сахарный диабет с нарушением периферического кровообращения код по мкб 10

Инсулиннезависимый сахарный диабет

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы и группы риска

Диагностика

Лабораторные исследования: гипергликемия, глюкозурия, определение С-пептида, инсулина, гликолизированного гемоглобина.

Критерии компенсации углеводного обмена при СД 2 типа

Инструментальные исследования: УЗДГ сосудов верхних и нижних конечностей, УЗИ органов брюшной полости, определение тактильной, температурной, вибрационной чувствительности.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (с лейкоцитарной формулой).
2. Общий анализ мочи.
3. Определение уровня глюкозы:
— проведение гликемического профиля (натощак, через 2 часа после завтрака, перед обедом, через 2 часа после обеда, перед ужином, через 2 часа после ужина, перед сном – в 22.00, в 3.00 ночи);
— при необходимости почасовой контроль гликемии до стабилизации состояния (10 – 15 определений).
4. Определение уровня общего холестерина.
5. Определение уровня триглицеридов.
6. Определение микроальбуминурии.
7. Определение креатинина.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий (по показаниям):
1. Определение гликированного гемоглобина.
2. Определение билирубина.
3. Электрокардиография.
4. УЗИ органов брюшной полости.
5. Допплерометрия сосудов нижних конечностей.
6. Рентгенография органов грудной клетки.
7. Консультация окулиста.

Источник

Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Код протокола: H-Т-021 «Сахарный диабет, диабетический кетоацидоз»

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

ДКА может развиться при любом типе сахарного диабета (СД).

Классификация ВОЗ (1999)

А также при любой тяжести заболевания (см. таблицу ниже).

* Легкого течения СД 1 типа не бывает

Факторы и группы риска

Диагностика

Дифференциальный диагноз

ПОКАЗАТЕЛЬ

Компенсация

Субкомпенсация

Декомпенсация

HвA1C, %

6,0-6,5

6,6-7,0

>7,0

Детский, юношеский

> 40 лет

Начало болезни

Быстрое развитие симптоматики

Постепенное

Масса тела

Снижена

Значительная

Умеренная

Течение диабета

В части случаев лабильное

Стабильное

Склонность к кетозу

Резко выражена

Менее выражена

Эпидемиология:

Лечение

Немедикаментозное лечение: стол №9, изокалорийная диета соответственно суточной потребности пациента в энергии (рекомендуется расчет по эквивалентам).

Медикаментозное лечение

После ликвидации кетоацидоза до стабилизации состояния: интенсифицированная инсулинотерапия.

6. Детям назначают в/в введение жидкости из расчета: от 150 мл/кг до 50 мл/кг в сутки, в среднем суточная потребность у детей: до 1 года – 1000 мл, 1-5 лет – 1500 мл, 5-10 лет – 2000 мл, 10-15 лет – 2000-3000 мл; в первые 6 часов необходимо ввести 50% суточной расчетной дозы, в следующие 6 часов – 25%, в оставшиеся 12 часов – 25%..

2. При уровне калия в крови ниже 3 ммоль/л – 3 гр сухого вещества КCl в час, при 3-4 ммоль/л – 2 гр КCl в час, при 4-5 ммоль/л – 1,5 гр КCl в час, при 5-6 ммоль/л – 0,5 гр КCl в час, при 6 ммоль/л и более – прекратить введение калия.

Источник

Сахарный диабет 1 типа у детей и подростков

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся гипергликемией, которая является результатом дефектов секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов [1].

Код(ы) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Название
Е 10	сахарный диабет I типа
E 10.0	с комой;
Е 10.1	с кетоацидозом;
Е 11.2	с поражением почек;
Е 11.3	с поражением глаз;
Е 11.4	с неврологическими осложнениями;
Е 11.5	с нарушениями периферического кровообращения;
Е 11.6	с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7	с множественными осложнениями;
Е 11.8	с неуточненными осложнениями.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе:

Ат к ТГ	–	антитела к тиреглобулину
Ат к ТПО	–	антитела к тиреопероксидазе
ВОП	–	врачи общей практики
МАУ	–	микроальбуминурия
СД 1	–	сахарный диабет 1 типа
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
свТ4	–	свободный тироксин
ТТГ	–	тиреотропный гормон
HвА1с	–	гликозилированный (гликированный) гемоглобин
ICA	–	антитела к островковым клеткам
GAD65	–	антитела к глутаматдекарбоксилазе
IA-2,IA-2 β	–	антитела к тирозин-фосфатазе
IAA	–	антитела к инсулину

Пользователи протокола: педиатры, врачи-эндокринологи, ВОП, детские хирурги, детские инфекционисты.

Категория пациентов: дети и подростки.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика.

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Тип сахарного диабета	Характеристика заболеваний
Сахарный диабет 1 типа: • аутоиммунный; • идиопатический.	Деструкция бета-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Жалобы и анамнез

Физикальное обследование
Симптомы дефицита инсулина:
· сухость кожи и слизистых оболочек;
· снижение массы тела;
· одышка;
· тахикардия;
· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
· увеличение размеров печени.
Нарушения сознания: при кетоацидозе 2 – сопорозное, при 3 степени – кома

Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: гипергликемия, при кетоацидозе – гиперкетонемия, гиперазотемия, гипокалиемия;
· при кетоацидозе снижение рН крови;
· общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия, протеинурия и микрогематурия (непостоянно).
· исследование тиреоидного профиля: ТТГ, свТ4, ат к ТГ и ТПО.

При впервые выявленном СД1:
· аутоантитела к антигенам островковых клеток (ICA,GAD – антитела, IAA, IА2, IA-2 β – иммунологические маркеры аутоиммунного инсулита);
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина при СД1 снижается/не выявляется (в норме 0,28-1.32 пг/мл);
NB! Проба на резервы С-пептида: при СД1 стимуляция глюкозой/стандартным углеводистым завтраком не приводит к значимому повышению уровня С-пептида.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.

Инструментальные исследования: нет.

Показаниядля консультации специалистов:
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
· консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.

Диагностический алгоритм
Схема – 1.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Обоснование для дифференциальной диагностики	Обследования	Критерии исключения диагноза
Несахарный диабет	Наличие при обоих заболеваниях жажды и полиурии	Определение в крови уровней натрия, калия, глюкозы, НвА1с, осмолярности плазмы, относительной плотности мочи	Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%. Отсутствие гипернатриемии, гиперомолярности. Нормальная или повышенная относительная плотность мочи
Почечный диабет	Наличие глюкозурии	Определение гликемии и НвА1с	Обнаружение гипергликемии, НвА1с ≥ 6,5%.
Транзиторная гипергликемия новорожденных	гипергликемия	Определение гликемии и НвА1с, кетонов в моче	Стабильность нарушений углеводного обмена

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting)

Инсулин гларгин (Insulin glargine)

Инсулин деглудек (Insulin degludec)

Инсулин детемир (Insulin detemir)

Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic))

Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic))

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета. Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
NB! Использование инсулиновых помп избавляет детей и подростков от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.

Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
· значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
· психические расстройства.

Относительное противопоказание:
· недисциплинированность пациента и/или его родителей.

Возможные риски:
· возрастает риск кетоацидоза в связи с возможной обструкцией подкожного катетера.

Немедикаментозное лечение:
· диета №9
· режим общий:
· планирование питания;
· обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
· дозированные физические нагрузки;
· психологическая помощь.

Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия с учетом индивидуального целевого уровня НвА1с либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия) из расчета 0,5-0,75 Ед/кг/день, либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально	Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия	инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия	аналоги инсулина человека ультракороткого действия	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия	инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия	инсулин гларгин, инсулин детемир	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия	инсулин деглудек (с годовалого возраста)	п/к	А

Перечень дополнительных лекарственных средств в составе патогенетической терапии (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуального целевого уровня НвА1с в крови;
· достижение индивидуальных целевых показателей гликемии натощак и после еды;
· нормальное физическое и половое развитие ребенка;
· самостоятельность и наличие мотивации к постоянному самоконтролю;
· отсутствие специфических осложнений.

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (базис/болюсная терапия), либо в виде помповой инсулинотерапии. При кетоацидозе II и III степени, гипогликемической коме – госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение:
· диета №9;
· режим общий, при тяжелом состоянии I;
· обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
· дозированные физические нагрузки;
· психологическая помощь.

Медикаментозное лечение:
Инсулинотерапия либо в виде многократных подкожных инъекций (ннтенсифицированная, базис/болюсная инсулинотерапия), либо в виде непрерывной подкожной инфузии инсулина – помповая инсулинотерапия.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Лекарственная группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения и дозы подбираются индивидуально	Уровень доказательности
Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия	инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный)	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия	аналоги инсулина человека ультракороткого действия	п/к, в/в, в инсулиновых помпах	А
Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия	инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный)	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человекадлительногобеспикового действия	инсулин гларгин, инсулин детемир	п/к	А
Гипогликемическое средство, аналог инсулиначеловека сверхдлительногобеспикового действия	инсулин деглудек	п/к	А

Хирургическое вмешательство: нет.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации:

· повторные гипогликемические состояния, синдром Сомоджи, хронически декомпенсированное состояние.

Показания для экстренной госпитализации:
· состояния декомпенсации: кетоацидоз, гипогликемическая кома.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков:

1) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
2) Досанова Айнур Касимбековна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», секретарь РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Рецензент:
Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.

Источник

Сахарный диабет 2 типа

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «2» июля 2020 года
Протокол №103

Сахарный диабет (СД) – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.

Название протокола: САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2 ТИПА

Код(ы) МКБ-10:

Код	Название
Е11	Инсулиннезависимый сахарный диабет
E 11.0	с комой;
Е 11.1	с кетоацидозом;
Е 11.2	с поражением почек;
Е 11.3	с поражением глаз;
Е 11.4	с неврологическими осложнениями;
Е 11.5	с поражением периферического кровообращения;
Е 11.6	с другими уточненными осложнениями;
Е 11.7	с множественными осложнениями;
Е 11.8	с неуточненными осложнениями.

Дата разработки/пересмотра протокола:2014 год (пересмотр 2019 г.)

Сокращения, используемые в протоколе:

арГПП-1	–	агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1типа
АД	–	артериальное давление
иДПП-4	–	ингибиторы дипептидилпептидазы 4 типа
иНГЛТ-2	–	ингибиторы натрий-глюкозногокотранспортера 2 типа
ИРИ	—	иммунореактивный инсулин
ЛПНП	–	липопротеиды низкой плотности
МАУ	–	микроальбуминурия
МФ	–	метформин
НТГ	–	нарушенная толерантность к глюкозе
НГН	–	нарушенная гликемия натощак
ОАК	–	общий анализ крови
ОАМ	–	общий анализ мочи
ОПЖ	–	ожидаемая продолжительность жизни
ПГТТ	–	пероральный глюкозотолерантный тест
СД	–	сахарный диабет
СКФ	–	скорость клубочковой фильтрации
СМ	–	препараты сульфонилмочевины
СМГ	–	суточный непрерывный мониторинг глюкозы
ТЗД	–	тиазолидиндионы
УЗИ	–	ультразвуковое исследование
УКИ	–	ультракороткие инсулины
ХБП	–	хроническая болезнь почек
ХЕ	–	хлебные единицы
ЭКГ	–	электрокардиограмма
ЭНГ	–	электронейромиография
ЭхоКГ	–	эхокардиография
HbAlc	–	гликозилированный (гликированный) гемоглобин

Пользователи протокола: врачи скорой медицинской помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

А	Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В	Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С	Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D	Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP	Наилучшая клиническая практика

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [1]

Таблица 1. Клиническая классификация CД

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,6,7]

Диагностические критерии

Анамнез:
Заболевание обычно манифестирует в возрасте старше 40 лет, ему предшествует наличие компонентов метаболического синдрома (ожирение, артериальная гипертензия и т.д.).

Время определения	Концентрация глюкозы, ммоль/л*
	Цельная капиллярная кровь		Венозная плазма
НОРМА
Натощак
через 2 часа после ПГТТ
Сахарный диабет
Натощак **	≥ 6,1	≥ 7,0
или через 2 часа после ПГТТ	≥ 11,1	≥ 11,1
или случайное определение***	≥ 11,1	≥ 11,1

* Диагностика проводится на основании лабораторных определений уровня глюкозы
** Диагноз СД всегда следует подтверждать повторным определением гликемии в последующие дни, за исключением случаев несомненной гипергликемии с острой метаболической декомпенсацией или с очевидными симптомами.
Диагноз гестационного СД может быть поставлен на основании однократного определения гликемии.
*** При наличии классических симптомов гипергликемии.

HbA1c как диагностический критерий СД [3, 6]:
В качестве диагностического критерия СД выбран уровень HbAlc≥ 6,5% (48 ммоль/моль).
Нормальным считается уровень HbAlc до 5,7%, при условии, что его определение произведено методом National Glicohemoglobin Standardization Program (NGSP), по стандартизованным Diabetes Control and Complications Trial (DCCT).
В случае отсутствия симптомов острой метаболической декомпенсации диагноз должен быть поставлен на основании двух цифр, находящихся в диабетическом диапазоне, например, дважды определенный HbAlc или однократное определение HbAlc + как минимум однократное определение уровня глюкозы.

Рисунок 1. Диагностические критерии СД

Инструментальные исследования (по показаниям):
· ЭКГ – для выявления нарушений ритма, ишемии миокарда, признаков гипертрофии миокарда левого желудочка, систолической перегрузки;
· ЭхоКГ – для выявления признаков дистрофии отдельных участков миокарда, зон ишемии, снижения показателей фракции изгнания, дилатации полостей сердца, гипертрофии миокарда;
· УЗИ органов брюшной полости – для выявления сопутствующей патологии;
· УЗДГ сосудов нижних конечностей – для выявления изменений скоростных показателей тока крови в магистральных артериях и артериях стоп;
· холтеровское мониторирование – для выявления скрытых подъемов АД, аритмии;
· система СМГ – метод суточного непрерывного мониторирования гликемии с целью подбора и коррекции сахароснижающей терапии, обучения пациентов и вовлечения их в процесс лечения;
· рентгенография стоп – для оценки степени тяжести и глубины повреждения тканей при синдроме диабетической стопы;
· микробиологическое исследование раневого отделяемого при трофических поражениях стоп – для рациональной антибиотикотерапии;
· электромиография нижних конечностей – для ранней диагностики диабетической полинейропатии.

Показания для консультации узких специалистов

Таблица 3. Показания для консультаций специалистов [3, 7]

Специалист	Цели консультации
Консультация офтальмолога	Для диагностики и лечения диабетического поражения глаз – по показаниям
Консультация невролога	Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация нефролога	Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация кардиолога	Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям
Консультация ангиохирурга	Для диагностики и лечения осложнений диабета – по показаниям

Диагностический алгоритм СД 2 типа:

Рисунок 1. Алгоритм скрининга и диагностики сахарного диабета 2 типа.

Методы скрининга СД 2 типа смотрите приложение.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований

Таблица 4. Критерии дифференциальной диагностики СД 1 типа и СД 2 типа

СД 1 типа	СД 2 типа
Молодой возраст, острое начало (жажда, полиурия, похудание, наличие ацетона в моче)	Ожирение, АГ, малоподвижный образ жизни, наличие СД у ближайших родственников
Аутоиммунная деструкция β-клеток островков поджелудочной железы	Инсулинорезистентность в сочетании с секреторной дисфункцией β-клеток
Низкий уровень ИРИ, С-пептида, высокий титр спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам	Повышенный уровень ИРИ, С-пептида в крови, отсутствие спецефических антител:GAD, IA-2, к островковым клеткам

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2,3,7,8,11]

Амбулаторному лечению подлежат пациенты с СД 2 типа без острых осложнений.

Критерии	ВОЗРАСТ
	молодой	средний	Пожилой возраст
			Без деменции	Старческая деменция
Нет атеросклеротических срдечно-сосудистых заболеваний и/или риска тяжелой гипогликемии

Есть атеросклеротические срдечно-сосудистые тяжелые заболевания и/или риск тяжелой гипогликемии

HbAlc

Глюкоза плазмы
натощак/ перед едой, ммоль/л

Глюкоза плазмы
через 2 часа после еды, ммоль/л

Группы риска	Целевые значения ХС ЛПНП, ммоль/л
С умеренным сердечно-сосудистым риском
С высоким сердечно-сосудистым риском
С очень высоким сердечно-сосудистым риском

Возраст	Систолическое АД, мм рт. ст. *	Диастолическое АД мм рт. ст. *
18-65 лет	≥ 120 и	≥ 70 и
> 65 лет	≥ 130 и	≥ 70 и

* На фоне антигипертензивной терапии

Таблица 9. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа

Фармакологическая группа	Международное непатентованное наименование ЛС	Способ применения	Уровень доказательности
Препараты СМ	Гликлазид	Перорально	А
	Глимепирид		А
	Глибенкламид		А
Глиниды	Репаглинид	Перорально	А
Бигуаниды	Метформин	Перорально	А
ТЗД (глитазоны)	Пиоглитазон	Перорально	А
Ингибиторы α-глюкозидазы	Акарбоза	Перорально	А
арГПП-1	Дулаглутид	Подкожно	А
	Лираглутид		А
	Ликсисенатид		А
	Эксенатид		А
иДПП-4	Ситаглиптин	Перорально	А
	Алоглиптин		А
	Вилдаглиптин		А
	Линаглиптин		А
иНГЛТ-2	Эмпаглифлозин	Перорально	А
	Дапаглифлозин		А
	Канаглифлозин		А
Комбинированные препарты	Ситаглиптин+Метформин

Перорально А Алоглиптин+Метформин Вилдаглиптин+Метформин Линаглиптин+Метформин Дапаглифлозин+Метформин Эмпаглифлозин+Метформин Канаглифлозин+Метформин Линаглиптин+Эмпаглифлозин Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулина человека) Инсулинлизпро Подкожно или внутривенно А Инсулин аспарт А Инсулин глулизин А Инсулины короткого действия Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный Подкожно или внутривенно А Инсулины средней продолжительности действия Изофан-инсулин
человеческий генно-инженерный Подкожно А Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин гларгин
100 ЕД/мл Подкожно А Инсулин детемир
100 ЕД/мл Подкожно А Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) Инсулин деглудек Подкожно А Инсулин гларгин300 ЕД/мл А Готовыесмесиинсулиновкороткогодействия и НПХ-инсулинов Инсулин двухфазный
человеческий генно-инженерный Подкожно А Готовыесмесианалоговинсулинаультракороткогодействияи
протаминированных
аналоговинсулинаультракороткогодействия Инсулинлизпродвухфазный 25/75 Подкожно А Инсулинлизпродвухфазный 50/50 А Инсулинаспартдвухфазный А Готовыекомбинации
Аналоговинсулина
сверхдлительного
действияианалогов
инсулинаультракороткогодействия Инсулиндеглудек +
Инсулинаспартвсоотношении 70/30 Подкожно А Комбинированные инъекционные препараты длительного и сверхдлительного инсулина и арГПП-1 Инсулин гларгин + ликсисенатид Подкожно А Инсулин деглудек + лираглутид А

Таблица 10. Сравнительная эффективность, преимущества и недостатки сахароснижающих препаратов:

Группа препаратов

Снижение
HbA1c
на монотерапии, % Преимущества Недостатки Примечания Средства, влияющие на инсулинорезистентность МФ 1,0 – 2,0 – низкий риск гипогликемии
– не влияет на массу тела
– улучшает липидный профиль
– доступен в фиксированных
комбинациях (с СМ, иДПП-4, иНГЛТ2)
– снижает риск инфаркта миокарда у пациентов с СД 2 типа и ожирением
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ
– низкая цена – желудочно-кишечный дискомфорт
– потенциальный кардиопротективный эффект (не доказан в
комбинации с СМ)
– риск развития лпктоацидоза (редко) Противопоказан при СКФ ТЗД (глитазоны)
– пиоглитазон 0,5 – 1,4 – снижение риска макрососудистых осложнений (пиоглитазон)
– низкий риск гипогликемии
– улучшение липидного спектра крови
– потенциальный протективный эффект в отношенииβ-клеток
– снижение риска развития СД 2 типа у лиц с НТГ – прибавка массы тела
– периферические отеки
– увеличение риска переломов трубчатых костей у женщин
– медленное начало действия
– высокая цена Противопоказаны при заболеваниях печени; отеках любого генеза; сердечной недостаточности любого функционального класса; ИБС в сочетании с приемом нитратов; кетоацидозе; в комбинации с инсулином; при беременности и лактации Средства, стимулирующие секрецию инсулина (секретагоги) Препараты СМ
– гликлазид
– глимепирид
-глибенкламид 1,0 – 2,0 – быстрое достижение эффекта
– опосредованно снижают риск
микрососудистых осложнений
– нефро- и кардиопротекция
(гликлазид)
– низкая цена – риск гипогликемии
– быстрое развитие резистентности
– прибавка массы тела
– нет однозначных данных по сердечно-сосудистой безопасности, особенно в комбинации с
МФ Противопоказаны при почечной (кроме,
гликлазида, глимепирида) и
печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Глиниды
– репаглинид 0,5 – 1,5 – контроль постпрандиальной
гипергликемии
– быстрое начало действия
– могут быть использованы у лиц с нерегулярным режимом питания – риск гипогликемии (сравним с СМ)
– прибавка массы тела
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– применение кратно количеству приемов пищи
– высокая цена Противопоказаны при почечной (кроме репаглинида) и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства с инкретиновой активностью иДПП-4
– ситаглиптин
– вилдаглиптин
– линаглиптин
– алоглиптин 0,5 – 1,0 – низкий риск гипогликемий
– не влияют на массу тела
– доступны в фиксированных
комбинациях с МФ
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – потенциальный риск панкреатитов у ситаглиптина (не подтвержден)
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена Возможно применение на всех стадиях ХБП, включая терминальную с соответствующим снижением дозы (линаглиптин без снижения дозы). Противопоказаны при тяжелой печеночной недостаточности (кроме
линаглиптина); кетоацидозе;
беременности и лактации арГПП-1
– эксенатид
– лираглутид
— ликсисенатид
— дулаглутид 0,8 – 1,8 – низкий риск гипогликемии
– снижение массы тела
– снижение АД
– потенциальный протективный эффект в отношении β-клеток – желудочно-кишечный диском-
форт
– формирование антител (преимущественно на эксенатиде)
– потенциальный риск панкреатита (не подтвержден)
– инъекционная форма введения
– нет информации по долгосрочной эффективности и безопасности
– высокая цена Противопоказаны при тяжелой почечной и печеночной недостаточности; кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, блокирующие всасывание глюкозы Ингибитор альфа-
глюкозидаз –
акарбоза 0,5 – 0,8 – не влияет на массу тела
– низкий риск гипогликемии
– снижает риск развития СД 2 типа у лиц с НТГ – желудочно-кишечный диском-
форт
– низкая эффективность
– прием 3 раза в сутки Противопоказан при заболеваниях ЖКТ;
почечной и печеночной недостаточности;
кетоацидозе; беременности и лактации. Средства, ингибирующие реабсорбцию глюкозы в почках Ингибиторы
НГЛТ-2
– дапаглифлозин
– эмпаглифлозин
– канаглифлозин 0,8-0,9 – низкий риск гипогликемии
– снижение массы тела
– эффект не зависит от наличия
инсулина в крови
– умеренное снижение АД
– снижение общей и сердечно-
сосудистой смертности, часто-
ты госпитализаций по поводу
ХСН у лиц с подтвержденными
ССЗ –риск
урогенитальных
инфекций
–риск гиповолемии
–риск кетоацидоза
–высокаяцена

Противопоказаны при кетоацидозе, беременности,
лактации, снижении СКФ: ИНСУЛИНЫ Инсулины 1,5 – 3,5 – высокая эффективность
– снижает риск микро- и макрососудистых осложнений – высокий риск гипогликемии
– прибавка массы тела
– требует частого контроля гликемии
– инъекционная форма
– относительно высокая цена Нет противопоказаний и ограничений в дозе.
Инсулины являются биологическими продуктами и они не взаимозаменяемы. При смене инсулинов необходимо учитывать вопросы взаимозаменяемости и вести непрерывную оценку «польза-риск» 45.

Таблица 11. Рациональные комбинации сахароснижающих препаратов [3].

Согласно Консенсуса РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана» по диагностике и лечению сахарного диабета 2 типа2019 года, при выборе стартовой и поддерживающей сахароснижающей терапии СД 2 следует придерживаться следующего Алгоритма:

Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Дальнейшее ведение:
Таблица 12. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов СД 2 типа:

Лабораторный показатель	Частота обследования
Самоконтроль гликемии	В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день. В дальнейшем, в зависимости от вида ССТ: — на интенсифицированной инсулинотерапии: не менее 4 раз ежедневно; — на ПССТ и/илиа ГПП-1 и/или базальном инсулине: не менее 1 раза в сутки в разное время суток + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю; — на готовых смесях инсулина: не менее 2 раз в сутки в разное время + 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю;
HbAlc	1 раз в 3 месяца
Биохимический анализ крови (общий белок, холестерин, ХС ЛПНП, ХС ЛПВП, триглицериды, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, расчет СКФ, К, Na,)	1 раз в год (при отсутствии изменений)
ОАК	1 раз в год
ОАМ	1 раз в год
Определение в моче соотношения альбумина и креатинина	1 раз в год
Определение кетоновых тел в моче и крови	По показаниям
Определение ИРИ	По показаниям

*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.

Таблица 13. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 2 типа *[3, 7]

Метод инструментального обследования	Частота обследования
СМГ	По показаниям, не реже 4-х раз в год
Контроль АД	При каждом посещении врача. При наличии АГ –самоконтроль АД
Осмотр ног и оценка чувствительности стоп	При каждом посещении врача
ЭНГ нижних конечностей	1 раз в год
ЭКГ	1 раз в год
ЭКГ (с нагрузочными тестами)	1 раз в год
Рентгенография органов грудной клетки	1 раз в год
УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек	1 раз в год
УЗИ органов брюшной полости	1 раз в год

Лечение (стационар)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Осуществляется подбор адекватной сахароснижающей терапии.

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Медикаментозное лечение: смотрите Амбулаторный уровень

Рекомендации по контролю гликемии у пациентов с СД 2 типа и ОКС с подъемом сегмента ST/без подъема сегмента ST

— глюкоза плазмы перед едой в течение суток 6,1–7,8 ммоль/л
— при наличии медицинских показаний, препятствующих достижению строгого контроля гликемии, допустимо ее повышение до 10,0 ммоль/л
— необходимо избегать снижения глюкозы плазмы менее 6,0 ммоль/л.

Метаболическая (бариатрическая) хирургия

Дальнейшее ведение: смотрите Амбулаторный уровень

Индикаторы эффективности лечения: смотрите Амбулаторный уровень

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:

Рецензенты:

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение

Методы скрининга СД 2 типа [2, 3]
Для выявления пациентов, возможно, имеющих диабет 2 типа, проводится скрининг. Скрининг СД 2 типа начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или нарушения гликемии натощак (НГН) – больше 5,5 ммоль/л, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1 ммоль/л, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).

Источник