Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери
Рубрика МКБ-10: O34.2
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
По данным различных авторов рубец на матке после кесарева сечения имеется у 12-16% беременных, и каждые третьи абдоминальные роды в последующем являются повторными. Распространенность кесарева сечения в РФ за последние 30 лет (начиная с 1980 г.) возросла в 3 раза и составляет 22-23%. Увеличивается число беременных с рубцом на матке после миомэктомии. Если таковая производится лапароскопическим или лапаротомным доступом при наличии интерстициального компонента, также образуется рубец. Частота несостоятельных рубцов после миомэктомии достигает 21,3%.
• Состоятельный рубец на матке.
• Несостоятельный рубец на матке.
а) Локализация рубца на матке после кесарева сечения:
— в нижнем маточном сегменте;
— частично в нижнем сегменте, частично в теле (после истмико-корпорального разреза на матке);
б) Рубец на матке после миомэктомии до и во время беременности:
— без вскрытия полости матки;
— со вскрытием полости матки;
— рубец на матке после удаления субсерозно-интерстициального узла;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы.
в) Рубец на матке после перфорации матки [при внутриматочных вмешательствах (при абортах, гистероскопии)].
г) Рубец на матке после эктопической беременности, расположенный в интерстициальном отделе маточной трубы, в шейке матки после удаления шеечной беременности.
д) Рубец на матке после реконструктивно-пластических операции (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения).
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Диагностика [ править ]
Информативными методами диагностики состояния рубца на матке у небеременной женщины являются гистерография, а лучше гистероскопия, ультразвуковое исследование (УЗИ).
Гистерографию производят на 7-8-й день менструального цикла, но не ранее чем через 6 месяцев после операции в прямой и боковой проекциях. Метод позволяет изучить изменения внутренней поверхности послеоперационного рубца на матке. На несостоятельность послеоперационного рубца указывают: изменение положения матки в малом тазу (значительное смещение матки кпереди, зазубренные и истонченные контуры внутренней поверхности матки в зоне предполагаемого рубца, «ниши» и дефекты ее наполнения).
Ультразвуковое исследование. К эхоскопическим признакам несостоятельности рубца на матке относятся: неровный контур по задней стенке наполненного мочевого пузыря, истончение миометрия, прерывистость контуров рубца, значительное количество эхоплотных включений (соединительной ткани). При двухмерном УЗИ патологические изменения в области рубца на матке обнаруживаются значительно реже, чем при гистероскопии (56% и 85% соответственно). Но с появлением метода допплерометрии и 3D-реконструкции информативность УЗИ для оценки состояния рубца на матке значительно повысилась, так как появилась возможность оценить гемодинамику рубца (развитие сосудистой сети). Полученные результаты дополнительных методов диагностики состояния рубца на матке вне беременности заносятся в амбулаторную карту и учитываются при решении вопроса о возможности планирования последующей беременности.
• Тщательный отбор беременных для самопроизвольных родов.
• Тщательный кардиотокографический и ультразвуковой контроль в процессе самопроизвольных родов.
• Адекватное обезболивание в процессе самопроизвольных родов.
• Иссечение несостоятельного рубца на матке при повторном кесаревом сечении.
Дифференциальный диагноз [ править ]
Послеоперационный рубец матки, требующий предоставления медицинской помощи матери: Лечение [ править ]
Ведение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
• Тщательный сбор анамнеза, включающий сведения о произведенном в прошлом кесаревом сечении на основании выписки из акушерского стационара.
• Сведения об исследованиях рубца на матке, проведенных вне и во время беременности.
• Паритет: имелись ли самопроизвольные роды до оперативного вмешательства; количество беременностей между операцией и настоящей беременностью, чем они закончились (аборт, выкидыш, неразвивающаяся беременность).
• Наличие живых детей, имелись ли мертворождения и смерти детей после предыдущих родов.
б) Физикальное обследование
Пальпаторное исследование рубца на передней брюшной стенке и на матке; измерение размеров таза и предполагаемой массы плода; оценка состояния родовых путей и готовности организма к родам в 38-39 нед гестации.
в) Инструментальные методы исследования
• УЗИ плода с применением допплерометрии сосудов пуповины, аорты, среднемозговой артерии плода и плаценты, начиная с конца II триместра беременности.
• Кардиомониторное наблюдение за состоянием плода.
• УЗИ рубца на матке каждые 7-10 дней после 37 нед беременности.
Тактика ведения беременных с состоятельным рубцом на матке не отличается от общепринятой.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после кесарева сечения
Вопрос о методе родоразрешения должен быть обязательно согласован с беременной женщиной. Задача акушера подробно объяснить ей все преимущества и риск, как повторного кесарева сечения, так и самопроизвольных родов. Окончательное решение принимает сама женщина в виде письменного информированного согласия на один из методов родоразрешения. При отсутствии абсолютных показаний к плановому кесареву сечению предпочтение следует отдавать родам через естественные родовые пути, причем, спонтанному их началу.
Ведение родов через естественные родовые пути допустимо при соблюдении ряда условий:
— одно кесарево сечение в анамнезе с поперечным разрезом на матке в нижнем сегменте;
— отсутствие экстрагенитальных заболеваний и акушерских осложнений, послуживших показаниями к первой операции;
— наличие состоятельного рубца на матке (по результатам клинических и инструментальных исследований);
— локализация плаценты вне рубца на матке;
— головное предлежание плода;
— соответствие размеров таза матери и головки плода;
— наличие условий для экстренного родоразрешения путем кесарева сечения: высококвалифицированный медицинский персонал; возможность выполнения кесарева сечения в экстренном порядке не позже, чем через 15 минут после принятия решения об операции.
Показания к повторным абдоминальным родам при наличии рубца на матке после кесарева сечения:
— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— несостоятельный рубец на матке по клиническим и эхоскопическим признакам;
— рубец на матке после пластики перешейка;
— предлежание плаценты в рубец;
— два и более рубцов на матке после кесаревых сечений в нижнем маточном сегменте;
— категорический отказ женщины от родов через естественные родовые пути.
При повторном кесаревом сечении обязательным условием является иссечение несостоятельного рубца на матке, что существенно снижает риск осложнений при последующей беременности.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке после миомэктомии
При выборе метода родоразрешения у женщин с рубцом на матке после миомэктомии определяющее значение принадлежит характеру, объему и методу (лапаротомный или лапароскопический) выполненной операции. Риск разрыва матки по рубцу после миомэктомии в процессе самопроизвольных родов определяется глубиной расположения опухоли в миометрии.
Показания к кесареву сечению после миомэктомии вне беременности:
— рубец на матке после удаления интерстициального или субсерозно-интерстициального узлов, расположенных на задней стенке матки;
— рубец на матке после удаления шеечной миомы;
— рубец на матке после удаления интралигаментарной миомы;
— рубцы на матке после удаления нескольких интерстициально-субсерозных узлов больших размеров;
— отягощенный акушерский анамнез;
— тазовое предлежание плода;
— ФПН (фетоплацентарная недостаточность);
— возраст первородящей старше 30 лет;
— рубец после миомэктомии, произведенной лапароскопическим доступом.
При родоразрешении беременных с рубцом на матке после миомэктомии вне беременности и отсутствии показаний к кесареву сечению предпочтительны самопроизвольные роды.
Рубец на матке после миомэктомии, произведенной во время беременности, является показанием к кесареву сечению.
Родоразрешение беременных с рубцом на матке после реконструктивно-пластических операций, перфорации матки и эктопической беременности
Показания к кесареву сечению:
— рубец на матке после метропластики (операция Штрассманна, удаление рудиментарного рога матки со вскрытием полости матки, пластика перешейка по поводу несостоятельного рубца на матке после кесарева сечения);
— рубец после перфорации матки, расположенный в области перешейка по задней стенке;
— рубец после удаления шеечной беременности, беременности в рудиментарном роге матки, культе удаленной ранее трубы.
После родов через естественные родовые пути с рубцом на матке необходимо проводить контрольное ручное обследование стенок полости матки.
Профилактика [ править ]
Профилактика несостоятельности рубца на матке
• Создание оптимальных условий для формирования состоятельного рубца на матке при операциях на матке: зашивание разреза на матке отдельными мышечно-мышечными швами или непрерывным швом (но не реверсом) с использованием синтетических рассасывающихся шовных нитей (викрил, моноприл и др.).
• Профилактика, своевременная диагностика и адекватная терапия послеоперационных осложнений.
• Объективная оценка состояния рубца на матке до наступления беременности.
Медицинская помощь матери при установленной или предполагаемой аномалии органов таза (O34)
Включены: состояния, являющиеся основанием для наблюдения, госпитализации или другой акушерской помощи матери, а также для проведения кесарева сечения до начала родов
Исключены: перечисленные состояния с затрудненными родами (O65.5)
Исключена: медицинская помощь матери при опухоли шейки матки (O34.4)
Медицинская помощь матери при рубце от предшествовавшего кесарева сечения
Исключены: роды через влагалище после предшествовавшего кесарева сечения БДУ (O75.7)
Ушивание шейки циркулярным швом с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Шов по Широдкару (Shirodkar suture) с упоминанием о цервикальной недостаточности или без него
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен влагалища во время беременности (O22.1)
Исключена: медицинская помощь матери при варикозном расширении вен промежности и вульвы во время беременности (O22.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Родовозбуждение (индукция родов)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Министерство здравоохранения Республики Казахстан
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии
Основные клинические протоколы и приказы МЗ РК
по акушерству и неонаталогии
Протокол «Родовозбуждение (индукция родов)»
Код (коды) по МКБ-10: нет
Лечение
Показания
— дородовый разрыв плодных оболочек;
— срок беременности (42 недели).
2. Экстрагенитальные заболевания:
— ухудшение течения заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.).
— внутриутробная гибель плода;
— аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время;
— гемолитическая болезнь плода;
Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.
Осложнения индукции родов:
1. Гиперстимуляция/разрыв матки.
2. Нарушение состояния плода.
3. Послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки.
4. Выпадение петель пуповины.
5. Отслойка плаценты.
7. Увеличение количества инструментальных и оперативных родов.
Противопоказания для родовозбуждения:
— полное предлежание плаценты;
— поперечное или косое положение плода;
— рубец на матке после корпорального кесарева сечения;
— разрыв шейки матки и промежности 3 степени в предыдущих родах, корригированные мочеполовые и кишечно-половые свищи;
— первичный генитальный герпес;
— инвазивный рак шейки матки.
Условия проведения родовозбуждения:
— информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации);
— удовлетворительное состояние матери и плода.
Оценка срока беременности проводится (см. приложение):
— по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 16 недель;
— по дате последней менструации, при условии, что они регулярные.
Индукция родов проводится только при наличии информированного согласия женщины.
Определение состояние шейки матки по шкале Бишопа
Факторы
Оценка (балл)
Длина шейки матки (см)
Консистенция шейки матки
Положение шейки относительно проводной оси таза
Расположение предлежащей части относительно седалищных костей (см)
На 1 см выше или на уровне костей
Методы индукции в зависимости от зрелости шейки матки
Мифепристон применяется только при антенатальной гибели плода.
I. Незрелая шейка матки (по Бишопу менее 6 баллов)
— 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;
— 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.
Интрацервикальное применение:
— 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);
— 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Родовозбуждение путем введения окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
Правила использования мизопростола:
— информирование беременной и получение письменного согласия;
— после введения простагландина необходимо полежать в течение 30 минут;
— провести КТГ контроль или аускультацию плода;
— при появлении условий (зрелая шейка матки) перевести в родильный блок, провести амниотомию. При отсутствии спонтанной родовой деятельности в течение 2-х часов начать родовозбуждение окситоцином по схеме.
Осложнения при родовозбуждении:
2. Отслойка нормально расположенной плаценты.
Использование простагландина F2 (энзапрост) с целью родовозбуждения и родостимуляции противопоказано, так как он имеет побочные эффекты:
1. Гипертонус матки вплоть до тетануса.
4. Тахикардия, брадикардия, аритмия.
5. Аллергические реакции, бронхоспазм и другие.
С момента появления схваток необходимо следить за ЧСС плода с помощью КТГ.
II. Созревающая шейка матки (по шкале Бишопа 6-8 баллов)
— 1 мг и повторно 1 мг или 2 мг через шесть часов при необходимости;
— 1 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 2 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 2 мг каждые 12 часов до 3-х доз.
— 0,5 мг каждые шесть часов до 3-х доз;
— 0,5 мг каждые шесть часов до 4-х доз (на протяжении двух дней);
— 0,5 мг 3 раза в день до двух дней.
Введение окситоцина внутривенно капельно после 6-12 часов с момента применения простагландинов.
III. Зрелая шейка матки (по Бишопу 9 баллов и более):
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря.
3. Инфузия окситоцином после амниотомии, через 2 часа при отсутствии спонтанной родовой деятельности.
1. Пальцевая отслойка нижнего полюса плодного пузыря проводится до начала родовозбуждения. Метод является простым в исполнении. Не требует затрат.
Пациентка должна быть информирована, что:
— процедура может быть болезненна;
— не увеличивает риск инфицирования;
— кровотечение при низкорасположенной плаценте или оболочечном прикреплении сосудов пуповины.
Техника отделения плодных оболочек от нижнего полюса матки:
— информировать беременную и получить письменное согласие;
— уложить пациентку на спину;
— ввести 1 или 2 пальца в цервикальный канал и пилящими движениями отделить плодные оболочки от цервикального канала и нижнего сегмента матки;
— убедиться, что патологические выделения отсутствуют (кровь, воды);
— помочь беременной встать;
— занести данные в историю родов.
— головное предлежание плода;
— уверенность в соответствии головки плода данному тазу;
— соблюдение правил профилактики инфекций.
При многоводии для профилактики ПОНРП и выпадения пуповины амниотомию проводить с осторожностью. Околоплодные воды необходимо выводить медленно (вдоль руки).
2.1 Повышение риска:
— восходящей инфекции, выпадение петель пуповины;
— вертикальной передачи инфекции, например ВИЧ;
2.2 Непредсказуемый и иногда продолжительный интервал времени до начала родов.
2.3 Эффективна лишь в 50% случаев.
— информировать беременную и получить письменное согласие;
— выслушать сердцебиение плода в течение одной минуты;
— уложить пациентку на спину;
— подложить чистое судно под таз;
— указательный и средний палец одной руки ввести в цервикальный канал, провести отделение плодных оболочек от нижнего сегмента матки;
— другой рукой взять браншу пулевых щипцов и ввести в цервикальный канал между указательным и средним пальцем другой руки, стараясь не касаться мягких тканей;
— провести осмотр околоплодных вод (количество, цвет, примеси);
— выслушать и оценить сердцебиение плода;
— занести данные в историю родов.
3. Инфузия окситоцина. Проводится только при вскрытом плодном пузыре:
— проводится только в стационаре в родовом блоке. Акушерка присутствует постоянно;
— ведение партограммы врачом, акушеркой с момента поступления пациентки в родовой блок;
— при проведении родовозбуждения простагландинами последующая инфузия окситоцина не ранее, чем через 6-12 часов;
— контролировать инфузии по возможности инфузоматом;
— при возникновении гипертонуса или признаков угрожающего состояния плода немедленно прекратить введение препарата;
— время начала родовозбуждения обязательно документировать в истории родов.
Схема введения окситоцина:
— 5 ЕД окситоцина развести в 500 мл изотонического раствора;
— введение начать с 4 кап./мин., что соответствует примерно 2 мЕд/ мин.;
— поддерживать дозу окситоцина той концентрации, которая оказалась достаточной и продолжить введение окситоцина до родоразрешения и первые 30 мин. после родов;
— обязательна периодическая запись КТГ (каждый час, продолжительностью не менее 15 мин. исключая особые случаи, когда показано постоянное мониторирование).
— в случае гиперстимуляции (любые схватки продолжительностью более 60 сек. частотой 5 и более за 10 мин.): остановить инфузию окситоцина и в/в медленно в течение 5-10 мин. провести токолиз гексапренолином в дозе 10 мкг, предварительно растворив в 10 мл 0.9% NaCl;
— адекватные схватки чаще достигаются при скорости введения 12 мЕд/мин., что примерно соответствует 20 кап./мин.;
— в исключительных случаях, когда требуется превысить эту концентрацию, она не должна быть более 32 мЕд/мин. (64 кап./мин.);
— эффективность индукции оценивается через 4 часа с начала введения окситоцина.
Раствор окситоцина: 5 ЕД окситоцина в 500 мл физиологического раствора.
Концентрация: 10 мЕД/мл.
В/в доза окситоцина, пересчет в капле: 1 мл = 20 капель.
Таблица №1
Концентрация раствора окситоцина
Доза окситоцина
м/ЕД/мин.
Капель в минуту
Объем инфузии в час (мл/час)
5 ЕД в 500 мл физиологического раствора (10 мЕД/мл)
Кесарево сечение
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№ 23 от «12» декабря 2013 года
Указание на отсутствие конфликта интересов: Разработчики протокола не имеют конфликта интересов и не сотрудничают с фармацевтическими компаниями.
В данном клиническом протоколе используется следующая градация рекомендаций по уровню доказательности:
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
— при отказе больной от регионарной анестезии.
4) Технические трудности.
С целью снижения риска аспирационного пневмонита ввести антациды и лекарственные препараты (например, H2 рецепторы антагонисты или ингибиторы протонной помпы), противорвотные средства (фармакологические или акупрессура) для уменьшения тошноты и рвоты во время проведения кесарева сечения.
Операционный стол для проведения кесарева сечения должен иметь 15° боковой наклон, поскольку он снижает уровень материнской гипотензии. [А].
Лечение
Цель внедрения протокола
Предоставить пользователям доказательные данные, применение которых позволит улучшить качество помощи женщинам, которые нуждаются в родоразрешении путем кесарева сечения. Унифицировать показания к КС, методику выполнения операции, принципы ведения, внедрить индикаторы качества. В конечном итоге ожидается снижение количества необоснованных КС, ассоциированной с КС материнской и неонатальной заболеваемости и смертности.
Другие виды лечения: нет.
— Восстановление передней брюшной стенки
Подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота хирург ассистент одновременно разводят путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину тупо вскрывают и разводят в поперечном направлении.
Восстановление передней брюшной стенки. Следует ушивать только апоневроз и кожу, так как сокращается продолжительность операционного времени, снижается необходимость в анальгезии и улучшается материнское самочувствие. [A]. Для этого должен быть использован специальный шовный материал – викрил, дексон, максон, ПДС, дермалон, этилон, а не шелк, лавсан или кетгут. (нельзя описывать торговое название) Если перечисленных шовных материалов нет, следует шить традиционно – послойно. Не следует закрывать пространство подкожной ткани, кроме случаев, когда у женщины имеется более 2 см подкожного жира, поскольку закрытие пространства подкожной ткани не снижает уровень раневой инфекции. [A]. При кесаревом сечении не следует использовать дренирование неглубоких (поверхностных) ран, поскольку оно не снижает уровень раневой инфекции и раневой гематомы. [A]. При срединном абдоминальном разрезе, необходимо применять сшивание через все слои с помощью медленно рассасывающихся непрерывных швов, поскольку данный метод приводит к меньшим послеоперационным грыжам и раскрытиям, нежели при сшивании слоями. [В].
— при проведении кесарева сечения необходимо присутствие опытного врача неонатолога, владеющего навыками в области реанимации новорожденных.
— При инфекции, возникшей во время родоразрешения или в послеродовом периоде, смотри протокол «Послеродовый эндометрит».
— При нарушении сердечного ритма плода и в случаях подозрении на ацидоз плода необходимо взять анализ крови из головки плода, если это возможно и нет противопоказаний.
— при необходимости планирование снятия швов или скоб [D].
необходимо удалить катетер мочевого пузыря, когда женщина начинает самостоятельно передвигаться после регионарной анестезии и не раньше, чем через 12 часов после последней эпидуральной дозы. [D].