тахикардия у недоношенного ребенка в первые месяцы жизни

Недоношенные дети: особенности физиологии

Оптимальные условия для выхаживания обеспечивают благополучный исход.

Терморегуляция

Быстрое переохлаждение связано с незрелостью центра терморегуляции в головном мозге, большой поверхностью тела по отношению к весу, слаборазвитым подкожно-жировым слоем и недостаточными запасами бурого жира (вырабатывает тепло). Поэтому недоношенный кроха легко отдает тепло, но с трудом его производит.

Также из-за незрелости центра терморегуляции малыш быстро перегревается, если температура окружающей среды повышена, что грозит быстрым обезвоживанием. Например, возникает при «кювезной лихорадке».

Однако имеется парадокс: при инфекционных заболеваниях температура тела у недоношенного крохи, как правило, не повышается.

Склонность к перегреванию сохраняется до 5-6 месяцев жизни, а процессы отдачи тепла полностью созревают лишь 7-8 годам жизни даже у доношенных детей.

Пищеварительная система

* Клетки пищеварительного тракта незрелые. Поэтому понижена выработка, а также активность желчных кислот, ферментов кишечника, поджелудочной железы и желудочного сока.

* Склонность к срыгиванию обусловлена небольшим объемом желудка и слабостью сфинктера (круговой мышцы) входа в желудок.

* Понижен тонус мышц, а также двигательная активность ЖКТ из-за незрелости нервной системы, поэтому замедляется продвижение пищи.

* Повышена проницаемость стенки кишечника, что ведет к всасыванию в кровь токсинов из его просвета.

* Понижено слюноотделение, а также активность лактазы — фермента, который расщепляет лактозу (сахар) материнского молока.

Все эти факторы ухудшают пищеварение и всасывание питательных веществ. В результате организм недополучает белки, жиры, углеводы, витамины и минералы. Между тем созревание органов и систем (печени, почек, легких и других) недоношенного малыша требует дополнительной энергии.

Также с этими моментами связанно нарушение микрофлоры кишечника, вздутие живота и детские колики — частых «спутников» малыша в первые месяцы жизни.

Примерно с 27-28 недели малыш реагирует на резкий звук миганием, вздрагиванием или движениями рук и ног. Поворачивает голову на источник звука лишь с 34-35 недели.

Зрительная система

Созревает примерно между 22 и 34 неделей беременности, поэтому недоношенный малыш больше времени проводит с закрытыми глазами.

Однако с 30 недели кроха задерживает взгляд на предметах, а с 32 недели он поворачивает голову в строну яркого света.

Кроме того, с 16 недели внутриутробного развития сосуды начинают прорастать в сетчатку глаз. Лишь к 34 неделе сосудистая сеть заканчивает свое формирование в носовой части сетчатки, а к 40 неделе — в височной. Поэтому высок риск развития ретинопатии недоношенных — заболевания, которое может привести к полной слепоте.

Дыхательная система

Имеется незрелость нервных волокон и головного мозга, в котором находится дыхательный центр. Кроме того, дыхательные пути узкие (трахея, бронхи), западает грудина, а кости грудной клетки мягкие.

Поэтому малыш дышит поверхностно, нерегулярно и учащенно (частота дыхательных движений в минуту зависит от срока гестации). Также возможны периодические апноэ (кратковременные остановки дыхания) и приступы цианоза (посинения кожи).

У недоношенного крохи незрелый обмен жиров, что приводит к нарушению образования в легких сурфактанта — специального вещества, которое выстилает изнутри альвеолы (легочные пузырьки или мешочки). Задача сурфактанта — обеспечение раскрытия легких при первом вдохе, а также дальнейшей их нормальной работы.

Сурфактант начинает вырабатываться с 23 недели беременности, подготавливая легкие к самостоятельному дыханию. Оптимальное его количество накапливается лишь к 35-36 неделе.

При недостатке сурфактанта развиваются ателектазы — участки спавшихся или не расправившихся альвеол при первом вдохе. Поэтому часть легочной ткани не участвует в дыхании, что нередко становится причиной синдрома дыхательных расстройств или дыхательной недостаточности. На этом фоне часто присоединяется бактериальная инфекция, приводя к развитию пневмонии, что, несомненно, ухудшает состояние ребенка.

Сердечнососудистая система

Во время внутриутробного развития у плода открыты специальные отверстия между камерами сердца и крупными сосудами, через которые кровь смешивается. То есть органы и ткани плода получают смешанную кровь (артериальную и венозную). В норме с первым вдохом у доношенного ребенка все отверстия закрываются, а к органам и тканям начинает поступать только артериальная кровь.

Однако у недоношенного малыша перестройка происходит намного медленнее, поэтому отверстия могут функционировать еще какое-то время. Чем это опасно? При искусственной вентиляции легких и интенсивном вливании внутривенных растворов усиливается нагрузка на сердце, что, бесспорно, нарушает его работу.

Кроме того, сердечнососудистая система глубоко недоношенного малыша чутко реагирует на внешние раздражения (например, даже негрубые прикосновения), в ответ сердце начинает чаще биться, повышается артериальное давление.

Иммунная система

Иммунная защита новорожденного ребенка в основном обеспечивается материнскими антителами, которые начинают передаваться от матери к плоду через плаценту примерно после 34 недели беременности. Поскольку собственный иммунитет у плода и новорожденного крохи находится в состоянии подавления.

Так задумано Природой, чтобы иммунная система матери не отторгла плод во время беременности — «чужака» для собственного организма. Кроме того, таким образом предупреждается развитие аллергических реакций у ребенка при контакте с аллергенами окружающей среды после рождения.

Получается, что недоношенный ребенок (в зависимости от срока гестации) практически беззащитен перед болезнетворными микроорганизмами. Поскольку он не получает антитела от матери, а его собственная иммунная система еще не вырабатывает их в достаточном количестве.

Более того, в дальнейшем по мере взросления у таких деток имеется повышенная склонность к развитию аллергических заболеваний и/или реакций — например, экссудативного диатеза или атопического дерматита.

Костная система

К моменту рождения, как правило, она сформирована даже у глубоко недоношенных детей. Однако минерализация костей незакончена, поэтому они мягкие. Связанно с тем, что накопление в костях кальция, фосфатов и витамина D происходит на последних месяцах беременности.

Также у недоношенных малышей нередко встречается недоразвитие тазобедренных суставов — неправильная пространственная ориентация головки тазобедренной кости относительно вертлужной впадины (дисплазия).

Эндокринная система

Кора надпочечников незрелая, поэтому она быстро истощается, что приводит к замедленной выработке гормонов — развивается временная надпочечниковая недостаточность.

Между тем, например, кортизол необходим для обеспечения реакции на стресс (роды) и адаптации к внеутробным условиям жизни. Проявляется надпочечниковая недостаточность ухудшением общего состояния крохи: уменьшается количество мочи, резко падает артериальное давление, понижается температура тела, учащается пульс и другие признаки.

У недоношенного ребенка временно понижена функция щитовидной железы. Состояние проявляется затянувшейся желтухой новорожденных, склонностью к отекам, нарушением ритма и глубины дыхания, замедленным нарастанием массы тела и другими признаками.

Кроветворная система

Внутриутроно у плода образуется фетальный гемоглобин (плодовый), а эритроциты, которые его содержат, быстро разрушаются после рождения. Однако незрелый костный мозг не успевает восполнить убыль эритроцитов, поэтому часто развивается ранняя анемия недоношенных.

Кроме того, у недоношенного малыша низкий уровень витамина К (участвует в синтезе белков, ответственных за свертывание крови), некоторых факторов свертываемости крови (например, протромбина), понижена способность тромбоцитов к склеиванию. Поэтому присутствует высокий риск развития кровотечения с первых минут жизни.

Желтуха недоношенных новорожденных

При разрушении фетального гемоглобина образуется билирубин, поступающий в кровь — развивается физиологическая желтуха новорожденных (кожа и слизистые прокрашиваются в желтый цвет). В норме у здорового доношенного ребенка билирубин обычно быстро выводится из организма.

Однако у недоношенного крохи желтуха новорожденных протекает тяжелее и длительнее. Поскольку в незрелой печени не вырабатывается достаточное количество белков для связывания билирубина, также имеется узость желчных протоков и недостаточность желчных кислот.

Физиологическая потеря массы тела

Недоношенный кроха «худеет» на 5-15% от массы тела при рождении, тогда как доношенный ребенок — только на 5-8%. Однако восстановление веса зависит от срока гестации, приспособления ребенка к жизни вне утробы матери, а также наличия у него заболеваний.

Если недоношенность умеренная, а малыш здоров, то восстановление массы тела, как правило, начинается с второй-третьей недели жизни.

Иная ситуация, когда ребенок глубоко недоношен, у него имеются болезни и/или пороки развития. В этих случаях восстановление массы тела обычно начинается с третьей-четвертой недели жизни.

Мочевыделительная система

Имеется незрелость нефронов (структурных единиц почек), в которых фильтруется и образуется моча, происходит обмен солей (натрия, хлора) и воды. Однако у недоношенного крохи этот процесс нарушен. Поэтому повышена склонность к образованию отеков и быстрой потере жидкости (обезвоживанию).

Ранние отеки появляются либо еще внутриутробно, либо в первые часы/дни жизни. Они мягкие и распространенные (не имеют четкого мета расположения), обычно исчезают на первой-второй неделе жизни.

Поздние отеки возникают на второй-третьей неделе жизни — больше связано с питанием или заболеваниями малыша. Они плотные и имеют определеннее место расположения: бедра, голени, стопы и нижняя треть живота.

Как видите, немало опасностей подстерегает недоношенного малыша на пути к выживанию. Поэтому лучше придерживайтесь рекомендаций врачей, чтобы сохранить беременность, как можно дольше даже при наличии высокого риска преждевременных родов. Например, при повышенном тонусе матки или преждевременном излитии околоплодных вод.

Что же делать, если, несмотря на все предосторожности, малютка появился на свет? Как помочь своему крохе? Не паниковать! Ибо он остро чувствует как отрицательные, так и положительные эмоции мамы.

Также читайте:

Автор: Корецкая Валентина Петровна, педиатр,

Источник

Тахикардия у детей

Содержание статьи

Тахикардия – это нарушение у ребенка ритма сердца, учащенное сердцебиение. У детей разных возрастов – разные нормы по числу сердечных сокращений в минуту:

Что значит тахикардия у ребенка?

Детские кардиологи считают заболеванием, когда число ударов сердца в минуту превышает норму на 20-30.

На заметку! В синусовом узле в правом предсердии зарождается импульс, который распространяется на предсердия и заставляет их сокращаться. Импульс на короткое время задерживается в атриовентрикулярном узле между желудочками и предсердиями и передается на желудочки, вызывая их сокращение. Синусовый узел самостоятельно создает импульсы внутри себя с определенной частотой. Это называется «синусовый ритм».

Тахикардия – это не самостоятельное заболевание, а признак какой-то другой патологии. Однако бывает физиологическая тахикардия, которая возникает при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, во время еды, при подъеме температуры тела. Это состояние совершенно неопасно и не угрожает жизни ребенка. Тахикардия может возникать даже у новорожденного ребенка, если он смеется, старается совершать новые для него движения и др.

Разновидности нарушений ритма сердцебиения

Тахикардия делится на три основных типа:

Причины заболевания

Рассмотрим отдельно причины патологии у грудных детей и дошкольников, школьников, подростков.

Грудные младенцы и дошкольники

У грудных детей выраженной тахикардией считается ЧСС более 200 в минуту. У дошкольников – в зависимости от возраста, более чем:

Причинами могут быть:

Часто дошкольники не хотят делать ЭКГ и вообще идти к врачу, они капризничают, беспокоятся, плачут. В таких условиях электрокардиограмма обязательно покажет, что у ребенка тахикардия. Поэтому исследование лучше проводить во время сна или после максимального успокоения.

Дети дошкольного возраста

Показатели выраженной тахикардии – следующие (более чем ударов в минуту):

Основные причины повышения ЧСС в этом возрасте – это эмоциональные и физические нагрузки. Однако есть ряд заболеваний, которые дают такую симптоматику в этой возрастной группе:

При двух последних синдромах тахикардия не синусовая. При синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта она суправентрикулярная, а ЧСС повышается до показателей более 140 ударов в минуту. При удлиненном интервале Q-T появляются пароксизмы (усиление) желудочковой тахикардии, при этом могут случаться обмороки, а ЧСС увеличивается до более чем 140 в минуту. Источник:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6595346/ Ranjit I. Kylat and Ricardo A. Samson Permanent junctional reciprocating tachycardia in infants and Children // J Arrhythm. 2019 Jun; 35(3): 494–498

Подростки

О выраженной тахикардии в этом возрасте говорят, когда пульс становится больше, чем (ударов в минуту):

Основные причины повышения значений ЧСС у подростка:

Симптомы тахикардии у детей

Симптоматика и ее интенсивность варьируются, в зависимости от вида заболевания и его продолжительности.

Основные проявления:

Методы диагностики

Лечение заболевания

Как лечить тахикардию, будет понятно после того, как у ребенка выявят ее причину. Лечением такой патологии занимается кардиолог и другие узкопрофильные специалисты, в зависимости от результатов обследования. Например, при проблемах со щитовидной железой это будет эндокринолог.

Важно! Если вы обнаружили у ребенка тахикардию, то до консультации с врачом исключите из его рациона любые стимуляторы – чай, кофе, шоколад, максимально оградите от стрессов.

Терапия подбирается индивидуально с учетом основного заболевания, вызывавшего тахикардию. Если у ребенка нарушения функции ЦНС, то врач-невролог назначит успокоительные препараты. При патологиях сердца терапию проводит кардиолог. При этом заболеваний сердца очень много, поэтому и подходы к лечению различаются. Так, если инфекция спровоцировала миокардит, то нужно будет принимать антибиотик. При аутоиммунных заболеваниях, приведших к аритмии, назначают цитостатики и глюкокортикостероиды. Также при любом заболевании, вызвавшем тахикардию, кардиолог может в любом случае назначить препарат, который сделает сердечный ритм реже, чтобы снять нагрузку с сердца.

Что делать, если у ребенка приступ тахикардии, до приезда врачей?

Пока не приехала «скорая», есть несколько способов облегчить состояние ребенка:

Самое главное – успокоить ребенка, открыть окно или форточку, чтобы в помещение шел свежий воздух. Затем можно принять следующие меры:

Профилактика болезни

Чтобы не только сердце, но и весь организм был крепким и здоровым, нужно в первую очередь нормализовать рацион. Необходимо исключить все кофеинсодержащие напитки, а также шоколад, жареную пищу и уменьшить количество сахара. Самая лучшая диета – растительно-молочная. Полезны фруктовые соки, свежие овощи. Подкрепить эффект от диеты помогут витаминные комплексы. Ребенку обязательно нужно принимать магний и калий, которые нормализуют сердечный ритм. Предварительно проконсультируйтесь с врачом. И обязательно включите в дневной распорядок ребенка умеренные физические нагрузки, например утреннюю гимнастику. Она стимулирует работу сердца и повышает его стойкость к выбросу избыточного количества адреналина. В итоге снижается раздражительность, нормализуется эмоциональный фон. При этом нельзя перенапрягаться, любые занятия должны быть умеренными. Очень полезно, например, плавание.

Источник

Клинический случай неиммунной водянки у недоношенного ребенка с пароксизмальной тахикардией

Полный текст

Аннотация

Неиммунная водянка плода — это гетерогенная патология, являющаяся, как правило, заключительным этапом развития внутриутробных заболеваний и характеризующаяся клинически выраженной гидратацией при отсутствии признаков иммунной сенсибилизации. Данная патология связана с достаточно высокой летальностью как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. Причины возникновения неиммунной водянки плода весьма разнообразны. Одной из распространенных причин этой патологии служат аритмии. Именно они становятся пусковым фактором развития неиммунной водянки внутриутробно и чаще наблюдаются в периоде от 29 до 32 недель гестационного возраста. Причины, по которым плод склонен к развитию аритмий на более поздних сроках беременности, неизвестны, но могут быть обусловлены изменением скорости проведения импульсов по аберрантным путям проводящей системы, что в дальнейшем вызывает накопление жидкости в серозных полостях и тканях. Наиболее распространенной формой аритмии у плода является суправентрикулярная тахикардия. В статье рассматривается клинический случай неиммунной водянки у недоношенного ребенка с суправентрикулярной пароксизмальной тахикардией. Отмечается взаимосвязь между нарушением ритма у плода и возникновением и дальнейшим прогрессированием неиммунной водянки. Обсуждаются симптомы патологии, анализируются данные функциональных и лабораторных методов диагностики. Уделяется внимание параметрам искусственной вентиляции легких, приводится схема кардиотонической поддержки в лечении данного случая неиммунной водянки.

Ключевые слова

Полный текст

Несмотря на значительный прогресс в пренатальной диагностике и лечении заболеваний новорожденных, водянка в настоящее время остается патологией, характеризующейся высокой летальностью как в антенатальном, так и в постнатальном периоде. Выживаемость детей с данной патологией, по различным данным, составляет от 27 до 36 % [10, 13]. Среди всех случаев водянок плода неиммунная водянка (НВ) составляет до 90 % [5]. Это гетерогенная патология, при которой наблюдаются выраженные признаки общей гидратации, обусловленной внеклеточным скоплением жидкости в серозных полостях и тканях при отсутствии признаков иммунной сенсибилизации [1–3]. По данным Society for Maternal-Fetal Medicine (2015), НВ — это состояние, характеризующееся наличием двух и более аномальных скоплений фетальной жидкости при отсутствии аллоиммунизации эритроцитов [14]. Причины возникновения данной патологии различны, среди них сердечно-сосудистые расстройства (21,7 %), генетическая патология (13,4 %), гематологические нарушения (10,4 %), инфекции (6,7 %), объемные внутригрудные новообразования (6,0 %), дисплазия лимфатических сосудов (5,7 %), пороки развития мочевыводящих путей (2,3 %), врожденные метаболические нарушения (1,1 %), экстраторакальные опухоли (0,7 %), желудочно-кишечные расстройства (0,5 %) и другие (3,7 %) [3, 5, 11].

Значительное количество исследователей [6, 9, 12] указывает на то, что различные аритмии служат пусковым фактором развития НВ внутриутробно и чаще наблюдаются в периоде от 29 до 32 недель гестационного возраста [7]. Причины, по которым плод склонен к развитию аритмий на более поздних сроках беременности, неизвестны, но могут быть связаны с изменением скорости проведения импульсов по аберрантным путям проводящей системы [4, 8]. Однако именно этот фактор в дальнейшем приводит к накоплению жидкости в серозных полостях и тканях. Наиболее распространенной формой аритмии у плода является суправентрикулярная тахикардия [7].

Приводим описание клинического случая НВ с развитием пароксизмальной тахикардии у недоношенного ребенка.

Ребенок С., женского пола, родился в родовом блоке акушерской клиники ФГБУ «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н. Городкова» Минздрава России, от матери 28 лет, соматически здоровой. У женщины настоящая беременность вторая, вторые преждевременные роды в срок 33 недели 2 дня. Течение настоящей беременности было осложнено анемией I степени. С 31-й недели гестации отмечена выраженная тахикардия плода (до 260 в минуту) на фоне выраженного прогрессирующего многоводия. Проявления НВ выявлены на ультразвуковом исследовании плода на 33-й неделе гестации. Ввиду прогрессивного ухудшения состояния плода выполнено кесарево сечение, извлечена живая девочка массой 2200 г, длиной 42 см, окружность головы — 29 см, окружность груди — 21 см.

Оценка по шкале Апгар составила 5/6 баллов, по шкале Silverman — 7 баллов. В родовом зале проведены первичные реанимационные мероприятия, которые включали в себя лучистое тепло, санацию верхних дыхательных путей. Состояние ребенка в родовом зале расценено как крайне тяжелое ввиду выраженной дыхательной недостаточности, проявлявшейся выраженным втяжением грудины, межреберий, участием вспомогательной мускулатуры, затрудненным выдохом. Выполнена интубация трахеи эндотрахеальной трубкой № 3,0 с последующей принудительной искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) с помощью Т-коннектора с параметрами: PIP — 22 см вод. ст.; РЕЕР — 5 см вод. ст.; F_set — 40; FiO₂ — 21 % (для описания терминов и режимов респираторной поддержки использована общепринятая английская терминология). На 11-й минуте жизни девочка переведена в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), где находилась в условиях аппаратного мониторинга, транспортного кувеза и респираторной поддержки ИВЛ Pressure Controlled Intermittent Mandatory Ventilation (PC–IMV) с параметрами: PIP — 23 см вод. ст.; РЕЕР — 5 см вод. ст.; F_set — 40; T_i — 0,33 с; МАР — 10 см вод. ст.; FiO₂ — 21 %.

При переводе в ОРИТН состояние расценено как крайне тяжелое, обусловленное наличием тяжелой дыхательной недостаточности, требующей проведения эндотрахеальной ИВЛ, гемодинамическими нарушениями, неврологической симптоматикой, низкой массой тела при рождении, недоношенностью. При осмотре кожа, слизистые бледно-розовые. Резко выражена отечность мягких тканей. Отмечаются выраженные индуративные отеки подкожно-жировой клетчатки. Большой родничок 1,5 × 1,5 см на уровне костей черепа, не выбухает. Общая реакция на осмотр минимальная, мышечный тонус диффузно снижен во всех группах мышц, двигательная активность минимальна. Рефлекторная деятельность значительно ослаблена. Дыхание на фоне ИВЛ резко ослаблено в обеих половинах грудной клетки, выслушиваются множественные поздние инспираторные крепитирующие хрипы. Тоны сердца приглушенные. Ритм сердца с тахикардией 220–280 в минуту. Шумы не выслушиваются. Живот резко увеличен в объеме, напряжен, перистальтика ослаблена. Печень выступает (+2,0 см) из-под края реберной дуги, плотная. Видимых врожденных пороков развития при осмотре не выявлено.

В ОРИТН продолжена ИВЛ с управляемым давлением в режиме Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation + Volume Guarantee + Pressure Support Ventilation (Acutronic Fabian, ACUTRONIC Medical Systems AG, Швейцария). Динамика параметров ИВЛ представлена в табл. 1.

Динамика параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных пациентки С.

Dynamics of mechanical ventilation parameters in neonatal intensive care unit (NICU) of preterm infant S.

Источник

Тахикардия у недоношенного ребенка в первые месяцы жизни

Лечение тахиаритмии необходимо начинать в период беременности. Для доношенных плодов с постоянной тахикардией, но без водянки рекомендуется стимуляция естественных родов с последующей терапией в палате интенсивного лечения. Риск развития водянки высок, если срок гестации менее 35 недель, а постоянная наджелудочковая тахикардия (более 220 уд/мин) длится более 12 часов. Однако раннее кесарево сечение приводит к плохим результатам, поэтому его выполняют только в крайних случаях — при полном отсутствии активности ребенка или прогрессирующей диастолической дисфункции сердца. При непостоянной тахикардии рекомендуется мониторинг ритма, частая ЭхоКГ (1—2 раза в неделю) вплоть до момента естественных родов.

Так как водянка развивается при возврате в системные вены более 30% от общего потока крови, этот показатель может быть использован для мониторинга диастолической дисфункции сердца плода. В частности, прогноз остается плохим при сохранении большого венозного возврата в течение 48 часов после устранения наджелудочковой тахикардии.

Трансплацентарная терапия является ведущей в лечении фетальных аритмий и сопряжена с гораздо меньшим риском, чем искусственно вызванные преждевременные роды или пункция пупочных сосудов для введения препаратов. К данному лечению прибегают у стабильных плодов с постоянной тахикардией или с непостоянной, но сопровождающейся водянкой тахикардией. Терапия не показана, если частый ритм занимает менее 30% времени, не регистрируется системный венозный возврат и нет компрометации сердца.

При назначении антиаритмических препаратов помимо наблюдения за плодом контролируют состояние матери, ее ЭКГ и концентрацию электролитов крови. Как правило, нормализации ритма достигают в среднем в пределах 6—12 дней. Однако явления многоводия могут сохраняться дольше (до нескольких недель) и матери рекомендуют «лежачий» или «сидячий» образ жизни. Параллельно с этим для индуцирования созревания легких у незрелых плодов назначают кортико-стероиды.

Прохождение лекарств через плаценту определяется рядом факторов. Хорошо перемещаются препараты с низкой молекулярной массой (менее 600 ед.), большой растворимостью в жирах и меньшей ионизацией, а также не связывающиеся с протеинами. Степень диффузии прямо пропорциональна градиенту концентрации препарата между матерью и плодом и обратно пропорциональна толщине плацентарной мембраны. Затруднена диффузия лекарств при водянке плода. Оптимальным является парентеральное введение препаратов матери, причем в достаточно больших дозах. Так, например, дигоксин назначают в дозе насыщения 1-2 мг (0,5 мг, затем по 0,25 мг внутривенно каждые 6 часов, всего 6 инъекций).

В последующем дают перорально по 0,5-1,0 мг в день, поддерживая концентрацию дигоксина в крови матери на уровне 1—2 нг/мл. Такие высокие дозы связаны с тем, что на терапевтическую концентрацию лекарств влияют увеличенный объем крови и тканей, в которых они распределяются, и связывание в организме матери. Кроме того, препараты могут накапливаться и инактивироваться в самой плаценте. В то же время необходимо помнить, что в организме плода энзимные системы еще незрелые, и метаболизм препаратов затруднен. Большая их часть выводится через почки или плаценту, но некоторые могут накапливаться в амниотической жидкости и рециркулировать при заглатывании. Все эти факторы влияют на уровень лекарств, достигающих фетальный миокард. Поэтому общим принципом является титрование дозы до получения эффекта у плода, притом, что действие лекарств на ЭКГ и общее состояние матери остаются минимальными.

В лечении тахиаритмий помимо дигоксина применяют бета-бло-каторы и амиодарон. В качестве дополнительного лечебного средства, улучшающего метаболизм и функцию сердца, может быть назначена инфузия 20% глюкозы с инсулином. За рубежом препаратом второй линии (после дигоксина) является флекаинид. При наличии признаков сердечной недостаточности сразу может быть использована комбинация дигоксина и бета-блокаторов. Если положительный эффект не получен, то препаратом выбора является амиодарон, который может быть назначен длительно, до достижения терапевтического эффекта. Если купировать тахикардию не удается, а симптомы сердечной недостаточности нарастают, показано искусственное родоразрешение.

При лечении тахиаритмий у новорожденных прежде всего необходимо корригировать возможные электролитные нарушения, гипогликемию, гипоксию и метаболический ацидоз. Для лечения острого приступа наджелудочковои тахикардии у новорожденных используют различные способы. Наиболее простым является аппликация холодной воды или льда на лицо (особенно на губы и нижнюю часть носа), погружение головы на 4-6 секунд в резервуар с ледяной водой. Данная процедура вызывает увеличение парасимпатического влияния на сердце (брадикардия) и системную вазоконстрикцию. Необходимо, однако, помнить о возможности апноэ и аспирации, а также местных Холодовых некрозов.

Эффективным препаратом является аденозин, который вводят внутривенно быстро в виде болюса и максимально центрально. При соответствующем опыте хороший результат получают от транспищеводной высокочастотной электростимуляции предсердий.

Хронические формы аритмии лечат по общепринятым принципам. В последнее время рекомендуется выполнять радиочастотную аблацию, независимо от возраста пациентов, если нет эффекта от медикаментозного лечения, а аритмия носит жизнеугрожающий характер.

Источник