состояние после эпицистостомии код по мкб 10

Кишечная стома у взрослых. Клинические рекомендации.

Кишечная стома у взрослых

Оглавление

Ключевые слова

осложнения кишечных стом

перистомальные кожные осложнения

организация помощи стомированным пациентам

технические средства реабилитации

Список сокращений

КРСБ – кабинет реабилитации стомированных больных

КТ – компьютерная томография

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

РКИ – рандомизированное контролируемое испытание

ТСР — технические средства реабилитации

УЗИ – ультразвуковое исследование

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

1.2 Коды по МКБ-10

В МКБ-10 термины «колостома» и «илеостома» употребляются для обозначения следующих состояний:

1.3 Классификация

Клиническая классификация кишечных стом [12, 13].

По локализации на кишечнике:

колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома);

По методу формирования:

двуствольная: петлевая; раздельная;

По способу выведения на переднюю брюшную стенку:

По технике формирования:

По прогнозу в плане хирургической реабилитации:

По месту наложения стомы на теле пациента:

По наличию осложнений:

перистомальные кожные осложнения.

2. Диагностика

Осложнения после операций с формированием стомы являются значительной проблемой для многих пациентов. Исследования, проведенные в разных странах, показывают, что до 71% пациентов с илеостомои 43% с колостомой имеют осложнения.

1.1 Жалобы и анамнез;

· При сборе анамнеза рекомендуется обратить внимание на …

1.2 Физикальное обследование;

· Рекомендован внешний осмотр. […]

Комментарий. Для диагностики осложнений стомы используют алгоритм 1 (см. приложение Б).

После определения локализации осложнений (стома или кожа вокруг стомы) визуально устанавливают характер изменений в области стомы (см. приложение Б, алгоритм 2). Если изменения касаются самой выведенной на переднюю брюшную стенку кишки, оценивают их характер при внешнем осмотре. При этом определяют расположение кишки по отношению к уровню брюшной стенки, конфигурацию брюшной стенки в парастомальной области, оценивают диаметр кишки и состояние ее стенки, выявляют изменения парастомальной раны.

При внешнем осмотре оценивают окраску кожных покровов, наличие и степень их повреждения. Такая дифференциация обусловлена разной симптоматикой и степенью повреждения кожных покровов, что важно для выбора метода лечения перистомальных кожных осложнений. Устанавливают связь между появлением изменений в перистомальной области и воздействием различных факторов (протекание кишечного отделяемого под пластину, применение новых средств ухода за стомой, инфицирование кожи или волосяных фолликулов, наличие кожных болезней другой локализации). Для дифференциальной диагностики могут быть использованы патоморфологические и микробиологические исследования.

Комментарий. При пальцевом исследовании стомы определяют размер стомы, наличие или отсутствие дефекта в апоневрозе, расположение петли кишки или сальника в клетчатке вокруг стомы, выявляют дефект стенки кишки или наличие инфильтрата в парастомальной области (см. приложение Б, алгоритм 3). Важно определить не только характер, но и уровень выявленных изменений (кожа, подкожная клетчатка, апоневроз), так как это имеет значение для выбора тактики лечения осложнений.

2.3 Лабораторная диагностика;

2.4 Инструментальная диагностика;

При необходимости уточнения диагноза рекомендуются инструментальные и лабораторные методы диагностики:

Уровень убедительности рекомендации B (уровень достоверности доказательств – 3)

Уровень убедительности рекомендации C (уровень достоверности доказательств – 4)

После выявления осложнений, связанных с наличием стомы, в зависимости от их типа (осложнения стомы, перистомальные кожные осложнения или сочетание осложнений) определяют показания к проведению хирургического или консервативного лечения (см. приложение Б, алгоритм 5).

3. Лечение

Показаниями к хирургическому лечению в экстренном или срочном порядке являются осложнения стомы, угрожающие жизни: эвентрация, кровотечение, глубокий некроз стомы, ретракция кишки ниже уровня апоневроза, высокие тонкокишечные свищи, абсцесс, флегмона в парастомальной области, острая кишечная непроходимость.

В плановом порядке хирургическому лечению подлежат осложнения, нарушающие нормальную функцию кишечника (стриктура, грыжа, пролапс) и осложнения, затрудняющие или делающие невозможным адекватный уход за стомой (ретракция, парастомальная грыжа, стриктура, пролапс). При определении показаний к оперативному лечению учитывают наличие или отсутствие рецидива основного заболевания, тяжелых сопутствующих болезней и степень их компенсации. С учетом всех перечисленных выше факторов избирают вид хирургического лечения:

Консервативное лечение осложнений стомы предпринимается в случае невозможности проведения хирургической коррекции стомы из-за тяжелых сопутствующих заболеваний, рецидива основного заболевания. Этот вид лечения включает:

3.1. Лечение осложнений кишечных стом

3.1. 1. Хирургическое лечение [46–50].

Лечение ранних осложнений.

1. При кровотечение из кишечной стомы рекомендовано:

Комментарий. Причины осложнения:выделение крови из краев кишки, подшитой к коже; кровотечение из сосудов брыжейки при соскальзывании лигатуры.

Возможные осложнения: некроз, сквозное прошивание стенки кишки с последующим развитием гнойно-воспалительных осложнений.

2. При некрозе стомы, нарушение кровообращения в кишечной стоме рекомендовано:

Комментарий. Частота: 2,3–17,0%.

перекрут кишки, выводимой на переднюю брюшную стенку.

3. При эвентрация кишечной стомы рекомендовано:

Комментарий.Частота: редкое осложнение.

4. При ретракция кишечной стомы рекомендовано:

5. При ретракции кишки до уровня апоневроза и/или постепенном прогрессировании гнойно-воспалительного процесса больному рекомендовано хирургическое лечение:

Комментарий. Ретракция стомы — расположение стенки кишки ниже уровня кожи, циркулярное или частичное.

Частота осложнения: 3–14% для колостом, 3–17% для илеостом. Достоверно чаще возникает у лиц с ожирением.

Факторы риска и причины развития осложнения:

5. При гнойно-воспалительных осложнениях рекомендовано:

Комментарий. Варианты осложнений: нагноение раны, расхождение кожно-кишечного шва (полное или частичное, поверхностное или глубокое), парастомальный абсцесс, парастомальная флегмона передней брюшной стенки.

Лечение поздних осложнений

1. При эвагинация (пролапс, выпадение) кишечной стомы рекомендовано:

Лечение эвагинации кишечной стомы:

Комментарий. Определение: выворачивание кишки, несущей стому, и отделов, располагающихся в брюшной полости, через стомальное отверстие.

Частота осложнения: 2–26%, в среднем для колостом — 11,8%, для илеостом — 11%.

Факторы риска и причины развития осложнения:

Показания к хирургическому лечению:

Риск эвагинации и формирования парастомальной грыжи снижается при использовании синтетических сеток. Дополнительная фиксация брыжейки не снижает вероятность эвагинации кишечной стомы.

2. Парастомальная грыжа

Способы хирургического лечения:

Комментарий. Ликвидация грыжи местным доступом и пластика дефекта местными тканями сопровождаются крайне высоким риском рецидива (46–100%) и целесообразны при ликвидации осложнений на фоне выраженных сопутствующих заболеваний, существенно увеличивающих риск более обширных вмешательств.

Частота: в зависимости от критериев оценки частота развития грыж при двуствольных колостомах составляет 0–30,8%, при двуствольных илеостомах — 0–6,2%, при концевых колостомах — 4–45%, при концевых илеостомах — 1,8–28,3%.

Факторы риска и причины развития осложнений

Классификация парастомальных грыж:

Возможные осложнения парастомальных грыж:

Показания к хирургическому лечению:

3. Стриктура кишечной стомы

Комментарий. Частота: 2–15%.

Факторы риска и причины возникновения:

3.1.2 Консервативое лечение

При ретракция стомы рекомендовано:

При парастомальной грыжи рекомендовано:

При пролапсе (эвагинация) стомы рекомендовано:

При парастомальных свищах рекомендовано:

При нагноение (несостоятельность кожно-слизистого шва) рекомендовано:

При аллергическом дерматите рекомендовано:

При контактном дерматите рекомендовано:

использование двухкомпонентных калоприемников.

Рекомендовано применение в зависимости от степени повреждения кожи следующих средств:

При фолликулите рекомендовано:

При гипергрануляции кожи рекомендовано:

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

Уровень убедительности рекомендации В (уровень достоверноси доказательств – 2а)

При неэффективности местного лечения в течение 2 недель используется комплексная лечебная терапия, включающая антибиотики, системные кортикостероиды и иммунодепрессанты. Биологическая терапия может быть полезной для улучшения заживления язв у пациентов, которые не отвечают или частично отвечают на предшествующую терапию. Перенос стомы в другое место применяют, если все другие варианты лечения были исчерпаны и только у больных со стабильным течением заболевания или при частичной ремиссии.

Сочетанные осложнения кишечной стомы.

Тактику лечения выбирают в зависимости от преобладания осложнений самой стомы (хирургическое лечение) или кожных перистомальных изменений (консервативное лечение).

4. Реабилитация

4.1 Организация реабилитационной помощи стомированным пациентам

Первым звеном в структуре региональной службы реабилитации стомированных больных является кабинет реабилитации стомированных больных [13, 14]. В целях повышения доступности и качества колопроктологической помощи, оказываемой населению Российской Федерации, приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 206-н от 2 апреля 2010 г. утверждено Положение о кабинете реабилитации стомированных больных. Согласно этому положению, кабинет создается в структуре медицинской организации, оказывающей колопроктологическую помощь, и предназначен для проведения диагностических, лечебных, профилактических и реабилитационных мероприятий стомированным пациентам. В ряде регионов кабинеты реабилитации стомированных больных организованы на базе онкологических диспансеров и/или крупных хирургических учреждений на основании региональных законодательных актов.

В хирургическом отделении обязанности по уходу за стомированными больными целесообразно возложить на перевязочных медицинских сестер. Для успешной работы они должны пройти базовое обучение по уходу за стомой в кабинете реабилитации стомированных больных (КРСБ), работать в тесном контакте с сотрудниками кабинета. Совместно с лечащим врачом медицинская сестра стационара осуществляет непосредственный послеоперационный уход и наблюдение стомированных пациентов, организует обучение больных и их родственников навыкам ухода за стомой; накануне выписки из стационара направляет больных в кабинет реабилитации стомированных больных для подбора средств ухода для постоянного использования, диспансерного наблюдения.[YSL1]

4.1.2 Мероприятия по медицинской реабилитации пациентов с кишечной стомой

Стомированные пациенты нуждаются в комплексной медико-социальной программе реабилитации [15]. Общими принципами реабилитации являются индивидуальность, последовательность, непрерывность и комплексность.

Условно процесс медицинской реабилитации можно разделить на следующие этапы: предоперационный, послеоперационный, реконвалесцентный. Каждый этап характеризуется мероприятиями медицинского, педагогического, психологического и социального характера, реализуемыми медицинскими и немедицинскими участниками, обеспечивающими условия для проведения комплексной реабилитации стомированных пациентов [16, 17].

Предоперационный этапе рекомендовано:

Послеоперационный этап включает в себя:

Послеоперационное ведение стомированных пациентов осуществляется хирургами, медицинским персоналом, имеющим стоматерапевтическую подготовку, психологами, работниками социальных служб, врачами клинико-экспертной комиссии, реабилитологами медико-социальной экспертизы.

Реконвалесцентный этап охватывает процесс реабилитации стомированного пациента после его выписки из стационара. К этому времени пациент и его родственники должны уметь пользоваться средствами ухода за стомой, обладать знаниями по уходу за стомой, о режиме и характере питания. На данном этапе проводятся следующие мероприятия:

Ключевые мероприятия по реабилитации пациентов с кишечной стомой представлены в таблице 1.

Таблица 1. Программа мероприятий по реабилитации пациентов с кишечной стомой [14].

До проведения операции:

Ответственное лицо

1) на догоспитальном этапе:

а) ознакомление пациентов с характером и целесообразностью предстоящей операции с формированием стомы (беседа)

б) разъяснение путей регуляции деятельности стомы, способов ухода за стомой, ознакомление с продукцией по уходу за стомой (беседа, буклет)

медицинская сестра КРСБ

а) выбор способа формирования стомы

б) выбор места на передней брюшной стенке для стомы

оперирующий хирург, медицинская сестра КРСБ

После проведения операции:

1) использование калоприемников в раннем послеоперационном периоде

перевязочная медицинская сестра

а) определение размера и типа калоприемника

б) обучение пациента уходу за стомой, формирование навыка ношения калоприемника

медицинская сестра КРСБ

2) консервативные мероприятия по уходу за стомой

а) рекомендации по диете и режиму питания

лечащий врач, медицинская сестра КРСБ,

б) выбор типа калоприемника для постоянного использования и обучение уходу за стомой

медицинская сестра КРСБ

в) обучение методу «ирригации» толстой кишки

медицинская сестра КРСБ

г) использование медикаментозных средств при лечении перистомальных кожных осложнений и для регуляции функции толстой кишки

медицинская сестра КРСБ

3) систематическая диспансеризация стомированных больных в сроки 3-6-12 мес. после операции

медицинская сестра КРСБ

4) хирургическая реабилитация пациентов с стомой, определение показаний

а) к ликвидации осложнений стомы

б) к реконструктивно-восстановительному оперативному лечению

4.2 Протоколы ведения стомированных пациентов

Протоколы ведения стомированных пациентов составлены согласно правилам, отраженным в Отраслевом стандарте ГОСТ Р 52600–2006 «Протоколы ведения больных. Общие требования», от 1 октября 2007 г. В протоколы включены ситуационные модели, наиболее полно описывающие типичные клинические ситуации при работе со стомированными пациентами. Ситуационная модель определяется клинической ситуацией и связана с группой заболеваний, профильностью и функциональным назначением отделения, медицинского учреждения. В клинической практике для специалиста практически сразу же после расспроса и осмотра пациента будет возможным выбор одной из этих ситуаций для дальнейшего алгоритма действий на основании конкретного протокола. Пример ситуационной модели представлен в таблице 2.

Таблица 2. Оценка пациента перед операцией с формированием кишечной стомы.

Оценка состояния пациента перед операцией с формированием стомы

Заболевания толстой кишки

Отделение колопроктологии, хирургии, онкологии

Кабинет реабилитации стомированных пациентов

Функциональное назначение отделения

Хирургическое лечение заболеваний толстой кишки

Проведение реабилитационных мероприятий пациентов с кишечной стомой

Критерии и признаки, определяющие модель пациента

Все пациенты, подлежащие хирургическому лечению заболеваний толстой кишки с формированием кишечной стомы

Ситуационная модель 1.

Оценка состояния пациента перед операцией с формированием кишечной стомы (УДД – 3b, УУР – С) [18, 19].

Для определения объема специализированной помощи необходимо получить всеобъемлющую объективную информацию о пациенте и его родственниках.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам:

2.1. Социальная, культурная и духовная среда.

2.2. Семейный анамнез/предшествующий опыт и имеющиеся представления о диагнозе/стоме.

2.3. Условия для реабилитации.

2.3.1. Домашняя обстановка/наличие санитарно-гигиенических условий.

2.3.2. Поддержка семьи.

2.4. Эмоциональное и психологическое состояние.

2.5. Род занятий и образ жизни.

2.6. История и последствия болезни, адаптация.

2.7. Наличие хронического заболевания/текущее лечение.

2.8. Возможные аллергические реакции.

2.9. Способность к общению.

2.10. Координация движений, острота зрения и ловкость рук.

3. Зафиксировать и обновить информацию о пациенте.

1. Точная информация о пациенте, готовящемся к операции с формированием стомы, задокументирована и подтверждена.

2. Потребности пациента выявлены и задокументированы.

3. План ухода за стомой разработан.

Ситуационная модель 2.

Предоперационная подготовка и психологическая помощь пациенту (УДД – 1b, УУР – А) [20–24].

Пациент (и/или родственники) должен быть проинформирован о предстоящей операции, а также должен получить необходимую психологическую поддержку.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом (и/или родственниками).

2. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

2.1. Степень беспокойства.

2.2. Психологическая адаптация.

2.3. Имеющиеся знания и необходимость в обучении.

3. Помочь пациенту выразить свои чувства, страхи и опасения.

4. Предоставить необходимую информацию о функции стомы, средствах ухода за стомой.

5. Оказать пациенту индивидуальную поддержку и психологическую помощь.

6. Организовать, если необходимо, встречу с членами ассоциации стомированных больных.

7. Организовать, если необходимо, консультации с другими специалистами.

8. Составить и записать отчет на основании полученных данных, ответов пациента и сведений, полученных от других специалистов.

1. Пациент проявляет естественное (нормальное) беспокойство.

2. Пациент осознает необходимость хирургического вмешательства, понимает последствие операции — выведение стомы, знаком с основами ухода за стомой.

3. Вся полученная информация задокументирована.

Учебные пособия / материалы:

Образовательные материалы по уходу за стомой.

Ситуационная модель 3.

Маркировка местоположения стомы перед операцией (УДД – 1b, УУР – А) [24–28].

Выбрать наиболее подходящее место расположения стомы.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения маркировки стомы (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту необходимость и процедуру проведения маркировки.

4. Оценить тип операции, физическое, психологическое состояние пациента, его социальный статус.

5. Определить конфигурацию передней брюшной стенки, для определения наиболее подходящего места выведения стомы.

6. Сделать маркировку стомы.

6.1. Сделать предварительную маркировку.

6.2. Обсудить предварительную маркировку с пациентом.

6.3. Провести корректировку, если необходимо.

6.4. Отметить место выведения стомы на передней брюшной стенке.

7. Документировать полученные данные.

1. Разметка стомы отмечена на наиболее подходящем месте.

2. Выбор разметки и маркировка стомы сделаны при участии пациента.

3. Пациент удовлетворен выбранным местом наложения стомы.

Необходимое оборудование и информация.

1. Пластина для маркировки стомы, маркер.

2. Предоперационная информация о пациенте.

Невыполнение маркировки местоположения часто приводит к затруднению в уходе за стомой, а впоследствии — к возникновению осложнений [24–28].

Стома должна быть расположена в проекции прямой мышцы живота, при этом избегать близости к линии запланированного разреза, линии талии, пупку, гребню подвздошной кости, нижнему краю реберной дуги, кожным складкам, паховым складкам, послеоперационным рубцам, участкам тела, невидимым пациентом (рис. 1). На передней брюшной стенке необходимо выбрать ровную площадку диаметром 10 см (обычный размер пластины современных калоприемников на адгезивной основе). Приложить пластину (или ее макет) таким образом, чтобы она не закрывала линии предполагаемого разреза, пупка; располагалась выше кожной жировой складки в пределах видимости для пациента. Через отверстие в центре сделать метку несмываемым маркером. Местами для формирования петлевой трансверзо-, реже десцендостомы являются правое, левое подреберье на расстояние менее 5 см от реберной дуги и пупка. При формировании сигмостомы ее располагают в левом нижнем квадранте в точке, расположенной в средней трети линии, соединяющей пупок и передневерхнюю ость гребня подвздошной кости. Илеостому формируют в аналогичном месте справа. При одновременном наложении уростомы и колостомы уростому располагают выше кишечной стомы.

Рис. 1. Схема местоположения кишечных стом.

Место расположения стомы должно быть определено в различных положениях больного (стоя, сидя, лежа), так как при переходе из горизонтального положения в вертикальное происходит изменение рельефа передней брюшной стенки, смещение кожи и подкожной жировой клетчатки вниз, особенно у пациентов с ожирением или дряблой передней брюшной стенкой. Необходимо учитывать также предпочтения больного в одежде, особенно в ношении пояса, ремня. Стому располагают ниже линии талии и пояса, чтобы последний не травмировал кишку. При показаниях к абдоминальной радиотерапии следует избегать запланированного места облучения и располагать стому выше него, по краю прямых мышц живота.

Ситуационная модель 4.

Послеоперационная оценка пациента с кишечной стомой (УДД – 2b, УУР – В) [10, 29].

Получить необходимую информацию о пациенте (его родственниках) для планирования послеоперационного ухода за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения осмотра (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Провести оценку состояния пациента по следующим параметрам.

4.1. Диагноз и тип хирургической операции.

4.2. Место расположения стомы и хирургический метод формирования стомы.

4.2.3 Расположение стомы.

4.3. Состояние и функционирование стомы.

4.3.1. Состояние стомы (форма, состояние кожно-кишечного шва).

4.3.3. Характер и объем кишечного отделяемого.

4.4. Состояние кожи в перистомальной области.

4.4.2. Целостность кожи.

4.5. Определить состояние перистомальной области для обеспечения герметичной фиксации калоприемника.

5. Документировать полученные данные.

1. Необходимая информация о прооперированном пациенте получена и задокументирована.

2. Потребности стомированного пациента определены и документально оформлены.

3. План ухода за стомой выработан.

Ситуационная модель 5.

Уход за пациентом с илеостомой, колостомой (УДД – 3b, УУР – С) [10, 30–32].

Обеспечение оптимального ухода за стомой и перистомальной кожей у пациента с илеостомой, колостомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ухода за стомой (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. Обеспечить надлежащий уход за илеостомой, основанный на оценке состояния пациента.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.1. Осмотреть стому и перистомальную кожу на предмет осложнений.

7.2. Определить точный размер и форму стомы.

7.3. Подобрать подходящий калоприемник и аксессуары (если они необходимы).

8. Задокументировать состояние стомы, кожи вокруг стомы, характер и объем кишечного отделяемого, а также дату смены калоприемника.

1. Пациент (и/или родственник) удовлетворен надежностью калоприемника.

2. Осложнения стомы выявлены.

3. Точные записи ведутся.

1. Калоприемники и аксессуары.

2. Послеоперационная документация и записи о ходе проведения процедур.

Особенности ухода в раннем послеоперационном периоде.

Ситуационная модель 6.

Ирригация кишечника через стому (УДД – 2b, УУР – В) [33, 34].

Проведение безопасной и эффективной ирригации кишечника.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

1 Ирригация применяется только по рекомендации специалиста и после обучения проведению процедуры.

2. Обеспечить необходимые условия для проведения ирригации кишечника (температура помещения, хорошее освещение).

3. Объяснить пациенту смысл и необходимость процедуры.

4. Подготовить ирригационную систему и необходимые калоприемники и аксессуары.

5. Разместить пациента максимально удобно для проведения процедуры.

6. С помощью пальцевого исследования определить направление кишки.

7. Уделить особое внимание следующим моментам.

7.1. Температура воды.

7.2. Скорость подачи воды в кишечник.

8. Промыть кишку полностью.

9. Проконтролировать, не жалуется ли пациент на боли в животе или на вздутие живота во время проведения процедуры.

10. Задокументировать результаты процедуры.

1. Ирригация проведена безопасным и эффективным способом.

2. Пациент (и/или родственники) удовлетворен проведенной процедурой и полученными объяснениями.

3. Возможные осложнения обнаружены, приняты соответствующие действия по их устранению.

4. Точные записи ведутся.

1. Ирригационная система с регулятором подачи воды и ирригационная воронка.

2. Пластина, сливной рукав, ремень для пластины, зажим.

6. Документация (карта) пациента.

Комментарии. Ирригация — опорожнение кишечника с помощью промывания.

Ирригация используется при сигмостоме, десцендостоме.

Противопоказания: дивертикулярная болезнь, воспалительные заболевания.

Проводить процедуру следует с предельной осторожностью, так как при введении наконечника в колостому он может перфорировать кишечную стенку.

Абсолютные противопоказания к применению ирригации: стриктура сигмостомы, парастомальная грыжа, грыжи передней брюшной стенки, дивертикулез ободочной кишки, воспалительные заболевания толстой кишки.

Относительные медицинские противопоказания: диарея, нарушения зрения, моторики кисти, препятствующие безопасному проведению ирригации.

Если больному наложена двухствольная колостома или проведена операция по типу Гартмана, то ежедневно необходимо промывать также и отключенные отделы, в которых накапливается сгущенная слизь и эпителий слизистой оболочки.

Ситуационная модель 7.

Подготовка к выписке из стационара (УДД – 2b, УУР – В) [35–37].

Обеспечить преемственность в уходе за стомированными пациентами после выписки из стационара домой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Определить возможные потребности пациента при первом посещении врача (медицинской сестры) после выписки.

2.1. Способность самостоятельно ухаживать за стомой.

2.2. Адаптация пациента к жизни со стомой.

2.3. Финансовое положение.

2.4. Уход за стомой, психологическая и социальная поддержка пациента после выписки.

3. Обучить пациента самостоятельному уходу за стомой, проинформировать о возможных осложнениях, помогать адаптироваться к изменениям в привычном образе жизни.

4. Оценить общее состояние пациента, запланировать день визита к специалисту по реабилитации стомированных пациентов после выписки.

5. Сообщить пациенту адрес специалиста по уходу за стомой поликлинического звена, назначить день посещения.

6. Предоставить информацию о социальной поддержке и ассоциации стомированных пациентов.

7. Задокументировать беседу с пациентом.

1. Пациент доволен оказанной ему помощью и предоставленными рекомендациями.

2. После выписки из стационара пациент продолжает получать специализированную помощь и находится под наблюдением специалистов по уходу за стомой.

1. Информационные материалы.

2. Выписка (история болезни) пациента.

Ситуационная модель 8.

Обучение пациента со стомой (УДД – 2b, УУР – В) [38–41].

Обучение пациента (и/или родственников) уходу за стомой.

1. Обеспечить приватность общения с пациентом.

2. Оценить способность пациента обучаться и определить объем необходимой информации.

3. Провести обучение в соответствии с индивидуальными потребностями.

4. Убедиться, что пациент знает и понимает следующее.

4.1. Диагноз и проведенную операцию.

4.2. Уход за стомой и кожей вокруг нее.

4.3. Дренаж и смена калоприемника.

4.4. Решение неожиданных проблем (протекание кишечного содержимого и др.).

4.5. Изменения в диете.

4.6. Изменения в одежде.

4.7. Ограничение физической активности.

4.8. Изменения в сексуальной жизни.

4.9. Подбор соответствующих средств ухода за стомой.

4.10. Обеспечение необходимыми средствами ухода за стомой и аксессуарами.

4.11. Ассоциация стомированных больных и другие группы поддержки.

5. Оценить реакцию пациента на проведенное обучение.

1. Пациент может продемонстрировать полученные навыки ухода за стомой и кожей вокруг стомы.

2. Пациент понимает изменения образа жизни.

3. Пациент доволен обучающей программой и полученными навыками.

2. Образцы средств ухода за стомой и аксессуаров.

3. Информационные материалы о средствах ухода за стомой и аксессуарах.

4. Карта (история болезни) пациента после выписки.

Составление протоколов ведения пациентов с осложнениями кишечной стомы представляло собой трудную задачу ввиду наличия большого количества и разнообразия осложнений, а также возможного их сочетания. В связи с этим в протоколы ведения стомированных пациентов следует включать алгоритмы выбора тактики лечения осложнений в соответствии с конкретной клинической ситуацией.

К техническим средствам реабилитации, включенным в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, относятся средства, используемые при нарушении функций выделения при противоестественных отверстиях — стомах (кало- и мочеприемники и вспомогательные принадлежности к ним).

Калоприемники — это устройства, фиксирующиеся на теле больного, предназначенные для сбора кишечного содержимого и устранения его агрессивного воздействия на кожу. К калоприемникам предъявляется ряд требований: безопасность для кожных покровов, полная и надежная изоляция кишечного содержимого от внешней среды и элементов одежды пациента, герметичность, прочность прикрепления, а также незаметность под одеждой, простота использования.

4.3.1 Общая характеристика технических средств реабилитации для стомированных пациентов

Калоприемники.

Все клеящиеся (адгезивные) калоприемники можно разделить на два основных вида — однокомпонентные и двухкомпонентные [13].

Однокомпонентный калоприемник представляет собой стомный мешок со встроенной адгезивной (клеевой) пластиной.

Однокомпонентные калоприемники могут быть дренируемыми (открытыми) или недренируемыми (закрытыми). Однокомпонентные калоприемники (дренируемые) имеют конструкцию со специальным отверстием внизу мешка, закрывающимся зажимом, что позволяет опорожнять его по мере наполнения.

Двухкомпонентный калоприемник представляет собой комплект, состоящий из двух частей — адгезивной (клеевой) пластины и стомного мешка, он имеет специальное устройство для крепления мешка к пластине.

Пластины и стомные мешки имеют специальные фланцы для соединения друг с другом. При подборе двухкомпонентной системы необходимо соответствие фланца мешка и фланца пластины. Производители предлагают различные системы фланцевых соединений: механическое (фланец мешка надевается на фланец пластины или мешок крепится на фланце пластины с помощью фланцевого кольца-защелки) и адгезивное (фланец мешка приклеивается к фланцу пластины).

Современные клеящиеся калоприемники изготовлены из полимерных материалов. Адгезивные пластины имеют гипоаллергенную гидроколлоидную основу, которая предохраняет кожу, обладает защитными, заживляющими и адгезивными свойствами. Пластины могут иметь различную форму: круглую, овальную, квадратную, а также они могут быть плоскими и конвексными (вогнутыми).

Конвексные пластины имеют различную величину вогнутости. Эти пластины предназначены для пациентов с втянутыми стомами, стомами, находящимися между кожными складками или на уровне кожи. Адгезивы пластин различны по своим функциональным характеристикам: адгезивы стандартные, для длительного ношения, для чувствительной кожи.

Стомные мешки изготавливаются из непрозрачного или прозрачного многослойного, не пропускающего запах биостабильного полиэтилена. Стомные мешки могут быть недренируемыми (закрытыми) или дренируемыми (открытыми).

Дренируемые калоприемники имеют специальное дренажное отверстие внизу мешка, дренажный конец мешка закрывается зажимом, что позволяет опорожнять мешок по мере его наполнения.

Недренируемые калоприемники должны быть обязательно оснащены фильтрами, которые не только нейтрализуют запах, но и позволяют удалить из мешка избыточный воздух, препятствуя надуванию мешка. Наличие фильтра в дренируемом мешке необязательно, так как избыток воздуха удаляется при дренировании мешка, кроме того, современные калоприемники отличаются высокой герметичностью и не пропускают запах.

Некоторые виды калоприемников имеют на пластине или мешке специальные крепления для пояса.

Наряду с калоприемниками на адгезивной основе используются калоприемники из пластмассы, крепящиеся к телу с помощью пояса. Однако они не обладают всеми перечисленными выше свойствами и не дают возможность проводить полноценную реабилитацию стомированных пациентов.

Послеоперационные дренируемые универсальные стомные мешки, прозрачные, со встроенной адгезивной пластиной без окошка или с окошком для инспекции стомы, со сливным клапаном или с клеящимся гибким зажимом, накладывают сразу после завершения операции по формированию стомы.

Вспомогательные средства для ухода за стомой.

Вспомогательные средства для ухода за стомой (паста, порошок, дезодоранты, поглотители запаха, защитные кольца, стержни под двуствольную стому, ирригаторы, абсорбенты и др.) и средства ухода за кожей вокруг стомы (очистители, защитные пленки, защитные кремы).

Очиститель для кожи вокруг стомы используется для обработки кожи вокруг стомы или фистулы, служит эффективным средством, замещающим мыло и воду, растворители или другие агрессивные и высушивающие кожу вещества, которым пользуются пациенты со стомами.

Защитная пленка для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от агрессивных выделений или от повреждений, вызываемых при удалении адгезива с кожи вокруг стомы.

Пленка не растворяется в воде и обеспечивает защиту даже при купании в течение 2-3 дней.

Защитный крем для кожи вокруг стомы используется для защиты кожи от воздействия вредных выделений из стомы. Обладает водоотталкивающими свойствами, смягчает кожу, восстанавливает нормальный уровень pH кожи, предохраняет ее от повреждения.

Паста-герметик используется для защиты кожи вокруг стомы от возможного раздражения, так как, засыхая, паста образует долговременный влагонепроницаемый барьер, предотвращая затекание содержимого под пластину. Паста также используется для заполнения неровностей на коже вокруг стомы (рубцы, впадины и другие деформации), образуя тем самым плоскую поверхность для наложения пластины. Паста обеспечивает герметичное крепление калоприемника на коже, остается мягкой и гибкой, отделяется от кожи вместе с калоприемником при его замене, продлевает срок ношения калоприемника. Существуют варианты пасты в виде полоски, защитных колец.

Абсорбирующий порошок используется для лечения мацерации и эрозирования кожи в перистомальной области, а также для лечения поверхностных ран при расхождении кожно-кишечного шва.

4.3.2 Подбор технических средств реабилитации для пациентов с кишечной стомой

Выбор модели калоприемника, дополнительных средств ухода за кожей вокруг стомы определяется индивидуально, с учетом места наложения стомы, ее типа и размера, наличия осложнений стомы, а также состояния кожи вокруг нее. Правильное использование продукции обеспечивает гарантированную надежность крепления к коже, максимально щадящее воздействие на нее, безболезненное удаление калоприемника, герметичность и незаметность для окружающих [60].

Порядок подбора технических средств реабилитации пациентов с кишечной стомой:

4.4.3 Показания и противопоказания к применению ТСР у стомированных пациентов

Показания и противопоказания к применению технических средств реабилитации у стомированных пациентов представлены в таблице 3.

Таблица 3. Перечень показаний и противопоказаний к применению технических средств реабилитации.

* Вид технического средства реабилитации подбирается индивидуально с учетом физиологических особенностей человека и условий использования технического средства реабилитации.

** Медицинские противопоказания для обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации являются основанием для подбора иного показанного технического средства реабилитации.

4.3.4 Система обеспечения стомированных пациентов ТСР

Порядок обеспечения стомированных пациентов специальными средствами реабилитации регулируется законодательными актами, предусматривающими финансирование расходов на технические средства реабилитации за счет региональных бюджетов. Пациенты с кишечной стомой — инвалиды по российскому законодательству имеют право на льготное обеспечение средствами ухода и лекарствами.

На основании Федерального закона от 24 ноября 1995 г. № 181 «О социальной защите инвалидов в РФ» государство гарантирует инвалидам получение необходимых технических средств реабилитации, предусмотренных «Федеральным перечнем технических средств реабилитации», утвержденным Правительством РФ. В этот перечень включены технические средства реабилитации при нарушении функций выделения (п. 21 Перечня). Согласно классификации технических средств реабилитации, утвержденной приказом МТСЗ № 214н от 24 мая 2013 г., п. 21, к специальным средствам при нарушении функции выделения относятся одно- и двухкомпонентные калоприемники и уроприемники, средства ухода за кожей вокруг стомы и аксессуары.

Нормы обеспечения (сроки пользования) вышеуказанными средствами утверждены в приказе МЗ РФ от 7 мая 2007 г. № 321:

Рекомендуемые нормы средств ухода за кожей: паста — 1 штука в месяц, защитный крем — 1 штука в месяц, порошок абсорбирующий — 1 штука в месяц, очиститель — 1 штука в месяц, защитная пленка — согласно рекомендации специалиста.

Обеспечение инвалидов техническими средствами осуществляется в соответствии с индивидуальными программами реабилитации инвалидов, разрабатываемыми федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы.

Путь пациента для льготного получения технических средств реабилитации.

1. Получить от лечащего врача выписной эпикриз или справку с рекомендацией о необходимости использования нужного технического средства реабилитации с указанием полного наименования (названия), размера, нужного количества в месяц.

2. Обратиться в поликлинику по месту жительства, чтобы пройти врачебную комиссию (ВК или КЭК) и получить направление на медико-социальную экспертизу (МСЭ) по форме № 088/у. В п. 34 направления должна быть вписана полученная ранее рекомендация лечащего врача или специалиста по уходу за стомой.

3. Обратиться с направлением на МСЭ (форма 088/у) с рекомендацией в п. 34 в филиал учреждения государственной службы медико-социальной экспертизы (МСЭ) для:

а) оформления инвалидности;

б) разработки «Индивидуальной программы реабилитации» (ИПР).

4. С оформленной ИПР обратиться в отделение Фонда социального страхования (ФСС) или в Центр социального обслуживания при Департаменте социальной защиты (в зависимости от условий региона). Предъявить ИПР и написать заявление о необходимости обеспечения нужными техническими средствам реабилитации (с указанием названия, размера, количества). Получить направление на бесплатное получение ТСР.

5. По направлению получить технические средства реабилитации в соответствии с региональными условиями.[YSL2]

Источник