разрыв пкс код по мкб 10 у взрослых
Вывих, растяжение и перенапряжение капсульно-связочного аппарата коленного сустава (S83)
Межберцового синдесмоза и верхней связки
Исключено: растяжение общей связки надколенника (S76.1)
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Нестабильность коленного сустава (повреждения крестообразных связок)
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Повреждения крестообразной связки — патологическое состояние возникающее в ходе нарушения анатомической целостности связки коленного сустава [1].
Пользователи протокола: травматологи-ортопеды, хирурги, врачи общей практики.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
• сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование.
Лечение
Диета – стол 15, другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Комбинация трамадола и парацетамола является эффективной [7].
Таблица 1. Лекарственные средства, применяемые при вывихе плеча (за исключением анестезиологического сопровождения)
Перечень дополнительных лекарственных средств: нет.
• наложение иммобилизационных средств (шины, мягкие повязки, брейс, ортез).
• проведение информационно-разъяснительной работы среди населения о мерах профилактики травматизма.
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «14» декабря 2017 года
Протокол №35
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава – это один из методов лечения разрывов и повреждений крестообразной связки. Крепление связки производят фиксаторами, которые со временем рассасываются в кости и не оставляют следов в кости.
Код(ы) по МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ЛФК | – | лечебная физкультура |
| МРТ | – | магниторезонансная томография |
| НПВП | – | неспецифические противовоспалительные препараты |
| ПКС | – | передняя крестообразная связка |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
Пользователи протокола: врачи общей практики, хирурги, травматологи-ортопеды.
Категория пациентов: взрослые.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация [1]
Выделяют три степени повреждения:
· I степень – разрыв минимального числа волокон связки с локальной болезненностью, но без нарушения стабильности;
· II степень – разрыв большего числа волокон связки, протекающий более болезненно, с выраженной реакцией сустава, снижением его функции, но также без нарушения стабильности;
· III степень – полный разрыв связки с нарушением стабильности сустава.
NB! При III степени повреждения выделяют в свою очередь, 3 степени выраженности нестабильности, проявляющейся при исследовании сустава при помощи тестов и обозначаемой (+):
· 1 (+) – суставные поверхности расходятся не более 5 мм;
· 2 (++) – расхождение составляет от 5 до 10 мм;
· 3 (+++) – расхождение превышает 10 мм.
Повреждение передней крестообразной связки сопровождается передней нестабильностью коленного сустава, которая в свою очередь делится на:
· острую – возникшую сразу после травмы;
· хроническую – возникающую периодически в отдаленном периоде травмы коленного сустава.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия: нет.
Дополнительные диагностические мероприятия:
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· магнитно-резонансная томография коленного сустава (при отсутствии результатов МРТ);
· определение группы крови и резус-фактора;
· консультация профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии с указанием необходимых дополнительных исследований и схем лечения.
Лечение
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ЛЕЧЕНИЯ
Цель проведения процедуры/вмешательства [2]:
· восстановление передней стабильности коленного сустава.
Показания к процедуре/вмешательству:
· повреждения передней крестообразной связки, сопровождающиеся передней нестабильностью коленного сустава.
Противопоказания к процедуре/вмешательству:
Абсолютные противопоказания:
· тяжелое состояние пациента;
· декомпенсация хронических заболеваний;
· воспалительные поражения кожи в области вмешательства.
Относительные противопоказания:
· хроническая передняя нестабильность коленного сустава с выраженными дегенеративными изменениями со стороны хряща (остеоартроз коленного сустава 2 степени и выше);
· низкая физическая активность пациента;
· выраженная сосудистая патология на повреждённой конечности;
· отказ от следования послеоперационному протоколу.
Требования к проведению процедуры/вмешательства
Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 31 мая 2017 года № 357.
Требования к оснащению: согласно приказу Министра здравоохранения Республики Казахстан от 06 июня 2011 года № 352 «Об утверждении Положения о деятельности медицинских организаций, оказывающих травматологическую и ортопедическую помощь».
Техническое оснащение:
· артроскопическая стойка;
· набор инструментов для артроскопии коленного сустава;
· набор инструментов для пластики крестообразных связок;
· установочный инструмент для расходных материалов;
· устройство для вапоризации сустава, силовой инструмент;
· расходный материал (фиксаторы).
Требования к подготовке пациента:
· подготовка перед операцией кожных покровов;
· очистительная клизма накануне вечером и утром в день операции;
· препарат для премедикации накануне вечером и утром в день операции;
· антикоагулянты накануне вечером.
· периоперационная антибиотикопрофилактика за 10-15 минут внутривенно во время наркоза либо за 40-60 минут до операции внутримышечно, с последующими повторными инъекциями по показаниям, но не более 24-48 часов.
Методика проведения процедуры/вмешательства [2,3,11]:
Артроскопическая пластика передней крестообразной связки коленного сустава
· как правило, вмешательство проводится под артериальным турникетом;
· первым этапом выполняется диагностическая артроскопия сустава, устанавливается характер поражения связок, сопутствующие проблемы с менисками, хрящом. При реконструкции передней крестообразной связки выполняется замещение поврежденной связки аутотрансплантатом. Для этого при помощи кусачек, артрошейвера (расходный материал – лезвие шейвера), артроскопического электрода (расходный материал – электрод) производится вапоризация и удаляются остатки поврежденной связки;
· при помощи специального инструмента в области «гусиной лапки» выполняется забор аутотрансплантатов сухожилий подколенных мышц (полусухожильная и нежная), по специальной технике формируется аутотрансплантат ПКС (расходный материал – полиэтиленовая плетеная нить – 2 шт.). Либо соответствующим способом производится забор другого вида аутотрансплантата (из сухожилия прямой мышцы бедра с или без костного блока, из связки надколенника с костными блоками) с формированием из них аутотрансплантата. Либо используется синтетический или аллотрансплантат;
· далее в соответствие с диаметром аутотрансплантата в бедренной и большеберцовой костях формируются каналы, в которые заводится аутотрансплантат. Формирование каналов выполняется при помощи специальных направителей бедренный и тибиальный таким образом, чтобы повторить геометрию нативной ПКС. В латеральном мыщелке бедренной кости формирование канала выполняется по спице диаметром 4 мм (расходный материал), при этом проведение направляющей спицы предпочтительно через антеромедиальный доступ, в большеберцовой кости по спице диаметром 2,4 мм (расходный материал). Подготовленный аутотрансплантат через тоннель большеберцовой кости заводится в тоннель бедренной кости. Фиксация на бедре кортикальная при помощи металлического или биологического фиксатора за мыщелок бедра (расходный материал) или иным фиксатором или способом (другие виды экстракортикального, внутриканального фиксатора), в тоннеле большеберцовой кости фиксация выполняется при помощи биокомпозитного винта (расходный материал) или иным фиксатором или способом (другие виды экстракортикального, внутриканального фиксатора).
Индикаторы эффективности процедуры:
· устранение боли;
· восстановление двигательной функции коленного сустава:
— индекс Бартела – выше 85 баллов;
— MRC- scale – более 3 баллов;
— индекс Карновского – 80 баллов;
— гониометрия – менее 80% от нормы.
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1) Раймагамбетов Ерик Канатович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
2) Корганбекова Гульжанат Сансызбаевна – кандидат медицинских наук, врач ординатор ортопедии №5 РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
3) Рымбаев Дархан Рымханович – врач ординатор отделения взрослой ортопедии КГП «Областной центр травматологии и ортопедии им. профессора Х.Ж. Макажанова».
4) Ахметжанова Гульмира Окимбековна – клинический фармаколог РГП на ПХВ «Научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Абдуразаков Арман Уразбаевич – доктор медицинских наук, доцент кафедры травматологии и ортопедии РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет им. С. Д. Асфендиярова».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 года и/или при появлении новых методов диагностики/ лечения с более высоким уровнем доказательности.
Повреждения передней крестообразной связки
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
На протяжении нескольких десятилетий проводят работу по изучению результатов артроскопического лечения повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
Несмотря на многообразие артроскопических методов лечения передней посттравматической нестабильности коленного сустава, до сих пор сохраняется значительный процент неудовлетворительных результатов, наиболее важными причинами которых становятся осложнения в результате ошибок на этапах диагностики, оперативного лечения и реабилитации пациентов с передней посттравматической нестабильностью.
В литературе довольно широко освещены возможные осложнения после артроскопического лечения передней посттравматической нестабильности. Однако мало внимания уделено анализу их причин и методам их коррекции.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]
Код по МКБ-10
Эпидемиология
По данным различных авторов, разрывы крестообразных связок коленного сустава встречают с частотой от 7,3 до 62% среди всех повреждений капсульно-связочного аппарата коленного сустава.
[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]
Диагностика травмы передней крестообразной связки
Всем пациентам перед выполнением первичной операции проводят клинико-рентгенологическое обследование. Выполняют сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, клиническое тестирование повреждений структур коленного сустава, рентгенографию, общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови и мочи. По показаниям выполняют следующие инструментальные исследования: тестирование на аппарате КТ-1000, КТ, МРТ, УЗИ. Диагностическая артроскопия непосредственно предшествует оперативному лечению.
Обследование пациента начинают с выяснения жалоб и сбора анамнеза. Важно определить механизм повреждения сумочно-связочного аппарата коленного сустава и собрать информацию о перенесённых операциях на коленном суставе. Далее проводят осмотр, пальпацию, измерение окружности сустава, определяют амплитуду пассивных и активных движений, также широко используют таблицы анкетного тестирования Lysholm для спортсменов и 100-балльную шкалу, разработанную в ЦИТО для пациентов с меньшими физическими притязаниями.
Оценку функций нижних конечностей проводят по следующим параметрам: жалобы на неустойчивость в суставе, возможность активного устранения пассивно заданного патологического смещения голени, опороспособность, хромота, выполнение специальных двигательных заданий, максимальная сила околосуставных мышц при продолжительной работе, гипотрофия мышц бедра, тонус мышц, жалобы на боли в суставе, наличие синовита, соответствие двигательных возможностей уровню функциональных притязаний.
Оценка результатов лечения включает три степени: хорошую (более 77 баллов), удовлетворительную (67-76 баллов) и неудовлетворительную (менее 66 баллов).
При клиническом обследовании оценивают объём движений и выполняют тесты на стабильность. Всегда важно исключить симптом переднего «выдвижного ящика».
Пациенты жалуются на боль и/или чувство нестабильности в суставе. Боль может быть вызвана самой нестабильностью или связанными с ней повреждениями хряща или менисков. Некоторые пациенты не могут вспомнить предшествующее повреждение, внезапно через месяцы или годы обращают внимание на коленный сустав. Пациенты редко описывают коленный сустав как нестабильный. Они обычно описывают неуверенность, разболтанность, невозможность контролировать движения в повреждённом суставе.
Характерна крепитация под надколенником ввиду нарушения биомеханики в пателлофеморальном сочленении.
Нередко доминирующими становятся вторичные симптомы: хронический выпот в суставе, дегенеративные изменения в суставе или киста Бейкера.
Также важным считают состояние активно-динамических стабилизирующих структур как до операции, так и после. Это связано с достижением достаточно надёжного стабилизирующего эффекта за счёт околосуставных мышц.
Большое значение придают показателю силы мышц.
Для диагностики передней нестабильности и оценки отдалённых результатов её лечения используют наиболее информативные тесты: симптом переднего «выдвижного ящика» в нейтральной позиции голени, абдукционный тест, аддукционный тест, Lachman-тест.
Важным показателем функционального состояния служит способность активно устранять пассивно заданное патологическое смещение голени относительно бедра.
Из специальных двигательных заданий мы применяем ходьбу, бег, прыжки, подъём по лестнице, приседания и т.д.
В обязательном порядке учитывают выносливость околосуставных мышц при продолжительной работе.
Комплекс пассивного тестирования включает симптом переднего «выдвижного ящика» в трёх позициях голени, абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 20° флексии в суставе, тест рекурвации и тест латеральной смены точки опоры, тест Lachman-Trillat, измерение патологической ротации голени.
Комплекс активного тестирования включает активный тест переднего «выдвижного ящика» в трёх позициях голени, активный абдукционный и аддукционный тесты при 0 и 20° флексии в суставе, активный Lachman-тест.
Симптом Lachman признан наиболее патогномоничным тестом для выявления повреждения передней крестообразной связки или её трансплантата. Считают, что он даёт наибольшую информацию о состоянии передней крестообразной связки при острой травме КС, так как при его выполнении почти полностью отсутствует мышечное противодействие переднезадней трансляции (смещению) голени, а также при хронической нестабильности КС.
Симптом смены точки ротации, или симптом переднего динамического подвывиха голени (pivot shift-test), тоже относят к симптомам, патогномоничным для повреждения передней крестообразной связки, в меньшей степени он характерен для сочетания с разрывом внутренних боковых связочных структур.
Тестирование проводят в положении лёжа на спине, мышцы ног должны быть расслаблены. Одна рука захватывает стопу и поворачивает голень внутрь, другая располагается в области латерального мыщелка бедра. При медленном сгибании КС до 140-150° рука ощущает возникновение переднего подвывиха большеберцо-вой кости, устраняемого при дальнейшем сгибании.
Активный Lachmann-тест можно использовать как при клиническом осмотре, так и при рентгенологическом обследовании. При повреждении передней крестообразной связки переднее смещение большеберцовой кости достигает 3-6 мм. Тестирование проводят в положении лёжа на спине при полностью выпрямленных ногах. Одну руку подкладывают под бедро исследуемой конечности, согнув её в коленном суставе под углом 20°, и кистью захватывают КС другой ноги так, чтобы бедро исследуемой конечности лежало на предплечье исследователя. Другую кисть помещают на переднюю поверхность голеностопного сустава пациента, его пятку прижимают к столу. Затем просят пациента напрячь четырёхглавую мышцу бедра и внимательно следят за перемещением бугристости большеберцовой кости кпереди. При ее смещении более чем на 3 мм симптом считают положительным, что указывает на повреждение передней крестообразной связки. Для определения состояния медиальных и латеральных стабилизаторов сустава аналогичный тест можно выполнять при внутренней и наружной ротации голени.
Рентгенография
Рентгенографию проводят по общепринятой методике в двух стандартных проекциях, так же выполняют функциональные рентгенограммы.
При оценке снимков учитывают положение надколенника, тибиофеморальный угол, выпуклость латерального тибиального плато, вогнутость медиального, дорсальное расположение малоберцовой кости по отношению к большеберцовой.
Рентгенограммы позволяют оценить в целом состояние коленного сустава, выявить дегенеративные изменения, определить состояние костей, тип и положение металлических конструкций, расположение туннелей и их расширение после проведённого оперативного лечения.
Большое значение имеет опыт доктора, так как оценка полученных изображений довольно субъективна.
Боковые рентгенограммы целесообразно производить при 45° флексии в суставе для правильной оценки взаимоотношения большеберцовой кости с надколенником. Чтобы объективно оценить ротацию голени, необходимо выполнить наложение латерального и медиального мыщелков большеберцовой кости друг на друга. Оценивают также высоту расположения надколенника.
Недостаточное разгибание легче диагностировать в боковой проекции, пациент при этом лежит с пронированной ногой.
Для определения оси конечности необходимы дополнительные рентгенограммы в прямой проекции на длинных кассетах в положении пациента стоя, поскольку при деформирующем артрозе есть отклонения от нормы. Анатомическая ось конечности, определяемая продольной ориентацией бедра к таковой на голени, составляет в среднем 50-80°. Это наиболее важный момент в ходе дальнейшего оперативного лечения (корригирующая остеотомия, артропластика, эндопротезирование).
Степень смещения голени относительно бедра в переднезаднем и медиально-латеральном направлении определяют с помощью функциональных рентгенограмм с нагрузкой.
При хронической передней нестабильности коленного сустава отмечают характерные рентгенологические признаки: сужение межмыщелковой ямки, сужение суставного пространства, наличие периферических остеофитов на большеберцовой кости, верхнем и нижнем полюсе надколенника, углубление передней менисковой бороздки на латеральном мыщелке бедра, гипертрофию и заострённость бугорка межмыщелкового возвышения.
Боковая рентгенограмма очень часто указывает на причину ограничения подвижности. Боковая рентгенограмма при максимальном разгибании может указать на недостаточное разгибание, при этом оценивают положение тибиального туннеля относительно межмыщелкового свода, который выглядит как линейное уплотнение (линия Blumensaat).
[23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33]
Компьютерная томография
КТ не относят к рутинным исследованиям. КТ выполняют пациентам при недостаточной информативности других видов обследования, особенно в случае компрессионных переломов мыщелков большеберцовой кости.
С помощью КТ хорошо визуализируются костные и костно-хрящевые повреждения. При КТ возможно выполнение различных динамических тестов со сгибанием в коленном суставе под различным углом.
[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]
КТ-1000
Для измерения переднезаднего смещения голени используют аппарат КТ-1000.
Сначала проводят тестирование повреждённого коленного сустава. Для измерения переднего смещения голени врач тянет ручку, расположенную в передне-верхней части аппарата, на себя и пытается, придерживая сенсорную площадку на надколеннике, произвести переднее смещение голени. При этом прилагают усилие в 6, 8 и 12 кг, что контролируется звуковыми сигналами. При появлении каждого звукового сигнала врач отмечает отклонение стрелки по шкале и записывает показания прибора. Смещение голени относительно бедра выражают в миллиметрах. Далее врач тестирует заднее смещение голени путём сгибания её в коленном суставе до угла 70° и производит с помощью ручки аппарата попытку сместить голень кзади. Звуковой сигнал, возникающий при отклонении стрелки, указывает величину заднего смещения большеберцовой кости относительно бедренной кости.
Аналогичное тестирование выполняют на здоровом коленном суставе. Затем проводят сравнение и вычитание соответствующих данных, полученных от здорового и повреждённого коленных суставов. Эта разность показывает величину переднего смещения голени относительно бедренной кости при нагрузке 6, 8 и 12 кг.
Переднее смещение определяют при угле сгибания голени 30°.
При выявлении разницы величины переднего смещения при 67Н и 89Н поражённого и здорового сустава более 2 мм подозревают разрыв передней крестообразной связки.
Существуют определённые принципы инструментального тестирования при нестабильности КС. Необходимо учитывать следующие параметры: степень жёсткости фиксации конечности ремнями, местоположение сенсорных датчиков на суставе, полную релаксацию мышц ноги, расположение артрометра по отношению к суставной щели, степень ротации голени, массу ноги, угол сгибания в коленном суставе.
Степень трансляции зависит от величины прилагаемой силы, точки её притяжения и направления.
В норме разница между двумя конечностями при тестировании переднезаднего смещения не превышает 2 мм, иногда указывают на величину менее 3 мм как на предел нормы.
Учитывают индекс передней податливости, то есть разницу между смещением при 67Н и 89Н. Эта величина также не должна в норме превышать 2 мм.
При смещении более 2 мм можно говорить о разрыве передней крестообразной связки (трансплантата передней крестообразной связки).
Хотелось бы также отметить, что при нестабильности обоих коленных суставов или гипермобильности применение артрометра КТ-1000 нецелесообразно.
В заключение необходимо сказать о том, что при использовании данного артрометра, безусловно, существует элемент субъективности, зависящий от ряда параметров, в том числе и от исследователя. Поэтому обследование больных должен проводить (по возможности) один врач.
С помощью КТ-1000 можно лишь констатировать переднезаднее смещение большеберцовой кости относительно бедренной кости, при этом боковую нестабильность не регистрируют.
Магнитно-резонансная томография
Здоровая передняя крестообразная связка должна выглядеть малоинтенсивно на всех изображениях. По сравнению с более плотной задней крестообразной связки передняя крестообразная связка может быть немного негомогенной. В связи с её косым направлением многие предпочитают использовать косые коронарные изображения. При разрыве передней крестообразной связки МРТ позволяет визуализировать место повреждения.
Передняя крестообразная связка хорошо визуализируется на боковых срезах при экстензии и наружной ротации голени. Передняя крестообразная связка ярче задней крестообразной связки, волокна передней крестообразной связки скручены. Отсутствие непрерывности волокон или их хаотичная ориентация указывает на разрыв связки.
Полный разрыв передней крестообразной связки больше диагностируют по косвенным признакам: переднее смещение голени, чрезмерный задний наклон задней крестообразной связки, волнистый контур передней крестообразной связки.
Ультразвуковое исследование
УЗИ позволяет по эхогенности структуры изучить состояние мягких тканей коленного сустава, поверхность кости и хряща, также по снижению эхогенности определить отёк тканей, скопление жидкости в полости сустава или околосуставных образованиях. УЗИ используют для выявления повреждений менисков коленного сустава, коллатеральных связок, мягкотканных структур, окружающих коленный сустав.
Артроскопия
При диагностической артроскопии авторы используют стандартные доступы: антеролатеральный, антеромедиальный, верхнепателлярный латеральный.
Артроскопический осмотр передней крестообразной связки включает оценку внешнего вида передней крестообразной связки, целостности собственной синовиальной оболочки связки, ориентированности коллагеновых волокон не только у большеберцового места прикрепления связки, но и на её протяжении, особенно в месте бедренной инсерции. Если в случаях повреждения передней крестообразной связки на протяжении и в большеберцовом месте прикрепления с отрывом костного фрагмента артроскопическая диагностика не представляет особого труда, то диагностика интрасиновиальных (внутристволовых) свежих и застарелых повреждений передней крестообразной связки представляет большие трудности. Это обусловлено тем, что внешне, на первый взгляд, передняя крестообразная связка кажется целой: синовиальная оболочка целая, пальпирование передней крестообразной связки артроскопическим крючком показывает наличие полноценной структуры и толщины связки, артроскопический симптом переднего «выдвижного ящика» показывает достаточное натяжение волокон связки. Однако более внимательное изучение капиллярной сети в средней и бедренной частях связки, а также вскрытие синовиальной оболочки связки даёт возможность определить повреждение связочных волокон и наличие кровоизлияний или рубцовых тканей. Вторичным признаком старого интрасиновиального повреждения передней крестообразной связки служит гипертрофия синовиальной и жировой ткани на бедренной части задней крестообразной связки и своде межмыщелковой вырезки бедра (симптом «прироста ткани»).
Иногда только артроскопически удаётся зафиксировать следующие виды повреждений передней крестообразной связки:
[43], [44], [45], [46], [47]
Лечение травмы передней крестообразной связки
При компенсированной форме передней нестабильности коленного сустава лечение заключается в иммобилизации с последующим восстановлением подвижности сустава и функций активных стабилизаторов (мышц).
При субкомпенсированной и декомпенсированной формах передней нестабильности возникает необходимость в хирургическом вмешательстве, направленном на восстановление целостности в первую очередь статических стабилизаторов. В комплекс лечения обязательно включают функциональное лечение для усиления активных стабилизаторов.
Необходимо также отметить, что в результате проведения лечебных мероприятий, в основном при антеромедиальном виде нестабильности, возможны переходы из субкомпенсированной в компенсированную форму, так как данная анатомическая область имеет наибольшее количество вторичных стабилизаторов, что благоприятно сказывается на результате лечения.
Ведение пациентов с передней нестабильностью коленного сустава зависит от многих факторов: возраста, вида профессиональной деятельности, уровня спортивной подготовки, сопутствующих внутрисуставных повреждений, степени нестабильности, риска повторного повреждения, срока с момента получения травмы. В первую очередь пластическое восстановление передней крестообразной связки при разрыве показано профессиональным спортсменам, особенно с сопутствующими повреждениями других структур коленного сустава. Также реконструкцию передней крестообразной связки рекомендуют при хронической нестабильности коленного сустава.
Показаниями к передней артроскопической статической стабилизации считают первичные и рецидивные субкомпенсированные и декомпенсированные формы и виды антеромедиальной (А2М1, А2М2, АЗМ1, АЗМ2, АЗМЗ) и антеролатеральной (А2Л1, А2Л2, А2ЛЗ, АЗЛ1, АЗЛ2, АЗЛЗ) нестабильности, невозможность компенсировать патологию консервативными методами лечения.
Решение о пластическом восстановлении передней крестообразной связки у пациентов старше 50 лет принимают в зависимости от возраста и уровня физической активности пациента, степени деформирующего артроза. Пластику передней крестообразной связки рекомендуют в случае сильного ограничения физической активности в связи с нестабильностью коленного сустава.
В каждом отдельном случае решение об оперативном лечении принимают с учётом индивидуальных особенностей пациента.
Противопоказанием к статической стабилизации считают следующие состояния и заболевания:
Иногда рекомендуют отложить операцию до увеличения объёма движений в коленном суставе, что может занять 2-3 нед. Отсрочка операции в острой фазе приводит к уменьшению осложнений во время реабилитационных мероприятий, связанных с восстановлением объёма движений в коленном суставе после оперативного лечения.
Выбор аутотрансплантата и метода фиксации
Для восстановления передней крестообразной связки наиболее часто используют аутотрансплантаты из связки надколенника, сухожилия полуперепончатой и нежной мышц, в редких случаях ахиллова сухожилия и сухожилия квадрицепса. Центральная треть связки надколенника с двумя костными блоками остаётся самым частым аутотрансплантатом для реконструкции передней крестообразной связки у спортсменов. Сухожилие квадрицепса с одним костным блоком или без костного блока всё чаще применяют в качестве аутотрансплантата для замещении передней крестообразной связки. Наиболее часто используемым аутоматериалом для трансплантации передней крестообразной связки в ЦИТО служит центральная треть связки надколенника. Этот трансплантат имеет два костных блока (от надколенника и бугристости большеберцовой кости) для обеспечения первичной надёжной жесткой фиксации, что способствует ранней нагрузке.
Преимущества аутотрансплантата из связки надколенника следующие.
Использование аутотрансплантата из сухожилий полусухожильной и нежной мышц, по мнению ряда авторов, увеличивает патологическую наружную ротацию голени до 12%. Успех реконструкции передней крестообразной связки значительно зависит от биологического ремоделирования трансплантата.
В связи с забором полоски связки с костными блоками из надколенника и бугристости большеберцовой кости возникает болезненность этого участка. Хотя костный дефект можно закрыть губчатой костью, не всегда удаётся адекватно закрыть дефект мягкими тканями, особенно если первичное повреждение спровоцировало образование рубца вокруг сухожилия.
Поскольку костный блок забирают из бугристости большеберцовой кости, которая важна для опоры на колено, некоторые пациенты (спорстмены-борцы, артисты, священнослужители и др.) могут жаловаться на боль во время прямой нагрузки на коленный сустав или невозможность опоры на колено. Существуют наблюдения, когда пациент не предъявляет жалоб на нестабильность коленного сустава и недостаточность функций конечности после операции, однако из-за данного осложнения вынужден бросить или ограничить привычную профессиональную деятельность. Поэтому хороший результат основывается не только на стабильности.
В клинике спортивной и балетной травмы ЦИТО отдают предпочтение использованию аутотрансплантатов из связки надколенника с двумя костными блоками и фиксации их интерферентными винтами.
Переднюю статическую стабилизацию коленного сустава свободным аутотранс-плантатом из связки надколенника выполняют вслед за диагностической артро-скопией для определения объёма и видов вмешательства.
Забор аутотрансплантата проводят, как правило, на ипсилатеральной конечности для сохранения контралатеральной в качестве опорной. Сначала выполняют забор костного блока из бугристости большеберцовой кости, потом из надколенника. Один из костных блоков должен быть достаточно массивным для фиксации его в бедренном туннеле.
Чтобы уменьшить вероятность раскалывания костного блока и объём повреждений в донорском участке, забирают костные фрагменты аутотрансплантата трапециевидной формы; такой костный блок легче обработать с помощью обжимающих клещей, что придаёт трансплантату округлую форму, при этом меньше риск перелома надколенника.
Такой аутотрансплантат легче установить во внутрикостных туннелях. Отсечение аутотрансплантата проводят сначала от бугристости большеберцовой кости, затем от надколенника.
С помощью артроскопических обжимов костным блокам придают округлую формую
Диаметр его меняется в зависимости от размера аутотрансплантата (он должен быть на 1 мм больше диаметра трансплантата). Последовательно заданным диаметром сверла формируют внутрикостный туннель (строго по спице, иначе будет расширение канала). Сустав обильно промывают для удаления костной стружки. С помощью артроскопического рашпиля производят сглаживание кромки выхода большеберцового канала.
На следующем этапе с помощью сверла производят определение бедренной точки инсерции на наружном мыщелке бедра (5-7 мм от заднего края) для правого коленного сустава на 11 часах. При ревизионных реконструкциях, как правило, используют «старый» канал с незначительными вариациями его положения. С помощью канюлированного сверла просверливают бедренный канал, его глубина не должна превышать 3 см. Закончив сверлить канал, с помощью артроскопического рашпиля обрабатывают кромки бедренного канала.
В некоторых случаях производят пластику межмыщелковой вырезки (готическая арка, пандус межмыщелковой вырезки).
Перед проведением аутотрансплантата в костных туннелях из полости сустава удаляют все костно-хрящевые фрагменты с помощью артроскопического зажима и тщательного промывания сустава.
Прошитый трансплантат проводят во внутрикостных туннелях и фиксируют в бедренном туннеле интерферентным винтом.
После фиксации бедренного конца трансплантата сустав промывают антисептиками для профилактики гнойных осложнений.
Затем оперированную нижнюю конечность полностью разгибают и выполняют фиксацию в тибиальном канале, обязательно при полном разгибании коленного сустава. Нити натягивают по оси канала, артроскоп вводят в нижний тибиальный портал, с помощью спицы определяют точку и направление фиксации винтом (если костная ткань в этой области твёрдая, вводят мечик). При вкручивании винта по положению и натяжению нитей следят за смещением костного блока, чтобы он не выталкивался из канала в полость сустава. На следующем этапе с помощью артроскопа визуализируют, не выступает ли костный блок в сустав вследствие смещения его вдоль оси канала при закручивании винта (поэтому лучше использовать самонатягивающий винт), далее с помощью артроскопа оценивают степень прилегания костного блока к стенке костного туннеля, после этого винт закручивают полностью.
Если изначальная длина аутотрансплантата с костными блоками превышает 10 см, велика вероятность выступания костного блока из тибиального канала наружу.
Во избежание в послеоперационном периоде болей в пателлофеморальном сочленении после фиксации скусывают выступающую часть костного блока.
Перед закрытием мягкими тканями с помощью рашпиля сглаживают острые выступающие костные кромки и углы, а затем ушивают мягкие ткани.
Далее внимательно осматривают область тибиального винта на наличие кровотечения, в случае необходимости выполняют тщательный гемостаз с помощью коагулирования.
Контрольные рентгенологические снимки в двух проекциях выполняют прямо в операционной.
Раны ушивают послойно наглухо, не рекомендуют устанавливать дренаж, так как он становится входными воротами для инфекции; в случае необходимости (появление выпота в суставе) на следующий день проводят пункцию сустава.
На оперированную конечность накладывают послеоперационный брейс с блокировкой 0-180°.
После операции на сустав накладывают холодовую систему, что значительно снижает количество таких осложнений, как параартикулярный отёк и выпот в суставе.