Псевдомонас аэругиноза что это такое лечение

Псевдомонас аэругиноза что это такое лечение

К роду Pseudomonas относят возбудителей, обитающих в окружающей среде и при определённых условиях вызывающих инфекционный процесс у человека (оппортунистические инфекции). Наиболее патогенной бактерией считают Pseudomonas aeruginosa.

Патогенез инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa. Pseudomonas aeruginosa вырабатывает цитотоксины и протеазы (экзотоксины А и S, гемолизины и эластазу). Возбудитель, выделенный от пациентов с муковисцидозом, способен синтезировать полисахаридные альгинаты, что облегчает образование микроколоний, защищает их от опсонизации, фагоцитоза и воздействия антибиотиков. Факторы адгезии — альгинаты, пили и наружные мембранные белки.

Образование альгинатов сопровождается уменьшением подвижности возбудителя и снижением синтеза экзотоксинов, развитием реакций гиперчувствительности к антибиотикам, снижением синтеза липополисахарида.

Pseudomonas aeruginosa

Клинические признаки инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa. Быстрее всего прогрессируют инфекционные поражения роговицы и наружный отит. Воротами инфекции могут быть ожоговые и раневые поверхности, при этом возможно развитие вторичной септицемии. Последняя — наиболее частая причина смерти пациентов с нейтропенией.

Некоторые штаммы вызывают деструкцию кожных покровов и гангренозную эктиму. В дальнейшем может развиться остеомиелит, септический артрит и менингит (особенно после нейрохирургических операций). Хронический муковисцидоз приводит к прогрессирующему ухудшению функции лёгких.

Лабораторная диагностика инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa:
• Культивирование на простых и селективных питательных средах (с цетавлоном, иргазином и налидиксовой кислотой) при 42 °С.
• Изучение биохимических свойств возбудителя.
• Серотипирование по полисахаридному (О) и жгутиковому (Н) антигену.
• Фаготипирование.
• Бактериоцинотипирование.
• Молекулярное типирование [гель-электрофорез в пульсирующем электрическом поле (PFGE)].

Лечение инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa. Для лечения применяют аминогликозиды, кар-бапенемы, уреидопенициллины, цефалоспорины широкого спектра действия или фторхинолоны. Некоторым штаммам возбудителя свойственна мультирезистентность.

Профилактика и контроль инфекции вызванной Pseudomonas aeruginosa. В настоящее время вакцинацию не считают эффективным методом профилактики синегнойных инфекций. Для предотвращения распространения мультирезистентных штаммов необходима изоляция инфицированных пациентов и уменьшение количества влажных предметов (тампоны, бельё и др.), способных быть источниками инфекции.

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

ИНСТРУКЦИЯ
по медицинскому применению лекарственного препарата

Бактериофаг псевдомонас аэругиноза (синегнойный)

Торговое наименование препарата

Бактериофаг псевдомонас аэругиноза (синегнойный)

Лекарственная форма

раствор для приема внутрь, местного и наружного применения

Состав

Стерильный фильтрат фаголизатов бактерий Pseudomonas aeruginosa до 1 мл.

Описание

Препарат представляет собой прозрачную жидкость желтого цве­та различной интенсивности.

Фармакотерапевтическая группа

Фармакодинамика:

Показания:

Лечение и профилактика заболеваний вызванных синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa) у взрослых и детей.

— заболевания уха горла носа дыхательных путей и легких (воспаления пазух носа среднего уха ангина фарингит ларингит трахеит бронхит пневмо­ния плеврит);

— хирургические инфекции (нагноения ран ожоги абсцесс флегмона фурункулы карбункулы гидроаденит панариции парапроктит мастит бурсит остеомиелит);

— урогенитальные инфекции (уретрит цистит пиелонефрит кольпит эндометрит сальпингоофорит);

— энтеральные инфекции (гастроэнтероколит холецистит) дисбактериоз кишечника;

— генерализованные септические заболевания;

— гнойно-воспалительные заболевания новорожденных (омфалит пио­дермия конъюнктивит гастроэнтероколит сепсис и др.);

— другие заболевания вызванные синегнойной палочкой.

При тяжелых проявлениях синегнойной инфекции препарат назначают в со­ставе комплексной терапии.

С профилактической целью препарат используют для обработки послеопе­рационных и свежеинфицированных ран а также для профилактики внутриболь­ничных инфекций по эпидемическим показаниям.

Противопоказания:

Индивидуальная непереносимость гиперчувствительность к компонентам препарата.

Беременность и лактация:

Це­лесообразно применение препарата при наличии инфекций вызванных фагочувствительными штаммами синегнойной палочки (по рекомендации врача).

Способ применения и дозы:

Препарат используют для приема внутрь (че­рез рот) ректального введения аппликаций орошений введения в полости ран вагины матки носа пазух носа и дренированные полости. Перед употреблением флакон с бактериофагом необходимо взболтать и просмотреть. Препарат должен быть прозрачным и не содержать осадка.

Рекомендуемые дозировки препарата.

Доза на 1 прием (мл)

от 1 года до 3 лет

Лечение гнойно-воспалительных заболеваний с локализованными пораже­ниями должно проводиться одновременно как местно так и приемом препарата внутрь 2-3 раза в день за 1 ч до приема пищи с первого дня заболевания в течение 7-20 дней (по клиническим показаниям).

В случае если до применения бактериофага для лечения ран применялись химические антисептики рана должна быть тщательно промыта стерильным на­трия хлорида раствором 09%.

В зависимости от характера очага инфекции бактериофаг применяют:

Применение бактериофага у детей (до 6 месяцев).

При сепсисе энтероколите новорожденных включая недоношенных детей бактериофаг применяют в виде высоких клизм (через газоотводную трубку или ка­тетер) 2-3 раза в сутки в дозе 5-10 мл. При отсутствии рвоты и срыгивания возмож­но применение препарата через рот. В этом случае он смешивается с грудным мо­локом. Возможно сочетание ректального (в виде высоких клизм) и перорального (через рот) применения препарата. Курс лечения 5-15 дней. При рецидивирующем течении заболевания возможно проведение повторных курсов лечения. С целью профилактики сепсиса и энтероколита при внутриутробном инфицировании или опасности возникновения внутрибольничной инфекции у новорожденных детей бактериофаг применяют в виде клизм 2 раза в день в течение 5-7 дней.

При лечении омфалита пиодермии инфицированных ран препарат приме­няют в виде аппликаций ежедневно двукратно (марлевую салфетку смачивают бак­териофагом и накладывают на пупочную ранку или на пораженный участок кожи).

Побочные эффекты:

Передозировка:

Симптомы передозировки меры по оказанию помощи при передози­ровке отсутствуют.

Взаимодействие:

Применение препарата возможно в сочетании с другими лекарственными средствами в том числе с антибиотиками.

Особые указания:

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение чувствительности возбудителя к бактериофагу и раннее применение препарата.

Не пригоден к применению препарат во флаконах с нарушенной целостно­стью или маркировкой при истекшем сроке годности при помутнении.

Вследствие содержания в препарате питательной среды в которой могут развиваться бактерии из окружающей среды вызывая помутнение препарата не­обходимо при вскрытии флакона соблюдать следующие правила:

— тщательно мыть руки;

— обработать колпачок спиртсодержащим раствором;

— снять колпачок не открывая пробки;

— не класть пробку внутренней поверхностью на стол или другие пред­меты;

— не оставлять флакон открытым;

— вскрытый флакон хранить только в холодильнике.

Вскрытие флакона и извлечение необходимого объема препарата может про­водиться стерильным шприцем путем прокола пробки. Препарат из вскрытого фла­кона при соблюдении условий хранения вышеперечисленных правил и отсутствии помутнения может быть использован в течение всего срока годности.

Влияние на способность управлять трансп. ср. и мех.:

Форма выпуска/дозировка:

Раствор для приема внутрь местного и наружного приме­нения.

Упаковка:

Условия хранения:

Хранение в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С в недоступном для детей месте.

Транспортирование в соответствии с СП 3.3.2.1248-03 при температуре от 2 до 8 °С допускается транспортирование при температуре от 9 до 25 °С не более 1 месяца.

Срок годности:

Срок годности 2 года. Препарат с истекшим сроком годно­сти применению не подлежит.

Условия отпуска

Производитель

Федеральное государственное унитарное предприятие «Научно-производственное объединение по медицинским иммунобиологическим препаратам «Микроген» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГУП «НПО «Микроген» Минздрава России), 450014, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Новороссийская, д. 105, Россия

Источник

Синегнойная инфекция

Синегнойная инфекция – это инфекционное заболевание, обусловленное инвазией синегнойной палочки. Является ведущей внутрибольничной инфекцией. Для хронических форм характерно поражение респираторного тракта с образованием «биологических пленок», для острого течения – бактериемия и поражение внутренних органов. Диагностика базируется на обнаружении возбудителя в биологических материалах больного. Лечение включает в себя этиотропную антибактериальную терапию, дезинтоксикационные средства, жаропонижающие и другие симптоматические препараты. В некоторых случаях показано хирургическое лечение.

МКБ-10

Общие сведения

Синегнойная инфекция впервые была описана в 1850 году французским хирургом Седилем. В 1882-м французскому военному фармацевту Жессару удалось выделить чистую культуру возбудителя, а в 1916 году стала известна эпидемиология данного заболевания. Болезнь распространена повсеместно, бактерий обнаруживают в почве, воде и на растениях. Четкая сезонность отсутствует. В стационарах излюбленной локализацией считается физиотерапевтическое и реанимационное оборудование. Группами риска являются недоношенные новорожденные, дети до 3-х месяцев, пожилые, пациенты отделений гемодиализа, химиотерапии, нейрохирургии и реанимации, больные с муковисцидозом и иммуносупрессией.

Причины

Возбудитель заболевания – синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и её штаммы, представляет собой условно-патогенный микроорганизм, способный вызывать поражение только при отсутствии адекватного ответа иммунной системы. Источником инфекции служат больные люди и животные, бактерионосители, преимущественная локализация микроорганизма – кожа, кишечник. Заражение происходит воздушно-капельным и пищевым путем. Путь инфицирования при госпитальном заражении чаще контактный – через нестерильный инструментарий, руки медицинского персонала и предметы ухода за больными. Бактерия погибает при кипячении, во время автоклавирования, а также при воздействии 3% перекиси водорода и хлорсодержащих дезинфектантов.

Патогенез

При попадании микробов на поврежденную кожу или слизистую оболочку возникает массивная деструкция тканей, обусловленная воздействием экзотоксинов и продуцируемых бактериями веществ. В норме слизистая организма способна нивелировать воздействие синегнойной палочки ввиду мукоцилиарного клиренса и механического барьера. Привлечение нейтрофилов и активный фагоцитоз усиливают образование множества антибактериальных цитокинов, ферментов и свободных радикалов, служат активаторами системы комплемента и других звеньев гуморального иммунитета.

От 33 до 83% штаммов синегнойной палочки имеют эволюционно обусловленный механизм защиты от иммунной системы – образование биопленок, состоящих из скопления пораженных клеток и внеклеточного матрикса, включающего фибрин, секреторное отделяемое слизистых, альгинат, полисахариды и липиды. Известно, что бактерии лизируют нейтрофилы, усиливая рост собственных биопленок.

Классификация

Поражения, вызываемые синегнойной палочкой, можно условно разделить на местные и генерализованные (септические). Некоторые виды, в том числе инфекции ЦНС, сердца и средостения развиваются вследствие диссеминации возбудителя. В зависимости от топологии воспалительного очага различают следующие формы синегнойной инфекции:

Симптомы синегнойной инфекции

Инкубационный период патологии крайне вариабелен, может составлять от нескольких суток до десятилетий, поскольку микроорганизм является одним из условно-патогенных компонентов микрофлоры человека. Клинические проявления зависят от пораженного органа. У взрослых при инвазии пищеварительного тракта первыми симптомами являются лихорадка (не более 38,5° C), снижение аппетита, озноб, слабость, тошнота, реже рвота, вздутие и болезненность живота, частый кашицеобразный стул с кровью и слизью.

Маленькие дети при поражении ЖКТ становятся вялыми, сонливыми, отказываются от еды и питья, срыгивают, гастроэнтероколит протекает с высоким риском кишечного кровотечения. Синегнойная патология ЛОР-органов проявляется лихорадкой 37,5° C и выше, резкой болью в ухе, снижением слуха, желто-зеленым обильным отделяемым, иногда с примесью крови. Поражение дыхательного тракта протекает в форме пневмонии – с повышением температуры тела более 38° C, нарастающей одышкой, кашлем с обильной слизисто-гнойной мокротой.

Псевдомонадная инфекция мочевыводящей системы характеризуется лихорадкой, болями в пояснице, частыми болезненными мочеиспусканиями, чувством неполного опорожнения мочевого пузыря, изменением цвета и запаха мочи. Глазные симптомы инвазии синегнойной палочки чаще выявляются в области одного глазного яблока, начинаются с появления рези, болей, чувства жжения, инородного тела, слезотечения, светобоязни и слизисто-гнойного обильного отделяемого. В дальнейшем может возникать снижение и помутнение зрения.

Поражение кожи проявляется высыпаниями в виде пятен и гнойничковых элементов по всему телу, включая сыпь на ладонях, подошвах и в носоглотке, увеличением лимфоузлов, постоянными головными болями (так называемая головная боль пловцов), зеленой окраской одной, реже двух ногтевых пластин, образованием болезненных уплотнений в подкожно-жировой клетчатке. Раневая инфекция возбудителя сопровождается появлением сине-зеленого гнойного отделяемого и гнойно-геморрагических корочек, увеличением зоны покраснения вокруг раны.

Осложнения

Мультисистемность и клиническое разнообразие симптомов синегнойной инфекции отражается на количестве осложнений данного состояния. К наиболее частым негативным последствиям относят генерализацию инфекционного процесса, инфекционно-токсический шок, у грудных детей – некротический колит. Высока вероятность абсцедирования и гангренозных изменений. Вялотекущее течение инфекции на слизистых уха, ротоглотки, носа, конъюнктивы и легких приводит к хронизации воспалительного процесса, формированию мезотимпанита, бронхоэктазов, ползучей язвы роговицы, частичной или полной глухоты, односторонней слепоты.

Диагностика

Диагноз выставляется на основании данных, полученных в ходе консультации инфекциониста. При возникновении обширных гнойных поражений обязательна консультация хирурга, по показаниям приглашаются другие профильные специалисты. Наиболее распространенными диагностическими методами подтверждения псевдомонадной этиологии болезни являются следующие инструментальные и лабораторные исследования:

Лечение синегнойной инфекции

Стационарное лечение рекомендуется пациентам с органными поражениями, среднетяжелым и тяжелым течением болезни. Больные с нозокомиальной синегнойной инфекцией продолжают лечение в том отделении, где находились до манифестации инфекционного процесса, с обязательным проведением всех противоэпидемических мероприятий и санацией аппаратуры. Постельный режим необходим до устойчивого купирования лихорадки в течение 3-5 дней, его продолжительность зависит от степени инвазии, наличия осложнений и декомпенсации сопутствующих болезней. Специальная диета не разработана, рекомендован прием пищи с достаточным количеством белка, адекватный питьевой режим.

Этиотропная терапия синегнойной инфекции осложняется наличием у микроорганизма природной резистентности к некоторым антибиотикам пенициллинового и тетрациклинового ряда, триметоприму, частично к цефалоспоринам, карбапенемам и аминогликозидам. Применение антибактериальных средств допускается в режиме монотерапии или комбинированного лечения с сочетанием нескольких групп препаратов, назначаемых местно и системно. Основными антибиотиками, используемыми для инактивации синегнойной инфекции, являются «защищенные» пенициллины, фторхинолоны, цефтазидим, цефепим, имипенем, полимиксин Е, гентамицин, амикацин.

Средствами борьбы с инфекцией считаются гипериммунная антисинегнойная донорская плазма и противосинегнойный гамма-глобулин, Перечисленные препараты применяются реже в связи с возможным развитием сывороточной болезни, показаны при вялотекущем воспалительном процессе. Симптоматическое лечение включает дезинтоксикационную терапию, противовоспалительные и жаропонижающие средства. Хирургическое вмешательство необходимо при локализованных и разлитых гнойных процессах, заключается во вскрытии и дренировании гнойников, реже – ампутации конечности. Допускается местное применение раствора перекиси водорода, мазей с антибиотиками.

Прогноз и профилактика

Прогноз всегда серьезный. Синегнойная палочка нередко составляет полимикробные ассоциации – с кандидами, стафилококками, клебсиеллами, что утяжеляет течение патологии. Летальность при органных поражениях составляет 18-61%, повышается в случае инвазии внутрибольничного штамма синегнойной палочки. Предикторами вероятного смертельного исхода являются способность возбудителя продуцировать экзотоксин U, мульти-антибиотикорезистентность и септический шок.

Специфическая профилактика (поливалентная вакцина) показана медицинским работникам, ожоговым больным, пациентам с открытыми переломами и глубокими ранами, лицам с иммунным дефицитом, людям старческого возраста. Неспецифические меры сводятся к строгому соблюдению правил обработки медицинских инструментов и оборудования, контролю контаминации синегнойной палочкой персонала. Важны общеукрепляющие методы – закаливание, нормальный сон, полноценная еда, прогулки, физическая активность, неукоснительное соблюдение личной гигиены и своевременная санация гнойных очагов.

Источник

Псевдомонас аэругиноза что это такое лечение

Согласно современным представлениям, Psudomonas aeruginosa (синегнойная палочка) является оппортунистическим патогеном, обитающим во влажных условиях окружающей среды, в т. ч. в почве, на поверхности водоемов и растений, включая употребляемые в пищу овощи [1]. Влажная среда является одним из основных резервуаров микроорганизма в лечебных учреждениях. P. aeruginosa выделяют из увлажнителей воздуха, респираторного оборудования, уретральных катетеров и других медицинских приборов и устройств. Зачастую он обитает в санузлах и на кухнях, а также в физиотерапевтических отделениях, где проводится лечение с применением водных процедур [1, 2].

P. aeruginosa относится к наиболее распространенным возбудителям нозокомиальных инфекций и значительно реже – внебольничных инфекций. Он редко вызывает заболевание у здоровых лиц. Фактором развития синегнойной инфекции является снижение защитных сил организма, особенно у пациентов с нейтропенией, муковисцидозом, ожогами, злокачественными новообразованиями, сахарным диабетом, иммуносупрессией, искусственными протезами и инородными телами, больных пожилого возраста, перенесших инструментальные, хирургические вмешательства и искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), длительно госпитализированных и получающих антибиотикотерапию [2–4].

P. aeruginosa может поражать разные органы и ткани – легкие, сердце, мочеполовую систему и желудочно-кишечный тракт, кожу и мягкие ткани, центральную нервную систему и органы чувств. Наиболее распространенными синегнойными инфекциями являются пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и кожи, а также бактериемия [2, 4].

Инфицирование обычно происходит из источников окружающей среды. Однако возможна и непосредственная передача инфекции от пациента к пациенту, особенно в условиях тесного контакта, например в центрах по лечению муковисцидоза и учреждениях санаторно-курортного типа [5, 6]. В редких случаях P. aeruginosa определяется на руках медицинского персонала, особенно пораженных грибковыми заболеваниями [7, 8].

Нозокомиальные инфекции, обусловленные P. aeruginosa, ассоциируются с высоким уровнем смертности, значительно превышающим таковой для инфекций, вызванных другими бактериальными патогенами [3]. Например, у пациентов с нозокомиальной пневмонией он составляет 30–75 % [4].

Нозокомиальные инфекции являются одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Они относятся к важным факторам заболеваемости и смертности населения и влекут за собой серьезные социальные и экономические проблемы. Так, в США ежегодно регистрируется более 2 млн нозокомиальных инфекций [9]. Cвязанные с ними финансовые расходы достигают 30 млрд долл. в год [11]. Стоимость каждого случая заболевания оценивается центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в среднем в 2100 долл. (от 680 для инфекций мочевыводящих путей до 5683 для респираторных инфекций) [12]. В России, согласно официальным данным, в 1997 г. зарегистрировано 56 тыс. случаев нозокомиальных инфекций, но предполагают, что их истинное количество составило примерно 2,5 млн [13].

Несмотря на противоречивость литературных данных, большинство авторов считают, что нозокомиальные инфекции чаще встречаются у взрослых пациентов, чем у детей [14]. Однако в целом дети, особенно новорожденные, отличаются повышенной восприимчивостью к ним [15]. Кроме того, существует ряд специфических факторов, способствующих возникновению и распространению нозокомиальных инфекций в педиатрии. К ним относятся более тесный и частый контакт детей и медицинских работников, обусловленный особенностями ухода за педиатрическими пациентами (например, кормление и пеленание), особенности анатомического строения и иммунного статуса детей, врожденные аномалии, способствующие нарушению анатомических барьеров, наличие дополнительных источников инфицирования, таких как мочеполовой тракт матери, повышенная чувствительность к некоторым патогенам (например, к вирусу Varicella zoster и парвовирусу) и социальные взаимодействия, которые увеличивают риск передачи инфекции (например, посещение игровых комнат) [16]. Одним из важных факторов развития нозокомиальных инфекций является предшествующая антибиотикотерапия [17–19]. При этом количество назначений антибиотиков, в т. ч. необоснованных, детям значительно превышает их число у взрослых [20].

Частота нозокомиальных инфекций в педиатрии колеблется в зависимости от возраста ребенка, типа и отделения стационара. Она зависит от исходного диагноза и наличия сопутствующих заболеваний. По данным зарубежных исследований, частота нозокомиальных инфекций у детей варьирует от 0,2 до 25 % [21–23]. В многоцентровом европейском исследовании она составила 2,5 % [24]. Наиболее часто нозокомиальные инфекции наблюдались у детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии (23,5 %), гематологических отделениях (8,2 %) и отделениях новорожденных (7 %). Самая низкая частота нозокомиальных инфекций отмечена в педиатрических отделениях общего профиля (1 %).

Наиболее подвержены нозокомиальным инфекциям дети в возрасте до 23 месяцев [24]. В отделениях интенсивной терапии новорожденных в США частота нозокомиальных инфекций составляет 15–20 % [25, 26]. Она особенно высока у детей с низким весом при рождении, достигая у недоношенных с массой тела менее 1100 г 40–60 % [26].

Изучение 100 нозокомиальных инфекций в педиатрии (г. Торонто, Канада) показало, что стоимость нозокомиальной инфекции в расчете на 1 пациента составляет 12 тыс. долл. [27]. У 40 % детей нозокомиальная инфекция приводила к удлинению срока госпитализации и необходимости выполнения инвазивных процедур. Летальные исходы наблюдались у 11 % пациентов.

Локализация и типы возбудителей нозокомиальных инфекций у детей отличаются от таковых у взрослых [16]. Наиболее распространенными в педиатрии являются желудочно-кишечные (10–35 %) и респираторные инфекции (5–30 %), а также бактериемия (10–23 %) [14]. У взрослых пациентов лидирующее положение занимают инфекции мочевыводящих и дыхательных путей [31]. В этиологической структуре нозокомиальных заболеваний у детей значительное место принадлежит вирусам (22–27 %) [14], в то время как у взрослых нозокомиальные вирусные инфекции встречаются редко. Грамположительные бактерии обусловливают 31–50 % случаев нозокомиальных инфекций в педиатрии, грамотрицательные – 23–35 % [14].

Так же, как и у взрослых, одним из наиболее “проблемных” возбудителей в педиатрии является Pseudomonas aeruginosa. По данным одного из исследований, проведенного в педиатрическом отделении интенсивной терапии в Барселоне (Испания), этот микроорганизм обусловливал 24 % всех нозокомиальных инфекций и занимал второе место по частоте после коагулазонегативных стафилококков [32]. Результаты эпидемиологических исследований последних лет свидетельствуют о возрастании этиологического значения мультирезистентных штаммов P. aeruginosa как у взрослых пациентов, так и у детей [33–36].

Лечение синегнойной инфекции является достаточно сложной проблемой, что связано с рядом причин. Повреждение тканей, вызываемое P. aeruginosa, имеет сложный механизм и обусловлено продукцией цитотоксинов, эндотоксинов, гемолизинов и протеаз [3]. Выживанию и репликации P. aeruginosa в человеческих тканях и медицинских приборах способствует наличие биопленки, которая защищает микроорганизм от антител и фагоцитов хозяина и способствует приобретению антибиотикоустойчивости. Кроме того, P. aeruginosa имеет фимбрии и другие приспособления, облегчающие адгезию к эпителиальным клеткам дыхательных путей, что, в свою очередь, обусловливает высокую частоту колонизации, наблюдающуюся у госпитализированных пациентов. Выбор антибиотика также затрудняют различия между штаммами P. aeruginosa, наличие или отсутствие протективной мукоидной капсулы и способность возбудителя приобретать устойчивость в период лечения [3].

За последние 20 лет были достигнуты значительные успехи в борьбе с синегнойной инфекцией, что обусловлено, прежде всего, разработкой большого числа антибиотиков с мощной активностью in vitro в отношении P. aeruginosa. К их числу относятся цефалоспорины III и IV поколений, уреидопенициллины, монобактамы, карбапенемы и фторхинолоны. К сожалению, при монотерапии псевдомонадных инфекций, особенно вызванных мультирезистентными штаммами, не всегда удается достичь благоприятных исходов лечения. К недостаткам монотерапии относится и частое развитие резистентности у возбудителя.

Это послужило основанием для применения комбинаций антибиотиков. Общепринятой комбинацией во всем мире является сочетание бета-лактама с аминогликозидом. Основанием для применения данной комбинации при синегнойных инфекциях стало, прежде всего, наличие синергизма между этими группами препаратов, продемонстрированное in vitro [3]. В то же время результаты нескольких исследований у пациентов с бактериемией, вызванной грамотрицательными микроорганизмами, позволяют предположить, что комбинации антибиотиков, которые проявляли синергическое действие in vitro, оказывают и более выраженный терапевтический эффект, чем комбинация препаратов, не производящая такого действия.

Идея возможности комбинации аминогликозидов с бета-лактамными антибиотиками возникла в “эру карбенициллина”, когда была отмечена устойчивость к данному препарату у штаммов P. aeruginosa, выделяемых преимущественно из мочи [3]. В настоящее время эта идея приобрела статус догмы, хотя следует отметить, что число адекватно проведенных клинических исследований недостаточно для того, чтобы доказать или опровергнуть эту гипотезу [3]. Кроме того, помимо антибиотикотерапии исход лечения инфекций, вызванных P. aeruginosa, в значительной степени зависит и от защитных механизмов хозяина (например, наличия иммуносупрессии, нейтропении).

Начиная с 1960-х гг. P. aeruginosa является важным возбудителем нозокомиальной пневмонии у взрослых и детей. Риск развития пневмонии, вызванной P. aeruginosa, особенно высок у пациентов, подвергшихся ИВЛ, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, страдающих раком с нейтропенией и у больных с иммунодефицитом [3, 37]. Риск инфицирования P. aeruginosa и другими мультирезистентными микроорганизмами наиболее высок у пациентов, перенесших ИВЛ, особенно при поздней вентилятороассоциированной пневмонии, развивающейся более чем через 3 дня после проведения процедуры.

Госпитализированные ВИЧ-инфицированные пациенты имеют повышенный риск псевдомонадной пневмонии по сравнению с другими иммунокомпрометированными больными, а ее развитие во внебольничных условиях у внешне здорового пациента требует немедленного тестирования на ВИЧ-инфекцию [38].

С начала 1980-х гг. постоянно растет частота пневмонии, вызванной P. aeruginosa. В настоящее время в США этот микроорганизм вышел на первое место среди всех этиологических факторов нозокомиальной пневмонии у взрослых [39].

Этиологическая структура нозокомиальных пневмоний в педиатрии отличается от таковой у взрослых. Чаще всего пневмония является следствием аспирации микроорганизмов, колонизирующих верхние дыхательные пути, поэтому в большинстве случаев заболевания органов дыхания у детей имеют вирусную этиологию. Среди бактериальных возбудителей преобладают грамотрицательные микроорганизмы (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa), которые ассоциируются с наиболее высоким уровнем летальности [40].

Монотерапия пневмонии, вызванной P. aeruginosa, как правило, не позволяет достичь удовлетворительных клинических и бактериологических результатов. Например, в проспективном рандомизированном двойном слепом исследовании у взрослых пациентов с нозокомиальной пневмонией, обусловленной P. aeruginosa, бактериологическая неудача при монотерапии ципрофлоксацином или имипенемом зарегистрирована примерно в 60 %, случаев [41]. Кроме того, на фоне монотерапии обоими препаратами отмечалось возникновение антибиотикорезистентности примерно у 40 % пациентов. Для лечения пневмоний в педиатрии фторхинолоны не рекомендованы в связи с риском артропатий.

Стандартным подходом для лечения пневмоний, вызванных P. aeruginosa, у взрослых и детей в настоящее время является назначение комбинации антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида (рекомендуемые препараты и их дозы указаны в таблице). В проспективном обсервационном исследовании данная комбинация позволяла значительно увеличить выживаемость по сравнению с монотерапией [42]. Поскольку в России наблюдается высокий уровень устойчивости грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций к гентамицину [43, 44], среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину.

Отличительной особенностью амикацина является значительно более высокая устойчивость к аминогликозид-модифицирующим ферментам, в связи с чем штаммы, резистентные к другим аминогликозидам, в большинстве случаев сохраняют к нему чувствительность. По данным американских авторов, за последние 10 лет не было отмечено значимого роста резистентности к амикацину даже при его интенсивном и эксклюзивном применении [45]. По результатам исследований, проводимых в разных областях России, амикацин также является одним из самых активных антибиотиков в отношении грамотрицательных бактерий [43, 44]. Кроме того, он лучше переносится, чем ряд других аминогликозидов. Экспериментальные данные позволяют предположить, что амикацин имеет меньшее сродство к почечным проксимальным канальцам по сравнению с большинством других аминогликозидов [45]. Ограничивает применение амикацина его более высокая цена по сравнению с гентамицином, однако стоимость лечения можно снизить, применяя его дженериковые препараты.

Комбинацию бета-лактамов с аминогликозидами также рекомендуют использовать в качестве начальной терапии при нозокомиальной пневмонии всем ослабленным детям с сопутствующими заболеваниями. У детей с иммунодефицитом для эмпирической терапии нозокомиальной пневмонии педиатры рекомендуют комбинацию цефалоспоринов III–IV поколений с нетилмицином или амикацином [46]. Этой же комбинации советуют отдавать предпочтение и при поздней вентилятороассоциированной пневмонии у детей [46].

Синегнойная инфекция играет большую роль у больных муковисцидозом. К концу второго десятилетия легкие большинства пациентов с этим заболеванием колонизированы P. aeruginosa [47]. “Агрессивная” антибиотикотерапия позволяет отсрочить развитие хронической синегнойной инфекции и удлинить продолжительность жизни пациентов [48, 49]. За последние 40 лет благодаря внедрению в медицинскую практику новых эффективных антибиотиков прогноз у данной категории больных значительно улучшился: если в 1960-х гг. средний возраст выживающих пациентов составлял 6 лет, то в настоящее время он превышает 30 лет [50]. В США частоту колонизации P. aeruginosa у детей и подростков с муковисцидозом удалось снизить с 60 до 30–40 % [51, 52].

На основании имеющихся в настоящее время данных клинических исследований в качестве терапии первой линии при обострениях, вызванных P. aeruginosa, рассматривается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама с аминогликозидом [52]. В двойном слепом рандомизированном исследовании добавление тобрамицина к азлоциллину позволяло достичь более длительной ремиссии у детей с легочным обострением муковисцидоза [53]. В другом исследовании комбинации амикацина с азтреонамом, пиперациллином или тикарциллином оказывали ингибирующее действие даже на амикацин-резистентные штаммы P. aeruginosa, выделенные из слюны детей с муковисцидозом [54].

В настоящее время внутривенная антибиотикотерапия при муковисцидозе обычно проводится в стационарах в течение нескольких недель, что сопряжено со значительными финансовыми затратами [55]. Однако существует опыт ее применения в домашних условиях. Наряду со значительным снижением стоимости лечения такая терапия позволяет улучшить качество жизни пациента в период лечения [55, 56].

Для парентерального лечения в амбулаторных условиях наиболее удобны препараты, которые можно вводить 1 раз в день. В ряде клинических исследований показано, что однократное введение полной суточной дозы аминогликозида не уступает по эффективности при муковисцидозе его трехкратному введению [58]. Эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у взрослых доказана в многочисленных клинических исследованиях и подтверждена результатами мета-анализа [59].

Недавно проведенный мета-анализ, включавший 24 клинических исследования, в т. ч. 3 исследования у больных муковисцидозом, продемонстрировал эффективность и безопасность однократной суточной дозы аминогликозидов у детей [60]. В 11 из этих исследований был использован гентамицин, в 9 – амикацин, в 2 – тобрамицин, в 2 – нетилмицин, в 1 – тобрамицин и в 1 – нетилмицин.

Также P. aeruginosa выделяется в среднем у 4 % пациентов с обострением хронического обструктивного заболевания легких, причем у больных с выраженной обструкцией дыхательных путей частота его выделения повышается до 8–13 % [61].

P. aeruginosa является достаточно частым этиологическим фактором инфекционного эндокардита, особенно у пациентов с искусственным клапаном или с внутрисосудистым инородным телом, со злокачественными новообразованиями, длительной нейтропенией, у получающих химиотерапию, а также у наркоманов, употребляющих наркотики внутривенно [62]. Исход лечения инфекционного эндокардита зависит от своевременности начала интенсивной терапии. Схемой выбора для большинства случаев этого заболевания остается комбинация аминогликозида с бета-лактамом [3]. Для эмпирической терапии некоторые авторы предлагают комбинацию из трех антибиотиков: бета-лактам + аминогликозид + гликопептид.

При мочеполовых инфекциях P. aeruginosa может выступать в качестве этиологического фактора у пациентов, перенесших инструментальные вмешательства, прежде всего катетеризацию, у больных с хроническим простатитом или почечными камнями, а также у получавших недавно антибиотики [3]. По данным многоцентрового исследования грамотрицательных возбудителей нозокомиальных инфекций, в отделениях интенсивной терапии и реанимации России на долю P. aeruginosa приходилось 18 % всех выделенных штаммов [63].

При отсутствии симптомов инфекции пациентам с постоянным катетером антибиотики не показаны. Антибактериальная терапия в этом случае может привести к замещению P. aeruginosa другим микроорганизмом, резистентным к препарату, или возникновению резистентного штамма P. aeruginosa [3]. Антибиотики системного действия следует назначать лишь больным с лихорадкой или признаками сепсиса. При уросепсисе рекомендуется 10-дневное назначение комбинации b-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида [3]. У пациентов с пиелонефритом продолжительность лечения должна составлять 2–3 недели, с интраренальным или перинефрическим абсцессом – 4–6 недель [3].

Инфекции костно-суставной системы, вызванные P. aeruginosa, обычно имеют внебольничное происхождение и наблюдаются относительно редко. В частности, гематогенный остеомиелит после транзиторной бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, может развиться у наркоманов, принимающих наркотики внутривенно [3]. У больных сахарным диабетом встречается суперфенкция язв стопы, возможно попадание P. aeruginosa в организм через колотые раны стопы.

Антибиотикотерапия при костных поражениях обычно сочетается с хирургическим лечением. В качестве препаратов первой линии традиционно рассматривается комбинация бета-лактама с антисинегнойной активностью и аминогликозида. При отсутствии сахарного диабета и сосудистых заболеваний достаточным по продолжительности является 4-недельный курс антибиотикотерапии [3].

Поражения кожи и мягких тканей, вызванные P. aeruginosa, были впервые описаны в конце XIX века как осложнения хирургических и боевых ран [64]. В прошлом веке самая высокая частота синегнойных кожных инфекций наблюдалась при проведении боевых действий в тропических и влажных зонах, особенно во Вьетнаме [64].

Сухая интактная кожа является мощным барьером для P. aeruginosa. Развитию синегнойной инфекции способствует термическое, химическое или электрическое поражение, особенно у пациентов, получающих сульфаниламиды [64]. Это обусловливает широкое распространение P. aeruginosa в ожоговых центрах.

P. aeruginosa может вызывать различные типы кожных инфекций, включая узелковые подкожные повреждения, фолликулит, целлюлит и пиодермию, поражение ногтей на пальцах ног (синдром зеленых ногтей), паронихии [64]. В зависимости от локализации и тяжести процесса для лечения применяют местные антибактериальные и антисептические средства или системные антибиотики. В ряде случаев консервативную терапию сочетают с хирургическим лечением.

Как уже отмечалось выше, синегнойная инфекция достаточно часто развивается у больных с тяжелыми ожогами, особенно поражающими большие поверхности тела с разрушением кожных структур и глубоким некрозом тканей. В эпидемиологическом исследовании в Турции, включавшем 610 детей в возрасте до 15 лет, поступавших в ожоговое отделение одной из больниц в течение 5 лет, у 207 (33,9 %) пациентов было диагностировано 279 нозокомиальных инфекций. P. aeruginosa оказался самым распространенным возбудителем и был выявлен в 181 случае [65].

Для профилактики инфекции в ожоговой ране часто назначают местные антибактериальные средства, например сульфасалазин серебра или нитрат серебра [64]. Антисинегнойной активностью также обладает мафенид. Его преимуществом перед сульфасалазином или нитратом серебра является способность проникать глубоко в ожоговый струп. Важной процедурой, предотвращающей распространение инфекции, является хирургическая обработка раны. При выраженных симптомах инфекции, в т. ч. бактериемии, показана интенсивная терапия инъекционными антибиотиками – комбинацией b-лактама и аминогликозида. Выбор конкретного препарата по возможности должен основываться на результатах теста на чувствительность, так как нозокомиальные штаммы возбудителя в ожоговых центрах часто бывают мультирезистентными. В этой связи среди аминогликозидов предпочтение следует отдавать амикацину. При этом следует помнить, что фармакокинетика антибиотиков у больных с обширными ожогами может подвергаться значительным изменениям, однако риск передозировки и связанной с нею токсичности у таких пациентов, как правило, меньше, чем риск недостаточной терапии [64].

Синегнойные инфекции мягких тканей особенно опасны у иммунокомпрометированных больных. Серьезным кожным проявлением инфекции, обусловленной P. aeruginosa, является гангренозная эктима [64]. Она часто ассоциируется с бактериемией и сепсисом. Кожные симптомы могут быть первым проявлением системной инфекции. У пациентов с нейтропенией и сахарным диабетом описан некротизирующий фасцилит [66]. Изначально инфекция может локализоваться на слизистой оболочке полости рта, откуда она распространяется в подкожные ткани и кровь. Быстрое прогрессирование до стадии гангрены требует незамедлительного хирургического вмешательства [66]. Также назначается комбинация антипсевдомонадных средств, часто проводится трансфузия лейкоцитов или колонийстимулирующих факторов. Уровень летальности при некротизирующих поражениях мягких тканей остается высоким даже при применении агрессивной терапии [64].

Инфекции желудочно-кишечного тракта, вызванные P. aeruginosa, преимущественно наблюдаются у иммунокомпрометированных лиц, особенно часто у детей до 6 месяцев и пациентов с гематологическими злокачественными заболеваниями и/или нейтропенией [3]. Язвенные поражения ротоглотки, миндалин и слизистой оболочки ротовой полости могут имитировать дифтерию. Распространение ульцеративных изменений в глубину с захватом мышечного и серозного слоев может приводить к перфорации, перитониту и бактериемии. У детей синегнойная инфекция желудочно-кишечного тракта достаточно часто проявляется диарейным синдромом. В возрасте до 6 месяцев задокументированы случаи некротизирующего энтероколита [3]. При всех гастроинтестинальных инфекциях, вызванных P. aeruginosa, следует назначать системные антибиотики. При некрозе кишечника, перфорации, обструкции и абсцессе антибиотикотерапию сочетают с хирургическим лечением [3].

P. aeruginosa является наиболее часто выделяемым микроорганизмом при наружном отите и встречается в настоящее время почти у 50 % пациентов [67]. Напротив, в 1950-х гг. самым частым возбудителем этого заболевания были стафилококки. Подобное изменение этиологической структуры может быть следствием частого назначения антибиотиков широкого спектра действия [64]. Также продемонстрировано наличие корреляции между присутствием P. aeruginosa в водоеме и развитием отита у купающихся [68]. В большинстве случаев наружного отита достаточно провести местную терапию. В двойном слепом исследовании показано, что антисептик алюминия ацетат, который инактивирует P. aeruginosa in vitro, по клинической эффективности не уступает гентамицину [69].

При злокачественном наружном отите, когда в процесс вовлекаются височная кость и основание черепа, требуется назначение системных антибиотиков, обычно комбинации антипсевдоионадных препаратов, которая вводится на протяжении 4–10 недель (в зависимости от тяжести процесса) [64]. К счастью, данная инфекция практически не встречается у детей. Основным предрасполагающим фактором ее развития является сочетание пожилого возраста и сахарного диабета. Внутривенная антипсевдомонадная терапия необходима и госпитализированным пациентам с хроническим гнойным средним отитом [70, 71].

Поражения глаз, вызываемые P. aeruginosa, могут носить молниеносный характер и приводить к быстрому разрушению внутриглазных структур, вызывая слепоту. Развитию инфекции, как правило, предшествуют травма роговицы, ношение контактных линз или серьезное системное заболевание [72]. Общепринятым методом лечения является применение высококонцентрированных препаратов аминогликозидов и цефалоспоринов для местного использования. Для достижения терапевтических концентраций в водянистой влаге антибиотики необходимо вводить часто – каждые 15–30 минут в течение первых 2 суток [64]. В наиболее тяжелых случаях сочетают местное и субконъюнктивальное введение антибиотиков.

Инъекционные антибиотики в сочетании с местным, субконъюнктивальным и внутриглазным введением антибактериальных средств показаны при синегнойном эндофтальмите, который отличается острым и молниеносным течением. К развитию эндофтальмита могут приводить язвы роговицы, проникающая травма, офтальмологические хирургические вмешательства или бактериемия.

В целом бактериемия, вызванная P. aeruginosa, встречается достаточно часто как у взрослых, так и у детей. В 10-летнем эпидемиологическом исследовании, проведенном в 1700-коечной больнице в Италии, частота бактериемии, обусловленной P. aeruginosa, составила в целом 0,94 на 1000 госпитализаций, а у больных, поступивших в отделения интенсивной терапии – 24,7 на 1000 [73]. Смертность составила 31 %.

Проспективное 6-летнее исследование, проведенное в одном из педиатрических центров Израиля, показало, что P. aeruginosa встречается в 20 % случаев грамотрицательной бактериемии [74]. Бактериемия, вызванная P. aeruginosa, сопряжена с самой высокой смертностью, которая, по результатам 10-летнего ретроспективного исследования в педиатрическом центре в Германии, составила 45 % [75].

Большинство авторов для лечения грамотрицательной бактериемии, особенно вызванной P. aeruginosa, рекомендуют комбинированную терапию, включающую бета-лактам с антисинегнойной активностью и аминогликозид [64, 74]. Анализ клинических исследований, проведенный в США, также показал, что при грамотрицательной бактериемии, вызванной P. aeruginosa, Klebsiella spp. и Enterobacter spp., комбинированная терапия превосходит по эффективности монотерапию [76].

У интубированных новорожденных, особенно с респираторными инфекциями и инфекциями ЦНС, P. aeruginosa является основным этиологическим фактором сепсиса [77]. Для лечения рекомендуется тикарциллин/клавуланат в дозе 100 мг/кг 3 раза в сутки. В странах с тропическим климатом P. aeruginosa может вызывать и внебольничный сепсис у ранее здоровых детей [78]. Как и при нозокомиальных инфекциях, для его терапии применяют комбинацию антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида.

В редких случаях P. aeruginosa является причиной менингита. Смертность при данном заболевании высокая, особенно в случаях, когда инфекция возникает в результате бактериемии у иммунокомпрометированного хозяина, у пациентов с эндокардитом или злокачественным наружным отитом. Когда менингит развивается в результате нейрохирургических процедур, вероятность излечения выше [64].

Препаратом выбора в этих ситуациях является цефтазидим, что определяется его высокой активностью в отношении P. aeruginosa и хорошим проникновением через гематоэнцефалический барьер. Обычно для получения синергического эффекта и с целью профилактики резистентности к цефтазидиму его комбинируют с аминогликозидом. Поскольку аминогликозиды плохо проникают через гематоэнцефалический барьер, иногда наряду с внутривенным введением может понадобиться их интратекальное или интравентрикулярное введение [64]. Альтернативой цефтазидиму могут быть карбапенемы, однако имипенем в высоких дозах, которые необходимы для лечения инфекций ЦНС, может оказывать нейротоксический эффект, включая судороги, поэтому предпочтение следует отдавать меропенему.

Как уже указывалось выше, к главным факторам риска развития синегнойной инфекции относится нейтропения. По результатам анализа данных 44 клинических и 53 эпидемиологических исследований, у онкологических больных P. aeruginosa выделяется в 1–2,5 % случаев при первом эпизоде нейтропенической лихорадки и в 5–12 % случаев микробиологически задокументированной инфекции [79]. При этом не было показано значимых различий в частоте синегнойной инфекции между онкологическими пациентами с нейтропенией и без нее, между больными с солидными опухолями и гематологическими новообразованиями, между амбулаторными и госпитализированными пациентами.

Наиболее широко применяемой комбинацией является сочетание антипсевдомонадного цефалоспорина III поколения цефтазидима с амикацином. Однако трехкратное введение цефтазидима в день неудобно как для медицинского персонала, так и для пациентов. С целью упрощения режима терапии в клинических исследованиях у онкологических больных с нейтропенией были изучены другие антибиотики. Особое внимание с этой точки зрения привлекает цефтриаксон. Это объясняется наличием у препарата широкого спектра антибактериальной активности, хорошей переносимостью и благоприятных фармакокинетических свойств. Цефтриаксон имеет самый длительный период полувыведения (8,5 часов у взрослых и от 5 до 18 часов у детей) и практически полную биодоступность при внутримышечном введении, он очень хорошо проникает в ткани, в т. ч. через гематоэнцефалический барьер, выводится из организма с мочой и желчью, в связи с чем требует коррекции дозы только при одновременной почечной и печеночной недостаточности [81]. Концентрации цефтриаксона примерно в 60 тканях и жидкостях, включая легкие, сердце, желчные пути, печень, миндалины, среднее ухо и слизистую оболочку носа, кости, спинномозговую, плевральную и синовиальную жидкости, секрет предстательной железы, более чем на протяжении суток намного превышают минимальные подавляющие для большинства чувствительных микроорганизмов.

Эффективность эмпирического лечения нейтропенической лихорадки с применением однократных суточных доз цефтриаксона и амикацина была показана в ряде пилотных исследований [82–87]. Их результаты послужили основанием для проведения крупных многоцентровых исследований.

В рандомизированном многоцентровом исследовании IATCG-EORTC, включавшем 694 эпизодов инфекций, в т. ч. 205 микробиологически задокументированных, 170 из которых были бактериемиями, показана равная эффективность комбинаций цефтриаксона с аминогликозидом и цефтазидима с аминогликозидом: соответственно 68 против 70 % у пациентов высокого риска с гематологическими злокачественными заболеваниями, 83 против 89 % у больных низкого риска с солидными опухолями, 53 против 57 % при микробиологически задокументированных инфекциях, 50 против 51 % при бактериемии, 78 против 76 % при клинически задокументированных инфекциях, 79 против 85 % при лихорадке неизвестного происхождения [88]. Смертность была одинаковой в обеих группах и составила 11 %.

Аналогичные результаты были получены и рандомизированном многоцентровом исследовании у детей [89]. В оценку эффективности было включено 364 из 468 эпизодов (100 из которых были доказаны микробиологически) у 265 детей с нейтропенией. Эффективность комбинаций цефтриаксона с амикацином и цефтазидима с амикацином составила соответственно в целом по терапевтическому ответу 66 против 66 %, при микобиологически задокументированной инфекции – 53 против 41 %, при клинически задокументированной инфекции – 57 против 63 %, при лихорадке неизвестного происхождения – 79 против 79 %. Смертность составила 1,1 % (2 смерти) в группе цефтриаксона и 0,6 % (1 смерть) в группе цефтазидима. Стоимость лечения в сутки при применении цефтриаксона составила 162 долл., цефтазидима – 244 долл. Таким образом, при равной эффективности режим с использованием однократной дозы цефтриаксона в сутки оказался более экономичным. Более того, удобство применения комбинации цефтриаксона и амикацина позволяет рекомендовать ее для лечения нейтропенической лихорадки у ряда больных в амбулаторных условиях, что приводит как к значительному снижению расходов на лечение, так и улучшению качества жизни пациентов [90, 91]. Однако эффективность комбинации цефтриаксона с аминогликозидом при задокументированной синегнойной инфекции у больных с нейтропенией требует доказательств в адекватных клинических исследованиях.

У ВИЧ-инфицированных пациентов P. aeruginosa может вызывать инфекции различной локализации. Для их лечения применяют стандартную терапию комбинацией антипсевдомонадного бета-лактамного антибиотика и аминогликозида, однако и в этом случае у данной категории часто развиваются резистентность и рецидивы, даже когда проведенный курс лечения представляется успешным [92]. При рецидиве следует искать нераспознанный источник инфекции (синус, кости, абсцесс).

Таким образом, несмотря на успехи в антибактериальной терапии, достигнутые за последние десятилетия, P. aeruginosa остается одним из наиболее проблематичных возбудителей нозокомиальных и внебольничных инфекций. На сегодняшний день общепринятым лечением при большинстве локализаций инфекции считается комбинация антипсевдомонадного бета-лактама и аминогликозида. Продолжающиеся клинические исследования направлены на определение наиболее эффективных методов лечения синегнойной инфекции. В частности, ведется поиск препаратов, способных снизить патогенность возбудителя путем угнетения адгезии и продукции факторов вирулентности [93]. Одним из основных направлений новых разработок является предотвращение колонизации дыхательных путей. В этом отношении большие надежды связывают со специфической антисинегнойной вакциной [94].

Важной мерой профилактики нозокомиальных инфекций, вызванных P. aeruginosa, и распространения мультирезистентных штаммов является строгое соблюдение правил инфекционного контроля в медицинских учреждениях, в т. ч. надлежащая стерилизация оборудования, мытье рук после осмотра пациента, изоляция больных и предупреждение необоснованных назначений антибиотиков [2].

Литература

Источник