сердечная недостаточность и отек легких прогноз жизни
Патогенез и возможности современного лечения отечного синдрома при хронической сердечной недостаточности
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является конечным звеном сердечно-сосудистого континуума и одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В 2005 г. American Heart Association и American College of
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является конечным звеном сердечно-сосудистого континуума и одной из ведущих причин внезапной сердечной смерти (ВСС). В 2005 г. American Heart Association и American College of Cardiology (AHA/ACC) выпустили клинические рекомендации по лечению больных ХСН в зависимости от ее стадии. В новой классификации, представленной в табл. 1, традиционная градация по функциональному классу Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) была дополнена стадиями развития ХСН, вследствие чего произошло разделение на пациентов, имеющих риск возникновения ХСН (стадии А и В), и пациентов с клиническими проявлениями ХСН (стадии С и D).
Патофизиология отеков при ХСН
У здоровых людей объем циркулирующей крови (ОЦК) и межклеточное пространство, составляющие вместе объем внеклеточной жидкости (ОВЖ) в организме, являются величиной постоянной, несмотря на потребление и потерю натрия и воды. Поскольку среди всех катионов внеклеточной жидкости 90% представляют собой ионы натрия, то они фактически и контролируют ОВЖ. Контроль ОВЖ зависит от натриевого баланса, за который отвечают почки. Если ОВЖ увеличивается у здорового человека, то почки экскретируют избыточное количество натрия и воды. У пациентов с ХСН почки избыточно задерживают натрий даже при увеличении ОВЖ.
Задержка натрия и воды не обязательно может происходить вследствие снижения сердечного выброса, т. к. отечный синдром может возникать также при состояниях, при которых сердечный выброс повышен: при тяжелой анемии, тиреотоксикозе, хронической артериовенозной фистуле, болезни Педжета и квашиоркоре [1]. Кроме того, задержка натрия не связана со снижением ОЦК, поскольку при ХСН ОЦК увеличивается. Таким образом, очевидно, что задержка натрия и воды при ХСН является частью глобального механизма, который предпринимает организм для поддержания нормального артериального давления (АД).
Данные, полученные на пациентах с нелеченной тяжелой дисфункцией левого желудочка, позволили по-новому взглянуть на патофизиологию развития отеков при ХСН [2]. Несмотря на 50-процентное снижение сердечного выброса, АД у пациентов сохранялось нормальным благодаря повышенному общему периферическому сосудистому сопротивлению. Общий объем жидкости в организме был выше нормы на 16%, и большая его часть находилась в межклеточном пространстве, а ОЦК был увеличен на 34%. Эффективный почечный кровоток был снижен на 30% вследствие сильно выраженной вазоконстрикции почечных артерий. Скорость клубочковой фильтрации была снижена в меньшей степени, что свидетельствовало о том, что спазм эфферентных сосудов был выражен больше, чем афферентных. Концентрация норадреналина была в 6 раз, а активность ренина плазмы — в 9 раз выше верхних границ нормы, альдостерон был в 6 раз больше нормы, а предсердный натрийуретический пептид — в 15 раз. Поэтому оказалось, что натрийзадерживающее действие катехоламинов и ренин-ангиотензиновой системы превалировало над натрийуретическим эффектом предсердного натрийуретического пептида на поздних стадиях ХСН.
Считается, что снижение почечного кровотока активирует секрецию ренина при ХСН, вследствие чего происходит повышение продукции ангиотензина II и альдостерона. Они, в свою очередь, увеличивают реабсорбцию натрия и воды в почечных канальцах, а также приводят к развитию гипертрофии левого желудочка и фиброзу миокарда.
Хотя диуретики напрямую не влияют на патологические процессы, происходящие при ХСН, они остаются основой симптоматической терапии по уменьшению объема внеклеточной жидкости, уменьшая выраженность застойных явлений в легких и периферических отеков.
Петлевые диуретики
Наиболее часто при ХСН используются диуретики, влияющие на восходящую петлю Генле канальцевого аппарата почек. В большей степени натрий реабсорбируется в проксимальных канальцах (60–65%) и в петле Генле (20%). При использовании в максимальных дозах петлевые диуретики могут привести к экскреции 20–25% реабсорбированного натрия [3].
Короткодействующие диуретики, такие как фуросемид, приводят к выраженному натрийурезу в течение 6 часов после назначения. Тем не менее, экскреция натрия в остальные 18 часов дня снижается до очень низкого уровня, поскольку потеря жидкости, вызванная фуросемидом, приводит к активации натрийсберегающих механизмов, которые запускают ренин-ангиотензин-альдостероновую (РААС) и симпатическую нервную системы. Повышенные концентрации таких нейрогормонов, как ангиотензин II, альдостерон и норадреналин, вызывают усиление реабсорбции натрия в канальцах [4–6], приводя, таким образом, к еще большей задержке натрия в организме. Следовательно, если пациент не находится на гипосолевой диете, то, несмотря на проведение диуретической терапии, он практически не будет выделять из организма натрий. Возможные решения данной проблемы включают в себя жесткое соблюдение гипосолевой диеты (не более 2–3 г/сутки), прием диуретиков дважды в день или увеличение дозы диуретиков. Максимальный диурез в течение дня происходит после первой дозы диуретиков, но активация натрий-сберегающих механизмов может ограничить ответ на прием второй дозы. Совместное применение диуретиков и ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (ИАПФ), занимающих первую строчку препаратов, использующихся для лечения ХСН, позволяет уменьшить ответную активацию РААС и, как следствие, усилить диуретический эффект от второй дозы диуретика в течение дня.
У пациентов с поздними стадиями ХСН и гиперсекрецией ренина внутривенное введение петлевых диуретиков может привести к резкому возрастанию уровня ренина и норадреналина в плазме и, следовательно, к спазму артериол и подъему АД. Данное повышение постнагрузки может способствовать кратковременному снижению сердечного выброса и повышению давления заклинивания легочной артерии, что клинически может выражаться в усугублении одышки, которая продолжается в течение часа после начала диуретической терапии, после чего выброс вазоконстрикторов резко снижается [7].
Нарушения электролитного баланса, в частности гипокалиемия, являются наиболее частым побочным эффектом петлевых диуретиков. Из-за него на фоне терапии этим классом препаратов может увеличиваться смертность за счет жизнеопасных аритмий. Так, в исследовании SOLVD [8] лечение диуретиками сопровождалось повышением общей смертности, сердечно-сосудистой смертности и числа внезапных сердечных смертей. Другие побочные эффекты включают гиперурикемию, а также ототоксичность и нарушение толерантности к глюкозе (редко).
Биодоступность фуросемида, принятого перорально, составляет только 50%, при этом существует большая вариабельность данного показателя у разных пациентов [9]. В основном, доза перорально назначаемого фуросемида должна быть в два раза больше, чем назначавшаяся до этого внутривенная доза.
В этой связи особый интерес вызывают новые петлевые диуретики, такие как торасемид, которые имеют ряд преимуществ по сравнению с другими петлевыми диуретиками (табл. 2). В отличие от фуросемида, параметры, характеризующие распределение торасемида в организме, практически не изменяются в зависимости от приема пищи и уровня альбумина в плазме. Возможным дополнительным преимуществом фуросемида является его способность блокировать рецепторы альдостерона и препятствовать дальнейшему прогрессированию фиброза миокарда [10].
В постмаркетинговом исследовании TORIC (TOrasemide In Congestive Heart Failure) проводилось сравнение эффективности и безопасности торасемида (10 мг/сутки), фуросемида (40 мг/сутки) и других диуретиков у 1377 пациентов с ХСН II–III функционального класса по NYHA. Торасемид по эффективности превзошел фуросемид и другие диуретики. Так, уменьшение функционального класса ХСН произошло у 45,8% и 37,2% в группах торасемида и фуросемида соответственно (р = 0,00017). Кроме того, торасемид реже вызывал гипокалиемию, по сравнению с фуросемидом (у 12,9% и 17,9% соответственно; р = 0,013). Положительное влияние торасемида на прогноз у больных ХСН подтверждалось более чем в два раза меньшей смертностью по сравнению с группой, получавшей фуросемид и другие диуретики [11].
В крупном рандомизированном исследовании PEACH (PharmacoEconomic Assessment of torаsemide and furosemide in the treatment of patients with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние торасемида и фуросемида на конечные точки и качество жизни у больных ХСН II–III функционального класса по NYHA [12]. Продолжительность лечения составляла 6 месяцев. Различий в эффективности двух препаратов в отношении функциональных классов, частоты госпитализаций и смертности обнаружено не было. Несмотря на большую стоимость лечения торасемидом, оно было не менее экономически эффективным, чем лечение фуросемидом. Причиной этого была большая стоимость госпитализаций и визитов к врачу больных, принимавших фуросемид. Торасемид оказывал более благоприятное влияние и на качество жизни у данной группы больных.
В ряде исследований была также продемонстрирована высокая эффективность торасемида при выраженной (клиренс эндогенного креатинина
Д. А. Напалков, кандидат медицинских наук, доцент ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Сердечно-легочная недостаточность
Сердечно-легочная недостаточность – декомпенсированная стадия легочного сердца, которая протекает с острой или хронической правожелудочковой сердечной недостаточностью. Возникновение патологии связано с нарушением кровообращения в сосудах легких, что сопровождается понижением насыщения крови кислородом.
Различают две основных формы сердечно легочной недостаточности – острую и хроническую. Острая форма в большинстве случаев возникает в результате астмы, эмфиземы или массивной тромбоэмболии. Клинические признаки возникают спустя несколько часов после резкого увеличения давления в артерии. Хроническая форма характеризуется медленным развитием с нарастающей клинической картиной (может формироваться несколько месяцев или лет).
Существует несколько типов сердечной легочной недостаточности, которые отличаются своими характерными признаками. Среди них: церебральный, ангинозный, респираторный, абдоминальный и коллаптоидный тип патологии. Церебральный тип характеризуется признаками энцефалопатии (к примеру, сонливость и вялость или напротив, возбудимость и агрессивность). Некоторые больные жалуются на появление головных болей и головокружения.
Ангинозный тип отличается появлением сильных болезненных ощущений в области (с отсутствием иррадиации) и ощущением нехватки кислорода. Прогрессирование респираторного типа сопровождается появлением одышки, кашля и синюшности кожных покровов. Абдоминальный тип характеризуется болезненными ощущениями, чувством тошноты. При отсутствии дальнейшего лечения может возникнуть язва желудка. Коллаптоидный тип сопровождается стойким повышением артериального давления, тахикардией и общей слабостью. При этом у больных отмечается бледность кожных покровов.
Недостаточность кровообращения зависит от двух главных факторов: понижения сократительной силы мышечной оболочки периферических сосудов и понижения сократительной способности мышечного органа. Если значительно преобладает первый фактор, то речь идет о сосудистой недостаточности кровообращения, а если преобладает второй – о хронической сердечной недостаточности.
За кровообращение отвечает левый и правый отдел мышечного органа. При поражении одного из этих отделов появляются изолированные или преимущественные поражения соответственно левой или правой половины мышечного органа. Исходя из этого, выделяют левожелудочковую и правожелудочковую недостаточность.
С точки зрения анатомии и функциональности легкие и сердце имеют тесную связь. Это объясняет тот факт, что при поражении одного органа, вслед за ним негативные последствия касаются и другого. В соответствии с тем, какой из этих органов более поражен, выделяют легочно-сердечную и сердечно-легочную недостаточность.
Различают две основные фазы – компенсации и декомпенсации. В стадии компенсации мышечный орган способен справляться со своей нагрузкой и работой. Но так происходит не всегда: со временем наступает период, когда его внутренние резервы полностью исчерпываются, в результате чего появляется фаза декомпенсации. В этой фазе мышечный орган уже не в состоянии справиться с нагрузками.
Первая помощь при отеке легких
В отличие от хронической формы, острая форма патологии требует незамедлительной помощи во время приступа. Человек не в состоянии помочь себе сам, поэтому оказать помощь ему необходимо со стороны. В первую очередь, следует вызывать бригаду неотложной помощи. Во время ее ожидания человека следует посадить на стул и дать таблетку «Нитроглицерина». Если приступ случился в помещении, обязательно открыть все окна, чтобы обеспечить поток свежего воздуха.
В том случае, если человеку станет хуже, требуются способы сердечно-легочной реанимации. Для этого ритмично надавливают на области груди или делают 30 нажатий и дыхание рот в рот (с чередованием этих действий). Основные цели данных мероприятий заключаются в нормализации кровообращения и восстановлении дыхательной функции. При отсутствии навыков можно просто проводить массаж грудины.
Причины сердечно легочной недостаточности
Сердечно-легочная недостаточность никогда не возникает без причин. Как правило, к ее развитию приводит сразу несколько причин. Различают три основные группы причин, способны спровоцировать патологию:
1. Бронхолегочные заболевания. Согласно статистическим данным, они выступают в роли провоцирующего фактора в более 70% всех случаев. Среди наиболее часто встречающихся заболеваний отмечают бронхиальную астму, туберкулез легких, хронический бронхит и другие тяжелые нарушения функций органов дыхания (к примеру, муковисцидоз).
2. Торакодиафрагмальные заболевания. Они напрямую связаны с ярко-выраженной деформацией грудной клетки, ограничением подвижности диафрагмы. К появлению приводят сильные искривления позвоночного столба (в частности, кифосколиоз), болезнь Бехтерева, ограничения расширения легких (плевриты).
3. Васкулярные заболевания. В эту группу входят болезни, которые затрагивает поражения легочного русла. К ним относятся серповидно-клеточная анемия, легочный васкулит, сдавливание легочных вен и артерий новообразованиями.
4. Сосудистые заболевания. Зачастую развитие сердечно-легочной недостаточности провоцируют аневризмы, атеросклероз и тромбы в артериях легких.
Группа риска
В группу риска по развитию сердечно легочной недостаточности входят люди, злоупотребляющие табачной и алкогольной продукции, а также те, у кого есть серьезные отклонения в работе легких или сердца. При наличии искривлений позвоночного столба высока вероятность появления патологии, поэтому важно следить за осанкой. У людей, часто болеющих инфекционными заболеваниями, значительно повышается риск появления патологии.
Диагностика патологии
Диагноз сердечно легочная недостаточность устанавливают на основании результатов комплексного обследования. На первичном осмотре врач собирает анамнез (выслушивает о симптомах, хронических патологиях у пациента и ближайших родственников), осуществляет визуальный осмотр (возможна отечность стоп и голени), проводит физикальное обследование и стандартные мероприятия (измерение артериального давления, прослушивание дыхания посредством фонендоскопа). При пальпации определяется сердечный толчок, а при перкуссии – расширение границ области мышечного органа, который частично прикрыт легкими.
Среди методов лабораторной диагностики для постановки диагноза требуется провести анализ на газовый состав артериальной крови. При наличии проблем у пациентов отмечается снижение Р02 и SАO2 Р02, повышение РС02. Дополнительно назначают общий анализ крови, чтобы обнаружить инфекционный процесс в организме (по увеличению уровня лейкоцитов). Наиболее информативными способами обнаружить сердечно легочную недостаточность являются инструментальные методы диагностики. В зависимости от симптоматики пациенту могут быть назначены:
исследование ФВД (функции внешнего дыхания). С помощью данного обследования удается установить характер и выраженность нарушения вентиляции легких;
электрокардиография (ЭКГ). Это доступный способ, не требующий от пациента дополнительной подготовки. Сущность электрокардиографии заключается в регистрации электрических потенциалов мышечного органа, что позволяет обнаружить изменение ритма и электролитную недостаточность. Если болезнь протекает в острой форме, удается обнаружить признаки перегрузки правых отделов мышечного органа. Если болезнь протекает в хронической форме, удается обнаружить маркеры (как прямые, так и косвенные) гипертрофии правого желудочка;
эхокардиография (ЭхоКГ). Ее часто назначают в дополнение к ЭКГ, поскольку информативность данного обследования относительно сердечно легочной недостаточности очень высока. Это главный неинвазивный метод, с помощью которого удается оценить внутрисердечную гемодинамику, установить размеры полостей мышечного органа и степень легочной гипертензии. ЭхоКГ позволяет обнаружить целый ряд возможных нарушений в работе сердца, дифференцировать с пороком сердца и другими патологиями;
рентгенография грудной клетки. Это простая методика, с помощью которой удается оценить состояние дыхательной системы (обнаружить поражение внутреннего органа и заметить признаки легочной гипертензии);
трансбронхиальная биопсия легких. К этим методикам прибегают редко, в особо запущенных клинических случаях. Пункционную биопсию легкого осуществляют под ультразвуковым или рентгеновским контролем с применением местного обезболивающего средства.
Сердечно легочная недостаточность: лечение
Лечение сердечно легочной недостаточности зависит от симптомов патологии. Врач назначает наиболее подходящую терапию на основании результатов диагностического обследования. Для лечения могут быть назначены, как консервативные, так и оперативные методики. Ниже представлена разновидность и специфика каждой методике в отдельности.
Профилактика заболевания
С целью профилактики патологии следуют исключить все факторы риска, которые способны ее спровоцировать. При появлении любой негативной симптоматике важно обращаться к врачу, чтобы своевременно диагностировать и вылечить заболевание легких или сердца. Также, специалисты рекомендуют вести здоровый образ жизни (не курить и не употреблять спиртные напитки), подвергаться умеренной физической активности и правильно питаться. Рацион питания должен быть сбалансированным с преобладанием свежих овощей и фруктов.
С целью профилактики развития острого легочного сердца пациентам, у которых диагностировано варикозное расширение вен и мерцательная аритмия, выписывают прием непрямых антикоагулянтов. При наличии тромбов в венах зачастую устанавливают кава-фильтра. Он представляет собой небольшое устройство, которое устанавливают в просвет нижней полой вены. С его помощью оторвавшиеся тромбы не попадают в отделы сердечной мышцы и систему легочной артерии.
Лекарственные препараты назначают в соответствии с формой, типом и симптоматикой сердечно легочной недостаточности, сопутствующих заболеваний и общего физического состояния больного. Продолжительность терапии и дозировку лекарственных средств устанавливает лечащий врач.
Острую форму сердечно легочной недостаточности лечат в условиях реанимации. В первую очередь купирует болезненность, проводят кислородную терапию (оксигенотерапию), что позволяет поддерживать нормальный уровень Ра02 в артериальной крови и нормализовать дыхание. Чаще всего больному назначают внутривенно «Папаверин», который значительно улучшает кровоток. Для разжижения крови (устранения ее застоя) выписывают курс антикоагулянтов. Наиболее популярное средство – «Варфарин». Чтобы расслабить легочную мускулатуру больному делают укол «Атропина».
При хронической форме сердечно легочной недостаточности лечение может протекать в амбулаторных условиях. Основная задача – устранить первую причину развития патологии. В том случае, если сердечно легочная недостаточность возникла на фоне бронхолегочных заболеваний, специалисты назначают лекарственные препараты, которые расширяют бронхи и улучшают отхождение мокроты. К ним относятся бронхолитики, отхаркивающие и муколитические средства.
Чтобы понизить легочное сосудистое сопротивление и давления в легочной артерии назначают вазодилататоры. К ним относятся антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. При наличии отечного синдрома выписывают диуретики (мочегонные средства). Дополнительно врачи могут назначить применяются цитостатики и глюкокортикоиды. В качестве паллиативной меры могут быть проведены повторные кровопускания, которые временно улучшают состояние больного. Если патология была спровоцирована инфекционным заболеванием – туберкулезом легких, пациенту дополнительно назначают прием антибиотиков.
Если консервативное лечение не приносит желаемого положительного результата, специалисты приходят к выводу осуществления хирургического вмешательства. При данной патологии особым спросом пользуются следующие операции:
баллоная септостомия. Иногда требуется создать дефект межпредсердной перегородки. Это позволит облегчить сброс оксигенированной крови слева направо. С этой целью в левое предсердие вводят баллон, наполняют и протаскивают обратно. В том случае, если овальное окно закрыто, через перегородку вводят катетер с лезвием, которое разрезает перегородку при извлечении катетера;
редукция легочной ткани. Это оперативное вмешательство позволяет уменьшить легочный объем посредством резекции измененных участков легочной паренхимы. Чаще всего прибегают к торакоскопическому доступу. После устранения эмфизематозных участков легочной ткани удается добиться декомпрессии функционирующих отделов легкого;
симпатэктомия. Это оперативное вмешательство, сущность которого состоит в рассечении или клипировании симпатических нервов. Цель – предотвращение спазма артерий. Процедура осуществляется эндоскопическим способом.
В особо тяжелых клинических ситуациях может потребоваться проведение трансплантации легких (или легких и сердца). Трансплантация легких – серьезное хирургическое вмешательство, сущность которого заключается в полной (или частичной) замене пораженных легких одного человека (реципиента) здоровыми легкими, взятыми у другого человека (донора). Согласно статистическим данным, качество жизни больных значительно улучшается. После восстановительного периода большая часть пациентов возобновляет прежний образ жизни.
Лекарственные препараты назначают в соответствии с формой, типом и симптоматикой сердечно легочной недостаточности, сопутствующих заболеваний и общего физического состояния больного. Продолжительность терапии и дозировку лекарственных средств устанавливает лечащий врач.
Острую форму сердечно легочной недостаточности лечат в условиях реанимации. В первую очередь купирует болезненность, проводят кислородную терапию (оксигенотерапию), что позволяет поддерживать нормальный уровень Ра02 в артериальной крови и нормализовать дыхание. Чаще всего больному назначают внутривенно «Папаверин», который значительно улучшает кровоток. Для разжижения крови (устранения ее застоя) выписывают курс антикоагулянтов. Наиболее популярное средство – «Варфарин». Чтобы расслабить легочную мускулатуру больному делают укол «Атропина».
При хронической форме сердечно легочной недостаточности лечение может протекать в амбулаторных условиях. Основная задача – устранить первую причину развития патологии. В том случае, если сердечно легочная недостаточность возникла на фоне бронхолегочных заболеваний, специалисты назначают лекарственные препараты, которые расширяют бронхи и улучшают отхождение мокроты. К ним относятся бронхолитики, отхаркивающие и муколитические средства.
Чтобы понизить легочное сосудистое сопротивление и давления в легочной артерии назначают вазодилататоры. К ним относятся антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. При наличии отечного синдрома выписывают диуретики (мочегонные средства). Дополнительно врачи могут назначить применяются цитостатики и глюкокортикоиды. В качестве паллиативной меры могут быть проведены повторные кровопускания, которые временно улучшают состояние больного. Если патология была спровоцирована инфекционным заболеванием – туберкулезом легких, пациенту дополнительно назначают прием антибиотиков.Лечение в Москве сердечно легочной недостаточности практикует надежный медицинский центр «Синай». Здесь работают только квалицированные специалисты с богатым опытом работы. При этом «Синай» славится лояльной ценовой политикой, терапия подбирается в соответствии с финансовыми возможностями пациента. Обращаясь в нашу клинику, мы гарантируем комфортную и безопасную обстановку, индивидуальный подход к каждому клиенту, качественное лечение и положительный результат. У нас предусмотрено два варианта лечения – амбулаторное и стационарное.
Очень чуткий, приятный и человечный доктор. И очень тонкий психолог, который умеет успокоить и дать понять, что все будет хорошо. К Ольге Анатольевне попал случайно, по рекомендации своего невролога, с постковидными осложнениями и сразу понял, что нашел своего доктора. Кропотливо разобравшись в проблеме, назначив ряд обследований и анализов, Ольга Анатольевна подобрала терапию, которая облегчила и стабилизировала мое состояние. Надеюсь, дальше будет только лучше. Самые искренние рекомендации.
Доктора посоветовали родственники. К нему людей приносят, а от него они выходят на своих ногах. Мы очень рады, что можем обратиться и рекомендовать родственникам. Лично я у него на приеме на 7-й день после кесарево расправила плечи и стала себя чувствовать человеком. Другие ощущения от жизни! У ребёнка нашёл проблему с суставом, которую пропустили все. Мы избежали бесконечного хождения по врачам по кругу. Огромная человеческая благодарность!
Понравилось: Человеческое внимательное отношение.
Не понравилось: Что приём не бесконечный.
Мне очень нравится доктор. Посещаю не первый раз Дасаеву Людмилу Александровну. Профессиональный подход к лечению с учетом всех особенностей, с учетом всех сопутствующих заболеваний. Такой скрупулезный анализ назначений. Полное доверие к доктору. Внимательна, доброжелательна, очень все четко. Спасибо, доктор!
Недостатков нет. Очень все банально. Искала по интернету. Читала отзывы. Потянулась именно к этому доктору, не пожалела ни разу.
Обратился по рекомендации после операции на спину и в связи с плохим состоянием спинномышечного корсета. На консультации Максим Борисович провел осмотр, подтвердил мои подозрения по поводу перекоса на одну сторону. Составили план по его методике. Провели 5 сеансов миорелиза, непривычно, иногда больновато. Но эффект налицо. По ощущениям как заново родился. Мышцы начал чувствовать. Появилась подвижность. Желание двигаться. В первые недели засыпал моментально, хотя обычно проблемы со сном. Сейчас закрепили гиалуроном и поставили программу по ЛФК. Теперь заниматься и вернусь уже на коррекцию. Очень круто. Всем рекомендую.
Понравилось: Индивидуальный подход. Очень крутая программа миофасциального релиза. Позитивный и внимательный человек. Профессионал своего дела. Современное оборудование и методики.
Понравилось: Профессионализм, опыт, человеческое отношение.
Не понравилось: В самой клинике «Синай» немного с общей административной организацией тяжеловато, но профессионализм врачей перекрывает этот недостаток.
Самый лучший врач, с 16 лет я мучалась с фиброаденомой в груди (5 шт.), было две операции. Должна была быть ещё одна, но морально уже не могла. У меня было около 10 врачей. Но Халили помог мне. За один сеанс у меня уже ничего не было. Также помог с нервной системой и позвоночником. Самый лучший врач. Я очень ему благодарна.
Доктор провел полный осмотр и подробно рассказал про лечение. Очень профессионально. В клинике отличный сервис.
После обследования ЛОРом, был направлен на операцию по исправлению носовой перегородки. Через две недели после операции сняли сдерживающие пластинки, и я задышал полной грудью. Уважаю. Ценю. Рекомендую.
Работа специалистов и в целом клиники на высшем уровне.
Знаю Адамовича на протяжении 10 лет. Грамотный специалист и профессионал своего дела, имеет огромный опыт, что очень важно в его работе. Если у вас есть вопросы, обращайтесь к нему. Обращался к нему по поводу проблем с коленом. Выслушал, сделал выводы, назначил лечение в виде уколов, а так же двигательной активности. Уже чувствую улучшения.
Профессиональный певец. Воспаление верхних дыхательных путей. Выздоровление затянулось. Обычные народные средства не помогали. Было волнительно, так как петь было невозможно. Аза Дзандиевна развеяла все мои сомнения, прекрасное отношение и глубокий анализ проблемы. Очень доволен. Рекомендую!
Я узнала о Кадыровой А.Ш. через интернет, нашла ее личную страницу в Инстаграме, она ведет блог о проблемах, на которых специализируется. Визит к доктору прошел просто замечательно! Сразу видно, что специалист достаточно квалифицированный, она спрашивает о многом, не только о моей проблеме, но и по возможным сопутствующим моментам, которые могли к этому привести. В дальнейшем я буду с ней работать и наблюдаться! Пока что был только первичный прием, особых результатов еще нет, потому что я на этапе обследования, но думаю, что уже нашла того специалиста, который мне должен помочь! Лечение гинеколог мне не назначала, сначала нужно пройти исследования, а дальше, мы уже и будем решать. Доктор провела осмотр на приеме, все было замечательно, Асет Шапрудиновна деликатный врач, никаких нареканий у меня нет, болевых или неприятных ощущений не испытывала, все прекрасно! Прием продлился час, очень много всего было выяснено, я думаю, что это редкость. Готовые исследования у меня имелись при себе, разумеется, специалист их изучила и ознакомилась. Я могу отметить, что она крайне доброжелательная, сочувствующая и понимающая, только положительно все, мне было вполне комфортно на приеме. В принципе, я нашла то, что мне было нужно, поэтому информирование хорошее, нормальное. Этого врача я посоветую! Приняли меня вовремя. Пока что все вроде бы нормально. Вообще, у меня еще остались вопросы, потому что некоторые моменты достаточно сложные, но с учетом того, что будет вестись дальнейшая работа, то я думаю, что все можно будет выяснить. Просто иногда, даже 1 часа не хватает, об этом врач сам предупреждает. Она выяснила, сколько нужно мне времени. Мне было его чуть-чуть недостаточно, но я думаю, что это не критично, и я поддерживаю связь с Асет Шапрудиновной, и если что, то могу у нее спросить что-то.
Высший пилотаж специалиста УЗД! Посещаю Эллу Владимировну уже несколько лет периодически для наблюдения за выздоровлением и реабилитацией. Всегда заботливый подход с её стороны и теплое отношение. Профессионал действительно высочайшего уровня! Очень детально всё сканирует, диагностирует и наглядно показывает с подробными пояснениями, что к чему. В ее заключениях содержатся обычно четкие данные для дальнейшего лечения с профильным специалистом. А также может добавить некоторые рекомендации, которые действительно оказываются полезными! Огромное человеческое спасибо!
Компетентный специалист это про Ткаченко Евгения Владимировича. Замечательный специалист, после консультации все предельно ясно. Спасибо за то, что так обходительно приятны и за работу на 1000 %.