Процедура экмо при ковиде что это
Процедура экмо при ковиде что это
Применение ЭКМО в борьбе с COVID-19
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) – это высокотехнологичный метод, направленный на поддержание пациентов, находящихся в критическом состоянии с острой дыхательной или сердечной недостаточностью. Известно, что в некоторых случаях, у больных с COVID-19, развивается повреждение значительного объема легочной ткани (более 90%), когда консервативные методы лечения и реанимационные мероприятия становятся неэффективными. В этом случае налаживание ЭКМО является последним шансом спасти такого пациента, временно заместив функцию пораженных вирусом легких. Необходимо отметить, что в России имеется ограниченный опыт применения подобных методик у больных с COVID-19 – всего 26 случаев по состоянию на 8 мая 2020 г, а в Европе за весь период пандемии – около 1 тыс. случаев.
Сотрудниками COVID-центра НМИЦ Кардиологии – кардиохирургами, перфузиологами и реаниматологами (д.м.н. Сапельниковым О.В, Водясовым В.Д., к.м.н. Емельяновым А.В., Газизовым В.В, к.м.н. Марголиной А.А., Топоринским А.Б.) при поддержке врачей из РНЦХ им. академика Петровского Б.В. (д.м.н. Базаровым Д.В.) впервые была применена такая методика у пациента с повреждением 95% легочной ткани. Больному налажено вено-артериальное ЭКМО и восстановлена подача кислорода к тканям организма. Это дает время и возможность врачам продолжить лечение, а пациенту – шанс на выздоровление. Отдельные слова благодарности от коллектива COVID-центра НМИЦ Кардиологии коллегам, готовым прийти на помощь пациентам и врачам в любое время дня и ночи во имя общего дела – спасения больных и победы над пандемией.
Почему системы ЭКМО не получают широкого распространения при лечении коронавируса в России?
Лента новостей
Все новости »
По словам специалистов, опрошенных Business FМ, широкое использование ЭКМО нецелесообразно, так как помогает не всем пациентам и требует большого количества ресурсов
Метод ЭКМО применяется при лечении крайне тяжелых пациентов, которым не помогает искусственная вентиляция легких. В процессе используются искусственные сердце и легкое для временной поддержки жизни пациента, когда его собственные органы слишком больны, чтобы нормально функционировать. Как сообщило издание «Медвестник» со ссылкой на главного анестезиолога-реаниматолога МЧС России Даниила Щелухина, в России 137 аппаратов ЭКМО.
Но из 100 тяжелых больных вирусной пневмонией такие аппараты нужны двум-трем пациентам, говорит руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии НИИ скорой помощи имени Джанелидзе Вячеслав Афончиков. По его словам, основная цель врачей — не довести пациентов до стадии, когда им нужен такой аппарат.
Вячеслав Афончиков руководитель клинического центра анестезиологии и реаниматологии НИИ скорой помощи имени Джанелидзе «Это очень непростая методика, она очень трудозатратная и требует большого количества ресурсов. На нее уходит много кислорода, и много специалистов задействовано. Широкое использование, во-первых, нецелесообразно, во-вторых, технически невозможно. В каких-то единичных случаях, да, люди нуждаются и получают эту методику. Без строгих показаний проводить ЭКМО — это безумие. Это очень серьезная процедура, почти как искусственное кровообращение. У этого аппарата должен все время находится отдельный, скажем так, экипаж. Если один реаниматолог может вести палату шесть-восемь коек, иногда приходилось дежурить и на 12 больных и больше, это трудно, но возможно. А если эта методика используется, то у одного больного дежурит бригада: врач и две сестры. Если вы хотите всех больных подключить к ЭКМО, где вы возьмете столько врачей?»
Для ЭКМО необходимо большое количество донорской крови. При этом выживаемость при использовании этой методики у тяжелых пациентов, которым не помогает ИВЛ, до 70%, пишет «Медвестник». Но в данном случае о статистике говорить сложно, замечает заведующий отделением трансфузиологии Федерального научно-клинического центра детской гематологии имени Рогачева Павел Трахтман.
— ЭКМО в данном случае должно рассматриваться как последняя попытка спасти человека, которого не удается спасти уже больше ничем. Каждый человек, который выкарабкался с помощью ЭКМО, — это победа с большой буквы. От того, что ЭКМО установят в каждой больнице, у каждого пациента, результаты не улучшатся. К сожалению, это помогает не всем.
— Главный анестезиолог-реаниматолог МЧС России Даниил Щелухин говорит, что в условиях пандемии и высокого спроса возникла объективная нехватка оборудования, и производители, в основном из Германии и США, работают на свои потребности, и отгрузки за рубеж у них запрещены.
— Абсолютная правда, это касается не только аппаратов ЭКМО, сейчас это касается практически всей медицинской номенклатуры, которая связана с лечением и профилактикой коронавирусных инфекций: от аппаратов ИВЛ, аппаратов ЭКМО до масок и перчаток. Внезапно возникший спрос превышает возможность заводов выпускать эти приборы. Невозможно за один день увеличить выпуск в 10-15 раз. Эта технология в обычной жизни использовалась очень редко. Сейчас купить эти приборы практически невозможно, а если и возможно, то время ожидания поставок может быть несколько месяцев.
По словам эксперта, аппаратное обеспечение для ЭКМО есть только в крупных федеральных медицинских центрах и больницах в Москве и Петербурге. Небольшая клиника не может себе позволить использовать такое оборудование как минимум потому, что у него очень дорогие расходные материалы, гораздо дороже, чем для ИВЛ.
Процедура экмо при ковиде что это
Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация при COVID-19
Коронавирус-индуцированная болезнь 2019 (COVID-19) характеризуется широким спектром клинических вариантов течения, варьирующих от бессимптомной вирусной колонизации до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего интубации и сложной стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В случаях крайне тяжелой дыхательной недостаточности, не позволяющей обеспечивать адекватный газообмен, несмотря на оптимизацию ведения пациента и оптимальные параметры ИВЛ, вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ ЭКМО) может стать дополнительной опцией поддерживающей терапии в ограниченном арсенале средств против COVID-19. Эту же роль ЭКМО уже играет в лечении других тяжелых вирусных респираторных инфекций, таких как грипп H1N1 и актуальные рекомендации поддерживают применение ЭКМО при COVID- 19.
Результаты аутопсии свидетельствуют о том, что патогенез дыхательной недостаточности при COVID-19 имеет сходство с патогенезом ОРДС. Отмечается диффузное повреждение альвеол с заполнением просвета альвеол жидкостью и образованием гиалиновых мембран, что приводит к снижению комплайнса легких и гипоксемии, которая может быть достаточно выраженной. ЭКМО может быть показано пациентам с тяжелыми расстройствами оксигенации (пороговое значение индекса P/F около 80–100) на фоне дыхательной недостаточности, которая характеризуется либо периодами длительной десатурации, либо повышением давления в дыхательных путях, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции. ЭКМО не рассматривается до тех пор, пока не становится ясно, что дальнейшее проведение ИВЛ в безопасном режиме не представляется возможным, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции и попытки переводить пациента в положение на животе. Имеется несколько вариантов абсолютных противопоказаний к подключению ЭКМО у пациентов с COVID-19: возраст более 60 лет, полиорганная недостаточность, активное злокачественное заболевание, существующее хроническое сердечное, легочное (не включая бронхиальную астму) заболевание или патология печени, неизвестный или неопределенный неврологический статус и тяжелая нейтропения. Индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м 2 рядом авторов рассматривается как относительное противопоказание, с учетом опасений за техническое обеспечение и достижение адекватных потоков вено-венозного ЭКМО в условиях выраженного ожирения. Другие относительные противопоказания по данным авторов: активное кровотечение, хроническая почечная дисфункция, иммуносупрессия и сопутствующая инфекция с мультирезистентной флорой.
Стратегия канюляции должна быть разработана с целью максимального повышения эффективности, чтобы исключить неоправданный расход ограниченных средств индивидуальной защиты (СИЗ), защищая при этом персонал от инфицирования, и минимизировать время пребывания пациентов в состоянии гипоксемии. Учитывая, что экстренные процедуры неизбежно сопровождаются более высоким риском ошибок и последующего контакта команды канюляции с COVID-19, имеет смысл организовать скрининг пациентов в ОРИТ для выявления кандидатов, которым может потребоваться сосудистый доступ для подключения ЭКМО. Таким пациентам превентивно катетеризируются правая внутренняя яремная и бедренная вена с установкой интродьюсеров (на фоне приближающегося этапа пронирования), что позволяет избежать критического этапа обеспечения сосудистого доступа в случае необходимости подключения ЭКМО. Количество медицинских работников в палате во время процедур канюляции должно быть минимально необходимым. Дополнительный персонал может находиться в ожидании, но за пределами палаты, готовым прийти на помощь в случае клинической необходимости. Важно, чтобы все потенциальные члены команды ЭКМО прошли соответствующие курсы, а также персональные тренинги по надлежащему применению СИЗ.
Основная задача вено-венозного ЭКМО состоит в том, чтобы обеспечить респираторную поддержку пациенту, пока его легкие восстанавливаются после клеточного цитотоксического повреждения, опосредованного SARS-CoV2, что позволяет использовать ультрапротективные режимы ИВЛ. При отсутствии проблем с кровоточивостью стандартно используется терапевтическая антикоагуляция. Пациенты в период функционирования ЭКМО, как правило, находятся в состоянии седации с обязательным мониторингом неврологического статуса. Проводится протективная ИВЛ. По мере восстановления функционирования легких пациента, попытке деканюляции предшествует пробная остановка подачи газа на аппарате ЭКМО. Если имеются признаки того, что поддержка больше не требуется, антикоагуляция прекращается и система ЭКМО удаляется с деканюляцией в палате. Гемостаз обеспечивается усиленными компрессирующими швами и мануальной компрессией. После деканюляции пациенты постепенно отлучаются от вентилятора.
Что такое ЭКМО?
Уважаемые пациенты и их родственники, теперь Вы можете узнать в статье «ЧТО ТАКОЕ ЭКМО?» ответы на часто задаваемые вопросы относительно технологии ECMO.
Содержание
Введение
Уважаемые родственники и друзья пациентов!
Этот раздел создан Российским обществом специалистов ЭКМО (РосЭКМО) для информирования родственников пациентов, находящихся на ЭКМО. Здесь представлены краткий обзор самой процедуры и ответы на некоторые распространенные вопросы.
Следует иметь в виду, что процедуры, правила и методы лечения могут немного различаться между больницами. В данном разделе мы предоставляем лишь общую информацию, которая является основой для всех центров ЭКМО.
Если вам нужны дополнительные сведения и данные о конкретном пациенте/ситуации, то следует задавать вопросы специалистам непосредственно в вашей больнице.
С уважением,
РосЭКМО
Что такое ЭКМО?
ЭКМО – это специальный метод лечения, при котором используются искусственные сердце и легкое для обеспечения временной поддержки жизни пациента и функционирования его организма, когда собственные сердце и/или легкие человека слишком больны, чтобы выполнять свою нормальную работу. ECMO может поддерживать организм в течение длительного периода времени (от нескольких дней до нескольких недель и даже месяцев), чтобы дать возможность сердцу и/или легким отдохнуть и оправиться от болезни. Хотя сама по себе ЭКМО не вылечит пациента, но она даст ему/ей время, необходимое для лечения и выздоровления. Чаще всего к ECMO прибегают после того, как врачи пробовали применять все другие виды лечения, такие как искусственная вентиляция легких (ИВЛ), лекарства для поддержки работы сердца и легких и так далее, но этого недостаточно для поддержания жизни пациента.
После того, как сердце и/или легкие пациента восстановятся так, чтобы обеспечивать потребности его организма, ЭКМО будет отключена. Если врачи поймут, что ECMO не помогает улучшить ситуацию, или если продолжение её использования может повредить пациенту, процедура также будет прекращена.
Как работает ЭКМО?
Подобно аппарату искусственного кровообращения, используемому при операциях на открытом сердце, для ЭКМО применяются специальный насос, который берет на себя работу сердца по перекачиванию крови, и мембранный оксигенатор (искусственное легкое), который выполняет работу легких по газообмену. Для соединения контура ECMO с организмом пациента одна, две или больше канюль (специальные большие пластиковые устройства, помещаемые в артерии или вены) вводятся в крупные кровеносные сосуды пациента (например, на шее, бедре или напрямую в камеры сердца в грудной клетке). На основании данных о болезни и состоянии пациента команда врачей определит, какой тип ЭКМО использовать, количество необходимых канюль и место их установки. Для установки канюль и начала процедуры в некоторых случаях необходима хирургическая операция, которая обычно проводится сердечнососудистым хирургом. Перед процедурой пациенту получит лекарства от боли и для седации.
Кровь пациента из канюли проходит через оксигенатор (искусственное легкое – устройство со специальной мембраной, через которую происходит газообмен), где кислород добавляется в кровь, а углекислый газ (отработанный газ) удаляется. Затем насыщенную кислородом кровь согревают и возвращают в тело пациента.
С помощью ЭКМО можно поддерживать необходимую организму доставку кислорода, при этом собственные легкие и/или сердце пациента будут находиться в режиме «отдыха». Это даст время и возможность легким и/или сердцу восстановить свою нормальную работу. Таким образом ECMO обеспечивает «мост» к выздоровлению.
На этой картинке показана типичная схема ЭКМО с синей (без кислорода) кровью, которая становится красной (насыщенной кислородом) в оксигенаторе (искусственном легком) вне тела (экстракорпорально). Центрифужный насос (искусственное сердце) обеспечивает перекачивание крови.
Типы ЭКМО
Существует два основных типа ЭКМО (в некоторых редких случаях могут использоваться их модификации). Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО применяется для поддержки сердца и/или легких, тогда как Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО используется только для поддержки легких. Специалисты на основании болезни и состоянии пациента решат какой тип нужен пациенту.
Вено-Артериальная (ВА) ЭКМО обеспечивает поддержку сердца пациента и легких, позволяя большей части крови пациента перемещаться по контуру в обход сердца пациента. При этом типе подключения кровь забирается из венозного русла и возвращается в артериальное русло, позволяя насыщенной кислородом крови циркулировать по организму, когда собственное сердце пациента не способно прокачивать кровь через организм и обеспечивать его функционирование. Таким образом, аппарат ECMO возьмет на себя насосную функцию сердца, позволяя ему восстанавливаться в режиме «отдыха». В случае ВА ЭКМО используются две канюли – артериальная и венозная, которые могут быть установлены в сосуды на бедре, шее, либо в грудной клетке.
Вено-Венозная (ВВ) ЭКМО осуществляет только поддержку легких, поэтому сердце пациента должно по-прежнему работать достаточно хорошо, чтобы обеспечивать потребности организма. Такой тип подключения применяется для пациентов с тяжёлой дыхательной недостаточностью, когда необходимо только насыщение крови кислородом и удаление углекислого газа, а поддержание насосной функции сердца не требуется. При ВВ ЭКМО насыщение крови кислородом происходит в венозной части системы кровообращения организма. Две канюли помещаются в вены в местах рядом с сердцем или внутри него. Врач может использовать специальный тип канюли с двумя просветами (пути для крови внутри канюли). Это позволяет забирать и возвращать кровь в организм в одном месте. Кровь из контура возвращается перед сердцем пациента, а уже его собственное сердце будет перекачивать насыщенную кислородом кровь по всему телу. При ВВ ЭКМО легкие будут находиться в режиме «покоя» или «щадящем» режиме для обеспечения нормализации/восстановления их функции. Обычно пациенты с повреждением легких нуждаются в искусственной вентиляции легких (ИВЛ), при которой аппарат ИВЛ нагнетает кислород в легкие пациента. Если легкие сильно повреждены, то для поддержания нормального уровня кислорода в крови требуются высокие давление нагнетания и концентрация кислорода. Это, в свою очередь, приводит к последующему травмированию ткани легких, что ведет к необходимости увеличения давления и концентрации кислорода в подаваемой аппаратом ИВЛ газовой смеси. Таким образом, создается порочный круг повреждения больных легких. ECMO «разрывает» этот порочный круг, позволяя легким восстановиться в «щадящем» режиме вентиляции, а организму справиться с основным заболеванием.
Что происходит с пациентом на ЭКМО
Жизнь пациента на ЭКМО поддерживается большой командой профессионалов, включая специалистов ECMO, реаниматологов, хирургов, кардиологов, пульмонологов, физиотерапевтов, реанимационных медсестер и многих других специалистов.
Многие беспокоятся о боли или страданиях, которые испытывает пациент от тяжелого заболевания и большого количества сложных процедур во время ЭКМО. Врачи и медсестры в отделении реанимации и интенсивной терапии будут внимательно следить за любыми признаками того, что пациент чувствует боль, и использовать специальные лекарства для исключения этого. Конечная цель для профессионалов-медиков в отделении реанимации заключается в том, чтобы пациент мог спать и просыпаться с нормальным суточным ритмом и взаимодействовать с окружающим миром (включая родственников), не испытывая боли или тревоги. Зачастую первоначальная процедура подключения требует общей анестезии (наркоза), чтобы пациент спал и не мог почувствовать боль. После этого пациентам дают постепенно просыпаться, а врачи будут обеспечивать седацию (применять успокаивающие препараты), вводить противоболевые лекарства по мере необходимости, чтобы пациенту было комфортно и безопасно. Медсестры в реанимации очень хорошо обучены определять признаки боли и страдания и будут следить за любыми изменениями в состоянии пациента.
Кровь и препараты крови
ЭКМО – это специальный аппарат, который требует значительного количества крови для заполнения, чтобы он мог правильно работать. Во время нахождения на ECMO пациент, скорее всего, получит много донорских продуктов крови для доставки достаточного количества кислорода в органы и ткани, а также для заживления послеоперационных ран, мест, где были размещены канюли, и так далее. Это абсолютно нормальная практика, и переливание крови не обязательно является причиной для тревоги. Если ваша больница разрешит, вы также можете пожертвовать кровь, которая может использоваться для вашего родственника или может быть отдана в общий банк крови, чтобы другие пациенты могли воспользоваться этой спасительной терапией так же, как ваш родственник получал кровь от других доноров.
Лекарственные препараты
Важно понимать, что ЭКМО не является лекарством от какой-либо болезни. Скорее это инструмент, который врачи могут использовать для поддержки жизни пациента, чтобы у него было время получить лекарства и лечение, которые в конечном итоге помогут ему выздороветь. Пациент на ECMO будет получать множество лекарств со многими сложными названиями. Это могут быть антибиотики (чтобы лечить/предотвратить инфекцию), успокоительные лекарства и препараты против боли (чтобы ему было комфортно), диуретики (чтобы помочь почкам выделять мочу), а также и другие виды лекарств, которые будут применяться в зависимости от причины, по которой пациент был подключен к ЭКМО. Со временем, когда пациент начнет выздоравливать, многие из этих лекарств больше не будут требоваться.
Во время ЭКМО пациенту будут проводиться ряд обычных медицинских процедур, которые помогают следить за его состоянием и выздоровлением. Ниже описаны некоторые из этих процедур.
Анализы
Будет требоваться большое количество анализов для контроля функций органов, инфекции и выздоровления. Не беспокойтесь, врачи не будут брать больше крови, чем нужно. Забор крови из системы ECMO или специальных катетеров в пациенте безболезненен и не требует никаких игл или проколов.
Рентген грудной клетки
Необходим для оценки динамики состояния легких. В первые дни ЭКМО рентгенограмма легких может выглядеть как белое пятно. Со временем на снимке начнут появляться участки черного цвета, указывающие на то, что легкие снова наполняются воздухом. Рентген грудной клетки позволяет подобрать параметры искусственной вентиляции легких, контролировать любые побочные эффекты, например пневмоторакс (медицинский термин, обозначающий, что воздух выходит за пределы легких в грудную клетку), когда, возможно, потребуется установить дренаж (трубку для удаления воздуха), чтобы позволить легким расправиться.
Эхокардиография
Эхокардиография – это визуализация сердца пациента с помощью ультразвука. Это неинвазивная и безопасная процедура позволяет оценить размеры и функции сердца: работу камер сердца (желудочков) и клапанов. С помощью эхокардиографии можно точно увидеть расположение канюль и потоки крови из контура, что помогает позиционировать канюли и настроить правильные параметры работы аппарата ECMO. Эхокардиография поможет оценить восстановление собственной функции сердца и точно оценить, насколько сердце готово обеспечивать кровообращение в организме без ЭКМО.
Питание
В течение первых нескольких дней на ЭКМО пациенту не нужно есть, потому что все питание (все витамины, минералы и калории, которые необходимы организму) он/она будут получать через внутривенные катетеры. При тяжелых заболеваниях организм не способен обеспечить достаточное количество кислорода или крови для всех органов и тканей и пытается сохранить то, что он может поддержать, уменьшая приток крови к определенным органам, чтобы гарантировать, что самые жизненно важные органы (сердце и мозг) получат достаточно крови, кислорода и питания. В таких случаях желудок и кишечник могут испытывать снижение кровотока и не смогут полноценно работать. Но как только состояние стабилизируется, и кишечник снова сможет работать, врачи начнут вводить жидкую пищу в желудок или кишечник через специальную трубку, помещенную в нос (назогастральный зонд). В дальнейшем, если врачи посчитают, что пациент достаточно хорошо себя чувствует и сможет безопасно есть самостоятельно, то пациент сможет пить и есть обычным путем.
Физиотерапия
В большинстве случаев пациенту, который находится на ЭКМО, приходится лежать на спине в кровати. Чем дольше пациент прикован к постели, тем больше времени потребуется для возвращения к нормальной жизни после выздоровления. Если мышцы не работают, то они атрофируются (становятся меньше). Пациенты нуждаются в разном времени ЭКМО, и по мере увеличения продолжительности, может возникнуть необходимость в физиотерапии, чтобы помочь поддерживать функцию мышц и подвижность суставов. Этим занимаются специально подготовленные специалисты – физиотерапевты и массажисты. Сначала это могут быть простые упражнения пассивного движения, когда физиотерапевт сам двигает руки и ноги пациента. Со временем пациент начнет включать в процесс свои мышцы, чтобы противодействовать движением физиотерапевта, тренируя их таким образом. Когда медицинская команда считает безопасным и необходимым для пациента, то при определенном типе канюль, пациент может сидеть на кровати, вставать и даже ходить. Это относительно новая методика ранней реабилитации пациентов на ЭКМО, но она помогает пациентам быстрее вернуться к своей нормальной жизни. Если имеются какие-либо опасения по поводу безопасности физиотерапии во время ECMO, она не будет добавлена в лечение до тех пор, пока врачи не посчитают это безопасным и необходимым для пациента.
Как долго пациент будет на ECMO?
Это, вероятно, самый важный вопрос для родственников, и самый сложный для врачей. Каждый пациент индивидуален и требует разного времени пребывания на ЭКМО, в зависимости от причины ECMO. Некоторые пациенты могут быть отключены от аппарата менее чем через 24 часа, а другие должны находиться на нём месяц и даже больше. Чаще всего пациенты находятся на ВА ЭКМО в течение 5-10 дней, на ВВ ЭКМО в течение 10-14 дней, но это только средние значения, которые не отражают состояние и потребность в ECMO конкретного пациента.
Врачи будут прилагать все усилия, чтобы ЭКМО можно было отключить как можно раньше. Несмотря на то, что ECMO предоставляет много преимуществ для спасения жизни пациентов и может быть обеспечена достаточно безопасность этой процедуры в течение разумного срока, но имеются возможные риски и осложнения, и отключение ЭКМО может стать единственным способом полностью избежать этих рисков.
Риски и осложнения
ЭКМО – экстремальная и очень сложная и инвазивная процедура спасения жизни. С одной стороны, ECMO предоставляет большие преимущества для спасения жизни, но с другой эта процедура имеет собственные риски. По возможности врачи обсудят все потенциальные риски и осложнения до установки канюль и начала процедуры (в некоторых случаях ЭКМО это экстренная процедура для спасения жизни, например, при остановке сердца, и в этом случае нет возможности для обсуждения ее рисков/преимуществ с пациентом или родственниками).
Некоторые из наиболее распространенных рисков перечислены ниже. Хотя эти и другие осложнения (проблемы) возможны у любого пациента на ЭКМО, команда врачей сделает все возможное для снижения этих рисков. Хорошо обученная команда будет круглосуточно тщательно контролировать состояние пациента и параметры работы аппаратуры ЭКМО, чтобы минимизировать вероятность осложнений и обеспечить безопасность процедуры. Если возникнут осложнения, специалисты подберут наилучший план лечения для пациента.
Наиболее распространенный риск при ЭКМО – кровотечение. Специальное лекарство – гепарин – должно постоянно добавляться в контур для предотвращения образования тромбов (сгустков крови). Во время ECMO кровь забирается из организма, проходит через сложную систему контура, контактируя с чужеродной для нее пластиковой поверхностью, что активизирует систему свертывания крови и ведет к образованию тромбов (сгустков). Гепарин препятствует их образованию. Чаще всего кровотечение возникает вокруг мест установки канюль либо в местах хирургических операций. Тем не менее, кровотечение может происходить в любом месте и органе, если пациент получает гепарин. Наиболее опасный вид кровотечения – кровоизлияние в мозг, поэтому специалисты постоянно и тщательно контролируют систему свертывания крови для оценки признаков кровотечения. При ЭКМО достаточно часто может потребоваться переливание компонентов крови для восполнения дефицита факторов свертывания и эритроцитов.
Еще одним частым риском во время ЭКМО является тромбоз. Он также связан с активацией системы свертывания крови на чужеродной поверхности контура. Большие тромбы (сгустки) могут блокировать или резко ухудшить работу контура, а мелкие сгустки могут попадать в кровоток пациента и вызывать эмболию (закупорку) сосудов, повреждая органы.
Специалисты ЭКМО постоянно следят за контуром, чтобы вовремя обнаружить возможные осложнения и принять все возможные меры для предотвращения попадания тромбов в кровоток пациента.
Отключение ЭКМО
Специалисты будут оценивать состояние пациента каждый день. Анализы крови и оценка функции сердца и легких – лишь некоторые примеры факторов, которые будут применяться для оценки выздоровления. Когда пациент восстановится до такой степени, что от аппарата ЭКМО будет требоваться лишь очень небольшая поддержка, врачи выполнят пробную остановку ECMO. Это происходит по-разному в зависимости от типа ЭКМО – ВА или ВВ. Такая «пробная остановка» дает специалистам хорошее представление о работе организма пациента без поддержки ECMO. Канюли останутся на месте во время «пробной остановки» и будут удалены только после того, как вся команда будет уверена, что экстракорпоральная поддержка больше не понадобится пациенту.
Но даже с наилучшими усилиями специалистов и соответствующим лечением, есть вероятность, что пациенту может не стать лучше во время ЭКМО. Врачи будут ежедневно информировать родственников о состоянии пациента. Если все возможное для того, чтобы помочь пациенту, было сделано, но пациент не поправляется или даже ухудшается, врачи подробно обсудят возможные варианты с родственниками.
Некоторым пациентам, сердце и/или легкие которых не могут восстановиться, может потребоваться трансплантация этих органов или имплантируемое устройство для длительной механической поддержки сердца (искусственный желудочек сердца – VAD).
Что ожидать после ЭКМО
Когда будет принято решение отключить пациента от ECMO, то канюли удалят. Иногда для этого может потребоваться операция, которая будет выполняться в операционной. В других случаях (обычно для ВВ ЭКМО и реже для ВА ЭКМО) канюли могут быть удалены без операции в отделении реанимации и интенсивной терапии. Для предотвращения кровотечения из мест установки канюль после их удаления наложат швы и повязки.
До тех пор, пока пациент не сможет дышать самостоятельно, он/она останется на аппарате ИВЛ. Постепенно легкие пациента начнут работать лучше, и реаниматологи смогут уменьшить параметры аппарата ИВЛ. После того, как эти параметры станут совсем низкими, и пациент сможет дышать самостоятельно, ИВЛ будет прекращена.
Даже когда пациент будет отключен от ЭКМО и ИВЛ, потребуется еще некоторое время, прежде чем пациент отправится домой. Пациент должен иметь стабильные хорошие функции сердца и легких, быть в состоянии самостоятельно есть. Для возвращения к нормальной повседневной жизни пациентам могут потребоваться несколько дней или недель, так как пребывание в постели в течение длительного времени может сделать их мышцы очень слабыми, и необходимо время для их восстановления.
Роль семьи во время ECMO
Большинство членов семьи чувствуют себя более комфортно, когда они могут «сделать что-нибудь» для своего любимого человека, и есть много простых вещей, которые вы можете сделать, чтобы помочь процессу выздоровления. Пожалуйста, сначала проконсультируйтесь с персоналом, чтобы узнать, как безопасно касаться или разговаривать с пациентом.
Словарь терминов
ACT (Activated Clotting Time (эй-си-ти) – время активированного свертывания (ВАС): тест, который измеряет, сколько секунд требуется для образования сгустка крови.
ECLS: Экстракорпоральная поддержка жизни: другое название для ЭКМО.
Антибиотик: препарат, который убивает бактерии или микробы. Используется для предотвращения или лечения инфекции.
Аорта: большая артерия, которая переносит насыщенную кислородом кровь от сердца ко всему организму.
Аппарат искусственной вентиляции легких (ИВЛ): аппарат для дыхания, который доставляет воздух в легкие пациента через эндотрахеальную или трахеостомическую трубку. Также называется респиратор или вентилятор.
АПТВ: частичное тромбопластиновое время: тест, который измеряет функцию свертывания плазмы крови
Артерия: кровеносного сосуда, который переносят насыщенную кислородом кровь органам и тканям тела.
Бронхоскопия: процедура визуализации и исследования бронхов легких с помощью волоконно-оптической камеры. Образцы ткани и мокроты могут быть отправлены в лабораторию для тестирования.
ВА ЭКМО (ВеноАртериальная ЭКМО, VA ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в организм через артерию. Этот тип может использоваться для поддержки сердца и легких.
ВВ ЭКМО: (вено-венозная ЭКМО, VV ECMO): тип ЭКМО, при котором кровь забирается из вены, насыщается кислородом и возвращается в вену. Этот тип используется, когда в поддержке нуждаются только легкие.
Внутричерепное или внутрижелудочковое кровоизлияние: кровотечение в мозг или вокруг него. Это очень опасное потенциальное осложнение ЭКМО. Его можно увидеть на УЗИ или на КТ.
Гемофильтрация и гемодиализ: искусственная почка, которая может быть использована для удаления дополнительной жидкости и шлаков, которые не могут удалить почки пациента. Подключается в контур ЭКМО.
Гепарин: препарат, который предотвращает свертывание крови.
Деканюляция: процесс удаления канюль из кровеносных сосудов. Этот процесс может быть выполнен в отделении реанимации и интенсивной терапии, либо в операционной.
Дренаж грудной клетки: трубка, которая помещается через стенку грудной клетки в пространство между легким и грудной стенкой для удаления воздуха или жидкости. Используется для лечения спавшегося легкого (пневмоторакса) или для удаления жидкости/крови.
Искусственный желудочек сердца ( ventricle assist device (VAD): это устройство, которое помогает левому желудочку сердца, пока пациент ждет трансплантации сердца.
Канюли: пластиковые устройства, которые помещают в кровеносные сосуды для забора крови из тела в контур ЭКМО и возврата обратно.
Канюляция: процесс установки канюль в кровеносные сосуды. Этот процесс может быть выполнен хирургически (через разрез) или пункционно (проведением иглы через кожу в сосуд).
Катетеризация сердца: процедура, при которой маленький катетер помещается в вену или артерию и продвигается до сердца, чтобы посмотреть на функцию сердца под рентгеном.
Команда ЭКМО: в состав команды входят специализированные перфузиологи, реаниматологи, хирурги, медсестры.
КТ – компьютерная томография: сложный рентген, обычно головного мозга или грудной клетки, который позволяет искать кровотечение или другие проблемы.
Мембранный оксигенатор: специальное устройство с мембраной, которая удаляет углекислый газ из крови и заменяет его кислородом. Синоним «искусственное легкое».
МРТ: использование магнитного поля для визуализации мозга или других частей тела.
Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС, Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS): состояние, при котором легкие повреждены и не позволяют кислороду проникать в кровь.
Отключение ЭКМО: процесс, при котором экстракорпоральная поддержка медленно снижается по мере того, как пациенту становится лучше. Этот термин может использоваться для обозначения снижения скорости кровотока аппарата ECMO или подачи кислорода.
Пневмоторакс: утечка воздуха из легких в пространство между легкими и грудной стенкой.
Поток (скорость) ЭКМО: измеряет, сколько крови прокачивается по контуру ECMO для поддержки пациента.
Пробное отключение: период, когда поддержка ЭКМО временно прекращается или снижается до минимума, чтобы оценить функцию сердца и/или легких. Если пациент при этом будет находиться в стабильно хорошем состоянии, то ECMO может быть прекращена.
Рентген грудной клетки: рентгеновский снимок для оценки легких и сердца.
Сонная (каротидная) артерия: большая артерия в области шеи, которая переносит кровь из сердца в мозг.
Терморегулирующее устройство: специальное устройство, которое соединено с мембранным оксигенатором и согревает/охлаждает кровь до того, как она будет возвращена обратно пациенту.
Трахеостома: трубка, которая помещается прямо в трахею через переднюю поверхность шеи и ведет к легким. Эта трубка заменяет эндотрахеальную трубку. Трахеостомическая трубка помогает защитить гортань и снижает риск заражения легких микробами изо рта.
Тромбоциты: мелкие частицы в крови, которые помогают в свертывании крови.
ТЭГ (тромбоэластография): тест, который определяет функционирование свертывающей и противосвертывающей системы крови.
Углекислый газ (CO2): этот газ является одним из отходов организма, который удаляется легкими.
Центрифужный насос: «искусственное сердце» в аппарате ЭКМО – устройство, которое прокачивает кровь через контур, а затем возвращает ее пациенту.
ЭКМО (экстракорпоральная мембранная оксигенация): процедура поддержки жизни, при которой кровь забирается из организма, проходит через оксигенатор (искусственные легкие), где удаляется углекислый газ и добавляется кислород, согревается и возвращается обратно в организм. Эта процедура позволяет поддерживать организм насыщенной кислородом кровью вместо собственного сердца и легких пациента.
Экстракорпоральная сердечно-легочная реанимация (ЭСЛР, extracorporeal cardio- pulmonary resuscitation (E-CPR): чрезвычайная экстренная ЭКМО для пациентов с остановкой сердца.
Эндотрахеальная трубка: трубка, которая помещается в рот/нос и ведет в легкие, чтобы помочь дышать и защищать дыхательные пути пациента.
Эхокардиография: ультразвук, который позволяет видеть и оценивать функцию сердца.
ЭЭГ (электроэнцефалограмма): отслеживание электрической активности головного мозга. Электроды (провода) помещаются на голову в нескольких местах.