы на крепком, жирном бульоне, молочные супы, холодные и бобовые первые блюда.
Мясо и мясные блюда: жирные сорта мяса, свинина, баранина, гусь, утка, колбасы, ветчина, копчёности, мясные консервы.
Рыба и рыбные блюда: жирные сорта рыбы, солёная, копчёная, маринованная рыба, рыбные консервы.
Овощи: овощи в сыром виде исключаются все полностью.
Яйца и блюда из яиц: сырые, жареные, сваренные вкрутую яйца.
Закуски: жирные и острые блюда, копчёности.
Ягоды и фрукты: свежие фрукты и ягоды, сухофрукты, компоты.
Сладости: мёд, варенье.
Напитки: кофе и какао с молоком, квас, виноградный сок, газированные и холодные напитки.

Примерное меню диеты №4 на неделю

Важно! Медицинская диета «Стол №4» назначается исключительно лечащим врачом, на основании истории заболевания и проведенных исследований.

Источник

gormed.su

Дивертикулы

Заказать звонок

Дивертикулиты ДПК – это проявление дивертикулярной болезни кишечника. Для нее характерно наличие дивертикулов стенки 12-перстной кишки. Что такое дивертикул? Это выпячивание стенки кишечника. Дивертикулы делятся на:

Также дивертикулы бывают врожденными и приобретенными. Истинные, как правило, врожденные, а вот приобретенные чаще всего ложные.

Если в разных отделах кишечника находится большое количество дивертикулов, это заболевание называется дивертикулез. При нем клинические проявления отсутствуют, а сами выпячивания обнаруживаются, только если сделать гастроскопию. А воспалительный процесс, идущий в дивертикуле, называется дивертикулит. Такое воспаление может распространяться и на близлежащие участки.

Чаще всего встречаются дивертикулы в левых отделах толстого кишечника. Выпячивания 12-перстной кишки занимают второе место. Они, как правило, врожденные.

Если в каком-то отделе кишечника обнаружены дивертикулы, это не означает, что поиск следует прекращать. Ведь они могут располагаться и в других отделах. Например, дивертикулы ДПК нередко соседствуют с дивертикулами подвздошной и тощей кишок.

ДПК большинство дивертикулов группируются вокруг дуоденального сосочка, местах выхода панкреатического и желчного протоков. Поэтому и проявляемые симптомы – это признаки панкреатита, желтухи, холангита и пр. При таких проблемах надо не просто залечивать симптомы, а искать настоящую причину болезни. Для этого придется найти клинику, где можно сделать гастроскопию и получить рекомендации врача.

Факторы, способствующие развитию дивертикулов:

Симптомы

У большинства пациентов это заболевание обнаруживается случайно, когда они решают по тем или иным причинам сделать гастроскопию и энтероскопию. У других же пациентов возникают такие симптомы:

Осложнения, которыми грозит дивертикулит: перфорация, непроходимость кишечника, кровотечение и пр.

Диагностика дивертикулов в Клинике Горбакова

Для постановки диагноза предлагается сделать гастроскопию (гастродуоденоскопию). Этот метод хорош еще и тем, что позволяет обнаружить сопутствующие заболевания: полипоз, онкологию, язву и другие. Кроме того, можно провести рентгенологическое исследование с контрастным веществом либо контрастную компьютерную томографию. Может понадобиться колоноскопия и ирригоскопия для обследования толстого кишечника.

Лечение дивертикулов в Клинике профессора Горбакова

При частом повторении дивертикулита или наличии крупных дивертикулов, а также при возникновении осложнений необходима консультация хирурга, который примет решение об оперативном вмешательстве.

В прочих же случаях лечение дивертикулов ДПК консервативное. Его основная цель – предотвратить воспалительный процесс. Медикаментозная терапия включает спазмолитики и препараты, влияющие на моторику кишечника. Дополнительно назначается диета, способствующая послаблению кишечника. Если же возникает воспалительный процесс, врач подключает антибиотики, антисептики и препараты с микрофлорой.

Ранняя диагностика дивертикулеза кишечника и других болезней двенадцатиперстной кишки избавит Вас от таких неприятных симптомов как вздутие живота, рези, ноющие боли, чувство тяжести после еды и запоры. Запишитесь на прием к гастроэнтерологу и пройдите профилактическое обследование. Если вам уже знакомы эти симптомы, то не стоит откладывать визит в клинику. Позвоните нам уже сегодня.

Дивертикулиты двенадцатиперстной кишки – это проявление дивертикулярной болезни кишечника. Что такое дивертикул? Это выпячивание стенки кишечника, которые делятся на:

Также дивертикулы бывают врожденными и приобретенными. Истинные выпячивания, как правило, врожденные, а вот приобретенные чаще всего ложные.

Если в разных отделах кишечника находится большое количество дивертикулов, это заболевание называется дивертикулез кишки. При нем клинические проявления отсутствуют, а сами выпячивания обнаруживаются, только если сделать гастроскопию, колоноскопию. А воспалительный процесс, идущий в дивертикуле, называется дивертикулит. Такое воспаление может распространяться и на близлежащие участки отделов кишечника.

Чаще всего встречаются дивертикулы в левых отделах толстого кишечника. Выпячивания дуодена занимают второе место. Они, как правило, врожденные.

Если в каком-то отделе кишечника обнаружены дивертикулы, это не означает, что поиск следует прекращать. Ведь они могут располагаться и в других частях кишечного тракта. Например, дивертикулы двенадцатиперстной кишки нередко соседствуют с дивертикулами подвздошной и тощей кишок.

В тонком кишечнике большинство дивертикулов группируются вокруг дуоденального сосочка, местах выхода панкреатического и желчного протоков. Поэтому и проявляемые симптомы – это признаки панкреатита, желтухи, холангита и других близлежащих органов. При таких проблемах надо не просто залечивать симптомы, а искать настоящую причину болезни. Для этого придется найти клинику, где можно сделать гастроскопию и получить рекомендации врача.

Факторы, способствующие развитию дивертикулов:

Симптомы дивертикулита

Осложнения, которыми грозит дивертикулит:

Диагностика дивертикулов

Основные методы, используемые в диагностике дуоденита, следующие:

Лечение дивертикулов

При частом повторении дивертикулита или наличии крупных дивертикулов, а также при возникновении осложнений необходима консультация хирурга, который примет решение об оперативном вмешательстве. В последнее время большинство из них проводится лапароскопически, то есть из малого доступа, что в разы снижает травматичность операции и уменьшает период реабилитации.

В прочих же случаях лечение дивертикулов кишки консервативное. Его основная цель – предотвратить воспалительный процесс. Медикаментозная терапия включает спазмолитики и препараты, влияющие на моторику кишечника. Дополнительно назначается диета, способствующая послаблению кишечника. Если же возникает воспалительный процесс, врач подключает антибиотики, антисептики и препараты с микрофлорой.

В Клинике профессора Горбакова лечение дивертикулита двенадцатиперстной кишки подбирают в зависимости от:

Также наши специалисты дают диетические рекомендации, которые помогают улучшить пищеварение, восстановить регуляцию кислотности, нормализовать функции сфинктеров, избежать развития заболеваний различных органов.

Источник