стент в мочеточнике ограничения в жизни и работе женщин

Стентирование мочеточников при мочекаменной болезни: проблемы, пути решения

Стрельцова О.С., Крупин В.Н., Почтин Д.П., Юнусова К.Э., Щербатюк Т.Г., Яшанова М.И., Мамонов М.В.

Cреди урологической патологии мочекаменная болезнь (МКБ) занимает второе место в мире после воспалительных заболеваний почек и мочевыводящих путей, и встречается не менее чем у 3-4% населения планеты. По данным статистики в Российской Федерации МКБ составляет 38-40% всей урологической патологии, причем в 70% случаев болезнь выявляют у пациентов трудоспособного возраста (20-60 лет) [1]. После эндоскопического удаления камней, после обширных полостных операций на мочевой системе, при угрозе обструкции мочеточника или перфорации его при травматичных вмешательств, возникает необходимость установки катетера-стента с целью поддержания просвета мочеточника. [2]. Дренирование мочеточниковыми стентами может осуществляться сроком до трех месяцев, а при необходимости и более. Одной из основных проблем длительного пребывания стента в просвете мочеточника является его инкрустация солями, а также высокая вероятность бактериальной колонизации. Несмотря на поиски различных способов устранения этой проблемы вопрос остается по-прежнему не решeнным.

Целью работы явилось изучение влияние лекарственного препарата «Роватинекс» на состояние мочи и стентов у больных МКБ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Изучены результаты хирургического лечения 1579 больных мочекаменной болезнью, из них 368 пациентам (23,3%) в мочеточник были установлены катетеры – стенты. Целью стентирования явилось купирование воспалительного процесса в почке как в период подготовки к плановой операции, так и в послеоперационном периоде. Обструкция стента солевыми наслоениями, развитие бактериальной инфекции были ведущим показанием для рестенирования.

В качестве препарата, профилактирующего литогенную инкрустацию стентов, в комплексном лечении был применен лекарственный препарат Роватинекс (РоваФармасьютикалз Лимитед, Ирландия), имеющий шестидесятилетний положительный опыт применения.

Проведен анализ лабораторных показателей мочи (анализ мочи, посев мочи на флору) и состояния стентов после их удаления у 40 больных: 20 – традиционного ведения (группа К), 20 – получавших с момента установки стента до шести недель «Роватинекс» по две капсулы три раза в день (группа Р). При этом 10 пациентов имели обычный питьевой режим (Р1), 10 употребляли жидкость более 2 литров в день (Р2). В исследовании использованы термопластичные стенты одной фирмы. Среднее время дренирования почек стентом составило 32+10 дней. После удаления все стенты были оценены визуально и тактильно на наличие солевых наслоений. Поперечный их срез исследовали методом световой микроскопии при увеличении окуляра 10х10.

Для определения способности мочи к кристаллизации у больных, получающих Роватинекс, нами впервые был применен метод клиновидной дегидратации.

Метод клиновидной дегидратации, описанный В.Н. Шабалиным и С.Н Шатохиным, основан на анализе кристаллической структуры биологической жидкости, позволяет визуализировать системную структурную организацию биологической жидкости при переводе ее в твердую фазу путем высушивания капли на предметном стекле [3, 4].

Изучено 63 твердых образца мочи от 14 пациентов: у 7 больных с МКБ мочу забирали до приема препарата Роватинекс и через 5 дней на фоне его приема. Для сравнения изучали высушенные капли мочи 7 здоровых респондентов. Особенности стуктуропостроения кристаллов мочи от каждого пациента оценивали по трем твердым (высушенным) образцам. Высушенные образцы мочи (фации) исследовали с помощью светового микроскопа в проходящем свете. Фотографирование фаций производили с помощью микроскопа МикМед 1 и цифровой фотокамеры CanonPowerShort A480 с последующим формированием компьютерной базы изображений. Анализ фаций включал в себя определение наличия и характеристик зон и детальное описание особенностей структуропостроения каждой зоны. Процесс кристаллообразования фации оценивали по 4-х балльной шкале по степени выраженности показателя: 0отсутствие кристаллов, 1-слабая степень выраженности, 2 – умеренная степень выраженности, 3 – высокая степень выраженности. При необходимости вводились промежуточные значения (1,5 и 2,5). На рисунке 1 представлены варианты образцов мочи здоровых пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В посевах мочи на флору до установки стентов в обеих группах флора была выделена в 22,5% (9/40)в титре более 103 КОЕ/мл. Преобладали Е.coli, Enterococcus spp., Klebsiella, Staphylococcus spp. Перед удалением стента в группе К флора была выявлена в трех случаях, в группе Р – все посевы мочи были отрицательные. Исходно количество лейкоцитов в моче более 7 в поле зрения в группах выявлено у 12 и 10 пациентов соответственно. Перед удалением стента воспалительный процесс по лабораторным показателям в группе Р зафиксирован в трех случаях, в группе контроля в два раза чаще – в шести. Количество лейкоцитов в анализе мочи по Нечипоренко в группе К составило 3650 в 1 мл, в группе Р – не превышало референсных значений. Количество выделяемой в сутки мочи отличалось. В группе Р в среднем 1750+250 мл (Р1-1500 – 1750 мл, Р21800 – 2100 мл), в группе К – 1150+ 250 мл (от 900 до 1400 мл). Относительная плотность мочи в группе Р составила 1009-1018, в группе К1014-1030.

Визуальный анализ удаленных стентов больных группы К: в 45% (n=9) они меняли цвет на более темный или приобретали тусклую шероховатую поверхность – свидетельство агрессивного действия мочи. Из них в 25% случаях (n=5) имелись солевые наслоения. В группе Р – визуально литогенные наслоения отсутствовали.

При световой микроскопии 90% стентов (n=18) больных группы К имели литогенные наслоения (рис. 2, К а, б, в ). У получавших Роватинекс менее интенсивные инкрустации выявлены в 45% (n=9), причем на фоне обычного питьевого режима в 7 случаях из 10 (рис. 2, Р 1 а1, б 1,в1), на фоне усиленной водной нагрузки – у 2 из 10 (рис. 2, Р2 а2, б2, в2).

Рис.1. Исследование мочи методом клиновидной дегидратации у здоровых пациентов: а, б – варианты нормы. Выраженность кристаллообразования в фациях в баллах: медиана 3; среднее 2,6

Рис.2. Исследование мочеточниковых стентов методом световой микроскопии в группах: К а,б,в примеры стенов пациентов группы контроля; Р1, Р2 примеры стентов пациентов, получавших Роватинекс; а1, б1, в1 при обычном питьевом режиме; а2, б2, в2 на фоне усиленной водной нагрузке

Метод клиновидной дегидратации. Характеристика структурообразующих элементов дегидратированной капли мочи на фоне приема Роватинекса отличалась от исходной: после введения препарата наблюдалось разнонаправленное изменение структуры фации. После приема фитопрепарата (9 фаций – 42,9% от трех пациентов) наблюдалось увеличение количества кристаллов (медиана до лечения – 1, после лечения – 2), при этом было зарегистрировано появление кристаллов «крестовидной» и «дендритной» форм, характерных для здоровых волонтеров (рис. 3 а1, б1). У одного пациента после лечения наблюдалось изменение в структуре «подложки» фации, а именно увеличение ее «пористости». Анализ показал, что исходно у этих больных была зарегистрирована лейкоцитурия – более 70 лейкоцитов в поле зрения.

У трех пациентов, количество лейкоцитов в анализе мочи которых соответствовало норме, после пятидневного приема Роватинекса наблюдалось уменьшение кристаллообразования (медиана до лечения 1,5, после – 1) – 9 фаций, что составило 42,9%. Причем в двух случаях наблюдалось уменьшение размеров кристаллов и изменение их формы на «неопределенную» по сравнению с показателями кристаллов фации больных до лечения (рис. 3: в1, г1); и у одного больного наблюдалось полное отсутсвие кристаллов.

Рис. 3. Исследование мочи методом клиновидной дегидратации до и через 5 дней с момента начала приема фитопрепарата (описание в тексте).

Применение препарата никак не отразилось на кристаллической структуре фации мочи у одного пациента (медиана-1). Пациент Г. (68 лет) с двухсторонним нефролитиазом после чрескожной пункционной нефролитотрипсии с одной стороны три недели находился со стентом. Госпитализирован для замены стента в связи обструкцией его солями, обострением пиелонефрита: фебрилитет, в общем анализе мочи лейкоциты до 100 в поле зрения. В стационаре проведено эмпирическое лечение цефалоспориновым антибиотиком третьего поколения. За 5 дней до замены стента в лечение введен Роватинекс. Стент заменен. В контрольном анализе мочи лейкоцитов 150 в поле зрения, единичные кристаллы мочевой кислоты на фоне кислой реакции мочи (рH 5,0). На фоне приема Роватинекса при выраженной лейкоцитурии усиления кристаллообразования не зафиксировано (рис. 3 д, д1).

Генез литогенных наслоений многофакторный, в связи с чем соблюдение известных общих принципов метафилактики МКБ, а также индивидуальной схемы ведения больного МКБ со стентом неукоснительно должно соблюдаться пациентом и врачом. Результат некорректного ведения больного представлен на рисунке 4. Стент больному С., 51 года, был установлен в связи с травматичной трипсией камня мочеточника, конверсией в уретеролитотомию. В связи с дизурией пациент ограничивал прием жидкости до 600 – 700 мл в сутки, получал по рекомендации врача ЦРБ фурамаг 100 мг 3 раза в сутки, что является нерациональным при калькулезном пиелонефрите. Выяснено, что Роватинекс после выписки из стационара получал неполным курсом, лишь 10 суток. При УЗИ лоханочный конец катетера инкрустирован солями. В анализе мочи: уд. вес – 1008, лейкоцитов – 60 в поле зрения, эритроцитов – 3-5 в поле зрения. Удаление стента выполнено на 28 день с момента установки в условиях операционной после механического разрушения солевых структур через уретероскоп щипцами (рис. 4).

Рис. 4. Стент пациента С. Время стояния 28 дней: а) визуальная характеристика: темного цвета, покрыт солями, пузырный и лоханочный концы с конкрементами. б) при световой микроскопии поперечный срез сужен солевыми наслоениями

ОБСУЖДЕНИЕ

Одной из основных причин развития «докаменного» нефролитиаза считают гипоксию почки [5]. В то же время доказано, что терпены, вещества из ненасыщенных углеводородов, влияют на микроциркуляторные процессы в почках и являются патогенетически обоснованными в комплексном лечении [6]. В препарате Роватинекс имеется шесть терпеновых компонентов (активные ингредиенты: пинен [α+β] 31,0 мг, камфен 15,0 мг, цинеол 3,0 мг, фенхон 4,0 мг, борнеол 10,0 мг, анетол 4,0 мг), выработанных из эфирных масел хвойных растений [7]. Терпены природного происхождения, входящие в состав Роватинекса, оказывают спазмолитическое, диуретическое и противовоспалительное действие. Они жирорастворимые и быстро усваиваются, претерпевают метаболические изменения в организме, превращаясь в глюкурониды, которые выводятся с мочой и являются стабилизаторами, препятствующими камнеобразованию.

Любые дренажи, стенты в частности, как инородные тела мочевых путей, сами являются факторам риска рецидива камнеобразования. Вокруг стентов развивается асептическое воспаление со всеми присущими этому процессу молекулярными и клеточными реакциями 8. У больных со стентами даже небольшое бактериальное число патогенных микроорганизмов в моче способно привести к инфекционно-воспалительным изменениям с образованием биопленок на поверхности импланта, которые, в свою очередь, нечувствительны к используемым антибактериальным препаратам [11]. Анализ лабораторных показателей мочи в группах свидетельствует о противовоспалительном эффекте Роватинекса и препятствии прогрессии пиелонефрита. Наши результаты согласуются с данными других авторов, свидетельствующих о том, что у принимающих Роватинекс пациентов существенно реже развивается клинически значимая бактериурия. В работах И.В. Казанской [12] показано, что Роватинекс препятствует манифестации инфекционных осложнений и даже потенцирует антибактериальную терапию за счет воздействия на микроорганизм через более широкий спектр биохимических механизмов. Препарат может использоваться как в активной стадии воспаления в комбинации с антибактериальными препаратами, так и в качестве поддерживающей противорецидивной терапии [6]. Минимальные жалобы больных на присутствие стента в мочевом пузыре, клинико-биохимические показатели пациентов, принимавших фитопрепарат, свидетельствуют о его спазмолитическом и антисептическом эффектах.

В свою очередь, структурные патологические изменения надмембранной системы эпителия почечных канальцев, чем бы они ни были вызваны – бактериальным повреждением, ишемией и др., являются основными причинами усиленного выделения органического субстрата в литогенности мочи [13]. Любое изменение в составе мочи отражается на показателях ее «механических» характеристик (вязкости, структуре, поверхностном натяжении), которые определяют форму образующихся структур высыхающей капли биологической жидкости. Включение фитопрепарата в схему ведения больных со стентами не только препятствовало манифестации инфекционных осложнений, но и влияло на биохимические показатели мочи, на коллоиды мочи, соответственно на ее литогенные свойства, что подтверждено методом клиновидной дегидратации в нашем исследовании. Анализ структуропостроения мочи у больных МКБ, получающих Роватинекс, свидетельствует о его способности модулировать процесс формирования кристаллов и уролитов.

Компонентом комплексной профилактики инкрустации стентов солями должна быть водная нагрузка, влияющая на фактор насыщения для всех возможных преципитирующих солей.

В эксперименте на животных В.М. Брюхановым и соавт. продемонстрирована прямая зависимость литогенных процессов в тканях почек от изменений именно концентрации ионов в моче, а не от экскреции этих ионов [14]. Таким образом, важным параметром, поддерживающими работоспособность стентов, является объем суточной мочи. Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что Роватинекс стимулирует функцию почек, увеличивая диурез (группа Р1).

По данным разных авторов бактериальная контаминация дренажей, в том числе и мочевых стентов, происходит в срок от нескольких часов, до нескольких суток [11,13]. Методом клиновидной дегидратации определено, что назначение препарата Роватинекс уже через 5 суток влияло на формирование кристаллической структуры высушенной мочи.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Назначение фитопрепарата Роватинекс, как компонента профилактики инкрустации стента солями, патогенетически оправдано по многим параметрам. Роватинекс способен оказывать комбинированный эффект на ключевые функции почек и потенцировать ингибирующий эффект камнеобразования. Режим профилактики литогенных наслоений на стенте необходимо вводить за несколько дней до планового стентирования. Обязательным компонентом профилактики должен быть увеличенный объем потребления жидкости.

ЛИТЕРАТУРА

1. Междисциплинарные проблемы в урологии. Руководство для врачей [под ред. П.В. Глыбочко, Ю.Г. Аляева]. М.: Медфорум, 2015.580 с.

2. Lukenda J, Biocina-Lukenda D. Stent, endovascular prosthesis, net or strut? What would British dentist Charles Stent (1807-1885) have to say on all this? Lijec Vjesn 2009;131(1-2):30-33.

3. Шабалин В.Н. Шатохина С.Н. Принципы аутоволновой самоорганизации биологических жидкостей. Вестник РАМН 2000;(3):45-49.

4. Шабалин В.Н., Шатохина С.Н. Морфология биологических жидкостей человека. М.: Хризостом, 2001. 304 c.

5. Татевосян А.С., Осипов А.А., Опольский А.Б., Татевосян Т.С. Способ консервативного лечения мочекаменной болезни и предупреждения рецидивного образования камней почек. Патент РФ публикация патента: 10.06.2005. URL: http://www.freepatent.ru/patents/2253366

6. Гуденко Ю.А., Казанская И.В., Лобжанидзе З.Д. Применение препарата Ровтинекс в детской урологии. Экспериментальная и клиническая урология 2013;(3):61-65.

7. Инструкция по медицинскому применению препарата Роватинекс. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/Grls_View_v2.aspx?idReg=85572&t=

8. Серегин А.В., Мулабаев Н.С., Толордава Э.Р. Современные аспекты этиопатогенеза мочекаменной болезни. Лечебное дело 2012;(4):4-10

9. Venkatesan N, Shroff S, Jeyachandran K, Doble M. Effect of uropathogens on in vitro encrustation of polyurethane double J ureteral stents. Urol Res 2011;39(1):29-37.

10. Rosman BM, Barbosa JA, Passerotti CP, Cendron M, Nguyen HT. Evaluation of a novel gel-based ureteral stent with biofilmresistant characteristics. Int Urol Nephrol 2014; 46(6):1053-1058.

11. Коган М.И., Шводкин С.В., Любушкин А.В., Мирошниченко О.В. Направления и перспективы в разработке урологических стентов (обзор литературы). Экспериментальная и клиническая урология 2014;(4):64-71

12. Казанская И.В., Бабанин И.Л., Ростовская В.В., Матюшина К.М., Воронцов А.Л. Влияние фитопрепарата «Роватинекс» на уродинамику верхних мочевыводящих путей и дисметаболические процессы у детей с гидронефорозом и обструктивным мегауретером. Экспериментальная и клиническая урология 2015;(4):117-122.

13. Газымов М.М., Газымова Д.М., Филиппов Д.С. Мочекаменная болезнь: Этиотропное и патогенетическое лечение, метафилактика. Чебоксары: Издво Чуваш. ун-та, 2010.174 с.

14. Брюханов В.М., Зверев Я.Ф., Лампатов В.В., Жариков АЮ., Кудинов А.В., Мотина Н.В. Влияние питьевых режимов на движущие силы кристаллизации при экспериментальном нефролитиазе. Урология 2011;(1):6-11.

Источник

Стент-зависимые симптомы: профилактика и лечение

А.Г. Мартов, Д.В. Ергаков, А.Б. Новиков, А.Б. Манцаев

Кафедра урологии и андрологии ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА РФ, Москва, Россия ГКБ им. Д. Д. Плетнёва, Москва, Россия

Методика внутреннего дренирования верхних мочевыводящих путей (ВМП) с помощью подвесных мочеточ­никовых катетеров типа «стент» была впервые описана и применена более 30 лет назад и в настоящее время широко используется при различных урологических заболеваниях. Преимуществами данной методики дрени­рования ВМП, которые позволили широко использовать ее как для профилактики, так и для ликвидации супра­везикальной обструкции, являются относительная простота установки внутреннего стента и возможность дли­тельного поддержания адекватного пассажа мочи по ВМП без контакта катетера с внешней средой.

Основными показаниями к при­менению внутреннего дре­нирования ВМП являются: 1) внутрипросветное отведение мочи при обструкции ВМП, обусловленной кам­нем мочеточника или почки, опухолью (мочеточника, забрюшинного простран­ства, прилежащих органов), стриктурой ВМП, ретроперитонеальным фиброзом; 2) визуализация мочеточника при откры­тых оперативных и видеоэндоскопических (лапароскопия, ретроперитонеоскопия) вмешательствах путем предоперационного стентирования; 3) шинирование и дрениро­вание мочеточника и лоханочно-мочеточ­никового сегмента (ЛМС) после эндотомий, реканализации и наложения анастомо­зов; 4) достижение пассивной дилатации мочеточника перед уретеропиелоскопией и с целью профилактики образования «каменной дорожки» и обструкции после дистанционного ударно-волнового дробле­ния камней и др. [1, 2].

Различные авторы описали осложнения внутреннего дренирования ВМП, которые помимо инфекционно-воспалительных и обструктивных, включают в себя т.н. «стент- зависимые симтомы», часть из которых, помимо болей в области почки, проявля­ется типичными симптомами нарушения функции нижних мочевыводящих путей (СНМП) – дизурией, странгурией, поллаки­урией, болями в надлобковой области и др. [1, 3–6]. Достаточно широко освещены при­чины и характер осложнений применения внутренних мочеточниковых стентов и, тем не менее, большинство авторов, сообщая об осложнениях, требующих смены, коррек-ции положения или удаления катетера, уделя­ют недостаточное внимание субъективным симптомам, характеризующим индивидуаль­ную переносимость стентов. Не существует также общепринятых установленных и утверж­денных критериев объективной оценки данных симптомов с учетом их влияния на «качество жизни» и социальную адап­тацию пациентов. В то же время имеется много публикаций об успешном при­менении α1-адреноблокаторов в тера­пии пациентов с СНМП, обусловленных различными урологическими заболева- ниями [7, 8].

Целью данной работы являлось изучение влияния терапии тамсулозином (Омник, кап­сулы) на качество жизни и «стент-зависимые симптомы» у пациентов с внутренними стен­тами.

Нами были проспективно отобраны 135 пациентов (66 мужчин, 69 женщин в возрасте от 19 до 74 лет (в среднем 47,3 года), которым по тем или иным причинам (МКБ, стрикту­ра ЛМС и мочеточника и др.) было произ­ведено стентирование мочеточника. Всем пациентам были установлены одинаковые внутренние стенты типа «pig tail» (с полным проксимальным и дистальным завитком) из полиуретана, размером №6F (по шкале Шарьера), произведенные одной и той же компанией. Длина стента определялась в зависимости от роста пациента и на основа­нии экскреторных урограмм. Правильность стояния стента определялась на основании рентгенологического и ультразвукового обследований. Длительность стентирования у всех пациентов была более месяца и соста­вила от 32 до 47 дней (в среднем 38 дней).

Критериями исключения из исследования являлись: неправильный выбор длины стен­та (слишком короткий, слишком длинный), неправильная его установка (отсутствие полностью сформированного дистально­го или проксимального завитка), неадек­ватное его функционирование (пиелоэк­тазия), выраженная мочевая инфекция (бактериурия выше 105 КОЕ в мл), необхо­димость кратковременного или слишком длительного стентирования мочеточника, длительное и систематическое использо­вание α-адреноблокаторов или анальгети­ков, наличие симптоматической доброка­чественной гиперплазии простаты (ДГПЖ) с показателем IPSS более 8 или хронического простатита (у мужчин), хронического цистита (у женщин).

Все пациенты подписали информирован­ное согласие для участия в исследовании. Исследование носило односторонний сле­пой характер, т.е. лечащие врачи и паци­енты знали о приеме α-адреноблокатора, а исследователи, которые получали и интер­претировали полученные данные, не были информированы о том, получает ли конкрет­ный пациент α-адреноблокатор.

Случайным образом пациенты были рандомизированы в 2 группы. Первая группа больных (n=65) принимала после установки стента тамсулозин (Омник) в дозе 0,4 мг однократно в сутки в сочетании с курсом противовоспалительной терапии, включавшим в себя прием фторхинолона (норфлоксацин 400 мг дважды в сутки) в течение 7 дней с последующим переходом на уроантисептики, и спазмолитической терапии по потребности. Средняя дли­тельность приема тамсулозина на данном этапе исследования составила 38 дней. Вторая группа пациентов (n=70) не полу­чала α-адреноблокатора. Терапия пациентов с симптомами, связанными с наличием стента, заключалась в проведении ана­логичной с первой группой противо­воспалительной и спазмолитической терапии.

Спустя две недели (в среднем 15 дней) после установки стента пациенты прохо­дили первый контрольный осмотр в амбу­латорном порядке, который включал в себя ультразвуковое исследование, контроль лабораторных данных и, по показаниям, обзорную урографию (при подозрении на миграцию стента), а также заполнение специального опросника и визуальной аналоговой шкалы симптомов. В данные сроки удалось обследовать 81 (60%) паци­ента (группа 1 – 47 пациентов, группа 2 – 34 пациента), остальные по различным причинам не смогли явиться на это про­межуточное обследование, однако не были исключены из окончательного анализа, т.к. прошли обследование при удалении стента.

Через 32–47 (в среднем 38) дней от момен­та установки стента всем 135 пациентам проведена цистоскопия и удаление стента. Перед манипуляцией пациенты также запол­няли опросник и визуальную аналоговую шкалу симптомов.

В последующем через 1–1,5 месяца (в среднем 34 дня) после удаления внутрен­него стента больным назначалось контроль­ное обследование и заполнение опросни­ков для оценки эффективности лечения. При этом больные 1-й группы продолжали принимать тамсулозин в той же дозировке. На данном этапе обследованы 64 пациента, остальные на контрольный осмотр без стен­та не явились и были исключены из окон­чательного анализа. Данные 64 пациентов включали в себя 28 больных из 1-й группы и 36 пациентов из 2-й группы.

Дизайн исследования был спланирован таким образом, чтобы максимально объ­ективизировать субъективную оценку паци­ентами своих СНМП, связанных с наличием стента, а также проследить зависимость выраженности этих симптомов от терапии тамсулозином.

На протяжении всего исследования про­водилась регистрация побочных эффектов, связанных с приемом препарата.

С целью объективизации степени выра­женности симптомов, возникающих у паци­ентов при наличии внутреннего мочеточни­кового стента, мы произвели анкетирование 135 пациентов с помощью специальной анкеты –опросника. Больным предлагалось ответить на ряд вопросов, характеризующих интенсив­ность симптоматики, обусловленной наличием стента в различные сроки внутреннего дренирования ВМП. Симптоматика оценивалась с 5–7-х суток дренирования почки, что позво­лило исключить ее связь с перенесенной опе­рацией и дренированием мочевого пузыря уретральным катетером. Выраженность симп-томатики оценивалась самими пациентами по 3-балльной шкале и фиксировалась ими в специальной анкете на 5–14-е и 15–30-е сутки после установки стента. Оценивали наличие и степень выраженности следующих симпто­мов: боли в области мочевого пузыря, боли в области почки в покое и после мочеиспу­скания, гематурия, дневная и ночная полла­киурия. Кроме того, больным предлагалось оценить степень выраженности затруднений в быту, на работе и в половой жизни, обуслов­ленных наличием стента (см. таблицу).

Таблица. Анкета для оценки степени выраженности стент-зависимых симптомов

№№ Вопросов
Отмечали ли Вы после установки стента:

Ответы на 5–14 день

Ответы на 15–30 день

Ответы: 0 – нет, 1 – незначительные, 2 – умеренные, 3 – выраженные.

Таким образом, максимально выраженная симптоматика позволяла набрать пациенту максимальную сумму в 24 балла, отсутствие симптоматики – 0 баллов.

Для субъективной оценки состояния сво­его организма пациенты во время лечения заполняли визуальную аналоговую шкалу, которая представляет собой 20 см верти­кальную шкалу от 0 (плохое состояние) до 100 (хорошее состояние). Визуальная аналоговая шкала заполнялась через 2 недели после установки стента, перед удалением стента и через 1 месяц после удаления стента.

Все 135 пациентов закончили основную часть исследования, обе группы были раз­делены случайным образом, так что не было существенных межгрупповых различий по возрастно-половым и клиническим харак­теристикам пациентов. В послеоперацион­ном периоде наиболее частым осложнени­ем являлся острый пиелонефрит, который отмечен у больных из 1-й группы в 8 (12%) случаях и у 9 (13%) пациентов из 2-й группы. Коррекции положения стента не потребо­валось ни в одном из случаев. Контрольное обследование перед удалением внутреннего стента не выявило бактериурии при микро­биологическом исследовании мочи.

Оценка «стент-зависимых симптомов» производилась нами к концу 2-й недели после установки стента, перед удалением стента и через 1 месяц после удаления стен­та. Результаты оценки представлены на рис. 1. При проведении сравнительного анализа было отмечено, что к концу 2-й недели перед удалением стента и через 1 месяц после его удаления выраженность «стент-зависимых симптомов» была статистически достоверно больше у пациентов 2-й группы по сравне­нию с 1-й группой. При детализации ответов на вопросы было выявлено, что основные межгрупповые различия связаны с ответами на вопросы № 1, 3, 4, 6, 7 и 8 (рис. 2), т.е. без вопросов №7–8, это в основном вопросы, отражающие СНМП.

Рис. 1. Диаграмма оценки «стент-зависимых симптомов» в баллах (шкала ординат) в зависимости от терапии и дизайна исследования (объяснения в тексте)

Рис. 2. Диаграммы детализации ответов на вопросы анкеты по оценке «стент-зависимых симптомов». По оси ординат цифровое обозначение выраженности симптоматики (ответы 0, 1, 2, 3), по кругу – номера вопросов (№1–№8)

Несмотря на то что вопросы № 7 и 8 в основной анкете направлены на изучение оценки качества жизни пациентов, нами была проведена оценка самочувствия пациента по визуальной аналоговой шкале. Данные представлены на рис. 3. По данным сравнительной оценки показателей визу­альной аналоговой шкалы статистическая достоверность межгрупповых отличий была отмечена через 2 недели после установки стента и перед его удалением. Через 1 месяц после удаления стента показатели визу­альной аналоговой шкалы статистически не отличались друг от друга.

Рис. 3. Диаграмма визуальной аналоговой шкалы субъективной оценки симптоматики у пациентов с внутренними стентами в баллах (по оси ординат) в зависимости от терапии и дизайна исследования (объяснения в тексте)

За время исследования нами не было отмечено побочных эффектов, связанных с приемом тамсулозина, которые бы послу­жили причиной отмены препарата и выхода больного из исследования.

Симптомы, связанные с наличием стента включают в себя ирритативную симптома­тику со стороны нижних мочевыводящих путей (боли в надлобковой области, позы­вы на мочеиспускание, учащенное моче-испускание, ночная поллакиурия), боли в поясничной области и другие симптомы, включающие в себя пузырно-мочеточнико­вый рефлюкс, обострение инфекционно- воспалительных заболеваний мочеполовой системы (пиелонефрит, цистит, простатит, орхоэпидидимит), гематурию. Помимо вышеперечисленных состояний, многие пациенты отмечали невозможность осу­ществлять обычную социальную и бытовую активность, испытывали депрессию и тре­вогу [9–12]. Традиционно для терапии паци­ентов со «стент-зависимыми симптомами» применяется противовоспалительная, спаз­молитическая и анальгетическая терапия. Удачный и длительный опыт применения α-адреноблокаторов в терапии пациентов с расстройствами мочеиспускания, вызван­ных ДГПЖ, хроническим простатитом и камнями терминального отдела мочеточ­ника явился предпосылкой для данного исследования, направленного на изуче­ние эффективности тамсулозина в терапии пациентов с ирритативными симптомами, вызванными наличием внутреннего стента.

Патофизиология стент-зависимой и, в частности ирритативной симптома­тики, остается до конца не изученной. R. Thomas считает, что часть симптомов связана с развитием пузырно-лоханочного рефлюк­са, когда при мочеиспускании повышается внутрипузырное давление и в результате градиента давления между полостью моче­вого пузыря и лоханкой моча забрасывается в почку [13]. Однако многие пациенты испы­тывают данные симптомы и при наличии специальных антирефлюксных стентов.

A. Rаne и соавт. [15] в своей работе дока­зывают отсутствие влияния техники установ­ки внутреннего стента в ВМП на развитие «стент-зависимых ирритативных симптомов» и предполагают, что решающим фактором в их возникновении может являться длина пузырного конца стента. Чем он более длинный, тем сильнее выраженность сим­птомов раздражения. Тем не менее авторы не приводят статистически подкрепленных доказательств своих выводов. Дальнейшие детальные исследования должны уточнить, влияет ли длина пузырного конца стента на выраженность «стент-зависимой симпто- матики». Учитывая вышеприведенные дан­ные, мы в своей работе у всех пациентов использовали стенты, состоящие из одного материала – полиуретана, и имеющие один размер – 6F. Длина стента определялась нами индивидуально с учетом роста пациента и для исключения влияния на ирритативную симптоматику неправильно расположенного стента (когда имелся большой пузырный завиток), мы исключали подобных больных из исследования, также как и пациентов с выяв-ленной в процессе лечения миграцией стента.Весьма показательной для оценки выражен­ности «стент-зависимой симптоматики» явля­ется работа D.T. Beiko и соавт. [16], которые для облегчения страданий пациентов вво­дили им внутрипузырно такие препараты, как кетопрофен, оксибутинин, лидокаиновые гели. На наш взгляд, терапевтическое зна­чение такого лечения с позиции благопри­ятного соотношения польза/риск весьма спорно, однако данная работа наглядно показывает возможную степень выражен­ности «стент-зависимых симптомов». По дан­ным авторов, инстилляции с кетопрофеном наиболее эффективны в терапии пациентов с данными расстройствами.

Влияние инфекции при внутреннем дренировании мочевыводящих путей на выраженность «стент-зависимой симпто­матики» изучено довольно хорошо [1, 2, 9]. Для исключения влияния мочевой инфекции мы проводили бактериологический кон­троль мочи на протяжении всего исследова­ния и пациенты со значимой бактериурией исключались из дальнейшего анализа.

Выбор анкеты – опросника для оценки пациентами своих жалоб был затруднен в связи с необходимостью адаптации к русскому языку вопросов из таких извест­ных анкет, как USSQ (Ureteric stent symptom questionnaire) [10] и EQ-5D (European quality of life 5-dimension questionnaire) [12]. Кроме того, данные анкеты являются чрезмерно громоздкими и сложными для применения в повседневной практике. В связи с этим мы разработали адаптированную анкету,приспособленную для более удобной работы и лучшего восприятия на русском языке [1]. Достоинствами анкеты является ее простота, доступность для восприятия пациентами и легкость оценки полученных данных. Помимо данной анкеты пациенты заполняли визуальную аналоговую шкалу для интегральной субъективной оценки своего самочувствия, что в ряде наблюдений позволяло нам более объективно судить о достоверности оценки пациентами своих жалоб.

Обоснованием для назначения α-адреноблокаторов для терапии «стент- зависимых» симптомов является их дока­занная эффективность в терапии ирритатив­ных симптомов, вызванных другими уроло­гическими заболеваниями [7, 17]. Несмотря на то что эффективность современных α-адреноблокаторов приблизительно оди­накова, тамсулозин является одним из самых безопасных и комплаэнтных препаратов, поэтому он и был выбран для исследования. Тамсулозин является суперселективным анта­гонистом α-адренорецепторов, расположен­ных в простатическом отделе уретры, шейке мочевого пузыря, дистальной части мочеточ­ников. Механизм влияния тамсулозина на «стент-зависимые симптомы» связан, по наше­му мнению, с реализацией эффектов блокиро­вания α-адренорецепторов в данных зонах, что позволяет снизить сопротивление шейки мочевого пузыря при мочеиспускании, пони­зить внутрипузырное давление, улучшить кро­вообращение в стенке мочевого пузыря и рас­ширить дистальную треть мочеточника. Таким образом удается существенным образом снизить выраженность учащенного мочеис-пускания, ночную поллакиурию, позывы на мочеиспускание, боли над лоном, что приводит в конечном итоге к суммарно­му улучшению самочувствия пациентов при оценке «стент-зависимых симптомов» по визуальной аналоговой шкале. Так, по нашим данным, добавление тамсулози­на к проводимой стандартной противовос­палительной и спазмолитической терапии уже ко второй неделе после стентирования привело к снижению суммарной симпто­матики на 33% (11,2 против 18,7 баллов) по сравнению с группой больных, получав­ших только стандартное лечение. Схожие данные, свидетельствующие об объектив­ности оценки пациентами своих жалоб, были получены по данным сравнения визуаль­ной аналоговой шкалы (63% против 47%). Выраженность данных различий несколь­ко снижается к моменту удаления стента и составляет соответственно 9,1 балла в 1-й и 15,3 балла во 2-й группе как по данным анкетирования, так и по данным визуаль­ной аналоговой шкалы (66% против 52%), т.е. на протяжении всего срока стентирования применение тамсулозина позволяет статисти­чески достоверно улучшить СНМП, связанные с наличием стента. После удаления стента применение тамсулозина также позволяет улучшить самочувствие больных за счет более быстрого и более полного устранения данных симптомов. Через 1 месяц после удаления стента межгрупповые различия не были стати­стически достоверными как при оценке дан­ных анкет, так и по данным визуальной анало­говой шкалы, однако пациенты из 1-й группы в целом имели лучшие показатели (4,1 против 8,2 балла и 74% против 67% соответствен­но). Безопасность приема тамсулозина под­тверждена в нашем исследовании отсутствием побочных эффектов, связанных с его при­емом и тем, что ни один пациент не выбыл из исследования в связи с отказом от приема препарата.

Источник