состояние после тэп тазобедренных суставов код мкб 10

Эндопротезирование тазобедренного сустава

Общая информация

Краткое описание

Коды МКБ-10:
M16.0 Первичный коксартроз двусторонний
M16.1 Другой первичный коксартроз
M16.2 Коксартроз в результате дисплазии двусторонний
M16.3 Другие диспластические коксартрозы
M16.4 Посттравматический коксартроз двусторонний
M16.5 Другие посттравматические коксартрозы
M16.6 Другие вторичные коксартрозы двусторонние
M16.7 Другие вторичные коксартрозы
M16.9 Коксартроз неуточненный
Т93.1 Последствия перелома бедра
М87.0 Идиопатический асептический некроз кости
М87.2 Остеонекроз, обусловленный перенесенной травмой
С40.2 Злокачественные новообразования длинных костей нижней конечности
D16.2 Доброкачественное новообразование длинных костей нижней конечности
М24.6 Анкилоз сустава

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: больные с поражением тазобедренного сустава различной этиологии начиная со II-III степени.
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды амбулаторно-поликлинического звена; травматологи, ортопеды стационара.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация эндопротезирования тазобедренного сустава:

Прежде всего, все эндопротезы состоят из компонентов, в том или ином объеме замещающих ткани, образующие суставы. В зависимости от их количества протезы можно разделить на несколько групп:
— тотальные;
— однополюсные;
— биполярные;
— протезы суставных поверхностей.

По фиксации:
— бесцементный;
— цементный;
— гибридный;
— промежуточной фиксации.

По узлу трения:
— полиэтилен-металл;
— полиэтилен-керамика;
— керамика-керамика;
— металл-металл.

По методике первичного эндопротезирования тазобедренного сустава различают:
— «обычное» или «рутинное» эндопротезирование, проводится у больных с коксартрозом различного генеза, начиная от II-III степени, АНГБК;
— гемипротезирование (однополюсное) или эндопротезирование головки бедренной кости – производится замена только головки бедренной кости эндопротезом с сохранением вертлужной впадины, как правило у больных с ограниченной физической активностью, пожилого и старческого возраста с целью снижения риска оперативного вмешательства, ранней активизации и профилактики гипостатических осложнений;
— «нестандартное» или «сложное» эндопротезирование проводится у больных с ДКА III-IV степени, посттравматическим коксартрозом с дефицитом костной ткани в области вертлужной впадины, деформациями и/или дефектами проксимального отдела бедренной кости;
— первичное эндопротезирование тазобедренного сустава онкологическим эндопротезом при новообразовании длинных костей нижней конечности.

Диагностика

Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. Рентгенологическое обследование тазобедренных суставов прямой проекции с фокусным расстоянием;
2. Общий анализ крови;
3. Общий анализ мочи;
4. Коагулограмма (ПТИ, фибриноген, МНО);
5. Биохимический анализ крови;
6. Электрокардиография;
7. Серологическое обследование на сифилис;
8. Анализ крови на ВИЧ;
9. HbsAg, Anti-HCV;
10. Определение сахара в крови;
11. Осмотр терапевта и других специалистов при сопутствующей патологии (с указанием лечения).

Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств:
1. КТ, МРТ тазобедренного сустава (по показаниям);
2. Развернутая коагулограмма, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям);
3. ЭхоКГ (по показаниям);
4. Тропонины, BNP (по показаниям);
5. Рентгенография тазобедренного сустава в аксиальной проекции (по показаниям);
6. Рентгенденситометрия, УЗИ-денситометрия (по показаниям);
7. УЗДГ вен нижних конечностей (по показаниям);
8. Иммунограмма (по показаниям);
9. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям);
10. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям).

Лечение

Цель проведения вмешательства: восстановление опорной и двигательной функции пораженного сустава.

Показания и противопоказания к вмешательству

Показания к оперативному вмешательству:
— дегенеративно-дистрофические заболевания тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом и нарушением функции конечности;
— врожденные аномалии развития (врожденный вывих бедра, дисплазия сустава, дисхондроплазия);
— посттравматические деформации сустава;
— ложные суставы шейки бедра;
— субкапитальные и трансцервикальные переломы шейки бедренной кости у лиц пожилого возраста;
— двухсторонний фиброзный или костный анкилоз тазобедренных суставов (болезнь Бехтерева);
— асептический некроз головки бедренной кости 3-4 ст.;
— опухолевые процессы в головке и шейке бедренной кости, требующие резекции патологического очага.

Противопоказания к оперативному вмешательству

Относительные противопоказания:
— онкологические заболевания;
— отсутствие убеждения у самого больного в необходимости операции и неготовность его к плану послеоперационной реабилитации;
— обострение или декомпенсация хронических соматических заболеваний;
— печеночная недостаточность;
— гормональная остеопатия;
— ожирение 2-3 ст.

Требования к проведению оперативного вмешательства

Требования к оснащению:
— наличие отдельной операционной для эндопротезирования (желательно с ламинарным потоком);
— наличие полной линейки имплантатов;
— наличие специализированного инструментария для устанавливаемой модели имплантата;
— наличие медицинского силового оборудования (сагиттальная пила, дрель);
— наличие аппаратуры для коагуляционного гемостаза.

Требования к дополнительному оснащению:
— компьютерная навигационная система;
— пульс-лаваж система.

Требования к расходным материалам:
— одноразовое белье для операционного поля и хирургов (желательно применение «хирургических скафандров»);
— барьерная пленка;
— одноразовые скальпеля;
— шовный материал с атравматическими иглами.

Требования к специалистам операторам:
— специалист оператор должен иметь стаж работы не менее 10 лет в травматологии и практический опыт не менее 3-х лет в области имплантации крупных суставов;
— наличие операционной бригады выполняющей не менее 100 имплантаций эндопротезов крупных суставов в год;
— прохождение специализации по эндопротезированию не менее 1 раза в 2 года.

Требования к подготовке пациента (описание процесса подготовки пациента к проведению вмешательства), а также непосредственная методика проведения вмешательства:
— непосредственно перед операцией проводится премедикация;
— профилактическая антибактериальная терапия;
— очистительная клизма;
— подготовка операционного поля в день операции.

Проведение оперативного вмешательства
1. Первичное «обычное» эндопротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с коксартрозом различного генеза, АНГБК начиная со II-III степени, ДКА I-II типа.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После обработки вертлужной впадины сферическими фрезами производится установка металлического и полиэтиленового компонентов чаши эндопротеза. После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

2. Первичное гемипротезирование тазобедренного сустава:
Проводится, как правило, у больных с переломом шейки бедренной кости преклонного возраста, ограниченной физической активностью.
После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике. После обработки бедренной кости риммерами, рашпилями производится установка бедренного компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза (возможна установка биполярной головки).
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

3. Первичное «сложное» или «нестандартное» эндопротезирование тазобедренного сустава:
Предоперационное планирование – проводится более тщательно пациентам с грубой деформацией тазобедренного сустава (например дисплазия вертлужной впадины, посттравматические дефекты колон, дна вертлужной впадины, т.е. дефицит костной ткани вертлужной впадины; деформация и/или дефект проксимального отдела бедренной кости различного генеза, узкий костно-мозговой канал).
После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике.

4. Эндопротезирование тазобедренного сустава при новообразовании длинных костей нижней конечности
После подготовки операционного поля, производится, как правило, переднелатеральный доступ к тазобедренному суставу по методике, принятой в клинике с применением принципов абластики. Производится резекция пораженного сегмента бедренной кости согласно предоперационному планированию желательно одним «моноблоком».
После обработки вертлужной впадины сферическими фрезами производится установка металлического и полиэтиленового компонентов чаши эндопротеза. После обработки бедренной кости риммерами, производится установка бедренного онкологического компонента эндопротеза, с учетом натяжения ягодичных мышц, коррекции длины конечности подбор, установка и вправление головки эндопротеза.
Оценка двигательной функции сустава.
После окончательного туалета послеоперационной послойное ушивание раны согласно методике принятой в клинике.

Профилактические послеоперационные мероприятия:
— профилактика тромбоэмболических осложнений: вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков.

Реабилитация в раннем послеоперационном периоде (с первых суток после операции):

ЛФК. После операции ногу фиксируют в положении отведения в специальном сапожке. Обе ноги бинтуют эластичными бинтами, что в сочетании с физическими упражнениями поможет предотвратить со­судистые нарушения.
Как только больной выходит из наркоза, выполняют простые дыхательные (статические и динамические) упражнения и движения пальцами стоп и в голеностопных суставах обеих ног. Этот небольшой комплекс упражнений следует повторять многократно, 5—6 раз в день самостоятельно.
На 2-й день после операции комплекс лечебной гимнастики расширяется за счет общетонизирующих и специальных упражнений:
— свободные движения здоровой ногой (сгибание в колене, подъем вверх, отведение в сторону);
— сгибание и разгибание в голеностопном суставе оперированной конечности до появления чувства утомления в мышцах голени;
— напряжение мышц бедра оперированной ноги при попытке максимально разогнуть ее в коленном суставе (длительность 1—3 секунды);
— напряжение ягодичных мышц 1—3 секунды;
— облегченные движения в коленном и тазобедренном суставах (с самопомощью, помощью методиста ЛФК или на механоаппарате для пассивных движений «Артромот»).
Периодически в течение дня положение опериро­ванной ноги в коленном суставе меняют: под сустав подводят небольшой валик или функциональную шину на 10—20 минут.

С 1-2-го дня разрешают присаживание в кровати с помощью рук, а за­тем и на кровати со спущенными ногами. Сидеть нужно, отклонив туловище назад, можно подложить под спину подушку, что обеспечивает сохранение тупого угла в новом суставе.

Через 2—3 дня разрешено вставать у кровати. Первый раз это делают обязательно с помощью врача или инструктора ЛФК.

Если пациент устойчиво стоит у кровати, на следующий день можно сделать несколько шагов, обязательно опираясь на костыли. После обучения ходьбе по палате с 5-6-го дня разрешают ходьбу по коридору при помощи костылей. При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед не оперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед.

Поворачиваясь в кровати на бок, а позднее и на живот (с 5—8-го дня), пациенту необходимо использовать валик (или подушку), помещая его между бедрами. Это предотвратит нежелательное приведение ноги. Комплекс специальных физических упражнений дополняют следующими упражнениями:
— сгибание оперированной ноги в коленном суста­ве без отрыва стопы от плоскости кровати (само­стоятельно, с помощью методиста или с использо­ванием блока);
— изометрическое напряжение ягодичных мышц и мышц бедра длительностью 5—7 секунд;
— отведение ноги в сторону по плоскости кровати;
— разгибание ноги в коленном суставе с подложен­ным под колено валиком;
— поднятие прямой ноги с помощью методиста или с самопомощью — через блок.
В исходном положении стоя на здоровой ноге с опорой на стул выполняют сгибание, разгибание и отведение в оперированном суставе. Каждое упражнение повторяют 5—10 раз, а весь комплекс — 2—3 раза в день.
Увеличивать нагрузку на сустав при всех видах активности необходимо медленно и дробно, в соответствии с ощущениями больного.

Противопоказаны упражнения на ротацию и приведение в тазобедренном суставе, что может спровоцировать вывих головки эндопротеза.
Основное внимание на данном этапе лечения уделяют переводу больного в положение сидя, обучению стоянию и передвижению при помощи костылей с частичной опорой на оперированную ногу.
Нужно обязательно информировать больного о запрещенных движениях:
— не рекомендуется сидеть больше 20 минут в одной позе;
— при сидении тазобедренный сустав должен быть выше коленного, желательно спать на спине;
— запрещается приводить или скрещивать ноги (в лю­бом положении — лежа, сидя, стоя); поворачивать ногу внутрь;
— не разрешается вставать на оперированную ногу без дополнительной опоры на костыли.

Ходьба по лестнице.
Вверх по лестнице. Опираясь на костыли, перенесите не оперированную ногу на вышестоящую ступеньку. Оттолкнитесь костылями, перенесите вес тела на не оперированную ногу, стоящую на вышележащей ступеньке. Поднимите и приставьте на эту же ступень оперированную ногу.
Вниз по лестнице. Поставьте костыли и оперированную ногу на нижележащую ступеньку, Опираясь на костыли, согните в суставах не оперированную ногу и поддерживая равновесие приставьте ее рядом с оперированной ногой.

Массаж. Назначают массаж симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.

Физические методы лечения после операции направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют:
— локальную криотерапию,
— ультрафиолетовое облучение,
— магнитотерапию.
Курс лечения составляет 5-10 процедур.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
— восстановление двигательной функции оперированного тазобедренного сустава;
— отсутствие или снижение болевого синдрома (при так называемом «Hip-spine sindrom» болевой синдром будет купирован только после адекватного лечения у невропатолога и/или нейрохирурга.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
Белокобылов А.А. – зав. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Малик Б.К. – с.н.с. отдела травматологии НИИТО, к.м.н.
Баймагамбетов Ш.А. – зам. директора НИИТО по клинической работе, д.м.н.
Рустемова А.Ш. – зав. отделом инновационных технологий, д.м.н.

Рецензенты:
Набиев Е.Н. – доцент кафедры травматологии и ортопедии АО «Медицинский университет Астана», к.м.н.

Конфликт интересов отсутствует

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник

Осложнения, связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава. Клинические рекомендации.

Осложнения
связанные с внутренними ортопедическими протезными устройствами имплантатами и трансплантатами тазобедренного сустава

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

КТ – компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

РеЭп – ревизионное эндопротезирование тазобедренного сустава

ТБС – тазобедренный сустав

ТЭП – тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

Остеоинтеграция – врастание костной ткани в неровное (шерохватое, пористое) покрытие имплантатами

Нестабильность компонента эндопротеза – состояние, при котором фиксация компонента эндопротеза несостоятельна, возникает подвижность, миграция имплантата относительно костной основы

Асептическое расшатывание – патологическое состояние, при котором из-за воздействия различных факторов, кроме микробного воспаления, развивается нестабильность компонентов эндопротеза

Остеолиз – разрушение костной основы

Дебрис – патологические изменения тканей под агрессивным воздействием продуктов износа в паре трения

Износ в паре трения – стирание материалов в подвижном узле эндопротеза

1. Краткая информация

1.1 Определение

Тотальное эндопротезирование является эффективным способом хирургического лечения, направленным на купирование болевого синдрома и улучшение функции при заболеваниях и последствиях травм тазобедренного сустава.

Исследования долгосрочных результатов первичного эндопротезирования указывают на 10-летнюю выживаемость искусственного сустава около 90%, 25-летнюю — 80% [1, 2, 3].

В России ежегодный прирост общего числа операций эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей колебался от 14,3% в 2010 г. до 25,2% в 2013 г. [4, 5]. Вероятно, в ближайшее десятилетие интенсивный прирост операций первичного эндопротезирования сохранится, поскольку подобные тенденции наблюдаются практически во всех странах, а также, учитывая значительную накопленную заболеваемость остеоартрозом жителей практически всех регионов РФ. Как показывают данные регистра РНИИТО им. Р.Р. Вредена, Россия не является исключением в тенденции роста как доли, так и абсолютного числа ревизий [4]. Доля ревизионных вмешательств в общей структуре операций эндопротезирования с 2008 по 2012 г. увеличилась почти вдвое, при этом соотношение ревизионных и первичных операций за указанный период изменилось от 1:10 до 1:6, а абсолютное число ревизий увеличилось более чем в 3 раза.

Операции ревизионного эндопротезирования являются более сложными, чем первичные артропластики, имеют менее перспективные результаты и высокий риск развития осложнений, что обусловлено наличием дефектов костей и мягких тканей, техническими трудностями по установке компонентов искусственного сустава.

В настоящих клинических рекомендациях не рассматриваются проблемы лечения гнойных осложнений, связанных с наличием эндопротеза тазобедренного сустава, так как данный вопрос требует отдельного детального обсуждения.

1.2 Этиология и патогенез

Остеолиз и асептическое расшатывание, как результат реакции на продукты износа в паре трения, являются наиболее частыми причинами ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава и, как правило, ведут к операциям в долгосрочном послеоперационном периоде после имплантации. К осложнениям, встречающимся в большинстве своем на более ранних сроках после имплантации, относят проблемы, связанные с механическими повреждениями самих конструкций и пациент-зависимые факторы (неудовлетворительное качество кости, факторы, ведущие к развитию глубокой инфекции области оперированного сустава или рецидивирующим вывихам головки эндопротеза). В настоящее время хирургической технике отводится пристальное внимание в качестве фактора, влияющего на риск необходимости проведения повторного эндопротезирования, так как большое количество ревизионных вмешательств связано с повторяющимися вывихами головки эндопротеза, неправильным позиционированием компонентов и другими техническими погрешностями.

1.3 Эпидемиология

По данным регистра эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р. Вредена доля ревизионных операций, выполненных в течение пяти лет после предшествующего эндопротезирования, в общей структуре ревизионных операций составляет 33% (анализировали данные ревизионных операциях, выполненных в период с 2011 по 2013 годы), при этом в 64% причиной реэндопротезирования послужила перипротезная инфекция, в 19% асептическое расшатывание компонентов эндопротеза, в 8% вывихи головки эндопротеза, в 6% перипротезные переломы [5.].

По данным отчета Австралийского регистра эндопротезирования за 2016 год наиболее частной причиной ревизионных вмешательств явилось асептическое расшатывание – 27,6%, в 23,5% вывихи головки эндопротеза, в 18,7% перипротезные переломы и в 17,5% инфекционные осложнения [6].

По данным Норвежского регистра эндопротезирования за 2016 год отмечена тенденция увеличение количества ранних ревизионных вмешательств, наиболее частой причиной явилось асептическое расшатывание ацетабулярного компонента – 425 операций, далее инфекционные осложнения – 309 операций, на третьем месте ревизии, связанные с асептическим расшатыванием бедренного компонента – 289 операций, 227 операций по поводу вывихов головки эндопротеза и 151 ревизия, связанная с перипротезными переломами [7].

Данные Шведского регистра эндопротезирования указывают на следующее соотношение в структуре ревизионных вмешательств: асептическое расшатывание компонентов эндопротеза 52,4%, глубокая инфекция 13,9%, вывихи головки эндопротеза 11,7%, перипротезные переломы 10,4%[8].

Анализ литературы указывает на неоднозначность данных по эпидемиологии ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава, однако основными причинами ревизионных вмешательств считаются асептическое расшатывание, рецидивирующие вывихи и глубокая инфекция области оперативного вмешательства. [9].

Дифференциальная диагностика асептической нестабильности компонентов эндопротеза тазобедренного сустава включает:

— глубокую инфекцию области оперативного вмешательства;

-неврогенный болевой синдром, связанный с дегенативно-дистрофическими заболеваниями позвоночника;

— бурситы большого вертела;

-метастазы, процессы в брюшной полости, предшествующие переломам костей таза.

1.4 Кодирование по МКБ 10

1.5 Классификация

Основные причины ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава:

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.2 Физикальное обследование

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств III)

2.3 Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Комментарии: С-реактивный белок относится к пептидам острой фазы и присутствует в сыворотке крови больных при повреждениях и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, которые сопровождаются острым воспалением, деструкцией и некрозом, и не является специфичным тестом для пациентов, которым выполнено эндопротезирование сустава. В качестве скринингового теста для пациента с развившейся параэндопротезной инфекцией тест на определение СРБ является весьма ценным инструментом, так как он технически не сложен и не требует больших финансовых затрат. Уровень СРБ уменьшается вскоре после того, как наступает купирование инфекционного процесса, что, в свою очередь, не происходит с СОЭ. Повышенный уровень СОЭ может держаться в течение года после проведения удачной операции, прежде чем вернуться к своему нормальному уровню, в то время как уровень СРБ приходит в норму в течение трех недель после выполненной операции.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.4 Инструментальная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

2.5 Иная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств II)

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

3.2 Хирургическое лечение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств I)

Комментарии: В большинстве случаев стандартные (передне-наружный и задний) доступы обеспечивают достаточную визуализацию области хирургического вмешательства, позволяют провести удаление и имплантацию компонентов эндопротеза. В сложных случаях реэндопротезирования для удаления компонентов показаны задний доступ в сочетании с расширенной остеотомией бедренной кости (для удаления фиксированного бедренного компонента) и комбинированный доступ позволяющий максимально визуализировать костные структуры вертлужной впадины и проксимального отдела бедренной кости.

Методы хирургического лечения см. Приложение Г.

4. Реабилитация

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен физикальный осмотр

Выполнена рентгенография таза

Выполнено КТ тазобедренного сустава

Выполнена 3D реконструкция

Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, натрий, калий, хлор), общий анализ мочи

Выполнена стабильная фиксация компонентов эндопротеза с предварительным планированием

Выполнено восстановление опороспособности тазовых параметров и длины конечности путем эндопротезирования

Выполнен ортопедический осмотр и оценка функции сустава.

Выполнен общий анализ крови, биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, общий билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ), общий анализ мочи на сроке 12 суток после операции (третьи сутки после выписки из стационара)

Выполнена рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях

Выполнена рентгенография тазобедренного сустава в двух проекциях в сроки 3 и 12 мес.

Произведена оценка функции восстановленного тазобедренного сустава по принятым 100-балльным шкалам

Пройден курс лечебной физкультуры с курсом обучения биомеханики движения с помощью костылей

Назначение физиотерапии для облегчения послеоперационного болевого синдрома и восстановления двигательной активности

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр 1 раз в 3 года.

Приложение А3. Связанные документы

Федеральное законодательство в сфере здравоохранения

(Основные законодательные акты Российской Федерации)

Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:

4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г.

«Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»

7. Федеральный закон Российской Федерации от 28.06.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02.04.93 № 4741-1)

8. Федеральный закон Российской Федерации от 22.12.92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека»

9. Федеральный закон Российской Федерации от 09.06.93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04.05.2000 № 58-ФЗ)

10. Федеральный закон Российской Федерации от 22.06.98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах»

(в редакции Федерального закона от 02.01.2000 № 5-ФЗ)

«Об обращении лекарственных средств»

«О наркотических средствах и психотропных веществах»

«О персональных данных»

13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия»

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациентов при нестабильности компонентов

Приложение В. Информация для пациентов

Пациенты с представленной патологией нуждаются в разъяснении необходимости щадящего отношения к прооперированному суставу. Основными рекомендациями являются предписанный лечащим врачом режим, выполнение всех рекомендованных мероприятий по реабилитации и диспансерное наблюдение. В случае возникновения жалоб со стороны оперированного сустава немедленное обращение в медицинские учреждения с целью предотвращения осложнений, ухудшающих качество жизни и здоровье больных представленной категории.

Приложение Г.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

При дефектах IIIB типа рекомендовано [26]:

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

I тип – стандартные компоненты «press-fit» фиксации, возможно замещение дефектов костной крошкой (ауто или алло).

II тип – стандартые или удлиненные компоненты «press-fit» фиксации и замещение дефектов аллокостной крошкой.

III A, IIIB тип – специальные бесцементные ревизионные компоненты дистальной фиксации, замещение дефектов структурными кортикальными аллотрансплантатами и аллокостной крошкой.

IV тип – установка мегапротезов или замещение проксимального отдела бедренной кости структурным трансплантатом бедренной кости, фиксация его пластиной с угловой стабильностью (либо пластинами, в зависимости от состоятельности металлоостеосинтеза) и установка удлиненного бедренного компонента цементной фиксации.

При I, II, IIIA типах дефектов бедренной кости применение импакционной костной пластики в сочетании с имплантацией цементных полированных бедренных компонентов, при II и IIIA типах рекомендована установка удлиненных полированных ножек (ревизионных).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств II)

Методики удаления компонентов эндопротеза

Удаление вертлужного компонента

Вертлужный компонента цементной фиксации отделяется от цементной мантии или фрагментируется (если нет возможности извлечь компонент целиком), цементная мантия фрагментируется и извлекается, после этого необходима тщательная обработка костного ложа от остатков костного цемента.

Вкладыш фиксированного вертлужного компонента бесцементной фиксации извлекают путем фрагментации или отжимания специальными инструментами, предназначенными для извлечения. При возникновении трудностей, связанных с удалением полиэтиленового вкладыша, последний отдавливается путем вкручивания винта в край вкладыша или истончают фрезами для обработки вертлужной впадины и удаляют по частям.

Хорошо фиксированный компонент бесцементной фиксации удаляют после выкручивания фиксирующих винтов при помощи специальных инструментов, предназначенных для ревизионного эндопротезирования тазобедренного сустава (а именно, ревизионный набор для удаления ацетабулярного компонента), резаков, которые осуществляют отделение (вырубание) самого компонента от костной основы вертлужной впадины.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Хирургические способы лечения рецидивирующих вывихов головки эндопротеза

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Износ в паре трения

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств II)

Лечение перипротезных переломов

Алгоритм выбора тактики предложил Nelson в 2002г., основав его на классификации перипротезных переломов Duncan & Marsi [32, 33, 34, 35].

Тип А

Консервативное лечение эффективно при мелких трещинах калькарной зоны.

Хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе костных фрагментов спицами и проволокой (при отрывных переломах большого вертела), либо фиксации фрагментов серкляжами.

Тип B

Тип B-1 – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной и серкляжами в сочетании с укреплением диафиза бедренной кости кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-2 – хирургическое лечение заключается в замене компонента на эндопротез цементной или бесцементной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными аллотрансплантатами (при необходимости).

Тип B-3 – замена бедренного компонента на длинный, ревизионный, дистальной фиксации с дополнительным укреплением линии перелома кортикальными трансплантатами (при необходимости), рекомендована имплантациях компонентов с дистальным блокированием.

Тип С – хирургическое лечение заключается в металлоостеосинтезе перелома накостной пластиной, возможно использование кортикальных аллотрансплантатов с целью усиления костной основы.

Источник