Синдром раздраженного кишечника у детей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Название протокола: Синдром раздраженного кишечника у детей
Синдром раздраженного кишечника – это комплекс функциональных нарушений кишечника, наиболее частыми симптомами которого, являются нарушение самого акта дефекации, различные варианты абдоминального болевого синдрома и отсутствие при этом значимых воспалительных или иных органических изменений кишечной трубки.[1–3] (УД – A).
Код (ы) по МКБ-10:
K58 Синдром раздраженного кишечника
K58.0 Синдром раздраженного кишечника с диареей
K58.9 Синдром раздраженного кишечника без диареи
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД – артериальное давление; АЛТ – аланинаминотрансфераза; АСТ – аспартатаминотрансфераза; Анти-tTG IgA – aнтитела к тканевой трансглютаминазе IgA; ЖКТ – желудочно-кишечный тракт; ИФА – иммуноферментный анализ; МКБ – международная классификация болезней; СИБР – синдром избыточного бактериального роста; СОЭ – скорость оседания эритроцитов; СРБ – «С» реактивный белок; СРК – синдром раздражённого кишечника; ТТГ – тиреотропный гормон; Т3 – трийодтиронин; УЗИ – ультразвуковое исследование; ФЭГДС – фиброэзофагогастродуоденоскопия; ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия; IBS-C – синдром раздраженного кишечника с преобладанием запора; IBS-D – синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи; IBS-M – смешанный синдром раздраженного кишечника; IBS-U – не классифицируемый синдром раздраженного кишечника; VIP – вазоинтестинальный пептид. |
Дата разработки протокола: 2015 г.
Категория пациентов: дети.
Пользователи протокола: педиатры, гастроэнтерологи детские, врачи общей практики.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++или+), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая фармацевтическая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностические критерии постановки диагноза** 15 (УД – B):
Жалобы:
· рецидивирующую абдоминальную боль или дискомфорт в животе (чувство сдавления, распирания, вздутия), связанные с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками.
Негастроэнтерологические жалобы:
· характерные для неврологических и вегетативных расстройств – головная боль, боли в поясничной области, чувство кома в горле, сонливость или, наоборот, бессонницу, дизурию, нарушение менструального цикла у девочек.
Клинические симптомы СРК, согласно Римским критериям III (2006):
· частота дефекации менее 3 раз в неделю или более 3 раз в день;
· шероховатый и твёрдый, либо мягкий и водянистый стул;
· натуживание во время дефекации;
· императивные позывы к дефекации (невозможность задержать опорожнение кишки), ощущение неполного опорожнения кишки;
· Выделение слизи во время дефекации;
· Чувство переполнения, вздутия или переливания в животе.
Все перечисленные жалобы могут усиливаться при стрессовых ситуациях (экзамены, контрольные, ссоры и др.).
Согласно Римским Критериям III, при диагностике и разделении синдрома раздраженного кишечника (СРК) (IBS) необходимо ориентироваться по преобладающей форме стула:
1. СРК с преобладанием запора (IBS-C): твердый или комковатый стул (тип 1-2) — >25% дефекаций и жидкий или водянистый стул (тип 6-7) — 25% дефекаций и твердый или комковатый стул (тип 1-2) — 25% дефекаций и жидкий или водянистый стул —> 25% дефекаций без применения антидиарейных или слабительных средств.
4. Неклассифицируемый СРК (IBS-U): недостаточная выраженность отклонений консистенции стула для перечисленных вариантов.
При этом для каждого из вариантов в «Римских критериях III» предусмотрены минимальные и максимальные варианты встречаемости нетипичного характера каловых масс, учет которых проводится без применения противодиарейных или слабительных средств. Принимая во внимание, что эта классификация – путь к унифицированному описанию и пониманию больных, у которых дефекация часто изменяется в течение времени (запор сменяется поносом и наоборот), предложен термин «перемежающийся СРК» (IBS–A) и выделяют еще одну форму СРК. Это постинфекционный СРК(PI–IBS), развившийся после перенесенных острых кишечных инфекций. К этой форме заболевания, несмотря на ее отсутствие в «Римском консенсусе III», привлечено большое внимание специалистов и исследователей. Данное состояние описано более полувека назад [G.T. Stewart, 1950] и, по данным современных авторов, у 7–33% пациентов, перенесших кишечные инфекции в период от 3–4 мес. до 6 лет, развивается картина СРК. Возникающие при этом трудности практическим врачам предложено решать с применением Бристольской шкалы формы кала (рисунок 1) [3,7,8,16, 17].
Диагностика
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:[3–9] (УД – A).
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· исследование кала на простейшие и гельминты;
· обнаружение скрытой крови в кале (качественное);
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно – патогенную микрофлору.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, билирубин, АЛТ, АСТ, СРБ (количественное));
· УЗИ комплексное органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на кишечный дисбактериоз.
Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.
Основные (обязательные) диагностические исследования, проводимые на стационарном уровне (при экстренной госпитализации проводятся диагностические исследования, не проведенные на амбулаторном уровне):
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· обзорная рентгенография органов брюшной полости;
· бактериологическое исследование испражнений на патогенную и условно- патогенную микрофлору (выделение чистой культуры);
· исследование кала (копрограмма) общеклиническое;
· обнаружение скрытой крови в кале качественное;
· определение общей альфа-амилазы в сыворотке крови;
· определение общей альфа-амилазы в моче;
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почки);
· пальцевое исследование прямой кишки.
· тотальная фиброколоноскопия.
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи: не проводятся.
Инструментальные исследования: без патологических изменений.
Показания для консультации узких специалистов:
· гастроэнтеролога – на амбулаторном уровне для решения вопроса о госпитализации;
· психоневролога – для исключения психических расстройств;
· невролога – для исключения патологического состояния со стороны ЦНС;
· уролог – при наличии внекишечных проявлений у пациентов: дизурия, боли в пояснице для исключения патологии органов мочевыделения.
· хирурга – при наличии выраженного болевого абдоминального синдрома, для исключения аномалии развития толстого кишечника;
· эндокринолог – для исключения гипотиреоза, тиреотоксикоза и сахарного диабета;
· гинеколога – для исключения гинекологических заболеваний;
· инфекциониста – для исключения кишечных инфекции (амёбные, бактериальные, глистные инвазии).
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз:
Для детского возраста симптомами, исключающими диагноз СРК (Римские критерии III, 2006), считают:
· немотивированное уменьшение массы тела;
· сохранение симптомов ночью (во время сна);
· постоянную интенсивную боль в животе;
· прогрессирование ухудшения состояния;
· лихорадку;
· ректальные кровотечения;
· безболезненные поносы;
· стеаторею;
· непереносимость лактозы, фруктозы и глютена;
· изменение лабораторных показателей.
Дифференциальный диагноз проводится со следующими заболеваниями и состояниями:
· кишечные инфекции (бактериальные, вирусные, амебные);
· воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
· синдромом мальабсорбции (постгастроэктомический, панкреатический, энтеральный);
· патологические состояния со стороны ЦНС (переутомление, испуг, эмоциональные нагрузки, волнение);
· психопатологические состояния (депрессия, синдром тревоги, панические атаки, синдром соматизации);
· нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром, опухоль, зависимая от вазоинтестинального пептида);
· эндокринные заболевания (тиреотоксикоз);
· функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность);
· проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна, синдром опущения промежности, одиночная ректальная язва);
· неадекватные реакции на пищевые продукты (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, чёрный хлеб и др.), обильный приём пищи, изменение привычек питания;
· побочные реакции на прием лекарственных средств (слабительные, препараты железа, желчных кислот).
Лечение
· исчезновение болевого синдрома и дискомфорта;
· нормализация моторики кишечника;
· улучшение психоэмоционального тонуса. 19 (УД –B)
Тактика лечения**47 (УД – A):
Немедикаментозное лечение:
Режим:
· достаточный ночной сон (7-8 часов);
· ограничение времени просмотра телевизора и работы за компьютером до 30-60 минут в день;
· ежедневные игры и прогулки на свежем воздухе;
· умеренная физическая активность;
· коррекция психоэмоциональной неустойчивости – аутотренинг, психотерапевтические меры.
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне и стационарном уровне:
C целью регуляции моторно-эвакуаторной функции:
Тримебутин – детям 3-5 лет по 25 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям 5-12 лет 50 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально, детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в сутки за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально – длительность приема определяют индивидуально, но не более 2 месяцев.
При склонности к запорам: Лактулоза (дозу препарата подбирают индивидуально) детям в возрасте от 1 до 6 лет – 5-10 мл перорально 1 раз в день утром во время еды; от 7 до 14 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая – 10 мл. Длительность приема определяют индивидуально, но не более 1 месяца.
Макрогол – детям старше 8 лет внутрь в дозе 10-20 г (предварительно растворить в 50 мл.воды) один раз в сутки, утром во время еды, перорально. Курс лечения – до 3 месяцев.
С целью купирования диареи: Лоперамид – детям старше 5 лет по 2 мг/сутки в 2-3 приема перорально, до нормализации стула или при отсутствии стула более 12 ч.(УД – В).
С целью купирования болевого синдрома и чувства дискомфорта (в качестве альтернативы при непереносимости других спазмолитических препаратов):
Дротаверин гидрохлорид – детям с 6 лет 80-200 мг в 2-5 приема, максимальная суточная доза 240 мг, длительность 3-5 дней, перорально.
Гиосцина-бутил-бромид – суточная доза 0,3-0,6 мг /кг массы тела в 2-3 приема; максимальная суточная доза – 1,5 мг на кг массы тела, длительность 3-5 дней, перорально.
Папаверин – от 6 мес до 2 лет по 5 мг, 3–4 лет по 5–10 мг, 5–6 лет по 10 мг, 7–9 лет по 10–15 мг, 10–14 лет по 15–20 мг. п/к или в/м 2–4 раза в сутки; в/в медленно – 20 мг с предварительным разведением в 10–20 мл 0,9% раствора NaCl; ректально по 20–40 мг 2–3 раза в день. Длительность 3-5 дней
Для купирования метеоризма: Симетикон по 1-2 ч. ложки эмульсии или 1-2 капсулы 3-5 раз в день, перорально, детям раннего возраста – по 1 ч. ложке 3-5 раз в день. Длительность курса определяется степенью болевых ощущений.
При депрессивных состояниях, сопровождающихся нарушениями сна, ажитацией, тревожностью (по назначению психоневролога): Амитриптилин – детям с 12 лет 10-30 мг или 1-5 мг/кг/сутки, дробно, перорально, после еды до 50 мг в сутки, длительность 4-6 недель;
Тофизепам – перорально по 25-50 мг 1-3 раза в день; максимальная суточная доза – 150 мг. Курс лечения – от 4 до12 недель.
Для подготовки к эндоскопическим или рентгенологическим исследованиям на стационарном уровне: детям старше 15 лет макрогол 4000 из расчета 1 пакетик на 15-20 кг массы тела (Содержимое 1 пакетика необходимо развести 1 литром воды). Один стакан раствора принимают в течение 10 минут, затем 1 литр – за следующие 60 минут. Рассчитанную дозу макрогола можно принять однократно, перорально или в 2 приема (утром и вечером). Если запланированная процедура или операция состоится утром, то раствор выпивают вечером.
Другие виды лечения:
Другие виды лечения, оказываемые на амбулаторном уровне: различные психотерапевтические методы.
Другие виды, оказываемые на стационарном уровне: различные психотерапевтические методы.
Другие виды лечения, оказываемые на этапе скорой медицинской помощи: не проводятся.
Хирургическое вмешательство: нет.
Индикаторы эффективности лечения.
· отсутствие болевого синдрома и диспепсического синдромов, дискомфорта, нормализация моторики кишечника и психоэмоционального статуса;
· ремиссия;
· улучшение самочувствия без существенной положительной динамики объективных данных (частичная ремиссия).
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амитриптилин (Amitriptyline) |
| Гиосцина бутилбромид (Hyoscine butylbromide) |
| Дротаверин (Drotaverinum) |
| Лактулоза (Lactulose) |
| Лоперамид (Loperamide) |
| Макрогол (Macrogol) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Папаверин (Papaverine) |
| Симетикон (Simethicone) |
| Тофизопам (Tofisopam) |
| Тримебутин (Trimebutine) |
Госпитализация
Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:
Показания для плановой госпитализации:
· длительность заболевания (болевой синдром, диарея или задержка стула) более 3-х месяцев;
· неэффективность амбулаторного лечения;
· необходимость исключения органической патологии кишечника.
Показания для экстренной госпитализации: нет.
Профилактика
Профилактические мероприятия: соблюдение режима питания, исключение неоправданного применения лекарственных препаратов.
Дальнейшее ведение:
Прогноз заболевания благоприятный, но ухудшается у пациентов с тяжелой степенью заболевания. Течение хроническое, рецидивирующее, но не прогрессирующее и не осложненное. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных СРК такой же, как и в общей популяции [7,47,48].
Информация
Источники и литература
Информация
1) Шарипова Майра Набимуратовна – доктор медицинских наук, РГКП «Научный центр педиатрии и детской хирургии», г.Алматы, заместитель директора по научной работе и постдипломному образованию, врач – педиатр высшей квалификационной категории;
2) Кульниязова Гульшат Матаевна – доктор медицинских наук, РГП и ПХВ «Западно-Казахстанского государственного медицинского университета имени Марата Оспанова», г.Актобе, профессор кафедры Общая врачебная практика №1 с курсом коммуникативных навыков, врач-педиатр высшей квалификационной категории;
3) Тукбекова Бибигуль Толеубаевна – доктор медицинских наук, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», профессор, заведующая кафедрой Детские болезни №2, Председатель ассоциации педиатров и специалистов педиатрического профиля Карагандинской области, г.Караганда.
4) Такирова Айгуль Тулеухановна – врач-педиатр высшей квалификационной категории, ассистент кафедры Общая врачебная практика РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», Председатель ассоциации педиатров и специалистов педиатрического профиля Карагандинской области, г.Караганда.
5) Сатыбаева Рашида Темирхановна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры Детские болезни №2 АО «Медицинский университет Астана» гастроэнтеролог.
6) Табаров Адлет Берикболович – клинический фармаколог, РГП на ПХВ «Больница медицинского центра Управление делами Президента Республики Казахстан», начальник отдела инновационного менеджмента.
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензенты: Хабижанов Болат Хабижанович – доктор медицинских наук, профессор кафедры интернатуры и резидентуры по педиатрии №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им С.Д.Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Этап 1 – предварительный диагноз: проводят анализ анамнестических данных: уточняют жилищно-бытовые условия пациента, состав семьи, состояние здоровья родственников, особенности профессиональной деятельности, нарушение режима и характера питания, наличие вредных привычек. Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные стрессы, перенесенные кишечные инфекции, возраст больного к началу заболевания, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, проводимое ранее лечение и его эффективность). Исключают явные органические нарушения.
Этап 2 – выделение доминирующего симптома для определения клинической формы СРК. При СРК практически всегда доминируют абдоминальные боли. Изучение характера болей, их связи с приёмом пищи, временем суток позволят ориентировать на наличие или отсутствие СРК. Больные предъявляют жалобы, которые могут сопровождать течение и прогностически неблагоприятных органических заболеваний, исключив которые врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания. Клиническую форму СРК определяют при анализе характера и частоты стула (рис1).
Этап 3 – для диагностики СРК важно исключение «симптомов тревоги».
Этап 4 – представляет наибольшие технические сложности, так как необходимо проводить дифференциальную диагностику СРК с различными органическими поражениями кишечника или других органов желудочно-кишечного тракта.
Этап 5 – после проведения дифференциальной диагностики с другими заболеваниями и состояниями, и исключения симптомов «тревоги», последним этапом, подтверждающим диагноз СРК, является проведение первичного (пробного) курса лечения, продолжительностью 6–8 недель. Курс терапии включает в себя коррекцию индивидуальных привычек питания, подбор диеты и проведение необходимой лекарственной коррекции. Если во время проведения предварительной терапии отмечают положительный эффект, лечение продолжают в течение 2–3 мес. При отсутствии эффекта на фоне проводимого лечения, продолжают диагностический поиск.
Примечание: Диагноз СРК является диагнозом исключения, т.е. выставляется только после исключения какой-либо органической патологии.
Лечение детей с синдромом короткой кишки
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ С СИНДРОМОМ КОРОТКОЙ КИШКИ (Москва, 2014)
Этиология и патогенез
| Основные этиопатогенетические факторы синдрома короткой кишки |
| Некротический энтероколит |
| Врожденное укорочение тонкой кишки |
| Гастрошизис с заворотом кишок |
| Протяженные или множественные интестинальные атрезии |
| Мальротация и заворот кишок |
| Болезнь Гиршпрунга, тотальная форма; |
| Синдром Зульцера-Вильсона |
| Мезентериальный тромбоз |
| Протяженные тонко-тонкокишечные инвагинации |
| Спаечная кишечная непроходимость |
| Повреждение кишечника |
| Опухоли кишечника |
Летальность непосредственно при СКК варьирует от 11% до 37.5% [2,18-24]. Основная причина летальных исходов независимо от лечебной тактики – инфекционные осложнения. Необходимо указать, что внедрение мультидисциплинарных программ лечения детей с СКК – эффективное условие снижения летальности [1,13,32-39].
Основные патофизиологические изменения, происходящие после массивной резекции тонкой кишки, зависят от объема и уровня резекции.
Поступление большого количества длинноцепочных жирных кислот в толстую кишку увеличивает всасывание оксалатов, повышая риск мочекаменной болезни. Значимым для больных является также снижение всасывания витамина В12, особенно выраженное при резекции более половины длины кишки, вызывающее развитие мегалобластной анемии.
Диагностика
Лечение
5. При неэффективности выше обозначенных методов или появлении печеночной недостаточности – решение вопроса о возможности, необходимости и сроках проведения трансплантации кишки.
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОСТОЯННЫМ ЦЕНТРАЛЬНЫМ ВЕНОЗНЫМ ДОСТУПОМ
| Тип катетера | Продолжительность использования |
| Периферически вводимый центральный венозный катетер (PiCC – line) | От 6 дней до 3 мес., можно до 1 года |
| Туннелируемый катетер типа Broviac/Hickman | От 1 до 6 месяца, можно до 1 года |
| Полностью имплантируемая порт-система (Port-a-Cath) | От 6 до 24 месяцев |
Катетеризация бедренной вены часто приводит к тромбозам глубоких вен нижней конечности, бедренной и подвздошной вен, поэтому нижний доступ является резервным.
Профилактика возможных осложнений сводится к соблюдению правил асептики и антисептики, правил эксплуатации и ухода за внутрисосудистыми устройствами [5,11].
11. Пациенты или их родители/опекуны перед выпиской из стационара должны получить теоретические и практические инструкции о методах ухода за катетером в виде текста с иллюстрациями, показывающими процедуру ухода за катетером, принципы и технику гигиены рук, процедуру смены повязки и иных манипуляций с катетером.
— Правильный выбор спиртсодержащего кожного антисептика.
Необходимо разъяснить пациенту и родителям/опекуну, что они должны сообщать медперсоналу о любых изменениях вокруг катетера или о возникшем дискомфорте.
Не следует пытаться вводить раствор под давлением из шприцев в 5,0 или 2,0 мл.
4. Минимизация пребывания в стационаре.
Назначение ПП на период менее 24 часов в сутки называется циклическим ПП. Это позволяет обеспечить пациенту больше физической активности и делает более гибким режим ПП.
Потребности недоношенных и расчет ПП приведены в соответствующих методических рекомендациях по питанию недоношенных (www.raspm.ru), детей раннего возраста и более старшей возрастной группы 8.
3. дополнительным количеством для обеспечения формирования новых тканей: нарастание массы на 15-20 г/кг/сут потребует от 10 до 12 мл/кг/сут воды (0.75 мл/г новых тканей).
Рассчитывая потребность в энергии необходимо обеспечить полную потребность в энергии, типичную для ребенка данного возраста, а также дополнительно дать то количество, которое компенсирует увеличенную долю экскретируемой энергии при мальабсорбции. То есть следует учесть, что при энтеральном поступлении нутриентов биодоступность энергосубстратов будет больше физиологической (физиологическая составляет 6-10%). При полном ПП можно ориентироваться на стандартные потребности в энергии 14.
При расчете потребностей в белке помимо физиологической нормы для данного срока гестации и возраста учитываются возможные повышенные потребности: у недоношенных детей, и детей, имеющих повышенные распада белка (при наличии системной воспалительной реакции, сопутствующей кардиореспираторной патологии, критических ситуациях, в том числе при глубоких ожогах). Потребность может составлять до 4-4,5 г/кг массы тела. Для пациентов после года, потребность в белке можно принимать равной физиологической.
При ППП можно пользоваться стандартным расчетом на основании потребности в данном возрасте. Как углеводы, так и жиры, могут использоваться с данными целями с одинаковым эффектом на метаболизм. Выбор соотношения липидов и углеводов в доставляемой энергии определяется объемом жидкости, водимой за сутки и переносимостью того или иного раствора.
С распространением методики «все-в-одном» проведение домашнего ПП стало более легким.
ОСЛОЖНЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ
ПП имеет свои отрицательные стороны, связанные с необходимостью катетеризации центральных вен. В данной ситуации возникает опасность возникновения тяжелых септических осложнений в виде септического тромбофлебита, легочных эмболий, септического эндокардита. В связи с чем, при проведении ПП требуется строгое соблюдение стерильности и скорости введения ингредиентов, что сопряжено с определенными техническими трудностями. Это и осложнения, связанные с необходимостью центрального венозного доступа, и возможность жировой эмболии при использовании жировых эмульсий, и возникновение осмотического диуреза при использовании высококонцентрированных растворов, и refeeding-синдром [24].
На определенной стадии и по достижении возраста не менее 4 месяцев постконцептуально, при удовлетворительных темпах физического развития к продуктам лечебного энтерального питания, остающимися основой диетотерапии, добавляют продукты обычной возрастной диеты за исключением компонентов, провоцирующих осложнения.
Схематическое изображение основных этапов операции по продольному удлинению и сужению кишки (the longitudinal intestinal lengthening and tailoring (LILT) предложенному A. Bianchi в 1980 г. представлено на рис. 1.)
Рисунок 2:
Отечественные данные, основанные на непосредственных и отдаленных результатах реализации модифицированной технологии последовательной поперечной энтеропластики свидетельствуют о восстановлении энтеральной автономии в 50 % клинических наблюдений [41]. При этом лучшие результаты констатированы у больных с остаточной длиной кишки не менее 30 см и сохранной толстой кишкой.
Проблемными вопросами остаются долгосрочные побочные эффекты тяжелой иммуносупрессии, что сказывается на результатах трансплантации целом [52,55].