синдром фишера эванса код по мкб 10

Синдром Фишера–Эванса. Клинические рекомендации.

Синдром Фишера–Эванса

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1 Определение

Фишера–Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией.

Заболевание впервые описал Фишер (J.A. Fisher) в 1947 г. и предположил иммунный генез анемии и тромбоцитопении. Эванс (R.S. Evans) и сотрудники в 1951 г. более подробно описали клинику аутоиммунной гемолитической анемии, сочетающейся с аутоиммунной тромбоцитопенией [1].

1.2 Этиология и патогенез

В основе патогенеза лежит повышенное разрушение эритроцитов и тромбоцитов вследствие фиксации на их поверхности белков — аутоантител. Антиэритроцитарные антитела чаще являются неполными тепловыми агглютининами и принадлежат к иммуноглобулинам различных классов (G, реже М или А). Они специфически связываются с антигенами системы резус, в некоторых случаях направлены против антигенов других систем. Специфичность антитромбоцитарного иммуноглобулина класса G не установлена, однако доказано, что его количество на поверхности клеток, по сравнению с нормой, увеличено.

Разрушение эритроцитов и тромбоцитов осуществляется преимущественно в селезенке, иногда в печени и костном мозге. В связи с этим продуцирование кроветворных клеток в костном мозге увеличено, в миелограмме отмечается увеличение содержания эритроидных клеток и мегакариоцитов.

За последние годы, появились работы о роли трипептидил пептидазы (tripeptidyl peptidase II) (TPP2). Дефицит TPP2 выявляется при ФЭС и предрасположенности к вирусным инфекциям. ТРР2 блокирует пролиферацию Т-клеток и продолжительность жизни лимфоцитов. Би-аллельные мутации ТТР2 обуславливают раннее развитие ФЭС [6]. Примерно в 50% случаев ФЭС ассоциируется с аутоиммунопатологическими процессами, иммунодефицитными, лимфопролиферативными состояниями.

1.3 Эпидемиология

1.4 Кодирование по МКБ-10

Код по МКБ-10: D69.3 Синдром Фишера-Эванса.

1.5 Классификация

Выделяют симптоматическую и идиопатическую формы синдрома Фишера–Эванса. Течение заболевание имеет, преимущественно хроническое течение.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяются умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Проявления геморрагического синдрома: внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния могут предшествовать появлению клинических и лабораторных признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

2.2 Физикальное обследование

В ходе общеклинического осмотра обращает на себя внимание – проявление геморрагического, анемического синдромов. Значимых изменений со стороны внутренних органов нет. Единичные авторы описывают незначительную спленомегалию. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Проявления геморрагического синдрома представлены обильными гематомами, профузными носовыми, маточными кровотечениями, множественными разнокалиберными геморрагиями на слизистых и кожных покровах.

2.3 Лабораторная диагностика

При наличии только одного из этих признаков заболевания диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

При сочетании аутоиммунной анемии и иммунной тромбоцитопении диагностическая значимость соответствует

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Комментарий: Возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой фракции, ферменты остаются на практически нормальном уровне или несколько повышены.

Комментарий: Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение ретикулоцитоза в крови, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов).

Уровнень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

2.4 Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика для подтверждения диагноза СФЭ не показана.

2.5 Иная диагностика

Изменения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов при ФЭС описаны в ряде исследований, но они не являются обязательными или специфическими, также, как и количество циркулирующих В – клеток [11].

Несмотря на увеличение молекулярного понимания, вопрос, способствует ли генетическая предрасположенность аутоиммунной цитопении остается нерешенным для большинства пациентов.

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Терапия СФЭ у детей является сложной задачей из-за отсутствия высоко доказательных данных, основанных на рандомизированных исследованиях. Стероиды- терапия первой линии, успешна примерно в 80% случаев [13].

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 2).

Детям при отсутствии жизненных показаний назначения цитостатических препаратов следует избегать.

Использование высокодозного внутривенного иммуноглобулина хорошо себя зарекомендовало, как высокоэффективный метод при лечении подростков с ФЭС. Иногда в течение длительного периода наблюдения у пациентов сохраняется нейтропения [14].

Комментарий: С появлением CD20- антител [Rituximab, ритуксимаб] и CD52-антител (Alemtuzumab) считается терапией второй линии. Исключение составляют пациенты с основным диагнозом иммунодефицитное состояние: аутоиммунный лимфопролиферативный синдром и др., для которых могут предпочтительны микофенолената мофетил и сиролимус. Более глубокое понимание иммунологических механизмов, лежащих в основе цитопении и доступности новых иммуносупрессивных препаратов может быть полезным при выборе более целенаправленной терапии, которая позволила бы сократить использования длительного применения стероидов или других более агрессивных вариантов, таких как спленэктомии или ТСК[15,16].

Возможно развитие как спонтанных ремиссий и частых обострений.

3.3 Хирургическое лечение

При отсутствии эффекта от применения глюкокортикоидов в предыдущие годы производили спленэктомию. В настоящее время спленэктомия вытесняется из арсенала специалистов, работающих по профилю «детская гематология».

3.4 Иное лечение

Уровню убедительности рекомендаций В (уровень достоверности 2).

Комментарий: Имеются ограниченные данные позволяющие предположить, что аллогенная трансплантация стволовых клеток по своей эффективности может превосходить аутотрансплантацию, но и несет риски тяжелой РТПХ и связанной с ней смертностью. Лечение с помощью ТСК, режимы кондиционирования уменьшенной интенсивности обсуждаются и должны быть рассмотрены для молодых пациентов в контексте контролируемых клинических испытаний [17].

4. Реабилитация

Срок диспансерного наблюдения даже у пациентов, достигших полной клинико-иммунологической ремиссии не менее 10лет, учитывая высокий риск рецидивирования и развития иных проявлений иммунопатологических процессов. Вакцинация по индивидуальному графику в соответствии с рекомендациями для пациентов с первичными имммунодефицитными состояниями.

Педиатрические пациенты с аутоиммунными мультилинейными цитопениями после завершения диагностики, коррекции основного симптомокомплекса, нуждаются в динамическом наблюдении с целью профилактики рецидивов и диагностики вторых лимфопролиферативных синдромов, других первичных иммунодефицитов и аутоиммунных заболеваний. На фоне длительного течения ФЭС описано развитие Т-клеточной лимфомы, вовлечение в патологический процесс других органов почек, щитовидной железы [18,19].

Развитие международного регистра для таких пациентов необходимо, чтобы улучшить понимание их сложной естественной истории [20].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Специфическая профилактика СФЭ не разработана. К рекомендациям общего характера относится элиминация/ограничение действия эндогенных и экзогенных неблагоприятных факторов, стимулирующих иммунопатологические реакции организма.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Подтверждение факта наличия гемолитической анемии в сочетании с положительной прямой пробой Кумбса и иммунной тромбоцитопенией

Назначение стероидов 2мг/кг с положительной клинической и лабораторной динамикой

Назначение таргетной терапии Ритуксимабом 375мг/м 2 с положительной динамикой

Список литературы

Приложение А1. Состав рабочей группы

Конфликт интересов отсутствует

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Гематологи 76.29.33

2. Иммунологи 76.03.55

3. Педиатры 76.29.47

(Привести специалистов и код медицинской специальности)

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Источник доказательств

Проспективные рандомизированные контролируемые исследования

Достаточное количество исследований с достаточной мощностью, с участием большого количества пациентов и получением большого количества данных

Как минимум одно хорошо организованное рандомизированное контролируемое исследование

Репрезентативная выборка пациентов

II (2)

Проспективные с рандомизацией или без исследования с ограниченным количеством данных

Несколько исследований с небольшим количеством пациентов

Хорошо организованное проспективное исследование когорты

Мета-анализы ограничены, но проведены на хорошем уровне

Результаты не презентативны в отношении целевой популяции

Хорошо организованные исследования «случай-контроль»

III (3)

Нерандомизированные контролируемые исследования

Исследования с недостаточным контролем

Рандомизированные клинические исследования с как минимум 1 значительной или как минимум 3 незначительными методологическими ошибками

Ретроспективные или наблюдательные исследования

Серия клинических наблюдений

Противоречивые данные, не позволяющие сформировать окончательную рекомендацию

IV (4)

Мнение эксперта/данные из отчета экспертной комиссии, экспериментально подтвержденные и теоретически обоснованные

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Описание

Расшифровка

Рекомендация основана на высоком уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация I уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия первой линии; либо в сочетании со стандартной методикой/терапией

Рекомендация основана на среднем уровне доказательности (как минимум 1 убедительная публикация II уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском)

Метод/терапия второй линии; либо при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии. Рекомендуется мониторирование побочных явлений

Рекомендация основана на слабом уровне доказательности (но как минимум 1 убедительная публикация III уровня доказательности, показывающая значительное превосходство пользы над риском) или

нет убедительных данных ни о пользе, ни о риске)

Нет возражений против данного метода/терапии или нет возражений против продолжения данного метода/терапии

Рекомендовано при отказе, противопоказании, или неэффективности стандартной методики/терапии, при условии отсутствия побочных эффектов

Отсутствие убедительных публикаций I, II или III уровня доказательности, показывающих значительное превосходство пользы над риском, либо убедительные публикации I, II или III уровня доказательности, показывающие значительное превосходство риска над пользой

Порядок обновления клинических рекомендаций – пересмотр _1 раз в 3 года.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Приложение В. Информация для пациентов

Фишера–Эванса синдром/ синдром Эванса (ФЭС) — сочетание аутоиммунной гемолитической анемии с аутоиммунной тромбоцитопенией. Происхождение заболевания до конца не изучено. У пациента в крови циркулируют антиэритроцитарные и антитромбоцитарные антитела. В 80% случаев у детей длительная терапия стероидами бывает эффективной. Терапия может быть усилена назначением в/в иммуноглобулина, таргетными препаратами, типа ритуксимаба. И лишь в крайнем случае пациенту проводят трансплантация стволовых клеток.

Задачей диспансерного наблюдения в периоде ремиссии является профилактика или своевременная терапия интеркуррентных инфекций. Вакцинация проводится по индивидуальному графику и эпидемиологическим показаниям как пациенту с иммунодефицитным состоянием.

Источник

Синдром Фишера-Эванса

Синдром Фишера-Эванса — это редкое заболевание, представленное комбинацией гемолитической анемии и тромбоцитопении. Патология имеет идиопатический характер, среди провоцирующих факторов выделяют вирусные инфекции, аутоиммунные болезни. Синдром проявляется спонтанными кровотечениями, кровоизлияниями в кожу и слизистые, одышкой при физической нагрузке. Для диагностики назначают клинические, иммунологические и биохимические анализы крови, костномозговую пункцию, генетическое тестирование. Лечение включает глюкокортикоиды, цитостатики, моноклональные антитела, в тяжелых случаях показаны спленэктомия, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК).

МКБ-10

Общие сведения

Синдром Фишера-Эванса (СФЭ) — редкая патология, которая встречается с частотой 4,5-20 случаев на 100 тыс. населения, дети болеют чаще взрослых, женщины — чаще мужчин. Пик диагностики приходится на 5-летний возраст, а медиана заболеваемости составляет 58,5 лет по данным датских исследований. До 82% случаев синдрома ассоциированы с различными аутоиммунными нарушениями. Болезнь была впервые описана в 1947 г. Фишером, который предположил ее аутоиммунную природу. Эванс с коллегами в 1951 г. изучили клинику заболевания, подтвердили иммунные механизмы его возникновения.

Причины

При идиопатической форме СФЭ выявить связь гемолиза, тромбоцитопении с другими патологическими процессами в организме не удается. Для симптоматической формы синдрома Фишера-Эванса характерно сочетание с первичными и вторичными иммунодефицитами, перенесенными вирусными или бактериальными инфекциями. Провоцирующим фактором выступают аутоиммунные патологии (СКВ, антифосфолипидный синдром, ревматоидный артрит), лимфопролиферативные процессы.

Патогенез

СФЭ встречается при нарушении иммунной регуляции, снижении толерантности к собственным антигенам тела. Основную роль в патогенезе синдрома играют плазматические клетки, которые вырабатывают антитромбоцитарные антитела, направленные против мембранных гликопротеидов. При этом тромбоциты начинают усиленно разрушаться в селезенке. Деструкция эритроцитов происходит под влиянием аутореактивных IgG (внесосудистый гемолиз), IgA и IgM (внутрисосудистый гемолиз).

В механизме развития синдрома Фишера-Эванса имеет значение нарушение баланса между Т-супрессорами и Т-хелперами с преобладанием последних, что активизирует патологические иммунные реакции. Для СФЭ также характерно возрастание уровней интерлейкина-10 и гамма-интерферона, которые стимулируют В-лимфоциты, усиливают выработку иммуноглобулинов. Важным звеном патогенеза является гиперэкспрессия антигена APO-1, индицирующего апоптоз клеток крови.

Симптомы

Более половины больных страдают одновременно возникающими признаками тромбоцитопении и анемии, в 30% случаев сначала появляется недостаток тромбоцитов, а в 16-25% случаев первыми начинают разрушаться эритроциты. При последовательном развитии цитопений интервал между ними составляет в среднем 4,2 года, но может растягиваться до 16 лет. СФЭ имеет хроническое прогрессирующее течение. Типична манифестация после вирусной инфекции.

Тромбоцитопения характеризуется точечными кровоизлияниями (петехиями), крупными кровоподтеками (экхимозами). Также типичны спонтанные носовые, желудочно-кишечные, маточные, легочные кровотечения. Анемия клинически проявляется бледностью или желтушностью кожи, признаками одышки во время физической нагрузки. К редким признакам болезни относят увеличение лимфоузлов, дискомфорт в животе из-за увеличения печени, селезенки.

Осложнения

Синдром Фишера-Эванса в 55% случаев ассоциирован с нейтропениями и резким снижением иммунитета, что приводит к рецидивирующим инфекциям дыхательной и мочевыделительной системы, тяжелому течению бактериальных процессов, склонности к генерализации воспаления. В 6-14% пациенты с СФЭ страдают от панцитопении — дефицита всех кровяных клеток.

Аутоиммунная анемия при синдроме Фишера-Эванса, как правило, осложняется гемолитическими кризами, а развитие внутрисосудистого гемолиза чревато венозными тромбозами с риском эмболий. При хроническом течении заболевания наблюдается вторичный гемосидероз. Тяжелая тромбоцитопения опасна спонтанными кровотечениями, которые без экстренной медицинской заканчиваются смертью пациента от кровопотери.

Диагностика

Обследование больного с типичными симптомами анемии, тромбоцитопении проводит гематолог. В ходе осмотра врач выявляет внешние признаки дефицита клеточных элементов крови, пальпирует живот, изучает состояние наружных лимфоузлов. Поскольку болезнь Фишера-Эванса считается диагнозом-исключением, специалисту требуется полная информация о состоянии системы крови и всего организма, поэтому он назначает следующие исследования:

Инструментальная диагностика не используется для верификации диагноза, но она информативна для установления первопричины синдрома при симптоматическом варианте СФЭ. Для исследования лимфоидных тканей врач выписывает направление на УЗИ лимфатических узлов и селезенки, рентгенографию или КТ грудной клетки. Для уточнения диагноза гематолог направляет пациента на консультацию иммунолога, ревматолога, онколога.

Лечение синдрома Фишера-Эванса

Консервативная терапия

Этиотропное лечение синдрома не разработано, поэтому усилия врачей направлены на коррекцию патологических изменений гемограммы. Назначаемые медикаменты делятся на препараты первой и второй линии. Терапия первой линии рекомендована для быстрой коррекции цитопении, предупреждения жизнеугрожающих осложнений, а лекарства 2 линии используются для поддержания ремиссии.

Схема лечения синдрома Фишера-Эванса начинается с введения глюкокортикоидов в стандартных дозах или в режиме пульс-терапии для быстрого купирования аутоиммунных процессов. При недостаточном эффекте ГКС схему дополняют внутривенными иммуноглобулинами. Чтобы откорректировать последствия массивных кровотечений, назначают трансфузии эритроцитарной взвеси, тромбоцитарного концентрата.

В рамках второй линии терапии активно применяются препараты моноклональных антител (ритусуксимаб, алемтузумаб), которые регулируют аутоиммунные механизмы, уменьшают разрушение компонентов крови. При рефрактерных случаях синдрома показаны цитостатики, обладающие максимальным иммуносупрессивным эффектом. Для удаления части сывороточных антитромбоцитарных иммуноглобулинов эффективен плазмаферез.

Хирургическое лечение

Пациентам, которые не отвечают на медикаментозную терапию, рекомендована спленэктомия. Удаление селезенки повышает шансы достичь длительной ремиссии, а также снижает частоту рецидивов, позволяет уменьшить дозировки глюкокортикоидов. При рефрактерном и беспрерывно рецидивирующем течении синдрома гематологи проводят ТГСК.

Экспериментальное лечение

В последние годы предлагается терапия синдрома Фишера-Эванса препаратами из группы агонистов тромбопоэтиновых рецепторов (элтромбопаг, ромиплостим). Лекарства купируют тяжелую тромбоцитопению, уменьшают риск спонтанных кровоизлияний. Они особенно эффективны в комбинации с кортикостероидами. Для коррекции нейтропении предлагается использовать колониестимулирующие факторы.

Прогноз и профилактика

Синдром Фишера-Эванса отличается хроническим рецидивирующим течением, однако при правильном подборе препаратов удается достичь ремиссии. Прогноз для больного зависит от тяжести цитопении и своевременности начала лечения. Опасения вызывают клинические случаи, когда медикаменты 1-й и 2-й линии не дают позитивного гематологического ответа. Учитывая неясную этиологию синдрома, профилактические меры не разработаны.

Источник

Синдром Фишера–Эванса

ФЭС – Фишера-Эванса синдром
TPP2 – трипептидил пептидаза (tripeptidyl peptidase II)
ТСК – трансплантация стволовых клеток

1. 2016 Клинические рекомендации «Синдром Фишера–Эванса» Национальное общество детских гематологов и онкологов

Алгоритм диагностики

Жалобы и анамнез

Чаще болезнь начинается исподволь; больные жалуются на боли в суставах, животе, субфебрильную температуру. Позднее присоединяются умеренная слабость и одышка, на коже обнаруживаются геморрагии (экхимозы, петехии), кровоизлияния в слизистую оболочку рта, конъюнктиву, наблюдаются носовые и маточные кровотечения. Проявления геморрагического синдрома: внутренние и наружные кровотечения, кровоизлияния могут предшествовать появлению клинических и лабораторных признаков иммунного гемолиза. В некоторых случаях гемолиз начинается раньше. У ряда больных анемия и тромбоцитопения выявляются одновременно. Тромбоцитопения может развиться через несколько лет после спленэктомии, выполненной по поводу аутоиммунной гемолитической анемии, при этом признаки гемолиза могут отсутствовать.

Методы исследования

Физикальное обследование

В ходе общеклинического осмотра обращает на себя внимание – проявление геморрагического, анемического синдромов. Значимых изменений со стороны внутренних органов нет. Единичные авторы описывают незначительную спленомегалию. Клиническая картина характеризуется анемией, высоким ретикулоцитозом и непрямой гипербилирубинемией, сочетающимися с тромбоцитопенией, т.е симптомами, свойственными аутоиммунной гемолитической анемии и тромбоцитопенической пурпуре. Проявления геморрагического синдрома представлены обильными гематомами, профузными носовыми, маточными кровотечениями, множественными разнокалиберными геморрагиями на слизистых и кожных покровах.

Лабораторная диагностика

При наличии только одного из этих признаков заболевания диагностическая значимость соответствует

При сочетании аутоиммунной анемии и иммунной тромбоцитопении диагностическая значимость соответствует

Комментарий: Возможно появление гипербилирубинемии за счет непрямой фракции, ферменты остаются на практически нормальном уровне или несколько повышены.

Комментарий: Отрицательные результаты пробы Кумбса не исключают наличие у больного иммунного гемолиза, так как при усилении гемолиза значительная часть нагруженных антителами эритроцитов разрушается. Установить гемолиз помогает также обнаружение ретикулоцитоза в крови, укорочения продолжительности жизни эритроцитов, увеличения содержания клеток эритроидного ряда в костном мозге.

При выявлении тромбоцитопении и повышенного или нормального количества мегакариоцитов в костном мозге диагностируют тромбоцитолиз (процесс распада тромбоцитов).

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика для подтверждения диагноза СФЭ не показана.

Иная диагностика

Изменения в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов при ФЭС описаны в ряде исследований, но они не являются обязательными или специфическими, также, как и количество циркулирующих В – клеток.

Несмотря на увеличение молекулярного понимания, вопрос, способствует ли генетическая предрасположенность аутоиммунной цитопении остается нерешенным для большинства пациентов.

Источник