стрессовое недержание мочи код по мкб 10 у взрослых

Стрессовое недержание мочи

Общая информация

Краткое описание

Стрессовое недержанием мочи – это состояние, когда при напряжении мышц брюшного пресса и повышении внутрибрюшного давления при кашле, физической нагрузке (бег, ходьба, занятия спортом), резком вставании, половом акте и т.д. возникает непроизвольное и неконтролируемое подтекание мочи. [1]

Пользователи протокола: врачи акушеры-гинекологи стационаров.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

• мазок на онкоцитологию

• профилометрия внутриуретрального давления

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с ургентным недержанием мочи.

Лечение

Катетеризация мочевого пузыря катетером Фоллея. В асептических условиях после предварительной разметки и инфильтрации физиологическим раствором хлорида натрия производится разрез слизистой влагалища 1 см под средней третью уретры, формируются парауретральные каналы, по металлическому направителю через внутренние обтураторные мышцы, мембраны обтураторных отверстий, наружные обтураторные мышцы с помощью проводников проводится проленовая лента, устанавливается под средней третью уретры без натяжения. Чехлы с ленты удаляются. Разрез слизистой влагалища ушивается викриловыми швами.

Профилактические мероприятия: исключить вагинальные роды крупным плодом, рекомендовать проведение гимнастики Кегеля пациенткам с единичными эпизодами стрессового недержания мочи, проведение кашлевого теста пациенткам старше 40 лет во время ежегодного профилактического осмотра гинеколога

Источник

Энурез, энкопрез

Общая информация

Краткое описание

Протокол «Энурез, энкопрез»

Коды по МКБ:

— Энурез неорганической природы

— Энурез (первичный, вторичный) неорганической природы

— Недержание мочи неорганического генеза

— Энкопрез неорганической природы

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

По этиологии:

2. Генетические особенности.

3. Неврозоподобные состояния.

4. Урологическая или проктологическая патология.

5. Патология головного и спинного мозга.

6. Сочетание указанных видов патологии.

Диагностика

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез: недержание мочи, кала, психотравмирующая обстановка, страхи, навязчивые состояния, повышенная раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности, частая смена настроения, подавленность. В анамнезе психическая травма, перинатальная патология, перенесенная ЧМТ, нейроинфекция.

Физикальное обследование: исследование психо-эмоциональной сферы, неврологического статуса, вегетативной нервной системы выявляет функциональные расстройства нервной системы, эмоциональную лабильность, явления цереброастении; органическое поражение ЦНС.

Энурез, генетически обусловленный, чаще встречается у детей если у одного из родителей в детстве имело место недержание мочи. Причина такого знуреза обусловлена селективным среднесуточным дефектом ночной секреции антидиуретического гормона. Доказано, что это может быть связано с повышенной ночной резистентностью почек к эндогенному антидиуретическому гормону.

Энурез и энкопрез при неврозоподобных состояниях, основой которых является микроорганика со стороны ЦНС. Чаще причиной неврозоподобных состояний являются: остаточные явления перинатальной патологии ЦНС; последствия травм, нейроинфекций ЦНС; генетические заболевания. У пациентов с неврозоподобными состояниями часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которая часто сочетается с аномалиями мочевых путей, рефлюксами.
Энурез при этом имеет свои особенности: чаще регулярный, каждую ночь или почти каждую ночь, может быть несколько раз за ночь. Ребенок мокрый не просыпается, энурез учащается при утомлении, не зависит от стрессов, конфликтов, ребенок при этом не переживает, не огорчается, часты симптомы цереброастении: утомляемость, головные боли, головокружения. Нередко у таких детей выявляются изменения на ЭЭГ, КТ головного мозга, часто глубокий сон, часто выявляется нейрогенная дисфункция мочевой системы.

Для определения нейрогенной дисфункции мочевого пузыря используются специальные методы оценки уродинамики нижних мочевых путей. Эти методы позволили урологам сформулировать клинические признаки, на основании которых можно достаточно точно установить диагноз.

Виды нейрогенной дисфункции мочевого пузыря

Гиперрефлекторная дисфункция мочевого пузыря

(гиперрефлекторный мочевой пузырь)

— мочеиспускания частые, малыми порциями;

— средняя суточная порция мочи меньше нормы;

— может испускать мочу при смехе, кашле.

Гиперрефлекторная постуральная дисфункция мочевого пузыря (гиперрефлекторный постуральный мочевой пузырь)

— ночью недержания мочи нет;

— утренняя порция мочи нормального объема; днем порции мочи малые;

— мочеиспускание днем частое;

— может быть дневное недержание мочи.

Гипорефлекторная дисфункция мочевого пузыря (гипорефлекторный мочевой пузырь)

— много остаточной мочи (в норме 20-30 мл);

— большой мочевой пузырь на цистограмме;

— моча может отходить каплями

Обязательным для выявления нейрогенной дисфункции мочевого пузыря является определение суточного ритма спонтанных мочеиспусканий. В течение минимум 2-х суток записывается точное время мочеиспускания и количество выделенной мочи. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря часто осложняется инфекцией мочевыводящей системы, пузырно-мочеточниковым рефлюксом.

Лабораторные исследования: без патологии.

Инструментальные исследования

4. Компьютерная томография головного мозга по показаниям, с целью исключения органического поражения головного мозга.

5. Исследование глазного дна, консультация окулиста.

6. ЭКГ- при астенических состояниях.

Показания для консультации специалистов:

Минимум обследования при направлении в стационар:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

5. Кал на яйца глист.

Основные диагностические мероприятия:

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

8. Анализ суточного ритма мочеиспусканий и объема спонтанных мочеиспусканий.

9. Анализ мочи по Нечипоренко.

10. Анализ мочи по Зимницкому.

Дополнительные диагностические мероприятия:

1. Краниограмма в двух проекциях.

3. КТ головного мозга.

6. УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря.

9. МРТ головного мозга.

12. R-графия позвоночника.

15. Экскреторная урография.

16. Рентгено-урологическое исследование.

Дифференциальный диагноз

Признак

Невроти чес кого

генеза

Неврозо подобный

Генетически

обусловленный

При патологии

ЦНС и

спинного

мозга

При урологической

патологии

Четкая связь со стрессом, психической травмой

Чаще с рождения, м.б. после физический травмы

С момента развития основной патологии

С момента развития основной патологии

Отягощенная наследствен-
ность по энурезу

Отягощенная наследствен-
ность по почечной патологии

Источник

Недержание мочи у женщин. Клинические рекомендации.

Недержание мочи у женщин

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

ДИ – доверительный интервал

ИВО – инфравезикальная обструкция

ИМП — инфекция мочевых путей

КТ – компьютерная томография

КУДИ – комплексное уродинамическое исследование

МРТ – магнитно-резонансная томография

НМПН – недержание мочи при напряжении

ПТО – пролапс тазовых органов

СНМ – стрессовое недержание мочи

УНМ – ургентное недержание мочи

УЗИ – ультразвуковое исследование

ICS – International Continence Society (англ.)

TVT – tension free vaginal tape (англ.)

р – статистическая вероятность ошибки (англ.)

Термины и определения

Недержание мочи – жалоба пациента на любое непроизвольное выделение мочи из уретры.

Недержание мочи при напряжении (стрессовое) – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при физических усилиях, кашле и чихании.

Императивное (ургентное) недержание мочи – жалоба пациента на непроизвольное выделение мочи из уретры при интенсивных повелительных позывах к мочеиспусканию.

Дневник мочеиспускания – запись частоты и объема мочеиспусканий в течение определенного промежутка времени.

Операция TVT – операция с применением свободной синтетической субуретральной петли.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Недержание мочи является серьезной социальной и медицинской проблемой [1, 2] в России и во всем мире. Недержание мочи возникает, если давление в мочевом пузыре превышает давление внутри мочеиспускательного канала. Экстрауретральное непроизвольное выделение мочи может быть связано с врождёнными или приобретёнными дефектами мочеточника, мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, например, при экстрофии мочевого пузыря (врождённом отсутствии его передней стенки), тотальной эписпадии уретры (отсутствии передней стенки мочеиспускательного канала), тотальной гипоспадии уретры (отсутствии задней стенки мочеиспускательного канала), эктопии устьев мочеточников с необычным их расположением, например в уретре или влагалище. Приобретённые дефекты, ведущие к ложному недержанию мочи, как правило, связаны с травмой, в результате которой нарушается целостность мочевых путей с последующим образованием мочевых свищей, открывающихся на кожу, во влагалище или прямую кишку. Истинным недержанием мочи, по определению Международного общества по удержанию мочи (ICS), считается «непроизвольная потеря мочи, объективно доказуемая и вызывающая социальные и гигиенические проблемы» [3, 4]. Нейрогенное недержание мочи возникает при повреждениях спинного мозга, спинномозговой грыже, запущенном цистите, осложнённом сморщиванием мочевого пузыря. Истинное недержание мочи при напряжении может появляться при изменении положения тела, физической нагрузке той или иной степени выраженности, т.е. при увеличении внутрибрюшного давления. Оно обусловлено снижением тонуса мышц тазового дна, ослаблением сфинктеров мочевого пузыря.

1.2 Этиология и патогенез

Недержание мочи при напряжении может быть двух основных видов: заболевание, связанное с дислокацией и ослаблением связочного аппарата неизмененного мочеиспускательного канала и уретровезикального сегмента, что относится к анатомическому недержанию мочи, и заболевание, связанное с изменениями в самом мочеиспускательном канале и сфинктерном аппарате, приводящими к нарушению функции замыкательного аппарата.

Императивное недержание мочи связано с непроизвольными сокращениями мочевого пузыря. Это состояние может быть связано с нейрогенными проблемами, такими как снижение ингибирующего контроля со стороны центральной нервной системы или же нарушениями функции уротелия, что может приводить к активации афферентных рефлексов мочевого пузыря.

1.3 Эпидемиология

Эпидемиологические данные, представленные Международным обществом по удержанию мочи ICS (International Continence Society) показывают, что недержание мочи при напряжении (НМПН) широко распространено в США [2] и странах Европы, где от 34 до 38 % женщин страдают этим заболеванием.

1.4 Кодирование по МКБ 10

N39.3 – Непроизвольное мочеиспускание.

1.5 Классификация

Согласно классификации Международного общества по удержанию мочи (ICS), выделяют следующие виды недержания мочи [1]:

Для определения тяжести недержания мочи при напряжении в настоящее время используют международную классификацию, предложенную и модифицированную McGuire и J. Blaivas в 1988 г. Эта классификация рекомендована к применению Международным обществом по удержанию мочи (ICS) и общепринята.

В клинической практике широко применяют более простую и приемлемую для практического здравоохранения классификацию Д.В. Кана (1978), определяющую степень недержания мочи при напряжении. По Д.В. Кану, различают 3 степени недержания мочи: лёгкую, среднюю и тяжёлую [4].

При лёгкой степени непроизвольное выделение мочи отмечают только во время резкого и внезапного повышения внутрибрюшного давления: сильного кашля, быстрой ходьбы. При этом потеря мочи исчисляется всего несколькими каплями.

При средней тяжести клинические признаки появляются во время спокойной ходьбы, при лёгкой физической нагрузке и т.д.

При тяжёлой степени – больные полностью или почти полностью теряют мочу даже при изменении положения тела.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Самопроизвольное отхождение мочи при кашле, чихании, физической нагрузке и/или императивных позывах к мочеиспусканию.

Обследование и лечение таких заболеваний, как недержание мочи, требует комплексного подхода. Многие факторы могут влиять на проявление заболевания у конкретного человека. Некоторые из них могут вызвать недержание мочи, повлиять на выбор метода и успех лечения.

Наиболее значимы следующие пункты в истории болезни пациентов:

• Оценка общего состояния

• Другие вопросы, влияющие на выбор лечения

В некоторых группах пациентов важно формальное тестирование. Например, тестирование когнитивных функций у пациентов с возможными нарушениями памяти и/или внимания, которые могут повлиять на ответы (табл. 1). Если пациент не может принять решение о лечении самостоятельно, в обсуждении истории болезни пациента, целей лечения и ухода за ним могут участвовать члены семьи и лица, осуществляющие уход.

Таблица 1 – Дифференциальная диагностика ургентного (обусловленного гиперактивным мочевым пузырём) и стрессового недержания мочи на основании субъективных проявлений заболевания

Симптомы

Ургентное недержание мочи

Стрессовое недержание мочи

Ургентные (повелительные) позывы

Неоднократные прерывания ночного сна, вызванные позывами к мочеиспусканию

Способность вовремя добраться до туалета после позыва

Количество мочи при каждом эпизоде недержания

Недержание при кашле, смехе, чихании и т.д.

2.2 Физикальное обследование

Чем сложнее история болезни и более обширна и/или инвазивна предложенная терапия, тем более полным должно быть обследование. В зависимости от симптомов пациентов и их тяжести, есть целый ряд компонентов в обследовании больных с недержанием мочи и/или пролапса тазовых органов. Кроме общего состояния пациента, следует оценить его психический статус, индекс массы тела и уровень физической активности.

Абдоминальное обследование: пальпация живота, области мочевого пузыря, выявление послеоперационных рубцов.

При выполнении осмотра пациентки в гинекологическом кресле обращают внимание на следующие моменты:

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: особое значение имеют размер переднего влагалищного свода, положение уретры и шейки мочевого пузыря, шейки и тела матки. Выявляют такие симптомы, как непроизвольное выделение мочи при кашле или натуживании (даёт основание для предварительного диагноза недержания мочи при напряжении), гипермобильность шейки мочевого пузыря и проксимальной уретры при напряжении (косвенные признаки сфинктерной недостаточности даже при отсутствии первого симптома).

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: по данным общего анализа мочи, среди пациентов с расстройствами мочеиспускания легко обнаружить группу больных с инфекцией мочевыводящих путей, которая служит причиной симптомов со стороны нижних мочевыводящих путей. Такие пациенты легко поддаются лечению. Проведение анализа мочи может варьировать от использования тест-полосок до микроскопии мочи и бактериологического исследования (при наличии показаний).

У больных с недержанием мочи и сопутствующей мочевой инфекцией рекомендовано устранить проявления инфекции. Лечение бессимптомной бактериурии у пожилых пациентов в надежде устранить недержание мочи не рекомендовано.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Приведённые ниже тесты рекомендуются при наличии соответствующих клинических проявлений. Некоторые исследования становятся высоко рекомендуемыми в определённых конкретных ситуациях. Дальнейшая оценка симптомов и качества жизни.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: в дневник пациент записывает частоту мочеиспусканий, объём мочи при каждом мочеиспускании, эпизоды недержания мочи, использование прокладок при недержании мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: валидированные шкалы симптомов, специфические для заболевания, помогают в скрининге и дифференциации типов недержания мочи. При необходимости стандартизированной оценки рекомендуется использование валидированных опросников.

2.4 Инструментальная диагностика

У пациентов с подозрением на дисфункции мочевыводящих путей определение остаточной мочи должно быть частью первоначального обследования, особенно если результат исследования, скорее всего, будет влиять на выбор лечения (например, у неврологических больных).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: ультразвуковое исследование по выявлению остаточной мочи проводится также при осложнённом недержании мочи или использовании медикаментозных препаратов, которые могут привести к развитию дисфункции нижних мочевых путей.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: назначается при наличии симптомов, указывающих на вероятную дисфункцию нижних мочевых путей, или при физических признаках пролапса половых органов, или растяжения (гипотонии) мочевого пузыря. У больных, получающих препараты, которые могут вызвать нарушение мочеиспускания или усугубить его, рекомендован мониторинг остаточного объёма мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: начальным может быть ультразвуковое исследование или обзорная рентгенография. Визуализация верхних мочевыводящих путей рекомендуется в конкретных ситуациях. К ним относятся:

• наличие нейрогенного недержания мочи, например, при миелодисплазии, травмах спинного мозга;

• наличие недержания мочи, которое ассоциировано с наличием значительного количества остаточной мочи;

• наличие сосуществующей боли в пояснице (в области почек);

• выявление выраженного пролапса тазовых органов, ранее не леченного;

• подозрение на экстрауретральное недержание мочи;

• у детей с недержанием мочи и инфекцией мочевыводящих путей;

• полученные результаты уродинамического исследования указывают на низкую растяжимость (комплаентность) мочевого пузыря.

• у пациентов с осложнённым и рецидивирующим недержанием мочи (например, после неудачной хирургической операции).

• при первоначальном обследовании выявлена другая патология, например гематурия;

• при наличии боли или дискомфорта в области мочевого пузыря у пациентов с симптомами со стороны мочевыводящих путей эндоскопия может выявить внутрипузырное поражение (например, опухоль);

• при подозрении на наличие урогенитальных свищей и экстрауретрального недержания мочи.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: сложность для диагностики (с целью выявления ложного недержания мочи) в основном представляют различные эктопии устья мочеточника, особенно при удвоении мочеточников. Эктопированное устье находят при инструментальном исследовании (уретроскопии, осмотре влагалища в зеркалах, ректоскопии). Иногда целесообразно одновременное применение индигокарминовой пробы. Внутривенно вводят 5 мл 0,4% раствора индигокармина и наблюдают за его выделением с мочой из эктопированного устья.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: данные исследования показаны при наличии рецидива недержания мочи, большого количества остаточной мочи, гематурии, эктопии устья мочеточника или при тазовой боли.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: стандартное комплексное уродинамическое исследование (КУДИ), наряду с урофлоуметрией, включает в себя цистометрию наполнения и цистометрию опорожнения.

• в случаях, когда результаты могут изменить выбор лечения, например, выбор более инвазивного метода лечения недержания мочи и урогенитального пролапса;

• после неудачного лечения, если требуется больше информации для планирования дальнейшей терапии;

• в рамках начальной и долгосрочной программы наблюдения при некоторых типах нейрогенной дисфункции нижних мочевыводящих путей;

• у больных с рецидивами недержания мочи после хирургических операций по устранению недержания;

• в случае осложнённого недержания мочи.

КУДИ выполняется с целью:

• воспроизведения симптомов пациента и их корреляции с результатами уродинамического исследования;

• оценки чувствительности мочевого пузыря;

• обнаружения гиперактивности детрузора;

• оценки компетенции уретры при наполнении мочевого пузыря;

• определения функции детрузора во время мочеиспускания;

• оценки уретрального сопротивления (выявления инфравезикальной обструкции) во время мочеиспускания;

• измерения остаточной мочи.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)

2.5 Иная диагностика

Видеоуродинамическое исследование может быть полезным в лечении недержания мочи у детей, у пациентов с неудачными результатами оперативного лечения, а также у некоторых нейрогенных пациентов с целью получения дополнительной анатомической информации. Могут быть использованы и УЗИ, и рентгенография.

• профилометрия уретрального давления;

• определение точки утечки абдоминального давления;

• электромиография мышц тазового дна.

Комментарии: если начальное уродинамическое исследование не смогло продемонстрировать причину недержания у пациента, обязательно проводят:

• повторное уродинамическое исследование;

• амбулаторное уродинамическое исследование [19].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тест с прокладкой — дополнительное исследование в рутинной оценке недержания мочи и, если его проводят, предлагают 24-часовой тест, позволяющий оценить изменение веса, использованных в течение суток абсорбирующих прокладок. Для получения точных данных о количестве непроизвольно выделяемой мочи рекомендовано провести тест с прокладкой несколько раз.

Информацию, полученную с помощью клинического и уродинамического обследования, можно дополнить за счёт нейрофизиологического тестирования поперечнополосатых мышц и нервных проводящих путей. Данные исследования должен выполнять специалист, подготовленный соответствующим образом.

• концентрическая игольчатая EMG;

• сакральный ответный рефлекс на электрическую стимуляцию нервов клитора.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

3. Лечение

3.1 Немедикаментозное лечение — поведенческая терапия

Первоначальное лечение должно проводиться в течение 8–12 нед до переоценки и возможного направления к специалисту для дальнейшего лечения, если улучшение состояния пациентки не достигнуто или недостаточно выражено. У некоторых пациенток со значительным пролапсом тазовых органов возможно использование вагинальных устройств, которые помогают справиться как с недержанием мочи, так и с пролапсом (вагинальные кольца и пессарии). У пациенток с комбинированным недержанием мочи предпочтительно лечить наиболее беспокоящий симптом.

Рекомендовано больным, страдающим ожирением недержанием мочи, похудеть более чем на 5% для устранения симптома недержания.

Пациентам, принимающим избыточное или недостаточное количество жидкости, следует рекомендовать откорректировать соответствующим образом объём потребляемой жидкости.

Спортсменкам, у которых на фоне интенсивных тренировок, появилось недержание мочи, следует разъяснить, что это не повышает риск появления недержания мочи в более позднем периоде жизни.

Тренировка мочевого пузыря заключается в соблюдении больным заранее установленного и согласованного с врачом плана мочеиспусканий, т.е. пациент должен мочиться через определённые промежутки времени. Программа тренировки мочевого пузыря направлена на прогрессивное повышение интервала между мочеиспусканиями.

Упражнения для тазовых мышц с применением метода биологической обратной связи. Основа клинического использования упражнений для тазовых мышц у больных с гиперактивным мочевым пузырём — наличие анально-детрузорного и уретрально-детрузорного рефлексов (рефлекторное торможение сократительной активности детрузора при произвольных сокращениях наружных анального и уретрального сфинктеров). Рекомендуют выполнять 30–50 сокращений в день длительностью от 1 до 15–20 с. Задача метода биологической обратной связи — приобретение пациентом умения сокращать специфические мышечные группы под самостоятельным контролем.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: существует мало данных о продолжительности положительной динамики, а также о том, как долго пациенты способны придерживаться условий терапии; лечение по методу поведенческих реакций ограничивается тем, что оно зависит от активного участия в нем пациента, желающего лечиться.

3.2 Консервативное лечение

Фармакотерапия — один из первых и самых распространённых методов лечения гиперактивного мочевого пузыря и обусловленного им ургентного недержания мочи. Медикаментозную терапию применяют в качестве первичного метода для всех пациентов с гиперактивным мочевым пузырём и ургентным недержанием мочи. Метод вызывает интерес, прежде всего, благодаря доступности, возможности длительного применения, индивидуального подбора дозы и режима терапии.

Ее цель — устранение ведущих симптомов, что непосредственно связано с улучшением уродинамических показателей: снижением активности детрузора, увеличением функциональной ёмкости мочевого пузыря.

Требования к препаратам для фармакологической коррекции:

• селективность воздействия на мочевой пузырь;

• возможность длительной терапии;

• эффективное воздействие на основные симптомы.

Связь гиперактивности детрузора с повышением активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы доказана и объясняет лечебный эффект применения блокаторов периферических мускариновых холинорецепторов (холинолитиков). На их фоне влияние парасимпатического звена ослабевает, а симпатического — возрастает, вследствие этого:

• снижается внутрипузырное давление;

• снижаются или подавляются некоординированные сокращения детрузора;

• увеличивается эффективная ёмкость мочевого пузыря;

• улучшается адаптационная функция детрузора.

Комментарии: большинство из этих препаратов вызывает неизбежные нежелательные явления, что обусловливает необходимость поддержания баланса между их преимуществами и недостатками. Антимускариновое действие иногда вызывает:

Препараты нельзя назначать больным с выраженной инфравезикальной обструкией (ИВО), обструкцией кишечника, язвенным колитом, закрытоугольной глаукомой и миастенией. На фоне приёма этих лекарственных средств у пациентов развивается замедленная реакция, им нужно проявлять осторожность при вождении автомобиля или работе с опасными механизмами.

Одним из самых известных антихолинергических препаратов является атропин, оказывающий выраженное системное действие. Отсутствие селективности действия препарата, вне всякого сомнения, становится негативным фактором, так как определяет низкую эффективность его терапевтических доз в отношении симптомов гиперактивности. Препарат в настоящий момент представляет больше исторический интерес, его практически не назначают при гиперактивности детрузора.

В настоящее время при ургентном недержании мочи применяются следующие м-холинолитики:

• Оксибутинин – необходим индивидуальный подбор дозы. Пациентов предупреждают, что это займет определённый период времени, в течение которого необходимо посещать врача. Оптимальной считают дозу, дающую нужный эффект при минимальных побочных действиях. Дозы для приёма внутрь составляют от 2,5 мг однократно до 5 мг 4 раза в день. Стандартная стартовая доза для взрослых составляет 5 мг 2–3 раза в день. У пожилых пациентов рациональная стартовая доза составляет 2,5 мг 2–3 раза в день. Доза должна оставаться неизменной в течение 7 дней до корректировки (уменьшения или увеличения, в зависимости от выраженности клинического эффекта). Несмотря на достаточную эффективность, оксибутинин обладает рядом особенностей. Это, прежде всего, отсутствие селективности в отношении мочевого пузыря, что обусловливает возможную плохую переносимость, необходимость титрования дозы, а также наличие побочных эффектов со стороны центральной нервной системы и расстройства когнитивной функции.

• Толтеродин — лекарственное средство с антимускариновым действием, оказывающее на мочевой пузырь такое же влияние, как и оксибутинин, но обладающее незначительным влиянием на мускариновые рецепторы слюнных желёз. Толтеродин переносится лучше, обеспечивает большую комплаентность (приверженность лечению) пациентов по сравнению с оксибутинином. Применяют таблетки 2 мг 2 раза в день или капсулы пролонгированного действия по 4 мг, используемые 1 раз в день (за исключением больных с выраженными нарушениями функций печени и почек — в этом случае применяют капсулы по 2 мг 1 раз в день).

• Солифенацин** — наиболее селективный специфический конкурентный ингибитор мускариновых рецепторов. Селективность солифенацина по отношению к мочевому пузырю значительно выше в сравнении с толтеродином и оксибутинином, что обусловливает возможность его длительного применения при минимальном количестве побочных эффектов. Используемые дозировки — по 5 миллиграмм в сутки, а при необходимости с целью повышения эффективности препарата дозу можно повысить до 10 мг 1 раз в сутки. В настоящее время подтверждено положительное влияние возможности увеличения дозировки солифенацина в лечении основных симптомов гиперактивного мочевого пузыря и актуализирована необходимость применения 10 мг препарата на старте терапии. Эффективность 10 миллиграмм солифенацина сопровождается благоприятным профилем безопасности и переносимости, не оказывает значимого влияния на когнитивную функцию у пожилых пациентов [5, 24, 25].

• Троспия хлорид — парасимпатолитик с периферическим, атропиноподобным действием, а также ганглионарным миотропным действием, подобным таковому у папаверина. Дозу подбирают индивидуально: от 30 до 90 мг/сут. Концентрация троспия хлорида при однократном приёме от 20 до 60 мг пропорциональна принятой дозе.

Комментарии: больным, у которых имеется нарушение когнитивной функции, рекомендовано назначить троспия хлорид, так как этот препарат в меньшей степени проникает через гемато-энцефалический барьер.

Комментарии: если лечение взрослых с ургентным недержанием мочи м-холиноблокаторами короткого действия оказалось неэффективным, рекомендовано перейти на препараты более длительного действия. Мирабегрон не вызывает побочных действий, характерных для м-холиноблокаторов (сухости во рту, когнитивных расстройств, запоров).

3.2.1 Нейромодуляция в лечении императивного недержания мочи

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: основной метод лечения нейрогенной гиперактивности мочевого пузыря — стимуляция сакрального нерва, снижающая сократительную активность детрузора, повышающая растяжимость детрузора и уменьшающая выраженность детрузорно-сфинктерной диссинергии. Однако для достижения клинического эффекта необходимо проводить электростимуляцию не менее 3 месяцев, что проблематично для неврологических больных, а побочные эффекты (болевые ощущения и дискомфорт в области воздействия) нередко вынуждают больных отказаться от этого метода.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: тибиальная нейромодуляция проводится как посредством игольчатого электрода или накожного электрода.

3.2.2 Медикаментозное лечение стрессового недержания мочи

Десмопрессин** — синтетический аналог вазопрессина (известен также как антидиуретический гормон), который усиливает реабсорбцию воды в собирательных трубочках почек, не повышая при этом артериального давления. Его можно назначать внутрь, интраназально или в виде инъекций. Десмопрессин — наиболее часто применяют для лечения несахарного диабета, а также ночного энуреза (назначают на ночь).

Комментарии: непроизвольное выделение мочи при недержании уменьшается в течение первых 4 ч после приёма десмопрессина, после 4 ч этот эффект препарата исчезает. Длительный приём десмопрессина не уменьшает и не устраняет симптомов недержания мочи. Регулярный приём десмопрессина вызывает гипонатриемию.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: полагают, что в климактерическом периоде у ряда больных стрессовое и ургентное недержание мочи — последствие нарастающего эстрогенного дефицита. Местную терапию в виде вагинального крема или суппозиториев с эстриолом можно использовать в следующих случаях:

• наличие изолированных урогенитальных расстройств;

• наличие абсолютных противопоказаний к системной терапии;

• неполное купирование при системной терапии симптомов атрофического вагинита и атрофических расстройств мочеиспускания (возможно сочетание системной и местной терапии);

• нежелание пациентки подвергаться системной заместительной гормональной терапии.

3.3 Хирургическое лечение

3.3.1 Хирургические методы лечения императивного недержания мочи

Инъекции ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс в стенку мочевого пузыря все чаще применяют для лечения персистирующего или рефрактерного императивного недержания мочи у взрослых женщин. Почти во всех исследованиях был использован онаботулинический токсин типа A. Методика инъекционной терапии не стандартизирована, поэтому данные, приводимые в разных работах, отличаются по количеству инъекций, месту инъекции препарата и введённой дозе (табл. 2). Хирургам следует знать о существовании разных форм ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс, в частности, онаботулинотоксина типа A (в Европе известен как Ботокс), абоботулинотоксина A (Dysport), инкоботулинотоксина (Xeomin), и что дозы этих препаратов не равнозначны, а клинические исследования не могут быть экстраполированы одно на другое. Эффект повторных инъекций у больных императивным недержанием мочи изучен недостаточно. Наиболее серьезный побочный эффект — увеличение объёма остаточной мочи, что повышает риск инфекции мочевыводящих путей и требует выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря в стерильных условиях.

Комментарии: инъекции ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс в дозе, превышающей 100 ЕД, сопровождаются повышением частоты необходимости выполнения периодической катетеризации мочевого пузыря. Нет данных, указывающих на снижение эффективности ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс при его повторных инъекциях.

Комментарии: при лечении инъекциями ботулинического токсина** типа A-гемагглютинин комплекс пожилых людей вероятность увеличения объёма остаточной мочи выше, чем у молодых пациентов. Выполнение периодической самостоятельной катетеризации мочевого пузыря повышает риск развития мочевой инфекции.

Необходимость в деривации мочи при ургентном недержании мочи, не связанном с нейрогенным механизмом, возникает редко. Исследования, специально посвящённые изучению результатов этих операций при ургентном недержании, не связанном с нейрогенным механизмом, не проводились, хотя кокрановская группа представила обзор по этой теме, результаты которого приведены ниже.

Таблица 2 – Вероятность устранения недержания мочи в зависимости от дозы введённого ботулинического токсина типа A-гемагглютинин комплекс [19]

Ботулинический токсин** типа A-гемагглютинин комплекс доза (ЕД)

Источник