Современный подход к ведению больных бронхиальной астмой
Каковы современные взгляды на патогенез развития БА? Каковы критерии диагноза БА? Каковы принципы достаточности терапевтического контроля за БА? Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей.
Каковы современные взгляды на патогенез развития БА? Каковы критерии диагноза БА? Каковы принципы достаточности терапевтического контроля за БА?
Бронхиальная астма (БА) относится к числу наиболее распространенных заболеваний дыхательных путей. В России, как и в большинстве стран Европы, БА страдает около 5% взрослого населения и до 7% детей (в 1970 г. заболеваемость составляла от 0,3 до 0,7%). Таким образом, в нашей стране насчитывается примерно 7 млн. больных БА. Однако диагноз БА ставится лишь небольшому числу больных — это примерно 1 млн. человек, которые регулярно обращаются за медицинской помощью в стационары. В то же время подавляющее большинство больных лечатся амбулаторно или не получают лечения вовсе. У пациентов с легким течением заболевания БА часто не диагностируется или им ставится диагноз хронического бронхита.
Накопление новых данных о патогенетических механизмах развития БА к началу 90-х годов потребовало пересмотреть наши взгляды на это заболевание. Согласно современным представлениям, в основе патогенеза БА находится хроническое воспаление дыхательных путей. Таким образом, БА является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей, в развитии которого играют определенную роль многие клетки и клеточные элементы, особенно тучные клетки, эозинофилы, Т-лимфоциты, нейтрофилы и эпителиоциты.
Наиболее значимыми факторами риска развития БА являются генетическая предрасположенность, проживание в условиях теплого и влажного климата, высокая концентрация аллергенов и поллютантов в окружающей среде.
Важно подчеркнуть, что воздействие повреждающих факторов — аллергенов, поллютантов и агрессивных факторов окружающей среды, а также инфекционных агентов у больных БА приводит к генетически обусловленному чрезмерному воспалительному ответу, для которого характерны отсутствие или недостаточность самоограничивающих механизмов и быстрая хронизация воспалительной реакции.
Наиболее хорошо изучен патогенез атопической (обусловленный гиперчувствительностью немедленного типа) БА. Процесс развития воспаления дыхательных путей в этом случае можно разделить на несколько этапов.
Ранняя астматическая реакция. При попадании аллергена в дыхательные пути он соединяется в комплексы со специфическим IgE. Когда комплексы аллерген — IgE связываются с рецепторами, на поверхности этих клеток наблюдается их активация, которая приводит к дегрануляции тучных клеток и эозинофилов и активному синтезу медиаторов воспаления. Выделение гистамина и других медиаторов тучных клеток приводит к появлению острого бронхоспазма. Развитие тяжелого бронхоспазма занимает от нескольких минут до трех часов, но даже при тяжелой степени бронхообструкции, как правило, можно рассчитывать на быстрое улучшение состояния вследствие истощения запаса медиаторов (гистамин и триптаза) в гранулах тучных клеток. Поэтому бронхоспастическая реакция на этапе раннего астматического ответа продолжается обычно от нескольких минут до нескольких часов и часто купируется без лечения. Применение β2-агонистов на этом этапе развития заболевания, как правило, оказывается достаточно эффективным вследствие бронходилятационного действия препаратов этой группы. Кроме того, уже на ранних этапах развития воспаления эффективны стабилизаторы тучных клеток, ингибирующих механизм дегрануляции. В то же время, с одной стороны, применение кортикостероидов (ГКС) не влечет за собой быстрого терапевтического эффекта, а с другой — нельзя не учитывать способность этих лекарственных средств (ЛС) влиять на механизмы дальнейшего развития воспалительной реакции.
Поздняя астматическая реакция. Основной цитохимический механизм этой фазы — инфильтрация стенки бронхов гранулоцитами и тромбоцитами, которые выделяют целый ряд медиаторов воспаления, в результате чего появляются отек и инфильтрация стенок бронхов гранулоцитами и лимфоцитами, увеличение числа тканевых макрофагов с явлениями бронхиальной гиперреактивности. Без соответствующей противовоспалительной терапии процессы воспаления в бронхиальной стенке приобретают хронический самоподдерживающий характер даже в том случае, если контакт с аллергеном не повторяется.
Хроническое течение астматической реакции может наблюдаться в течение многих дней и даже месяцев. На этой стадии происходят рост и дифференцировка предшественников всех линий, главным образом эозинофилов, отмечается эозинофилия в периферической крови. А к бронхоспастическим механизмам формирования бронхообструкции присоединяется обтурационный механизм. Процессы инфильтрации и десквамации эпителия бронхов на этой стадии сменяются регенерацией поврежденных тканей. Параллельно с регенерацией эпителия происходит отложение коллагена под базальной мембраной и формируется субэндотелиальный фиброз. Еще один механизм необратимой перестройки бронхиальной стенки — это гипертрофия и/или гиперплазия гладкомышечных волокон. Воспалительные изменения при бронхиальной астме завершает процесс ремоделирования дыхательных путей. Это понятие включает в себя целый комплекс изменений, происходящих при хроническом воспалении в стенке бронха: гипоплазию и метаплазию клеток эпителия, десквамацию эпителия, гипертрофию бокаловидных желез подслизистого слоя, гипертрофию гладкой мускулатуры, увеличение васкуляризации подслизистого слоя, субэпителиальный фиброз и, наконец, изменение хрящевого слоя.
Патогенез БА не исчерпывается только реакцией эпителия бронхов на вдыхание аэроаллергенов. В основе современного понимания процессов, приводящих к развитию заболевания, лежит представление о неспецифической гиперреактивности дыхательных путей у больных БА. Реализация факторов неаллергической природы происходит благодаря наличию гиперреактивности бронхов — патологически высокой чувствительности эпителия бронхов к повреждающим факторам — уникального патогенетического механизма, который имеется только у больных БА.
При диагностике БА следует в первую очередь оценить жалобы больного и данные анамнеза.
Жалобы. Для больных БА типичны жалобы на приступы кашля или затрудненного дыхания, часто возникающие внезапно на фоне полного благополучия, на экспираторную одышку, дистантные свистящие хрипы и свисты. Важным с диагностической точки зрения является указание на положительный эффект применения бронхолитиков. Отделение мокроты при кашле обычно вызывает облегчение. В промежутках между приступами (особенно в начале заболевания) самочувствие больного может полностью восстановиться.
Анамнез. Чтобы поставить диагноз БА, клиницист при опросе должен выявить наличие следующих признаков: 1) эпизодический характер симптомов обструкции дыхательных путей; 2) обратимый характер этих симптомов после применения бронхолитиков. Кроме того, необходимо исключить альтернативные диагнозы.
Следует обратить внимание на наследственность (наличие БА и других аллергических заболеваний у родственников больного), аллергологический анамнез и сезонность симптомов. Нельзя также упускать из виду такие факторы, как непереносимость пенициллинов, пива, сыров и перенесенные грибковые заболевания в анамнезе (сенсибилизация к грибковым аллергенам). Этот вид аллергии вероятен и в том случае, когда в каком-либо помещении (например, в ванной или подвале) имеется сырость или затхлость. Нередко обострение БА или ее появление впервые может вызвать контакт с домашними животными. Всегда следует рассматривать возможность воздействия аллергенов клеща домашней пыли.
Из-за неспецифической гиперреактивности бронхов больные с БА чрезмерно реагируют не только на аллергены, но и на другие раздражители-триггеры. Например, ухудшение дыхания могут провоцировать запахи парфюмерных изделий, чистящих средств или спреев, а также воздействие теплого и холодного воздуха, выхлопных газов автомобилей, табачного дыма.
Объективное исследование. При объективном осмотре больных БА в промежутке между приступами у них могут полностью отсутствовать отклонения от нормы; в других случаях физикальная картина практически не отличается от аналогичной при других бронхообструктивных заболеваниях, например при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Очень важна оценка симптомов в динамике — их быстрое (минуты, часы) появление и исчезновение после проведения лечебных мероприятий. Речь больного с бронхиальной астмой при тяжелом приступе может быть нарушенной из-за высокой частоты дыхания.
Положение больного — при приступе БА больные предпочитают сидеть (ортопноэ — вынужденное положение больного сидя с опорой руками о колени или кровать); у больных с тяжелым приступом можно заметить втяжение межреберных промежутков и парадоксальные торакоабдоминальные движения. К физикальным симптомам приступа БА относятся следующие.
Удлинение выдоха и тахипноэ
При перкуссии отмечается коробочный перкуторный звук. По мере прогрессирования заболевания эти изменения происходят и вне приступа, что отражает развитие эмфиземы легких.
Аускультация. Для БА характерна разнообразная аускультативная картина. Ослабление дыхательных шумов при приступе БА может быть следствием острой эмфиземы легких или такого осложнения БА, как пневмоторакс. Отсутствие дыхания над каким-либо отделом легкого («немое легкое») может служить свидетельством обтурации крупного бронха мокротой, «слизистой пробкой» или являться признаком крайне тяжелого бронхоспазма, требующего проведения легочной реанимации. Монотонные сухие хрипы, одинаково звучащие над всей поверхностью легких, свидетельствуют об остром бронхоспазме. Сочетание сухих хрипов высокой и низкой частоты более характерно для длительно персистирующего обострения. При легкой и умеренной обструкции хрипы выслушиваются главным образом на выдохе, с усилением тяжести обструкции — на вдохе и на выдохе.
Исследование функции внешнего дыхания (ФВД). Для диагностики БА применяется исследование легочных объемов. Но более информативным с точки зрения постановки диагноза представляется изучение кривой «поток-объем» (тахиспирометрия). Как правило, при БА отмечается резкое уменьшение объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1); в меньшей степени уменьшается общий объем форсированного выдоха. Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) также сокращается незначительно (уменьшение ЖЕЛ все же отмечается из-за развития острой эмфиземы). Значительно уменьшаются показатели скорости форсированного выдоха — пиковая скорость выдоха (ПСВ) и средняя мгновенная объемная скорость выдоха — МОС 25-75%. На практике наиболее распространенными и надежными показателями для определения уровня бронхообструкции у больных БА являются ОФВ1 и ПСВ.
Тяжесть бронхообструкции оценивают по соотношению величины ОФВ1 или ПСВ с должным (для пола, возраста и роста больного) показателем:
При оценке ОФВ1 и ПСВ следует ориентироваться на среднестатистические показатели нормы для данной популяции, а в идеале — на индивидуальный лучший показатель данного больного, измеренный в период стабильного состояния. Когда проведение спирометрии или бронхопровокационного теста не представляется возможным, производится оценка вариабельного характера бронхообструкции (> 20%) при многодневном измерении ПСВ в домашних условиях. Этот показатель может также указывать на наличие бронхиальной астмы, однако данный метод обладает меньшей чувствительностью, чем измерение вариабельности ОФВ1. Наблюдения за изменением величины ПСВ можно использовать в дифференциальной диагностике БА у пациентов с хрипами в легких.
Классификация БА
Современная клиническая классификация БА складывается из следующих категорий.
Отдельные клинические варианты неатопической БА:
2. Тяжесть течения заболевания
Отдельные клинические варианты тяжелого течения БА:
3. Степень обострения БА (оценка состояния больного на момент осмотра):
Бронхиальная гиперреактивность – функциональное нарушение, проявляющееся эпизодами бронхиальной обструкции под воздействием стимулов, безопасных для здорового человека.
Фенотип – совокупность характеристик организма, развивающаяся в результате взаимодействия генетических факторов и окружающей среды.
Обострение бронхиальной астмы – эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии.
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Бронхиальная астма (БА) является гетерогенным заболеванием, характеризующимся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности, и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [1].
Гетерогенность БА проявляется различными фенотипами заболевания, многие из которых возможно выделить в обычной клинической практике (см. раздел «Классификация»).
1.2 Этиология и патогенез
Факторы, влияющие на развитие и проявления БА, приведены в табл.1.
Таблица 1. Факторы, влияющие на развитие и проявления БА
Факторы
Описание
Генетическая предрасположенность к атопии
Генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперреактивности
Пол (в детском возрасте БА чаще развивается у мальчиков; в подростковом и взрослом – у женщин)
Факторы окружающей среды
Аллергены: клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены
Инфекционные агенты (преимущественно вирусные)
Аэрополлютанты: озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение)
Диета: повышенное потребление продуктов высокой степени обработки, увеличенное поступление омега-6 полиненасыщенной жирной кислоты и сниженное – антиоксидантов (в виде фруктов и овощей) и омега-3 полиненасыщенной жирной кислоты (в составе жирных сортов рыбы)
1.3 Эпидемиология
По крайней мере, 300 млн. пациентов во всем мире страдают БА [1]. В РФ, по данным недавно проведенного эпидемиологического исследования, распространенность БА среди взрослых составляет 6,9% [2], а среди детей и подростков – около 10% [3.].
Большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на традиционную терапию, достигая контроля заболевания. Однако существенная часть больных (20–30%) имеет трудные для терапии фенотипы БА (тяжелая атопическая БА, БА при ожирении, БА курильщика, БА с поздним дебютом, БА с фиксированной бронхиальной обструкцией) и может быть рефрактерна к традиционной терапии. У них отмечается высокая частота обострений и обращений за неотложной медицинской помощью [1].
В приемных отделениях и отделениях неотложной помощи стационаров развитых стран на долю пациентов с обострением БА приходится до 12% всех обращений, из них 20–30% нуждаются в госпитализации в специализированные отделения, и около 4-7% – в отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) [4- 7]. Около 5% всех пациентов с обострением БА требуют проведения интубации трахеи и искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при этом в случае проведения ИВЛ летальность среди больных БА достигает почти 7% [8].
1.4 Кодирование по МКБ 10
Бронхиальная астма (J45):
J45.0 – Бронхиальная астма с преобладанием аллергического компонента
J45.1 – Неаллергическая бронхиальная астма
J45.8 – Смешанная бронхиальная астма
J45.9 – Бронхиальная астма неуточненная
1.5 Классификация
Классификация БА по степени тяжести
У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (Табл. 2).
Таблица 2. Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести.
Характеристики*
Интермиттирующая БА
Легкая персистирующая БА
Персистирующая БА средней тяжести
Тяжелая персистирующая БА
Реже 1 раза в неделю
Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день
Ежедневные симптомы; Ежедневное использование КДБА
Ежедневные симптомы; Ограничение физической активности;
Не чаще 2-х раз в месяц
Чаще 2-х раз в месяц
Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю;
Частые ночные симптомы;
Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон
Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного;
ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного;
ОФВ1 или ПСВ 60—80% от должного;
ОФВ1 или ПСВ ≤60% от должного;
Разброс ПСВ или ОФВ1 30%.
Разброс ПСВ или ОФВ1 > 30%.
*Примечание: Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.
Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (Табл. 3).
Таблица 3. Классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение.
Степень тяжести
Определение (ступень терапии)
Получаемое лечение*
Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2
Низкие дозы ИГКС-БДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР
БА средней степени тяжести
Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3
Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)
Средни или высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или СГКС
Оценку можно проводить после нескольких месяцев терапии, направленной на контроль заболевания, и, по возможности, после попытки снизить интенесивность терапии для определения ее минимального уровня, эффективного у данного пациента. Поскольку течение БА крайне вариабельно, степень тяжести заболевания может меняться на протяжении месяцев и лет.
Классификация БА по уровню контроля
Оценка контроля симптомов БА проводится на основании клинических признаков за последние 4 недели, указанных в Табл. 4.
За последние 4 недели у пациента отмечались
Уровень контроля
Хорошо контролируемая
Частично контролируемая
Неконтролируемая
Дневные симптомы чаще 2-х раз в неделю
Ничего из перечисленного
1-2 из перечисленного
3-4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще 2-х раз в неделю
Любое ограничение активности из-за БА
Классификация обострений БА по степени тяжести
Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.
Степень тяжести обострений БА устанавливается по клиническим критериям, указанным в Табл. 5 Для того, чтобы отнести пациента к более тяжелой категории достаточно наличие хотя бы одного из соответствующих критериев.
Таблица 5. Определение степени тяжести обострений БА
Степень тяжести
Критерии
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести
ПСВ ∼ 50-75% от лучшего или расчетного результата
Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера
Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА
ПСВ ∼ 33-50% от лучших значений
Невозможность произнести фразу на одном выдохе
ПСВ 45 мм рт.ст.) и/или
Потребность в проведении механической вентиляции легких
Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха, SрO2 – насыщение гемоглобина крови кислородом, PaO2 – парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, РаСО2 – парциальное напряжение углекислого газа в артериальной крови
Под астматическим статусом понимают эпизод острой дыхательной недостаточности (ОДН) вследствие обострения БА. В современных классификациях астматический статус эквивалентен понятиям «жизнеугрожающая астма» и «астма, близкая к фатальной».
Классификация БА по фенотипам
Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве, связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ингаляционными глюкокортикостероидами ИГКС.
Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. В зависимости от характера воспаления пациенты с неаллергической астмой могут не отвечать на терапию ИГКС. БА с поздним дебютом: у некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокиее дозы ИГКС.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.
БА у больных с ожирением: пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.
Трудная для лечения БА это астма, которая не контролируется, несмотря на лечение на ступени 4 или 5 по GINA (например, ИГКС в средней или высокой дозе со вторым контроллером (ДДБА или АЛТР); поддерживающая терапия ОКС)), или для которой требуется такое лечение для поддержания хорошего контроля симптомов и уменьшения риска обострений. Во многих случаях БА может быть трудной для лечения из-за модифицируемых факторов, таких как: неправильная техника ингаляции, плохая приверженность лечению, курение или сопутствующие заболевания, или из-за неправильного диагноза (подробнее см. 4.1)
Тяжелая астма является подгруппой трудно поддающейся лечению астмы и означает астму, которая остается неконтролируемой, несмотря на приверженность максимально оптимизированной терапии и лечению сопутствующих заболеваний, или ухудшается когда высокие дозы ГКС уменьшаются. Большая часть больных тяжелой БА относится к T2-эндотипу БА и имеет эозинофильное воспаление в слизистой нижних дыхательных путей в формировании которого участвуют Th2-лимфоциты и врожденные лимфоидные клетки 2 типа (ILC2), генерирующие цитокины Т2-профиля: ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13.
Формулировка диагноза
В диагнозе должны быть указаны:
этиология (если установлена);
сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;
при наличии – обострение с указанием его степени тяжести.
Примеры формулировок диагноза:
Бронхиальная астма алллергическая форма, средней степени тяжести контролируемое течение. Аллергический ринит круглогодичный, легкое течение. Сенсибилизация к аллергенам клещей домашней пыли.
Бронхиальная астма неаллергическая, эозинофильная, средней степени тяжести частично контролируемое течение. Риносинусит полипозный рецидивирующий. Непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов («аспириновая триада»).
Бронхиальная астма аллергическая форма, средней степени тяжести, обострение средней степени тяжести. Аллергический ринит, сезонный, тяжелое течение. Сенсибилизация к пыльцевым аллергенам (деревья).
Бронхиальная астма неаллергическая форма, тяжелое течение; обострение, тяжелое; астматический статус, компенсированная стадия. Ожирение II ст.
1.6. Клиническая картина
Характерными симптомами БА являются свистящие хрипы, одышка, чувство заложенности в груди и кашель.
Симптомы вариабельны по времени и интенсивности и часто ухудшаются ночью или рано утром. Клинические проявления БА могут провоцировать респираторные вирусные инфекции, физические упражнения, воздействие аллергенов, изменения погоды, контакт с неспецифическими ирритантми [1].
Типичными клиническими симптомами БА у детей являются свистящие хрипы, кашель, одышка, часто усиливающиеся в ночное время или при пробуждении. При развитии обострения БА у детей появляется навязчивый сухой или малопродуктивный кашель (иногда до рвоты), экспираторная одышка, шумное свистящее дыхание.
2. Диагностика
Диагноз БА рекомендуется устанавливать на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования, специфического аллергологического обследования и исключения других заболеваний [1].
Ниже рассмотрена диагностика БА у взрослых (диагностика БА у детей и подростков рассматривается в разделе 2.6).
2.1 Жалобы, анамнез
При сборе анамнеза у пациента с БА рекомендуется выяснять причины возникновения, продолжительность клинических проявлений и разрешения симптомов, наличие аллергических реакций у пациента и его кровных родственников, причинно-следственные особенности возникновения признаков болезни и ее обострений (Табл. 6) [1].
Уроввень GРP
Таблица 6. Клинические признаки, увеличивающие и уменьшающие вероятность наличия БА
возникновения симптомов при физической нагрузке, воздействии аллергенов и холодного воздуха;
возникновения симптомов после приема аспирина или бета-блокаторов.
Наличие атопических заболеваний в анамнезе;
Наличие БА и/или атопических заболеваний у родственников;
Распространенные сухие свистящие хрипы при выслушивании (аускультации) грудной клетки;
Низкие показатели ПСВ или ОФВ1 (ретроспективно или в серии исследований), необъяснимые другими причинами;
Эозинофилия периферической крови, необъяснимая другими причинами
Выраженные головокружения, потемнение в глазах, парестезии;
Хронический продуктивный кашель при отсутствии свистящих хрипов или удушья;
Постоянно нормальные результаты обследования грудной клетки при наличии симптоматики;
Возникновение симптомов исключительно на фоне простудных заболеваний;
Наличие большого стажа курения (более 20 пачек/лет);
Нормальные показатели ПСВ или спирометрии при наличии клинических проявлений
Примечание. ПСВ – пиковая скорость выдоха; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 сек
Для оценки контроля БА рекомендуется использовать вопросник по контролю над астмой (ACQ-5) и тест по контродю над астмой (АСТ) (Приложение Г1-Г2) [12- 14].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:АСТ используется у взрослых и детей старше 12 лет, с-АСТ – у детей с 4 до 11 лет (Приложение Г3).
2.2. Физикальное обследование
Наиболее часто при БА выявляют свистящие хрипы, которые у ряда пациентов выслушиваются только во время форсированного выдоха.
В связи с вариабельностью проявлений БА изменения со стороны дыхательной системы при физикальном обследовании могут отсутствовать.
2.3 Инструментальная диагностика
Спирометрия
У всех пациентов с подозрением на БА рекомендуется использовать спирометрию в качестве начального исследования для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей [1, 15].
Комментарии:Повторные исследования функции легких часто более информативны, чем единичное обследование. Нормальные показатели спирометрии (или пикфлоуметрии) не исключают диагноза БА.
Всем пациентам с БА рекомендуется выполнять бронходилатационный тест для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов [16, 17].
Комментарии:Бронходилатационный тест считается положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации по объему форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1) составляет не менее 12%, и при этом абсолютный прирост составляет 200 мл и более.
Исследование бронхиальной гиперреактивности
У пациентов с нормальными показателями спирометрии и отрицательным бронходилатационным тестом для подтверждения диагноза БА рекомендуется использовать тесты на выявление бронхиальной гиперреактивности (БГР) – бронхоконстрикторные тесты [18, 19].
Комментарии:Обычно выявление БГР основано на измерении ответа показателя ОФВ1 на ингаляцию повышающихся концентраций метахолина. Ответ рассчитывается в виде концентрации (или дозы) провокационного агента, вызывающего 20% падение показателя ОФВ1.
Пациентам с подозрением на т.н. «астму физического усилия», особенно у детей и пациентов младшего возраста, рекомендуется проведение бронхоконстрикторного теста с физической нагрузкой для исключения бронхоспазма, вызванного охлаждением и высушиванием слизистой дыхательных путей при физической нагрузке [20].
Комментарии:Положительный ответ на нагрузку (падение ОФВ1 более чем на 10%) – специфический индикатор БА. Этот тест более специфичен, но менее чувствительный чем исследования с метахолином, для диагностики бронхиальной астмы
Мониторирование пиковой скорости выдоха
У пациентов с клиническими симптомами БА, у которых нет возможности провести спирометрию или дополнительные диагностичекие тесты рекомендуется использовать множественные измерения пиковой скорости выдоха (ПСВ), выполняемые в течение по меньшей мере 2-х недель для подтверждения вариабельности скорости воздушного потока (Приложение Г4) [15, 21, 22].
Комментарии:У пациентов с типичными респираторными симптомами выявление повышенной средней суточной вариабельности ПСВ (>10% у взрослых и >13% у детей) подтверждает диагноз БА.
Результаты мониторинга ПСВ должны интерпретироваться с учетом клинической ситуации, поскольку вариабельность ПСВ может быть повышена при заболеваниях, с которыми чаще всего проводится дифференциальная диагностика БА.
2.4. Другие методы диагностики
В качестве маркеров аллергического воспаления при БА рекомендуется исследовать фракцию оксида азота в выдыхаемом воздухе (FENO) и уровень эозинофилов в мокроте (Табл. 5) [23, 24, 25].
Комментарии:Повышение эозинофилов в индуцированной мокроте ≥3% наиболее часто рассматривается как критерий эозинофильного воспаления дыхательных путей. Эозинофилия крови и мокроты является фактором риска развития обострений и необратимой бронхиальной обструкции при БА.Показатель FENO повышен при эозинофильной БА и ассоциируется с хорошим краткосрочным ответом на ИГКС. Уровень FENO также повышен при эозинофильном бронхите, атопии и аллергическом рините, снижен у курильщиков, во время бронхоспазма и ранней фазы аллергической реакции. Нормальные значения FENO, особенно в момент, когда симптоматика отсутствует, не исключают диагноз БА.
Тест
Норма
Валидность
Чувствительность
Специфичность
Падение ОФВ1 >10 % от исходных значений
Комментарии:При сборе анамнеза следует обсудить весь набор симптомов за последние 3-4 месяца, обратив особое внимание на те, которые беспокоили в течение 2-х предшествующих недель. Свистящее дыхание должно быть подтверждено врачом, поскольку родители могут неправильно интерпретировать звуки, издаваемые их ребенком при дыхании [30]. При постановке диагноза также следует учитывать ответ на терапию, направленную на контроль заболевания.
Особенности диагностики БА в разные возрастные периоды
Дети первых двух лет жизни
Для детей от 0 до 2 лет с БА характерна наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям (особенно по материнской линии), высокая распространенность аллергических проявлений со стороны кожных покровов и аллергических реакций на пищевые продукты и медикаменты, отчетливый эффект бронхолитической терапии.
Во время острой респираторной вирусной инфекции у таких детей в ранние сроки развивается выраженный бронхообструктивный синдром. Однако на практике ни один из указанных признаков в отдельности, а также уровень общего иммуноглобулина Е (IgE) не может служить достоверным дифференциально-диагностическим критерием острого бронхита с бронхообструктивным синдромом и БА [28, 29].
Ключевым критерием диагностики БА в этом возрасте является персистирование симптомов на протяжении последнего года, за исключением случаев только пыльцевой сенсибилизации (Прил. Г7).
Наиболее частые триггеры – респираторные вирусы, аллергены (клещи домашней пыли, эпидермальные аллергены, пыльца аллергенных растений, пищевые), а также физическая нагрузка.
В данной возрастной группе вирусиндуцированная астма остается частой формой заболевания.
Подростки старше 12 лет
БА может дебютировать в подростковом возрасте. При этом частым проявлением у них является бронхоспазм, вызванный физической нагрузкой.
Следует также учитывать, что пациенты нередко курят, а страх удушья формирует тревожность, чувство отверженности, подкрепляемые переживаниями своего отличия от сверстников.
Пикфлоуметрия
В качестве метода диагностики и контроля за течением БА у пациентов старше 5 лет рекомендуется пикфлоуметрия (мониторинг ПСВ) [31].
Оценку функции внешнего дыхания в условиях форсированного выдоха рекомендуется осуществлять у детей с подозрением на БА в возрасте старше 5-6 лет [15].
Комментарии:У детей с контролируемым течением БА показатели функции легких могут быть снижены незначительно или соответствовать нормальным параметрам.
Обратимость бронхиальной обструкции у детей с БА старше 5-6 лет рекомендуется оценивать в тесте с бронхолитиком (200 мкг сальбутамола**) по приросту ОФВ1 более 12% [16].
У детей с подозрением на астму физического усилия для выявления посленагрузочного бронхоспазма рекомендуется использовать 6-минутный протокол нагрузки бегом [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Данный тест имеет диагностическое значение в некоторых сомнительных случаях у пациентов с подозрением на астму физического усилия.
Аллергологическое обследование
Кожные скарификационные тесты рекомендуется проводить у детей любого возраста кроме пациентов с выраженным атопическим дерматитом/экземой, или при невозможности отмены антигистаминных препаратов, или существовании реальной угрозы развития анафилактической реакции на введение аллергена [32].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Кожные пробы у детей раннего возраста менее чувствительны. Ведущую роль в постановке диагноза БА у этих пациентов играет тщательно собранный анамнез.
Определение аллерген-специфических IgE рекомендуется у детей для уточнения этиологии заболевания, в том числе, когда выполнение кожных проб не представляется возможным [1, 33].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Прочие методы исследования
Пациентам детского возраста с БА рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в прямой проекции для исключения альтернативного диагноза [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
В анализах крови при БА характерных изменений нет. Часто выявляется эозинофилия, однако ее нельзя считать патогномоничным симптомом. В мокроте у детей с БА могут выявляться эозинофилы, спирали Куршмана, кристаллы Шарко-Лейдена.
У детей младше 5 лет может быть использована компьютерная бронхофонография.
Детей в возрасте 5 лет и младше рекомендуется направлять на дополнительные исследования при наличии следующих признаков [34]:
Отсутствие прибавки массы тела;
Проявление симптомов в первые месяцы жизни или в очень раннем возрасте (особенно в сочетании с отсутствием прибавки массы тела);
Рвота, связанная с респираторными симптомами;
Постоянные свистящие хрипы;
Отсутствие ответа на лекарственные средства для контроля БА;
Отсутствие связи симптомов со стандартными провоцирующими факторами, такими как вирусные инфекции верхних дыхательных путей;
Очаговые легочные или сердечно-сосудистые симптомы или синдром «барабанных палочек»;
Гипоксемия вне связи с вирусным заболеванием
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Любой из перечисленых признаков указывает на наличие альтернативного диагноза и на необходимость проведения дальнейшего обследования.При проведении дифференциальной диагностики в зависимости от клинической ситуации можно использовать бронхоскопию, компьютерную томографию органов грудной клетки, а также направлять на консультации специалистов (оториноларинголога, гастроэнтеролога, дерматолога).
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.7 Обострения БА
Обострения БА представляют собой эпизоды нарастающей одышки, кашля, свистящих хрипов, или заложенности в грудной клетке, требующие изменений обычного режима терапии. Для обострения БА характерно снижение ПСВ и ОФВ1.
Обострения могут развиваться как у пациентов с уже известным диагнозом БА, так и быть первым проявлением БА. Обострения БА могут развиться у любого пациента, независимо от тяжести заболевания, но чаще возникают при трудно контролируемой БА. Скорость развития обострения БА может значительно варьировать у разных пациентов – от нескольких минут или часов до 10-14 дней, равно как и время разрешения обострения – от 5 до 14 дней.
Пациентов с высоким риском смерти, связанной с БА, рекомендуется обучать обращению за медицинской помощью в самом начале обострения [35- 37].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:К этой группе относятся пациенты с наличием таких факторов риска как:
Наличие в анамнезе жизнеугрожающего обострения БА;
Наличие в анамнезе эпизодов искусственной вентиляции легких ИВЛ по поводу обострения БА;
Наличие в анамнезе пневмоторакса или пневмомедиастинума;
Госпитализация по поводу обострения БА в течение последнего года;
Недавнее уменьшение дозы или полное прекращение приема глюкокортикостероидов (ГКС);
Низкий комплайнс к терапии;
Снижение перцепции (восприятия) одышки.
Причины обострения БА
К факторам риска развития обострений относятся [1]:
симптомы неконтролируемой БА;
ИГКС не назначены, плохая приверженность терапии;
чрезмерное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА);
У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА в качестве предпочтительной терапии БА рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:
будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [44, 45].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
У взрослых пациентов (≥18 лет) с легкой БА рекомендуется фиксированная комбинация сальбутамол/беклометазона дипропионат (БДП), для купирования симптомов и поддерживающей терапии БА [46, 47].
ППациентам с БА с наличием факторов риска обострений (Прил. Г8) рекомендуется назначать регулярную терапию низкими дозами ИГКС (Прил. Г9) в дополнение к КДБА по потребности [48, 49].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В настоящее время всем взрослым и подросткам с БА рекомендуется применять противовоспалительную терапию (низкие дозы ИГКС) симптоматически или регулярно для снижения риска тяжелых обострений БА. Монотерапия КДБА более не рекомендуется [1]. Чрезмерное использование КДБА является небезопасным: выдача ≥3 ингаляторов КДБА в год увеличивает риск обострений БА [170], применение ≥12 ингаляторов КДБА в год связано с повышенным риском смерти по причине БА [171].
Комментарии:У детей до 5 лет регулярная терапия может начинаться с низких доз ИГКС, с 2 лет – монотерапия антилейкотриеновыми препаратами (АЛР), кромонами. Предпочтение в доставке ИГКС отдается небулайзерной терапии у детей (с 6 мес – будесонид суспензия, с 6 лет – также БДП), с 1 года – флутиказона пропионат со спейсером.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Первоначально ИГКС назначаются два раза в день, за исключением циклесонида, мометазона фуроата, будесонида, назначаемых однократно в день. После достижения хорошего контроля ИГКС можно применять один раз в день в той же суточной дозе.
Лечение низкими дозами ИГКС редуцирует симптомы БА, повышает функцию легких, улучшает качество жизни, уменьшает риск обострений, госпитализаций и смертельных исходов из-за БА. ИГКС более эффективны чем АЛР.
В качестве предпочтительной базисной терапии на ступени 2 также рекомендуются низкие дозы фиксированной комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и быстродействующего бета 2-агониста (ИГКС-БДБА) «по потребности»:
будесонид-формотерол 160/4,5 мкг Турбухалер® для купирования приступов и симптомов в режиме «по потребности» (у взрослых и подростков 12 лет и старше) [44, 45]
АЛР или кромоны рекомендуются для терапии БА в сочетании с аллергическим ринитом, при вирусиндуцированной БА, астме физического усилия [50- 54].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
У взрослых пациентов с легкой БА, у которых сохраняется контроль на фоне постоянной терапии ИГКС или ИГКС/КДБА, рекомендуется рассмотреть его перевод на использование фиксированной комбинации ИГКС/КДБА только по потребности [45, 46].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –3)
Комментарии:Указанный режим терапии позволит избежать типичного для больных легкой астмой отказа от ИГКС, сохранив минимальный объем противовоспалительной терапии в период появления симптомов.
Детям с БА, получающим ≥ 400 мкг в день БДП или его эквивалента (Прил Г10), рекомендуется постоянное наблюдение педиатра и специалиста аллерголога/пульмонолога [1].
Уровень GРP
Комментарии:В плане самоведения у таких пациентв должны быть конкретные письменные рекомендации в случае присоединения интеркуррентного заболевания.
Взрослым пациентам с БА на 3-й ступени терапии рекомендуется комбинация низких доз ИГКС (Прил 9) и длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА) как поддерживающая терапия и КДБА по потребности (Рис 1 ) [55].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Ингаляторы, содержащие фиксированные комбинации, гарантируют применение ДДБА только вместе с ИГКС и могут улучшать комплайнс.
При уменьшении объема терапии, включающей комбинацию ИГКС/ДДБА, вероятность сохранения контроля выше при уменьшении дозы ИГКС в составе комбинации и отмене ДДБА после перехода на низкие дозы ИГКС.
Добавление ДДБА к той же самой дозе ИГКС обеспечивает дополнительное улучшение симптомов и легочной функции с редукцией риска обострений, по сравнению с увеличением дозы ИГКС.
Пациентам с БА старше 18 лет из группы риска по развитию обострений рекомендуется комбинация низких доз ИГКС/формотерол (будесонид или беклометазон) в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов – т.н. режим единого ингалятора [56- 59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Режим единого ингалятора зарегистрирован для препаратов будесонид/формотерол** (фиксированные комбинации) в виде дозированного порошкового ингалятора (ДПИ) и беклометазон/формотерол** в виде дозированного аэрозольного ингалятора (ДАИ).
Для препарата будесонид/формотерол** в ингаляторе Турбухалер режим единого ингалятора зарегистрирован с 12 лет.
У пациентов групп риска ИГКС/формотерол в качестве единого ингалятора значительно редуцирует обострения и обеспечивает такой же уровень контроля БА на относительно низких дозах ИГКС, по сравнению с фиксированными дозами ИГКС/ДДБА в качестве поддерживающей терапии + КДБА по потребности или по сравнению с высокими дозами ИГКС + КДБА по потребности.
У детей старше 5 лет на ступени 3 лечения БА в качестве базисной терапии рекомендуются низкие/средние дозы ИГКС (Прил Г10) или в комбинации с ДДБА или в комбинации с АЛР [55, 60, 61].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
У детей младше 5 лет в качестве дополнения к терапии ИГКС рекомендуются АЛР [1, 53].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
При наличии у пациента с БА, получающего терапию ИГКС, ограничений по применению ДДБА (нежелательных эффектов, противопоказаний или индивидуальной непереносимости) в качестве альтернативы ДДБА рекомендуется использовать тиотропия бромид в жидкостном ингаляторе [62].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Тиотропия бромид в ингаляторе, содержащем раствор, зарегистрирован в РФ для лечения больных БА с 6 лет. Препарат назначают при сохранении симптомов на фоне приема ИГКС или ИГКС/ДДБА.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Показанием к назначению тиотропия бромида служит наличие 2-х и более обострений в год или наличие хотя бы 1 обострения, потребовавшего назначения СГКС или госпитализации.
На 4-й ступени лечения взрослым пациентам с БА рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в режиме единого ингалятора или комбинации средних доз ИГКС/ДДБА и КДБА по потребности (Прил Г9) [59, 67].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Взрослым и подросткам с БА, имеющим ≥ 1 обострения за предшествующий год, для снижения частоты обострений рекомендуется назначение комбинации низких доз ИГКС (будесонид или беклометазон)/формотерол в качестве поддерживающей терапии и для купирования симптомов [59].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Пациентам ≥ 6 лет, получающим терапию ступеней 3–4 (Рис. 1), у которых не был достигнут контроль БА или имели место частые и/или тяжелые обострения заболевания рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63, 65].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
У пациентов с БА старше 12 лет при недостаточном контроле БА на фоне использования 800 мкг БДП или его эквивалнента в день в комбинации с ДДБА рекомендуется повышение дозы ИГКС до максимальной в сочетании с ДДБА или добавление АЛР или добавление теофиллина замедленного высвобождения [68- 71].
Комментарии:Высокие дозы ИГКС могут применяться с помощью ДАИ со спейсером или через небулайзер.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:У детей всех возрастов, которые получают специализированную медицинскую помощь, можно назначить более высокие дозы ИГКС (> 800 мкг/сутки) прежде чем перейти к ступени 5.
Всех пациентов, особенно детей, с персистирующими симптомами или обострениями БА, несмотря на правильную технику ингаляции и хорошую приверженность лечению, соответствующему 4-й ступени лечения БА, рекомендуется направлять к специалисту, занимающемуся экспертизой и лечением тяжелой БА [74].
Уровень GPP
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Взрослым пациентам, получающим терапию 4-й ступени лечения БА (Рис 1), у которых не был достигнут контроль БА или сохраняются частые (≥2 в год) и/или тяжелые обострения БА (хотя бы 1 обострение в течение года, потребовавшее назначения системных глюкокортикостероидов (СГКС) или госпитализации) рекомендуется назначение тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе [63, 65].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Терапия омализумабом** рекомендуется взрослым, подросткам и детям старше 6 лет с тяжелой аллергической БА, которая не контролируется лечением, соответствующим ступени 4 [75, 76].
Комментарии:Для назначения терапии омализумабом у пациентов должно быть наличие клинически значимой атопии с подтвержденной связью между экспозицией аллергенов и развитием симптомов/обострений БА; уровень общего IgЕ крови до начала биологической терапии 30-1500 МЕ/мл; умеренная эозинофилия крови.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Терапия реслизумабом (анти-ИЛ-5) рекомендуется взрослым пациентам (≥18 лет) с тяжелой БА и эозинофильным типом воспаления (персистирующая эозинофилия крови ≥400 клеток/мкл) [78].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Терапия бенрализумабом (моноклональное антитело против рецептора ИЛ-5, антиИЛ-5Ральфа) рекомендуется взрослым пациентам ≥18 лет с тяжелой бронхиальной астмой с эозинофильным фенотипом (уровень эозинофилов крови ≥300 клеток/мкл). Препарат вводится в дозе 30 мг подкожно 1 раз в 4 недели первые 3 инъекции, далее один раз в 8 недель [164, 165].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:дупилумаб значительно снижает частоту обострений, улучшает легочную функцию, контроль бронхиальной астмы и качество жизни, даже у пациентов с гормонозависимой бронхиальной астмой при одновременном снижение дозы пероральных глюкокортикостероидов. Дупилумаб также может рассматриваться как терапевтическая опция для пациентов с сочетанием тяжелой бронхиальной астмы и среднетяжелого, и тяжелого атопического дерматита [169]. Доза препарата не зависит от веса пациента и каких-либо биомаркеров бронхиальной астмы.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Для пациентов с тяжелой эозинофильной астмой, как правило, характерно позднее начало БА, наличие патологии верхних дыхательных путей (хронические риносинуситы часто в сочетании с назальными полипами), наличие фиксированной бронхиальной обструкции, воздушных ловушек и слизистых пробок, обтурирующих мелкие бронхи
Взрослым пациентам с БА на пероральных ГКС, которые ранее не получали ингаляционной терапии, рекомендуется постепенная отмена или уменьшения дозы СГКС при применении ИГКС в дозах до 2000 мкг/сутки, если потребуется [79].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
У детей в возрасте от 5 до 12 лет при превышении дозы ИГКС >800 мкг/сутки рекомендуется пробное лечение ДДБА, тиотропия бромидом** в жидкостном ингаляторе (с 6 лет), АЛР и теофиллинами в течение шести недель [55, 70, 72, 79, 80].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Данные препараты должны быть отменены, если не удастся достичь уменьшения дозы стероидов, улучшения симптомов или функции легких.
Ингаляционные устройства
Рекомендуется назначать ингаляторы только после того, как пациенты прошли обучение по использованию устройства и показали удовлетворительную технику ингаляции [81- 83].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Выбор ингаляционного устройства для терапии стабильной БА рекомендуется основывать на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора [83, 84].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:У взрослых и подростков со стабильным течением заболевания ДАИ + спейсер столь же эффективен, как любой другой ручной ингалятор, хотя пациенты могут предпочесть некоторые виды ДПИ. Многие пациенты не готовы использовать спейсер, предпочитая небулайзер.
При назначении пациентам с БА тиотропия бромида** в качестве средства доставки рекомендуется использовать жидкостной ингалятор [63].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:: Несмотря на то, что тиотропия бромид** доступен в виде разных ингаляционных устройств, данные по использованию препарата при БА получены только для жидкостного ингалятора и не могут быть экстраполированы на тиотропия бромид** в виде ДПИ. Для лечения БА из длительнодействующих антихолинергических препаратов зарегистрирован только тиотропия бромид**.
У детей от 0 до 5 лет в качестве предпочтительного способа доставки бронхолитиков или ИГКС рекомендуется ДАИ + спейсер [85].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:: Лицевая маска необходима, если ребенок не может дышать из спейсера с использованием мундштука. При неэффективности используется небулайзер. ДПИ обычно проще использовать, однако они требуют определенного усилия вдоха (достижения оптимальной скорости вдоха).
Другие виды терапии
Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ) используется у детей старше 5 лет, подростков и взрослых, если аллергия играет ведущую роль в патогенезе БА.
В результате АСИТ ожидается умеренный клинический эффект в отношении симптомов БА, стероид-спаринговый эффект, улучшение качества жизни, уменьшение специфической БГР.
В настоящее время существует два метода АСИТ: подкожная АСИТ (ПКИТ) и сублингвальная АСИТ (СЛИТ).
АСИТ рекомендуются к применению у пациентов с БА легкой и средней степени тяжести, ассоциированной с аллергическим риноконъюнктивитом, при условии, что БА контролируется фармакотерапией [87].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
СЛИТ аллергеном клеща домашей пыли рекомендуется в качестве дополнительного варианта терапии на ступени лечения БА 3 и 4 (Рис. 1) у взрослых пациентов с БА и аллергическим ринитом, сенсибилизированных к клещу домашней пыли в случае, если они имеют обострения, несмотря на лечение ИГКС и ОФВ1>70% должного [88- 90].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Методы нетрадиционной и альтернативной медицины
В связи с отсутствием доказательств положительного клинического влияния на течение БА и улучшение функции легких у пациентов с БА не рекомендуется применение таких методов как иглоукалывание, китайская медицина, гомеопатия, гипноз, техники релаксации, применение ионизаторов воздуха [91, 92].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 4)
Дыхание по методу Бутейко (дыхательная техника, направленная на контроль гипервентиляции) рекомендуется как вспомогательное средство снижения уровня восприятия симптомов преимущественно у пациентов с сочетанием БА и гипервентиляционным синдромом и пациентов, необоснованно часто использующих КДБА [93].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:В одном исследовании [93]показана возможность некоторого уменьшения симптомов и потребности в КДБА при выполнении дыхательной гимнастики по Бутейко, но без влияния на функцию лёгких и воспаление. Обучение дыхательной гимнастике следует проводить под контролем специалиста.
3.2 Лечение обострений БА
Лечение обострений БА у взрослых
Целями лечения обострений БА является как можно более быстрое устранение бронхиальной обструкции и гипоксемии и предотвращение дальнейших рецидивов.
Ведение пациентов с обострением БА на догоспитальном этапе
Алгоритм лечения обострения БА на амбулаторном этапе у взрослых, подростков и детей в возрасте от 6 до 11 лет приведен в приложении Б.
Нетяжелые обострения, для которых характерно снижение ПСВ на 25-50%, ночные пробуждения из-за БА и повышенная потребность в КДБА, рекомендуется лечить в амбулаторных условиях [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:Если пациент отвечает на увеличение дозы бронхолитика уже после первых нескольких ингаляций, необходимость обращения в отделение интенсивной терапии отсутствует, однако дальнейшее лечение следует проводить под наблюдением врача первичного звена.
При легком и среднетяжелом обострении БА всем пациентам рекомендуется многократное применение ингаляционных КДБА или комбинаций КДБА и ипратропия бромида [94, 95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:После первого часа необходимая доза КДБА будет зависеть от степени тяжести обострения. Легкие обострения купируются 2–4 дозами КДБА с помощью ДАИ каждые 3–4 ч; обострения средней тяжести требуют назначеия 6–10 доз КДБА каждые 1–2 ч. Дозы препаратов подбирают в зависимости от ответа конкретного пациента.
Использование комбинации β2-агониста и ипратропия бромида сопровождается снижением частоты госпитализаций и более выраженным улучшением ПСВ и ОФВ1.
У детей и взрослых с легким и умеренным обострением БА рекомендуется в качестве устройства доставки для короткодействующих бронхолитиков ДАИ + спейсер или небулайзер с подбором дозы в соответствии с эффектом терапии [96].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
В случае отсутствия ответа или наличия сомнений в ответе на лечение рекомендуется направить пациента в учреждение, где может быть проведена интенсивная терапия [1, 96].
Уровень GPP
СГКС рекомендуется использовать для лечения всех обострений БА, кроме самых легких [98, 99].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Назначение СГКС особенно показано, если начальная терапия ингаляционными β2-агонистами не обеспечила длительного улучшения; обострение развилось у пациента, уже получающего пероральные ГКС; предшествующие обострения требовали назначения пероральных ГКС.
Пероральные ГКС обычно не уступают по эффективности внутривенным ГКС и являются предпочтительными средствами.
Рекомендуется назначение преднизолона (или его эквивалента) в дозе 40-50 мг/сут 1 раз в сутки сроком на 5-7 дней [98, 99].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии:Постепенное снижение дозы СГКС в течение нескольких дней не рекомендуется за исключением случаев, когда пациент получал СГКС на постоянной основе до обострения.
Ведение пациентов с обострением БА на госпитальном этапе
Тяжелые обострения БА относятся к опасным для жизни экстренным ситуациям.
Лечение тяжелых обострений БА рекомендуется проводить в стационарах с с наличием ОРИТ [1, 97].
Уровень GPP
Алгоритм ведения пациентов с обострением БА на госпитальном этапе приведен в приложении Б.
Пациентам с обострением БА и SрО2 160 мин в мин);
Общее утомление, «истощение» больного;
Утомление дыхательных мышц;
Рефрактерная гипоксемия (парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (РаО2) 60%).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Ценными ориентирами при назначении ИВЛ являются следующие клинические признаки: признаки чрезмерной работы дыхания и утомления дыхательной мускулатуры, тахипноэ, общее истощение, усталость, сонливость больного (маркеры гипоксии головного мозга), так как в данной ситуации существует высокий риск быстрого и неожиданного развития остановки дыхания.
У больных с обострением БА не рекомендуется применение следующих препаратов и методов: муколитики; тиопентал, кинезиотерапия, введение больших объемов жидкости, антибиотики, бронхоальвеолярный лаваж, плазмаферез [1, 117, 118].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Введение больших объемов жидкости может быть необходимо у детей первых лет жизни. Антибиотики показаны только в случаях бактериальной инфекции – пневмонии, синусита.
Рекомендации по выписке пациентов из стационара
Пациентов, у которых достигнут контроль симптомов заболевания (Прил. Г5) и достигнуто повышение ПСВ>80% от лучшего или расчетного результата рекомендуется выписать [118, 119].
Уровень GРP
Пациентов с БА, у которых показатели функции легких (ПСВ и др.) после лечения не достигли нормы, рекомендуется выписать при условии, что им будет обеспечено адекватное медицинское наблюдение в амбулаторных условиях и есть уверенность, что они будут выполнять врачебные рекомендации [118- 120].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Рекомендуется назначение короткодействующих бронхолитиков по потребности с постепенным переходом на режим терапии β2-агонистами, который был назначен пациентам до начала обострения [118].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Потребность в КДБА определяется выраженностью симптомов и объективными признаками улучшения состояния.
По завершении острой фазы заболевания применение ипратропия бромида** вряд ли даст дополнительный эффект, поэтому можно быстро отменить данный препарат.
После перенесенного обострения БА рекомендуется назначение или продолжение терапии ИГКС [121, 122].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Перед выпиской из стационара рекомендуется провести обучение больного и составить индивидуальный план самоведения [123].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Следует проверить, правильно ли пациент пользуется ингаляторами и пикфлоуметром для мониторирования терапии в домашних условиях.
У пациентов, которых выписывают из отделения неотложной помощи с пикфлоуметром и планом действий, результаты лечения в последующем лучше, чем у пациентов, не имеющих этих инструментов. Необходимо установить, какие факторы вызвали обострение, и принять меры по избеганию воздействия этих факторов в будущем.
Рекомендуется обеспечить пациента СГКС для короткого курса терапии на случай следующего обострения [118].
Уровень GPP
Комментарии:Необходимо оценить применение противовоспалительной терапии (препаратами, контролирующими течение БА) во время обострения; важно установить, насколько быстро был увеличен объем терапии, до каких доз и почему (если это было необходимо) не был начат прием пероральных ГКС.
Пациенту рекомендуется обратиться к врачу первичного звена или специалисту по лечению БА в течение 24 ч после выписки [123].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Лечение обострений БА у детей и подростков
Лечение обострения БА у детей старше 2 лет
В качестве первой линии терапии рекомендуются возрастные дозы сальбутамола** или комбинации КДБА/ипратропия бромида через ДАИ со спейсером или небулайзер [1, 95].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:Если симптомы не поддаются лечению β2-агонистами, следует добавить ипратропия бромид** (250 мкг/доза смешивается с раствором через небулайзер). Комбинация β2-агонист+ипратропия бромид обеспечивает большее улучшение функции легких и способствует уменьшению риска госпитализации. Повторные дозы ипратропия бромида** используют для лечения детей, которые плохо отвечают на β2-агонисты.
Если ингаляции КДБА требуются чаще чем каждые 4 часа, то следует отменить ДДБА.
При неэффективности бронходилататоров у детей с 6 мес. возраста рекомендуется назначении суспензиии будесонида** через небулайзер [124- 126].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
Уровень GPP
Комментарии:Дополнительные дозы бронходилататоров даются по мере необходимости во время ожидания врача при выраженных симптомах.
Во время доставки ребенка с тяжелым приступом БА в отделение неотложной помощи назначается бронхолитик + суспензия будесонида** через небулайзер с кислородом в качестве рабочего газа. Необходимо индивидуализировать дозу препарата в зависимости от тяжести и ответной реакции пациента.
Детям с угрожающей жизни БА и SрO2 Лечение обострений БА у детей в возрасте младше 2 лет
Ингаляционный ипратропия бромид в комбинации с ингаляционным β2-агонистом рекомендуются у детей младше 2-х лет с обострением средней и тяжелой степени тяжести и при неудовлектворительном ответе на начальное лечение КДБА [129].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Для лечения легкого и среднетяжелого обострения БА оптимальным устройством доставки лекарственного средства у детей младше 2-х лет является небулайзер или ДАИ + спейсер [85, 130].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Оральные β2-агонисты не рекомендуются для купирования обострения БА у детей младше 2-х лет [131].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Для купирования среднетяжелых и тяжелых приступов БА в условиях стационара у детей до двух лет рекомендуется ингаляционный будесонид** через небулайзер в средних и высоких дозах, СГКС внутрь (преднизолон – 10 мг) продолжитльностью до трех дней [127, 132].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
4. Дополнительная информация, влияющая на исход заболевания
4.1. Трудная для контроля БА
Перед рассмотрением диагноза тяжелая БА необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы [74, 81, 133]:
Плохая техника ингаляции (до 80% больных);
Низкая приверженность лечению (до 50% больных);
Ошибочный диагноз БА;
Наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА;
Продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер).
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:У пациентов с БА крайне важно отслеживать соблюдение предписанной терапии, поскольку низкая приверженность лечению может быть одной из причин тяжелого течения заболевания.
Различные сопутствующие заболевания могут определять невозможность достижения контроля БА.
У пациентов с трудноконтролируемой БА рекомендуется проводить терапию, соответствующую 4–5 ступеням лечения БА [74, 134].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
У пациентов с трудноконтролируемой астмой рекомендуется исследовать эозинофилы в анализе мокроты для коррекции объема стероидной терапии [135].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Работники здравоохранения должны осознавать, что плохо контролируемая астма обычно ассоциируется с большими психологическими проблемами. Психологические проблемы должны рассматриваться как часть трудноконтролируемой БА, у детей это может включать психологические проблемы в семье.
4.2.Астма физического усилия
У пациентов, с астмой физического усилия, занятых физическим трудом/выполняющих физические нагрузки, рекомендуется пересмотреть объем терапии, включая ИГКС [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:У большинства пациентов астма, индуцированная физической нагрузкой, обусловлена плохим контролем заболевания,
Пациентам с контролируемым течением БА, принимающих ИГКС, при возникновении симптомов заболевания, индуцированных физической нагрузкой, рекомендуется добавить к терапии один из следующих препаратов- АЛР, КДБА (в том числе непосредственно перед физической нагрузкой), кромоны, оральные β2- агонисты, теофиллины [20].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
4.3 БА у беременных и у кормящих грудью женщин
Лечение БА во время беременности
Физиологические изменения, происходящие при беременности, могут вызвать как ухудшение, так и улучшение течения БА. Беременность может влиять на течение БА, а сама астма может влиять на беременность.
Беременным женщинам со среднетяжелой и тяжелой астмой рекомендуется тщательное наблюдение для сохранения хорошего контроля [136].
Уровень GPP
Комментарии:Контроль БА важен во время беременности как для матери, так и для ребенка, уменьшая риск возможных осложнений.
Беременным женщинам с БА, которые курят, рекомендуется отказ от курения [137].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:Важно чтобы женщины, которые курят, знали, что это опасно как для самой женщины, так и для ее ребенка.
КДБА или их комбинацию с ипратропия бромидом у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138, 139].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
ДДБА, ИГКС, теофиллины (оральные и внутривенные) и пероральные ГКС у беременных женщин с БА рекомендуется использовать по обычным показаниям [138, 139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Пероральные ГКС не должны быть исключены из-за беременности.
Прием АЛР рекомендуется продолжить у беременных женщин, которые достигли значительного улучшения контроля на этих препаратах до беременности и не могут достичь его на других лекарствах [138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Лечение обострений БА во время беременности
Беременным женщинам с обострением БА рекомендуется назначать ту же терапию, как и у небеременных, включая КДБА, СГКС и сульфат магния [140].
Комментарии:Для предотвращения гипоксии плода необходимо как можно быстрее купировать возникающие обострения во время беременности с применением КДБА, кислорода и СГКС на ранних этапах.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Тяжелое обострение БА у беременных рекомендуется лечить в стационаре [139].
Комментарии:При тяжелом обострении БА рекомендуется наблюдение за состоянием плода. Для женщин с плохим контролем БА необходим контакт между пульмонологом и акушером для раннего перевода женщины с тяжелым обострением БА в реанимационное отделение.
При наличии у беременной пациентки с БА гипоксемии рекомендуется немедленное назначение высоких доз кислорода для поддержания сатурации 94-98% [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Лечение БА во время родов
Информируйте женщин о следующем:
— приступ БА редко развивается в родах
— необходимо продолжать прием противоастматических препаратов во время родов
В отсутствие обострения БА кесарево сечение проводится по обычным акушерским показаниям [141].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Если беременной женщине с БА показана анестезия, то региональная блокада более предпочтительна, чем общий наркоз.
Простагландины F2α рекомендуется использовать с осторожностью из-за риска вызвать бронхоспазм [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Женщины, которые получали пероральные ГКС в дозе, превышающей 7,5 мг преднизолона больше 2-х недель перед родами, рекомендуется перевод на гидрокортизон 100 мг парентерально каждые 6-8 часов во время родов [142].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Терапия БА у кормящих грудью женщин
Пациенткам с БА рекомендуется грудное вскармливание [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Женщинам, кормящим грудью, рекомендуется использовать базисную противоастматическую терапию как обычно [139].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
4.4 БА у подростков
Врачам, осматривающих подростков (12-18 лет) с любыми кардиореспираторными жалобами, рекомендуется задавать вопросы о симптомах БА с целью ее исключения [143].
Уровень GPP
Врачу рекомендуется обсудить будущий выбор профессии с подростками, страдающими астмой и указать на профессии, которые увеличивают риск ухудшения симптомов БА [143].
Уровень GPP
Подросткам с астмой (их родителям и опекунам) рекомендуется избегать воздействия табачного дыма [143].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Подростков с БА следует спросить, курят ли они. Необходимо нформировать о рисках табака дать совет о прекращении курения или рекомендовать не начинать курить.
Рекомендуется принимать во внимание предпочтения подростков в выборе ингалятора как фактор повышения приверженности к лечению [1].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Кроме проверки техники ингаляции, необходимо узнать о факторах, которые могут повлиять на использование ингалятора в реальных условиях, таких, как школа. Необходимо рассмотреть возможность более портативного устройства (в качестве альтернативы ДАИ со спейсером) для доставки бронхолитиков вне дома.
Подростки часто используют методы вспомогательной и альтернативной медицины, что может быть маркером низкого комплайнса. Необходимо активно расспрашивать подростков о применении этих методик.
4.5 Профессиональная астма
Определение, классификация, основные понятия и ответы на ключевые вопросы, касающиеся рекомендаций по диагностике профессиональной БА, приведенные в данном разделе, сформулированы рабочей группой на основании существующих рекомендаций Британского фонда исследований по медицине труда (British Occupational Health Research Foundation), обзора Американского колледжа пульмонологов (American College of Chest Physicians), руководства Aгентства исследований по здравоохранению и качеству (Agency for Healthcare Research and Quality).
Профессиональная астма – заболевание, характеризующееся наличием обратимой обструкции и/или гиперреактивности воздухоносных путей, которые обусловлены воспалением, вызванным исключительно факторами производственной среды и никак не связанным с раздражителями вне рабочего места. От 5 до 20% случаев вновь возникшей БА у взрослых возможно обусловлены воздействием факторов производственной среды
Классификация профессиональной БА:
2) ирритантная астма, в том числе синдром реактивной дисфункции дыхательных путей, развившийся вследствие контакта с экстремально высокими концентрациями токсических веществ (паров, газов, дыма);
Существует несколько сотен веществ, которые могут вызывать развитие профессиональной БА. При вдыхании в высоких дозах некоторые иммунологически активные сенсибилизаторы ведут себя как ирританты.
Наиболее частыми причинами профессиональной БА являются изоцианаты, мучная и зерновая пыль, канифоль и флюсы, латекс, аллергены животных, альдегиды, металлы, клеи, смолы и древесная пыль. Риск развития сенсибилизации и профессиональной БА увеличивается с повышением концентрации веществ на рабочем месте. Профессиональная астма наиболее часто развивается у животноводов, пекарей, кондитеров, работников химической и пищевой промышленности, парикмахеров, маляров, работающих с краскопультами, медицинских сестер и других медицинских работников, работников деревообрабатывающих производств и сварщиков.
Риск профессиональной БА наиболее высок в первые годы работы с веществами высокой молекулярной массы, преимущественно животного происхождения, а также с агентами с низкой молекулярной массой, как например ангидриды кислот, изоцианаты и другие химические вещества). Наличие в анамнезе атопии является абсолютным фактором риска только для профессиональной БА, обусловленной воздействием аллергенов с высокой молекулярной массой. Наличие аллергического ринита повышает риск развития профессиональной БА в 4,8 раза, преимущественно в первые годы работы.
Диагностика профессиональной БА
Предварительный (при приеме на работу) и периодические медицинские осмотры рекомендуется проводить всем работникам для предупреждении развития профессиональной БА, своевременного выявления и профилактики потери трудоспособности пациентов [144].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Методы диагностики профессиональной БА аналогичны таковым при непрофессиональной астме. Алгоритм диагностики профессиональной БА приведен в приложении Б.
С целью диагностики профессиональной БА рекомендуется проводить мониторинг ПСВ не менее 4-х раз в течение рабочей смены на протяжении 3-4-х рабочих недель с последующим сравнением показателей в выходные дни и/или отпускной период [145].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Мониторинг ПСВ обладает высокой степенью чувствительности и специфичности.
Метахолиновый тест на выявление БГР рекомендуется проводить в периоды экспозиции и элиминации производственных агентов [146].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Результаты теста, как правило, коррелирует с дозой ингалированных веществ и ухудшением течения БА на рабочем месте. Отсутствие БГР не позволяет исключить диагноз профессиональной БА.
Кожные прик-тесты с производственным антигенами и определение уровня специфического IgE рекомендуется проводить при подозрении на профессиональную астму для выявления сенсибилизации к аллергенам с высокой молекулярной массой [147, 148].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Специфический бронхопровокационный тест (СБПТ) рекомендуется проводить только в специализированных центрах с использованием экспозиционных камер при отсутствии возможности подтвердить диагноз профессиональной астмы другими методами [149, 150].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии:СБПТ – «золотой стандарт» определения причинных факторов (индукторов и триггеров) профессиональной БА.
Факторами риска неблагоприятного исхода профессиональной БА являются низкие показатели легочных объемов, высокая степень БГР либо астматический статус при проведении СПБТ.
Тактика ведения больных и профилактика профессиональной БА
Пациентам с профессиональной астмой рекомендуется перевод на работу вне контакта с причинным фактором [148, 149].
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии:Своевременный перевод на другую работу обеспечивает купирование симптомов профессиональной астмы. Медикаментозное лечение профессиональной астмы не способно предотвратить ее прогрессирование в случаях продолжения работы в контакте с причинным фактором. Снижение концентрации агентов в воздухе рабочей зоны, применение средств индивидуальной защиты может привести к улучшению течения БА, однако данные подходы менее эффективны.
5. Реабилитация
У всех пациентов с БА рекомендуется включать в программу реабилитации обучение пациентов и методы физической реабилитации [151].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Программа обучения пациентов с БА должна включать предоставление информации о заболевании, составление индивидуального плана лечения для пациента, и обучение технике управляемого самоведения.
Физическая реабилитация улучшает сердечно-легочную функцию. В результате проведения тренировки при физической нагрузке увеличивается максимальное потребление кислорода и увеличивается максимальная вентиляция легких. По имеющимся наблюдениям применение тренировки с аэробной нагрузкой, плавание, тренировка инспираторной мускулатуры с пороговой дозированной нагрузкой улучшают течение БА.
6. Профилактика
Всем пациентам с БА рекомендуется осуществлять контроль над факторами окружающей среды, выступающими в роли триггеров БА [152, 153].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:У значительной части пациентов существует представление о том, что многочисленные экологические, диетические и иные факторы могут быть триггерами БА и исключение этих факторов может улучшить течение заболевания и уменьшить объем медикаментозной терапии.
Обострение БА могут быть вызваны многими факторами, которые иногда называются триггерами; к их числу относятся аллергены, вирусные инфекции, поллютанты и лекарственные препараты.
В настоящее время существуют лишь небольшое количество мероприятий, которые можно рекомендовать для профилактики БА, так как в развитии этого заболевания участвуют сложные и до конца не выясненные механизмы. Доказательств того, что нефармакологическими методами возможно влиять на течение БА недостаточно и требуется проведение широкомасштабных клинических исследований.
С целью предотвращения развития БА, симптомов БА или обострения БА всем пациентам с БА рекомендуется отказ от курения, выполнение элиминационных мероприятий в отношении причиннозначимых аллергенов, а также снижение массы тела при ожирении [1, 154, 155].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Уменьшение воздействия на пациентов некоторых категорий факторов/триггеров позволяет улучшить контроль над БА и снизить потребность в лекарствах.
Результаты исследований и рекомендации по профилактике БА приведены в Прил 11- 13.
Вакцинация
Респираторные вирусные инфекции, в частности, грипп может приводить к острым тяжелым обострениям БА. Кроме этого, пациенты с БА, особенно дети и пожилые, имеют высокий риск пневмококковых заболеваний.
Всем пациентам с БА средней и тяжелой степенью тяжести рекомендовано проводить противогриппозную вакцинацию каждый год [156].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Вакцинацию проводят ежегодно в осенний период с применением инактивированных субъединичных и сплит-вакцин. При угрозе возникновения пандемии или ожидания циркуляции новых штаммов вируса гриппа, ранее не входивших в состав вакцины, больным БА целесообразно вводить две дозы вакцины с интервалом 21–28 дней между ними.
Вакцинация против пневмококковой инфекции (ПИ) проводится круглогодично по представленным ниже схемам, возможно совмещение с вакцинацией против гриппа.
Пациентам с БА, особенно с сопутствующим хроническим бронхитом, эмфиземой легких, частых рецидивах респираторной инфекции, длительным приемом СГКС, рекомендуется проведение вакцинации против ПИ [157, 158].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии:Однако пациенты должны быть предупреждены, что вакцинация не уменьшает частоту и тяжесть обострений БА.
Вакцинацию больных БА против ПИ и гриппа проводят в период ремиссии основного заболевания на фоне базисной терапии БА. В случае обострения БА вакцинацию против ПИ проводят через 2–4 нед. после купирования обострения, на фоне базисной терапии БА.
Пациентам с БА, не привитым ранее против ПИ, рекомендуется начинать вакцинацию с пневмококковой конъюгированной вакцины (ПКВ-13) [157- 159].
Комментарии:Пневмококковую полисахаридную 23-валентную вакцину (ППВ-23) вводят в качестве бустерной дозы для расширения охвата серотипов с интервалом более 2 месяцев после конъюгированной вакцины. Таким образом, не привитым ранее против ПИ пациентам с БА в любом возрасте сначала вводится ПКВ13, через 2 месяца – ППВ23, затем каждые 5 лет ППВ23.
Пациентам с БА, получившим ранее ППВ23, не ранее чем через 1 год после этого рекомендуется однократное введение ПКВ13 [157- 159].
Комментарии:Интервал между вакцинациями ППВ23 должен составлять не менее 5 лет.
Критерии оценки качества медицинской помощи
№
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Выполнен общий физикальный осмотр
Выполнена оценка контроля БА
Выполнена спирометрия с бронходилатационным тестом
Выполнена рентгенография органов грудной клетки
Выполнен общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы
Лечение стабильной БА
Выполнено назначение ИГКС или антилейкотриенового препарата при отсутствии контроля заболевания
Назначен короткодействующий бронходилататор для купирования симптомов заболевания
Проведена оценка контроля БА через 3 месяца
Выполнена спирометрия через 3 месяца
Лечение обострения БА
Выполнены осмотр врача-терапевта и/или врача-пульмонолога не позднее 20 мин от момента поступления в стационар
Выполнен осмотр врача-реаниматолога при тяжелом обострении (SaO2
Чучалин Александр Григорьевич
Авдеев Сергей Николаевич
Заведующий кафедры пульмонологии лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), главный внештатный специалист терапевт-пульмонолог Минздрава РФ член-корреспондент РАН, профессор, д.м.н.
Айсанов Заурбек Рамазанович
Профессор кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, профессор, д.м.н.
Белевский Андрей Станиславович
Заведующий кафедрой пульмонологии ФУВ РНИМУ им Н.И.Пирогова, главный внештатный специалист-пульмонолог Департамента здравоохранения Москвы, профессор, д.м.н.
Васильева Ольга Сергеевна
д.м.н., заведующая лабораторией экологозависимых и профессиональных легочных заболеваний ФГБУ «Научно-исследовательский институт пульмонологии» ФМБА России
Геппе Наталия Анатольевна
Зав. кафедрой детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова, профессор, д.м.н.
Игнатова Галина Львовна
Заведующая кафедрой терапии института дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России профессор, д.м.н.
Княжеская Надежда Павловна
Доцент кафедры пульмонологии ФУВ РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доцент, к.м.н.
Малахов Александр Борисович
Профессор каф. детских болезней лечебного факультета 1 МГМУ им. И.М.Сеченова
Мещерякова Наталия Николаевна
Ведущий научный сотрудник лаборатории реабилитации НИИ пульмонологии ФМБА, к.м.н.
Ненашева Наталия Михайловна
Профессор кафедры клинической аллергологии РМАПО, профессор, д.м.н.
Фассахов Рустэм Салахович
Профессор ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет», д.м.н.
Хаитов Рахим Мусаевич
академик РАН, научный руководитель ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии Минздрава России.
Ильина Наталья Ивановна
д.м.н., профессор, заместитель директора по клинической работе – главный врач ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии ФМБА России.
Курбачева Оксана Михайловна
д.м.н., профессор, заведующий отделением бронхиальной астмы ФГБУ «ГНЦ Институт иммунологии» ФМБА России, главный внештатный специалист по аллергологии и иммунологии Центрального Федерального округа.
Астафьева Наталья Григорьевна
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой клинической иммунологии и аллергологии ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского МЗ РФ.
Демко Ирина Владимировна
д.м.н., профессорзаведующий кафедрой внутренних болезней № 2ГБОУ ВПО «КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, главный внештатный специалист пульмонолог Сибирского Федерального округа.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой.
1. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов диагностики (диагностических вмешательств)
Расшифровка
Систематические обзоры исследований с контролем референсным методом или систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Отдельные исследования с контролем референсным методом или отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Исследования без последовательного контроля референсным методом или исследования с референсным методом, не являющимся независимым от исследуемого метода или нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая
Имеется лишь обоснование механизма действия или мнение экспертов
2. Шкала оценки уровней достоверности доказательств (УДД) для методов профилактики, лечения и реабилитации (профилактических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
Расшифровка
Систематический обзор рандомизированных клинических исследований с применением мета-анализа
Отдельные рандомизированные клинические исследования и систематические обзоры исследований любого дизайна, за исключением рандомизированных клинических исследований, с применением мета-анализа
Нерандомизированные сравнительные исследования, в том числе когортные исследования
Несравнительные исследования, описание клинического случая или серии случаев, исследование «случай-контроль»
Имеется лишь обоснование механизма действия вмешательства (доклинические исследования) или мнение экспертов
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций как потенциальных источников доказательств использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что, в свою очередь, влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Шкала оценки уровней убедительности рекомендаций (УУР) для методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации (профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных вмешательств)
УУР
Расшифровка
Сильная рекомендация (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество, их выводы по интересующим исходам являются согласованными)
Условная рекомендация (не все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются важными, не все исследования имеют высокое или удовлетворительное методологическое качество и/или их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Слабая рекомендация (отсутствие доказательств надлежащего качества (все рассматриваемые критерии эффективности (исходы) являются неважными, все исследования имеют низкое методологическое качество и их выводы по интересующим исходам не являются согласованными)
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте РРО для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) и уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациента
Бронхиальная астма (БА) – заболевание, при котором в бронхах происходит воспаление, чаще всего аллергической природы. Это воспаление не вызвано микробами, а возникает в результате контакта человека с аллергенами, раздражающими веществами, профессиональными факторами, а также в результате некоторых иных обстоятельств.
В результате такого воспаления выделаются различные вещества, которые приводит к спазму бронхов, их отеку, накоплению слизи, в результате чего у человека, болеющего астмой, возникает ощущение затруднения дыхания, чувства тяжести в груди, появляются свисты и хрипы в грудной клетке, кашель, иногда даже удушье. Эти симптомы могут усиливаться ночью и/или ранним утром.
Аллергены, которые могут вызывать БА, разнообразны – шерсть, перхоть и слюна животных, пыльца растений, домашняя пыль, грибки, профессиональные аллергены, пищевые продукты и пищевые добавки… Нередко при этом бронхиальной астме сопутствует аллергический насморк (ринит), который возникает также как следствие аллергического воспаление в слизистой оболочке носа.
БА развивается чаще в детстве или у подростков, однако может начаться также в любом возрасте.
После установления диагноза врач назначает лечение. Оно начинается с ограничения контактов с виновным аллергеном. Рекомендуется избавляться от домашних животных, сухого корма для рыбок, постельные принадлежности рекомендуется использовать только синтетические (пух, перо, шерсть, вата должны быть исключены), не держать цветы в горшках с открытой землей, убирать ковры, книги держать под стеклом, а пылесос использовать только с фильтром HEPA. Во время уборки человеку, страдающему аллергией к домашней пыли, следует уходить из помещения или надевать маску. Болеющему бронхиальной астмой следует обсудить со специалистом возможность профессиональной вредности на рабочем месте.
Важны также общие мероприятия по укреплению здоровья – борьба с курением, избыточным весом, заболеваниями носа, физические тренировки, противогриппозная вакцинация.
Лекарственное лечение бронхиальной астмы состоит из назначения бронх расширяющих препаратов и средств, борющихся с аллергическим воспалением. В качестве препаратов скорой помощи, применяющихся по потребности, применяют аэрозоли, содержащие быстродействующие бронхорасширяющие лекарства. В качестве лечебных, противовоспалительных препаратов применяют ингаляционные кортикостероиды (ингаляционные «гормоны»). Они являются базисными, основными средствами для лечения бронхиальной астмы, которые эффективно подавляют аллергическое воспаление в бронхах. Ингаляционные гормоны безопасны и не вызывают каких-либо значимых осложнений. Основными неприятностями при их применение являются осиплость голоса и молочница во рту. Для профилактики рекомендуется полоскание рта и голоса каждый раз после ингаляции таких лекарств. Ингаляционные гормоны применяются ежедневно и очень долго. Они выпускаются в виде аэрозоля и в виде порошков, упакованных в капсулы или в ингалятор. Как дополнение к ним, для усиления их действия применяются также бронхорасширяющие препараты 12-ти или 24-х часового действия. Комбинации ингаляционных гормонов и таких препаратов помогают более эффективно справляться с болезнью Существуют ингаляторы, которые содержать сразу два таких лекарства. Врач может посоветовать некоторые из таких ингаляторов применять как базисное лечение, а также как препарат скорой помощи по потребности, так называемая терапия единым ингалятором. Такое лечение позволяет справляться с болезнью, которая плохо поддается лечению при применении традиционных схем дозирования. В некоторых случаях применяются дополнительные противовоспалительные препараты, а особо тяжелых – добавляют иные бронхорасширяющие средства, которые в основном применяются при другом заболевании – хронической обструктивной болезни легких. При особо упорных случаях болезни врач может назначить консультацию специалиста, занимающимся особым видом лечения, позволяющим бороться с иммуноглобулином Е путем введения моноклональных антител. Аллерголог, выявив аллергию, может назначить особый вил лечения – аллергенспецифическую иммунотерапию, когда под кожу вводится в очень малых дозах аллерген, виновный в аллергической реакции.
Обострение БА – грозная ситуация, недооценивать которую нельзя. Если бронхорасшияющие препараты быстрого действия становятся неэффективными, интервал между их приемом начинает сокращаться – необходимо незамедлительно обратиться к врачу или вызвать скорую помощь. Промедление в этом случае чревато серьезными осложнениями.
Залогом успеха лечения бронхиальной астмы является дисциплинированное соблюдение рекомендаций и назначений врача в полном объеме.
