саидов саидмурод саидович биография
Саидов Саидмурод Саидович
Хирург в Москве
Клиника Кураре-Медицина на Иваньковском шоссе
Иваньковское ш. 3 строение 2, Москва
К Саидову Саидмуроду Саидовичу пока нельзя записаться на прием на нашем сайте. Однако мы знаем еще 6895 хирургов в Москве возможно, среди них Вы найдете нужного Вам врача.
Рекомендуемый врач:
Махалов Артем Александрович
Похожие врачи рядом
Абрикосовский пер. 2, Москва
Маммолог Онколог Хирург
Хорошёвское ш. 12 корпус 1, Москва
Проктолог Ультразвуковой диагност (врач УЗИ) Флеболог Хирург Врач Ультразвуковой Диагностики
Сиреневый б-р 32А, Москва
Маммолог Онколог Хирург
Лесная ул. 57, Москва
Андролог Детский хирург Хирург Детский Уролог
Комсомольский пр. 17 корпус 11, Москва
Новая Басманная ул. 26, Москва
Сервис Здоров.li не предоставляет медицинские услуги. Все медицинские услуги предоставляются врачами и клиниками на основании собственных лицензий.
Онлайн-консультация
Врач может проконсультировать Вас онлайн, прямо на сайте, с видео или без него. При этом не нужно устанавливать никаких приложений и программ.
Стоимость консультации:
Примечания врача:
Примечания клиники:
Частный прием у врача
Вы можете записаться на частный прием к
Примечание от врача:
Прием в клинике
Выберите специальность врача
Врач может проконсультировать Вас онлайн, прямо на сайте, с видео или без него. При этом не нужно устанавливать никаких приложений и программ.
Стоимость консультации:
Примечания врача:
Примечания клиники:
Записаться к можно по телефону через регистратуру.
Представьтесь, пожалуйста
Ваш запрос будет отправлен врачу, который свяжется с Вами для уточнения деталей и точного времени приема.
Ваш запрос отправлен врачу. В ближайшее время врач свяжется с Вами для уточнения времени и деталей приема.
Представьтесь, пожалуйста
Все отзывы проверяются перед их публикацией на соответствие российскому законодательству и правилам размещения информации на нашем сайте. Проверка занимает, как правило, до одного рабочего дня.
Ваш комментарий успешно добавлен и будет опубликован после проверки нашим редактором.
Ваш отзыв обязательно поможет другим пациентам выбрать лучшего врача и клинику!
Ваш вапрос будет отправлен врачу, а ответ будет отправлен Вам по электронной почте.
Ваш вопрос отправлен врачу, как только он ответит, мы переправим ответ Вам по электронной почте
Здоров. li 2015-2021 (c) Все права защищены
Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему: Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с использованием лазерного излучения
Автореферат диссертации по медицине на тему Хирургическое лечение гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с использованием лазерного излучения
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА
На правах рукописи
ВОРОТИЛОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОШОНКИ И ЯИЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Работа выполнена в ФГБУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства».
Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор
Валентин Аркадьевич Дербенев доктор медицинских наук Даниэль Меерович Ягудаев
— Саидов Саидмурод Саидович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Государственной Классической Академии им. Маймонида.
Защита диссертации состоится «_»_2014 г. в_часов на
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины Федерального медико-биологического агентства».
Автореферат разослан «_ » 2014 г.
Учёный секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор
Актуальность проблемы. Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований — сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.
Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству (Гостищев В.К., и соавт. 2010, 2000; 41 ; Светухин A.M. с соавт. 2005). Одним из основных этапов хирургического вмешательства при многих гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и др.) является некрэктомия [ Гостищев В.К. 2006, Светухин A.M. с соавт. 1998].
Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает качество санации гнойного очага, независимо от его локализации и этиологии, способствует ускорению процесса заживления гнойных ран и уменьшению числа послеоперационных осложнений (Скобелкин O.K. с соавт., 1995; Толстых П.И. с соавт. 2003, 2009). Местная медикаментозная терапия ран после выполнения хирургического вмешательства является важным дополняющим компонентом комплексного лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.
На течение раневого процесса оказывают различное влияние общие и местные факторы. Ухудшать течение раневого процесса могут различные
факторы: наличие высокой степени микробной обсемененности тканей раны, наличие госпитальной полирезистентной микрофлоры, наличие инородных тел, нарушение оттока раневого отделяемого, нарушения регионарного артериального и венозного кровотока, анемия, снижение иммунологической реактивности организма, истощение, сопутствующие хронические системные заболевания.
Результаты лечения гнойных ран мягких тканей с точки зрения современных требований большинство исследователей не могут признать хорошими, поэтому продолжается разработка оптимальных методов и методик, а также средств лечения данной категории больных (Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Клебанов В.И. 2002; Толстых М.П. 2001, Дуванский В.А., 2008;. Луцевич О.Э. с соавт. 2011;).
В последние десятилетия исследователями все больше внимания уделяется вопросам, посвященным совершенствованию дифференциальной диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний мошонки и яичка с придатком. Гнойно-воспалительные заболевания мошонки и яичка имеют полимикробную этиологию и могут быть обусловлены как пиогеннной микрофлорой, так и возбудителями, передающимися половым путем [Ж. Чимегне, 2000]. Адекватная своевременно начатая стартовая антибиотикотерапия позволяет остановить воспалительный процесс в яичке
и придатках его на начальных фазах развития и не допустить прогрессирования процесса и развития гнойного эпидидимоорхита.
Гнойный процесс у больных может быть локализован либо в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки мошонки без вовлечения в процесс белочной оболочки яичка, либо в яичке. Локализация гнойного очага, в основном, определяет характер и объем оперативного вмешательства у данной категории больных. Хирургическое лечение больных с абсцессами мошонки проводят как в отделении гнойной хирургии, так и в урологическом отделении, а нередко, сначала в одном отделении, а затем в другом.
После заживления гнойных ран мошонки нередко образуются болезненные грубые рубцы, которые причиняют больным большие страдания. Работ, посвященных лечению больных с абсцессами мошонки, в доступной литературе не встречается. Открытыми остаются вопросы методических подходов к разработке способов хирургического лечения пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка. Остаются неизученными вопросы об особенностях выполнения и объеме операции при гнойных процессах мошонки, возбудителях гнойных процессов в мошонке и яичке в современных условиях, особенностях заживления гнойных ран мошонки, возможности и эффективности применения лазерных технологий в хирургическом лечении данной категории больных.
Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования. Цель исследования:
Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка путем использования во время хирургической обработки высокоэнергетического лазерного излучения.
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.
2. Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных гнойными заболеваниями мошонки после традиционного хирургического лечения.
3. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса после выполнения операций с использованием высокоэнергетического лазерного излучения у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.
1. Впервые разработана методика хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, которая позволяет выполнить прецизионную некрэктомию, является высокоэффективной и простой в исполнении.
2. Показано, что операционная рана мошонки после традиционной операции по поводу гнойного процесса характеризуется торможением раневого процесса, длительным сохранением воспалительной альтеративно-экссудативной фазы со склонностью к образованию вторичных некрозов.
3. Доказано, что выполнение у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичкка хирургического вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, направленного на радикальное прецизионное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, позволяет сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
4. На основании клинических, микробиологических и цитологических исследований доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом вмешательстве при гнойных заболеваниях мошонки позволяет сократить первую фазу раневого процесса и ускорить процесс заживления и эпителизации ран.
Практическая ценность работы.
Использование высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка является высокоэффективным, позволяет уменьшить количество повторных операций и сократить сроки заживления и эпителизации ран в 1,6 раза по сравнению с традиционными методиками с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволяет радикально и прецизионно удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани, сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка способствует ускорению течения процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде и сокращению сроков заживления и эпителизации ран мошонки в среднем в 1,6 раза.
Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойных ран внедрен и используется в отделении хирургической инфекции ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и 1-ом хирургическом и урологическом отделениях ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравохранения г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первой научно-практической конференции
Структура и объем диссертации. Диссертация написана на 96 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст, иллюстрирован 13 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 135 публикаций, из них отечественных авторов — 79, зарубежных — 66.
Для решения поставленных задач нами были проанализированы результаты обследования и лечения 146 пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка, находившихся на стационарном лечении в ГУЗ ГКБ № 51 ДЗ г. Москвы за период с 2007г. по 2013 г.
Проводили сравнительное изучение эффективности лечения пациентов двух нозологических форм:
В зависимости от методик лечения больные каждой нозологической формы были разделены на две группы. В первой группе — контрольной было 70 (47,9%) больных, которым выполняли операцию традиционными инструментами: из них — 40 (27,4%) пациентов с абсцессами и флегмонами мошонки и 30 (20,5%) пациентов с гнойным эпипидимоорхитом.
Основная группа состояла из 76 (52,1%) больных, которым оперативное вмешательство производили с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, из них — 48 (32,9%) человек с абсцессами и флегмонами мошонки и 28 (19,2%) больных с гнойным эпидидимоорхитом.
Пациенты были прооперированы в экстренном порядке. Все оперативные пособия выполняли под общим обезболиванием. Цель всех лечебных мероприятий — достичь максимально быстрого заживления гнойных ран с хорошими функциональными и косметическими результатами.
Распределение больных в группах по возрасту__
До 20 20-29 30-39 40-49 50-59 60 лет и
лет лет лет лет лет старше
Основная 76(52,1%) 3 22 11 7 15 18
Контрольная 70 (47,9%) 1 19 14 8 17 11
Всего 146 4 41 25 15 32 29
При клинической оценке течения заболевания тщательно изучали анамнез, жалобы и данные степени выраженности гнойно-воспалительного процесса (отек, гиперемия, инфильтрация, наличие некрозов и характер раневого отделяемого), учитывали сроки очищения ран от гнойно-некротических масс, появления грануляций и начала эпителизации. Для оценки сопутствующих заболеваний и уточнения коррегирующей терапии привлекали соответствующих специалистов.
Больные с абсцессами и флегмонами мошонки в большинстве случаев отмечали факторы, провоцирующие развитие гнойного процесса. Так 19 (21,6%) пациентов связывали развитие гнойного процесса мошонки с ношением тесной джинсовой одежды в жаркую погоду. А 16 (18,2%)
больных в возрасте старше 60 лет указывали на наличие опрелостей, зуда и расчесов в паховых областях до развития гнойного процесса. Также 9 (10,2%) больных отмечали длительное сидение в холодную погоду на холодном. Все больные с абсцессами и флегмонами до поступления в стационар применяли местное самолечение — накладывали повязки с различными мазями, которые незначительно и временно уменьшали местно болевой синдром. Все пациенты с абсцессами и флегмонами мошонки отмечали быстрое течение процесса и после обращения к хирургу поликлиники никто из них не получал амбулаторного лечения, а все были направлены на оперативное лечение в стационар.
Все пациенты с гнойным эпидидимоорхитом до поступления в стационар отмечали постепенное развитие процесса в мошонке, в качестве провоцирующего фактора 11 (28,9%) указывали на сидение в холодную погоду на холодном, Самостоятельно без назначения врача 32 (55,2%) пациента принимали антибиотики, а 16 (27,6%) принимали антибиотики по назначению врача поликлиники.
Анализ динамики жалоб больных может свидетельствовать о характере поражения и эффективности проводимого лечения.
Характерным признаком при поражении мошонки и яичка является выраженный болевой синдром, который отмечали 100% больных. Быстрое, в течение нескольких часов, нарастание болей, начиная с кожи мошонки, может свидетельствовать о локализации гнойного процесса в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки, а постепенное, в течение нескольких дней прогрессирование болей в яичке более характерно для поражения яичка или придатков его.
Осмотр является наиболее простым и эффективным методом выявления поражения мошонки и её органов. При этом важно обратить
внимание на следующие признаки: состояние кожи, наличие расчесов и опрелостей, величину и распространенность гиперемии и отека тканей, появление очагов некроза кожи, появление булл с геморрагическим экссудатом.
Повышение температуры тела выявлено у 123 (84,3%) пациентов. До 38°С температура тела повышалась у 33 (22,6%) больных, гипертермия от 38, 0°С до 39°С выявлена у 71 (48,6%) человек, выше 39,0°С температура тела была у 19(13,1%) больных.
Серьезного внимания при лечении гнойных заболеваний мошонки и яичка заслуживает коррекция сопутствующих заболеваний, которые утяжеляют течение хирургической инфекции.
диабет выявлены у 36 (24,7%) пациентов, причем у всех этих пациентов были флегмоны мошонки, что составило 40,9% больных данной нозологической формы. Лечение сопутствующих заболеваний проводили совместно с профильными специалистами.
Больные в основной и контрольной группах были репрезентативны по возрасту, локализации, распространенности и тяжести поражения, сопутствующим заболеваниям. Все пациенты получали адекватную антибиотикотерапию, по показаниям инфузионную, дезинтоксикационную терапию.
Все пациенты при поступлении в отделение были обследованы согласно московским городским стандартам стационарной медицинской помощи для взрослого населения от 24.03.1997 г.
Всем больным выполняли набор стандартных диагностических исследований: общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, глюкозу крови, параметры свертывающей системы крови, рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и индекс ядерного сдвига (ИЯС), электрокардиографическое исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки (по показаниям), консультации терапевта и других специалистов.
Для изучения динамики раневого процесса под влиянием проводимой терапии было использовано цитологическое изучение мазков-отпечатков по методу М.П.Покровской и Т.С.Макарова через 3, 5, 10 и 15 суток лечения. Цитологические исследования проводили совместно с проф. В.И. Елисеенко.
Микробиологические исследования проводили в ЗАО « Лаборатория XXI век» г. Москва с целью выявления возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам, а также для контроля за эффективностью проводимого лечения.
В качестве источника высокоэнергетического лазерного излучения при хирургической обработке гнойных очагов использовали аппараты «Ланцет 2» и «Аткус 15», серийно выпускаемые отечественной промышленностью.
Основой работы послужили результаты комплексного обследования и лечения 146 больных с гнойными заболеваниями мошонки и её органов. Всем больным с момента поступления в отделение назначали обследование и проводили комплексное лечение, включающее оперативное вмешательство, антибактериальную терапию, инфузионную, дезинтоксикационную, улучшающую микроциркуляцию терапию, лечение сопутствующих заболеваний.
Все пациенты были прооперированы в экстренном порядке. При поступлении местно у всех пациентов с абсцессами и флегмонами мошонки имели место гиперемия и отек кожи, инфильтрация тканей, с очагами размягчения и флюктуации. По срочным показаниям в первые часы после поступления под внутривенным обезболиванием пациентам проводили хирургическую обработку гнойного очага.
Характер оперативного вмешательства имел отличия в зависимости от поражения яичка или от отсутствия вовлечения яичка в гнойный процесс. Клинические проявления, такие как болевой синдром, отек и гиперемия кожи мошонки, инфильтрация тканей мошонки, наличие флюктуации не позволяли достоверно судить о локализации гнойного процесса в яичке или только в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки. Ультразвуковое исследование также не во всех наблюдениях показывало наличие гнойно-воспалительного процесса в яичке, а показывало отек яичка и его придатка. Следовательно, точно установить характер и распространение гнойного процесса возможно было лишь во время оперативного вмешательства.
Непосредственное оперативное лечение включало в себя: рассечение кожи по кратчайшему пути над очагом поражения до границы визуально неизмененных участков с широким раскрытием всех затеков и карманов, иссечение участков некрозов кожи, удаление жидкого содержимого, иссечение девитализированных и пропитанных гнойным экссудатом тканей. До промывания раны антисептиками производили забор отделяемого и участков тканей для количественного и качественного анализа на микрофлору и чувствительность её к антибиотикам.
перекиси водорода, осушали, выполняли гемостаз. При флегмоне или абсцессе мошонки операцию завершали введением турунд с 1% водным раствором иодопирона или 0,02% раствором хлоргексидина до дна полости и сверху накладывали салфетки, обильно смоченные тем же раствором.
При эпидидимоорхите над полостью рассекали мягкие ткани, спайки, эвакуировали из полости детрит. При поражении белочной оболочки и свищей в ней производили рассечение последней на длину полости. У всех больных имелись ограниченные полости, ни у одного больного не наблюдали полного гнойного расплавления ткани яичка. Полость многократно промывали 3% раствором перекиси водорода. Для снятия напряжения ткани яичка наносили от 2 до 5 насечек на белочную оболочку. После выполнения гемостаза накладывали редкие швы на кожу с проведением через контраппертуры трубчатого дренажа для оттока раневого отделяемого в послеоперационном периоде и накладывали повязку с 1% водным раствором иодопирона или 0,02% раствором хлоргексидина.
образующийся коагуляционный струп салфеткой, смоченной 3% раствором перекиси водорода. После удаления нежизнеспособных тканей, промывания полости раствором перекиси водорода стенки раны обрабатывали расфокусированным лазерным лучом. При эпидидимоорхите лазерным лучом рассекали мягкие ткани, белочную оболочку, обрабатывали стенки полости, аналогично обработке полости в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки, для снятия напряжения ткани яичка наносили от 2 до 5 насечек на белочную оболочку. Бесспорным преимуществом операции с использованием лазерного излучения является прецизионное удаление некротизированных и пропитанных гноем тканей при минимальном повреждении подлежащих тканей. Операцию заканчивали аналогично завершению при традиционной обработке. Оперативное вмешательство с использованием высокоэнергетического лазерного излучения произвели 76 больным: из них — 48 (32,9%) пациентам с абсцессами и флегмонами мошонки и 28 (19,2%) больным с гнойным эпидидимоорхитом.
Выполнение хирургического вмешательства является эффективным средством очищения гнойной раны: одномоментно удаляются нежизнеспособные ткани как субстрат для развития микрофлоры, источник интоксикации и сенсибилизации, наибольшая масса микробных тел и их токсинов, ядовитых продуктов распада тканей.
Перевязку всем больным выполняли на следующие сутки после операции, во время которой оценивали состояние окружающих рану тканей. После хирургической обработки гнойных очагов динамика течения раневого процесса у больных была различной в зависимости от методики выполнения операции и от локализации гнойного процесса.
При традиционной операции абсцесса и флегмоны мошонки клинические проявления течения раневого процесса имели медленную положительную динамику. В течение 2-4 дней сохранялось умеренное повышение температуры тела, нормализовалась в среднем через 3,1±0,2 дня. Гиперемия кожи вокруг гнойных ран сохранялась в течение 3-7 суток, в
Динамика местных клинических проявлений у больных _ с флегмонами и абсцессами мошонки_
Группы Количество больных Средние сроки (сутки)
Разрешение гиперемии Разрешение отека Разрешение инфильтрации
Основная 48 3,4±0,2 * 4,6±0,3* 6,4±0,4 *
Контрольная 40 4,8±0,3 5,8±0,5 8,2±0,5
*При уровне значимости р по медицине, диссертация 2014 года, Воротилов, Юрий Владимирович
ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ ФЕДЕРАЛЬНОГО МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОГО АГЕНТСТВА»
НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
ВОРОТИЛОВ ЮРИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ
«ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОШОНКИ И ЯИЧКА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ»
ДИССЕРТАЦИЯ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ПРОФЕССОР ВАЛЕНТИН АРКАДЬЕВИЧ ДЕРБЕНЕВ ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК ДАНИЭЛЬ МЕЕРОВИЧ ЯГУДАЕВ
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
1.1. Проблема лечения ран и раневой инфекции. 9
1.2. Лечение гнойных заболеваний мошонки и яичка. 26
ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ И
2.1. Общая характеристика клинических наблюдений. 30
2.2. Методы исследования. 34
2.3. Лазерная аппаратура. 38
2.4. Методики статистической обработки результатов исследований. 38
ГЛАВА 3. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНЫХ РАН МОШОНКИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЛАЗЕРНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ. 40
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. 83
УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ. 84
Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству (Гостищев В.К., и соавт. 2010, 2000; 41; Светухин A.M. с соавт. 2005). Одним из основных этапов хирургического вмешательства при многих гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулах, карбункулах, абсцессах, флегмонах и др.) является некрэктомия [24, 53].
Применение высокоэнергетического лазерного излучения повышает качество санации гнойного очага, независимо от его локализации и этиологии, способствует ускорению процесса заживления гнойных ран и уменьшению числа послеоперационных осложнений (Скобелкин O.K. с соавт., 1995; Толстых П.И. с соавт. 2003, 2009). Местная медикаментозная терапия ран после выполнения хирургического вмешательства является важным дополняющим компонентом комплексного лечения больных с гнойными заболеваниями мягких тканей.
На течение раневого процесса оказывают различное влияние общие и местные факторы. Ухудшать течение раневого процесса могут различные факторы: наличие высокой степени микробной обсемененности тканей раны, наличие госпитальной полирезистентной микрофлоры, наличие инородных
тел, нарушение оттока раневого отделяемого, нарушения регионарного артериального и венозного кровотока, анемия, снижение иммунологической реактивности организма, истощение, сопутствующие хронические системные заболевания.
Результаты лечения гнойных ран мягких тканей, с точки зрения современных требований, большинство исследователей не могут признать хорошими, поэтому продолжается разработка оптимальных методов и методик, а также средств лечения данной категории больных (Луцевич Э.В. и соавт. 2001; Клебанов В.И. 2002; Толстых М.П. 2001, Дуванский В.А., 2008;. Луцевич О.Э. с соавт. 2011;).
В последние десятилетия исследователями все больше внимания уделяется вопросам, посвященным совершенствованию дифференциальной диагностики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний яичка и его придатка. Гнойно-воспалительные заболевания мошонки и яичка имеют полимикробную этиологию и могут быть обусловлены как пиогеннной микрофлорой, так и возбудителями, передающимися половым путем [36]. Адекватная, своевременно начатая стартовая антибиотикотерапия позволяет остановить воспалительный процесс в яичке и придатках его на начальных фазах развития и не допустить прогрессирования процесса и развития гнойного эпидидимоорхита.
Гнойный процесс у больных может быть локализован либо в рыхлой соединительной ткани мясистой оболочки мошонки без вовлечения в процесс
белочной оболочки яичка, либо в яичке. Локализация гнойного очага, в основном, определяет характер и объем оперативного вмешательства у данной категории больных. Хирургическое лечение больных с абсцессами мошонки проводят как в отделении гнойной хирургии, так и в урологическом отделении, а нередко, сначала в одном отделении, а затем в другом.
После заживления гнойных ран мошонки нередко образуются болезненные грубые рубцы, которые причиняют больным большие страдания. Работ, посвященных лечению больных с абсцессами мошонки в доступной литературе нет. Открытыми остаются вопросы методических подходов к разработке способов лечения пациентов с гнойными заболеваниями мошонки и яичка. Остаются неизученными вопросы об особенностях выполнения и объеме операции при гнойных процессах мошонки, особенностях заживления гнойных ран мошонки, возможности и эффективности применения лазерных технологий в хирургическом лечении данной категории больных.
Значение вышеизложенной проблемы для практического здравоохранения и наличие многих неизученных вопросов послужило основанием для выполнения настоящего исследования.
Улучшить результаты лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка путем использования во время хирургической обработки высокоэнергетического лазерного излучения.
1. Разработать и внедрить в клиническую практику методику лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.
2. Изучить особенности течения послеоперационного периода и заживления операционной раны у больных гнойными заболеваниями мошонки при традиционном лечении.
3. Дать сравнительную оценку течения раневого процесса после выполнения операций с использованием высокоэнергетического лазерного излучения у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка.
4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения.
1. Впервые разработана методика хирургического лечения больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, которая позволяет выполнить прецизионную некрэктомию, является высокоэффективной и простой в исполнении.
2. Показано, что операционная рана мошонки после традиционной операции по поводу гнойного процесса характеризуется торможением раневого процесса, длительным сохранением воспалительной фазы со склонностью к образованию вторичных некрозов.
3. Доказано, что выполнение у больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка хирургического вмешательства с использованием высокоэнергетического лазерного излучения, направленного на радикальное прецизионное удаление некротизированных и нежизнеспособных тканей, позволяет сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
4. На основании клинических, микробиологических и цитологических исследований доказано, что применение высокоэнергетического лазерного излучения при хирургическом вмешательстве при гнойных заболеваниях мошонки позволяет сократить первую фазу раневого процесса и ускорить процесс заживления и эпителизации ран.
Практическая ценность работы.
Использование высокоэнергетического лазерного излучения в комплексном лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка является высокоэффективным, позволяет уменьшить количество повторных операций и сократить сроки заживления и эпителизации ран в 1,6 раза по сравнению с традиционными методиками с хорошими функциональным и косметическим результатами.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка позволяет радикально и прецизионно удалить некротизированные и нежизнеспособные ткани, сократить первую фазу раневого процесса и предупредить прогрессирование гнойно-воспалительного процесса.
2. Применение высокоэнергетического лазерного излучения в хирургическом лечении больных с гнойными заболеваниями мошонки и яичка способствует ускорению течения процессов репаративной регенерации в послеоперационном периоде и сокращению сроков заживления и эпителизации ран мошонки в среднем в 1,6 раза.
Внедрение в практику. Разработанный метод лечения гнойных ран внедрен и используется в отделении хирургической инфекции ФГБУ «ГНЦ лазерной медицины ФМБА России» и 1-ом хирургическом и урологическом отделениях ГУЗ ГКБ № 51 Департамента здравоохранения г. Москвы.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: первой научно-практической конференции
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ГНОЙНЫХ РАН И ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ.
Проблема лечения ран и раневой инфекции.
Современная медицина располагает широкими возможностями для лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации и этиологии. Многочисленные методы лечения больных представляют собой сложный комплекс средств и мероприятий, направленных против местных и общих проявлений инфекции. За последнее столетие информация о различных аспектах профилактики, лечения и заживления ран разрослась до гигантских размеров, и исчерпать её едва ли возможно. Несмотря на большое количество методов хирургического воздействия, и средств местного лечения гнойных ран мягких тканей различной локализации, результаты проводимых мероприятий остаются достаточно скромными с точки зрения современных требований — сроки заживления гнойных ран достаточно длительные, иногда после заживления имеются неудовлетворительные функциональные и косметические результаты.
Ведущее место в комплексе лечебных мероприятий у больных с гнойными ранами и гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей различной локализации принадлежит своевременно выполненному адекватному оперативному вмешательству. Неправильно выбранная стратегия и тактика, а также отсутствие комплексного подхода и длительное применение консервативных методов лечения ран определяют затяжной
При хирургическом лечении гнойных заболеваний мягких тканей (фурункулов, карбункулов, абсцессов, флегмон и др.) некрэктомия является одним из основных этапов хирургического вмешательства [24, 53]. Однако, подход, возможности, да и само понятие некрэктомия существенно изменилось за последние 30 лет, что обусловлено научно-техническим прогрессом, разработкой и внедрением новых препаратов и технических устройств: ультразвук, лазер, газово-плазменный поток, протеолитические ферменты, химические фотохимические некролитические средства [12, 13, 18,21,31,77, 79].
В настоящее время понятие песгесШгша по своему значению и объему содержания, входящего в понятие иссечения омертвевших тканей, не затрагивающее жизнеспособные ткани, рассматривается гораздо шире, и результаты этой операции не всегда одинаковые, в частности, при применении физических факторов, например, хирургической обработки ран. [6,43,135].
Анализ результатов лечения больных с ранениями высокоскоростными снарядами показал, что полноценное иссечение тканей с огнестрельными ранениями с целью их стерилизации невозможно и не целесообразно вследствие неизбежного удаления части функционально активных структур. Также у 49% ранений, упомянутая категория ПХО на практике является не радикальной и у 29% больных после ПХО, требующей повторное хирургическое вмешательство [6, 22, 24, 35, 65, 87].
Внедрение дополнительных методов воздействия на гнойную рану (обработка раневой поверхности пульсирующей струей, вакуумирование, абактериальная среда, ультразвук и т.д.) коренным образом ситуацию с гнойными осложнениями не улучшило [92, 96, 97]. Данное обстоятельство
позволило многим отечественным военно-полевым хирургам подвергнуть сомнению положение об обязательной первичной хирургической обработке при огнестрельных ранениях в классическом ее понимание [6, 40, 56].
Традиционному оперативному вмешательству «иссечь мертвое» в ранние сроки противопоставляется тезис «сохранить живое», то есть, ПХО должна быть щадящей, а не радикальной. Проведенные клинические исследования на следующие сутки после выполнения радикальной хирургической обработки гнойных ран у большой части пациентов показали, что на краях, стенках и дне ран отмечалось различной степени выраженное перифокальное воспаление, гнойное отделяемое из ран, а у некоторых пациентов (особенно это касалось флегмонозно-некротической рожи и пролежней) наблюдалось развитие точечных участков вторичных некрозов и выраженный налет фибрина на тканях [36]. Радикальная, или как часто это называют ее сторонники школы института им. А.В.Вишневского, активная хирургическая обработка ран, не всегда теоретически оправдана, поскольку результаты ее аналогичны, что и при обработке огнестрельных ран, как мы уже отмечали выше, должны быть щадящей и крайне экономной. Для улучшения результатов хирургической обработки гнойных ран целесообразно производить стимуляцию заживления ран, которая в свою очередь является эффективным средством ускорения заживления [58, 59, 63, 64, 66, 93-103].
Задачами местного лечения гнойных ран являются прекращение или значительное уменьшение болей, создание неблагоприятных условий для развития микробов, предупреждение распространения некротических процессов, сокращение резорбции продуктов бактериального и тканевого распада, обеспечение регулярного оттока воспалительного экссудата из гнойного очага, и уменьшение тем самым гнойной интоксикации и стимуляцию процессов регенераторной репарации.
Основываясь на экспериментальных данных, К.В. Липатов (36) доказал, что эффективным средством стимуляции заживления гнойных ран мягких тканей является МО-терапия.
Применение МО-терапии в эксперименте оказалось эффективным в подавлении микрофлоры, вегетирующей на поверхности гнойны�