тарзян арам оганесович биография
Тарзян Арам Оганесович
Тема диссертации: Состояние гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле
На соискание ученой степени: кандидат медицинских наук
По специальности: 14.01.19– детская хирургия
Дата и время защиты: 12 декабря 2017 15:00
Диссертация размещена 04 октября 2017
Принята к защите 11 октября 2017 г., протокол № 22
Научный руководитель:
Яцык Сергей Павлович – член-корр. РАН, профессор, доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе НИИ педиатрии ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации по научной работе
Отзыв научного руководителя (11 октября 2017)
Научный консультант:
Семикина Елена Леонидовна – доктор медицинских наук, заведующая централизованной клинико-диагностической лабораторией ФГАУ «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Отзыв научного консультанта (11 октября 2017)
Решение диссертационного совета: Диссертационный совет 12.12.2017 г. принял решение присудить Тарзяну А.О. ученую степень кандидата медицинских наук
Протокол заседания диссертационного совета (27 декабря 2017)
Заключение диссертационного совета (27 декабря 2017)
Хирургическое отделение с неотложной и плановой помощью
Виды заболеваний
для детей от 1 месяца до 17 лет
Виды диагностики
Все виды эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта, в том числе капсульная эндоскопия.
Функциональная диагностика сфинктерного аппарата прямой кишки и тазового дна
Виды лечения
Реконструктивные хирургические вмешательства с использованием видеоэндоскопической техники, микролапароскопии, внутрипросветные хирургические операции. Обширные операции с моделированием толстой и тонкой кишки, мочевого пузыря, мочеточников, сфинктерного аппарата
Виды реабилитации
Пациенты отделения получают все виды физиотерапевтического и восстановительного лечения, проходят курсы реабилитации, в том числе повторные.
В отделении имеются отдельные палаты, рассчитанные на совместное пребывание ребенка с одним из родителей, и двухместные палаты. Распорядок дня устанавливается приказом по Учреждению для максимального обеспечения комфортного лечебно-восстановительного режима.
В отделении за более чем 50-летнюю историю существования накоплен уникальный опыт лечения и реабилитации пациентов по всем указанным направлениям. Ежегодно более тысячи пациентов из 85 субъектов Российской Федерации бесплатно получают высокотехнологичную медицинскую помощь. Благодаря тесному сотрудничеству с педиатрическими отделениями хирурги имеют опыт совместного лечения детей с очень редкими заболеваниями.
Интегрированные операционные, хирургическое и эндоскопическое оборудование экспертного класса, генераторы любых видов энергии для операций (электрохирургические, радиочастотные, плазменные, лазерные).
Хирургическая служба НМИЦ Здоровья детей ведет свою историю с 1862 года, когда в окружной больнице Московского Воспитательного дома впервые была выполнена хирургическая операция у ребенка.
Детское хирургическое отделение для стационарных больных стало функционировать с 1901 года, а в 1960 году в НИИ педиатрии АМН СССР было организовано отделение на 50 коек с отдельной операционной и палатой послеоперационного наблюдения.
В разные годы здесь работали известнейшие специалисты: А.Г. Пугачев, А. И. Ленюшкин, А. Ф. Леонтьев, В. В. Лукин, В. М. Сенякович, А. И. Генералов, П.К. Яцык и другие. Заложенный ими научный потенциал был реализован в виде создания передовой школы отечественных детских хирургов. На смену одному отделению пришел большой современный корпус, построенный и оснащенный по последнему слову техники.
В результате эволюции к настоящему времени хирургическое отделение с неотложной и плановой помощью стало частью многопрофильной клиники. Здесь ежегодно проводятся сотни специализированных высокотехнологичных вмешательств у детей любого возраста с самыми различными заболеваниями. Научно-практическая работа, которую ведут сотрудники отделения, неизменно находит живой интерес в профессиональном сообществе детских хирургов всего мира.
Разработка новых методов оперативной коррекции и послеоперационной реабилитации у детей с пороками развития кишечника и сфинктерного аппарата
Усовершенствование технологий реконструктивно-пластических операций на органах мочеполовой системы, в том числе при пороках развития мочевого пузыря и половых органов.
СТАТЬИ и ПУБЛИКАЦИИ:
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ У РЕБЕНКА С РАЗРЫВОМ МОЧЕТОЧНИКА ПОСЛЕ ЗАКРЫТОЙ ТРАВМЫ ЖИВОТА.
Игнатьев Р.О., Милосердов И.А., Корсунский А.А., Батаев С.М., Сайдулаев Д.А., Иванов Д.Ю. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020. № 1. С. 74-79.
ИЗОЛИРОВАННЫЙ ЗАВОРОТ АППЕНДИКСА У РЕБЕНКА: КАК ИЗБЕЖАТЬ ОШИБОК?
Игнатьев Р.О., Батаев С.М., Тарасова Д.С., Афаунов М.В. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. 2020. Т. 99. № 5. С. 230-232.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ ОТВЕДЕНИЯ МОЧИ У ДЕТЕЙ С ТЯЖЕЛЫМИ НАРУШЕНИЯМИ МОЧЕИСПУСКАНИЯ.
Игнатьев Р.О., Гусева Н.Б., Ромашин М.А. Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2020. Т. 10. № 2. С. 227-236.
ЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РЕБЕНКА С ФАРМАКОРЕЗИСТЕНТНОЙ ФОРМОЙ БОЛЕЗНИ КРОНА
Бекин А.С., Гусев А.А., Бессонов Е.Е.
Российский педиатрический журнал. 2020. Т. 23. № 6. С. 418.
REPEATED SURGERY FOR RECCURENT VARICOCELE IN CHILDREN
Ignatyev R.O., Bataev S.M., Zurbaev N.T., Guseva N.B., Trusov A.V., Afaunov M.V.
Moldavian Journal of Pediatric Surgery. 2017. № 1. С. 98.
ХИРУРГИЯ ГРЫЖ ПЕРЕДНЕЙ БРЮШНОЙ СТЕНКИ В ПРАКТИКЕ ДЕТСКОГО УРОЛОГА
Игнатьев Р.О.
Вестник урологии. 2015. № 1. С. 35-43.
«Состояние гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле» Тарзян Арам Оганесович
Содержание к диссертации
Глава 1. Современные представления о варикоцеле у детей (обзор литературы) 10
1.1 История развития хирургии варикоцеле 10
1.2 Эпидемиология и патогенез варикоцеле
1.2.1 Эпидемиология 12
1.3.2. Хирургическое лечение варикоцеле 18
1.4 Понятие о гематотестикулярном барьере 24
1.4.1. Маркеры нарушения гематотестикулярного барьера 26
2.1 Характеристика обследованных больных 31
2.2 Методы исследования детей с варикоцеле 32
Глава 3: Клиническая характеристика больных с варикоцеле 37
3.2 Оперативное лечение варикоцеле 38
3.3.1 Измерение объема яичка 40
Глава 4: Лабораторная оценка уровня маркеров гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле 63
Клинический пример 73
Практические рекомендации 89
Актуальность
Ранняя диагностика и своевременное лечение варикоцеле у детей является на сегодняшний день очень важной задачей в связи с довольно высоким процентом встречаемости данного заболевания у инфертильных мужчин.
По данным ряда авторов (Wang J et al, 2015 и Jungwirth A. et al, 2015) влияние варикоцеле на фертильность доказывают следующие положения: высокая встречаемость варикоцеле среди бесплодных мужчин, ассоциация варикоцеле и патологических показателей спермограммы, улучшение показателей спермограммы после хирургического лечения варикоцеле. Однако в работе (Dohle G.R. et al, 2010) утверждается, что прямая связь между варикоцеле и нарушением мужской фертильности не доказана.
До сих пор нет единого мнения о непосредственном влиянии данного заболевания, а также проведенных в связи с ним оперативных вмешательств на состояние гематотестикулярного барьера (ГТБ), основной функцией которого является защитная. В своем исследовании (Fijak M., Meinhardt A., 2006) показали, что ГТБ создает иммунологическую защиту экспрессирующих аутоантигены созревающих сперматид. В работе (Meinhardt A. и Hedger M.P., 2010) утверждается, что данная функция заключается в супрессии некоторых генов, которые смогут экспрессироваться в развивающихся клетках и, таким образом, в предотвращении образования антиспермальных аутоантител.
На сегодняшний день хорошо изучены инструментальные рутинные методы исследования состояния тестикул, такие как УЗИ органов мошонки с допплерографией вен гроздьевидного сплетения и оценкой паренхиматозного кровотока яичек. Данное исследование является «золотым» стандартом диагностики варикоцеле (Pauroso S. Et al, 2011)
Из лабораторных показателей довольно широко используется оценка уровня ингибина В сыворотки крови, как основного маркера
функциональной активности клеток Сертоли. В работе (Meachem S.J., Nieschlag E. и Simoni M., 2001) показано, что у бесплодных пациентов наблюдается снижение ингибина В, с понижением уровня последнего связано снижение размера яичек и количественных показателей спермы.
Одним из крайне важных маркеров поражения гематотестикулярного барьера являются антиспермальные антитела (АСАТ). Согласно исследованию, (Manzoor S.M. et al, 2012), АСАТ являются чувствительным маркером инфертильности (чувствительность – 75%, специфичность 93,1%). Кроме того, в своей работе (Cui D. С et al, 2015) наблюдали выраженную зависимость снижения подвижности сперматозоидов (и других показателей спермограммы) с ростом концентрации данных антител, к такому же выводу пришли в своем исследовании (Al-Adl A.M. et al, 2014)
Еще одним лабораторным показателем, характеризующим состоятельность гематотестикулярного барьера, является белок плотных контактов клаудин 11. В экспериментальном исследовании (Gow A. С et al, 1999) показали, что у мышей, неспособных синтезировать клаудин 11, наблюдались нарушения репродуктивной системы (мужские особи были стерильны). Клаудин 11 отвечает за формирование самого межклеточного контакта, так что при дефекте белка происходит снижение функции плотных контактов в 2 раза и разобщение гематотестикулярного барьера (Fink C. at al, 2009). Кроме того, в работе (Nah W.H. et al, 2011) было отмечено значимое повышение экспрессии клаудина 11 у пациентов со сниженным сперматогенезом, в связи с нарушением созревания и разрушения сперматозоидов.
Таким образом, изучение влияния наличия варикоцеле и проведенных в связи с этим заболеванием оперативных вмешательств у детей, необходимо для выработки адекватного алгоритма предоперационного обследования, выбора оптимального метода лечения данной патологии.
Цель исследования
Определить степень нарушения гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле для научного обоснования проведения оперативного вмешательства, а также длительности катамнестического наблюдения.
Задачи исследования
Определить эхографические признаки нарушения структурного и микроциркуляторного состояния яичек до и после проведения хирургического лечения варикоцеле.
Изучить корреляцию между уровнем ингибина В и ультразвуковыми данными о микроциркуляции яичек в зависимости от длительности наблюдения за пациентом до проведения хирургической коррекции варикоцеле.
Оценить состояние гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле в до и послеоперационном периодах на основании показателей клаудина 11.
Оценить статус гематотестикулярного барьера в отдаленные сроки после хирургической коррекции варикоцеле.
Научная новизна
Впервые проведен комплексный анализ маркеров нарушения гематотестикулярного барьера и состояния гонад у детей на основании УЗИ яичек с допплерографическим исследованием сосудов до и после оперативных вмешательств по поводу варикоцеле. Выявлена положительная корреляция между индексом резистентности паренхиматозных сосудов яичек, объемом яичек и уровнем ингибина В. Показано, что проведенное оперативное вмешательство не влияет на концентрацию антиспермальных антител и клаудина 11 в сыворотке крови.
Практическая значимость
Использование комплексной оценки макро- и микроциркуляции пораженной гонады, а также маркера функционального состояния клеток Сертоли (ингибин В), маркеров состояния гематотестикулярного барьера (антиспермальные антитела, клаудин 11) позволяет избежать лечебно-тактических ошибок и улучшают результат хирургического лечения. Определение концентрации ингибина В в отдаленном послеоперационном периоде позволяет оценить эффективность проведенной хирургической коррекции, а также репродуктивную функцию данных пациентов в будущем.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения репродуктивного здоровья федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации, отделения уроандрологии и плановой хирургии ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой» Департамента здравоохранения города Москвы, отделения урологии ГБУЗ «ДГКБ святого Владимира» Департамента здравоохранения города Москвы, а также в учебном процессе кафедры детской хирургии ФГБОУ ДПО «РМАНПО» Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на шестой Московской областной конференции «Актуальные вопросы детской уроандрологии» (г. Видное 19 ноября 2015), на пятой всероссийской школе по детской урологии-андрологии «Детская урология: настоящее и будущее» (9 апреля Москва 2016), на второй конференции студентов и молодых ученых «Педиатрические чтения» (26 ноября Москва 2016), на третьей научно-практической конференции «Лопаткинские чтения» (17 февраля Москва
2017) и на шестой всероссийской школе по детской урологии-андрологии (7 апреля Москва 2017).
Публикации результатов исследования
Личный вклад автора
Автором лично выполнена основная работа на всех этапах выполнения диссертации: анализ литературных источников, планирование работы, постановка задач, непосредственное участие и проведение хирургических операций, подготовка материала и участие в проведении лабораторных исследований, а также статистическая обработка результатов.
Объем и структура диссертации
Эпидемиология
Впервые идея флебэктомии, как патогенетического лечения, в паховом канале принадлежала Narath. Он опубликовал свой опыт удачного лечения 21 пациента, назвав его более предпочтительным перед операциями из мошоночного доступа [137]. Развивая его идею в 1918 году O. Ivanissevich и H. Gregorini предложили проведение операции флебэктомии из пахового доступа [100]. А в 1949 году R. Bernardi предложил суправагинальный доступ [47]. В дальнейшем A. Palomo было разработано ретроперитонеальное лигирование, при котором производилась резекция не только семенной вены, но и артерии [145].
В последние годы место классических оперативных методик занимают манипуляции из малоинвазивного доступа. Одним из них стало антеградное склерозирование по R. Tauber [177]. Кроме этого развиваются такие направления, как лапароскопическое лигирование гонадной вены, микрохирургическая варикоцелэктомия (операция по Мармар с модификациями по Гольштейну), а также чрескожные облитерации, эмболизации, спиральные окклюзии [87; 59; 60].
Относительно лечения варикоцеле у мальчиков до начала 70-х годов 20 века господствовало мнение об отсутствии необходимости лечения данного состояния [157]. Однако исследование Kogan с соавторами заставило хирургов поменять свое мнение. Согласно его сообщению, отмечалось выраженное снижение объема ипсилатерального яичка у пациентов с варикоцеле, что отрицательно влияло на результаты последующего лечения [109]. В настоящее время доказано, что после лечения наблюдается рост как ипси-, так и контрлатерального яичка у детей, по сравнению с не оперированными пациентами [107; 106; 157].
Варикоцеле является очень распространенным заболеванием среди мужского населения. Большинство исследований показывают преобладание заболеваемости варикоцеле среди молодого мужского населения (выпускники школ, призывники и др.). В общей мужской популяции встречаемость составляет около 15% [35; 186]. В детской популяции варикоцеле наблюдается у 10-15% детей [62; 127]. Согласно крупному исследованию, проведенному Akbay с соавторами, встречаемость варикоцеле среди детского населения составляет 7,2% у мальчиков в возрасте от 2 до 19 лет, причем основное количество случаев приходится на возраст от 11 до 19 лет [30]. Также, Oster с соавторами показал, что варикоцеле не встречается у мальчиков с 6 до 9 лет [141].
По данным всероссийской диспансеризации школьников в 2002 году 36% детей имели заболевания, ведущие к бесплодию. Среди них особенно часто наблюдались: варикоцеле, фимоз, паховые грыжи и др. [3].
Более поздние исследования показывают, что варикоцеле часто встречается также и у мужчин старше 30. Вероятность постановки диагноза в данной категории пациентов составляет 34,7% и увеличивает на 10% с каждой декадой возраста [116; 55].
Среди мужчин с бесплодием варикоцеле встречается в 25-35% случаев, а у мужчин со вторичным бесплодием – в 50-80% [89; 104; 39]. В 1992 году Всемирной Организацией Здравоохранения было проведено исследование, по результатам которого было показано, что 25,4% мужчин с отклонениями в результатах спермограммы, имеют варикоцеле, тогда как у мужчин с нормальной спермограммой, данная патология наблюдалось только в 11% случаев [190]. Аналогичные данные получены и российскими исследователями [17; 6].
Некоторые авторы показали взаимосвязь развития варикоцеле у пациентов с варикозной болезнью нижних конечностей. Согласно сообщению, опубликованному Yasim с соавторами, 72% пациентов, оперированных по поводу варикозной болезни нижних конечностей имели варикоцеле различной степени, что предполагает единую природу развития данных заболеваний – патологию венозных клапанов [196]. По предположению Levinger системная венозная недостаточность может быть причиной обоих патологий, а также возраст-зависимого повышения встречаемости варикоцеле [116].
Существуют данные относительно зависимости обнаружения варикоцеле от индекса массы тела (ИМТ): у мужчин с данным диагнозом ИМТ меньше, чем у мужчин без варикоцеле [40; 120]. Также показано, что встречаемость варикоцеле снижается с ростом ИМТ [94; 138; 155; 181; 33].
В развитии варикоцеле, согласно некоторым исследованиям, играет роль и наследственный фактор. Так у ближайших родственников пациентов с варикоцеле в 34-56% случаев также был диагностирован варикоцеле [158; 131; 86].
Варикоцеле – варикозное расширение вен лозовидного сплетения и семенного канатика, является очень частой патологией, особенно среди мужчин, страдающих бесплодием. Это доказывает тот факт, что варикоцеле играет важную роль в формировании инфертильности у мужчин, особенно молодых. В основе развития данного заболевания лежит несколько факторов.
Методы исследования детей с варикоцеле
В соответствии с задачами диссертационной работы было обследовано 96 детей. Из них 76 больных с левосторонним варикоцеле третьей степени и 20 детей группы сравнения.
Возраст обследуемых варьировал от 11 до 17 лет. Исследование проводилось с октября 2014 года по сентябрь 2017 года. Научная работа выполнялась в отделении репродуктивного здоровья Федерального государственного автономного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей» Министерства здравоохранения Российской Федерации (директор – академик РАН, профессор А.А. Баранов).
У всех 76 детей в возрасте от 11 до 17 лет в основной группе диагностировано левостороннее варикоцеле 3 степени. Среди этих пациентов 5 человек (7%) активно предъявляли жалобы на тянущие боли в области мошонки и увеличение вен левой половины мошонки, еще. В остальных случаях (93%) варикоцеле выявляли при профилактических осмотрах в школе или на поликлиническом приеме у хирурга или уролога.
Среди перенесших хирургическую коррекцию – у 38 детей (50%) длительность от момента выявления заболевания до оперативного лечения составляла более 6 месяцев, еще у 38 детей (50%) – менее 6 месяцев. 33 детям (43%) проведена операция по методике Иваниссевича, 36 детям (47%) операция Мармара, 7 детям (10%) выполнено лапароскопическое лигирование левой яичковой вены.
Основным методологическим подходом работы явилось комплексное изучение подростков с варикоцеле, обследованных по единому плану, включавшему в себя: общеклинические данные, УЗИ органов мошонки с допплерографией, определение маркеров поражения гематотестикулярного барьера (ингибин В, антиспермальные антитела, клаудин 11) иммуноферментным методом. Комплекс исследований проводился до оперативного лечения, а также через 1 и 6 месяцев после него.
Все исследования сыворотки крови проведены с помощью иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием специальных наборов реагентов в лаборатории экспериментальной иммунологии ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, заведующий лабораторией д.м.н. Н.А. Маянский.
В каждой постановке используется несколько разведений стандартного раствора определяемого аналита, что позволяет построить калибровочную кривую.
Результаты ультразвуковых исследований органов мошонки у детей на разных этапах наблюдения
Диаметр вен у детей с длительностью наблюдения менее 6 месяцев и более 6 месяцев до оперативного лечения был близок друг к другу. Динамика изменения через 1 и 6 месяцев практически на одном уровне. Мы это связываем с относительно небольшим выбранным промежутком наблюдения детей (не более 1 года от момента выявления заболевания).
При анализе направления кровотока до операции у 42 детей кровоток был антеградный, у 34 выявлен реверсивный кровоток. Через 1 месяц после операции реверсивный кровоток отмечен только у 2 детей (результаты иллюстрирует рисунок 6). Через 6 месяцев после операции случаев реверсивного кровотока не отмечено.
Среднее значение и медиана ИРС на стороне поражения у большинства пациентов было значительно ниже до оперативного лечения, чем на здоровой стороне, что еще раз указывает на негативное влияние патологического процесса на кровоснабжение яичка. Через 1 и 6 месяцев после оперативного лечения определялось достоверное увеличение этого показателя до уровня нормы. ИРС незначительно ниже нормы после 6 месяцев после хирургической коррекции выявлен у 1 пациента, что было связано с изначально очень низким ИРС (0,51) слева.
При анализе ИРС яичек в зависимости от полового развития по шкале Tanner существенных различий между группами детей с уровнем полового развития соответствующего стадии Tanner 4 и Tanner 5 не получено. Сравнительная характеристика приведена в таблицах 18 и 19.
Средние показатели ИРС слева до операции у детей со стадией полового развития Tanner 4 были немного ниже чем у всей группы пациентов и в том числе у детей со стадией полового развития Tanner 5. Это связано с тем, что группа детей Tanner 4 была более неоднородной по показателю ИРС левого яичка, но послеоперационная динамика соответствовала общей группе детей и группе детей с половым развитием Tanner 5.
Выявлено достоверное увеличение показателя ИРС яичка слева до нормы через 6 месяцев после оперативного лечения. Справа ИРС оставался в пределах нормы на протяжении всего наблюдения.
У детей со стадией полового развития Tanner 5 изначальные показатели ИРС слева соответствовали таковым у общей группы. Справа также отмечался нормальный показатель ИРС.
При анализе динамики ИРС у детей, оперированных по методике Иваниссевича и Мармара, достоверная положительная динамика индекса резистентности сосудов получена в обеих подгруппах пациентов (таблицы 20 и 21). Лапароскопически выполнено относительно небольшое количество операций, в связи с этим статистика в данном случае не очень показательна на малой группе из-за случайных особенностей выборки, данные носят ориентировочный характер, но в целом прослеживаются те же закономерности, что и у наблюдаемых после операций по другим методикам.
В сроки до 6 месяцев и более 6 месяцев в обоих группах были схожие изначальные показатели ИРС левого яичка. В дальнейшем среднее значение и медиана изменялись в большую сторону и достигали нормальных значений через 6 месяцев после операции.
При исследовании взаимосвязи между диаметром вен гроздьевидного сплетения левого яичка и индексом резистентности сосудов нами выявлены только слабые тенденции (коэффициенты корреляции приведены в таблице 25). Отсутствие значимых корреляций в обследованной группе детей вероятно связано с тем, что сроки заболевания были относительно небольшими, и нарушения кровотока до операции в целом можно расценить как умеренные.
Для оценки возможных повреждений ткани яичка у детей с варикоцеле проведено определение в сыворотке крови уровня ингибина В, как основного лабораторного показателя функции клеток Сертоли. Для оценки возможных нарушений гематотестикулярного барьера у детей с варикоцеле исследован уровень в сыворотке крови белка клаудина 11, как непосредственного маркера целостности гематотестикулярного барьера, а также уровень антиспермальных антител, как показатель развития аутоиммунного процесса вследствие возможного попадания половых клеток в системный кровоток.
При оценке динамики ингибина В (таблица 26) в сыворотке крови до оперативного лечения средний уровень не отличался от группы сравнения. Отмечено достоверное повышение его уровня через 1 и 6 месяцев после операции, что свидетельствует о сохранности функции клеток Сертоли и достаточной их функциональной активности.
У детей до операции средний уровень ингибина В составил 177,13±6,434, что полностью соответствовало показателю группы сравнения (172.71 ±18.862). В сроки через 1 месяц после операции показатель показал тенденцию к повышению и составил 190,25±6,637 и через 6 мес после операции средний уровень был 201,45±7,263, что статистически достоверно отличается от исходного. Данное повышение говорит о сохранности клеток Сертоли как до оперативного вмешательства так и после него, в связи с отсутствием прямого механического воздействия на ткань яичка во время хирургической коррекции.
При оценке уровня клаудина 11 во всех сроках наблюдения отмечен однородно низкий уровень, не отличающийся от группы сравнения, что свидетельствует о сохранности структуры гематотестикулярного барьера на всех этапах наблюдения и отсутствии влияния на уровень данного маркера как самого заболевания в ранние сроки, так и оперативного пособия.
Клаудин 11 является одним из важнейших компонентов плотных контактов, образованных клетками Сертоли и экспрессирует непосредственно в гематотестикулярном барьере. Изменения уровня клаудина 11 в сыворотке крови в большую сторону может быть расценено как повреждение барьера. В данном случае однородные данные на всех этапах обследования, а также у группы сравнения говорят о сохранности барьера и отсутствии влияния хирургической коррекции на его целостность.
Оценка кровотока яичек
При проведении контрольного физикального осмотра и УЗИ органов мошонки с допплерографией после оперативного лечения положительный результат отмечен у 74 детей (97%). У 2 обследованных детей, которым проводилась операция Иваниссевича сохранялось расширение вен гроздьевидного сплетения слева и низкий показатель индекса резистентности паренхиматозных сосудов яичка слева.
Осложнение в виде гидроцеле выявлено по данным УЗИ органов мошонки у 1 ребенка. Еще у 1 ребенка образовалась гематома в паховой области после операции Мармара.
Осложнений в виде пневмоскротума и повреждения тестикулярной артерии выявлено не было ни в одном случае.
Всем детям проводилось УЗИ органов мошонки с допплерографией и определение концентрации маркеров повреждения гематотестикулярного барьера в сыворотке крови до проведения хирургического лечения.
Частая встречаемость реверсивного компонента кровотока в венах гроздьевидного сплетения левого яичка (у 45% детей) и сниженный индекс резистентности паренхиматозных сосудов левого яичка до оперативного лечения (0,53±0,009) при нормальных параметрах данного показателя с контрлатеральной стороны (0,61±0,004) является подтверждением нарушенного интратестикулярного кровотока вследствие заболевания.
Нами не выявлено статистически значимой разницы уровня ингибина В сыворотки крови между обследованными пациентами до операции (177,13±6,434 пг/мл) и группой сравнения (172,71±18,862 пг/мл) Р 0,05. Данное наблюдение соответствовало результатам исследований в работе (Romeo С. С et al, 2007), где было установлено что базовые уровни ингибина В у пациентов с варикоцеле и у здоровых составляли 109 пг/мл.
Концентрация антиспермальных антител в сыворотке крови у всех наблюдаемых нами пациентов была в пределах нормы как до (12,09±0,374 Ед/мл), так и через 6 месяцев после оперативного лечения (12,05±0,287 Ед/мл), в группе контроля были сопоставимые значения (12,0±0,674 Ед/мл). (Bonyadi M.R., Madaen S.K., Saghafi M., 2013) в своей работе утверждают, что в 30% случаев повышение уровня антиспермальных антител встречаются у пациентов с варикоцеле. Но стоит отметить, что в 30% случаев по результатам этих исследований данные антитела могут встречаться и у здоровых людей. Отсутствие высоких концентраций антиспермальных антител в сыворотке крови мы связываем с ранним выявлением заболевания и отсутствием долгого периода наблюдения (более 1 года).
Сведения о концентрации клаудина 11 в сыворотке крови практически отсутствуют в литературных источниках, имеющиеся данные относятся к иммуногистохимическим исследованиям и выполнены на материале, полученном с помощью пункционной биопсии тестикулы у взрослых. Этот метод был недопустим у детей в связи с его инвазивностью. Нами впервые проведено определение концентрации клаудина 11 в сыворотке крови. До оперативной коррекции выявлена очень низкая концентрация клаудина 11 (0,07±0,006 нг/мл), через 6 месяцев после оперативного лечения изменений также не наблюдалось (0,07±0,003 нг/мл). Результаты были сопоставимы с группой сравнения (0.06±0,002 нг/мл).
У детей со сроками наблюдения до оперативного лечения менее 6 месяцев и более 6 месяцев (до 1 года), значимых различий инструментальных и лабораторных показателей нарушения ГТБ не обнаружено.
В раннем послеоперационном периоде, через 1 месяц после хирургической коррекции у детей всех групп отмечалась тенденция, а через 6 месяцев уже достоверно выявлено увеличение объема гонад, повышение индекса резистентности паренхиматозных сосудов левого яичка и уменьшение диаметра вен гроздьевидного сплетения левой гонады.
— 84 Через 1 месяц у 74 детей (97%) отсутствовал патологический реверсный компонент кровотока в венах гроздьевидного сплетения. Через полгода при проведении УЗИ с допплерографией у детей регистрировался только антеградный кровоток.
На протяжении всего исследования отмечено достоверное повышение уровня ингибина В в сыворотке крови (p 0.001).
Нами выявлена прямая корреляция между ингибином В и объемом левого яичка. Аналогичная корреляция получена между индексом резистентности паренхиматозных сосудов левого яичка и его объемом. Данная закономерность представлена в таблице 36. Такая взаимосвязь свидетельствует о нормальном функционировании клеток Сертоли на фоне улучшении трофики гонады и ее естественном росте после проведенного оперативного лечения. Таким образом, проведенное нами исследование свидетельствуют о сохранности функции клеток Сертоли и гематотестикулярного барьера у обследованных и оперированных нами детей. Хирургическое лечение проведено в ранние сроки от момента выявления патологии и с применением современных методик, таких как микрохирургическая варикоцелэктомия (операция Мармара) и лапароскопическое лигирование тестикулярной вены, с отсутствием прямого воздействия на ткань яичка, вследствие чего паренхима гонады оставалась интактной при всех применявшихся методах оперативного лечения. Это подтверждается положительной динамикой таких ультразвуковых показателей как объем яичка, микроциркуляция гонады и уровнем лабораторных показателей: достоверно повышается уровень ингибина В после хирургической коррекции, а также сохраняются стабильно низкие показатели концентрации антиспермальных антител и клаудина 11.
Проведение своевременного оперативного лечения варикоцеле способствует сохранности гематотестикулярного барьера, функциональной полноценности клеток Сертоли и как следствие нормальному развитию репродуктивной сферы подростков.