Прожестан или утрожестан что лучше

Прожестан или утрожестан что лучше

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Центр лечения бесплодия «ЭКО», Москва

ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Эффективность гестагенов в зависимости от их состава и способа введения

Журнал: Проблемы репродукции. 2013;(2): 20-25

Назаренко Т. А., Зыряева Н. А., Магамадова М. У. Эффективность гестагенов в зависимости от их состава и способа введения. Проблемы репродукции. 2013;(2):20-25.
Nazarenko T A, Zyriaeva N A, Magamadova M U. Gestagens efficacy according to their composition and the route of administration. Russian Journal of Human Reproduction. 2013;(2):20-25.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Представлен сравнительный анализ данных литературы об эффективности и переносимости различных препаратов прогестеронподобного действия в зависимости от их состава, способа введения и фармакокинетики. Продемонстрированы преимущества введения микронизированного прогестерона в виде вагинального геля за счет формирования ряда положительных биологических эффектов: адекватной трансформации эндометрия и длительной биологической защиты слизистой влагалища от проникновения инфекционных агентов, что обеспечивается свойствами биоадгезивного полимера поликарбофила.

Кафедра акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии факультета последипломного профессионального обучения врачей Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова; Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. акад. В.И. Кулакова

Центр лечения бесплодия «ЭКО», Москва

ГУЗ Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Гестагены (gestagena; лат. gesto — носить, быть беременной + греч. genes — порождающий, производящий; синонимы: прогестины, прогестагены) — группа природных гормонов и их синтетических аналогов, обладающих биологической активностью прогестерона. Относятся к С21-стероидам, в основе которых лежит скелет прегнана. Важнейший природный гестаген — 4-прегнен-3,20-дион, или прогестерон [1].

Физиологическая функция прогестерона у женщин заключается в основном в обеспечении возможности наступления и затем в поддержании беременности (гестации) — откуда и название как самого гормона — прогестерона, так и всего класса лекарственных препаратов — прогестины, или гестагены.

Прогестерон и его синтетические аналоги — прогестины способствуют образованию нормального секреторного эндометрия у женщин, вызывают переход слизистой оболочки матки из фазы пролиферации в секреторную фазу, а после оплодотворения способствуют ее переходу в состояние, необходимое для имплантации и развития оплодотворенной яйцеклетки.

A. Csapo и соавт. [2] показали важную роль прогестерона в течение первых недель беременности. В первом исследовании удаление желтого тела до 7 нед гестации приводило к прерыванию беременности. Далее было обнаружено, что даже после удаления желтого тела беременность можно сохранить путем введения прогестерона извне.

Недостаточная секреция прогестерона в лютеиновую фазу цикла может приводить к снижению восприимчивости эндометрия и считается одной из главных причин нарушения имплантации в спонтанных и стимулированных циклах. Прогестерон также уменьшает возбудимость и сократимость гладкой мускулатуры матки и маточных труб, неадекватная сократительная активность которых может привести к эктопической беременности, самопроизвольному выкидышу.

Недавно полученные результаты [3, 4] показывают, что защитный эффект прогестерона на ранних сроках беременности может быть связан с изменением иммунной реакции матери. При нормально протекающей беременности в лимфоцитах периферической крови присутствуют рецепторы прогестерона, причем доля клеток, содержащих такие рецепторы, увеличивается. В присутствии прогестерона эти лимфоциты продуцируют защитный белок — прогестерониндуцируемый блокирующий фактор (ПИБФ). Физиологическое течение беременности характеризуется высоким уровнем экспрессии гена ПИБФ в децидуальной ткани. При привычном невынашивании, угрозе выкидыша синтез ПИБФ нарушен, что обусловливает необходимость дополнительного введения прогестерона [3, 4].

Таким образом, основные свойства прогестерона — защита эндометрия, обеспечение полноценной имплантации и сохранение беременности позволяют широко применять препараты прогестеронподобного действия в акушерско-гинекологической практике. Спектр использования этих препаратов достаточно велик — это проведение прогестероновой пробы, гормональный гемостаз, лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла, лечение и профилактика гиперпластических процессов эндометрия, эндометриоза, эндокринных форм бесплодия, а также устранение угрозы прерывания беременности и, кроме того, использование в качестве заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у женщин с физиологической или патологической аменореей.

В настоящий момент на фармацевтическом рынке существует множество лекарственных препаратов с прогестеронподобным действием, внедренных в клиническую практику в разное время и обладающих определенными недостатками и преимуществами.

Используемые ранее синтетические производные прогестерона (ацетоксипрогестерон, прегнин) имели ряд побочных эффектов, в связи с чем их применение в клинической практике прекращено или ограничено. Первыми препаратами были производные норстероидов — норэтистерон (норколут, примолют-нор), аллилэстренол (туринал), которые обладали, кроме прогестеронподобной, еще незначительной эстрогенной, минералокортикоидной и андрогенной активностью.

В связи с успехами фармакологии в настоящее время в клинической практике отдают предпочтение препаратам натурального прогестерона и его аналогам. Они не оказывают андрогенное, анаболическое и эстрогенное действие. Первыми производными прегнана (натурального прогестерона) были 17-оксипрогестерона капронат и масляный раствор прогестерона, предназначенные для внутримышечного введения. Затем появились препараты для перорального (дюфастон, утрожестан) и вагинального введения (утрожестан, эндометрин, утрогест, крайнон).

В 1961 г. впервые на фармацевтическом рынке появился препарат дидрогестеронa для перорального введения. Дюфастон — аналог натурального прогестерона и сегодня широко используется в гинекологической практике. Признавая несомненные положительные эффекты препарата, следует отметить наличие лишь единичных работ, указывающих на сравнительную эффективность дидрогестерона при лечении гинекологических заболеваний, в частности, гиперпластических процессов и эндометриоза, а также переносимость препарата при длительном использовании. Кроме этого, вводимый дидрогестерон не тестируется в плазме периферической крови.

Для перорального приема, до конца 80-х годов XX века, также использовали натуральный микронизированный прогестерон (утрожестан). Важным свойством утрожестана для сохранения беременности является его способность ингибировать действие окситоцин на миометрий за счет активности основных метаболитов. В то же время с активностью метаболитов связано и некоторое седативное влияние на ЦНС после перорального применения утрожестана. При этом пациентки часто предъявляют жалобы на слабость, сонливость, головокружение.

В связи с вышесказанным большинство специалистов отдают предпочтение вагинальному пути введения микронизированного прогестерона, так как при этом не отмечено побочного влияния на ЦНС.

Трансвагинальный путь введения имеет следующие преимущества: отсутствие локальной болезненности как при внутримышечном пути введения, отсутствие системных побочных эффектов [6] и отсутствие эффекта первичного метаболизма в печени, как при пероральном приеме, а также быстрая абсорбция, высокая биодоступность и локальный эффект действия на эндометрий [7].

Первые препараты для вагинального применения были не коммерческими, а составленными фармацевтами. Первым коммерческим препаратом вагинального прогестерона в США был вагинальный гель с доказанной высокой эффективностью. В некоторых европейских странах натуральный микронизированный прогестерон для вагинального введения (утрожестан) был одобрен даже раньше, чем гель. Другим новейшим препаратом натурального прогестерона в США является эндометрин, одобренный FDA (Контроль продуктов и лекарств), в виде таблеток для вагинального применения [5].

Исследования показывают, что с помощью вводимого вагинально прогестерона (суппозитории) можно достичь уровня прогестерона в сыворотке крови, аналогичного таковому в овуляторную и лютеиновую фазы цикла [7].

Как установлено Т. Levy и соавт. [6], благодаря «эффекту первичного прохождения через матку», вводимый вагинально прогестерон приводит к высоким концентрациям прогестерона в матке.

При исследовании фармакокинетики вводимого вагинально прогестерона (в виде таблеток 100 мг) при постоянном применении не выявлено влияния на гормональный, липидный профиль и функцию печени, а также случаев гиперплазии эндометрия, отмечена хорошая переносимость и безопасность [6].

Несмотря на все очевидные преимущества вагинального пути введения микронизированного прогестерона, в клинической практике известны случаи возникновения зуда, жжения во влагалище, отека наружных половых органов. Нередки жалобы пациенток на дискомфорт, связанный с ощущением «вытекания» препарата.

В настоящее время для преодоления ограничений обычных дозированных форм, вводимых вагинально, разработаны новые подходы, такие как применение мукоадгезивных или биоадгезивных полимеров, чувствительных к рН и температуре, липосом, наноэмульсий, наночастиц, множественных эмульсий и гидрогелей, позволяющих контролировать и пролонгировать высвобождение лекарств [8].

В экспериментальном исследовании [9] выявлено, что для адгезии к эпителию слизистой оболочки важны физико-химические свойства нерастворимых в воде полимеров (в эксперименте сравнивали способность к биоадгезии различных полимеров к слизистой желудка кролика). Биоадгезивность повышается по мере увеличения плотности зарядов и тем выше, чем проще структура полимера. В этом процессе кислотность и количество воды на поверхности контролируют протекание адгезии. Кислотность среды — рН является контролирующим фактором. Роль физического взаимодействия между цепями полимера наиболее выражена у поликарбофила. Благодаря этим свойствам поликарбофил и был выбран в качестве носителя для геля.

Биоадгезивный полимер поликарбофил, легкосетчатая полиакриловая кислота, может оставаться на ткани влагалища в течение 3—4 дней и таким способом служить платформой для высвобождения лекарств. Свойства полимера, такие как кислая рН и полиэлектролитная природа ионизированной формы полимера, могут изменять локальную рН и уровень гидратации ткани, что эффективно для лечения местной патологии и длительной биологической защиты слизистой влагалища от проникновения инфекционных агентов. Гидратация ткани влагалища происходит посредством увеличения кровотока влагалища. И наконец, наполнение полимерного геля натуральным прогестероном позволяет достигать полной секреторной трансформации эндометрия при низком уровне лекарства в сыворотке крови, что проявляется более низкой частотой побочных эффектов [10].

Формой прогестерона для вагинального введения, содержащей биоадгезивный полимер поликарбофил, является гель с продолжительным действием — крайнон 8%, (производство компании «Merck Serono», Швейцария).

Крайнон (гель прогестерона) представляет собой биоадгезивный вагинальный гель, содержащий микронизированный прогестерон в виде эмульсии. Носителем является эмульсия «масло в воде», содержащая набухающий в воде, но водонерастворимый полимер поликарбофил. Препарат поставляется в форме однокомпонентного полиэтиленового аппликатора для одноразового применения. Каждый аппликатор содержит 1,125 г геля Крайнона, в состав которого входят 90 мг (8% гель) прогестерона и вспомогательные вещества.

Крайнон обеспечивает контролируемое непрерывное высвобождение прогестерона, которое необходимо для реализации всех преимуществ непосредственного попадания в орган-мишень, так как диффузия прогестерона из шейки матки к ее дну занимает около 5 ч, после чего достигаются устойчивые тканевые концентрации. Непрерывное функционирование биоадгезивной системы доставки обеспечивает доступность прогестерона, как минимум, в течение 48 ч после однократной вагинальной аппликации, поэтому препарат эффективен при введении 1 раз в сутки. Без специальной системы контролируемого постоянного высвобождения, разработанной для Крайнона, поддержание устойчивой концентрации в эндометрии в течение такого интервала дозирования (24—48 ч) невозможно.

Основным побочным эффектом геля прогестерона является скопление его масс во влагалище, что иногда может вызывать местное раздражение [5].

При сравнении эффективности перорального и вагинального способа применения микронизированного прогестерона в нескольких исследованиях установлены преимущества вагинального пути введения.

Несмотря на то что при пероральном приеме прогестерон в микронизированной форме абсорбируется, его биодоступность мала из-за интенсивного метаболизма в печени [11]. Полная предецидуальная трансформация эндометрия не может быть достигнута при пероральном приеме. При внутримышечном и вагинальном пути введения изменения эндометрия сходны с таковыми при нормальном менструальном цикле, хотя уровень прогестерона в тканях выше при внутримышечном введении [11].

D. De Ziegler и R. Fanchin [11] установили, что вагинальное применение геля прогестерона (Крайнон 8% 1 раз в день) так же эффективно, как и внутримышечные инъекции у женщин с неактивными яичниками. Предполагают, что благодаря низкой частоте системных побочных эффектов вагинальный гель прогестерона может повысить приемлемость длительной ЗГТ у женщин с аменореей.

Исследование у женщин в постменопаузе показало, что биодоступность вагинального прогестерона в виде геля (Крайнон 8% 90 мг) выше, чем перорального прогестерона в виде капсул (Прометриум 100 мг) [12].

При сравнении эффективности внутримышечного и вагинального пути введения прогестерона в исследованиях отмечена сравнимая эффективность обоих способов, но приемлемость и удобство использования, несомненно, выше при вагинальном способе применения.

В исследовании [13] установлено, что вагинальный путь введения обеспечивает концентрации прогестерона в эндометрии, намного превосходящие те, которые предполагали получить при достигнутых концентрациях прогестерона в сыворотке крови. Авторы показали, что концентрация прогестерона в эндометрии была заметно выше у женщин, получавших прогестерон вагинально (1,38±0,6 и 0,38±0,19 нг/мг протеина в группе вагинального и внутримышечного введения соответственно; p

Источник

На одном из интернет-форумов, где женщины обсуждают ситуации и проблемы, связанные с зачатием и беременностью, одна из посетительниц задала вопрос, который и стал отправной точкой для написания этой статьи. Звучал вопрос так: «Правда ли, что утрожестан лучше, чем дюфастон? Слышала такую точку зрения много раз, но никак не могу понять, чем именно он лучше… Подскажите, кто знает?»

Мы не ответим на вопрос, какой препарат лучше, а какой хуже – просто потому, что на него не возьмется ответить ни один врач. Сравнивать препараты между собой в категориях «лучше – хуже» некорректно и неправильно в принципе. У каждого препарата свое предназначение, список показаний, побочных действий и противопоказаний

Прежде всего, отметим, что и «Дюфастон», и «Утрожестан» – это препараты прогестерона.

И прямым показанием для их применения служит дефицит прогестерона в организме.

Факты о прогестероне

Прогестерон – женский половой гормон, относящийся к классу стероидных гормонов. Он вырабатывается надпочечниками, желтым телом яичников и плацентой плода. Прогестерон часто называют «гормоном беременности», потому что в период беременности он активно производится плацентой, при этом его уровень постоянно и постепенно увеличивается, а незадолго до родов резко снижается.

Прогестерон является основным гормоном жёлтого тела яичников, которое образуется после овуляции. Этот гормон необходим для того, чтобы слизистая оболочка матки (эндометрий) подготовилась к «приему» оплодотворенной яйцеклетки, поэтому он активно синтезируется в лютеиновую фазу менструального цикла (время между овуляцией и началом менструального кровотечения, то есть примерно вторая половина цикла).

Если яйцеклетка не оплодотворилась, то желтое тело постепенно уменьшается в размерах и производит все меньше и меньше прогестерона. А если оплодотворение произошло, то желтое тело продолжает функционировать далее и активно вырабатывает прогестерон в течение примерно 2,5-3 месяцев. Высокий уровень прогестерона обеспечивает сохранение и нормальное протекание беременности в первом триместре, потому что он стимулирует рост эндометрия и останавливает выход новых яйцеклеток. Желтое тело как бы «оберегает» эмбрион до той поры, когда плацента будет окончательно сформирована и начнет самостоятельно вырабатывать прогестерон и эстроген.

Теперь вам, возможно, стало более понятно, почему при проведении анализа крови на прогестерон (и другие половые гормоны) очень важно знать день менструального цикла или неделю беременности.

Анализ на прогестерон надо сдавать во вторую фазу цикла, поскольку этот гормон является показателем функции желтого тела, т.е. полноценности овуляции.

Утрожестан или Дюфастон

» Утрожестан » имеет ту же химическую формулу, что и прогестерон. Формула » Дюфастона » отличается от нее расположением одной метильной группы, т.е. химическим строением. Считается, что «Дюфастон» является синтетическим прогестероном, а «Утрожестан» содержит микронизированный натуральный прогестерон, полученный из растительного сырья, точнее, из листьев растений семейства Dioscorea. Кстати, именно этот факт порождает массу непрофессиональных обсуждений. Срабатывает стереотип: синтетический – плохой, натуральный – хороший. Однако, это далеко не так.

Так что мнение о «синтетическом» и «натуральном» весьма относительно. Все препараты синтезируются из чего-либо – это основа химической промышленности.

Преимуществом «Дюфастона» является меньшее количество побочных эффектов, которые характерны как для «Утрожестана», так и для натурального прогестерона. Это знакомая многим сонливость, слабость и вялость, быстрая утомляемость, склонность впадать в хандру и расстраиваться по каждому малейшему поводу. «Дюфастон» также выпускается значительно дольше, поэтому опыта его применения, соответственно, больше. Доказано, что это препарат при использовании его во время беременности не оказывает неблагоприятного воздействия на физическое и половое развитие девочек в детстве и пубертате.

Преимуществом «Утрожестана» является то, что он выпускается виде капсул (100 и 200 мг), которые можно принимать не только перорально (т.е. принимать, запивая водой), но и интравагинально (вводить во влагалище)– при токсикозе это может оказаться очень важным фактором.

«Дюфастон» выпускается в таблетках по 10 мг.

В зависимости от клинической ситуации и диагноза суточная доза «Дюфастона» составляет от 10 до 30 мг в сутки. «Утрожестана» – от 200 до 600 мг в сутки.

Некоторые факты, о которых надо знать!

Ни Дюфастон, ни Утрожестан, не оказывает отрицательного влияния на овуляцию и не обладают контрацептивным эффектом! Препараты назначаются во вторую фазу цикла, т.е., как правило, с 16 дня.

Дюфастон не оказывает влияния на показатели коагуляции, углеводный и липидный обмены!

Следует помнить, что при пероральном приеме Утрожестан обладает антиэстрогенным (снижает количество женских половых гормонов) и седативным (успокаивающим) эффектом! Отмечен также антиандрогенный эффект Утрожестана (что может быть использовано при состояниях повышения мужских половых гормонов).

Дюфастон не обладает эстрогенной, андрогенной, анаболической или кортикоидной активностью, т.е. не влияет ни на что, кроме показателя прогестерона.

Во время беременности в первом триместре Утрожестан следует использовать интравагинально!

Сравнительные характеристики препаратов

Теперь сравним характеристики «Дюфастона» и «Утрожестана». Сделаем это при помощи таблиц.

Показания к приему

Дюфастон® не влияет на способность к вождению автомобиля и управление машинами и механизмами. При приеме Утрожестана внутрь согласно инструкции следует соблюдать осторожность при занятии потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и скорости психомоторных реакций.

В заключение хотим подчеркнуть, что эта статья – никоим образом не инструкция для самолечения. Помните, что каждая ваша проблема индивидуальна и уникальна. Любое назначение лекарственного препарата является прерогативой медицинского работника. А ваша задача состоит в том, чтобы ответственно относиться к своему здоровью и максимально точно выполнять рекомендации врача. Будьте здоровы!

Источник