Саркома капоши по мкб 10 код
Вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus. Как и при других герпес-вирусах, экспрессия гена HHV-8 связана с вирусной латентностью или лизирующей вирусной репликацией.
Частота распространения классической формы саркомы Капоши значительно варьирует в различных географических областях от 0, 14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин) до 10, 5 на 1 млн. мужчин и 2, 7 на 1 млн. женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин.
Общепринятой классификации не существует.
Выделяют четыре типа:
Классическая (идиопатическая) саркома Капоши
Эндемическая (африканская) саркома Капоши
| Проявляется узловым, «цветистым», инфильтративным и лимфаденопатическим вариантами. «Цветистый», вегетирующий и инфильтративный варианты характеризуются более агрессивным течением с глубоким поражением дермы, подкожной клетчатки, мышц и костей. Лимфаденопатическая африканская саркома преимущественно поражает детей и молодых людей и может иметь молниеносное течение с очень быстрым прогрессированием. Кожа и слизистые оболочки поражаются в меньшей степени. |
Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом (эпидемический тип)
Слизистая оболочка полости рта поражается у 10-15% больных. Наиболее типично расположение высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где они быстро изъязвляются. Также часто наблюдается поражение глотки, которое может приводить к затруднению приема пищи, речи и дыхания.
Кроме того, в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические узлы, желудочно-кишечный тракт и легкие. Желудок и двенадцатиперстная кишка представляют собой места излюбленной локализации, и заболевание нередко сопровождается кровотечением и непроходимостью кишечника. При легочной форме могут наблюдаться респираторные симптомы: бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Иммуносупрессивная саркома Капоши
| Чаще развивается после трансплантации внутренних органов и обусловлен ятрогенным воздействием иммуносупрессивных препаратов. Кожные проявления вначале имеют ограниченный характер, затем распространяются и напоминают высыпания при СПИД-ассоцированной формы. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений саркомы у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания. |
Диагностика СК основана на результатах физикального обследования (характерные клинические проявления на коже и слизистых оболочках).Для верификации диагноза используют гистологическое исследование биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования.Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.
Характерным является наличие плотных тяжей и веретенообразных клеток между зазубренными сосудистыми клетками. В узлах определяются преимущественно веретеновидные клетки, участки ангиоматоза и плотные саркоматозные волокна. Воспалительный инфильтрат состоит из лимфоцитов, гистиоцитов и плазмоцитов.
В начальной стадии заболевания и при его локализованных формах необходимо проводить дифференциальную диагностику с гематомой, бактериальным ангиоматозом, пиогенной гранулемой, дифференцированной ангиосаркомой. В поздней стадии дифференциальная диагностика проводится с акроангиодерматитом (псевдосаркома Капоши типа Мали), бактериальным ангиоматозом. Поражения на слизистых оболочках полости рта и глотки дифференцируют с неходжкинской лимфомой, плоскоклеточным раком, бактериальным ангиоматозом.
Общие замечания по терапии
Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.
Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпес-вирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов неэффективно!
Показания к госпитализации : Диссеминированные формы (в т.ч. с поражением внутренних органов)
2.Диссеминированные формы (в т.ч. с поражением внутренних органов)
Терапия классической саркомы Капоши
Терапия саркомы Капоши, ассоциированной со СПИДом
Терапия больных, получающих иммуносупрессивную терапию
Требования к результатам лечения
Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8 и повышением их иммунного статуса.Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения и их реабилитацию.
Имеются противопоказания.Проконсультируйтесь с врачом
Саркома Капоши кожи. Клинические рекомендации.
Саркома Капоши кожи
Оглавление
Ключевые слова
Саркома Капоши, HHV-8 (human herpesvirus 8, герпесвирус человека 8 типа), классическая Саркома Капоши, идиопатическая Саркома Капоши, спорадическая Саркома Капоши, европейская Саркома Капоши, эндемическая Саркома Капоши, африканская Саркома Капоши, эпидемическая Саркома Капоши, ассоциированная со СПИДом, иммунносупрессивная Саркома Капоши, ятрогенная Саркома Капоши (возникающая при проведении иммуносупрессивной терапии цитостатиками и иммунодепрессантами), злокачественная опухоль сосудистого происхождения, липосомальный доксорубицин, винбластин, интерферон-a, паклитаксел.
Список сокращений
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ЕД – единица действия
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
МКБ – Международная классификация болезней
СК – саркома Капоши
СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита
HHV-8 (human herpesvirus 8) – герпесвирус человека 8 типа
ORF (opening reading frame) – открытая рамка считывания
vFLIP (viral FLICE-inhibitory protein) – вирусный белок, ингибирующий протеазу FLICE
Термины и определения
Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов.
HHV-8 (human herpesvirus 8, герпесвирус человека 8 типа) – гамма-герпесвирус, ассоциированный с саркомой Капоши.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Саркома Капоши – многоочаговая злокачественная опухоль сосудистого происхождения с преимущественным поражением кожных покровов и вовлечением внутренних органов и лимфатических узлов, заболевание ассоциировано с вирусом герпеса человека 8 типа (HHV-8) и характеризуется множественными кожными и внекожными новообразованиями эндотелиальной природы.
1.2 Этиология и патогенез
Причина развития cаркомы Капоши (СК) – вирус герпеса человека 8 типа (HHV-8, KSHV – Kaposhi sarсoma herpes virus) относится к семейству g-herpesviridae, роду Rhadinovirus.
HHV-8 подразделяют на три варианта: А, В и С — на основании различий в нуклеотидных последовательностях субсегментов генома.
Вариант А связывают с классической СК и СПИД-ассоциированными поражениями кожи и внутренних органов, а В и С — с лимфопролиферативными заболеваниями (лимфомами, генерализованными лимфаденопатиями, болезнью Кастлемана).
Как у для других герпес-вирусов, экспрессия генов зависит стадии инфекции – латентной или литической. Во время латентной инфекции, геном HHV-8 представлен в виде эписомы и экспрессируются продукты 3 вирусных генов: ORF 72 (вирусный циклин D, угнетающий апоптоз инфицированных клеток), ORF 73 (LANA-1), и К13 (vFLIP). LANA-1 способствует распространению и транскрипции вируса в клетках за счет прикрепления ДНК HHV-8 к H1 гистону хроматина. LANA-1 угнетает транскрипционную активность р53, vFLIP защищает клетки, латентно инфицированные HHV-8 от апоптоза путем блокады Fas-рецептора и уничтожения цитотоксическими Т-лимфоцитами.
Продукт гена ORF 50 (RTA) инициирует литическую фазу жизненного цикла HHV-8. После инициации литической репликации, генные продукты производятся в упорядоченной последовательности, типичной для других герпесвирусов человека. Установлено, что до 10% вирусов HHV-8, выявляемых в очагах СК, находятся в литической фазе, однако HHV-8 в лимфоцитах периферической крови выявляется, как правило, только у больных с выраженной иммуносупрессией (СПИД-ассоциированным и иммуносупрессивным типом заболевания). Ротоглотка является местом наиболее выраженной репликации вируса; в слюне находится большое число копий вируса HHV-8.
1.3 Эпидемиология
Частота распространения классической формы саркомы Капоши (СК) значительно варьирует в различных географических областях от 0,14 на 1 млн. жителей (как мужчин, так и женщин) до 10,5 на 1 млн. мужчин и 2,7 на 1 млн. женщин. Мужчины болеют в 3 раза чаще. Начало заболевания СК регистрируется в возрасте 35-39 лет у мужчин и в возрасте 25-39 лет у женщин.
Большая частота встречаемости СК наблюдается в странах, расположенных на побережье Средиземного моря и центральной Африки (эндемическая саркома Капоши). В развитых странах у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) –1, частота встречаемости HHV-8 наиболее высока среди мужчин гомо- и бисексуальной ориентации.
Трансплантационная СК наблюдается преимущественно при пересадке почки. Возможно развитие СК у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию при лечении аутоиммунных заболеваний.
Саркома Капоши является самой распространенной СПИД-ассоциированной опухолью у мужчин, практикующих сексуальные отношения с мужчинами, и наблюдается у 20% больных СПИДом.
Одним из основных путей передачи HHV-8 является половой, риск инфицирования повышается с увеличением числа сексуальных партнеров и практикой нетрадиционных видов половых контактов. Неполовой механизм передачи вируса через слюну является общепризнанным и имеет важное значение в заражении детей в эндемических областях. Вертикальный путь передачи HHV-8 от матери к плоду во время беременности и родов не имеет большого значения для распространения вируса. Вирус HHV-8 также может передаваться через кровь, продукты крови, донорские органы после трансплантаций. Вирусный геном HHV-8 обнаруживается во всех элементах СК при всех стадиях заболевания независимо от клинического варианта.
Вирус широко распространен в популяции: примерно от 1-3% доноров крови в Северной Америке до 70% в регионах Африки, где HHV-8 является эндемичным, 90% ВИЧ-инфицированных имеют антитела к литическим белкам HHV-8, сывороточные антитела к этому вирусу у здоровых доноров из России обнаруживались в 9,6% случаев.
Распространенность HHV-8 инфекции примерно отражает распространенность СК.
1.4 Кодирование по МКБ 10
С 46.1 – СК легочных тканей
С 46.3 – СК лимфатических узлов
С 46.7 – СК других локализаций
С 46.8 – СК множественных локализаций
С 46.9 – СК неуточненных локализаций
В 21.0 – Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлением СК
1.5 Классификация
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
СК классическая (идиопатическая)
В большинстве случаев определяется субъективно-ассимптомное течение, но может беспокоить появление пятен на дистальных отделах нижних конечностей. Увеличение происходит медленно и субъективно не беспокоит. Появление болей может быть через 2-10 лет, при формировании узлов, их изъязвления. Возможно определяются лимфатические узлы.
СК эндемическая (африканская)
Преимущественно поражаются дети и молодые люди, характеризуется более «агрессивным» и молниеносным течением. При этом могут беспокоить появление большого числа болезненных подкожных узлов и язв, развивается нарушения внутренних органов.
СК, ассоциированная со СПИДом
Для этой формы характерно быстрое течение. Вначале появляются высыпания на коже головы (носа, век, ушных раковин) и на туловище. Высыпания вначале безболезненные, далее сопровождаются болью и приводят к нарушению функции органов.
До 10-15% больных беспокоит появление высыпаний в области твердого и мягкого неба и корня языка, где при изъязвлении появляется боль. При поражении глотки аналогичные изменения приводят к затруднению приема пищи, речи и дыхания.
При поражении желудка и двенадцатиперстной кишки появляются: «отрыжка», боли, кровотечение и непрохождение кишечника. При легочной форме СК: беспокоит бронхоспазм, кашель и прогрессирующая дыхательная недостаточность.
Кожные высыпания имеют ограниченный характер, не беспокоят. В дальнейшем распространение высыпаний сопровождается образованием узлов и их изъязвлением, что приводит к интенсивной локальной боли и напоминают проявления при СПИД-ассоцированной СК. Снижение дозы или отмена иммуносупрессивных препаратов приводит к полному регрессу кожных и висцеральных проявлений СК у 24-80% больных, однако возобновление их применения ведет к рецидиву заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)
2.2 Физикальное обследование
СК классическая (идиопатическая) (гендерных различий нет)
СК эпидемическая (африканская)
СК эпидемическая (ассоциированная со СПИДом)
Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)
2.3 Лабораторная диагностика
Рекомендуется верификация диагноза на основании гистологического исследования биоптатов кожи и идентификацию HHV-8 с помощью молекулярно-биологических методов исследования.
Учитывая высокую частоту ассоциации заболевания со СПИДом необходимо проведения серологического исследование на ВИЧ.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 2+)
2.4 Инструментальная диагностика
2.5 Иная диагностика
Рекомендуется консультация стоматолога при поражении слизистой полости рта; оториноларинголога – при поражении гортани; гастроэнтеролога – при поражении ЖКТ; пульмонолога – при поражении органов дыхания.
Уровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)
3. Лечение
Общие замечания по терапии
Методы лечения саркомы Капоши зависят от клинической формы заболевания, размера поражений и вовлеченных в патологический процесс органов и/или систем.
Несмотря на огромное число данных в пользу того, что онкогенная герпесвирусная инфекция, вызываемая HHV-8, играет в патогенезе саркомы Капоши центральную роль, применение специфических антигерпетических препаратов не рекомендовано вследствие низкой эффективности.
Показания к госпитализации
Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов)
3.1 Локализованная форма СК
Хирургическое лечение [1].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1+)
3.2 Диссеминированные формы СК (в т.ч. с поражением внутренних органов)
Консервативная терапия классической СК
3.3 СК, ассоциированная со СПИДом
3.4 Терапия СК у больных, получающих иммуносупрессивную терапию
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендуется профилактика и диспансерной наблюдение больных СК. Особое внимание уделяется пациентам, получающим иммуносупрессивную терапию, ВИЧ-инфицированным, с выявлением лиц, инфицированных HHV-8. Рекомендуется своевременная антиретровирусная терапия ВИЧ-инфицированных.
Вторичная профилактика включает диспансерное наблюдение за больными в целях предотвращения рецидива заболевания, осложнений после лечения.
УУровень убедительности рекомендаций – D (уровень достоверности доказательств – 4)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности доказательств
Проведено гистологическое исследование биоптатов кожи
Проведена идентификация HHV-8 с помощью молекулярно-биологических исследований
Достигнута эрадикация HHV-8
Достигнуто осутствие осложнений, клиническое выздоровление
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория клинических рекомендаций:
Таблица П1- Уровни достоверности доказательств
Уровни
достоверности доказательств
Описание
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Неаналитические исследования (например, описания случаев, серий случаев)
Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций
Уровень убедительности доказательств
Характеристика показателя
По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+
Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++
Доказательства уровня 3 или 4;
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+
Порядок обновления клинических рекомендаций
Рекомендации в предварительной версии рецензируются независимыми экспертами. Комментарии, полученные от экспертов, систематизируются и обсуждаются членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации или причины отказа от внесения изменений регистрируются.
Предварительная версия рекомендаций выставляется для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно анализируются членами рабочей группы.
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов:
Саркома Капоши (C46)
Включен: морфологический код M9140 с кодом характера новообразования /3
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Саркомы мягких тканей
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» марта 2019 года
Протокол №58
Название протокола: Саркомы мягких тканей
Код (ы) МКБ 10:
С 47.0 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы головы, лица и шеи
С 47.1 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы верхних конечностей
С 47.2 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы нижних конечностей
С 47.3 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы груди
С 47.4 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы живота
С 47.5 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы таза
С 47.6 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы туловища
С 47.8 Комбинированное злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы
С 47.9 Злокачественное новообразование периферических нервов и вегетативной нервной системы БДУ
С 48.0 Забрюшинное пространство
С 48.1 Особые отделы брюшины
С 48.2 Брюшина, БДУ
С 48.8 Комбинированное поражение забрюшинного пространства
С 49 Злокачественной новообразование других типов соединительной и мягких тканей
С 49.0 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани головы и шеи
С 49.1 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани верхних конечностей
С 49.2 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани нижних конечностей
С 49.3 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани груди
С 49.4 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани живота
С 49.5 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани таза
С 49.6 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани туловища
С 49.8 Комбинированное поражение соединительной ткани, подкожной жировой клетчатка и иных мягких тканей
С 49.9 Соединительная ткань, подкожная жировая клетчатка, а также иные мягкие ткани, БДУ
Дата разработки/пересмотра протокола: 2015 г./2018 г.
Пользователи протокола: онкологи, хирурги, врачи общей практики, терапевты.
Категория пациентов: взрослые.
Оценка на степень доказательности приводимых рекомендаций
Таблица 1. Шкала уровней доказательности
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с не высоким (+) риском систематической ошибки. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Анатомическая классификация:
1. Соединительная ткань, подкожная и другие мягкие ткани (С49), периферические нервы (С47)
2. Забрюшинное пространство (С48.0)
3. Средостение: переднее (С38.1); заднее (С38.2); средостение, БДУ (С38.3).
Таблица 2. Международная классификация по системе TNM (VIII–й пересмотр, 2017 г. [2].
Первичная опухоль
Тх первичная опухоль не может быть оценена
| Пораженный орган | Обозначение | Пораженный орган | Обозначение |
| Легкие | PUL | Костный мозг | MAR |
| Кости | OSS | Плевра | PLE |
| Печень | HEP | Брюшина | PER |
| Мозг | BRA | Надпочечники | ADR |
| Лимфоузлы | LUM | Кожа | SKI |
| Другие | OTN |
| Стадия IA | T1 | N0 | M0 | G1, GX Low Grade |
| Стадия IB | T2, T3, T4 | N0 | M0 | G1, GX Low Grade |
| Стадия II | T1 | N0 | M0 | G2, G3 High Grade |
| Стадия IIIA | T2 | N0 | M0 | G2, G3 High Grade |
| Стадия IIIB | T3, T4 | N0 | M0 | G2, G3 High Grade |
| Стадия IIIB | Любой T | N1* | M0 | Любой G |
| Стадия IV | Любой T | Любой N | M1 | Любой G |
* AJCC классифицирует N1 как IV стадия для конечностей и поверхностных опухолей туловища.
R классификация
Отсутствие или наличие остаточной опухоли после лечения описывается символомR:
RX – наличие остаточной опухоли не может быть оценено;
R0 – нет остаточной опухоли;
R1 – микроскопическая остаточная опухоль;
R2 – макроскопическая остаточная опухоль.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Диагностические критерии постановки диагноза
Клинические данные:
Жалобы [9](УД-В) и анамнез [9](УД-В): наличие опухолевого образования мягких тканей, увеличение периферических лимфатических узлов.
Физикальный осмотр [9,В]
Лабораторные исследования:
Изменения в клинических, биохимических анализах при отсутствии сопутствующей патологии не специфичны.
Цитологическое исследование
Гистологическое исследование
Инструментальные исследования
Являются дополнительными методами диагностики для определения распространенности заболевания, и установления стадии заболевания
Показания для консультации узких специалистов
Дифференциальный диагноз
Фиброма – доброкачественная опухоль из соединительной ткани.
Липома – доброкачественная соединительнотканная опухоль; развивается в слое подкожной соединительной рыхлой ткани.
Рабдомиома – доброкачественная опухоль из мышечной ткани
Шваннома – доброкачественная опухоль из периферических нервов
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Апрепитант (Aprepitant) |
| Винбластин (Vinblastine) |
| Винкристин (Vincristine) |
| Винорелбин (Vinorelbine) |
| Гемцитабин (Gemcitabine) |
| Гранисетрон (Granisetron) |
| Дакарбазин (Dacarbazine) |
| Дарбэпоэтин альфа (Darbepoetin alfa) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Доксорубицин (Doxorubicin) |
| Доцетаксел (Docetaxel) |
| Железа (III) гидроксид декстран (Ferric (III) hydroxide destrane) |
| Железа (III) гидроксид сахарозный комплекс (Ferric (III) hydroxide sacharose complex) |
| Железа карбоксимальтозат (Ferric carboxymaltosate) |
| Иматиниб (Imatinib) |
| Ифосфамид (Ifosfamide) |
| Месна (Mesna) |
| Метоклопрамид (Metoclopramide) |
| Метотрексат (Methotrexate) |
| Нетупитант (Netupitant) |
| Оланзапин (Olanzapine) |
| Оларатумаб (Olaratumab) |
| Ондансетрон (Ondansetron) |
| Пазопаниб (Pazopanib) |
| Палоносетрон (Palonosetron) |
| Ролапитант (rolapitant) |
| Сорафениб (Sorafenib) |
| Сулиндак (Sulindac) |
| Тамоксифен (Tamoxifen) |
| Торемифен (Toremifene) |
| Трабектедин (Trabectedin) |
| Трописетрон (Tropisetron) |
| Филграстим (Filgrastim) |
| Фолиевая кислота (Folic acid) |
| Фосапрепитант (Fosaprepitant) |
| Цианокобаламин (Cyanocobalamin) |
| Циклофосфамид (Cyclophosphamide) |
| Эпоэтин альфа (Epoetin alfa) |
| Эпоэтин бета (Epoetin Beta) |
| Эпоэтин тета (Epoetin theta) |
| Эрибулин (Eribulin) |
| Этопозид (Etoposide) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне:
— нет специфических препаратов для лечения сарком мягких тканей на амбулаторном уровне (возможно применение таргетной терапии препаратами пазопаниб, сорафениб и иматиниб по строгому назначению онколога).
Профилактические мероприятия:
Профилактические мероприятия
Первичная профилактика:
Вторичная профилактика:
Третичная профилактика:
Применение лекарственных препаратов позволяющих восстановить иммунную систему после противоопухолевого лечения (антиоксиданты, поливитаминные комплексы), полноценные режим питания богатый витаминами, белками, отказ от вредных привычек (курение, употребление алкоголя), профилактика вирусных инфекций и сопутствующих заболеваний, регулярные профилактические осмотры у онколога, регулярные диагностические процедуры (рентгенография легких, УЗИ печени, почек, лимфоузлов шеи)
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ:
Цель лечения: удаление опухоли мягких тканей и регионарных метастатически пораженных лимфоузлов (при их наличии)
Тактика лечения
Критерии эффективности лечения:
Полный эффект – исчезновение всех очагов поражения на срок не менее 4х недель.
Частичный эффект – большее или равное 50% уменьшение всех или отдельных опухолей при отсутствии прогрессирования других очагов.
Стабилизация – (без изменений) уменьшение менее чем на 50% или увеличение менее чем на 25% при отсутствии новых очагов поражения.
Прогрессирование – увеличение размеров одной или более опухолей более 25% либо появление новых очагов поражения
Общие принципы лечения
Основные методы лечения сарком мягких тканей – хирургический, лекарственный, лучевая терапия. Хирургический метод в качестве самостоятельного вида используется при лечении первичных low grade (T1) опухолей при условии возможности выполнения радикального хирургического вмешательства. В остальных случаях лечение комбинированное или комплексное, ведущим и решающим компонентом которого является хирургическое удаление опухоли. Лечебная программа строится с учетом гистологической степени злокачественности, распространения процесса, размеров и локализации опухоли.
Лучевая терапия:
Виды лучевой терапии:
6. VAI
Винкристин 2мг в/в 1й день
Доксорубицин 75 мг/м2 в/в в течение 72 часовая инфузия 1дн
Ифосфамид 2,5г/м2г в/в 3 часовая инфузия 1-4-й дн
Месна 500мг/м2 в 1-й день вместе с ифосфамидом, далее 1500мг/м2 в/в 24-часовая инфузия в течение 4 дней
Филграстим 300мкг п/к 5-15дн или до восстановления уровня нейтрофилов.
Интервал 3 недели
7. Vadriac
Винкристин 1.5мг/м2 в/в 1,8,15й день в течение первых 2х курсов, далее только в 1й день
Циклофосфан 600 мг/м2 в/в 1,2 дни
Доксорубицин 60 мг/м2 в/в 48часовая инфузия
Интервал 3 недели
и далее
Ифосфамид 1800мг/м2 в/в 1-5й дни, месна 1-5й дни
Этопозид 100мг/м2 в/в 1-5й дни.
Интервал 3 недели.
Таргетная терапия:
Пазопаниб 800 мг 1р/день внутрь длительно (до прогрессирования). Пациентам с саркомами мягких тканей (кроме липосарком и GIST) при прогрессировании в течение 12 месяцев после начала неоадъювантной или адъювантной терапии, или предварительно получавших стандартную химиотерапию по поводу метастатической саркомы мягких тканей [1, В], [12].
Оларатумаб* 15мг/кг веса в/в 1,8-дни 21-дневного цикла.
* при регистрации препарата в Республике Казахстан
Лекарственной терапия опухолей мягких тканей десмоидного типа (агрессивный фиброматоз):
Сулиндак или другие НПВС
Тамоксифен ± сулиндак
Торемифен
Метотрексат + винбластин
Низкие дозы интерферона (3-6 млн МЕ)
Доксорубицин
Иматиниб
Сорафениб
Метотрексат + винорельбин
Липосомальный доксорубицин
Перед назначением лекарственной терапии все пациенты должны быть обсуждены мультидисциплинарой группой специалистов. Антрациклиновые схемы рекомендованы в неоадъювантных и адъювантных режимах [13].
| Химио/таргетные препараты | |
| Ифосфамид | 500, 1000, 2000мг |
| Дакарбазин | 200, 500мг |
| Этопозид | 100 мг |
| Винкристин | 2мг |
| Доксолек | 10, 25, 50 мг |
| Гемцитабин | 200, 1000мг |
| Таксотер | 20, 40, 80мг |
| Трабектидин | 1мг |
| Пазопаниб | 200, 400мг |
| Оларатумаб | 190, 500мг |
| Эрибцлин | 1мг |
Хирургическое вмешательство
Принципы оперативных вмешательств:
Основные типы операций при саркомах мягких тканей
Простое иссечение используется исключительно в качестве этапа морфологической диагностики злокачественных опухолей.
Широкое иссечение. При этой операции опухоль удаляют в пределах анатомической зоны, в едином блоке с псевдокапсулой и отступя от видимого края опухоли на 4–6 см и более. Широкая местная резекция применяется при опухолях низкой степени злокачественности, поверхностных, располагающихся выше поверхностной фасции, в коже, подкожной клетчатке (небольшие фибросаркомы, липосаркомы, десмоиды, дерматофибросаркомы). Эту операцию не выполняют при саркомах высокой степени злокачественности.
Радикальная операция. Эта операция предпринимается при глубоко располагающихся саркомах высокой степени злокачественности. Она предусматривает удаление опухоли и окружающих ее нормальных тканей с включением в единый блок фасций и неизмененных окружающих мышц, которые удаляются полностью с отсечением у места прикрепления. При необходимости производят резекцию сосудов, нервов, костей, прибегая одномоментно к соответствующим реконструктивным пластическим операциям на сосудах, нервах, костях, суставах. Органосохраняющие и функционально-щадящие хирургические вмешательства при местно-распространенных злокачественных опухолях мягких тканей конечностей выполняются исключительно в рамках комбинированного и комплексного лечения. Контроль радикальности оперативного вмешательства осуществляют путем срочного интраоперационного гистологического исследования краев отсечения опухоли от нормальных тканей.
Ампутации и экзартикуляции. Ампутация и экзартикуляция конечности показаны в случаях, когда выполнение радикальной сберегающей операции не представляется возможным из-за массивного поражения (вовлечение в опухолевый процесс суставов, костей, магистральных сосудов и нервов на большом протяжении) и/или при неэффективности курсов неоадъювантного лечения.
Дальнейшее ведение
Диспансерное наблюдение за излеченными больными:
в течение первого года после завершения лечения – 1 раз каждые 3 месяца;
в течение второго года после завершения лечения – 1 раз каждые 6 месяцев;
с третьего года после завершения лечения – 1 раз в год в течение 3 лет.
ИНДИКАТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА
Приложение 1
СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
Антиэметическая терапия
Тошнота и рвота являются одним из наиболее частых побочных эффектов химио- терапии (ХТ) и существенно ухудшают качество жизни больных.
Тошнота и рвота, сопутствующие химиотерапии, относятся к числу наиболее неприятных аспектов этого вида лечения (1,2). Не будучи самым серьезным побочным эффектом химиотерапии, рвота, тем не менее, сильно ухудшает качество жизни и снижает ощущение благополучия (1,3). В некоторых случаях пациенты откладывают или полностью прекращают химиотерапию из-за непереносимой тошноты и рвоты (1).
Кроме того, рвота, как таковая, может представлять угрозу здоровью, поскольку неконтролируемая рвота приводит к обезвоживанию, нарушению баланса метаболитов и к анорексии (4,5).
Факторы, связанные с терапией:
Высокая эметогенная способность некоторых препаратов,
Комбинированная терапия
Режим и способ введения препаратов
Высокие дозы химиотерапевтических препаратов (6).
Под уровнем эметогенности понимается риск развития рвоты у больных, получающих тот или иной цитостатик в монорежиме без противорвотной терапии. Например, высокий уровень эметогенности означает, что после введения препарата рвота будет развиваться более чем у 90 % больных. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO представлена в табл. 1.
Таблица 1. Классификация противоопухолевых препаратов в зависимости от уровня эметогенности по рекомендациям MASCC / ESMO.
ТИПЫ ТОШНОТЫ И РВОТЫ
По срокам и механизму развития выделяют 3 основных типа тошноты и рвоты, вызванной цитостатиками: острую, отсроченную и условно-рефлекторную (anticipatory – переводят также как «предшествующую», «преждевременную», «рвоту ожидания»), дополнительно выделяют неконтролируемую (breakthrough – «прорывную») и рефрактерную (7, 8).
Острая рвота развивается в первые 24 ч после химиотерапии, отличается высокой интенсивностью, редко сопровождается тошнотой.
Отсроченная рвота развивается на 2-е–5-е сутки после начала химиотерапии, менее интенсивна, чем острая, и, как правило, сопровождается постоянной тошнотой. Механизмы развития остаются неясными. Ведущая роль отводится субстанции P, серотонин имеет меньшее значение.
Условно-рефлекторная рвота представляет собой классический условный рефлекс на химиотерапию и / или сопутствующие ей манипуляции и окружающую обстановку. Формируется в тех случаях, когда противоопухолевая терапия сопровождается тошнотой и рвотой. Риск ее развития увеличивается пропорционально числу проведенных курсов и может сохраняться в течение длительного времени после окончания химиотерапии. Ведущую роль в формировании условного рефлекса играет многодневная умеренная или тяжелая тошнота. Лучшим методом профилактики условно-рефлекторной тошноты и рвоты является адекватная антиэметическая защита пациента уже с первого курса химиотерапии.
Неконтролируемая (breakthrough – «прорывная») тошнота и рвота развивается на фоне адекватной антиэметической профилактики и требует дополнительной коррекции. Рефрактерная рвота возникает на последующих циклах химиотерапии при неэффективности противорвотной профилактики и / или препаратов резерва на предыдущих курсах лечения.
ПРИНЦИПЫ СОВРЕМЕННОЙ ПРОТИВОРВОТНОЙ ТЕРАПИИ
1. Обязательность проведения, начиная с первого курса химиотерапии.
2. Введение антиэметиков до начала введения первого цитостатика.
3. Применение наиболее эффективных стандартных противорвотных комбинаций.
4. Применение каждого антиэметика, входящего в комбинацию, в адекватных дозах.
5. Соблюдение адекватной продолжительности противорвотной терапии.
6. Соблюдение необходимых для сохранения эффективной концентрации интервалов между приемами антиэметиков.
Критерием эффективности противорвотной терапии является полное отсутствие (полный контроль) рвоты и тошноты в течение 24 часов (период развития острой рвоты) с момента введения противоопухолевых препаратов.
Алгоритм профилактики и терапии тошноты и рвоты
1. Определить эметогенный потенциал назначенного режима ХТ.
2. Назначить профилактическую терапию, исходя из эметогенности режима ХТ.
3. Назначить лечение в случае развития тошноты и рвоты на фоне профилактической терапии.
4. Внести изменения в профилактическую терапию тошноты / рвоты на последующих циклах ХТ.
Антиэметики:
Таблица 2. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Острая тошнота и рвота.
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Высокий (АС) | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Карбоплатин | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Умеренный (кроме карбоплатина) | 5-НТ3 + DEX |
| Низкий | 5-НТ3 или DEX или DOP |
| Минимальный | Нет рутинной профилактики |
Таблица 3. Обновленные рекомендации MASCC/ESMO 2016 ТРВХ.
Отсроченная тошнота и рвота.
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | DEX или (если APR 125мг для острой: (МСР+DEX) или (DEX+APR) |
| Высокий (АС) | Нет или (если APR 125мг для острой: APR+DEX) |
| Карбоплатин | Нет или (если APR 125мг для острой: APR) |
| Средний (не карбоплатин) | DEX можно использовать |
| Низкий | Профилактика не предусмотрена |
| Минимальный | Профилактика не предусмотрена |
DEX — дексаметазон
APR — апрепитант
MCP — метоклопромид
Ключевые обновления в рекомендациях по контролю ТРВХ, NCCN 2017:
Карбоплатин категоризируется как высокоэметогенный препарат при введении с площадью под кривой (ППК) ≥4, при введении с ППК
| Группы эметогенного риска | Антиэметики |
| Высокий (не АС) | 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine* |
| Высокий (АС) | 5-НТ3 + DEX* + NK 1+Olanzapine* |
| Карбоплатин | 5-НТ3 + DEX + NK 1 |
| Умеренный (кроме карбоплатина) | 5-НТ3 + DEX |
| Низкий | 5-НТ3 или DEX или DOP |
| Минимальный | Нет рутинной профилактики |
Таблица 5. Рекомендуемые дозы антогонистов серотониновых рецепторов (5-НТ) для острой тошноты и рвоты.
| Препарат | Путь введения | Доза |
| Ондансетрон | в/в | 8мг или 0,15мг/кг |
| пероральный | 16мг* | |
| Гранисетрон | в/в | 1мг или 0,01мг/кг |
| пероральный | 2мг (или 1мг**) | |
| Трописетрон | в/в | 5мг |
| пероральный | 5мг | |
| Палоносетрон | в/в | 0,25мг |
| пероральный | 0,5мг |
* В рандомизированных исследованиях был протестирован режим 8 мг два раза в день.
** Некоторыми панелистами доза 1 мг более предпочтительна
Таблица 6. Рекомендуемые дозы кортикостероидов (дексаметазон)*
| Дексаметазон | Дозы и Кратность | |
| Высокий риск | Острая рвота | 20мг однократно (12мг когда используется апрепитант или нетупитант) )** |
| Отсроченная рвота | 8мг в течение 3-4 дней (8мг один раз в день когда используется апрепитант или нетупитант ) | |
| Умеренный риск | Острая рвота | 8 мг однократно |
| Отсроченная рвота | 8 мг ежедневно в течение 2-3 дней | |
| Низкий риск | Острая рвота | 4-8 мг один раз в день |
* Несмотря на то, что другие кортикостероиды также являются эффективными антиэметиками, режим дозирования для дексаметазона, как препарата выбора, основан на широком распространении препарата, с несколькими формами дозирования
** Только 12 мг дексаметазона было исследовано с (фос) апрепитантами/нетупитантами в рандомизированных исследованиях
Таблица 7. Рекомендуемые дозы антагонистов NK1 рецепторов.
| Антагонисты NK1 Рецепторов | Дозы и кратность |
| Апрепитант* и фосапрепитант острая рвота | Апрепитант 125мг внутрь однократно в день химиотерапии* -или- Фосапрепитант 150 в/в, однократно в день химиотерапии |
| Апрепитант* и фосапрепитант отсроченная рвота | Апрепитант 80мг внутрь однократно в течении 2-х дней после химиотерапии |
| Ролапитант | 180мг внутрь однократно в день химиотерапии |
| Нетупитант | 300 мг нетупитант / 0,5 мг палоносетрон перорально один раз в день химиотерапии |
* Апрепитант 165 мг, одна доза перед химиотерапией (не применяется на 2-3 день). Рекомендовано ЕМА и другими органами.
Рекомендации по профилактики преждевременной тошноты и рвоты
Наилучший подход для профилактики преждевременной рвоты это наилучший контроль над острой и отсроченной рвотой.
Психотерапия, особенно прогрессивное обучение мышечной релаксации, систематическая десенситизация и гипноз, могут быть использованы для лечения преждевременной тошноты и рвоты.
Только бензодиазепины уменьшают частоту преждевременной тошноты и рвоты, но их эффективность имеет тенденцию к снижению при продолжающейся химиотерапии.
Большинство медицинских онкологических сообществ (NCCN, ASCO, EORTC, RUSSCO) рекомендуют использовать следующие Г-КСФ: липэгфилграстим, эмпэгфилграстим, пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем), филграстим (негликозилированный Г-КСФ), ленограстим (гликозилированный Г-КСФ). Липэгфилграстим, эмпэгфилграстим и пэгфилграстим представляют собой препараты пролонгированного действия и вводятся однократно после курса ХТ. Пролонгированное действие обусловлено тем, что препарат не выводится с мочой и дольше циркулирует в крови.
| МНН | Группа КСФ | Режим введения |
| Филграстим | Рекомбинантный человеческий негликолизированный Г-КСФ | 5 мкг/кг массы тела 1 раз/сут. п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до необходимого стабильного АЧН |
| Пэгфилграстим | Рекомбинантный пегилированный Г-КСФ (филграстим), конъюгированный с полиэтиленгликолем, пролонгированного действия | 6 мг (без учета массы тела) однократно п/к не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ |
| Липэгфилграстим | Гликопегилированный Г-КСФ пролонгированного действия | 100 мкг/кг или 6 мг (без учета массы тела) п/к однократно через 24 ч после окончания цикла ХТ |
| Эмпэгфилграстим | Ковалентный коньюгат филграстима с одной молекулой полиэтиленгликоля, пролонгированного действия | 7,5 мг (без учета массы тела) п/к однократно не ранее чем через 24 часа и не позднее 14-ых сут. после курса ХТ |
| Ленограстим | Рекомбинантный человеческий гликолизированный Г-КСФ | 19,2 млн. МЕ (или 150 мкг) на м² поверхности тела (0,64 млн. МЕ или 5 мкг на кг массы тела) в день п/к или в/в ежедневно через 24–72 часа после последнего дня ХТ до достижения необходимого стабильного АЧН |
Коррекция анемии:
Анемия при новообразованиях (В63.0 код по МКБ 10) определяется как снижение концентрации Hb ниже нормального значения (обычно 120 г/л) и может быть обусловлена как наличием самой опухоли, так и ее лечением. Слабая степень анемии представляет собой снижение концентрации Hb в диапазоне от 100 до 119 г/л, анемия средней степени – концентрация Hb от 80 до 99 г/л, тяжелая анемия – концентрация Hb ниже 80 г/л.
Препараты рекомендованные для лечения анемии у онкологических больных